STRATEGIJA TRETMANA DECE SA AUTIZMOM
Sadašnje viđenje autizma izraženo je u DSM III-Revidiran (Dijagnostički statistički
priručnik mentalnih poremećaja)(APA 1987.). DSM III-Revidiran je psihijatrijski
klasifikacioni sistem u kome su autizam i poremećaji s njim u vezi klasifikovani u
kategoriju pervazivnih razvojnih poremećaja. Pervazivni znači da poremećaj duboko
ometa razvoj osobe. Razvoj mnogih funkcija je pod tim uticajem i ometen je. U DSM III-
R pervazivni razvojni poremećaji su definisani kao:
-
kvalitativni nedostatak u recipročnim socijalnim interakcijama;
-
kvalitativni nedostatak u verbalnoj i neverbalnoj komunikaciji i sposobnosti
imaginacije;
-
veoma ograničen repertoar aktivnosti i interesovanja.
Unutar pervazivnih razvojnih poremećaja postoji razlika između autističnog
poremećaja i poremećaja u vezi sa njim, od kojih se autistični poremećaj smatra za
najozbiljniju formu.
Uzrok (uzroci) autizma je (su) još uvek nepoznati, mada nedavna istraživanja ukazuju
na sve više i više dokaza u pravcu nečeg organskog. Po svoj prilici udeo ima nekoliko
uzroka.
U ovom Specijalnom izdanju nećemo ulaziti dublje u sam autistični poremećaj, već
ćemo se fokusirati na konkretne načine rada sa autizmom. Ova orjentacija rukovodi se
strategijama tretmana koje je dao Ruter (1985). Ruter smatra da je porodicama sa decom
sa autizmom potrebno da dobiju podršku. Roditeljima je potrebno da dobiju uputstva u
vezi teških zadataka pred kojima se nalaze kako u emotivnom tako i u praktičnom smislu.
Ovo se ne odnosi samo na uputstva u vezi procesa učenja nego i na praktičnu podršku
kao što je organizovanje čuvanja deteta, specifično organizovanje životnih uslova itd.
Pored ovih ciljeva, više usmerenih na roditelje, od vitalnog je značaja da se programi
tretmana usmereni na dete povežu između sebe.
Ovi programi treba da, prema Ruteru, streme ka sledećim ciljevima:
1. stimulacija normalnog razvoja;
2. smanjivanje specifičnih simptoma;
3. eliminacija nespecifičnih simptoma.
Prvi cilj proističe iz shvatanja da je autizam razvojni poremećaj. Možemo jasno da
govorimo o abnormalnom razvoju, kaže Ruter. I sve dok je normalan razvoj moguć treba
da ga podržimo i stimulišemo. Pod specifičnim simptomima, Ruter podrazumeva
simptome u ponašanju koji direktno proizilaze iz autističnog sindroma kao što je
rigidnost koja se izražava kroz otpor ka promeni i streotipan način upotrebe izvesnih
predmeta. Kao nespecifične simptome on vidi probleme koji ne proističu direktno iz
autizma.
Za specifične simptome Ruter namerno koristi reč «
smanjivanje»
zato što nikada neće
stvarno nestati. Oni ostaju prisutni u pozadini.
Za nespecifične simptome on govori o
«eliminaciji»
, s obzirom da često prate autizam,
ali izgleda da nestaju iako je za to često potrebno dugo vremena (Van Barckelaer-Onnes
and Kwakkel, 1988.)(kao što su na primer problemi sa spavanjem i ishranom).
U sledećem poglavlju preći ćemo na neke savete koji se zasnivaju na Ruterovim, ranije
pomenutim, ciljevima tretmana, počevši sa aktivnostima usmerenim na dete.
STIMULACIJA NORMALNOG RAZVOJA
Ruter pominje nekoliko oblasti unutar normalnog razvoja koji igraju specifičnu ulogu
u tretmanu dece sa autizmom: socijalni razvoj, razvoj govora, kognitivni razvoj i procesi
učenja. Prirodno, ove oblasti ne mogu se posmatrati kao odvojene jedne od drugih s
obzirom da utiču jedne na drugu. Međutim, pre nego što dublje zađemo u ove oblasti
potrebno je da prvo obratimo pažnju na razvoj pokreta, igre i samopomoći. Takođe, u
pogledu ovih oblasti razvoj se dešava vrlo različito kod dece sa autizmom. Pored toga
mogu se posmatrati kao važni prethodnici kognitivnog razvoja i procesa učenja.
RAZVOJ MOTORIKE
Streotipni obrasci pokreta (stereotipni pokreti) su karakteristika autističnog sindroma.
Dete sa autizmom pravi mnoge čudne pokrete. Oni lepršaju rukama i šakama, skaču gore-
dole i prave grimase. Neka deca stalno hodaju na prstima, ponekad sa ukrućenim
nogama. Mnoga deca sa autizmom vrte predmete ili lepršaju prstima ispred svojih očiju.
Pokreti su često vrlo stereotipni:
dete klati napred-nazad telo i glavu, vrti se oko svoje ose ili leprša rukama. Ovi
stereotipni obrasci pokreta se mogu pojaviti već na ranom uzrastu i roditelji ne mogu
lako da ih prekinu. Svrha mnogih od ovih stereotipnih pokreta je samostimulacija i
zadovoljstvo.
Dete na ranom uzrastu i predškolsko dete
Kod mnoge dece sa autizmom razvoj grube motorike u početku ne odstupa od normi:
beba spontano počne da diže glavu, okreće se u horizontali, podiže se, itd. U poređenju sa
detetom koje se uobičajeno razvija, dete sa autizmom često počne da se podiže i hoda
kasnije. Ponekad se čini kao da je faza padanja i podizanja (prohodavanja) preskočena.
Nije neobično da dete sa autizmom prohoda iznenada dok je prethodno moglo samo da
puzi. Motorni razvoj često napreduje usporeno: zaostajanje u motornom razvoju iznenada
dolazi do izražaja. Posebno je upadljiva motorna disharmonija. Dete je vrlo spretno u
obavljanju motornih aktivnosti koje mu zadržavaju pažnju (na primer hodanje po ivici,
rukovanje videorekorderom) dok ostavlja utisak veoma nespretnog deteta kada treba da
uradi stvari koje ne voli (na primer da se samo obuče). Baš kao i malo dete sa autizmom i
starije dete sa autizmom ima nešto od krute koordinacije koja često nije skladna.
Stereotipije (kao što je hodanje na prstima) ostaju prepoznatljive ali se smanjuju sa
uzrastom. Ranije pomenuta diskrepanca između različitih motornih veština, ostaje. Na
ovom uzrastu je upadljiva smanjena, slaba i često ometena svesnost o sopstevnom telu
deteta sa autizmom; neka deca čak ne prepoznaju sebe u ogledalu ili na fotografiji.
-
grabljenje i puštanje ( davanje i uzimanje); svako ima kutiju, odrasli daje detetu
predmet koji je na stolu. Dete uzima predmet i stavlja ga u kutiju i obrnuto.
Da bi se poboljšalo
pokazivanje prstom
u cilj može da se upotrebiti zvono
koje se pritiska prstom, igračka-kasa i/ili muzička kutija. Zavrtanjem i odvrtanjem
poklopaca i stavljanjem navoja i šrafova dete može da vežba pokrete okretanja
kroz igru.
Ideje za
poboljšanje
vizuomotorne koordinacije
:
-
slaganje
jedne na druge kutija, kocki, krugova;
-
stavljanje
kutija jedne u druge;
-
nizanje
perli ili stavljanje na mali štap;
-
igranje
sa malim posuđem;
-
drvodeljski radovi, ušivanje ili vez
.
Ideje za
poboljšanje koordinacije oka i noge
:
-
sedeći, okretanje krugova oko stopala, bez cipela;
-
hvatanje krugova stopalom, sedeći.
Slikanje i crtanje može da ima pozitivan uticaj na fine motorne pokrete (na primer
slikanje prstima, slikanje četkicom, crtanje linija, krugova, četvorouglova itd.). I
ovde važi da se ove aktivnosti moraju ponoviti mnogo puta i razvijati metodom
korak po korak.
IGRA
Igra dece sa autizmom ima sledeće karkteristike:
-
stereotipan način upotrebe igrovnog materijala;
-
nepostojanje ili malo imaginativne igre;
-
nepostojanje ili neobična socijalna igra.
Dete sa autizmom nema ili jedva ima interesovanje za stvari koje privlače pažju
bilo kog deteta koje raste ili se razvija uobičajeno. Detetu sa autizmom nedostaje
radoznalost da istražuje ili da otkriva svoju okolinu. On/ona razvija ograničenu
količinu aktivnosti u kojima nedostaje uobičajen istraživački nagon. Nju/njega
mnogo manje privlače nove i nepoznate stvari nego drugu decu. On/ona ostaje u
stereotipnoj, repetitivnoj akciji (na primer okretanje točkova, cepanje papira itd.).
Za njega/nju igračka-voz nije «skoro pravi» voz nego predmet koji je hladan, tvrd,
zelen ili težak, parče metala i veoma je zanimljivo da se gleda kada okreću
točkovi. Dete sa autizmom istražuje predmet zbog zadovoljstva koje dobija od
jednostavnih, senzornih percepcija. Mnoga deca sa autizmom se na početku
zadržavaju na ranom razvojnom nivou; nastavljaju da stavljaju u usta, ližu i pipaju
predmete ne koristeći svoje oči i uši za istraživanje sveta. Igra se već u početnoj
fazi razlikuje od igre druge dece.
Saveti za tretman u vezi podsticanja igre
Slabo interesovanje za druge ljude i ograničena sposobnost da se uspostavi
kontakt, što je uslov za zajedničku igru, stvara kod deteta sa autizmom problem za razvoj
igre. Kada hoćemo da poboljšamo igrovne sposobnosti kod deteta sa autizmom, veoma je
važno da se prvo radi na poboljšanju kontakta. Pomoću nekih igara i igračaka pažnja
deteta može se skrenuti od sebe ka spoljašnjem svetu (uključujući takođe i druge ljude).
Detetu se mogu ponuditi senzorna iskustva koja ga/je usmeravaju ka spoljašnjem svetu.
Može se razmotriti da se proizvede zvuk malim zvonom ili muzičkim instrumentom ili da
se pokaže ili pokrene interesantna igračka. Da bi se kod deteta poboljšala socijalna
interakcija dete se može direktno stimulisati da komunicira. Na primer kotrljajući loptu
prema detetu, držeći ga/je u krilu i pevajući ili gurajući mali auto prema njemu. Pažnja se
može usmeriti prema igračkama tako što se detetu daju samo dva ili tri predmeta i
redovno jedan drugim zamenjuju. Kao početna tačka ponovo služi interesovanje deteta.
Ovo takođe važi za podsticanje igre uopšte: veoma je važno da je igra zasnovana na
interesovanju deteta i uključivati se u aktivnosti koje dete već samo radi (ma koliko
čudno i besmisleno izgledale). U prvom momentu dete sa autizmom često ne toleriše
ikakvo ometanje njegovih usamljenih i stereotipnih aktivnosti. Postepeno, dete se može
naučiti da prihvati prisustvo neke druge osobe. Kada je ovo jednom postignuto mogu se
zajednički raditi stvari koje su privlačne (na primer okretanje različitih predmeta, igra sa
čigrom). Koristeći sve vrste specifičnog materijala moguće je da se pažnja poveća a onda
više usmeri prema aktivnostima druge osobe. S tim u vezi je važno da se dete tokom
jednostavnih igara uči da gleda i sluša odraslog (koristite ime deteta). Jednom kada dete
zavoli da gleda i/ili sluša aktivnosti druge osobe može se ohrabriti da učestvuje. Ovo je
na primer moguće pažljivim podsticanjem deteta da uđe u aktivnosti ili fizičkim
vođenjem detetovih pokreta vašom rukom da bi mu se pokazalo šta se od njega/nje
očekuje. Pružanje strukture, pouzdanosti i ustanovljenih granica može da bude od pomoći
da se poveća sposobnost za igru deteta sa autizmom. Svaki dan može da se organizuje
jednostavna polučasovna igra na istom mestu sa nekoliko poznatih aktivnosti.
Ustanovljavanjem prostora za igru može da se ograniči stereotipna igr i u isto vreme da
se ponudi druga aktivnost.
Kuper (1988) opisuje malog dečaka koji se bavi svojim omiljenim igračkama,
naime životinjama sa farme, na veoma stereotipan način. Mali dečak ih baca iza stolice,
odlazi da ih pokupi i ponovo počinje igru od početka. Neko može da ograniči malom
dečaku da to radi a u isto vreme da ponudi da radi nešto drugačije kao na primer da
zaroni igračke u zdelu sa vodom i pokreće ih uz karakteristično oglašavanje životinja. Da
bi se detetu produžila pažnja za igru važno je da se vreme te aktivnosti produžava korak
po korak i da se u isto vreme detetu to pojašnjava (na primer putem vremenskog
rasporeda ili niza sličica koje ilustruju aktivnost i koje se mogu okretati jedna po jedna
kada se deo aktivnosti/igre završi). Da bi se zaključilo ono što smo prethodno naveli
slede neke napomene koje se odnose na zajedničku igru sa braćom, sestrama ili drugom
decom. U radu na njihovom nedostatku socijalnog razumevanja i nedostatku sposobnosti
da spontano učestvuju u igrovnim aktivnostima druge dece, važno je da se poboljša
međusobna igra, imajući na umu specifičan cilj. Ovo je moguće kroz uključivanje druge
dece u igrovne aktivnosti deteta sa autizmom korak po korak i na struktuiran način.
Drugo dete može da , na primer, prvo stane pored deteta sa autizmom koje nešto radi
samo. Postepeno, drugo dete možemo da uključujemo u aktivnost dajući i njemu nekoliko
Pod samoposluživanjem se podrazumeva: obavljanje svojih dnevnih
aktivnosti kao što je ishrana, pijenje, odlazak u toalet, oblačenje i svlačenje i.t.d.
Generalno, deca su sklona da imitiraju radnje kada vide kako ih drugi izvode (npr.
članovi porodice). Kada mogu dovoljno da koordinišu svoje pokrete počinju da
sarađuju i da se brinu o sebi i ubrzo žele da se dokažu. Žele da jedu sama, da se sama
oblače i.t.d. i ponosna su na svoja postignuća i razvoj veština. Deca sa autizmom
imaju mnogo teškoća sa imitacijom što se pokazuje kako kod imitiranja pokreta tako i
kod imitiranja zvukova. Zbog toga je potreba za «uradi sam», «odrastanjem»,
«pripadanjem» daleko manja kod dece sa autizmom nego kod druge dece. Dete sa
autizmom ne stiče izvesne veštine na lak način već mora da ih uči na veoma jasan i
struktuiran način. To zahteva mnogo vremena, energije i strpljenja. Generalno,
davanje verbalnih instrukcija ili pokazivanje izvesnih radnji ne daju veće rezultate.
Mnogo bolje je da se detetu dopusti da oseti kako izvesne radnje treba da se obave pri
čemu mu se fizički pridružujemo dok radnja traje. Na primer ruke, noge, prsti se
pridržavaju i pomeraju u odnosu na sled pokreta koje zahtevaju izvesne veštine. Na
taj način dete će postepeno da shvata šta se od njega/nje očekuje. U početnom periodu
se naročito čini da odrasli obavlja sav posao; prsti deteta izgledaju mlitavo i teško
može da se kaže da dete nešto radi samo. Dete, međutim, često malo po malo prati
pokrete sve dok ne počne sve da radi samo.
Saveti za tretman u vezi samoposluživanja
Učenje veština kao što su pranje ruku, kupanje, oblačenje, ishrana najbolje se
odvija kod kuće u trenucima kada detetu može da se omogući izvesna samostalnost.
Demonstrira se željeno ponašanje a potom se aktivnost deli na nekoliko delova.
Ponašanje se uči korak po korak uz nagrade koje mogu da budu korisne.
Pokušavanjem da se nađe najbolji način kojim dete uči (preko slika, reči, zvukova,
dodira) proces učenja može da se ubrza. Važno je da dete nauči da usmerava pažnju.
Ako dete ne razume jezik onda može da uči u smislu vođenja pokreta dok ne nauči da
ih obavlja samostalno (npr. oblačenje). U početku se ne sme previše očekivati. Ako se
dete plaši ili ne može da napreduje često je bolje da se vratimo korak unazad. Kada
dete nešto nauči važno je da ga to čini zadovoljnim pre nego što se postave veći
zahtevi. Kod učenja samostalnog oblačenja i svlačenja mora da se počne od
jednostavnih i/ili završnih radnji oblačenja. Dete, na primer, treba da povuče na dole
džemper ili da povuče na gore poslednji deo pantalona. Držanjem ruke deteta i
omogućavanjem da oseti kako nešto treba da se radi, dete će sve više da prati pokrete
(više je snage otpora u prstima deteta). Pri učenju oblačenja sokni može da se počne
sa stavljanjem slatkiša u flašu, stavljanjem sokne na nju i pustiti dete da skine soknu.
Zatim, može da se vežba skidanje šire sokne; ako ovo ide dobro dete može da počne
da vežba sa svojom soknom. Isto tako dok se vežba oblačenje pantalona počinje se sa
učenjem završne radnje. Pantalone se povuku do butina, ruke deteta se stave na ivicu
pantalona, prvo zajednički a zatim dete samo diže pantalone. Ista je procedura od
kolena a zatim od članaka. Da bi ušlo u pantalone dete treba da sedne dole odrasli
vodi ruku deteta da bi raširilo pantalone, i stavilo jedno po jedno stopalo u nogavice i
dok stoji povuče pantalone na gore. Odrasli kratko opisuje radnje, na primer, «obuci
