Ileus – Uloga i zadaci medicinskog tehničara u radu na hirurgiji

Tema: Ileus

Uloga i zadaci medicinskog tehničara u radu na hirurgiji

UVOD

Prekid prolaza stolice i gasova kroz kraći ili duži segment crijeva, naziva se ileusom.

Ileus spada među česta akutna i subakutna hirurška oboljenja.

Među uzrocima akutnog abdomena, ileus zauzima poslije akutnog apendicitisa drugo mjesto.

Etiologija i klasifikacija ileusa

Ileus može da se javi u svako doba starosti, a uzorci su mu mnogobrojni i raznoliki, manje ili više
karakteristični za izvjesno doba, vezani za izvjesno postojeće oboljenje ili povredu, ili njihove
posljedice. Po mehanizmu nastajanja, ileusi mogu biti

mehanički

dinamički

Mehanički ileusi

Predstavljaju veću grupu ileusa, a nastaju usljed mehaničke, anatomske prepreke u prolaznosti
lumena crijeva. Pored pepereke u pasaži, od značaja je, kako za anatomku evoluciju, tako i za
kliničku sliku, da li je poremećen ili nije krvotok crijeva. Stoga se mehanički ileusi dijele na
opturacione i strangulacione ileuse.

Opturacioni ileus
-

mogu da izazovu razni uzroci. Njegova je karakterisitka da prekid pasaže nastaje

opturacijom/začepljenjem lumena crijeva, a da pritom krvotok u odgovarajućem dijelu
mezenterijuma, pa prema tome i na crijevu, ne bude poremećen. Opturaciju lumena mogu da
prouzrokuju stenozantni tumori i zapaljenja crijeva, ožiljne stenoze poslije zapaljenja i povrede,
kao i poslije operacija. Uzrok opturacije može da leži I izvan crijeva: opturacija crijeva usred
kompresije koju vrši neki tumor iz susjedstva na crijevo(tumor bubrega). Nisu rijetke opturacije
stranim tijelom: fekalomima kod starijih ljudi, zgusnutim mekonijumom kod novorođenčadi,
žučnim kamenom. Kod novorođenčadi uzrok opturacionog ileusa može da bude kongenitalna
atrezija crijeva, kao i atrezija anusa i rektuma.

Strangulacioni ileus

- pored mehaničke prepreke, u pasaži crijeva, karakterizuje se prvo poremećajem, a ubrzo zatim
prekidom krvotoka u strangulisanom crijevu. Tipićni oblici ovog ileusa su: volvulus,
inkarceracija i invaginacija.

Volvulus

je uvrtanje crijevne vijuge na peteljici koju stvara odgovarajaući dio mezenterijuma sa

svojim krvnim sudovima. Čest uzrok volvulusu vijuge tankog crijeva su srasline, koje sapinjajući
crijeva, predstavljaju prepreku peristaltici. Volvulus cekuma zajedno s kolonascendeseom i
volvulus kolona transverzuma su izvanredno rijetki. I kod male djece se sreće ovaj tip
strangulacionog ileusa, kome je uzrok bilo nezavršena, defektna rotacija crijeva ili izostajanje
srašćivanja mezoa sa zadnjim listom peritoneuma.

Inkarceracija

ili uklještenje nastaje stezanjem vijuge crijeva sa njenim mezoom i krvnim

sudovima. Prema tome, ova vrsta srangulacionog ileusa je veoma slična volvulusu. Uklještenje
spoljašnje kile je tipičan vid inkarceracije. Unustrašnje inkarceracije su uklještenja crijeva u
postojeće otvore i kesaste formacije peritoneuma (fossaintersigmuidea, recessus
duodenojejunalis),a i u patološke otvore u mezenterijumu i mezokolonu. Najčešće unutrašnje
inkarceracije su strangulacije vijuga crijeva s njihovim krvnim sudovima u otvorima koje
stvaraju zategnute trake sraslina. Srasline poslije abdominalnih operacija čest su uzrok
inkarceracije.

Invaginacija

je osobito vid strangulacije u kojoj se jedan segmenat crijeva (invaginatum,

intususceptum) uvlači zajedno sa svojim mezoom u lumen susjednog segmenta crijeva
(invaginans, intususcipiens). Opturacija lumena crijeva uvučenim crijevom spriječava pasažu
crijevnog sadržaja, a uvučen i strangulisan mezenterijum sa krvnim sudovima i nervima i
poremećeni krvotok stvara oblike strangulacionog ileusa. Najčešća je ileocekalna invaginacija.
Invaginacija je cešća kod male djece.

Dinamički ili funkcionalni ileus

Dinamički ileus ispoljuje se prekidom u pasaži crijeva koji je izazvan neurogoenim poremećajem
motiliteta crijeva. On može da bude, paralitičan ili spastičan.

Paralitični ileus

karakteriše se iščezavanjem peristaltike, progresivnom dilatacijom i atonijom

crijeva. Paraliza crijeva poslije abdominalnih operacija i trauma, torzije ovarijuma i kod
retroperitonealnih hematoma reflektorne prirode. U ovim slučajevima difuzne svježe srasline
sapinjući crijevne vijuge i stvarajući na njima oštre pregibe u postojećoj paralizi crijeva
priključuju na taj način i mehaničke prepreke u prolaznosti cirijeva.

Spastički ileus

se javlja na ileumu ili kolonu. Jedan ili više raznih segmenata crijeva je u spazmu,

koji ih cini čvrstim kao “olovka” i anemičnim, dok su dijelovi crijeva iznad i ispod ovih segmenata
normalnog izgleda. Spazam može da popusti i sve promjene da iščeznu, ali se često dešava da
se oni jave ponovo na drugim segmentima crijeva. Opšta anestezija obično dovodi do prekidla
spazma, dok lumbalna anestezija ostaje bez efekta ili može da pojača spazam.

Patološka fiziologija ileusa

Ranija tumačenja težine opšteg stanja i smrtnog završetka akutnog ileusa zasnivana su poglavito
na intoksikaciji organizma raspadnim produktima crijevne sadržine (histidin, kadaverin,
polipeptidi, itd).
I neuroreflektorna teorija je nastojala da objasni dramatičan tok ileusa.  Po njoj mehanički
nadražaj nerava crijeva, s jedne strane, djeluje reflektornim putem na CNS izazivajući stanje
šoka, a s druge strane, poremećeni nervni mehanizam utječe na metaboličke procese i izaziva
promjene u hemodinamici.  Obe teorije danas su potisnute novijim saznanjima te ne mogu da
zauzmu primarno mjesto u tumačenju pojava kod ileusa, već sekundarno mjesto. Suštinu težine
klikničke slike i prognoze kod akutnih ileusa daje poremećaj homeostaze. Mehanizmi
humoralnih poremećaja su kompleksni. U samom početku okluzije crijeva  iznad mjesta
prepreke reflektorno pojačano luči svoj sok, dok je resorpcija edematozne sluznice u velikoj
mjeri smanjena. Sastavni dijelovi crijevnog soka su u stagnaciji i njima se pridružuju i sokovi
velikih digestivnih žlijezda (jetre i pankreasa). U vijugama crijeva koje se sve više distenduju
nagomilava se voda i elektroliti (Na, Cl, K) koji se ne resorbuju i predstavljaju  težak gubitak u
hidroelektrolitnoj ravnoteži organizma. Ubrzo se ovaj gubitak uvećava transudacijom plazme iz
kapilara zida crijeva u lumen crijeva, a kasnije i u peritonealnu duplju. Nagomilani sadržaj u
crijevu djelom se povraća, često u ogromnim količinama, što perdstavlja očigledan dokaz teškog
gubitka vode i elektrolita. Sve ranije navedene promjene ispoljuju se brzom eksikozom a
laboratoijski hemokoncentracijom i povećanjem hematokrita usljed anhidremije,
hipoproteinemije, hipohloremije i hipokaliemije. Gubitak Na i Cl ukazuje na teške osmotske
poremećaje u ekstracelularnoj tečnosti, dok je gubitak K znak ozbiljnih intracelularnih
humoralnih zbivanja. Gasovi koji se normalno evakuišu kroz debelo crijevo ili se resorbuju u
ileusu ostaju u dilatisanom crijevu, jer ne može da ih resorbuje promjenjena sluznica crijeva.
Pomoću Miller-Abbotove sonde se spriječava distenzija crijeva, a naročito poremećaj cirkulacije
krvi u zidu crijeva. Gubitak vode i elektrolita uzrok je acidozi i zahtijeva stalnu laboratorijsku
kontrolu i adekvatnu nadoknadu gubitka. Kod ileusa u poremećaju bilansa vode i elektrolita
značajnu ulogu igraju bubrezi, koji ispoljuju u toku bolesti svoju progredijentnu insuficienciju.
Hipovolemija praćena padom arterijskog pritiska smanjuje glomerularnu filtraciju, što je uzrok
oliguriji i retenciji rezidualnog azota. Kako su Na i Cl redukovani u krvi, kod ileusa funkcija

tubulusa bubrega u izlučivanju krajnjih produkata metabolizma postaje insuficijetna i otuda
dolazi do retencije redizualnog azota.

Klinička slika ileusa

Simptomatologija

Četiri simptoma čine klasični sindrom ileusa: bol,povraćanje,prestanbak pražnjenja gasova i
stolice, i meteorizam.

Bol

je redovni i početni znak ileusa. Može da se postepeno povećava ili da nastane naglo i da

bude intenzivan i nepodnošljiv izazivajućisinkopalno stanje. Njegov tok najčešće uzima vid
paroksizama,zamaha. Nastupi bolova u toku bolesti se prorjeđuju,jer se crijevo iznad prepreke
sve više iscrpljuju. Pored ovih bolova od poečtka postoji stalan bol koji ne popušta. Bolesnik
zauzima prisilan položaj da bi ublažio bolove,prestrašen je,a puls mu je mali i ubrzan. U
paralitičkom ileusu bolovi su tupi,diskretni,kao da skoro i ne postoje.

Povraćanje,

iako čest simptom kod abdominalnih oboljenja,pored drugih tipičnih simptoma ima

značajnu ulogu u dijagnostici ileusa. U početku sadržaj ima primjese hrane,kasniej je obojen sa
žuči da bi u odmaklom stadiju ileusa postao fetidan,ali nikada fekalan. Svakiu pokušaj uzimanja
hrane ili tečnosti je neposredniu povod povraćanju.

Prekid stolice i vjetrova

je važan,pauzda i skoro redovan znak ileusa. Sam prekid stolice može da

bude varljivi znak,jer postoje osobe sa upornim opstipacijama. Mnogo važniji znak je prestanak
odilaženja vjetrova koji se javlja od momenta nastajanja crijevne okluzije. U utvrđivanju ovog
simptoma treba biti uporan pri uzimanju anamneze.

Fizički znaci

Opisane subjektivne i funkcionalne simptome sa njihovim modalitetima,koji ih čine pouzdanim
ili manje pouzdanim znacima ileusa,dopunjuju lokalni fizički znaci koji se dobivaju pregledom
bolesnika. Prije nego što se pristupi fizikalnom pregledu abdomena,ne treba propustiti pregled
svih kilnih otvora da se nebi previdjela uklještena kila,često veoma mala,koja daje simptome
mehaničkog ileusa.

Meteorizam

može da bude lokalizovan u jednoj regiji abdomena,ali je češće difuzan.

Lokalizovani meteorizam sreće se u raznim regijama abdomena i često veoma brzo postaje