VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH

STUDIJA MILUTIN MILANKOVI

BEOGRAD

DANICA TANACKOV

SEMINARSKI RAD

- UVOD –

Leukemija (grč. λευκος, „леукос-бело“ ; αιμα, „аимо-крв“), je malignitet ćelija

krvi i koštane srži, koji nastaje usled nekontrolisanog razmnožavanja ćelija krvi i njihovih
prethodnika u koštanoj srži. Ova bolest nastaje najčešće iz belih krvnih zrnaca (leukocita)
i njihovih prethodnika, ali može nastati iz ostalih ćelija krvi. U krvi i koštanoj srži
obolelih od leukemije može se najčešće naći mnoštvo nezrelih leukocita (blasti).

Leukemija nastaje zbog poremećaja genoma matične ćelije hematopoeze. Diobom

te   ćelije   nastaju   nove   ćelije,   koje   imaju   istovetne   biološke   karakteristike   prve   ćelije.
Klonalna   populacija   pokazuje   prednost   u   rastu   i   potiskuje   zdravu   populaciju
hematopoeznih ćelija. Manje vredne leukemijskim matične  ćelije pokazuju poremećaj
sazrevanja.   Proces   sazrevanja   leukemijskog   klona   ne   prati   sinhronizovano   proces
proliferacije kao u normalnoj hematopoeze.

Ćelije leukemijskog klona nikad ne sazrevaju, nego zaostaju na nivou blasta ili

promijelocita. Istraživanja su potvrdila mehanizam autonomnog rasta leukemijskog
klona, kao i da ne postoji mehanizam negativne povratne sprege i da se nikada ne
uspostavlja dinamička ravnoteža. Kada je tako nastala klonalna populacija ćelija dovoljno
velika, uzrokovaće klinički prepoznatljivu bolest.

Danas, se maligna transformacija matičnih hematopoeznih ćelija povezuje sa

poremećajem u funkciji normalnih gena, koji kontrolišu s jedne strane proliferaciju ćelija
ili, s druge strane programiranu ćelijsku smrt. Rizik za nastanak akutnih leukemija
povećavaju određene hromozomske promene (Daunov, Klinefelterov, Patau sindrom),
nasledne bolesti sa povećanom fragilnošću hromozoma (Fanconijeva anemija),
retrovirusi kao humani T - ćelijski limfotropni virus (HTLV - I), izlaganje jonizirajućem
zračenju, benzenu i njegovim derivatima, kao i primena određenih citostatika u lečenju
drugih malignih tumora (alkilirajućih materije).

VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH

STUDIJA MILUTIN MILANKOVI

BEOGRAD

DANICA TANACKOV

SEMINARSKI RAD

KLASIFIKACIJA I SIMPTOMI

Leukemije se s obzirom na tok bolesti i prognozu mogu podeliti na:



akutne leukemije,



hronične leukemije.

Druga podela je prema tipu krvnih ćelija, koje su zahvaćene malignom

transformacijom i deli ih na:



granulocitna (mijeloblastne),



limfocitne (limfoblastne),



monocitne (monoblastne).

Citomorfološka klasifikacija, koja je predložena davne 1976. godine i revidirana i

dopunjena   1985.   godine   od   strane   francuskih,   američkih   i   britanskih   hematologa   i
citomorfologa je i danas u upotrebi i poznata je kao FAB klasifikacija. Bazirana je na
morfološkim osobinama ćelija u perifernoj krvi i koštanoj srži i citohemijskim osobinama
blasta.   Omogućava   razlikovanje   akutnih   mijeloblastnih   leukemija   (AML)   od   akutnih
limfoblastnih leukemija (ALL), tako što AML deli u 9 podtipova (M0 - M7), dok su ALL
podeljene   u   3   podtipa   (L1,   L2   i   L3).   Ova   podela   ima   izuzetan   značaj   u   praksi,   jer
omogućava postavljanja tačne dijagnoze od koje zavisi terapija i prognoza bolesti.

Glavna odlika svih akutnih leukemija bez obzira na njihovu vrstu je izražena

pancitopenija, koja uslovljava anemiju (nedostatak eritrocita), sklonost ka infekcijama
(nedostatak granulocita-neutropenija) i sklonost ka krvarenju (nedostatak trombocita-
trombocitopenija). Ukupan broj leukocita može biti značajno povišen, normalan ili čak
snižen.

Drugu grupu kliničkih simptoma i znakova, koji mogu donekle biti specifični za

pojedine oblike akutnih leukemija izazivaju lokalizacije leukemijskih ćelija u raznim
organima. U velikog broja bolesnika postoji umereno povećanje jetre i slezene, a kod
dece su obično povećane limfne žlezde (ALL). Maligni tok leukemija zavisi od tipa i
oblika leukemije, životnog doba bolesnika, od broja leukocita pre započinjanja terapije, i
drugo.

Akutna mijeloblastna leukemija - AML

VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH

STUDIJA MILUTIN MILANKOVI

BEOGRAD

DANICA TANACKOV

SEMINARSKI RAD

je rastresut i vide se jedarca. Citohemijske reakcije na PAS i POKS su difuzno slabo
pozitivne, dok je rekcija na alfa- naftil- acetat- esterazu izrazito pozitivna. Ova reakcija
služi za odvajanje mijelomonoblasta i monoblasta od mijeloblasta, koji daju vrlo slabu
reakciju na ovaj enzim.

AML- M5 (AMOL- akutna monocitna leukemija)

Pojavljuje se u dva različita oblika.

AML- M5A (akautna monoblastična leukemija)

Predstavlja nezreliji tip, kojeg karakterišu monoblasti, slabo diferencirane ćelije

sa niskim odnosom jedra i citoplazme, vrlo retkim granulama i ponekom vakuolama u
citoplazmi. Ćelije mogu biti velike i do 30 mm, jedro je okruglo do ovalno sa nežnim
hromatina i sadrži 1-2 dobro vidljiva jedarca. Auer štapići su retko prisutni.

AML- M5B

je zreliji oblik, kjeg odlikuju ćelije nalik na promonocite ili monocle.

Ćelije su nešto manje od monoblasta, a jezgra su konvolutnog oblika. Citoplazma je
sivkasto - plava i povremeno sadrži fine azurofilne granule poput prašine. Reakcija na
acetat - esterazu je izrazito pozitivna i inhibira se dodatkom Na - fluorida.

AML- M6 (akutna eritroleukemija)

Kod ovog tipa leukemije postoji patološko bujanje i granulocitna i eritrocitne

loze. Obično počinje kao patološko bujanje eritrocitne loze, da bi pred kraj svog toka
imala   oblik   akutne   leukemije   granilocitne   (mijeloblastne   ili   mijelomonocitne).
Eritroblasta   pokazuju   brojne   nepravilnosti.   Mogu   biti   megaloblastoidnog   izgleda,   sa
izrazitim asinhronizmom jedra i citoplazme. Jedro ima rastresit hromatin, čak i kod zrelih
oblika i sadrži dva ili više jedaraca. Pokazuje difuzno pozitivnu PAS reakciju. U koštanoj
srži   se   uz   eritroblaste   (mora   ih   biti   više   od   30%   da   se   postavi   dijagnoza)   nađu   i
mijeloblasta i monoblasti.

AML- M7 (akutna megakariocitna leukemija)

Karakterišu je slabo diferencirane ćelije megakariocitne loze. Morfološki ih je

nemoguće razlikovati od mijeloblasta. Za dijagnostikovanje ove AML neophodne su
metode imunohemije i imunofenotipizacije, koje dokazuju prisustvo megakariocitnog
markera CD24b na leukemijskim blastima.

AML- M8 (akutna Bazofilni leukemija/akutna mastocitna leukemija)

VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH

STUDIJA MILUTIN MILANKOVI

BEOGRAD

DANICA TANACKOV

SEMINARSKI RAD

U koštanoj srži se nalaze nezrele bazofilne (mastocitne) ćelije. Međutim, iako

mastociti potiču od mijeloične linije ćelija, postoje razlike između mijeloičnih bazofilnih
ćelija i mastocitnih ćelija. U citoplazmi bazofilnih blasta nalaze se karakteristična
Bazofilni zrnca. Blasti su pozitivni na toluidin, a često i na PAS, dok su na POKS
negativni.

Akutna limfoblastne leukemija - ALL

Ovo je leukemija, kod koje postoji maligna proliferacija limfoblasta. Jedna od

njenih specifičnosti, je i da se kod nekih njenih oblika simptomi ne pojavljuju čak ni u
poodmaklom stadijumu bolesti. Deli se u tri citomorfološka tipa.

ALL- L1

Za ovaj tip ALL je karakteristično da su limfoblasti mali i homogeni u pogledu

morfološkog izgleda. Prečnik im je manji od 12 mm. Citoplazma je Bazofilni i čini uski,
skoro neprimetni pojas oko jedra. Jedro je okruglo sa rastresitim hromatina, bez jedaraca
ili su ona slabo vidljiva. Javlja se u dečijoj dobi i ima bolju prognozu u odnosu na tipove
L2 i L3 .

ALL- L2

Sreće se u odraslom dobu, a limfoblasti pokazuju heterogenu morfološku sliku.

Mogu biti veliki tzv. makroblasta (koji su 2 do 2,5 puta veći od blasta L1 tipa). Jedro ima
rastresitija hromatin, koji je često kondenzovan na ivicama, pa izgleda kao da su rubovi
zadebljani. Jedarce se dobro vidi. Odnos jedra i citoplazme je manji. Ovi blasti imaju
grudvičastu podelu glikogena, koji se dokazuje PAS reakcijom.

ALL- L3

Ovo je najređi tip ALL i zapaža se tek u oko 3% svih ALL - a. Čine ga

limfoblasti poznati i kao imunoblasti. Radi se o velikim ćelijama, koje pripadaju T i B
limfocitima. Prečnik im je veći od 15 mm. Jedro je okruglo ili ovalno sa rastresitim
hromatina i jedarca se jasno vide. Od svih limfoblasta ovi imaju najobilniju citoplazmu,
koja je izrazito Bazofilni i sadrži veliki broj vakuola. Glavna odlika ovog tipa leukemije
je izrazita pozitivnost PAS reakcije.

Početak bolesti je obično nagao. Simptomi i znaci bolesti nastaju kao posledica

zamene normalnih krvnih ćelija malignim ćelijama iz koštane srži. Usled proizvodnje
nefunkcionalnih crvenih krvnih zrnaca nastaje anemija, koja može biti različite jačine i

VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH

STUDIJA MILUTIN MILANKOVI

BEOGRAD

DANICA TANACKOV

SEMINARSKI RAD

materije u ćelijama, a koja se obojena metodom MGG ne mogu videti) . Citohemijska
ispitivanja mogu da se vrše i na razmazima periferne krvi ali samo u slučaju velikog broja
leukocita, i nije uobičajeno u praksi.

Uzorak koštane srži se dobija aspiracionom punkcijom kostiju i to obično grudne i

karlične kosti, a ređe pršljenova (izvode je lekari, spec. Hematologije). Da bi se znalo da
je punkcija bila uspešna, u aspiratora se moraju naći « čupice » koštane srži, masti i
periferna krv, što se vidi golim okom. Punktata koštane srži se stavlja na satno staklo i
dodaje sa 1 kap Na- citrata (antikoagulansa) i lagano se izmeša, a potom se prave razmazi
koštane srži i nose u hemijsku laboratoriju na dalju obradu.

LEUKEMIJA KOD DECE

Stručnjaci smatraju da za većinu slučajeva akutne limfocitne leukemije ne postoji

jasan uzrok nastanka. Međutim smatra se da zračenje, neki otrovi poput benzena, i
pojedine kancerogene supstance doprinose razvoju leukemije. Kao i kod većine malignih
bolesti bitan faktor nastanka bolesti je i genetika.

Leukemije su maligne bolesti krvi kod kojih postoji nezadrživo bujanje ćelija

preteča leukocita koje zauzimaju kostnu srž, blokiraju njenu normalnu funkciju i
infiltriraju različita tkiva i organe. Maligna transformacija može da se javi u bilo kojoj
fazi sazrevanja ćelija (limfoidnih ili mijeloidnih), što dovodi do pojave različitih
limfoblasnih i mijeloblasnih leukemija.

Uzroci su brojni. Nalazi se veza sa Down sindromom, ili sa sindromima u kojima

postoji nestabilnost hromozoma, kao u Fanconi anemiji. Izlaganje prevelikom zračenju
vodi ka leukemiji. Virusi takođe mogu biti uzroci, mada specifični virusi nisu
identifikovani. Simptomi i znaci bolesti nastaju kao posledica zamene normalnih krvnih
ćelija malignim ćelijama iz koštane srži. Leukemije se dele na akutne (limfoblasne i
nelimfoblasne) i hronične (granulocitna).

2.1.

AKUTNA LIMFOBLASNA LEUKEMIJA

Ovo je najčešća leukemoja (85% od svih leukemija dečjeg doba). Podjednako se

sreće i kod dečaka i devojčica i to najčešće kod petogodišnjaka. Početak bolesti je obično
podmukao, dok se samo kod 15% sreće nagao početak. Tegobe su posledica