HERNIJE
Uvod-opšti pojmovi
Hernija (kila,hernia) označava ispupčenje potrbušnice pod kožu kroz
prirodni ili stečeni otvor u trbušnoj stijenci . U njoj se povremeno ili stalno
nalaze dijelovi sadržaja trbušne šupljine . Premda je kila jedna od najčešćih
bolesti , njena etiologija i liječenje i dalje su predmet brojnih rasprava . Hernija
se definira kao slabost ili nenormalno razmicanje odgovarajućih slojeva tkiva .
Jasno je da je preduvjet razvoja hernije defekt potpornih struktura krz koje se
privremeno ili trajno izbočuje neki organ ili tkivo . Sadržaj mnogih hernija
spontano se reponira kad bolesnik legne i opusti mišiće . Najveći broj hernija
nalazi se u preponskoj i bedrenoj regiji . Ventralna je hernija lokalizirana na
nekom drugom mjestu trbušne stijenke osim u preponi . Pupčana hernija i
hernija koja nastaje na mjestu nekadašnjeg otvaranja trbušne šupljine su hernije
u ožiljku i posoperacijska hernija . Najčešće su ventralne hernije . Epigastrična
hernija nastaje kroz oštećenje lineje albe iznad pupka . Jatrogene hernije nastaju
na trbušnoj stijenci na kojoj je učinjena kolostomija ili ileostomija . Takve se
kile nazivaju i parastomalnima . Iz trbušne se šupljine kroz postraničnu trbušnu
stijenku takoder mogu razviti hernije nazvane lumbalne hernije . Najčešća od tih
relativno rijetkih hernija jeste ona koja nastaje u operacijskom ožiljku na
bubregu . Cistokele (vaginalne kile) uretrokele i rektokele česte su u žena , a
perinealna hernija , kroz strukture analnog levatora , i ishijadična hernija , kroz
ishijadični otvor , izuzetno su rijetke . Opturacijska hernija također je vrlo rijetka
pojava pri kojoj peritonejska vreća ispada u medijalnu stranu edra kroz
opturacijski otvor . Također su brojne i unutrašnje hernije . One nastaju kada
crijevna vijuga uđe u prirodne ili stečene otvore trbušne šupljine i ostaje
blokirana . To se može dogoditi kroz Winslowljev otvor , zatim u
duodenojejunalnom džepu , oko slijepog crijeva , mezokolonskom udubljenju i
sl.
Učestalost nastanka hernija
Prema statističkim podacima raznih autora , postotak oboljelih kreće se
između 2 i 3% . Brojčani odnos spolova je 4:1 u korist muškaraca . Kile se
javljaju u 2% kod djece , i to pretežno u prvoj godini života . U kasnijim
godinama sve do puberteta viđaju se mnogo rjeđe . Češće su u drugom i trećem
1
desetljeću zato što je u tom razdoblju većina ljudi izložena fizičkim naporima pri
radu ili sportu , a to je
glavni uzrok nastajanja hernija . Kila nastaje zbog urođenih grešaka ili se razvija
sekundarno , tijekom života . Trbušna je stijenka normalno građena od snažnih
mišića i ovojnica da bi mogla izdržati pritisak trbušnih organa i onda kada je
intraabdominalni pritisak povišen zbog različitih fizioloških zbivanja , npr.
kašljanja , kihanja , defekacije , ili zbog tjelesnih napora kao što su opterećenja
pri fizičkom radu , sportu , u trudnoći , kao i u patološkim stanjima poput
ileusa , ascitesa , velikih intraabdominalnih tumora i sl . Ako je trbušna stijenka
na nekom mjestu od rođenja slaba ili je poslije postala neotporna na pritisak ,
tada organi koji stijenku pritišću ne nailaze na dovoljno jak otpor i stvaraju se
izbočenja trbušnog prostora koja većinom sežu do ispod kože – nastaju hernije .
Na trbušnoj stijenci postoje različita mjesta oja su zbog svoje anatomske građe
manje otporna , pa se lako mogu pretvoriti u prolazni otvor za kile . To su mjesta
za prolaz krvnih žila , npr. vasa femoralis umbilikus i ostalih tvorbi –
sjemnovoda ili okruglog materičnog ligamenta kroz ingvinalni kanal . Osim toga
postoje mjesta sa samo malo muskulature ili bez nje , npr. linea alba , fovea
ingvinalis medialis ili Petitov trokut (trigonum lumbosacrale Petiti) .
Anatomija kile
Valja razlikovati kilni otvor od kilne vreće i kilnog sadržaja . Kilni otvor
čine pukotina trbušne stijenke kroz koju prolazi kiln vreća . Ako je smijer kojim
kila prodre kožu kos , onad se stvara i kilni kanal na kojem se razlikuje vanjski i
unutrašnji otvor ili vanjski i unutrašnji kilni presten . Kilnu vreću tvori
parijetalni peritoneum koji se izbočuje kroz kilni kanal . Zbog rastegljivosti
parijetalne potrbušnice kilna se vreća može povećati do goleme veličine . Oblik
kilne vreće određen je vanjskim omotačima; može biti okrugao , kobasičast ili
kruškast . Vrh kilne vreće je kilno dno (fundus herniae) , a dio između vrata i
dna zove se tijelo kile (corpus herniae) . Kilna vreća (peritoneum parietale)
prozirna je vezivna membrana koja je sa unutrašnje strane obložena slojem
glatkog , sjajnog endotela . Stijenka kilne vreće na različite podražaje reagira
jednako kao nrmalna potrbušnica pa može nastati serozna ili fibrozna eksudacija
. Stijenka zadeblja i naprave se priraslice s kilnim sadržajem (hernia accreta) pa
više nije moguće vraćanje kilnog sadržaja bez obzira na to što nije riječ o
uklještenju . Za razliku od prevog uklještenja , u tom slučaju nema opasnosti od
strangulacije . Kilni sadržaj njčešće čine tanka crijeva , pokretni dijelovi debelog
crijeva , trbušna maramica , jajnik , slijepo crijevo . Ako je kila malena , s uskim
kilnim prstenom , katkad se u kilnu vreću utisne ili izboči samo dio crijevne
stijenke , a ne cijela vijuga . To je kila crijevne stijenke , Littreova ili Richterova
hernija . Pri toj hreniji sadržaj dalje prolazi kroz lumen crijeva i ne razvija se
pravi ileus . Gigantske hernije su njčešće među kilama nastalim u ožiljku poslije
operacije . U njihovoj se kilnoj vreći nalazi veći dio trbušnih organa , pa se
2
stručnim zahvatom ili hirurškom intervencijom . Ako se na primjer uski elastični
kilni otvor koji pripada do tad praznoj kilnoj vreći proširi zbog snažnog
povišenja intraabdominalnog tlaka , crjevna vijuga može ući u kilnu vreću .
Indirektna kila sa ukliještenjem
Nakon sniženja intraabdominalnog pritiska kilni se otvor ponovo suzi i time
ukliješti i stegne vijugu u kilnoj vreći . Ako u kilnoj vreći već postoje organi ,
pri prolaznom proširenju kilnog otvora u kilnu vreću mogu dodatno ući i drugi
organi pa pri ponovnom suženju otvora i zbog obilnog kilnog sadržaja nastane
uklještenje . Kilni je otvor preuzak za sadržaj koji se nalazi u kilnoj vreći . To je
tip elastičnog uklještenja . Drugi tip je sterkoralno uklještenje . Ono se razvija
zbog nemogućnosti pasaže sadržaja crijevnom vijugom koja se nalazi unutar
kilne vreće . Već i djelimična zapreka prolasku crijevnog sadržaja uzrokuje
hiperperistaltiku , zbog čega u dovodnu vijugu koja je u kilnoj vreći dospije više
sadržaja i ona se proširi . Stoga dovodna pritisne odvodnu vijugu i time pojača
još više zapreku pasaže . Posljedice sterkoralnog jednake su onima pri
elastičnom uklještenju , s tim da se kod sterkoralnog kilni otvor širi i ostaje
stalno otvoren pa komplikacije ne nastaju tako brzo i nisu tako intenzivne . Treći
tip pri kojem ne postoji potpuni prekid pasaže jest Littreova ili Richterova
hernija . Riječ je zapravo o uklještenju i strangulaciji samo dijela stijenke , a ne
cijele crijevne vijuge . Poseban oblik uklještenja vidi se u kile u obliku slova
W
(Maydlova kila) . Ona nastaje kada se dvije crijevne vijuge nađu u kilnoj vreći ,
pri čemu središnja vijuga , ona koja ih spaja , ostane izvan kile u trbušnoj
šupljini , a njezin se mezenteriji uklješti u ilnoj vreći zajedno sa dovodnom i
odvodnom vijugom . To je retrogradno uklještenje .
Učestalost ukliještenja
4
Pri svim kilama postoji opasnost od uklještenja . Međutim opasnost od
ukliještenja kod bedrene kile devet puta je veća nego za druge kile , pri čemu
nema razlike među spolovima . Simptomi ukliještenja mogu biti opšti i lokalni .
Opšti su simptomi povezani sa prekinutm crijevnom prohodnosti . Nastane
mehanički ileus . Prva posljedica toga je pojačana peristaltika . Nastaju bolna
grčenja crijeva zbog pokušaja savladavanja prepreke . Bolesnik još može imati
malo stolice iz distalnih dijelova crijeav , iza prepreke , a ubrzo kada se i to
isprazni neema ni stolice ni vjetrova . Uz mučnine koje traju od početka ,
bolesnik počinje povraćati crijevni sadržaj (miserere) . Ovisno o visini crijevne
zapreke , trbuh je više manje distendiran , napete i bolne stijenke . Vidljive su
sluznice blago cijanotične , lice upalo , isušeno , bolesnik se znoji , puls ubrzan i
slabo pipljiv , iscrpljenost , dolazi do kolapsa cirkulacije . Ako je kila uklještena
a nema opisanih teških znakova bolesti , postoje dvije mogućnosti : a) da je riječ
o ukliještenju samo trbušne maramice ili b) da je to Littreova hernija .
Diferencijalna dijagnoza
Brojne su bolesti i patološka stanja koja se mogu zamijeniti sa
ukliještenom kilom . Pri tome može nastati i upala organa koji se nalaze u kilnoj
vreći , npr. akutna upala crvuljka , koja se očituje kao akutno ukliještenje .
Ukliještenje se može zamijeniti i sa upaljenim i povećanim limfnim čvorom u
preponi , hidrokelom , torzijom , i uklještenjem nepotpuno spuštenog testisa ,
ileusom te peritonitisom različize etiologije .
Liječenje
Ukliještena se kila liječi operacijom , tačnije , to je stanje indikacija
za hitnu operaciju , što prije nakon postavljanja dijagnoze . Mnogo se rijeđe
pokušava repozicija (taksis) tj. Pokušaj vraćanja ukliještenih organa pritiskom
izvana . To je dopušteno ako je riječ o srčanim bolesnicim , hronične plućne
bolesti , mala djeca , te ako se to učini prvih nekoliko sati nakon incidenta .
Tehnika repozicije
Bolesnik leži na leđima , zgrčenih nogu i malo uzdignute zdjelice da
bi se postiglo popuštanje napetosti trbušne stijenke . Lijevom rukom liječnik drži
kilu u području njezina vrata , polako je pomiče desno – lijevo dok istodobno
jednom rukom jednolično , pažljivo pritišće kilu obuhvatajući je svim prstima
kod njenog dna tj. Na fundus hernije . Pokušaj repozicije smije se ponoviti
nekoliko puta u kraćim razmacima . Dugotrajno gnječenje kile i njezina sadržaja
strogo je zabranjeno jer se može ozlijediti crijevo , čija je cirkulacija već možda
oštećena . Prije pokušaja treba klizmom isprazniti crijevo i mokraćni mjehur .
5
