DIJAGNOSTIKA I LECENJE MALIGNIH

TUMORA

1. DIJAGNOSTIKA MALIGNIH TUMORA

Maligni tumori pretstavljaju heterogenu grupu oboljenja, pa je za postavljanje precizne dijagnoze
potrebno provesti niz različitih dijagnostičkih postupaka.

Historija bolesti I Fizikalni pregled

Dijagnostika započinje Historijom bolesti - Anamneza lična, porodična, socijalna, radna. Pregled
započinje fizikalnim kliničkim pregledom- inspekcija, palpacija, koji su nezaobilazni unatoč
mnogobrojnim savremenim tehnikama dijagnostike sa kojima raspolaže savremena medicina.

Laboratorijske pretrage

se mogu podijeliti u opće pretrage pokazatelje hematološke, renalne i

hepatalne funkcije.

Tumorski markeri

Mnogi maligni tumori pokazuju na površini svoje ćelijske membrane, ili prisutne u serumu, substance
koji mogu producirati i normalna tkiva, ali u minimalnim, zanemarljivim količinama, dok ih tumori
produciraju u povećanoj koncentraciji

(overekspresija)

. Mnoge od

ovih substanci su normalno prisutne u toku fetalnog razvoja, pa se kod tumora nazivaju

onkofetalni

antigeni.

Dokazane i mjerene u serumu bolesnika sa malignim tumorima, ove substance pretstavljaju

tumorske

markere.

Kod bolesnika sa malignim tumorima koncentracija tumorskih markera je značajno viša nego
kod zdravih osoba, što znači da su oni

biohemijski indikatori prisustva tumora.

Da bi imali adekvatnu primjenu u kliničkoj praksi, tumorski markeri bi trebali da se lahko
detektuju u tjelesnim tečnostima (krvi), da nisu prisutni kod zdravih osoba, da su prisutni i
lahko se određuju u ranom stadiju bolesti. Obično nisu takvi, pa se kod nekih tumora i ne
određuju u ranom stadiju prije liječenja.
Neki od tumorskih markera u kliničkoj upotrebi:
CEA (karcinoembrionalni antigen) - tumori probavnog trakta, dojke
AFP (alfa-fetoprotein ) - rak jetre, neseminomski germinalni tumori testisa
CA 15-3 - rak dojke
CA 125 - rak ovarija
CA 19-9 - rak debelog crijeva, pankreasa, želuca, jetre PSA
(prostata specifični antigen) - rak prostate

Endoskopske pretrage

Endoskopske pretrage se koriste za pregled šupljih organa i tjelesnih šupljina. U većini slučajeva su
neinvazivne. Izvode se pomoću endoskopa koji se sastoji od fleksibilne cijevi koja na donjem kraju
nosi optički sistem - svjetlosni izvor i malu kameru pomoću koje se slika može prenostiti na TV
monitor i tako pretragu pratiti više ljudi. Također pomoću dodatnih kliješta moguće je uzimanje
uzoraka tkiva za biopsiju, ali i izvođenje manjih operacija i drugih intervencija.
Endoskopija omogućava direktan uvid-vizualizaciju područja od interesa i ciljanu biopsiju. Najčešće
endosposke pretrage su: laringoskopija, bronhoskopija, ezofagoskopija, gastroskopija,
enteroskopija, kolonoskopija, rektoskopija, histeroskopija, laparoskopija.

Radiološke pretrage

Radiološke su pretrage od izuzetnog značja u ranoj detekciji i određivanju stadija malignih tumora.
Globalno mogu se podijeliti u dvije grupe: konvencionalne i digitalne tehnike vizualizacije i funkcije.
Konvencionalne (standardne) pretrage su klasične metode pregled pluća i grudnog koša, probavnih
organa, urinarnog trakta. Unatoč razvoja novih, modernih metoda digitalne radiologije, klasična
radiologija nije izgubila na svome značaju.
U digitalne tehnike radiološke dijagnostike spadaju: ultrazvuk (UZ), koOmpjuterizirana tomografija
(CT) i magnetna rezonanca (MRI).

Citološka dijagnostika je metoda pregleda obojenog razmaza pojedinačnih ili grupe ćelija. Ova metoda
ima veliku primjenu u onkologiji. Tako se ćelije sluznice grlića materice uzimaju brisom i boje po
Papanicolau. Citološki uzorak se može uzeti aspiracijom tankom atraumatskom iflom (fine needle
aspiration biopsy- FNAB) , ili debljom iglom, zasječenom na vrhu, (core biopsy) kojom se uzima
cilindar tkiva koje se može patohistološki analizirati. Dijagnostička tačnost aspiracione biopsije je oko
90%, a lažno pozitivni nalazi su najčešće radi hroničnih upalnih promjene.

PREVENCIJA I RANA DETEKCIJA MALIGNIH TUMORA

Kao što je poznato, maligni tumori nastaju transformacijom ćelija normalnih tkiva pod
uticajem unutarnjih (endogenih) i spoljašnjih (egzogenih)faktora. Na temelju te činjenice,
mnoge tumore bi se moglo prevenirati. Prema stajalištu Svjetske zdravstvene organizacije
čak jedna trećina tumora se može prevenirati. Prema procjeni World Cancer Research Fund-
WCRF/American Institutte for Cancer Research - AICR. svaki treći karcinom se može
prevenirati nutricionom dijetom, fizičkom aktivnošću, kontrolom debljine.
Mnogo je rizičnih faktora nastanka karcinoma i na neke, poput familijarnih, ne možemo
uticati. Zato je rano otkrivanje često uslov uspješnog liječenja.
Tri su osnovna oblika prevencije: primarna, sekundarna i tercijarna.

Primarna prevencija

podrazumijeva uklanjanje endogenih i egzogenih činilaca u svrhu

onemogućavanja nastanka malignog tumora. To su na pr. mjere smanjenja pušenja, konzumiranja
alkohola, smanjenje zagađenja životne i radne sredine, smanjenje tjelesne mase, promocijom zdravijeg
načina ishrane i stila života, smanjenje izlaganja sunčevom zračenju itd.
Tumori   kod   kojih   je   primarna   prevencija   efikasna   su   karcinom   pluća,   karcinom   grlića   materice,
karcinomi uzrokovanih štetnim agensima radne i životne sredine. Borba protiv visoke smrtnosti od
karcinoma   pluća   svodi   se   isključivo   na   mjere   primarne   prevencije   jer   se   ovaj   tumor   klasičnim
dijagnostičkim pretragama obično ne otkriva u ranom stadiju. Storge mjere zabrane pušenja na javnim
mjestima, visoke porezne tarife na cigarete, zabrana reklamiranja i upozorenja da je pušenje štetno za
zdravlje,   uz   mjere   edukacije   i   zdravstenog   prosvjećivanja   još   u   djetinjstvu,   dovele   su   u   nekim
razvijenim   zemljama   poput   SAD   do   kontinuiranog   pada   incidence   I   mortaliteta   u   posljednjh   15
godina,   posebno   karcinoma   pluća,   prostate   i   kolorektalnog   kod   muškaraca,   te   karcinoma   dojke   i
kolorektuma kod žena. Za sve tipove kancera godišnja stopa ovog smanjenja je skoro 1% godišnje u
periodu od 1999 do 2008. (Annual report to the Nation on the Status of Cancer, 1976-2006." CDC,
NCI, ACS and the NAACCR. Cancer, Dec. 7, 2009; online edition)

Sekundarna prevencija

pretstavlja mjere

rane detekcije tumora

kada su oni ne samo manjih

dimenzija nego i manjeg malignog potencijala.

Tercijarna prevencija

je prevencija komplikacija tretmana malignih tumora, tj njihovo liječenje na

najbolji mogući način kako bi se izbjegle ili minimizirale posljedice bolesti ili sporedni efekti
tretmana.

Sekundarna prevencija- Rana detekcija raka

Rezultati liječenja malignih u direknoj su korelaciji sa stadijem bolesti. Naime u ranoj fazi svoga
razvoja tumorske stanice nema jednak maligni potencijal. Većina ne preživi, a samo pojedine među
njima uspjevaju da nastave rast i razmnožavanje. Stoga je i uspjeh liječenja bolji ukolko se započne
ranije.
Međutim, maligni tumori u ranoj fazi svoga razvoja obično ne uzrokuju nikakvie teškoće, pa se bez
aktivnog traženja-dijagnostike obično ne otkriju. Stoga se kod nekih tumora provodi

skrining

(probir),

tj aktivno traženje ranih formi kod asimptomatskog stanovništva. Skriningom se obuhvataju

dobne kategorije u kojima učestalost tumora raste i kod kojih liječenje daje najbolje rezultate, odnosno
gdje rezultati skrininga opravdavaju uložena sredstva.

Uspjeh rane detekcije očituje se u redukciji mortaliteta. Prema izvještaju SZO u razvijenim zemljama
oko 4/5 karcinoma grlića materice, dojke i usne duplje otkrije se u prvom i drugom stadiju, sa 5-
godišnjim preživljenjem oko 80%. U nerazvijenim zemljama je to obrnuto. ( National Cancer Control
Programmes: Policies and Managerial Guidelines World Health Organization; 1995: 58-69)
Rana detekcija mora biti usmjerena na tumore koji su najčešći, koji imaju visoki mortalitet, koji se
uspješno liječe u ranom stadiju, koji se dijagnosticiraju jednostavnim pretragama visoke senzitivnosti i
specifičnosti. Moraju postojati dokazi da će detekcija rezultirati produženjem života ispitanika.
Programi detekcije moraju se dopunjavati i usavršavati radi povećanja efikasnosti.

Rana detekcija karcinoma dojke - skrining

Rak dojke je najčešći maligni tumor žena, čini 26% svih malignoma ženske populacije, prvi je

uzrok smrti žena u dobi 45-55 godina. Incidenca mu raste godišnje za 0.51%, ali mortalitet opada, u
razvijenim zemljama je oko 22%. Rano otkrivanje karcinoma, prije nego se on oglašava ikakvim
simptomima ili prije nego se može i opipati, najčešće daje i najveće mogućnosti izliječenja. Tako se na
pr. petogodišnje preživljenje kod tumora prvog stadija postiže kod 98% pacijenata, kod drugog stadija
82%, dok kod raširene bolesti manje od petine pacijenata živi 5 godina (American Cancer Society.
Breast Cancer Facts and Figures 2005-2006: Atlanta: American Cancer Society Inc.

www.

Cancer.org

)

Mamografija   je   "zlatni   standard"   dijagnostike   karcinoma   dojke   i   najvažnija   metoda   skrininga.
Mamografija je radiološka metoda snimanja dojki koja koristi minimalne doze zračenja i omogućava
da   vidimo   unutarnju   strukturu   dojke.   Današnje   moderne   tehnike   snimanja   koriste   aparate   sa
minimalnim dozama zračenja i visoko osjetljive filmove. Mamografija sa visokom tačnošću (od 80-
90%)   otkriva   karcinom   dojke   kod   žena   koje   nemaju   simptoma,   a   tačnost   je   veća   kod
postmenopauzalnih nego premenopauzalnih žena. Osnovne smjernice za ranu detekciju karcinoma
dojke bile bi sljedeće:

•

Kod žena koje

ne pripadaju

rizičnoj grupi prve kategorije (karcinom dojke kod dva ili više

srodnika prvog koljena u ranoj dobi mlađoj od 40 god, vjerovatnoća naslijeđenosti mutacije
gena BRCA1 i BRCA2, prethodno karcinom u jednoj dojci,biopsijom nađena atipična
hiperplazija) započeti u dobi

od 40 godine

i to tako što:

-Mamografiju

započeti

sa 40

godina i nastaviti

svake 1-2 godine

sve dok je žena dobrog

zdravlja.

-Klinički pregled

dojki kao dio periodičnog zdravstvenog pregleda svake

tri

godine kod žena

20-39 g., potom svake godine.

-Samopregled je opcija (prema volji žene), početi od 20 godina.



Žene trebaju znati kako njihove dojke izgledaju normalno, i da svaku promjenu odmah i bez
odlaganja prijave svome liječniku.



Žene sa povećanim rizikom

( porodičnom istorijom, genetskom predispozicijom, ranijim

karcinomom u drugoj dojci) trebaju razgovarati sa svojim liječnikom o koristi i ograničenjima
započonjanjaskrining mamografije ranije, prije svoje 40 godine, i o mogućnosti za druge,
dodatne testove (UZ, MRI), ili da na pregled dolaze ranije i češće.

Rana detekcija kolorektalnog karcinoma

Rak debelog crijeva je treći po učestalost i kod muškaraca i kod žena. Prosječna dob pojave je 60 - 64
g., sa incidencom na 100,000 koja stalno raste od 8, od dobi 40 g., do 150, u dobi 60, i 500, od dobi
80. Cjeloživotni rizik za pojedinca da razvije CRC je oko 1 od 10 i raste ako su prisutni poznati rizični
faktori. ("Annual report to the Nation on the Status of Cancer, 19762006." CDC, NCI, ACS and the
NAACCR. Cancer, Dec. 7, 2009; online edition) Sadašnja je preporuka za skrining karcinoma debelog
crijeva za sve osobe od 50 do 75 godina (koje ne pripadaju posebnim rizičnim skupinama) je:

Početi

sa 50

godina, i kod muškaraca i kod žena :



Pregled stolice na skrivenu krv

(FOBT-

fecal occult blood test )

svake godine



Ukoliko se otkrije okultna krv u stolici, treba uraditi

kolonoskopiju.

Ukoliko se kod

kolonoskopije nađe sumnjiva promjena ili polip, otstrane se tokom pretrage.



Hirurško liječenje



Radioterapija



Hemoterpija



Hormonalna terapija



Imunoterapija



Hipertermija



Fototerapija

Operativno lijčenje, radioterapija i hemoterapija su osnovni vidovi lijčenja malignih
tumora. Hormonalna terapija ima veliki značaj kod nekih tumora, koji spadaju među
najčeše   maligne   neoplazme.   Brzi   razvoj   nauke   doveo   je   do   napredaka   u
imunoterapiji,   što   može   rezultirati   njenom   sve   večom   primjenom   u   liječenju
onkoloških   bolesnika.   Hipertermija,   koja   pordazumjeva   lokalno,   regionalno   ili
sistemsko   povinje   tjelesne   temperature   u   terapijske   svrhe,   obično   se   koristi   u
kombinaciji   sa   radio-   i   hemoterapijom.   Kod   malih   i   površno   smještenih   tumora
liječenje je moguč upotrebom svjetlosnih zraka u kombinaciji sa fotosenzibilizirajučim
supstancama, što se naziva fotodinamička terapija.

Kod nekih onkoloških pacijenata se može primijenti jedan od navedenih načina
liječenja, npr. samo operacija kod ranih stadija karcimoma probavnog trakta, grliča ili
tijela materice, ili samo hemoterpija kod leukemija i nekih tipova limfoma,
radioterapija kod određenih stadija ginekoloških tumora.

Pošto su poznata ograničenja i nedostatici korištenja samo jednog terapijskog
modaliteta, u onkologiji je danas daleko češča primjena više vrsta liječenja, tz.

multimodalni terapijski pristup.

Kombinovanjem više vrsta liječenja postignut je

najznačajniji napredak u tretmanu malignih tumora u zadnjih dvadeset godina. Dva ili
više načina liječenja se mogu koristiti istovremeno, simultano, ili jedan za drugim,
sukcesivno. Uobičajeni razlog primjene više načina liječenja je njihov sinergistički
antitumorski efekat, tj. sumiranje antitumorskog djelovanja svakog od primijenjenih
agenasa.   Ponekad   se   jedan   modalitet   primijenjuje   sa   ciljem   potenciranja   efekta
drugog načina liječenja, kao što je na primjer davanje citostatika sa ciljem povečanja
radiosenzibilnosti. U drugim situacijama jedan modalitet stavara povoljnije uslove za
djelovanje drugog. Tako se može raditi hirurška redukcija tumorske mase, čime se
povečava   efikasnost   naknadne   radio-   ili   hemoterapije.   Preopertivno   zračenje   ili
citoterapija   mogu   smanjenjem   tumorske   mase   olakšati   hirurški   zahvat   ili   prevesti
inoperabilnu bolest u operabilnu.

Dva   ili   više   načina   liječenja   mogu   biti   primijenjena   sa   ciljem   uništenja   primarnog
tumora i njegovih sekundarnih depozita. Tako se kod tumora testisa primarni tumor
operativno   odstrani,   a   metastaze   tretiraju   citostski   ili   zračenjem,   zavisno   od   tipa
tumora.   Pored   toga   u   slučajevima   nekompletne   resekcije,   na   ostatak   tumora   se
djeluje drugim modalitetima liječenja.

Druga vrsta multimodalnog pristupa je

profilaktična

ili tz.

adjuvantna terapija.

Njen cilj

je uništenje eventualnih preostalih tumorskih čelija, koje se raspolođivim metodama
ne mogu dijagnosticirati. Adjuvantna terapija se primijenjuje kada se pomoču jedne ili
više terapijkih procedura tumor praktično odstranjen, ali postoji značajan rizik pojave
lakalnog recidiva ili udaljenih metastaza i pored toga što je primarno liječnje bilo
radikalno i uspješno. Ukoliko se preventivni tretman daje prije osnovnog liječenja,
naziva se

neoadjuvantnim.

Adjuvanta terapija je predmet brojnih istraživanja i njen

učinak je moguče pravilno procijenjivati samo na velikim randomiziranim studijama.