Факултет медицинских наука Универзитет у Крагујевцу
Како написати лекарски извештај
Предмет:
Вештина комуникације
Шеф катедре: проф. др Владимир Јањић Студент: Аладин Саитовић
Бр.индекса: 56/2018
Крагујевац, април, 2020. године
2
Апстракт
Сведоци смо сталних измена законских процедура које се односе на многе извештаје о
лечењу и дијагнози пацијената. Сваки пацијент од свог лекара очекује потпуне податке и
информације о свом стању да би био свестан свог стања. Зато је важност правилно написане
лекарске документације од великог значаја за медицинску струку, за лекаре, али и
пацијенте. Под лекарском документацијом се подразумева више образаца, међу којима су и
лекарски извештаји. У наставку рада најпре ће пажња бити посвећена истраживању појма
лекарска документација и свему што ова документација подразумева, а затим ће бити
представљен начин писања лекарског извештаја.
4
Увод
Здравствене установе, као и сва друга правна и физичка лица која обављају здравствене
делатности, дужни су да воде здравствену документацију и евиденцију, и да у прописаним
роковима достављају индивидуалне, збирне и периодичне извештаје надлежном заводу,
односно Институту за јавно здравље, као и другим организацијама на начин прописан
посебним законом.
Лекарска документација и евиденције у области здравствене заштите важан су део
медицинске струке и служе за праћење и проучавање здравственог стања становништва, за
планирање и програмирање здравствене заштите, за праћење и оцењивање спровођења
планова, програма и ресурса здравствене заштите, финансирање здравствене заштите,
процену и унапређење квалитета здравствене заштите, за различита истраживања у области
здравствене заштите, благовремено информисање јавности и друге сврхе.
Када говоримо о здравствену документацију лекара можемо најпре направити једну
свеобухватну поделу по којој ту документацију чини најпре документација о пацијентима
и основна документација о здравственој установи, а затим и документација о приватној
пракси и другим правним лицима. Здравствена документација може да се води у писменом
или електронском облику и мора да буде сачувана одређено време.
5
1.
Лекарска документација
Лекарска документација уопштено посматрајући мора да садржи хронолошки запажене
разлоге посете здравственој установи, као и анамнестичке, лабораторијске и дијагностичке
налазе добијене приликом прегледа пацијента. Као потпуна, тачна и доступна, лекарска
документација представља судско-медицински документ који евидентира превентивне
поступке, скрининг и поступке лечења.
Медицинска или лекарска документација и евиденција о пружању здравствених услуга и
здравственом стању пацијента и становништва, воде се уписивањем података у основну
здравствену документацију и помоћна средства за вођење евиденција.
На примарном нивоу здравствене заштите, између осталих, основну медицинску
документацију чине: здравствени картон, стоматолошки картон, картон обавезне
имунизације, протокол и књига евиденције, као и лекарски извештаји.
У зависности од врсте медицинске документације, у основну медицинску документацију
уписују се подаци о пацијенту, здравственом стању и здравственим услугама. Основни
услов за квалитетно функционисање евиденција у здравству је да подаци који се
прикупљају буду усклађени са националним потребама, при чему номенклатуре и
дефиниције сваког ентитета и модалитета варијабли које се прате треба да буду
конзистентне, како би се постигла интернационална компарабилност података.
,,Вођење документације И евиденција прописано је одредбом члана 73. став 1.
Закона о здравственој заштити (“Сл. гласник РС”, бр. 107/2005, 72/2009 – др. закон,
88/2010, 99/2010, 57/2011, 119/2012, 45/2013 – др. закон и 93/2014), док је
поџаконским актом – Правилником о вођењу медицинске документације, начину
уписивања података и састављања извештаја (“Сл. гласник СРС”, бр. 40/81 и “Сл.
гласник РС”, бр. 30/2013), прописано шта исту чине:
-
Здравствени картон,
-
Протокол болесника,
