UVOD
Arterijska hipertenzija je masovna nezarazna bolest savremenog
covecanstva. Od nje danas boluje oko milijardu ljudi sirom sveta. Po
najnovijim smernicama vrednosti pritiska u arterijama vece od 140/90
mmhg smatraju se hipertenzijom. Hipertenzija je jedan od najvaznijih
faktora rizika za koronarnu bolest, akutni infarkt miokarda, disekciju
aorte, ostecenje na mozdanim arterijama, bubreznu insuficijenciju i
ostecenje periferne cirkulacije. Pravovremeno i efikasno lecenje je
preduslov za smanjenje rizika i posledica.
European Society of Hypertension
Definicije i klasifikacija nivoa krvnog pritiska
(mmhg)
Gledano kroz istoriju, lecenje arterijske hipertenzije se u proslosti
zasnivalo na upotrebi diuretika, zatim vazodilatatora, a tek kasnije su
se pojavile novije grupe lekova.
Danas postoji vise grupa lekova koji se koriste u lecenju hipertenzije, a
to su:
- Diuretici
- Beta blokatori
- Antagonisti kalcijuma
- ACE inhibitori
- Antagonisti angiotenzinskih AT1 receptora
- Alfa blokatori
KATEGORIJA
SISTOLNI
DIJASTOLNI
Optimalan
◄
120
◄
80
Normalan
120-129
80-84
Visoko normalan
130-139
85-89
Stepen 1 hipertenzije
140-159
90-99
Stepen 2 hipertenzije
160-179
100-109
Stepen 3 hipertenzije
►
180
►
110
Izolovana sistolna hipertezija
►
140
◄
90
1
- Simpatikolici
- Vazodilatatori
DIURETICI
Rec ,,Diuresis" znaci izlucivanje mokrace. Diuretska sredstva dovode
do gubitka vode i elektrolita iz organizma. Kada su se pojavili to su bili
prvi lekovi za lecenje arterijske hipertenzije.
Diuretici su antihipertenzivi prvog reda, uz beta blokatore jedini
lekovi za koje postoje dokazi da smanjuju kardiovaskularni i opsti
morbiditet i mortalitet.
U modernoj medicini diuretici su kardivaskularni lekovi koji se najvise
propisuju i za to postoje tri velika razloga: velika efikasnost, dobra
podnosljivost i najniza cena terapije. Oni deluju sinergisticki sa svim
glavnim grupama antihipertenzivnih lekova.
Diuretska sredstva deluju na dva nacina:
- ubrzavaju i povecavaju renalni krvotok i filtraciju u glomerulima ili
- povecavaju izlucivanje elektrolita u tubulima bubrega
• Podela diuretika prema mestu i mehanizmu dejstva:
___________________________________________________________________
Diuretik Mesto dejstva Mehanizam dejstva
-
Inhibitori ugljene ahidraze Proksimalni tubuli Inhibicija resorpcije
bikarbonata
-Diuretici Henle-ove petlje Ascendentni krak petlje Inhibicija transporta Na i
Cl
-Tiazidi i srodni diuretici Pocetak distalnih tubula Inhibicija resorpcije Na i
Cl
2
tice poluvremena eliminacije iz plazme varira od jednog do drugog
leka, ali se vecina brzo, u toku 3 do 6 sati izluci preko burega. Tiazidi se
nepromenjeno izlucuju preko bubrega i to putem tubularne sekrecije u
proksimalnim tubulima.
- Indikacije za tiazidne diuretike su: hipertenzija, umereni oblici
kongestivne insuficijencije srca, idiopatska heperkalciurija, nefrogeni
diabetes insipidus i rezistentni edemi (u kombinaciji sa diureticima
Henle-ove petlje)
- Doziranje - Kod hipertenzije je doziranje je obicno nisko 12.2-25 mg
hidrohlorotiazida jedanput dnevno, odnosno ekvivalentne doze ostalih
tiazidnih diuretika: 0.5-1 mg politiazida, 2.5 mg indapamida ili 25 mg
hlortalidona. Kod edematoznih bolesnika doze hidrohlorotiazida su u
pocetku 25-75 mg dnevno, a doze za odrzavanje se smanjuju prema
mogucnostima. Tiazidni diuretici nisu efikasni kod edema kod
bolesnika sa renalnom isuficijencijom.
- Nezeljena dejstva tiazida su relativno retka. Zbog sulfonamidske
strukture, moguce su alergijske reakcije kao purpura, dermatitis,
diskrazija krvi ili nekrotizirajuci vaskulitis. Kod bolesnika sa
bronhijalnom astmom moze doci do napada astme. Dugotrajna terapija
tiazidima moze da prouzrukuje hiperglikemiju usled supresije
izlucivanja insulina iz pankreasa. Takodje mogu da uzrokuju povecanje
koncentracije mokracne kiseline u krvi jer smanjuju njenu eliminaciju
mokracom inhibisuci tubularnu sekreciju, pa moze doci do napada
gihta. Tiazidi mogu prouzrukovati povecanje LDH holesterola i
triglicerida u plazmi.
Da bi se sprecio gubitak kalijuma dugotrajnom upotrebom tiazida,
ove lekove treba nisko dozirati ili zajedno kombinovati sa diureticima
koji stede kalijum.
DIURETICI HENLE-OVE PETLJE
4
To su diuretici sa snaznim i brzim delovanjem. U ovu grupu
diuretika ubrajaju se furosemid, njegovi analozi (bumetanid i piretanid)
i etakrinska kiselina. Furosemid i bumetanid su diuretici sa brzim i
snaznim dejstvom i jasnim prednostima nad tiazidima kod bolesnika sa
kongestivnom srcanom insuficijencijom kad je klirens kreatinina <25
ml/min.
• FUROSEMID je derivat sulfonamida i slican je tiazidima. (Kod nas u
prometu poznat kao Lasix, Edemid) Od tiazida se razlikuje po jacini
dejstva i po tome sto izaziva znatnije izlucivanje hlorida.
- Farmakodinamika i mehanizam dejstva - Furosemid inhibira
Na/K/Cl kontransporter vezujuci se za vezno mesto koje inace koriste
joni Cl; reapsorcija jona Na i vode se smanjuje sekundarno. Do mesta
dedejstva dospeva posle sekrecije u prosimalnim tubulima i dalje
intraluminalnim transportom. Efekat inhibicije kontrasportera je da
joni Na, K, Cl i H ostaju u lumenu i gube se mokrenjem. Hronicna
upotreba furosemida je cesto povezana sa izrazenom
hipomagneziemijom. Furosemidom i intravenskom infuzijom
izotonickog rastvora znatno se povecava izlucivanje kalcijuma, sto je
korisno u lecenju hiperkalcemije. Pored ovih dejstava, furosemid
povecava i izlucivanje kalijuma kao i tijazidni diuretici. Diureza koju
izaziva furosemid je snazna.
- Farmakokinetika - Furosemid je efikasan kad se primeni i oralno i
intramuskularno i intravenski. Brzo se resorbuje iz digestivnog trakta,
pa diureticko dejstvo pocinje nakon 30 min. posle oralnog davanja.
Snazno se vezuje i u velikom procentu za proteine plazme. Dve trecine
unete doze furosemida se izluci preko bubrega glomerularnom
filtracijom i sekresijom u proksimalnim tubulima. Manji deo
furosemida se metabolise u jetri odvajanjem bocnog lanca, a ostatak se
izluci fecesom.
- Indikacije za diuretike Henle-ove petlje su prvenstveno stanja sa
edemima. Furosemid je lek izbora kod akutnog edema pluca i teskih
oblika kongestivne insuficijencije srca, kod edema zbog ciroze jetre i
bolesti bubrega. Kod hipertenzije, furosemid se koristi samo u slucaju
bubrezne insuficijencije, jer mu je inace brzo dejstvo i vezuje pacijenta
za kucu, dovodi do velikog gubitka vode i elektrolita, pa je njegova
primena korisnija u hitnim stanjima. Za dugotrajnu terapiju se koriste
manje efikasni tiazidi.
5
enzimski reverzibilno hidrolizuje u kanrenonat, koji ne ispoljava
antagonisticki efekt prema aldosteronu.
Spironolacton je diuretik male efikasnosti kad se daje sam i obicno se
koristi za eliminaciju refraktarnih edema, najcesce u kombinaciji sa
drugim diureticima. Spironolacton je jako efikasan u slucaju ciroze jetre
sa ascitesom. U kombinaciji sa tiazidima, spironolacton se danas siroko
koristi u lecenju ascita, nefrotskog sindroma, kongestivne insuficijencije
srca a ponekad i arterijske hipertenzije. Spironolacton smanjuje gubitak
kalijuma izazvan tiazidnim diureticima i moze biti koristan kad nastala
hipokaliemija predstavlja problem.
Spironolacton se primenjuje oralno u standardnoj dozi od 100-300
mg dnevno. Kontraindikacija za primenu spironolactona je stanje
hiperkaliemije, jer moze da poveca nivo serumskog kalijuma. Zato se ne
preporucuje davati ga sa ACE inhibitorima.
Od nezeljenih dejstava se mogu javiti dijareja i drugi
gastrointestinalni poremecaji, pospanost, letargija, ataksija, konfuzija i
glavobolja. Karakteristicna je pojava ginekomastije kod muskaraca
usled dugotrajne upotrebe ovog leka. Kod zena se mogu javiti
poremecaji menstruacije i produbljenje glasa.
• TRIAMTEREN takodje smanjuje eliminaciju jona kalijuma, ali to
postize razlicitim mehanizmom od spironolactona, nezavisno od
blokade aldosteronskih receptora. Mesto njihovog dejstva je lumenska
strana tubularnih celija, a mehanizam je blokada Na kanala i
sprecavanje prodora jona Na. Neulakom jona Na gubi se pogonska sila
za sekreciju jona K i tako dolazi do indirektne ustede kalijuma.
Triamteren je derivat pirazina, a po hemijskoj strukturi je slican folnoj
kiselini. Do znatne redukcije kalijuma dolazi kad se triamteren koristi
sa diureticima koji eliminisu kalijum. Triamteren se brzo izlucuje iz
digestivnog trakta, a u toku 24h se 10-80% izluci mokracom. Dve trecine
triamterena u plazmi je vezano za albumine.
Triamteren najbolje rezultate postize kombinovanjem sa tiazidnim
diureticima optimalna doza za odrasle je 150 mg dnevno, a kada se daje
sam doza je 150-250 mg dnevno u podeljenim dozama.
Nezeljeni efekti triamterina su retki, ali mogu biti u vidu mucnine,
grceva u misicima, vrtoglavice, a moze doci i do blagog povecanja ureje
7
