161
Akutni koronarni sindrom
Miodrag Ostojić, Milika Ašanin, Zorana Vasiljević Pokrajčić, Jovan Peruničić,
Milan Nedeljkovic, Goran Stanković, Siniša Stojković, Milan Dobrić
Klinika za kardiologiju, Klinički centar Srbije; Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu
Kontakt osoba: Miodrag Ostojić, Klinika za kardiologiju, Klinički centar Srbije, Koste Todorovic 8, 11000 Beograd, Srbija
r
azličite prezentacije akutnog koronarnog sindroma
(AKS) dele isti patofiziološki supstrat. Glavni simp-
tom koji inicira dijagnozu je bol u grudima, ali se
klasifikacija bolesnika bazira na elektrokardiogramu
(EKG). U skladu sa tim, postoje dve kategorije bolesnika:
Bolesnici sa tipičnim akutnim bolom u grudima i per-
zistentnom (>20 minuta) elevacijom ST segmenta. Ovo
se naziva AKS sa ST elevacijom (STE-AKS). Većina ovih
bolesnika će na kraju da razvije infarkt miokarda sa ST
elevacijom (STEMI).
Bolesnici sa akutnim bolom u grudima ali bez perzi-
stentne elevacije ST segmenta (NSTE-AKS). Oni imaju
depresiju ST segmenta ili inverziju T talasa, aplatirane T
talase, ili nemaju EKG promene pri prvoj prezentaciji.
STEMI je u Srbiji češći nego NSTE-AKS. Bolesnici sa
STEMI imaju nešto veći hospitalni mortalitet nego oni sa
Srce i krvni sudovi 2011; 30(3): 161-172
Specijalni rad
1955
UKS
CSS
UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJE
CARDIOLOGy SOCIEty Of SERBIA
Grafikon 1.
Dijagnostičko-terapijski algoritam za bolesnike koji se prikazuju kao
definitivan ili suspektan AKS
162
NSTE-AKS (7% prema 5%), ali posle 6 meseci vrednosti
mortaliteta kod oba stanja su veoma slični (12% odno-
sno 13%).
AKS je manifestacija ateroskleroze kojoj obično pret-
hodi akutna tromboza, izazvana rupturom ili erozijom
aterosklerotskog plaka, sa pratećom vazokonstrikcijom
ili bez nje, uzrokujući iznenadno i kritično smanjenje u
krvnom protoku. U STEMI tromb je bogat fibrinom i
najčešće potpuno okluzivan, dok je u NSTE-AKS uglav-
nom trombocitni i delimično ili intermitentno okluzivan.
Kako tromb raste, delovi tromba se otkidaju i može doći
do embolizacije koronarne mikrocirkulacije. Tako mogu
nastati male zone miokardne nekroze, što može imati za
posledicu porast kardijalnih troponina.
Na Grifikonu 1. prikazan je dijagnostičko-terapijski
algoritam za bolesnike koji se prikazuju kao definitivan
ili suspektan AKS.
1. Infarkt miokarda sa elevacijom ST
segmenta
Pri planiranju i sprovođenju revaskularizacije kod bo-
lesnika sa STEMI postoji 5 strateških ciljeva:
1. Da se kod bolesnika sa STEMI odmah razmišlja o
mehaničkoj reperfuziji, a u slučaju njene nemogućnosti
o prehospitalnoj trombolizi (u odsustvu kontraindikaci-
ja) (
klasa preporuke I, nivo dokaza A
).
2. Ordiniranje antitrombocitnih lekova u prehospi-
talnim uslovima odmah po postavljanju dijagnoze (ASA,
i lekovi iz grupe tienopiridina: klopidogrel ili tiklopidin,
kao i prasugrela ili tikagrelora kada budu registrovani u
Srbiji) (ASA –
klasa preporuke I, nivo dokaza B
; klopido-
grel –
klasa preporuke I, nivo dokaza C
; prasugrel –
kla-
sa preporuke I, nivo dokaza B
; tikagrelor –
klasa prepo-
ruke I, nivo dokaza B
).
3. Da se bolesnik transportuje do sale za kateteriza-
ciju. Praksa da se bolesnik transportuje u urgentni pri-
jem ili koronarne jedinice centara koji imaju salu za ka-
teterizaciju je stručna greška (
klasa preporuke III, nivo
dokaza A
), osim u izuzetnim slučajevima (npr. potreba
za neodložnom terapijom koja se ne može pružiti u sali
za kateterizaciju). Nedopustivo je transportovati takvog
bolesnika i u ustanovu bez sale za kateterizaciju, jer se
pokazalo da i sekundarni transport dovodi do velikih za-
kašnjenja. Popunjavanje „Reperfuzione liste za STEMI”
(videti Grafikon 2.) usmerava ekipu da sa bolesnikom
ide centripetalno - ka sali, a ne centrifugalno - od sale za
kateterizaciju (
klasa preporuke I, nivo dokaza C
). Tako
-
đe, reperfuziona lista omogućava praćenje preduzetih
mera za lečenje bolesnika, i to sukcesivno na svakoj eta-
pi. Iz nje se može tačno rekonstruisati i ukupno ishemij-
sko vreme (od početka simptoma - do otvaranja za in-
farkt odgovorne arterije). Upravo ukupno ishemijsko
vreme ima veliki prognostički značaj.
4. Podrazumeva se da treba da postoji rezervna pri-
pravna ekipa HMP koja će zbrinjavati bolesnike na teri-
toriji sa koje je dežurna ekipa transportovala bolesnika
sa STEMI do sale za kateterizaciju, u periodu dok je ova
ekipa odsutna
(
klasa preporuke I, nivo dokaza C
).
5. Napraviti nacionalni registar bolesnika sa akutnim
koronarnim sindromom (
klasa preporuke I, nivo dolaza
C)
.
Reperfuzija je bitna kod bolesnika sa STEMI i ako se
uradi u toku prvog sata od nastanka simptoma, može
elektrokardiografski da „abortira” infarkt miokarda u
oko 25% slučajeva. Reperfuziona strategija određuje se
zavisno od: trajanja simptoma do prvog medicinskog
kontakta (odnosno postavljanja dijagnoze na EKG-u;
ne
čeka se nalaz biohumoralnih markera miokardne ne-
kroze!
), starosti bolesnika, veličine infarkta, telesne te-
žine bolesnika, sklonosti ka hemoragičnim komplikacija-
ma, kao i dostupnosti da se uradi pPCI u roku od 90 do
120 min. U prehospitalnim uslovima bitno je proceniti
koja je reperfuziona strategija primenljiva kod svakog
pojedinačnog bolesnika. Procena primenljive strategije
kod svakog pojedinačnog bolesnika se vrši prema Tabeli
4.1. Pošto za PCI u STEMI praktično ne postoje apsolut-
ne kontraindikacije, vrlo je važno odmah proceniti da li
bolesnik može da ima efikasnu pPCI unutar 90, odnosno
120 min. Ukoliko ne postoje uslovi za brzu i efikasnu pP-
CI, vrši se trijaža bolesnika za prehospitalnu trombolizu
(jer je dokazano da je prehospitalna tromboliza zbog
manjeg kašnjenja u odnosu na hospitalnu trombolizu
znatno efikasnija). Ukoliko postoje indikacije za prehos-
pitalnu trombolizu prelazi se na listu za proveru kontra-
indikacija (Tabela 4.2).
Ukoliko ne postoje kontraindikacije, treba započeti
trombolizu unutar 30 min od postavljanja dijagnoze
STEMI (snimanje i tumačenje EKG-a)
(
klasa
preporuke
IIa, nivo dokaza A
). Transport bolesnika do automobila
treba da bude na kardiološkoj stolici ili nosilima (od tre-
nutka postavljanja dijagnoze STEMI bolesnik ne treba
da napravi nijedan dodatni napor). U kolima HMP paci-
jent mora biti na nosilima sa podignutim uzglavljem. Svi
lekovi daju se isključivo intravenski, supkutano ili oral-
no;
LEKOVE NE DAVATI INTRAMUSKULARNO!
Bitno je
da se vodi protokol kako celokupne date terapije tako i
izabranog puta do sale za kateterizaciju (videti Grafikon
4.2)
.
Bolesnici sa manjim infarktom, stariji od 75 god i sa
povećanim rizikom od krvavljenja, a koji se prezentuju u
prva 2 h od početka simptoma, treba da budu podvr-
gnuti pPCI u roku od 120 min. Kod ove populacije dozvo-
ljava se veće vreme kašnjenja (ne mora u toku 90 min
jer je kod starijih bolesnika rizik od trombolize veći, a
brzina nekroze miokarda je nešto sporija nego kod mla-
đih). Veći rizik od hemoragijskih komplikacija pri trom-
bolizi postoji kod bolesnika: u starijoj životnoj dobi, žen-
skog pola, niske telesne težine, sa bubrežnom
insuficijencijom, na terapiji sa više antitrombotika (duža
i istovremena upotreba ASA i OAK), visokim krvnim pr-
tiskom na prijemu, sa cerebrovaskualrnim oštećenjima,
što bi trebalo razmotriti naročito ako se kao fibrinolitik
daje streptokinaza.
Ukoliko se na teritoriji gde se zbrinjava bolesnik na-
lazi sala za pPCI, lekar HMP mora uzeti u obzir ukupno
potrebno vreme do započinjanja intervencije (a ne sa-
mo vreme transporta do sale koja može da bude zauze-
ta drugom započetom intervencijom), jer vreme odlaga-
nja reperfuzije ne znači samo vreme u kome je bolesnik
164
transportovan do sale za kateterizaciju. Ovo vreme obu-
hvata zbirno vreme za pripremu bolesnika za transport
od trenutka urađenog EKG-a, transport do automobila
HMP, vremenske i saobraćajne uslove, udaljenost kate-
terizacione jedinice, kao i vreme potrebno za prijem
ovih bolesnika i ulazak u salu (ili aktiviranje i pristizanje
pripravne ekipe za pPCI). Potrebno je da postoji kontakt
telefon sa kolegama u kateterizacionoj jedinici kako bi
se pripravna ekipa pozvala i dobila potvrda da je sala
slobodna i spremna. Ukoliko je moguće ispoštovati
predviđeno vreme i uslove, lekar ordinira svu terapiju za
STEMI osim trombolitika.
Ako je transport do sale za kateterizaciju nemoguć u
ukupnom vremenu od 90 do 120 min (vreme proteklo od
prvog EKG-a u prehospitalnim uslovima do otvaranja ko-
ronarne arterije) lekar HMP je dužan da ordinira prehos-
pitalnu trombolizu, ukoliko ne postoje kontraindikacije.
Ukoliko HMP ne poseduje trombolitik, a vreme do
otvaranja koronarne arterije u sali za kateterizaciju je
duže od 90 do 120 min, obaveza lekara je da najavi do-
lazak bolesnika sa STEMI u najbližu koronarnu jedinicu
kako bi ciljno vreme do započinjanja trombolitičke tera-
pije od prvog medicinskog kontakta bilo do 30 min. Uko-
liko nije moguće dati trombolizu unutar 30 min, potreb-
no je učiniti sve da se ona primeni što ranije, odnosno
da kašnjenje bude što manje.
Bolesnik se transportuje uz OBAVEZAN EKG-monito-
ring, kao i monitoring svih vitalnih parametara.
Grafikon 2.
Reperfuziona lista za STEMI
