Citološke karakteristike slabo diferentovanog planocelularnog karcinoma u razmazima po Papanikolau

UVOD

Od svih karcinoma ženskog genitalnog trakta, karcinom cerviksa je vodeći uzrok morbiditeta i mortaliteta. Invazivni planocelularni karcinom cerviksa ne nastaje od zdravog epitela već se razvija iz maligno promenjenog epitela koji nije probio bazalnu membranu (karcinom in situ). Međutim, invazivni karcinom može nastati od epitelnih lezija sa manjim poremećajem građe tkiva nego što je karcinom in situ. To su displazije ili granične lezije. Bez obzira na to od koje vrste prekanceroznih lezija je nastao, teoretski je moguće, blagovremenim uklanjanjem ovih promena, dovesti do eradikacije invazivnog karcinoma cerviksa. Displazije i karcinom in situ ne izazivaju specifične promene na cerviksu koje se mogu videti golim okom ili kolposkopom i zbog toga je optimalni način njihovog otkrivanja citološki pregled po Papanikolau i kasnije patohistološka dijagnostika na uzorcima tkiva.

Nekoliko važnih epidemioloških faktora igra ulogu u genezi ove bolesti, a to su:
-rani početak seksualnih odnosa,
-promiskuitet
-veći broj porođaja naročito ako je žena rano počela sa seksualnim odnosima.

Karcinom cerviksa ima sličnu incidencu kao venerične boleti. Pošto je dokazano da se češće javlja kod žena koje menjaju partnere, logično je pretpostaviti da postoji agens ili agensi koji se prenose polnim odnosom, a koji pokreću mehanizam karcinogeneze. Danas se smatra da su to virusi (herpes ili papiloma virus).

Početni događaji u karcinogenezi cerviksa se odigravaju na mestu prelaza pločasto slojevitog epitela i cilindričnog epitela endocerviksa (tzv. Skvamokolumnarni prelaz ili zona transformacije). Prve prekancerozne promene u zoni transformacije se karakterišu abnormalnostima jedara i povećanom mitotskom aktivnošćuna različitim nivoima epitela, a građa epitela pokazuje minimalističke poremećaje.Kasnije, građa epitela se remeti sve više, ćelije postaju manje, povećava se mitotska aktivnost i pojavljuju se patološke mitoze. Veličina jedara se povećava kroz celu debljinu epitela, javlja se hiperhromazija jedara, broj ćelija po jedinici površine se povećava. U potpuno razvijenom obliku, ovakva intraepitelna lezija se naziva karcinom in situ. U jednom momentu, maligno promenjeni epitel probija bazalnu membranu i nastaje invazivni karcinom.
Prekancerozne lezije cerviksa imaju sledeće karakteristike:
1. javljaju se kod žena koje su nekoliko godina mlađe od pacijentkinja sa invazivnim karcinomom,
2. prekancerozne lezije ne moraju progredirati u invazivni karcinom u određenom vremenskom periodu,
3. neke prekancerozne lezije nestaju spontano,
4. učestalost otkrivenih prekanceroznih promena je veća nego rizik od razvoja cervikalnog karcinoma u datoj populaciji, što znači da sve prekancerozne lezije ne progrediraju do stupnja invazije.

Sve prekancerozne lezije se karakterišu poremećajem u izgledu jedara (povećanje jedara, hiperhromazija i poremećaj mitotske aktivnosti, jer se mitoze javljaju na nivoima epitela u kojima se normalno ne nalaze, i postoje patološke mitoze).

One predstavljaju celi spektar promena koje se razlikuju među sobom po stepenu poremećaja građe epitela i poremećaja u sazrevanju ćelija. Uzimajući u obzir biološku prirodu prekanceroznih promena i potrebu da se ujednači njihova nomenklatura, stvoren je koncept cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN). Na jednom kraju tog spektra se nalaze promene kod kojih je očuvana stratifikacija epitela, a ćelije imaju obilnu, dobro diferenciranu citoplazmu. Tu su rane prekancerozne lezije (laka displazija, CIN, gradus I). Na drugom kraju su promene koje pokazuju izraženi poremećaj arhiktekture epitela, a ćelije su male i imaju vrlo oskudnu citoplazmu ili citoplazmu koja pokazuje znake keratinizacije (teška displazija, karcinoma in situ, CIN. Gradus III). Između njih se nalazi grupa promena koje pokazuju poremećaj u građi epitela i izgledu ćelija intermedijarnih između dve prethodne grupe (srednje izražena displazija, CIN, Gradus II).

Šansa da će prekancerozna lezija spontano nestati je najveća kod ranih prekanceroznih lezija, a najmanja kod karcinoma in situ. Međutim, svaka od ovih promena, bez obzira na stupanj diferencije, sposobna je da progredira ili u leziju težeg stepena ili direktno u invazivni karcinom.

Što se citološke slike tiče, prekancerozne lezije se karakterišu prisustvomćelija koje pokazuju poremećaje u izgledu jedara i kojima je Papanikolau dao ime DISKARIOZA. Diskariotična ćelija se najbolje definiše kao ćelija koja pokazuje poremećaj u izgledu jedra, a citoplazma je dobro diferencirana. Kod rane diskarioze jedra su lako povećana, postoji multinukleacija i laka hiperhromazija. Kod jače izražene diskarioze, promene u jedrima liče na promene kod malignih ćelija. Postoji izraženo povećanje veličine jedra, izražena je hiperhromazija, varijacije u obliku jedara, gruba, granularna struktura hromatina. Jedarca se obično ne vide. Superficijalne i intermedijarne pločaste diskariotične ćelije su veće od normalnih ćelija, citoplazma je transparentna, eozinofilna ili bazofilna i ove ćelije često pokazuju ciklične promene. Parabazalne diskariotične ćelije imaju nežnu transparentnu citoplazmu sličnu normalnim bazalnim ćelijama, ali su im jedra povećana i zbog toga dolazi do poremećaja odnosa jedro/citoplazma.

Pločaste ćelije kod kojih postoji povećano, hiperhromatično jedro, a citoplazma pokazuje izražene znake keratinizacije (citoplazma je gusta, narandžasto obojena) treba ubrojati u maligne pločaste ćelije.

Posmatranja na tkivima i u razmazima ukazuju na sposobnost diskariotičnih ćelija da se dele što je normalno ograničeno na germinativni sloj pločastog epitela. To se objašnjava disocijacijom u stepenu sazrevanja jedra i citoplazme kada je citoplazma sposobna za maturaciju dok jedro zadržava osobine jedara mlađih ćelija. Dakle, mehanizmi koji obezbeđuju diferencijaciju citoplazme su još uvek u funkciji. Možda gubitak ovih mehanizama dovodi do progresije od diskariotične ćelije do maligne ćelije.

Karcinom in situje prekancerozna lezija pločastog epitela kod koje u celoj debljini epitela ne dolazi do diferencijacije. Histološki, promena loči na invazivni karcinom, ali je bazalna membrana očuvana.

Histološki i citološki se razlikuju tri tipa karcinoma in situ:
-karcinom malih ćelija- karakteriše se prisustvom monotone populacije malih ćelija koje imaju bazofilnu citoplazmu, a u razmazima se nalaze pojedinačno ili u grupama, odnos jedro/citoplazma je jako pomeren u korist jedra, često postoji vakuolizacija citoplazme i povećanja jedaraca,
-karcinom in situsa keratinizacijom- lezija je locirana na pločastom epitelu cerviksa i često je prekrivena slojem keratina. U razmazima se nalaze pločaste ćelije sa obilnom, žutom ili narandžastom citoplazmom. Jedra su povećana, nepravilnog oblika, često piknotična. Ćelije su pojedinačne ili u tračcima, a javljaju se i bizarni oblici (vretenaste ćelije, ćelije u obliku punoglavca). Postoje i brojne površne skvame,
-umereno diferencirani karcinom in situ- to je najčešći cancer in situ.
Karakteriše se prisustvom monotone populacije srednje velikih malignih ćelija, pojedinačno ili u nakupinama. Citoplazma je bazofilna ili pokazuje znake keratinizacije. Jedarca su istaknuta.
Uz ćelije karakteristične za kancer in situ javljaju se i diskariotične ćelije.