1. Uvod
Vodeći uzrok oboljevanja i umiranja u savremenom svetu (u industrijski razvijenim
zemljama i zemljama u razvoju) su aterosklerotske bolesti. Srbija spada u zemlje sa visokom
stopom kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta iz razloga velike zastupljenosti i nedovoljne
kontrole aterogenih faktora rizika i starenja stanovništva.
Oboljenje ateroskleroza je dug progresivni proces patoloških promena u intimi arterije.
Karakteristična lezija je aterosklerotična ploča. Istovremena hijalinizacija i degenerativne
promene u intimi malih arterija i arteriola rezultira nastanku ateroskleroze (1).
Pod pojmom periferne okluzivne (arterijske) bolesti, odnosno insuficijencije (POB, PAD-
Peripheral Arterial Disease
) podrazumevamo aterosklerotski obliteracijski proces infrarenalnog
segmenta abdominalne aorte, karličnih arterija i arterija nogu (2). Aterosklerotska suženja ili
okluzije tih arterija, najčešće smeštena na račvama, javljaju se u različitim stepenima kod većine
bolesnika s arterijskom insuficijencijom donjih ekstremiteta i često zahtevaju hiruršku
revaskularizaciju. Jedan od predilekcionih mesta aterosklerotske okluzivne bolesti je svakako
aortoilijačni (AI) segment. Progresija oboljenja dovodi do potpune okluzije najvećeg arterijskog
stabla u organizmu. Aortoilijačna okluzivna bolest (AIOB) je često praćena infraingvinalnom
arterijskom okluzivnom bolesti, jer je ateroskleroza generalizovani proces. Uprkos svojoj
generalizovanoj prirodi, bolest je najčešće segmentalne distribucije i time je prikladna za
učinkovito hirurško lečenje. Čak i kod bolesnika s nekoliko zahvaćenih segmenata arterijskog
stabla, uspešan ispravak hemodinamskog oštećenja u aortoilijačnom dotoku često osigurava
zadovoljavajuće povlačenje ishemijskih simptoma. Osim toga, oprezna procena adekvatnosti
arterijskog priliva važna je i kod bolesnika čiji se primarni problem nalazi u femoropoplitealnom
ili tibijalnom odlivnom segmentu ako se revaskularizacijom žele ostvariti dobri i dugotrajni
rezultati.
Ateroskleroza proksimalnog arterijskog utočnog („inflow“) segmenta (infrarenalna aorta i
ilijačne arterije) i („out flow“) distalnog arterijskog otočnog segmenta je glavni uzročnik
otežanog ili opstruiranog protoka krvi. Na svaki simptomatski slučaj dolaze 3-4 asimptomatska a
na šta ukazuju epidemiološke studije. Čestu udruženost AIOB sa infraingvinalnom
aterosklerozom (distalni “outflow“ sistem: femoropoplitealni segmet i kruralne arterije)
objašnjava sistemski karakter patološkog procesa.
Aterosklerotska bolest je obično segmentne distribucije iako je u osnovi generalizovana te
je podložna hirurškoj i/ili endovaskularnoj (EV) rekonstrukciji. Prošlo je šest decenija od
uvođenja rekonstruktivnog hirurškog lečenja i ostvaren je velik napredak u vaskularnoj
dijagnostici, anesteziološkim i hirurškim tehnikama, perioperativnom tretmanu, kvalitetu aortnih
proteza i šavnog materijala. Rekonstrukcija se zbog okluzivne bolesti izvodi rutinski, sa niskim
operativnim mortalitetom i visokom stopom dugoročne protočnosti grafta kao i spašavanje
eksremiteta. U tretmanu sve ekstenzivnijih lezija u lečenju, podjednako dobre rezultate daju i
endovaskularne procedure (3).
2. Anatomija krvnih sudova donjih ekstremiteta
Krvni sudovi (arterije i vene) su opnasti cilindrični kanali koji se granaju po celom telu,
obrazuju arterijski i venski sistem, koje povezuju krvni kapilari (vasa capillaria) i arterisjsko -
venske spojnice (anastomoses arteriovenosae).
Arterije
se pružaju pravolinijski da bi došle do organa koji vaskularizuju. Da bi se
izbeglo istezanje i kidanje one obrazuju vijuge, raznog su kalibra (sve su manjeg kalibra što su
dalje od srca) do najsitnijih ogranaka - arteriola i kapilara. Duboko, uz sam skelet su smeštene
kod lokomotornog aparata, kod zglobova uvek prelaze stranom na koju se vrši pregibanje, a od
zglobne čaure odvojene su slojem masnog tkiva (zbog izbegavanja presavijanja pri fleksiji
zgloba).
Od arterijskog stabla se odvajaju kolaterale i to obično pod oštrim uglom. Između
kolaterala postoji manji broj spojnica (anastomoza) koje su naročito razvijene u visini zglobova
gde grade arterijsku mrežu (rete arteriosum). Anastomozama se uspostavlja kolateralni krvotok.
Ako je jedna od njih začepljena ugruškom (trombom) dolazi do preuzimanja krvotoka od druge.
Grane što se ne anastomoziraju su terminalne grane (postoje kod srca, mozga, bubrega, creva) i
pri njihovom začepljenju nastaje infarkt.
Zid arterije je troslojan i čine ga:
unutrašnja opna -
tunica intima
- je od jednoslojnog ljuspastog epitela (endotel) koji naleže na
tanak sloj elastičnih snopića (membrana elastika interna).
srednja opna -
tunica media
- je od glatkih mišićnih ćelija i snopova elastičnih vlakana (u
raznoj srazmeri zavisno od veličine same arterije).
A. FEMORIS SUPERFICIALIS (AFS)
(dijametra 4 - 7 mm) nastavlja spoljnu bedrenu arteriju
od sredine preponske veze, silazi kroz butni kanal (Huterov kanal) ka tetivnom zjapu (hiatus
tendineus seu adductorius) i nastavlja se zatkolenom arterijom (a. popliteae). Od njenog početka
odvaja se a. epigastrica superficialis, aa. pudendae externe i a. circumflexae ilium superficialis i
a. femoris profunda. Od završnog dela odvaja se arterija genus descendens koja silazi nadole i
ulazi u sastav arterijske mreže zgloba kolena.
A. FEMORIS PROFUNDA (AFP)
silazi iza butne arterije (deli ih m. adductor longus), daje
bočne grane (a. circumflexa femoris lateralis et medialis) i daje 3 aa. perforantes koje prolaze
kroz m. adductor magnus i završavaju u zadnjoj mišićnoj loži buta gde se međusobno
anastomoziraju dajući arterijski lokus koji anastomozira dole sa bočnim granama a. popliteae, a
gore s bočnim granama a. iliacae internae.
A. POPLITEA (AP)
(dijametra 4 - 6 mm). Sastoji se od I segmenta - natkoleni, II segmenta -
koleni i III segmenta - potkoleni. Silazi od hiatus tendineus sredinom zatkolene jame do arcus
tendineus m. solei gde se deli na a. tibialis anterior i truncus tibioperonealis (dijametra 3 - 4 mm)
koje se račva na a. peronealis i a. tibialis posterior. A. poplitea daje I grane aa. surales i parne
grane aa. genus superiores et inferiores (što čine rette articulare genus) i neparne grane (a. genus
media).
A. TIBIALIS ANTERIOR (ATA)
(dijametra 2 - 4 mm) silazi ispred međukoštane opne
potkolenice spolja od m. tibialis anterior i nastavlja se a. dorsalis pedis a granica među njima je
retinaculum extensorium. Ona još daje a. recurens tibialis anterior, aa. malleolares anterior. A.
dorsalis pedis daje a. metatarsae I i r. plantaris profundus, daje i 2 unutrašnje grane- aa. tarseae
medialis i 2 spoljašnje grane- a. tarsea lateralis i a. arcuata. Spoljne grane spajaju se međusobno
dajući arterijski luk od kojeg odlaze arterije za prste.
A
.
TIBIALIS POSTERIOR (ATP)
(dijametra 2 - 3 mm) silazi između površnog i dubokog
sloja mišića zadnje lože potkolenice i ispod unutrašnjeg gležnja račva se na a. plantaris lateralis
et medialis. Daje grane- rr malleolares medialis i najveću bočnu granu a. peronea
(2 - 3 mm) koja
daje rr. malleolares lateralis, r. peroneus profundus i r. communicans za a. tibialis posterior.
A. PLANTARIS MEDIALIS
se pruža napred i završava kod baze palca.
A. PLANTARIS LATERALIS
ide napred i upolje između pregibača prstiju do baze 5. kosti
donožja, tu savija unutra ka I međukoštanom prostoru, spaja se sa r. perforans a. dorsalis
plantaris dajući arcus plantaris. Od njega polaze 4 grane, aa. metatarseae plantares koje se
pružaju napred i račvaju u aa. digitales propriae (1).
3. Periferna okluzivna bolest
Pod pojmom periferne okluzivne (arterijske) bolesti, odnosno insuficijencije (POB, PAD-
Peripheral Arterial Disease
) podrazumevamo aterosklerotski obliteracijski proces infrarenalnog
segmenta abdominalne aorte, karličnih arterija i arterija nogu. Prema lokalizaciji se deli na
aortoilijačnu (supraingvinalnu) i infraingvinalnu, ali i tzv. multisegmentalnu perifernu
arterijsku
bolest. Kako patofiziološki dominira ateroskleroza, pod POB ne
podrazumevamo druga
patološka stanja koja takođe mogu izazvati arterijsku insuficijenciju
perifernih arterija
(
entrapment
poplitealne arterije,
Mb. Buerger
, arteritisi, trauma arterija,
arterijske aneurizme,
fibrodisplazija, periferna embolija, itd.). POB se takođe ne odnosi na
arterijsku insuficijenciju
gornjih ekstremiteta (2).
Takođe, okluzivna bolest arterija može da se manifestuje kao:
1. akutna ishemija ekstremiteta (povrede arterija, embolija i akutna arterijska tromboza) i
2. hronična ishemijska bolest (aortoilijačna, femoropoplitealna i kruralna stenozantno okluzivna
bolest).
3.1. Učestalost periferne okluzivne bolesti
Učestalost POB se prati i proučava u brojnim epidemiološkim studijama celog sveta,
snažno je povezana sa godinama starosti: neuobičajena je pre 50 godine, sa postepenim porastom
u starijoj dobi i kreće se od 3% do 10% u opštoj populaciji, a povećava na 15% do 20% u osoba
starijih od 70 godina, tačnije, u nedavnoj studiji u Nemačkoj, prevalenca simptomatskih i
asimptomatskih pacijenata kod muškaraca starosti od 45 do 49 godina je 3%, sa porastom na
18,2% kod muškaraca starosti od 70 do 75 godina. Odgovarajuće vrednosti za žene su 2,7% i
10,8%.
Odnosi prevalence između muškaraca i žena su nesrazmerne. Postoje, međutim,
nagoveštaji za izjednačavanje između polova sa starošću. Odnosi incidence su manje
prijavljivani, ali takođe pokazuju snažnu vezu sa starosnom dobi.
2. Kod hronične arterijske okluzivne bolesti zatvaranje krvnog suda je spor proces nastao
zbog aterosklerotskih promena i sužavanja lumena krvnog suda, nastajanja klaudikacija i
prisustvo bola. Intezitet bola je od slabog do jakog, po tipu grča u listu. Obično su
aterosklerotske promene jednostrano više izražene da bi se kasnije pojavile i na drugi
ekstremitet.
Dugi niz godina koristi se klasifikacija POB po Fontaine-u:
1. stepen – asimptomatski bolesnici,
2. stepen – bolesnici sa intermitentnim klaudikacijama (2A-duga hodna pruga, 2B-kratka
hodna pruga),
3. stepen – bolesnici sa bolovima u mirovanju,
4. stepen - bolesnici sa ishemičnim ulkusom ili gangrenom.
U ređoj upotrebi je i klasifikacija po Rutherfordu:
0. asimptomatski,
1. blage klaudikacije,
2. umerene klaudikacije,
3. teške klaudikacije,
4. ishemični bolovi u mirovanju,
5. manji gubitak tkiva,
6. veći gubitak tkiva (1).
Slika 2.
Klinička klasifikacija POB (4)
