UNIVERZITET CRNE GORE
MEDICINSKI FAKULTET
VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA- BERANE
TEMA:
INFEKCIJE U HIRURGIJI
DIPLOMSKI RAD
Sadržaj
1. Uvod ................................................................................................................................4
1.1 Asepsa ...............................................................................................................6
1.2 Dezinfekcija ......................................................................................................7
1.3 Antisepsa ...........................................................................................................7
2. Antiseptici i dezinfekciona sredstva ...............................................................................8
2.1 Dezinfekcija u hirurgiji ...................................................................................10
2.2 Sterilizacija .....................................................................................................12
2.2.1 Kontrola sterilizacije ........................................................................14
2.2.2 Hemijska sterilizacija .......................................................................15
2.2.3 Sterilizacija zračenjem .....................................................................16
3. Infekcije u hirurgiji .......................................................................................................17
4. Prevencija ......................................................................................................................18
4.1 Pranje ruku i aseptične tehnike .......................................................................18
4.1.1 Tehnika pranja ruku .........................................................................19
4.1.2 Kateterizacija mokraćne bešike .......................................................19
4.2 Plućne infekcije ..............................................................................................23
4.3 Prolongirana intravenska terapija ...................................................................27
4.4 Infekcije rane ..................................................................................................29
4.5 Osoba za kontrolu bolničkih infekcija ............................................................30
5. Infekcije u hirurgiji .......................................................................................................30
5.1 Nastanak hirurške infekcije .............................................................................30
5.2 Broj klica i virulencija ....................................................................................30
5.3 Simptomi i dijagnoza ......................................................................................31
5.4 Liječenje ..........................................................................................................32
6. Antiinflamatorna terapija ..............................................................................................33
6.1 Primjena antibiotika u hirurgiji .......................................................................36
6.2 Streptokokne infekcije ....................................................................................36
6.3 Stafilokokne infekcije .....................................................................................38
2
1. Uvod
Hirurgija je medicinska disciplina koja liječenje sprovodi operacijama, bilo
manuelno ili instrumentalno. Primitivna operativna hirurgija je stara koliko i
čovječanstvo. U osnovi to je instiktivna radnja jer su prvobitni ljudi čupali zube koji su ih
boljeli, otvarali apsces itd. Ovakve intervencije vršili su jedni drugima ili sami sebi, a sve
to bez posebne obuke. U početku istorije medicinom su se bavili ljudi zaduženi za
natprirodnu službu zajednica, što je dugo vremena i ostalo. Mnoge intervencije tadašnje
hirurgije bile su štetne i zasnivale su se na nekakvom tačnom ili netačnom poznavanju
fiziologije. Zašivanje rana lanenim koncima, prikazano na egipatskim papirusima starim
pet hiljada godina, govori nam da je upotreba konaca u hirurgiji stara koliko i ljudska
spoznaja o njoj. Treba spomenuti i natpise na egipatskim grobnicama koji daju
nagovještaje savršenije hirurgije. Među narodima starog doba o čijoj se medicinskoj
praksi ponešto zna, kao hirurzi su se isticali Indusi i Egipćani. Iako su Indusi vršili i
opisali bezbroj operativnih zahvata, njihov uticaj na zapadnu civilizaciju bio je mali.
Egipatska civilizacija je, kao što znamo, bila dugog vijeka tako da se u Egiptu razvila
medicina velike vrijednosti u kojoj je hirurgija zauzimala posebno mjesto. Istorijski
izvori svjedoče o egipatskoj hirurgiji kao najboljoj hirurgiji svijeta u to doba. Važnost
egipatske medicine je u tome što je dala veliki doprinos grčkoj medicinskoj nauci.
Pojavile su se dvije velike medicinske škole. Jedna je bila u Grčkoj, druga u Aleksandriji.
Ove škole su postojale od 500. godine p.n.e. sve do osnivanja i uspona Zapadnog
Rimskog Carstva. Posebno mjesto zauzima medicina klasičnog perioda Grčke (460-130
g. p.n.e.), tj. medicina Hipokratove škole. Hipokrat (460 -370 pre n.e.) je mnogo pisao i
predavao o hirurgiji. Medicina se u to vrijeme razvila više nego ikad ranije. Hipokrat je
naglašavao važnost racionalnog postupka liječenja zasnovanog na studioznim
zaključcima za razliku od ranijih zaključaka uglavnom zasnovanih na predrasudama i
emocijama. Time je stvorena osnovica da medicina zauzme mjesto nauke. Razdoblje od
150. godine pre n.e. do srednjeg vijeka predstavlja dugi period grčko – rimske medicine.
Kontinuitet između grčke i rimske medicine je razumljiv s obzirom na političke i
društvene okolnosti tog doba. Aleksandrijska medicina je takođe bila prolazna. Veliki
4
registrator medicinske prakse tog doba je veoma predano i ozbiljno sređivao Celzus.
Smatra se da on najvjerovatnije nije ni bio ljekar. Veliko ime tog vremena bio je slavni
rimski ljekar Galen. Galen je pisao o anatomiji, fiziologiji, farmakologiji, internoj
medicini, hirurgiji, itd. Zapravo je autoritativno pisao o svim medicinskim temama svog
vremena. U hirurgiju je uveo konce napravljene od životinjskih crijeva.
Razdoblje velikih naučnih dostignuća počelo je krajem osamnaestog i početkom
devetnaestog vijeka. Brzi razvoj prirodnih nauka doveo je do brzog razvoja medicine.
Period velikog razvoja kliničke medicine u Francuskoj i Engleskoj značajan je zbog
proučavanja specifičnih oboljenja i njihovog tačnog opisivanja. Anestezija, razvoj
mikrobiološke nauke, otkriće rendgenskih zrakova, pronalazak krvnih grupa i razrada
bezbjednih metoda transfuzije krvi, otkriće penicilina i poslije njega drugih antiobiotika
jesu pet velikih naučnih dostignuća, koja su omogućila modernu hirurgiju. Pojavi
moderne hirurgije doprinijelo je i bolje školovanje hirurga, naročito u oblasti
fundamentalnih nauka.
U prošlosti su mnogi hirurzi isticali značaj čistoće u hirurškom radu i ukazivali na
to koliko je čistoća važna za postizanje dobrih rezultata. Međutim, sve do druge polovine
devetnaestog vijeka nije se utvrdila suština odnosa između postojanja mikroorganizama i
gnojenja rane. Za razvoj bakterioloških nauka i primjenu asepse i antisepse u hirurgiji
vezana su imena Pastera, Listera, Koha i u manjoj mjeri fon Bergmana.
Otkriće penicilina, koje je izvršio Aleksander Fleming 1929. godine i pronalazak
drugih antibiotika smatraju se naučnim dostignućima koja su znatno doprinijela uspjehu
hirurških intervencija. Hirurške infekcije i plućne komplikacije su zahvaljujući
antibioticima savladane efikasnije nego ikad u prošlosti.
Infekcije su čest uzrok hirurških neuspjeha, a u ovo doba transplantacija i
ugradnja apoplastičnih proteza, ponekad su i uzrok smrti. Antiaseptička era započela je
Listerom u drugoj polovini 19-og vijeka. On je pri komplikovanim prelomima i gnojnim
ranama preporučio prskanje operacione sale, instrumenata i kože 5% karbolnom
5
Dezinfekcija znači dekontaminaciju ili postupak uništavanja patogenih klica na
koži i predmetima.
Slika 1. Prikaz kontaminiranosti ruku u svakodnevnom radu
1.3 Antisepsa
Antisepsa je takav postupak u hirurgiji kojem je cilj suzbijanje infekcije i
uništavanje mikroorganizama u ranama, na instrumentima i na svemu ostalom što dolazi
u dodir s ranom. Antisepsu je uveo u hirurgiju Lister u drugoj polovini 19-og vijeka. To
je metoda primjene antiseptika u borbi protiv već nastale infekcije ili u borbi protiv
mikroba. Antiseptici sprječavaju rast i razmnožavanje mikroba a dezinfekcijska sredstva
ih uništavaju. Često se isto sredstvo koristi istovremeno i kao aseptično i antiseptično.
7
Npr. jodna tinktura – za dezinfekciju kože, ali i u lokalnom liječenju gnojnih kožnih
infekcija.
Razlika između antisepse i asepse je sljedeća: kod antisepse se borimo raznim
hemijskim sredstvima protiv mikroorganizama, dok kod asepse isključujemo svaku
mogućnost spoljašnje infekcije i tako onemogućavamo pristup bakterijama u operaciono
polje.
2. Antiseptici i dezinfekciona sredstva
Njihovo djelovanje na mikroorganizme je različito. Osmotski antiseptici - kao
koncentrisani rastvori soli i šećera remete osmotsku ravnotežu u bakteriji, soli teških
metala izazivaju taloženje bjelančevina, oksidativni antiseptici utiču na oslobađanje
kiseonika u nascentnom stanju.
-
Oksidativna sredstva, predstavnici: H2O2– vodonik–peroksid i kalijum
permanganat (KMnO4)– pri dodiru s organskom supstancom izazivaju oslobađanje
nascentnog O2, koji mijenja enzimske sastave mikroorganizama. Još se
upotrebljava 3% -tni rastvor H202, a češće se primjenjuje za mehaničko čišćenje
rana nego kao antiseptičko sredstvo. Rastvor KMnO4 0,02 – 0,1% (nekoliko kristala
u čaši vode), primjenjuje se kao blago antiseptično sredstvo za ispiranje sluznice.
Može poslužiti i kao antidot za ispiranje želuca pri trovanju morfijumom,
cijanovodoničnom kiselinom ili fosforom.
-
Halogena jedinjenja– su preparati hlora i joda. Pri dodiru hlora s vodom oslobađa se
kiseonik koji djeluje kao snažan oksidans.
-
Hlorna jedinjenja– hloramin, hlorni kreč, hipohlorat, izocijanurat, primjenjuju se
samo kao higijenska dezinfekciona sredstva. Bitno je to da djeluje na virus
hepatitisa “B”. Hlorheksidin– glukonat ( hibisept ) organski je spoj hlora sa snažnim
lokalnim antiseptičnim djelovanjem. Vrlo je djelotvoran već u niskim
koncentracijama, slabo je toksičan, ima širok antimikrobni spektar pa djeluje na
velik broj gram – pozitivnih i gram – negativnih mikroorganizama. Za dezinfekciju
8
2.1 Dezinfekcija u hirurgiji
Dezinfekcija je aseptični postupak kojim se pomoću dezinfekcionih sredstava
uništavaju patogene klice na koži i predmetima. Dijeli se na medicinsku i higijensku.
Medicinska dezinfekcija se sprovodi u liječenju rana, za dezinfekciju kože, sluznice i sl. a
higijenska obuhvata dekontaminaciju prostorija, predmeta i sl. S obzirom na namjenu
razlikujemo profilaktičnu dezinfekciju, dezinfekciju u toku bolesti i završnu dezinfekciju.
U hirurgiji je najznačajnija profilaktična.
Dezinfekcija ruku prije operacije - različite su metode ali ni jednom se ne može
postići sterilnost kože.
Slika 2. Rast mikroorganizama na zasijanoj podlozi materijala uzetog sa ruku: prije
pranja (A), poslije pranja sapunom (B) i nakon dezinfekcije alkoholom (C)
PRIPREMA: prije dezinfekcije nokti se moraju detaljno očistiti. Za ambulantne
zahvate, potrebno je staviti op. kapu i obući gumenu kecelju, a za zahvate u op.sali, ljekar
mora obući sterilno čisto rublje – kapu, masku, košulju, pantalone i kaljače. Započinje
10
dezinfekcija ruku prema Fubringeru. Ruke se peru pod mlazom tople vode sterilnom
četkom i sapunom 10 min. Pri ispiranju sapunice prsti moraju uvijek biti u višem
položaju od podlaktice, da se mlaz vode može cijediti s prstiju naniže nakon pranja. Ruke
se suše sterilnom kompresom i nakon toga dezinfikuju pod mlazom ili u posudi 70% -
tnog etilnog alkohola u trajanju od 3 min. i na kraju još 3 min. u 0,5% - tnom rastvoru
sublimata. Nakon završene dezinfekcije navlače se sterilne rukavice.
-
Dezinfekcija u 1%-tnom asepsolu tj. cetavlonu traje 5 – 10 min. Pri tom s ruku treba
sprati svaki trag sapuna od prethodnog pranja, jer tragovi sapuna ili bjelančevina
onemogućuju djelovanje antiseptika.
-
Dezinfekcija 4,5% - tnim pjenušavim hibiseptom (5 ml) i vodom traje 1 min. Zatim
se ruke isperu vodom i ponovo peru 2 min. sa 5 ml hibisepta, pa se na kraju ponovo
isperu vodom i dezinfikuju 0,05% - tnim rastvorom hibisepta u 70% - tnom
alkoholu.
-
Dezinfekcija pjenom 0,75% organski vezanog joda traje 2 – 5 min. Ruke se navlaže
vodom i trljaju pjenom, pa se dobro isperu vodom.
-
Dezinfekcija operativnog polja- preferira se izbjegavanje brijanja obraslih dijelova
kože (osim u hitnim stanjima) u okolini op. područja. Preporučuje se depilacijska
krema.
Prilikom brijanja dolazi do oštećenja kože što može postati ulazno mjesto bakterija,
ili oštećena koža može postati podloga za rast bakterija. Što je duži period između
brijanja i op. zahvata povećava se mogućnost nastanka infekcije u postoperativnom
periodu. Jedan od pristupa može biti upotreba električnog brijača koji uklanja dlačice do
1 mm iznad kože.
Postupak dezinfekcije: počinje se benzinom, njime se skida nečistoća i mast s kože.
Koža se očisti najmanje 3x, dok se prljavština u potpunosti ne skine i to uvijek u istom
smjeru, od mjesta buduće rane prema periferiji. Nakon toga op. polje se premaže 2 x 70%
- tnim etilnim alkoholom ili formalin – alkoholom, jodnom tinkturom. Ako se koriste
katjonski deterdženti, koža se očisti 1% - tnim rastvorom asepsola, cetavlona itd., i na
kraju se premaže 2%-tnim rastvorom istog sredstva. Deterdžentima se daje prednost pri
11
Slika 3. Prikaz sterilizacionog bloka i rada u njemu
-
Sterilizacija u autoklavu – obavlja se pomoću vrućih vodenih para pod visokim
pritiskom. Od temperature i pritiska vodenih para zavisi i trajanje sterilizacije. Pri
pritisku od 1,5 atmosfera i temperaturi od 115 stepeni C sterilizacija traje 45 minuta.
Pri pritisku od 2 atmosfere i temp.od 120 stepeni C, potrebno je 30 min. Pri pritisku
od 1 atmosfere i temperaturi od 100 stepeni C treba da traje 1 sat.
13
Slika 4. Autoklav za sterilizaciju
2.2.1 Kontrola sterilizacije
Mikulitzevim papirom natopljenim lugolovim rastvorom skroba. Zbog uzajamne
reakcije joda i skroba papir poprimi tamnoplavu boju, na temperaturi višoj od 100 stepeni
C spoj skroba i joda raspadne se zbog sublimacije i papir ponovno pobijeli. Tom se
metodom ustanovljava postignuta temperatura, ali se ne utvrđuje trajanje.
-
Sumpornim cjevčicama – pri temperaturi od 117 stepeni C sumpor prelazi iz čvrstog
u tečno stanje i pri tome se pomiješa s bojom pa se cijela cijevčica oboji.
-
Bakteriološkim probama – one su najpouzdanije jer se neposredno kontroliše
sterilizacija, a ne samo postignuta temperatura u autoklavu.
Primjena autoklava - najpouzdaniji je i najpotpuniji način sterilizacije. U njemu se
može sterilisati operacijsko rublje, zavojni materijal, instrumenti, gumeni predmeti.
Izuzetak su optički instrumenti, specijalni kateteri, i uretralne sonde od gume ili
plastičnog materijala.
Suva sterilizacija – sprovodi se vrućim pregrijanim vazduhom. To je najpouzdanija
metoda jer se vrućim vazduhom uništavaju i virusi infektivnog hepatitisa. Pri temperaturi
14
a) Sterilizacija ultraljubičastim zracima – njihovim djelovanjem prestaje
razmnožavanje bakterija. Koristi se za operacione prostorije, previjališta i sl., te u
prehrambenoj industriji, u procesu proizvodnje lijekova. Traje 12 – 18 sati.
b) Sterilizacija ultrazvukom – UZV štetno djeluje na mikroorganizme u vodenom
rastvoru jer koagulira bjelančevine bakterija. Koristi se u prehrambenoj i farmaceutskoj
industriji.
c) Sterilizacija gama – zracima, denaturira bjelančevine, ali se pri tome joniziraju
i vitalni djelovi ćelije te se stvara H2O2. Zračenje se postiže kobaltnom bombom i
elektronskim akceleratorom.
Gasna ili hladna sterilizacija – sprovodi se etilen – oksidom. Djeluje snažno
baktericidno, pri čemu ne izaziva koroziju i ne mijenja strukturu materijala koji se
steriliše. Pogodna je za predmete od termolabilnog materijala.
3. Infekcije u hirurgiji
16
Hospitalne infekcije pogoršavaju tok osnovne bolesti. Hemoterapeutici i
antibiotici nijesu riješili problem hospitalnih infekcija, već su ga dodatno otežali.
Uzročnici - vrlo često mikroorganizmi sa sposobnošću brzog stvaranja
rezistencije na antimikrobna sredstva, a odomaćeni su u bolničkom ambijentu. To su prije
svega penicilinaza – rezistentne stafilokoke, pseudomonas aeruginosa i druge gram -
negativne bakterije.
Domaćin – bolesnici koji se duže vrijeme liječe, najopasniji su izvor infekcije. U
hirurgiji su to većinom bolesnici kod kojih je oštećena prirodna rezistencija, zbog čega se
oni mnogo lakše inficiraju nego drugi, a kasnije i sami postanu izvor infekcije. Svaka
rana predstavlja otvorena vrata za infekciju. Opečena koža kojoj nedostaje epidermis je
povoljno tlo za razvoj bakterija. Mehanička odbrambena barijera protiv infekcija je
oštećena kod ljudi s trajnim kateterom u mokraćnoj bešici, kava kateterom,
endotrahealnim tubusom itd. Osim bolesnika izvor infekcije je i osoblje hirurškog
odjeljenja, posjetioci itd. Ispitivanja pokazuju da na bolničkim odjeljenjima radi 15 –
20% nosilaca stafilokoka.
Profilaksa hospitalnih infekcija – važno je izolovati inficiranog bolesnika ali i
zaštititi tzv. zdravog bolesnika od novih, “kućnih” infekcija.
Osnovni postupci: način čišćenja prostorija, dezinfekcija otpadnih materija,
utrošenog zavojnog materijala, katetera, odlaganje rublja, način sterilizacije, aseptički rad
na odjeljenju, u operacionim prostorijama, endoskopiji i sl. Potrebno je skratiti boravak
bolesnika u bolnici, prije operativnog zahvata, ako je to moguće i poslije operacije.
Preporučuje se prostorno odvojiti neoperisane bolesnike od operisanih, inficirane od
neinficiranih. U operacionim salama treba sprovesti razgraničenje “čistih” od “nečistih”
operacija, uz primjenu ostalih klasičnih načela aseptičnog rada. U transplatacijskoj
hirurgiji i implantaciji proteza trebale bi se upotrebljavati visokoaseptične operacione
17
Skinuti nakit i sat sa ruku. Ispod nakita se skuplja veći broj mikroorganizama.
Stati kod umivaonika tako da je dostupan tečni sapun i slavina. Izbjegavati
neprirodne položaje tijela – sapun u zatvorenom sistemu se ne kontaminira.
Pustiti toplu vodu od zgloba prema prstima ruke. Topla voda lakše otapa
prljavštinu otapanjem masnoće. Mlaz vode teče s čistije strane ka prljavijoj.
Upotrijebiti neutralni sapun. Normalni aciditet kože sprječava rast
mikroorganizama.
Prati ruke pokretima rotacije, svaki prst posebno, između prstiju, predio dlana i
nadlaktice, svaku ruku jednako dugo (od 30 sek. do 3 min) veći broj
mikroorganizama je prisutan na tim mjestima. Važnije je mehaničko pranje nego
vrsta sapuna.
Zavisno od prljavštine ispirati sapunicu u smjeru od zgloba prema prstima.
Prljavština će se isprati od čistijeg dijela ruke prema prljavijem.
Ruke osušiti papirnim ubrusom istim postupkom. Sušenje ruku je važno, jer se ne
smiju zagaditi brisanjem prljavim ubrusom (prljav je odmah nakon brisanja ruku).
Kod sušenja ruku suvim vazduhom položaj sušila ne smije biti visoko jer
podignute ruke omogućavaju strujanje vazduha od dijela ruku koji je bio prljaviji.
4.1.2 Kateterizacija mokraćne bešike
Čest je uzrok hospitalnih infekcija i predisponirajući faktor u nastanku gram –
negativne sepse. Stoga se kateterizacija vrši samo onda kada je neophodna. Pacijent može
biti inficiran svojom vlastitom florom ili florom ostalih pacijenata, ili bolničkom florom.
Takođe, ako je izložen kontaminiranim rastvorima ili nesterilnim snabdijevanjem. Ako je
moguće treba izbjegavati trajnu kateterizaciju ili pronaći alternativu: kondom drenaža,
suprapubična kateterizacija, ili intermitentna kateterizacija. Ako je ipak trajna
kateterizacija neophodna, držati je samo onoliko koliko treba i odmah je ukloniti.
19
Osim u svrhu isticanja mokraće kateter se uvodi i zbog ispiranja bešike, davanja
lijekova i uzimanja urina za analizu, ako se to ne može ni na jedan drugi način učiniti.
Kod svakog postupka kateterizacije treba voditi računa da svako uvođenje katetera može
dovesti do infekcije mokraćne bešike, pa time i bubrega, što može predstavljati ozbiljan
problem. Kateterizacija se obavlja tehnikom asepse, jer se samim uvođenjem katetera
mikroorganizmi premještaju iz prednjeg dijela uretre prema bešici, a može doći i do
oštećenja mukozne membrane uretre.
Kateteri se razlikuju po veličini lumena (14, 16, 18 za odrasle, veći broj je veći
lumen), u zavisnosti od svrhe u kojoj se želi upotrijebiti (za jednokratno pražnjenje urina
kateter bez balona, za pričvršćivanje u bešici), ili za evakuaciju urina na duže vrijeme,
kada kateter treba biti pričvršćen (Foleyev kateter). Ta vrsta katetera može imati dva do
tri lumena. Ako su dva lumena, jedan služi za naduvavanje balona, drugi za oticanje
urina, a kod katetera sa tri lumena, treći služi za ispiranje bešike i davanje lijekova.
Provjeriti ime i prezime bolesnika kojem treba uraditi kateterizaciju, svrhu
kateterizacije (jednokratno pražnjenje mokraćne bešike ili kateter koji će biti neko
vrijeme u mokraćnoj bešici), koje analize mokraće treba uraditi, te pripremiti za to
posude. Kateterizaciju ne može izvoditi jedna osoba, već su potrebne dvije osobe.
Priprema pribora za kateterizaciju:
Paravan oko kreveta ili poseban prostor s ležajem.
Kolica ili površinu na koju će se pripremiti pribor.
Više vrsta katetera.
Bubrežnjak.
PVC foliju s kompresom.
Sterilne gaze ili vate.
Dezinfekciono sredstvo (za sluznicu).
Sterilne rukavice (više pari).
Sterilni pean ili pincetu (nekom je lakše uvoditi kateter pomoću instrumenta).
Špric sa sterilnim fiziološkim rastvorom ( za punjenje balona Foleyevog katetera).
20
Asistent će ovlažiti vrh katetera (do 5 cm) Xilocainom ili uljem. Kod muškaraca
se podizanjem penisa eksponira uretra (povuče se kožica), pa se otvor uretre
kružnim pokretima dezinfikuje (jedna vata, jedno čišćenje).
Asistent špricom puni balon i odmah ga istim špricom prazni – provjera
ispravnosti balona. (kateter ne smije dotaći ništa nesterilno prije uvođenja).
Kažiprstom i palcem treba uzeti kateter 2-3 cm od vrha, presaviti u šaku, pa
drugom rukom penis povući prema trbuhu i tada uvesti kateter. Ako se osjeti
otpor, treba stati s uvođenjem (zamoliti bolesnika da duboko diše - opuštanje),
malo zarotirati kateter. Silom ne uvoditi kateter zbog moguće povrede sluznice.
Nakon uvođenja katetera (kod žena 5 – 7 cm, kod muškaraca 15 – 20 cm), poteći
će urin (ako ga ima u bešici) u bubrežnjak. Postaviti posudu za mikrobiološku
analizu (ako treba), paziti da se ne kontaminira posuda. Ako se zagadi posuda ili
mlaz urina, nalaz neće biti odraz mikrobiološke slike, nego okoline.
Konektovati izlaz katetera za cijev urinarne vrečice (kod trajne kateterizacije) ili
pričekati da istekne sav urin (jednokratna kateterizacija). Ne smije se pri
evakuaciji urina ispustiti više od 500 – 700 ml (ako je u bešici oko 2000 ml, može
doći do stanja kolapsa)- naglo širenje krvnih sudova u trbušnoj regiji.
Napuniti balon, da bi se kateter učvrstio.
Ako bolesnik osjeća nelagodnost, isprazniti balon, pa ga ponovo napuniti nakon
uvođenja još nekoliko cm (2 –3 cm). Možda je balon u uretri (može oštetiti
sluznicu).
Skinuti rukavice i baciti ih u posudu za otpatke.
Kesu pričvrstiti na krevet ili izvaditi kateter (zavisi od svrhe uvođenja katetera).
Trajni kateter ne smije biti nategnut. Može se još pričvrstiti flasterom na butinu,
tako će se spriječiti ispadanje i presavijanje katetera.
Spremiti sav pribor. Vratiti ga na mjesto.
Namjestiti bolesnika u ugodan položaj. Potreban mu je odmor i opuštanje.
Oprati ruke. Pridržavati se načela asepse.
22
Zabilježiti datum i sat kateterizacije ili uvođenja katetera; koliko je urina
ispušteno; opis urina, i kako je bolesnik podnio zahvat. Provjeriti bolesnikovo stanje, da li
je riješen problem zbog kojeg je trebalo učiniti kateterizaciju.
Vađenje katetera:
Navući rukavice
Podmetnuti pod kateter komprese ( više slojeva )
Hvataljkom po Peanu stisnuti lumen katetera. Isprazniti balon katetera
presijecanjem makazama lumen kroz koji se balon punio. Balon se može
isprazniti špricom, istim načinom kao što se napunio.
Polagano vući kateter prema vani.
Zamotati kateter u podmetnute komprese i staviti ga u bubrežnjak, baciti u otpatke
(infektivni otpad).
Skinuti rukavice.
Namjestiti bolesnika udobno u krevet.
Oprati ruke.
Provjeriti stanje bolesnika, da li može mokriti i ima li kakvih poteškoća.
Zabilježiti vrijeme kada je izvađen kateter, koliko je bilo urina u kesi, kao i kako je
bolesnik podnio proceduru.
4.2 Plućne infekcije
Uzrokuju 15% svih bolničkih infekcija. Endotrahealni tubus i traheostoma
omogućavaju ulazak mikroorganizama u pluća. Dobra njega uključuje primjenu sterilnih
jednokratnih katetera za aspiraciju sekreta traheobronhijalnog stabla putem
endotrahealnog tubusa ili kanile.
23
Postaviti bolesnika u Fowlerov položaj, a ako ne može, onda u ležeći postranični
položaj. Taj položaj olakšava disanje i prolaz katetera, a ležeći postranično,
sprječava se aspiriranje sekreta iz želuca.
Pregledati nosnice (ako se sukcija radi kroz nos). Kateter lakše prolazi kroz širu
nosnicu bez prepreka (devijacija septuma).
Bolesniku dati kiseonik po potrebi (ako ima nižu koncentraciju kiseonika u krvi).
Tako se osigurava veća koncentracija kiseonika u krvi i da bi se nadoknadio
gubitak koji će nastati tokom aspiriranja.
Bolesnik treba skinuti zubnu protezu ( ako je ima ), da se proteza ne aspirira.
Otvoriti paket s kateterom na gornjem dijelu. Tako će donji dio katetera ostati
sterilan.
Pričvrstiti gornji dio (prošireni) na cijev aparata. Navući sterilnu rukavicu na
dominantnu ruku i izvući kateter da se ne dotakne ništa nesterilno. Drugom rukom
uključuje se aparat.
Izmjeriti dužinu katetera od korijena nosa do resice uha, a da se nigdje ne
dotakne. Kateter treba doći do faringsa.
Uključiti aparat i aspirirati fiziološki rastvor ili destilovanu vodu. Provjerava se
aparat, a navlažen kateter manje će oštetiti sluznicu.
Staviti kateter prateći dno nosne šupljine (ako aspiriramo kroz nos) ili postranično
po usnoj šupljini nakon što se jezik gurne drvenom lopaticom na drugu stranu. Taj
postupak sprječava nadražaj na kijanje i osjećaj gušenja.
Podsticati bolesnika na kašalj. Sekret će se mobilizovati na dostupnost katetera.
Ako se javi nadražaj na povraćanje, okrenuti glavu bolesnika na stranu i stati s
uvođenjem katetera. Spriječiće se nadražaj i aspiriranje sadržaja iz želuca u pluća.
Uključiti sukciju tek kada je kateter na mjestu i rotirajućim pokretima povlačiti
kateter. Na taj se način infektivni materijal ne seli se u niže djelove, nego se u fazi
izvlačenja katetera aspirira.
Smanjiti negativni pritisak pomicanjem kažiprsta – ako se osjeti otpor pri
izvlačenju katetera. Možda je nastao spazam ili je uvučena sluznica.
Kontrolisati bolesnikov puls i srčani ritam – ako je moguće, na monitoru (cijeli
proces treba trajati oko 15 sekundi). Manjak kiseonika u krvi i nadražaj vagusa
25
uvođenjem katetera može uzrokovati bradikardiju i aritmije opasne po život. Duže
trajanje sukcije bitno snižava nivo kiseonika u krvi, a time dovodi do hipoksije
tkiva.
Odvojiti kateter, ostatak cijevi staviti u posudu s fiziološkim rastvorom ili
sterilnom vodom. Uključiti aparat, pa vakumom isprati cijev. U cijevima ne smije
ostati sekret da bi se sačuvala prohodnost.
Postupak ponoviti nakon 2 –3 min. (ako još postoji razlog za sukciju). Za to
vrijeme će se nivo kiseonika u krvi povećati.
Skinuti rukavicu – tako da se povuče za rub i “obuče” kateter u rukavicu, i
zajedno baci u posudu za otpatke. Tako će se spriječiti prenos infekcije sa katetera
i rukavica.
Isključiti aparat. Aparat se uključuje samo pri aspiraciji.
Procijeniti bolesnikovo stanje. Dokumentovati stanje prije, za vrijeme i poslije
zahvata.
Sprovesti higijenu usta. Ukloniće se loš osjećaj nečistoće u ustima.
Isprazniti bocu na vakumskom sistemu u kojoj je aspiriran sadržaj aseptičnom
tehnikom – sprječava se širenje infekcije prenošenjem mikroorganizama.
Oprati ruke.
Ako se sukcija vrši kroz usta, bolesnik otvori usta, jezik se potiskuje drvenom
lopaticom prema dolje, i kateter se uvodi prema korijenu jezika bez uključivanja
aspiratora do mjesta gdje se nalazi sekret; tada se uključi aspirator i blago rotirajućim
pokretima polagano izvlači kateter najduže 15 sek.. Poštovati pravila asepse.
4.3 Prolongirana intravenska terapija
26
2. Pripremiti bolesnika-objasniti mu postupak rada
3. Pribor za njegu CVK treba unaprijed pripremiti, a mora sadržiti:
Posudu za odbacivanje materijala
70% etanol, povidon jodid ili 4% rastvor hlorheksidina
Sterilne rukavice, maske, čiste rukavice
Sterilne pincete, sterilne tupfere (okrugle i široke) štapić za bakteriološki bris
4. Higijensko pranje ruku prije i poslije bilo kakve intervencije nad bolesnikom. Ruke se
peru sa 4,5% hlorheksidinom pjenušavim pod tekućom vodom u trajanju od 30s. Slijedi
sušenje jednokratnim ubrusom, pa dezinfekcija kože s Plivasept-blue u trajanju od 15s
5. Obući čiste rukavice i masku. Skinuti postojeći pokrivač s mjesta insercije i odložiti u
pripremljenu posudu. Pri tome treba paziti da ne dođe do pomjeranja katetera ili
eventualnog izvlačenja
6. Obući sterilne rukavice.
7. Okolinu kože očistiti sa 70% alkoholom kružnim pokretima od mjesta insercije prema
vani. Pri tome “čistoj”sestri asistira tzv.”prljava”sestra tako da na sterilni tupfer iznad
posude nalije potrebni rastvor. Nakon toga na isti način 3x dezinfikuje kožu povidon
jodom ili 4% rastvorom hlorheksidina.(Rastvor hlorheksidina sve se više primjenjuje u
svijetu). Pričekati 1 min.da se koža osuši.
8. Na ubodno mjesto staviti sterilni tupfer s povidon jodom i fiksirati flasterom. Slobodan
se ostavlja samo konektor koji dolazi u spoj s infuzionim sistemom. Prvo previjanje
obavljamo dan nakon postavljanja, a zatim svakih 48 sati. Ako se uprlja gaza ili flaster ili
se flaster odlijepi, bolesnik oznoji ili sl., tada se mijenja i češće. Za pokrivanje možemo
koristiti i tegaderm prozirnu foliju. Folija se u JIL-u mijenja 2x nedeljno, a kod ostalih
bolesnika svakih 5 dana. Budući da je folija prozirna omogućava nam kontinuirano
praćenje ubodnog mjesta.
9. Kontrolisati pojavu crvenila, otoka, iscjedka.
10. Ulazno mjesto katetera blizu otvorene rane (tracheostoma, fistula i sl.), kao i blizu
ovlaživača vazduha, katetera ili tubusa treba zaštititi vodootpornim flasterom.
11. Zabilježiti datum uvođenja CVK, kao i datum previjanja
12. Uzimati bris s mjesta ulaza katetera 1x nedeljno.
13. Kateter se vadi pod aseptičnim uslovima, a vrh se šalje na mikrobiološku analizu.
28
Prevencija okluzije katetera:
1.Upotreba infuzione pumpe uz pravilan i određen protok infuzionog rastvora
2.Pravilna heparinizacija katetera. Krak na koji se ne daje infuzija ispuniti sa 1-1,5 ml
0,9% NaCl s heparinom.
Sve zahvate oko katetera (previjanje, izmjena sistema za infuziju, vađenje krvi,
primjenu terapije) obavljati tako da se izbjegne zaprljanje katetera i sistema. Pri tome
koristiti sterilne čepove, ne dodirivati nezaštićeni otvor katetera te zamijeniti sistem za
infuziju ako se isprlja. Nakon vađenja krvi kateter kao i konektor isprati fiziološkim
rastvorom. Ostaci krvi su pogodno mjesto za naseljavanje uzročnika infekcije, te tako
može doći do bakterijemije i sepse. Ne preporučuje se davanje krvi na CVK.
4.4 Infekcije rane
Veća je sklonost infekciji i češće se javlja kod onih operativnih zahvata koji dugo
traju (više od dva sata), kod abdominalnih operacija, kontaminiranih ili “nečistih”
operacija (sadržaj gastrointestinalnog trakta ili perforacija viscere) ili kod pacijenata koji
imaju nekoliko dijagnoza. Većina inficiranih rana uzrokovano je florom s kože pacijenta,
nosa, perineuma ili gastrointestinalnog trakta. Svi ti faktori imaju dominantnu ulogu.
Sestra treba biti svjesna tih faktora i procijeniti pacijenate koji mogu biti rizični.
4.5 Osoba za kontrolu bolničkih infekcija
29
Dispozicija – ili sklonost infekciji olakšava nastanak bolesti, jer kod takvih ljudi
postoji poremećaj rezistencije prema nekom mikroorganizmu.
Rezistencija – može biti nespecifična ( prirodna ) i specifična ( imunost ). Pod
prirodnom rezistencijom razumijevaju se svi mehanizmi koje organizam ima za odbranu
od klica.
Tokom operacija i povreda narušavaju se neki mehanizmi prirodne rezistencije,
npr. prekida se kontinuitet kože i sluznica, remeti se mehanizam fagocitoze nakon
splenektomije itd.
Sekreti i ekskreti, koji postoje na površini kože i sluznica, sadrže mnoge poznate
ali i nepoznate supstance antimikrobnih svojstava. Jedan od važnih humoralnih
čimbenika nespecifične rezistencije jeste lizozim, bazična bjelančevina sa svojstvima
mukolitičkog enzima koja razara bakterijsku membranu. Sličan zadatak ima i interferon
prema virusima. U krvi postoje prirodna antitijela i propredinski sistem, koji nastaju bez
prethodnog dodira s uzročnikom infekcije, a način djelovanja je jednak onome
specifičnih antitijela. Celularni mehanizmi nespecifične rezistencije djeluju na tri mjesta:
na mjestu primarnog dodira sa bakterijom, u limfnim čvorovima i u krvi. Na sva tri
mjesta osnovni je mehanizam djelovanja fagocitoza pomoću mikrofaga (neutrofilni
leukociti) i makrofaga (monociti i histiociti). Limfni čvorovi, jetra, slezena itd. sljedeći su
filteri za bakterije.
5.3 Simptomi i dijagnoza
Klasični lokalni simptomi upale koju uzrokuju mikroorganizmi jesu crvenilo,
otok, toplota, bol i poremećaj funkcije.
Crvenilo (rubor) kože posljedica je aktivne hiperemije, dolazi do oslobađanja
histamina iz mastocita nakon što ih nadraže mikroorganizmi.
31
Otok (tumor) nastaje zbog izlaska tečnosti kroz kapilare, koji su postali
propusniji.
Bol (dolor) je takođe važan element infekcije i upale, a dijeli se na subjektivan i
objektivan (npr. bol pri palpaciji). Bol nastaje nadražajem algestičnih receptora
histaminom, endogenim kininima, katekolaminima, itd. koji se stvaraju pri upali.
Poremećaj funkcije (“Functio laesa”) je simptom spontane imobilizacije bolnog
područja. Ona može biti voljna, ali i refleksna reakcija mišića.
Opšti simptomi infekcije su povišena tjelesna temperatura i tahikardija.
Intermitentna i remitentna temperatura znak su gnojne upale i sepse, a tahikardija je
simptom toksemije. Mikroskopski pregled gnoja koji se dobije punkcijom ili incizijom
upućuje na uzročnika. Tako je gnoj, što ga stvara piogen stafilokok, gust i žut, gnoj
hemolitičkog streptokoka sivozelenkastožučkast i rijedak, a pseudomonas stvara
zelenkast gnoj slatkastog mirisa, itd. Gnoj se uvijek šalje na bakteriološki pregled i
antibiogram. Bolesniku sa septičnom kliničkom slikom treba uzeti hemokulturu, i to
nekoliko puta.
5.4 Liječenje
Liječenje lokalnih gnojnih procesa može biti konzervativno i hirurško.
Konzervativna terapija ne smije biti zamjena za hirurško liječenje nego samo
njegova dopuna. Konzervativno liječenje je lokalno i opšto. Prva i najvažnija mjera
konzervativnog liječenja je mirovanje bolesnog dijela tijela. Osim imobilizacije bolesnog
područja preporučuje se i povišeni položaj tog dijela tijela. Primjena toplih odnosno
hladnih obloga djeluje lokalno na upalni proces zbog djelovanja na krvne sudove
( vazokonstrikcija, vazodilatacija ). Hladni oblozi mogu usporiti razvoj upalnog procesa i
ublažiti bol, a topli ubrzavaju “sazrijevanje” gnojnog žarišta. Nakon incizije i vađenja
32
Terapija antibioticima najdjelotvornija je metoda konzervativnog liječenja akutnih
upala. Međutim, ona je samo dopuna hirurškom liječenju, ali ne i njegova zamjena.
Važna pravila antibiotske terapije – da bude ciljana, da se daje u adekvatnoj dozi i da
bude dovoljno duga – važi i za septične procese. Ali to ne znači da se antibiotici daju za
svaki lokalni gnojni proces. Indikacija za primjenu antibiotika postoji:
1. Kod bolesnika s generalizovanim lokalnim gnojnim procesom;
2. U slučajevima kad gnojno žarište pokaže sklonost širenju (limfangitis, limfadenitis, V
– flegmona tenara itd.);
3. Pri upalnim procesima koji svojom lokalizacijom mogu uzrokovati teške komplikacije
(npr. furunkul gornje usne i nosa);
4. Pri gnojnim procesima koji zahvate kost, zglob, tetivu i druga tkiva manje otporna na
infekciju. Izbor antibiotika zavisi od nalaza brisa i antibiograma. Međutim, nalaz
antibiograma dobija se najmanje nakon 24 – 48 sata i za to se vrijeme antibiotici moraju
ordinirati empirijski.
Posljednjih godina se uvođenjem hiperbarične oksigenacije promijenio tok i
prognoza gasne klostridijske gangrene. Međutim, pri gasnim upalama što ih izazivaju
druge bakterije nema povoljnog djelovanja. U hiperbaričnim komorama se pritisak
kiseonika podiže na tri atmosfere, a time se koncentracija kiseonika u tkivu povećava 20
puta. Pod takvim okolnostima odmah se prekine stvaranje alfa – toksina, a nakon 1 – 2
sata prekida se i razmnožavanje klostridija. Osim hiperbarične oksigenacije, primjenjuju
se antibiotici i hemoterapeutici (penicilin, metronidazol itd.) uz hirurško liječenje
(opsežne incizije uz ekscizije nekrotičnog tkiva). Osim što smanjuje toksemiju,
hiperbarična oksigenacija smanjuje i opseg nekroze tkiva.
Hirurško liječenje je najbitniji postupak u liječenju lokalnih gnojnih upala.
Gnojni upalni procesi nikada se ne smiju operisati bez anestezije, a malo je onih
(paronihija, supkutani panaricijum itd.) koji se mogu operisati uz lokalnu anesteziju.
Intravenska ili inhalaciona anestezija metoda je izbora jer tada ljekar ima dovoljno
34
vremena da bezbolno učini sve što je potrebno da zahvat bude primjeren. Od lokalnih
anestezija primjenjuje se Oberstova sprovodna anestezija. To je anestezija interdigitalnih
nerava u korijenu prsta, a daje se pri povredama i upalnim procesima u području vrha
prsta. Ako je potrebno napraviti inciziju u proksimalnom dijelu šake ili čak na podlaktici,
može se primjeniti Kulenkampffova sprovodna anestezija.
Aseptične mjere koje važe za aseptične operacije važe i za septične. To su
dezinfekcija i sterilno pokrivanje operacionog polja, dezinfekcija ruku operatora,
navlačenje sterilnih gumenih rukavica i sterilni instrumenti. Uvijek se nastoji operisati u
beskrvnom terenu. Blijedu stazu treba napraviti podizanjem ekstremiteta u trajanju pet
minuta da se venska krv isprazni i istog se trenutka pneumatskom trakom aparata za
mjerenje pritiska, zaustavi krvotok u kojem se pritisak poviši iznad arterijskog.
Punkcija pri nespecifičnim gnojnim upalama ima dijagnostičku vrijednost jer se
njome utvrđuje tačna lokalizacija i priroda procesa (bakteriološki pregled). Ponekad se
ispod upalno promijenjene kože može skrivati tumor, aneurizma itd. i zato je prije
zarezivanja skalpelom sigurnije uraditi dijagnostičku punkciju.
Najčešća operacija pri gnojnim lokalnim upalama je incizija i drenaža. Incizijom
se uklanja veći dio bakterija, toksične materije, nekrotično tkivo itd., do kojih ne mogu
doprijeti antibiotici. Pod incizijom se podrazumijeva operacija tokom koje se skalpelom
široko otvori gnojno žarište, isprazni gnojno – nekrotični sadržaj i osigura nesmetano
oticanje upalnog sekreta (drenaža). Mjesto, smjer i dubina incizije zavise od vrste i
lokalizacije gnojne upale. Incizija se uvijek izvodi na mjestu koje je najbolnije i gdje je
pozitivan fenomen fluktuacije jer je tu gnoj smješten najbliže površini. Napravljeni otvor
se otvaranjem peana još više proširi. Kad se isprazni gnoj, uklone se nekrotični djelovi i
strana tijela. Pri potkožnim apscesima za drenažu je dovoljna gumena traka (uska traka
od gumene rukavice ili gaze) koja se ostavlja 2 – 3 dana, dok sekrecija ne prestane.
6.1 Primjena antibiotika u hirurgiji
35
Erizipel nije hirurška bolest, ali je važan jer se javlja kao komplikacija pri nekim
hirurškim bolestima (limfedemu, ulkusu krurisu itd).
Nekrotski fascilitis – u 90% slučajeva mogu se izolovati beta – hemolitičke
streptokoke i/ili koagulaza – pozitivne stafilokoke, a u 10% gram – negativne crijevne
bakterije. Nekrotski fascilitis razvija se nakon apendektomije, ali i poslije drugih manjih
povreda, naročito kod bolesnika sa dijabetesom i perifernom vaskularnom bolešću.
Djelotvorni su antibiotici penicilin G i ampicilin, kombinuju se sa aminoglikozidima i
cefalosporinima ili s klindamicinom. Uz antibiotsku terapiju potrebna je i hirurška
(multiple incizije zajedno s ekscizijama nekroze).
Anaerobne streptokoke – su normalni stanovnici usne šupljine, crijeva i vagine. U
povoljnim okolnostima mogu postati uzročnici gangrena pluća i pleure.
Krepitirajuća anaerobna streptokokna flegmona je upala tokom koje se stvara
smrdljivi, gnojni sekret i gas, a izrazit je fenomen krepitacije. Liječenje se sastoji od
multiplih incizija i primjene penicilina G.
Progresivna sinergistična gangrena (Meleneyeva gangrena) najčešće se razvija
nakon apendektomije, ali i nakon drugih operacija (kolostomije, ileostomije itd.). Krajem
prve nedjelje nakon operacije koža oko rane postane edematozna, crvena, neobično bolna
i potom se pojavi plitki ulkus koji se sve više širi. Rub ulkusa je nekrotičan, a sekret iz
njega je seropurulentan. Liječenje se sastoji od opsežnih ekscizija nekroze, uz primjenu
penicilina G (hloramfenikol) i kortikosteroida.
Melenyov ulkus je hronični podminirani čir. Bolest se razvija kao bolna plitka
ulceracija nakon povrede, operacije, ulceracije limfnog čvora itd. Tok bolesti je hroničan
(traje mjesecima i godinama). Liječenje se sastoji od ekscizije, primjene penicilina G i
pokrivanja defekta kože transplantatom.
37
Streptokokna mionekroza slična je subakutnom obliku klostridijske gasne
gangrene. Nakon inkubacije od 3 – 4 dana koža postane blijeda, otečena, bolna, s
izrazitom krepitacijom (gas). Kasnije postane mjestimično žarkocrvena, a pojavi se
nekroza i seropurulentna sekrecija. Iscjedak je kiselkastog mirisa. Bolest se liječi
multiplim incizijama, drenažom,ali i ordiniranjem penicilina G, cefalosporina ili
hloramfenikola.
6.3 Stafilokokne infekcije
Iako su stafilokoke (gram – pozitivne) normalna flora kože i nazofarinksa, oni
uzrokuju veliki broj gnojnih upala kože (furunkula, karbunkula), upalu pluća
(stafilokokna upala pluća i piopneumotoraks), upalu bubrega (paranefritis), upalu koštane
srži (hematogeni osteomijelitis) itd. Terapijski postupak je operacija – incizija i drenaža
gnojnog žarišta. Na hirurški se zahvat nadovezuje antibiotska terapija: penicilin G, u
visokim dozama, kombinujući se sa kloksacilinom.
6.4 Hirurške infekcije klostridijima
Klostridije su gram – pozitivni štapići koji žive u tlu, kao i u životinjskom i
ljudskom izmetu. Obligatni su anaerobi koji u nepovoljnim okolnostima stvaraju spore.
Infekcije nastaju putem spora. Za razvoj vegetativnih oblika i nastanak infekcije moraju
postojati anaerobni uslovi (dublje prljave rane, smanjena snabdjevenost tog dijela tijela
krvlju itd). Najpoznatiji je Clostridium perfingens. Godine 1962. MacLennan je opisao tri
anaerobne infekcije rane:
1. Obična kontaminacija sporama klostridije pojavljuje se u 10 – 30% težih rana, ali zbog
relativno dobre oksigenacije tkiva ne razvija se jača infekcija.
38
toksemija (bljedilo, žutica, nemir, delirijum, visoka temperatura, tahikardija). Zbog
naglog nastanka infekcije i toksemije zakašnjenje od 24 sata može postati fatalno.
Liječenje se sastoji od hirurške terapije (multiple, longitidinalne i poprečne incizije
fascije, uz eksciziju nekroze i drenažu), davanja antibiotika (penicilina G, metronidazola,
klindamicina), hiperbarične oksigenacije, kao i simptomatske terapije. Pri zakašnjeloj
dijagnozi ili pogoršanja lokalnog nalaza poslije operacije, treba amputirati predio
zahvaćen gangrenom.
6.4.2 Tetanus
To je bolest koju izaziva egzotoksin, neurotoksin što ga izlučuje Clostridium
tetani ako je u vegetativnom obliku. Infekcija se prenosi sporama, i to najčešće pri
ubodnim ranama ili ogrebotinama, presijecanju pupčane vrpce, abortusu ili porođaju,
tokom operacije itd. Inkubacija traje od dva dana do nekoliko nedelja. Prvi simptom je
ukočenost mišića žvakača (trismus), koja se proširuje na lice (facies tetanica), kapke
(risus sardonicus), vrat, leđa (opistotonus) itd. Lošu prognozu imaju bolesnici s
inkubacijom kraćom od sedam dana, ako grčevi počnu već prvog dana i ako su ulazna
vrata za spore glava i trup. Liječenje: antibiotici (penicilin G), humani tetanus –
imunoglobulin, obradi se rana, saniraju grčevi dijazepam, relaksansi).
6.4.3 Botulizam rane
Vrlo je rijetka bolest koja se može razviti nakon kontaminacije rane s Clostridium
botulinum, koji izlučuje neuro-toksični egzotoksin, koji je uzročnik descedentnih paraliza
40
(midrijaze, ptoze kapaka, strabizma, disfagije, dispneje). Letalitet je visok (16 – 65%).
Liječenje: što ranija primjena bivalentnog antitoksičnog seruma.
6.4.4 Pseudomembranozni enterokolitis
To je bolest koja se karakteriše nekrozom sluznice crijeva i membranskim
naslagama (upalnim eksudatom). Uzročnik: gram – pozitivni Clostridium defficile, koji
se može dokazati putem stolice. Razvija se kod ljudi koji su duže primali antibiotike
(tetraciklin, linkomicin, klindamicin, hloramfenikol) ili prati bolest s težom opstipacijom
(kongenitalni megakolon, Crohnovu bolest, itd.). U klinčkoj slici dominira visoka
temperatura, učestale vodenaste i kasnije krvave stolice, meteorizam, prostracija i bolna
palpacija. Liječenje: korekcija hipovolemije, antibiotici.
6.5 Infekcije uzrokovane gram – negativnim bakterijama
Uobičajeni su stanovnici crijeva. Gram – negativne bakterije dijele se na aerobe,
fakultativne i obligatne anaerobe.
6.5.1 Patogeni i fakultativno patogeni aerobi
Pseudomonas aeruginosa – normalni je stanovnik crijeva, a u malim ga
količinama ima i na koži. Postaje patogen tek pod povoljnim okolnostima, ali tada
41
6.5.2 Gram – negativni anaerobi
Normalna su flora kože i sluznice. Infekcija nastaje kad bakterije prodru kroz
sluznicu oštećenu patološkim procesom, povredom ili operacijom. Bakteroides tokom
operacije, cistoskopije, hroničnih ili malignih bolesti može ući u krv i uzrokovati
septikopijemiju s apscesima.
U intraabdominalnim hirurškim infekcijama najčešće se izoluje Bacteroides
fragilis, a u respiratornom sistemu su najčešći peptostreptokoki, Fuzobakterije i
Bacteroides melaninogenikus. Nakon infekcija respiratornih organa anaerobima ponekad
se razvija apsces mozga. Liječenje anaerobnih hirurških infekcija sastoji se od drenaže
apscesa, ekscizije nekroze i antibiotika.
Profilaktička primjena antibiotika – sprovodi se u dva osnovna slučaja:
1. Profilaksa u aseptičnim operacijama.
2. Profilaksa u stanjima u kojima je već vrlo vjerovatno da je operaciono polje
kontaminirano ili će postati kontaminirano.
Zagađene rane – najčešće se nakon primarne obrade rane profilaktički ne
propisuju antibiotici. Tek se bolesnicima s jače kontaminiranim ranama i povredama
zglobova tj. preloma kostiju daje penicilin.
Opekotine – nisu indikacija za parenteralnu profilaktičnu primjenu antibiotika.
Rana ekscizija nekrotičnih djelova i pokrivanje transplantatima kože najbolja su i
najispravnija profilaksa infekcije. Uzročnik infekcije najčešće je Pseudomonas
aeruginosa ili stafilokok. Tada je terapija: kloksacilin i gentamicin.
43
Literatura
1. Antibiotici, Milica Prostren i saradnici, 2001
44
