Fizioterapija degenerativne bolesti diskusa
lumbalne kičme
SAŽETAK
Degenerativno oboljenje intervertebralnog diskusa je najčešće oboljenje lumbalne kičme koje
dovodi do nastanka bola i ukočenosti u donjem dijelu leđa, osjećaja nestabilnosti, smanjene
pokretljivosti, smanjene mišićne snage i elastičnosti, narušenog hoda i ravnoteže. Lezija
intervertebralnog diskusa pored bolova, prouzrokuje strah, nesposobnost za rad, socijalnu i
životnu nesigurnost a najvećem broju slučajeva pogađa osobe iznad 30 godine života.
Fizioterapija zauzima posebno mjesto u liječenju pacijenata sa degenerativnom bolešću
diskusa. Ciljevi fizioterapije u liječenju lumbalne degenerativne bolesti diskusa i njenih
posledica, jesu smanjenje tegoba, olakšanje oporavak i poboljšanje kvalitet života pacijenta.
Metode fizioterapije koje se primjenjuju su, kineziterapija, fizikalni modaliteti,
hidrokineziterapija i mehanoterapija, a sve u cilju oporavka pcijenta i postizanja dugoročnih
rezultata. Važan dio fizioterapijskog liječenja zauzima edukacija pacijenta o zaštitnim
položajima koji će smanjiti nepovoljno djelovanje mehaničkih sila na degenerativno
izmijenjen diskus i spriječiti pojavu recidiva bolesti. Edukacija pacijenata zajedno sa
metodama fizioterapije čini kompletan tretman koji poboljšava trenutno stanje pacijenta,
otklanja tegobe na duži vremenski period i spriječava progresiju bolesti, a sve ovo vodi
vraćanju pacijenta u društvenu zajednicu.
SADRŽAJ
1. Uvod …………………………………………………………… 1
2. Anatomija i fiziologija intervertebralnog diskusa …………… 2
3. Degenerativna bolest intervertebralnog diskusa lumbalne kičme
…………………………………………………………… 4
3.1 Etiologija i patogeneza …………………………………… 4
3.2 Klinička slika
…………………………………………… 6
3.3 Stanja uzrokovana degeneracijom diskusa
lumbalne kičme …………………………………………… 6
3.3.1 Lumbalna diskus hernija …………………………… 7
3.3.2 Lumbalna stenoza
…………………………… 8
3.3.3 Lumbalna radikulopatija
…………………… 9
3.4 Dijagnoza ………………………………………………….. 11
3.5 Liječenje ………………………………………………….. 12
4. Fizioterapija degenerativne bolesti intervertebralnog diskusa lumbalne kičme
………………………………………….. 13
4.1 Ocjena pacijenta ………………………………………….. 13
4.2 Ciljevi fizioterapije
………………………………….. 17
4.3 Metode fizioterapije
………………………………….. 18
4.3.1 Kineziterapija
………………………………….. 18
4.3.2 Fizikalni modaliteti
………………………….. 26
4.3.3 Hidrokineziterapija
………………………….. 28
4.3.4 Mehanoterapija ………………………………….. 29
4.4 Fizioterapija stanja uzrokovanih degeneracijom diskusa lumbalne kičme
………………………………………….. 30
fizioterapije jeste kineziterapija, a pored nje u liječenju degenerativne bolesti diskusa se
primjenjuju i fizikalni modaliteti, hidrokineziterapija i mehano terapija. Još jedna vrlo važna
metoda fizioterapije jeste edukacija pacijenta sa kojom se sprečava nastanak povreda,
usporava degeneracija, spriječava ponovno javljanje simptoma i omogućava održavanje
postignutih rezultata.
Ovaj rad će govoriti o degenerativnoj bolesti diskusa lumbalne kičme, problemima koje
degeneracija diskusa izaziva kao i o terapiji istih. Rad će posednu pažnju posvetiti fizikalnoj
terapiji i u okviru nje kineziterapiji.
2. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA INTERVERTEBRALNOG DISKUSA
Intervertebralni disk je sačinjen od nekoliko struktura, uključujući nucleus pulposus, koji
predstavlja tečni popunjeni centralni dio diska, i anulus fibrosus, seriju elastičnih vlakana
koja okružuju jezgro
.
Disk je obložen i iznad i ispod sa hrskavičavim pločama. Ove ploče su
vezane za površinu tijela vertebralnih pršljenova. Unutrašnja tečnost jezgra je okružena sa
zonom iregularnih traka vezivnog tkiva koje su takođe bogate tecnošću i okružene su sa
lamelama anulus fibrosusa. Ukupan oblik jezgra oponaša tijelo i zauzima 25% od ukupne
površine diska. Fluidna masa nucleus pulposus je sastavljena od koloidalnog gela. Relativna
veličina nucleus pulposusa i njegov kapacitet da preuzme vodu je najveći u cervikalnom i
lumbalnom dijelu kičme. Pogodno je za njegovu suštinsku funkciju da bude otporan i da
redistribuira kompresivne sile unutar kičme. Zbog njihovog visokog sadržaja vode i plastične
prirode, njegove funkcije slijede zakone hidrodinamike. Tipično, nucleus pulposus zauzima
ekcentričnu poziciju u granicama anulusa, uglavnom blizu zadnje margine diska. Kao
avaskularan, nukleus zavisi od ishrane i od njegove razmjene tečnosti kroz hrskavičave
krajnje ploče sa vaskularizovanim tijelom pršljena. Tendencija imbibitacije tečnosti kroz
jezgro je najveća kada je težina reducirana (kao na spavanju). Kao rezultat, mladi su obično
viši ¼, 1/3 inch-a izjutra u odnosu na ostatak dana. Tokom dana tečnost diska je izražena da
bi kompletirala nutritivni ciklus. Pored toga što je izražena tečnost može biti premještena pod
pretpostavkom specifične posture. Primjeri ovoga uključuju gubitak normalne lordoze u vezi
sa savijenim položajem tokom rada u bašti ili bočni pomak u vezi sa niskom povredom leđa.
Mukopolisahardni gel mijenja svoje biohemijske karakteristike usled oštećenja i starosti. Ove
biohemijske povrede smanjuju sposobnost vezivanja vode nukleusa. Normalno, jezgro sadrži
70%-85% vode, tako da djeluje kao distributer sile na nivou kičmenog stuba. Kako disk
postaje suvlji tako se smanjuje i njegova elastičnost, gubi svoju sposobnost čuvanja energije i
da distribuira stresove i stoga je manje sposoban da izdrži opterećenje.
Anulus fibrosus je sačinjen od fibroidne hrskavice sa snopovima kolagenih vlakana
raspoređenih u unakrsni obrazac, koji im omogućava da izdrže visoko naprezanje. Ova
vlakna se pokreću ukoso između tijela pršljenova tako da se vlakna u jednom sloju pokreću u
suprotnom smjeru od vlakana u susjednim slojevima. Pored apsorbovanja sile, anulus sadrži
nukleus koji djeluje kao oslonac pokreta za tri ravni kretanja raspoloživih na svakom nivou
kičmenog stuba. Jedna od glavnih funkcija anulusa je da izdrži napetost bilo da je zatezanje
usled horizontalne ekstenzije komresovanog nucleusa, od torzionog stresa stuba, ili od
razdvajanja vertebralnih tijela na konveksnoj strani spinalne fleksije.
Mladi disk održava pozitivan pritisak unutar jezgra nukleus pulpozusa, koji se povećava sa
povećanjem opterećenja koja djeluju na kičmu. Pritisak iznosi približno 1.5 puta preko
čitavog diska. Pritisak ima terapeutsku važnost tokom osmišljanja aktivnosti i programa
vježbi za ljude koji imaju problema sa diskusom. Pritisci unutar diskusa su uveliko
proučavani u različitim položajima i posturama. Kičmeni stub sa zdravim nukleusom održava
konstantni pritisak kako bi razdvojio dva susjedna pršljena. Sa kompresivnim silama u
angularnim (ugaonim) kretanjima u bilo kom pravcu, dobijene intradiskalne promjene usled
pritiska su takve da disk favorizuje kretanje do prethodnog neutralnog položaja. Potrebna je
na taj način prouzrokuju bol. Degenerativne promjene na lumbalnim diskusima se nazivaju
diskartroza.
3.1 Etiologija i patogeneza
Degeneracija lumbalnog diskusa jedna je od početnih faza kompleksnih promjena na
slabinskom dijelu kičmenog stuba, koja se rijetko viđa kao potpuno izolovan fenomen
.
Osnovni simptom diskartroze je bol u leđima. Smatra se da proces degeneracije diskusa
nastaje usled poremećaja ravnoteže između sinteze i razgradnje proteoglikana u nukleusu u
smislu povećane razgradnje koja se odigrava pod dejstvom lizozomnih enzima.
Mehanizam aktivacije ovih enzima nije sasvim jasan mada postoje eksperimentalni dokazi da
je u osnovi ovih biohemijskih promjena autoimuni proces. Kao posledica povećane
razgradnje proteoglikana i gubitka vode, dolazi do kvalitativnih promjena kolagena u
nukleusu i anulusu, zbog čega oni postaju manje elastični. Njihova smanjena elastičnost se
nepovoljno odražava na glavnu funkciju amortizera mehaničkih opterećenja, čime se stvaraju
uslovi za razvoj degenerativnih oboljenja diskusa. Pored procesa starenja, važnu ulogu u
razvoju i progesiji degenerativnih promjena u diskusu, imaju mehaničke sile koje vrše
konstantno vertikalno opterećenje i time otežavaju snadbijevanje diskusa vodom putem
difuzije tečnosti iz vertebralne hrskavične ploče. Usled toga intervertebralni diskus gubi
svoja hidrodinamska elastična svojstva neophodna za obavljanje statičke i dinamičke
funkcije kičme. Na ranu pojavu degenerativnih promjena lumbalnog dijela kičme utiče i loše
držanje tijela, naročito hiperlordoza, skolioza, stečene ili urođene anomalije kao i deformiteti
kako kičme tako i donjih ekstremiteta koji narušavaju normalnu statiku kičme. Nasledni
faktori i konstitucionalne slabosti diskusa, takođe imaju određenu ulogu. Trauma kao
mehanički faktor, rijetko je inicijalni uzrok lezije diskusa, ali ponavljane mikrotraume
ubrzavaju proces degeneracije diskusa i ostalih struktura dinamičkog vertebralnog segmenta.
Kao posledica degenerativnih promjena u diskusu, gubi se razlika u građi između nukleusa i
anulusa, tako da se diskus pretvara u krtu fibroznu tvorevinu koja postaje osjetljiva i na
najmanje mehaničko opterećenje. Pod dejstvom mehaničkih sila nukleus pulposus se
