Maksilofacijalna hirurgija

Urednik Prof. dr Miodrag Gavric´

10. Tumori maksilofacijalne regije (M. Gavric´)

10.1. Uvod

Definicija tumora

U širem smislu pojam "tumor" se koristi za oznacˇavanje lokalnog povec´anja volumena

tkiva, bez obzira na mehanizam njegovog nastanka. U užem znacˇenju pojam "tumor" ukazuje
na neoplasticˇno bujanje jedne vrste tkiva. Prema modifikovanoj Borstovoj (Borst) definiciji
"Tumor je lokalno, atipicˇno, autonomno, neprestano i nesvrsishodno bujanje tkiva". U
klinicˇkoj patologiji razlikuje se nekoliko vrsta tumora (sinonimi: blastom, neoplazija,
neoplazma):

Benigni tumori (tumor benignus) su jasno ogranicˇeni, rastu sporo pri cˇemu potiskuju

i komprimiraju okolno tkivo. Nikada ne metastaziraju. Najcˇešc´e su ogranicˇeni kapsulom. Rast
benignih tumora ne dovodi do smrti organizma domac´ina.

Maligni tumori (tumor malignus) se karakterišu infiltrativnim (invazivnim) i

destruktivnim rastom, pri cˇemu razaraju okolna normalna tkiva. Njeasno su ogranicˇeni prema
okolini, a rastu brže od benignih tumora. Po pravilu daju metastaze (metastasis). U slucˇaju
da se ne lecˇe, dovode do smrti organizma domac´ina.

Semimaligni tumori (zovu se i potencijalno maligni tumori) poseduju sve morfološke

karakteristike benignih tumora. Pokazuju sklonost da daju lokalne recidive, što narocˇito dolazi
do izražaja posle neadekvatnog primarnog hirurškog lecˇenja (delimicˇno odstranjenje tumora).
Iako retko, ovi tumori mogu i da metastaziraju. Recidivi ovih tumora mogu maligno da
alterišu, a tada se ponašaju kao i svi maligni tumori. U ovu grupu tumora spadaju mikstni
tumor pljuvacˇnih žlezda i ameloblastom.

Prekanceroze su benigne lezije iz kojih mogu nastati maligni tumori. Prema

verovatnoc´i nastanka malignog tumora, razlikuju se obligatne prekanceroze koje cˇesto maligno
alterišu (morbus Bowen, melanosis circumscripta praeblastomatosa) i fakultativne
prekanceroze koje retko maligno alterišu (hronicˇne ulceracije kože, leukoplakia simplex).

Intraepitelni karcinom (carcinoma in situ) ima sve karakteristike karcinoma, a nije

probio bazalnu membranu.

Nomenklatura

Pri formiranju naziva za pojedine vrste tumora osnovni princip je da se iza imena tkiva

od kojeg poticˇe tumor dodaje nastavak -oma. Tako se benigni tumori veziva nazivaju fibromi
(fibroma), hrskavicˇnog tkiva hondromi (chondroma), koštanog tkiva osteomi (osteoma), itd.
Svi benigni tumori poreklom od žlezdanog epitela nazivaju se adenomi (adenoma). Maligni

tumori poreklom od epitelnih tkiva su karcinomi (carcinoma), a od mezenhimnih tkiva su
sarkomi (sarcoma).

Nazivu karcinom dodaje se i naziv za histološki tip koji u isto vreme ukazuje i na

epitel iz kojeg je tumor nastao. Tako se karcinomi koji su poreklom iz plocˇasto-slojevitog
epitela sa ili bez orožavanja, nazivaju planocelularni karcinomi (carcinoma planocellulare).
Maligni epitelni tumor žlezdanog epitela je adenokarcinoma (adenocarcinom). Nazi
anaplasticˇni karcinom (carcioma anaplasticum) koristi se kada se tkivo iz kojeg poticˇe
karcinom ne može prepoznati.

Nazivi za pojedine zrele sarkome formiraju se tako što se ispred recˇi sarkom doda

naziv mezenhimnog tkiva iz kojeg je nastaosarkom. Termin fibrosarkom (fibrosarcoma)
oznacˇava sarkom poreklom od fibroznog vezivnog tkiva, liposarkom (liposarcoma) oznacˇava
sarkom poreklom od masnog tkiva, hondrosarkom (chondrosarcom) oznacˇava sarkom
poreklom od hrskavicˇnog tkiva, itd.

Kod nezrelih sarkoma se iza imena sarkom dodaje naziv kojim se oznacˇava tip c´elija

koje dominiraju histološkom slikom. Ako na mikroskopskoj slici preovladjuju vretenaste
c´elije, u pitanju je sarcoma fusocellulare, okrugle c´elije dominiraju kod sarcoma
rotundocellulare, dok su c´elije razlicˇitog oblika karakteristika sarcoma polymorphocellulare.

Tumori plocˇastog epitela;

Tumori žlezdanog epitela;

III

Tumori mekih tkiva;

Tumori tkiva koja stvaraju melanin;

Tumori sporne ili nesigurne histogeneze;

Neklasifikovani tumori;

VII

Promene slicˇne tumorima.

Ovom klasifikacijom nije obuhvac´en znatan broj tumora od kojih su pojedini specificˇni

za orofacijalno podrucˇje. To su tumori odontogenog porekla, a zatim tumori i druge lezije
vilicˇnih kostiju. Pomenuti tumori se nalazi u klasifikaciji SZO koja se odnosi na odontogene
tumore, ciste vilice i srodne lezije (Pindborg, Kramer i sar, 1971). U njoj su opisani:

Tumori odontogenih tkiva;

Tumori koji se javljaju u kostima.

Prethodne dve klasifikacije ne sadrže tumore pljuvacˇne žlezde. Oni su obradjeni u

posebnoj klasifikaciji SZO (videti poglavlje o oboljenjima pljuvacˇnih žlezda).

Širenje tumora

Benigni tumori rastu i razvijaju se na mestu nastanka i ne poseduju sposobnost širenja

u udaljene organe. Za razliku od njih, maligni tumori se šite per continuitatem u okolna tkiva,
a takodje metastaziranjem putem limfnih i krvnih sudova u udaljene organe. Lokalne širenje
maligni tumori ostvaraju prodorom u (infiltracijom) i razaranjem (destrukcijom) okolnih tkiva.

Metastaziranje je proces u kojem se pojedine ili grupe tumorskih c´elija odvajaju od

primarnog tumora, ulaze u limfne ili krvne sudove, preko kojih dospevaju u udaljene organe.
U njima se maligne c´elije zaustavljaju, nastavljaju da se dele i stvaraju sekundarne tumorske
depozite (metastaze). Odvajanje tumorskih c´elija od primarnog tumora nastaje zbog smanjene
kohezije izmedju tumorskih c´elija (zbog smanjenja koncentracije kalijuma u c´elijskim
membranama, redukovanog broja dezmozoma, povec´anog elektricˇnog naboja na površinama
c´elije).

Postoji više puteva metastaziranja, od kojih su najznacˇajniji limfogeni, hematogeni i

kanalikularni tip. Karcinomi najcˇešc´e metastaziraju putem limfnih sudova (limfogene
metastaze), a sarkomi putem krvnih sudova (hematogene metastaze). Limfogene metastaze
se prvo javljaju u regionalnim limfnim žlezdama za odredjeni organ ili podrucˇje. Maligne
c´elije se prvo akumuliraju u ivicˇnom sinusu limfne žlezde, da bi zatim zahvatile i ostale
sinusne prostore i konacˇno parakortikalnu, odnosno medularnu zonu. Dalje limfogeno širenje
ide preko ductus thoracicusa, a takodje i direktnim prodorom malignih c´elija u krvne sudove
unutar limfnih žlezda. Zbog razlicˇite vense drenaže raznih podrucˇja organizma, postoje i
razlicˇiti tipovi metastaziranja. Tumor maksilofacijalne regije metastaziraju, shodno venskoj
drenaži te regije, u gornju šuplju venu. Ovo je tzv cava tip metastaziranja. Zbog toga se kod
ovih karcinoma prve udaljene metastaze po pravilu javljaju u pluc´ima.

Recidivi

Recidiv je ponovna pojava tumora na istom mestu sa kojeg je odstranjen primarnom

terapijom (najcˇešc´e hirurškom). Benigni tumori posle potpunog odstranjenja prakticˇno nikada
ne recidiviraju.

Maligni tumori recidiviraju i posle široke resekcije kojom je obuhvac´en i sloj zdravog

tkiva oko tumora. Recidivi koji nastanu nekoliko meseci posle uklanjanja tumora nazivaju se
ranim recidivima, dok se recidivi koji nastanu više godina posle primarne terapije zovu pozni
recidivi. Pozni recidivi pojedinih malignih tumora se javljaju deset ili više godina posle
primarne terapije. Zbog toga se pri proceni rezultata lecˇenja vec´ine malignih tumora ne govori
o izlecˇenju, nego o vremenskom periodu bez klinicˇki i radiografski evidentnih lokalnih
recidiva i metastaza.

10.2. Dijagnostika tumora

Dijagnostika tumora maksilofacijalne regije se zasniva na pažljivo uzetoj anamnezi i

detaljnom klinicˇkom pregledu. Ova dva postupka su skoro uvek dovoljna za dijagnostikovanje
prisustva tumora (detekcija tumora). Medjutim, za dobijanje preciznijih informacija o velicˇini,
ogranicˇenosti i odnosima tumora prema okolnim strukturama, ili o karakteru tumora, najcˇešc´e
je neophodna primena pomoc´nih dijagnosticˇkih postupaka. Za tu namenu uglavnom se koriste
razne radiološke tehnike, laboratorijski pregledi, a po potrebi i biopsija. Od radioloških
tehnika, zavisno od lokalizacije lezije (u mekim tkivima ili u kosti) i svrhe ispitivanja
(odredjivanje granica tumora, njegovih odnosa prema susednim neurovaskularnim ili koštanim
strukturama, procena resektabilnosti tumora, izbor hirurškog pristupa), koriste se klasicˇna
rendgenska dijagnostika, scintigrafija, ehografija, kompjuterizovana tomografija (CT) ili
nuklearna magnetna rezonancija (NMR).

Anamneza

Pravilno uzeta anamneza je od primarnog znacˇaja za dijagnostiku tumora

maksilofacijalnog podrucˇja. Pitanja se odnose na pocˇetak, dužinu trajanja, tok bolesti,
subjektivne tegobe i prethodno lecˇenje. Treba obratiti pažnju na dužinu trajanja pojedinih
simptoma, pošto oni mogu ukazati na karakter promene. Ako se sumnja na tumor, veoma je
znacˇajna dužina trajanja otoka. Postepeno uvec´avanje otoka za vreme od više meseci ili
godina, upuc´uje na reaktivnu hiperplaziju, cistu ili benigni tumor. Brzo uvec´avanje otoka, za
vreme od nekoliko nedelja do dva ili tri meseca, pored ostalog upuc´uje i na maligni tumor.
Medjutim, pacijenti vrlo cˇesto daju netacˇne podatke o trajanju otoka. Oni najcˇešc´e zapaze
otok tek kada se jave bolovi, funkcionalni poremec´aji ili vidljiva deformacija zahvac´enog
predela.

Od subjektivnih simptoma posebnu pažnju treba obratiti na pojavu bolova, krvavljenje

iz promene, otok, poremec´aj osec´aja ukusa, poremec´aj senzibiliteta u distributivnom podrucˇju
n. trigeminusa, klac´enje zuba, a ako se sumnja na maligni tumor - na gubitak telesne težine.

U licˇnoj anamnezi obratiti pažnju na pojedine navike, pre svega pušenje, konzumiranje

alkohola i higijenu usne duplje. Ova tri faktora su od etiološkog znacˇaja za nastanak
prekanceroza i karcinoma sluzokože usne duplje. Dugotrajno izlaganje lica ultraljubicˇastom

Pomoc´u palpacije sticˇe se utisak o konzistenciji, ogranicˇenosti, rasprostranjenosti kao

i o odnosu tumora prema okolini.

Tumor meke konzistencije je najcˇešc´e benigan, dok tumor cˇvrste konzistencije može

biti benigan ili maligan.

Jasno ogranicˇen i pokretan tumor je po pravilu benigan.

Tumefakt koji je nejasno ogranicˇen i fiksiran za okolinu (kost, kožu, muskulaturu)

može biti maligni tumor ili zapaljenjski infiltrat.

Ako postoji bolna osetljivost na palpaciju, u pitanju je ili superinfekcija tumora ili

zapaljenje.

Tumori vilicˇnih kostiju palpatorno su tvrdi kao i zdrava kost i nepokretni.

U slucˇaju prodora tumora iz kosti u meka tkiva, sluzokoža ili koža postaje fiksirana.

Kod osteoliticˇnih tumora, kao i kod cista, palpatorno se osec´a ugibanje kosti (fenomen

pergament papira) ili fluktuacija.

Rasklac´enost klinicˇki zdravih zuba upuc´uje na osteoliticˇki proces u kosti.

Obavezan deo klinicˇkog pregleda kod sumnje na karcinom usne duplje je palpacija

limfnih žlezda vrata. Razlog tome je cˇinjenica da planocelularni karcinomi usne duplje imaju
izraženu sklonost da metastaziraju u limfne žlezde vrata.

Limfne žlezde vrata se palpiraju obostrano pocˇev od submentalnih preko

submandibularnih, zatim se ide kaudalno duž prednje ivice m. sternocleidomastoideusa do
trigonum omoclaviculare, a posle prema kranijalno duž pravca pružanja n. accessoriusa.
Potrebno je razlikovati pokretne od nepokretnih limfnih žlezda, a za nepokretne odrediti da
li su fiksirane za podlogu ili su pricˇvršc´ene za kožu.

Submentalne i submandibularne limfne žlezde se palpiraju od medijalne linije prema

bazi mandibule pri blago nagnutoj glavi prema napred ili na stranu. Limfne žlezde oko v.
jugularis

interne

palpiraju

kraniokaudalnom

pravcu

duž

prednje

ivice

sternocleidomastoideusa, koji je opušten blagom fleksijom glave na stranu pregleda, pri cˇemu
se isipitivacˇ nalazi sa strane ili iza bolesnika.

U sastav klinicˇkog pregleda spada i ispitivanje funkcije kranijalnih nerava, od kojih

su za evaluaciju tumora maksilofacijalne regije najznacˇajniji n. facialis i n. trigeminus.
Klinicˇki evidentan tumor parotidnog predela prac´en ispadom funkcije n. facialisa (pareza ili
paraliza) ukazuje na maligni tumor parotidne žlezde. Poremec´aj senzibiliteta n. alveolaris
inferiora (anestezija ili parestezija) može predstavljati simptom malignog tumora u donjoj
vilici.