ВИСОКА ЗДРАВСТВЕНО-САНИТАРНА ШКОЛА СТРУКОВНИХ СТУДИЈА

"ВИСАН" - ЗЕМУН

СТУДИЈСКИ ПРОГРАМ: СТРУКОВНА МЕДИЦИНСКА СЕСТРА

СЕМИНАРСКИ РАД

ПРЕДМЕТ: ОНКОЛОГИЈА

НАСЛОВ ТЕМЕ: КАРЦИНОМ ЕНДОМЕТРИЈУМА

МЕНТОР:

СТУДЕНТ:

др Светлана Бановић

Јасмина Максимовски

Број индекса: 13-II/2015

Београд, април 2017. године

САДРЖАЈ

УВОД ......................................................................................................................................... 3

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА .......................................................................................................... 4

ЕТИОЛОГИЈА ...................................................................................................................... 4

ПАТОЛОГИЈА ...................................................................................................................... 5

КЛИНИЧКИ ТОК ................................................................................................................. 6

ДИЈАГНОСТИКА ................................................................................................................. 9

ПРОГНОЗА ......................................................................................................................... 10

ТЕРАПИЈА .......................................................................................................................... 11

ЗАКЉУЧАК ............................................................................................................................ 12

ЛИТЕРАТУРА......................................................................................................................... 13

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА

Карцином ендометријума по учесталости знатно је ређи од карцинома грлића. Према
извештају регистра за рак Републике Србије из 2012. године, Института за јавно здравље
„Др Милан Јовановић – Батут“, рак ендометријума је на четвртом месту

. Испред њега се

налазе  карцином  дојке  на  првом  месту,карцином  грлића  материце,  затим  карцином
ректума  и  колона,  те  карцином плућа.    Чини 6-7%  свих карцинома  код  жена  [2,7].  Удео
хистолошки потврђених случајева износи 79%, удео регистрованих по основу података из
смрти  је  1%,  док  је  однос  морталитета  и  инциденције  0,37%  [2,4].  Стопа  инциденције  у
2013. години била је  26,9/100000. У 2015. години дијагностиковано је 597 новооболелих
жена [2]. Просечна доб болесница при дијагностиковању рака ендометријума је од 55 до
65 година (просечна старост 63 година). Ретко се налази код жена млађих од 40 година,
док  је  више  од  85%  случајева  код  жена  старијих  од  50  година  [4].  Повећана  учесталост
рака ендометријума је у земљама бољег социоекономског статуса.

ETИОЛОГИЈА

Узрок настанка карцинома ендометријума није до краја познат, али постоје нова сазнања
која  одређују  факторе  ризика  [1].  Важан  узрок  је  и хормонска  неравнотежа,  поготово  са
обазиром на чињеницу да већина ћелија ендометријумског рака садржи естрогенске и/или
прогестеронске рецепторе. Узроци ризика су: прекомерна телесна тежина, која је на првом
месту    и  повећава  ризик  обољевања  10  пута,  затим  синдром  полицистичних  јајника  и
ановулације,  касна  менопуаза,  рана  менарха,  нулипаритет,  естрогенски  тумор  гонада,
хормонско лечење естрогенима, породична предиспозиција, дијабетес мелитус [2]. У свим
случејевима  имамо  хроничну  изложеност  неопонираном  естрогену,  егзогеном  или
ендогеном.  Заштитни  узроци  смањују  ризик  настанка  карцинома  ендометријума  и  ту
убрајама мултипаритет, коришћење пероралне хормонске контрацепције и рану менопаузу
[8].

Прилагођено према:

Инциденција и морталитет од рака у централној Србији

, Извештај број 14, Регистар

за рак у централној Србији, Института за јавно здравље „Др Милан Јовановић – Батут“, 2012.

Сваке године у Великој Британији се региструје око 7400 нових случајева, у Европској унији 88000 а у

Северној Америци око 40000 нових случајева. Извор: http://www.kancer.rs/karcinom-endometrijuma/
(Посећено 09. априла 2017. године)

Најчешћи  разлог  настанка  карцинома  је  превага  естрогена  над  прогестероном.  Под
утицајем  естрогена  ендометријум  задебљава  и  постаје  вишеслојан.  Ако  се  такво  стање
ендометријума  одржава  под  утицајем  овог  хормонског  дисбаланса  у  ћелијама
ендометријума се може покренути абнормалан раст и развој.

Естрогенско  дејство  на  слузницу  материце  је  промитотичко.  Он  повећава  број  митоза,
повећава број својих  и прогестеронских рецептора, док прогестерон делује супротно тако
што  супримира  митозе,  смањује  број  естрогенских  рецептора,  подстиче  претварање
естрадиола  у  естрон  и  тиме  смањује  дејство  естрогена  [2].  Естрогенским  продуженим
деловањем,  без  деловања  прогестерона  доћи  ће  до  пролиферативних  промена  које  могу
резултирати  типичном  или  атипичном  хиперплазијом  или  узнапредовати  у  настанак
карцинома [8].

ПАТОЛОГИЈА

Карцином ендометријума дели се на два типа: тип I зависан од естрогена и тип II који није
зависан  од  естрогена.  Естрогенски  завистан  тумор  јавља  се  код  80%  случајева,  чешће
настаје  у  перименопаузи  и  пременопаузи  повезано  са  набројаним  узрочницима  ризика.
Често  су  то  добро  обликовани  тумори,  већином  аденокарциноми  са  позитивним
естрогенским  и  прогестеронским  рецепторима    (ER,  PR)  [3]. Уз  карцином  се  често  могу
наћи  и  знакови  атипичне  хиперплазије  који  претходе  карциному.  Микроскопски  су  то
подтипови  са  повољном  прогнозом  (ендометријални),  минималном  инвазијом,  ретким
метастазирањем  и  рецидивима.  Естрогенски  независтан  тумор  нема  позитивне
естрогенске и прогестеронске рецепторе. Већином се јавља код жена у касној менопаузи.
Микроскопски  су  то  подтипови  са  лошијом  прогнозом  (серозни,  клароцелуларни),
дубоком инфилтрацијом миометрија, честим метастазама и рецидивима [3].

Карциноми ендометријума микроскопски расту жаришно у облику полипоидне масе или
дифузно  захватајући  целу  површину  кавума.  Ткиво  тумора  је  меко  и  делом  некротично.
Материца је обично увећана иако моће бити и атрофична. Бројни чворићи у зиду материце
или ограничена бела подручја која се шире из тумора у миометријум престављају инвазију
[3].  У зависности од тога колико је малигни процес напредовао, поред преинвазивног или
нултог  стадијума,  када  је  малигна  лезија  локализована  само  у  епителу  слузокоже,  без
пробијања базалне мембране, разликују се четири стадијума болести.

Прилагођено према:

http://www.kancer.rs/karcinom-endometrijuma/

(Посећено 09. априла 2017. године)

Такође, раније се користила FIGO класификација из 1989. године.

Табела 1. FIGO класификација карцинома ендометрија

Карцином in situ

Тумор ограничен на тело материце
Ia без миометриске инвазије или < ½ миометријске инвазије

Ib тумор инвадира ≥ ½ дебљине миометрија

Тумор захваћа строму врата материце, али се не шири изван утеруса

III

Тумор се шири изван материце, али ине и изван карлице
IIIa продор до серозе и/или аднекса

IIIb захваћање вагине и/или параметрија

IIIc метастазе у пелвчине и/или парааорталне лимфне чворове

IIIc1 позитивни пелвични лимфни чворови

IIIc2 позитивни парааортални лимфни чворови, са пелвичним лимфним
чворовима или без њих

Тумор инвадира слузницу бешике и/или црева или даје удаљене метастазе
IVa тумор инвадира слузницу бешике и/или црева

IVb удаљене метастезе укључујући ингвиналне и остале интраабдоминалне
лимфне чворове

Стадијум проширености је најважнији фактор уз степен диференцираности ткива (градус).
Градус  се  одређује  према  односу    солидне  и  жлездане  компоненте  у  тумору,  изгледу  и
величини  језгара,  броју  и  величини  нуклеола  и  изгледу  хроматина  у  патохистолошкој
слици.  Према  односу  између  солидне  и  жлездане  компоненте  разликујемо  три  степена
диференцираности тумора (Табела 2., Слика 2-3.).

Табела 2.) Подела карционома према степену дифернцираности ћелија

Gradus I

до 5% несквамозног солидног ткива

Gradus II

6 – 50% несквамозног солидног ткива

Gradus III

више од 50% несквамозниог солидног ткива

Прилагођено према:

https://geekymedics.com/cervical-cancer/

(Посећено и обрађено од стране аутора 10.

априла 2017. године)

Ibediem.

Са обзиром са изглед језгара разликујемо такође три степена диференцираности тумора
(Табела 3.).

Табела 3.) Подела карционома према изгледу језгара

Gradus I

ћелије са овалним или издуженим језгрима, фино распршеног

кроматина са мерљивим нуклеолима и по којом митозом

Gradus II

ћелије чија језгра имају карактеристике између Gradusа I и

Gradusа III

Gradus III

ћелије са неправилним, полиморфним језгрима, грубо

згруданог кроматина са великим еозинофилним нуклеолима са

бројним митозама

Градус одређен према изгледу језгара, уколико је виши од архитектурног, може подићи
ниво укупног хистолошког градуса за једну вредност [5].

Слика 2.) Adenocarcinoma endometrioides endometrii, материјал киретаже, hemalaun eozin (HE). A –

gradus I, 100x; B – gradus II, 40x; C – gradus III, 400x

Прилагођено према:

https://geekymedics.com/cervical-cancer/

(Посећено и обрађено од стране аутора 10.

априла 2017. године)

Прилагођено према:

http://www.proteinatlas.org/learn/dictionary/cancer/endometrial+cancer

(Посећено и

обрађено од стране аутора 11. априла 2017. године)



Фракциона киретажа златни је стандард постављања дијагнозе. Осетљивост методе
је    95%.    Захват  се  спроводи  у  локалној  анестезији    парацервикалним  блоком  уз
аналгезију  и  седацију.  Након  дилатације  цервикуса  Хегаровим  дилататорима,
кохлејом  се  одстрани  ткиво  цервикалног  канала,  а  киретом  ткиви  слузнице
ендометрија те се шаљу на патохистолошку обраду.



Друга метода хистолошке дијагностике хистероскопија са биопсијом [2,3].

Хистолошка подела аденокарцинома ендометријума обухвата три групе:

- D1 високо диферентован жлездани карцином ;

- D2 диферентован жлездани карцином са местимично солидним пољима;

- D3 претежно солидан или потпуно недиферентован тип карцинома.

Код  доказане  болести  врши  се  процена  узнапредовалости  употребом  MR-a  i  CT-a  [2,6].
Туморска  ознака  Ca  125  изнад  40  U/ml  казује  на  метастазе  у  лимфним  чворовима  са
осетљивошћу од 77,8 % и специфичношћу од 81,1 % [5].

ПРОГНОЗА

Прогностички  узроци  су:  степен  проширености,  старосно  доба,  хистолошки  тип  тумора,
градус,  продор  у  миометријум,  продор  у  васкуларне  просторе,  перитонеална  цитологија,
захваћеност аднекса, врата материце, лимфних жлезди, интраперитонеално ширење, стање
стероидних рецептора, повећана изражајност мутираног p53, Her 2/neu, K-ras, PTEN, p21 i
p16 гена [2,6]. Дубина инвазије миометријума такође је важан прогностички фактор јер је
доказано  да  дубљи  продор  у  миометријум  носи  већи  ризик  инфилтрације  лимфних
простора.  Тако  је  1%  болесница  без  миометријумске  инвазије  има  метастазе  у  лимфним
чворовима  карлице,  док  је  код  болесница  са  инвазијом  мимоетријума  1/3  чак  25%
лимфних  чворова  малигно  промењено  [6].  Осим  тога,  битан  нам  је  градус  тумора  јер
слабија  диференцираност  тумора  носи  већи  ризик  за  продор  у  миометријум  и  настанак
удаљених метастаза [2,3].

ТЕРАПИЈА

Основно лечење је хируршко. Уз њега се примењују и радиотерапија, хемотерапија као и
хормонска терапија. Хируршки захват има и дијагностичку и терапијску улогу [6]. Ако је
могуће предност се даје тоталној абдоминалној хистеректомији са аднексектомијом и
перитонеалном лаважом [6]. Након патолошке процене нивоа тумора одређује се даља
терапија, зависно о хируршко-патолошком одређивању нивоа [1,2,6].

Ако  је  инфилтративан  миометријум  више  од  једне  половине  дебљине  (сви  стадијуми
изнад  I.  a),  препоручује  се  пелвична  и  парааортална  лимфаденектомија,  као  и  у  случају
слабо  диферентованог  тумора  [8].  У

FIGO

II. стадијуму након хистеректомије са

пелвичном  и  парааорталном  лимфаденектомијом  зрачи  се  карлица  и  парааортално
подручје ако су лимфни чворови позитивни. III. и IV. стадијум и комбинацијама хируршке
терапије  са  хемиотерапијом  и  зрачењем.    У  III.  стадијуму  након  хируршког  поступка
спроводи  се  и  постоперативна  радиотерапија.  Ако  је  тумор    IV.  стадијума,  проширен  и
иноперабилан, спроводи се комбинација  перкутане ирадијације карлице, целог абдомена
и  брахитерапије.  Ако  је  болест  проширена  изван  карлице,  потребно  је  спровести
системску  хемиотерапију  и  хормонску  терапију.  Од  цитостатика  користе  се

Сisplatin,

Тaxol

Аdriamicin

. Код неиздрживих болова може се спровести и палијативно зрачење [2].