Kognitivno bihejvioralni tretman za Generalizovani anksiozni poremećaj: trenutni status i budući pravci

Uvod

Proces razvoja ličnosti se ni u jednoj svojoj fazi ne odvija bez anksioznosti. Anksioznost, koja je za pojedinca previše intenzivna da bi bio u stanju da je toleriše i sa njom živi, često guši optimalni razvoj njegove ličnosti i mobiliše niz mehanizama borbe, bekstva ili podređivanja, a oni se mogu strukturisati u poremećaj, ako pored ostalih nepovoljnih uslova više ne mogu da obezbede njegov psihički integritet. Međutim, na drugoj strani, anksioznost koja još ne ugrožava sudbonosno biopsihosocijalne otpornosti ličnosti koja se razvija, daje inicijativu, ubrzanje i energiju za zdrava razvojna nastojanja budućeg srećnog i stvaralačkog odraslog čoveka. To, da li će osećanja teskobe, nesigurnosti i bojazni preuzeti u formiranju ličnosti ovu ili onu ulogu, da li će taj razvoj ograničavati ili podsticati, zavisi od mnogih faktora, drugačijih i karakterističnih za svakog pojedinca. Svaki pojedinačni i konačni rezultat susretanja čoveka sa anksioznošću određuje međusobni uticaj njegovih bioloških, kontitucionalnih karakteristika njegovih datadašnjih iskustava i faktora okoline u sceni njegove specifične životne situacije (Tomori, Avalske sveske 4-81).
Autori bihevioralne orijentacije podvrgli su intenzivnom proučavanju mnoge činioce koji prethode anksioznosti, koji je slede ili koji su njena posledica, pa su u zajedništvu sa teorijama, sakupili veoma mnogo znanja neophodnih za razumevaje i lečenje stanja anksioznosti.

Ličnost osobe koja strahuje
Pouzdano je utvrđeno da su izvesni ljudi stalno anksiozni i da burnije reaguju na svakodnevne životne situacije koje kod drugih, stabilnijih osoba, uopšte ne prouzrokuju strah. To znači da je doživljavanje straha stogo individualno i da postoje velike razlike kako ljudi reaguju na stimuluse koji dovode do straha. Te razlike Ajzenk je pokušao da objasni u sklopu svoje teorije o dve dimenzije ličnosti; neuroticizam- stabilnost i ekstraverzija- introverzija. Naime, osobe koje imaju visok stepen neuroticizma posle samo nekoliko izlaganja traumatskim situacijama mogu da razviju strah, dok osobe sa niskim neuroticizmom to mogu tek onda kada su izložene neprekidnom ili veoma jakom stresu. Ako je u pitanju kombinacija: visoki stepen neuroticizma i introverzije, može se očekivati velika sklonost ka anksioznim reagovanjima. Suprotno, osobe koje poseduju nizak nivo neuroticizma i visok nivo ekstraverzije, pokazivaće veoma izraženu rezistenciju prema pojavi straha. Nov doprinos u razvoju ovih ideja dao je Grej tvrdeći da su ekstravertne osobe relativno neosetljive na kaznu ili pretnju kaznom, dok su introvertne osobe vrlo osetljive.

Intenzitet i tip stimulusa
Iskustva iz rada sa eksperimentalnim životinjama pokazala su da se strah može usloviti samo jednokratnim dejstvom intenzivnog stimulusa, ili pak blagim stimulusima koji se stalno pojavljuju. Slične zaključke saopštili su i autori koji su analizirali uslovljavanje straha kod vojnika u ratu (Grinker i Spiegel, 1945; prema Ljubomir Erić, Avalske sveske, 4-81). Oni su istakli da su anksiozne reakcije kod vojnika u ratu nastajale pod dejstvom raznih oblika stimulusa ili njihovih kombinacija: pojedinačna katastrofa, kumulacija nekoliko specifičnih trauma, kumulacija dejstva blagih stimulusa i kumulacija intenzivnih i dugotrajnih stimulusa. Grej je formulisao poseban vodič u klasifikovanju stmulusa koji dovode do straha opisujući pet grupa: intenzivni, noviji, specifični stimulusi, stimulusi koji dolaze iz socijalnih interakcija i posebno značajnu i interesantnu grupu stimulusa koji to postaju u „nedostatku stimulusa“.

Životno doba kao činilac
Strahovi veoma značajno fluktuiraju u bliskoj povezanosti sa godinama starosti ili životnim dobom. Utvrđeno je da učestalost i intenzitet strahovanja često zavisi i od fizičke snage i sposobnosti osobe da se bori sa svojom okolinom. Tako deca rastom i razvojem i promenama promera svoga tela stiču uslove za lakšu borbu sa okolinom što rezultira u opadanju strahovanja.

Prethodno životno iskustvo
Prethodno životno (emocionalno) iskustvo može da bude takvo da favorizuje nastanak anksioznosti ako je bogato traumatičnim događajima koji su se kumulirali i na kraju rezultirali morbidnim strahom. Međutim, ako je prethodno životno iskustvo sticano bez traumatičnioh događaja ili pak uz njih, ali u smislu stcanja otpornosti, onda ono ima veliki udeo u stabilnom i rezistentnom odnosu prema nastanku strahovanja.

Tip konflikata i determinacije straha
Još je Pavlov sa svojim saradnicima dokazao da konflikti mogu da dovedu do nastanka anksioznih reakcija kod eksperimentalnih životinja. Kasnije je Miler sačinio obimnu studiju o prirodi i efektima konflikta, gde je zaključeno da su konflikti tipa pristup-izbegavanje više anksiozno provocirajući i destruktivniji od konflikata tipa pristup-pristup.

Činilac ograničenja i determinacija straha
Ako je osoba koja se suočava sa traumatskim stimulusom sprečena u odgovorima koji bi na neki način ublažili ili uklonili opasnost, ona će razviti intenzivan strah. Otuda mnogi strahovi i nastaju u ograničenom prostoru: lift, automobil, autobus, bioskopska sala i slično. Od poznatih činilaca koji još sudeluju u dinamici nastanka i determinacije straha učestvuju i: opšte stanje organizma, uslovi življenja, interpersonalni milje porodičnog kruga i šire socijalne sredine. (Erić, Avalske sveske 4-81).
Generalizovani anksiozni poremećaj

Generalizovani anksiozni poremećaj (GAP) prvi put je u psihijatriji opisan od Sigmunda Frojda još davne 1894. godine kada je Frojd opisao razliku između „anksiozne neuroze“ i „neurastenije“. Anksiozna neuroza je po Frojdu obuhvatala sledeća četiri klastera simptoma i znakova: generalizovanu iritabilnost, hroničnu zabrinutost (anksiozna isčekivanja), napade anksioznosti i sekundarna fobična izbegavanja. Frojd je smatrao da anksiozno isčekivanje predstavlja nuklearni simptom „anksiozne neuroze“. Njegova dva opisa iz vlastite kliničke prakse smatraju se klasičnim prikazom, tog nuklearnog simptoma: 1. primer žene koja je strahovala s klasičnom pratnjom anksioznog iščekivanja da će joj suprug umreti, svaki put kad bi joj se javio telefonom; 2. primer pacijentkinje koja bi zamišljala da će se nešto loše dogoditi njenoj deci nakon što bi po povratku kući videla dve osobe koje stoje preko puta kuće. Frojd je kao najčešće znakove anksioznosti naveo: palpitacije, aritmiju, znojenje, mučninu ili osećaj težine u želucu, tremor, učestalo mokrenje, proliv, vrtoglavicu, parestezije, pojačanu osetlivost, smanjenje seksualnih potreba i smanjenje samopouzdanja. Smatrao je da se anksiozni simptomi mogu manifestovati i kao somatski ili u formi slobodno fluktuirajuće anksioznosti ili zabrinutosti ili u formi iznenadnih anksioznih napada te da hronična zabrinutost može dovesti do somatskih simptoma i hronificiranog stanja.(www.psihonet.com).
Bitna karakteristika GAP-a je intenzivan, trajan ili veoma učestao neodređeni strah u vidu izražene zabrinutosti, strepnje, zebnje, slutnje, odnosno strašljivog iščekivanja budućih događaja. Pacijenti obično iznose da predosećaju kao da će se nešto najstrašnije desiti njima i njihovim bližnjima. Pacijent oseća da ne može da se oslobodi svoje anksioznosti i da teško kontoliše svoje misli koje mu narušavaju pažnju i sposobnost koncentracije. Ova takozvana „slobodnolebdeća anksioznost“, koja nije povezana sa nečim određenim, predstavlja jedno od najmučnijih osećanja. Budući da je u pitanju neodređena opasnost, ona ne može da se izbegne niti je moguće preduzeti efikasne mere odbrane od nje. Da bi se postavila dijagnoza GAP-a, on treba da traje najmanje nekoliko nedelja, odnosno meseci. Po kriterijumima DSM IV najmanje šest meseci i sa više dana u tom periodu kada je anksioznost izražena, nego onih kada se ona ne ispoljava (Kaličanin, 1996,).
Generalizovani anksiozni poremećaj razvija se po pravilu postepeno u uzrastu između 20. i 30. godine. Međutim, u težim slučajevima, beleži se često početak u dečijem i adolescentom periodu. Prelazak iz latente faze, koju karakteriše zabrinutost zbog budućnosti, u manifestnu fazu ovog psihičog poremećaja moguć je i bez vidljivog razloga, ali ponekad sse vezuje za neki značajan životni događaj i njegovo stresogeno delovanje. Obično je u pitanju hroničan stres. Tok je različit, teži da fluktuira po ispoljavanjima i intenzitetu, ali i da postane hroničan. Stres pogoršava stanje pacijenta, tj. dovodi do ezarcerbacije simptoma. Prognoza je nesigurna, jer na tok i ishod ovog psihičkog poremećaja utiču brojni činioci, kao što su oni biološke prirode, zatim zrelost pacijentovog ega, interpersonalni odnosi, angažovanost i uspeh u radu, stresne situacije itd. Kliničko iskustvo govori da se starenjem, ako spoljašnje okolnosti nisu posebno nepovoljne, simptomi obično stišavaju.