Maksilofacijalna hirurgija

Urednik Prof. dr Miodrag Gavric´

2. Infekcije mekih i koštanih tkiva lica i vilica (A. Pišcˇevic´)

2.1. Infekcije mekih tkiva

Nespecificˇne infekcije mekih tkiva pripadaju najucˇestalijim oboljenjima predela lica

i vilica. Najcˇešc´e se razvijaju kao sekundarne infekcije koje obicˇno poticˇu iz koštanog tkiva
(apikalni parodontitis), a redje primarno u mekim tkivima. Izazivacˇ infekcije zahteva ulazno
mesto, a to su mrtvi zubi, potporni aparat zuba, sluzokoža usne šupljine, povrede i dr.

Vrsta, broj i virulencija prouzrokovacˇa, kao i lokalna i opšta odbrana organizma

odredjuju razvoj infekcije. Organizam reaguje celularnom odbranom i pomoc´u belancˇevina
krvne plazme humoralnom odbranom. Kao rezultat telesne odbrane, celularne i humoralne,
dolazi do pojave zapaljenja. Znaci zapaljenja su uslovljeni delimicˇno i anatomskim
specificˇnostima lica i vilica.

Cilj lecˇenja je da se podigne telesna odbrana na pojavu infekcije pomoc´u hirurških,

medikamentoznih i fizikalnih metoda. Ni jedna od nabrojanih metoda ne može sama da bude
uspešna.

Prema poreklu izazivacˇa, postoje:

- egzogena infekcija - izazivacˇi infekcije poticˇu iz spoljne sredine;

- endogena infekcija - izazivacˇi infekcije se vec´ nalaze u organizmu;

- reinfekcija - istovetni izazivacˇ ponovo dovodi do infekcije;

- sekundarna infekcija - ponovljena infekcija sa drugim prouzrokovacˇem;

- kombinovana infekcija - dejstvo dva prouzrokovacˇa dovodi do pojave infekcije;

- latentna infekcija - simptomi zapaljenja izostaju, ali u svako vreme može da dodje

do akutne egzacerbacije.

Nastanak i tok zapaljenja zavisi od dejstva izazivacˇa (patogenost, infektivnost,

invazivnost, toksicˇnost, virulencija, broj prouzrokovacˇa) s jedne strane, i s druge moguc´nost
odbrane organizma putem celularne i humoralne odbrane. što je poznato pod pojmom
imunitet. Svako zapaljenje se obeležava sufiksom "itis". Eksudativni oblici zapaljenja mogu
biti:

- serozno - kada je specificˇna težina eksudata preko 1.018. To je znak neznatnog

oštec´enja perifernih krvnih sudova na mestu zapaljenja. Na mestu gde se odigrava zapaljenje,
iz krvnih sudova izlazi albumin (serum dijapedeza). Kao primer seroznog zapaljenja je sekret
kod rhinitis acuta i kao serozni eksudat kod zapaljenja maksilarnog sinusa;

- fibrinozno - kod fibrinoznog zapaljenja prisutna je dijapedeza plazme, pri cˇem, u

se fibrinski deo eksudata krvne plazme ekstravazalno precipitira kao fibrin. Lucˇenje fibrina
se dogadja na površini sluzokože, pri cˇemu nastaju pseudomembrane (žuc´kasto-graoraste ili
graoraste boje);

- gnojno - za gnojno zapaljenje je karakteristicˇna dijapedeza leukocita. Gnoj nastaje

od nekroticˇnih delova tkiva (detritus) i iz celularnih elemenata (leukocita), koji su izumrli pri
odbrani od infekcije. Proteoliticˇni fermenti razaraju nekroticˇno tkivo, tako da ono postaje
tecˇno. Kod abscesa je centralno postavljen polutecˇan sadržaj, ogranicˇen piogenom
membranom koja se sastoji od leukocita, granulacionog tkiva i fibroblasticˇnih elemenata, tako
da gnoj ne može da probije u okolne medjuc´elijske prostore;

- flegmonozno - zapaljenje prodire preko perifokalnog edema u okolinu i širi se

pomoc´u bakterijskih fermenata, hijaluronidaze i fibrinolizira u okolne medjuc´elijske prostore;

- gangrenozno - zapaljenje može da se razvije iz gnojnog ili nekroticˇnog zapaljenja

putem superinfekcije. Ova vrsta zapaljenja nastaje narocˇito kod organizama kod kojih je došlo
do pada imuniteta;

- hemoragicˇno - kod hemoragicˇnog zapaljenja u prvom planu je eritro-dijapedeza, koja

nastaje usled teških oštec´enja krvnih sudova u predelu zapaljenjskog procesa, tako da dolazi
do prodora eritrocita u serozni, fibrinozni ili gnojni eksudat. Zapaljenjsko ognjište je crno-
crvene boje i širi se limfnim putevima u limfne žlezde;

- nekroticˇno - zapaljenje se manifestuje nekrozom tkiva uz prisustvo male kolicˇine

fibrinoznog eksudata. Ono nastaje usled teških smetnji u cirkulaciji, izazvanih direktnim
dejstvom bakterija ili toksina. Posledica ovog zapaljenja se oznacˇava kao ulkus.

Klinicˇki znaci zapaljenja

Zapaljenje izaziva i lokalne i opšte simptome koji su tipicˇni za pojedine forme

zapaljenja, a zavisno od toka, razlikujemo:

1. akutno zapaljenje (nagli pocˇetak, bogatstvo simptoma, kratko vreme trajanja);

2. hronicˇno zapaljenje (spor pocˇetak, siromaštvo simptoma, dugo trajanje);

3. recidivirajuc´e zapaljenje (vremenski periodi siromašni simptomatologijom i akutni

period - egzacerbacija, naizmenicˇno se smenjuju).

Opšti znaci zapaljenja se manifestuju promenom telesne temperature, promenama u

krvnoj slici, kao i smetnjama u krvotoku. Ovome treba dodati opštu intoksikaciju (toksemiju,
bakterijemiju, septikemiju i septikopiemiju).

Do povišenja temperature (koja je kontrolisana centralno), dolazi usled dejstva materija

koje dovode do njenog porasta (pirogene materije). Produkti raspadanja gnoja i bakterijski
toksini uslovljavaju oslobadjanje pirogenih materija koje prodiru kroz krvno-moždanu barijeru
i deluju direktno na centar za termoregulaciju.

Poremec´aj funkcije (functio laesa). Direktno su odgovorni bol i povec´an pritisak u

tkivu, kao i oštec´enje tkiva nastalo usled zapaljenja.

Klinicˇki oblici zapaljenja

manifestuju se kao: edem, infiltrat, absces, flegmona i fistula.

Edem. Zapaljenjski edem se sastoji iz tecˇnosti u tkivu koja dovodi do povec´anja

pritiska u njemu i time do njegovog otoka. Inicijalni edem treba razlikovati od kolateralnog
edema. Inicijalni edem je uvek manifestacija akutnog zapaljenjskog procesa, a kolateralni
edem je, na suprot tome, pratec´i simptom težih i nelecˇenih, dugotrajnih zapaljenja.

Na palpaciju edemi su u pocˇetnom stadijumu mekani i elasticˇni, a u hronicˇnoj fazi

testasti. Pocˇetak je cˇest iznenadan, telesna temperature je povec´ana, otok je difuzan,
fluktuacije nema. Pri inciziji se zapaža povec´anje zapremine edematozno promenjenog tkiva.
Opšte stanje je poremec´eno.

Infiltrat. Zapaljenjski infiltrat predstavlja hiperemiju mekih tkiva i u njemu se nalaze

zapaljenjski eksudat i zapaljenjske c´elije. Na palpaciju infiltrat nije jasno ogranicˇen od
okolnog tkiva, cˇvrst je i napet. Javlja se visoka temperature, fluktuacije nema, opšte stanje je
poremec´eno do znatno poremec´enog, dolazi do ubrzanja pulsa i znatnog povišenja
temperature. Pri inciziji se ne dobija gnojav sadržaj, vec´ vodenasta tecˇnost, krvarenje na mestu
incizije je jako izraženo.

Absces. Gnojna kolekcija u tkiva koja je od okoline ogranicˇena piogenom

membranom. Opšte stanje je poremec´eno. Absces je na palpaciju jasno ogranicˇen od okolnog
tkiva i pored kolateralnog edema. Pri površnoj lokalizaciji abscesa osec´a se cˇvrsto, tvrdo
elasticˇni ili sa znacima fluktuacije zapaljenje. Opšte stanje pacijenta pri površno postavljenim
abscesima nije bitnije promenjeno, ali pri dublje postavljenim, znatno je pogoršano. Telesna
temperature je povišena, puls ubrzan. Pri inciziji se dobija gnoj.

Flegmona. Akutno gnojno zapaljenje u rastresitom vezivnom tkivu, sa tendencijom

širenja u okolinu. U tkivu koje je zahvac´eno flegmonom dolazi do hiperemije, leukocitarne
infiltracije, tromboze sitnih krvnih sudova, stvaranja mnogobrojnih mikro abscesa, što dovodi
do nekroze tkiva. Tkivo na preseku kod flegmone slabo krvari, sivo zagasite je boje, krto, iz
njega izlazi jako smrdljiv sekret. Flegmona nastaje naglo i vec´ u pocˇetnoj fazi otok je cˇvrst
kao daska. Koža iznad otoka je zategnuta, sjajna, ali crvenila ne mora uvek biti.

Opšte stanje je uvek loše, telesna temperatura je jako povišena, puls ubrzan. Pri inciziji

se dobija mutan sekret, jako fetidan, sa neznatnim kolicˇinama gnoja, ali zato cˇesto sa
mehuric´ima vazduha.

Fistula. Predstavlja spontano perforirane abscese. Mogu nastati inta i ekstraoralno.

Imaju fistulozni kanal koji je povezan uvek sa uzrokom gnojnog procesa. Okolina fistule je
cˇesto zapaljenjski promenjena, a na mestu fstule je prisutno piogeno granulaciono tkivo.
Spontanim zatvaranjem fistule dolazi do ponovnog stvaranja abscesa. Po uklanjanju uzroka
fistula spontano zarasta i nastaje ožiljak u vidu levkastog udubljenja na koži.

Fistule odontogenog porekla intraoralno, nalaze se najcˇešc´e u visini projekcije vrha

korena zuba koji je uzrok nastanku fistule, a na koži se mogu pojaviti i na udaljenim mestima
od zuba uzrocˇnika infekcije, što zavisi od gradje koštanog tkiva, pripoja mišic´a i fascije i dr.

2.2. Uzroci infekcija i putevi širenja infekcija u predelu lica i vilica

Odontogeni uzroci u predelu lica i vilica su uzrok infekcije u preko 90 odsto slucˇajeva.

Po ucˇestalosti uzroci infekcije su najcˇešc´e: apikalni parodontitis, infekcija posle ekstrakcije
zuba, otežano nicanje umnjaka (dentition difficilis), marginalni parodontitis, inficirani zaostaci
korenova zuba, inficirane ciste i dr.

Apikalni parodontitis je najcˇešc´i dentogeni uzrok infekcije u predelu lica i vilica i

predstavlja oko 68 odsto slucˇajeva (R. Šmelze - R. Schmelze). U toku akutne egzacerbacije
hronicˇnog apikalnog parodontitisa, cˇešc´e dolazi do pojave infekcije, nego što bi to
procentualno bilo da je ona posledica primarno nastalog akutnog apikalnog parodontitisa. U
predelu vrha korena infekcija dospeva preko kanala korena, pri cˇemu je uzrok primarno
inficirana pulpa ili sekundarno inficirana pulpa, usled njene abakterijske nekroze.

Infekcija se tada uvek primarno širi u potporni aparat zuba, a odatle u koštano tkivo.

Još nije razjašnjeno zašto jedna hronicˇna infekcija u predelu apeksa zuba odjednom ponovo
postaje akutna ili zašto od pocˇetka ima akutni tok. Sigurno da važnu ulogu imaju odbrambene
snage organizma i porast virulencije prouzrokovacˇa infekcije.

Mehanicˇki i medikamentozni nadražaji, kao i trauma, imaju važnu ulogu u nastanku

akutne egzacerbacije jedne hronicˇne infekcije.

Iako se smatra da infekcije posle ekstrakcije zuba stoje na drugom mestu, teško je

nekad odlucˇiti da li je ekstrakcija uzrok infekcije, ili je ona skoro uvek prisutna, a da je
ekstrakcija zuba bila samo provocirajuc´i faktor za manifestovanje infekcije.

Mnogo je jasniji nastanak infekcije of parodontalnih džepova ili od zuba koji su u

procesu nicanja, što su nacˇini za stvaranje retencionih mesta za prisustvo mikroorganizama.
Zatvaranje džepova onemoguc´ava sekreciju iz dubine džepa i na taj nacˇin omoguc´ava akutnu
egzacerbaciju hronicˇnog procesa.

Infekcije mekih tkiva koje su posledica zaostalih korenova ili cista, najcˇešc´e nastaju

usled razaranja ostatka pulpe u korenu zuba, odnosno zuba koji je uzrok toj cisti.

Infekcije mekih tkiva koje poticˇu od alveolarnog nastavka, zastupljene su skoro

podjednako u gornjoj i donjoj vilici, a infekcije u susednim ložama su daleko cˇešc´e kao
posledica širenja infekcija od zuba donje vilice, nego gornje.

Posle ekstrakcije zuba mnogo su cˇešc´e infekcije susednih prostora, nego pojava

infekcije u predelu alveolarnog nastavka.

Piogena infekcija može poticati od svih zuba gornje i donje vilice, ali u gornjoj vilici

mnogo su teže infekcije, koje poticˇu od zuba koji su više mezijalno položeni, a u donjoj vilici
od premolara i molara.

Parodontalni absces. Kao uzrok dentogene infekcije, nastaje usled nedostatka

dentogingivalnog pripoja. U stvari, najcˇešc´e se radi o infekciji džepa, koja je potpomognuta
marginalnom razgradnjom kosti, zubnim kamencem, nekorektnim plombama (zubnim
ispunima), lošom higijenom i dr.

Karakterišu ga serozno ili gnojno zapaljenje džepa koje dovodi do lokalnog zapaljenja

u predelu gingive. Zapaljenja najcˇešc´e imaju hronicˇan tok, a može doc´i i do akutne
egzacerbacije.

Perikoronarna zapaljenja. Pod tim podrazumevamo zapaljenje džepova kod zuba koji

su u procesu nicanja, ili poluimpaktiranih zuba. Izmedju krunice zuba i mekog tkiva nastaje
džep koji predstavlja retenciono mesto za ostatke hrane ili za bakterije, te na taj nacˇin nastaje
hronicˇno zapaljenje koje može akutno da egzacerbira. Usled dužeg prisustva zapaljenjskog
procesa, dolazi do resorpcije kosti u perikoronarnom predelu, što se na rendgen snimku vidi
kao proširenje parodontalne membrane.

Kod zuba koji su u procesu nicanja, do izlecˇenja dolazi cˇim se krunica oslobodi mekih

tkiva. Kod zuba koji nisu u moguc´nosti da niknu, ovi džepovi zaostaju, dolazi do hronicˇnog
zapaljenja, te može akutno da egzacerbira. Ovakvi džepovi se mogu nac´i kod mlecˇne i stalne
denticije. Ovo najcˇešc´e nastaje kod donjeg umnjaka cˇije je teško nicanje poznato pod
klinicˇkom slikom dentitio difficilis. I kod poluimpaktiranih ocˇnjaka i premolara, mogu takodje
nastadi džepovi. Oni se mogu javiti u bezuboj vilici, kada impaktirani zub, usled razgradnje
kosti, dolazi u kontakt sa usnom šupljinom.

Dentitio difficilis donjih umnjaka

Radi se o perikoronarnoj infekciji mekih tkiva, koja usled posebnih anatomskih odnosa

u tom delu daje tipicˇnu klinicˇku sliku. Suštinski se radi o nesrazmernom odnosu izmedju
velicˇine krune zuba i nedostatka prostora u donjoj vilici, da bi taj zub mogao normalno da
nikne do okluzalne ravni. Perikoronarni džep predstavlja idealno mesto za retenciju ostataka
hrane i bakterija, te usled toga vrlo cˇesto dolazi do akutnih egzacerbacija, a takodje i
dugotrajnih hronicˇnih zapaljenja. Smenjuju se periodi hronicˇnih i akutnih zapaljenja.

Usled traumatizacije zuba antagonista, nastaju ulceracije na gingivi, tako što zub

antagonista dolazi u kontakt sa distalnom kvržicom koja je prekrivena gingivom i zbog toga
dolazi do stvaranja otoka koji je bolan na pritisak. Iz džepa se na pritisak u predelu donjeg
umnjaka prazni serozan sadržaj, a u uznapredovaloj fazi i gnojni. To je uvek prac´eno jakim
bolovima, trizmusom, smetnjama pri gutanju što pricˇinjava jake bolove, kao i foetorom ex
ore.

Zapaljenje može da se proširi i da dovede do abscediranja u predelu alveolarnog

nastavka, stvaranja abscesa u susednim prostorima, kao i do osteomijelitisa. Na rendgen
snimku se najcˇešc´e uocˇava polumesecˇasta resorpcija u distalnom delu koštanoga tkiva, što ne
daje dobar rezultat ukoliko nema dovoljno prostora. Po smirivanju akutnih znakova zapaljenja
u obzir dolazi ekstrakcija umnjaka.

Trauma zuba može izazvati nekrozu pulpe sa moguc´nošc´u sekundarne infekcije i

daljeg širenja infekcije iz periapikalnog prostora. Ovo je najcˇešc´e slucˇaj kada su donji