192
MARIHUANA U MEDICINSKE SVRHE
– JAVNOZDRAVSTVENI ASPEKT
MARIJUANA FOR MEDICAL PURPOSES – PUBLIC HEALTH PERSPECTIVE
DAVORKA GAZDEK*
Deskriptori:
Kanabinoidi – terapijska primjena, {tetno djelovanje; Pu{enje marihuane – {tetno djelovanje, zakonodavstvo;
Kanabis; Javno zdravstvo
Sa`etak.
Istra`ivanja pokazuju znatne negativne u~inke pu{enja marihuane na tjelesno i du{evno zdravlje, kao i na socijal-
no te profesionalno funkcioniranje. Istodobno, sve se vi{e razmatra mogu}nost njezine uporabe u lije~enju niza bolesti.
Ovaj je rad rezultat pregleda najnovije literature koja daje spoznaje o u~incima marihuane na zdravlje ljudi, s posebnim
osvrtom na njezin potencijal u medicini. Marihuana ima niz dokazanih {tetnih u~inaka na zdravlje, a posebno se to odnosi
na mlade ljude, zbog visokog rizika od psihoze, prometne nesre}e, razvoja ovisnosti te zbog slabljenja kognitivnih funkcija.
Marihuana mo`e biti korisna u olak{avanju simptoma mu~nine i povra}anja, porastu apetita te za ubla`avanje boli kod
osoba oboljelih od karcinoma, AIDS-a i multiple skleroze. Pu{enje marihuane mo`e donijeti znatne javnozdravstvene
rizike. Ako postoji medicinska potreba za uporabom marihuane, ona le`i u primjeni jasno definiranih medicinskih indika-
cija i protokola te definiranih i u~inkovitih kemijskih spojeva, a ne u uzimanju neprera|ene biljke kanabisa.
Descriptors:
Cannabinoids – therapeutic use, adverse effects; Marijuana smoking – adverse effects, legislation and juris-
prudence; Cannabis; Public health
Summary.
Studies show significant negative effects of smoking marijuana on physical and mental health as well as social
and occupational functioning. At the same time, there are more considerations about its ability to treat a number of dis-
eases. This review summarizes current data in scientific literature that examines the medical effects of marijuana on human
health with particular emphasis on its potential in medicine. Marijuana has a range of adverse health effects, particularly
relating to young people because of higher risk for psychosis, traffic accidents, and cognitive impairment. Marijuana may
be helpful in relieving symptoms of nausea and vomiting, increasing appetite and pain relief for persons with cancer, AIDS
and multiple sclerosis. Smoking marijuana can impose significant public health risks. If there is a medical role for using
marijuana, it lies in the application of clearly defined medical protocols and chemically defined compounds, not with using
the unprocessed cannabis plant.
Lije~ Vjesn 2014;136:192–199
*
Zavod za javno zdravstvo Koprivni~ko-kri`eva~ke `upanije
(dr. sc.
Davorka Gazdek, dr. med.)
Adresa za dopisivanje: Dr. sc. D. Gazdek, Zavod za javno zdravstvo Ko-
privni~ko-kri`eva~ke `upanije, Trg Tomislava dr. Bardeka 10/10, 48000
Koprivnica, e-mail: szjzºkc.t-com.hr
Primljeno 28. kolovoza 2013., prihva}eno: 2. lipnja 2014.
a
U ovom su radu marihuana i kanabis istozna~nice. Iako bi bilo ispravnije
govoriti o kanabisu jer je marihuana jedan od proizvodnih oblika biljke
kanabis, dok su ha{i{ i ulje ha{i{a druga dva, marihuana se naj~e{}e konzu-
mira, taj je naziv uvrje`eniji pa }e se prete`no rabiti i u ovom radu.
b
Dekriminalizacija u odnosu na legalizaciju marihuane zna~i da posjedova-
nje marihuane za osobnu upotrebu nije kazneno ve} prekr{ajno djelo, dok
marihuana i dalje ostaje ilegalna tvar.
Marihuana/kanabis
a
naj~e{}e je upotrebljavana zabranje-
na droga u mnogim razvijenim zemljama,
1,2
a jednako je i u
Hrvatskoj.
3
Iako je kod nas marihuana ilegalna supstancija,
primjenom Kaznenog zakona
4
od 1. sije~nja 2013. godine
posjedovanje marihuane za osobne svrhe svrstano je u sferu
prekr{ajnog zakona te je
de facto
u Hrvatskoj marihuana
dekriminalizirana.
b
Marihuana se smatra relativno lakom rekreacijskom dro-
gom u odnosu na opijate, stimulanse, ~ak i alkohol. Ona ima
odre|eni medicinski terapijski potencijal, a {to je dovoljno
da se u svijetu vode ozbiljne rasprave izme|u zagovaratelja
i oponenata o pravnom statusu marihuane, {to uklju~uje i
pitanje primjene marihuane u medicinske svrhe.
5–14
Premda
je ~injenica da se marihuana rabila za ubla`avanje nekih
simptoma i prije vi{e tisu}a godina,
15
potencijalna medicin-
ska korisnost marihuane tek je u posljednjih dvadesetak go-
dina postala predmetom ozbiljnih istra`ivanja, i to od kada
su u mozgu otkriveni receptori za kanabinoide.
16,17
Iako
mnogi smatraju da je marihuana sigurna i korisna u tera-
pijskom smislu, istodobno se ne mogu zanemariti spoznaje
koje pokazuju povezanost izme|u uzimanja marihuane i
povi{enog rizika od psihoza, ovisnosti te od drugih zdrav-
stvenih i socijalnih rizika.
Kako se rasprava o dekriminalizaciji odnosno legalizaciji
marihuane u Hrvatskoj razbuktava te kako bi pitanje indici-
ranja marihuane u medicinske svrhe trebalo biti u domeni
lije~nika, medicinska zajednica ima odgovornost da razu-
mije, ali i dijeli rizike povezane s terapijskim uzimanjem
marihuane/kanabinoida. Cilj je ovoga rada informirati, po-
di}i razinu znanja i svjesnost lije~nika o zdravstvenim
u~incima uzimanja marihuane/kanabinoida uz posebni na-
glasak na upotrebu marihuane/kanabinoida u medicinske
svrhe, a kako bismo na temelju toga razmotrili implikacije
uporabe marihuane/kanabinoida na individualno i javno
zdravlje.
Lijekovi i metode
Drugs and procedures
193
Lije~ Vjesn 2014; godi{te 136
D. Gazdek. Marihuana u medicinske svrhe – javnozdravstveni aspekt
U skladu s tim u ~lanku se najprije daje kratak pregled
op}ih spoznaja o sastavu marihuane i mehanizmima djelo-
vanja. Posebni je naglasak ~lanka na pregledu najnovije do-
stupne literature o upotrebi marihuane/kanabinoida u me-
dicinske svrhe, njezinu terapijskom potencijalu, kao i o po-
tencijalnoj {tetnosti. Osim toga ~lanak daje i kratak osvrt na
dostupne medicinske preparate na bazi kanabinoida te
njihove medicinske indikacije.
Sastav marihuane i mehanizam djelovanja
Marihuana, ha{i{ i ulje ha{i{a proizvodi su biljke kanabis
(lat.
Cannabis sativa
, konoplja).
1
Nalaze se na popisu opoj-
nih droga zbog svojega psihoaktivnog djelovanja.
1,18
Biljka
kanabis sadr`ava vi{e od 400 kemijskih supstancija me|u
kojima su: nitrozamini, policikli~ki aromatski ugljikovodi-
ci, aromatski amini, proteini, glikoproteini, enzimi, {e}eri,
hidrokarbonski spojevi, alkoholi i aldehidi, masne kiseline,
esteri, steroidi, terpeni, fenoli, flavonoidi i kanabinoidi. Dok
su me|u njima barem 33 spoja svrstana u kancerogene sup-
stancije, kanabinoidi su jedinstveni za biljku kanabis. Po-
znato je vi{e od 60 spojeva kanabinoida (egzogeni kanabi-
noidi, fitokanabinoidi).
19–25
Najpoznatiji kanabinoid i primarna psihoaktivna supstan-
cija je delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) koji je izoliran
sredinom 1960-ih.
22–26
U listovima i cvjetovima biljke kana-
bis mo`e ga biti 1 – 20%.
1,22
Uz njega ~esto se spominju
kanabidiol (CBD) i kanabinol (CBN) koji nisu psihoaktiv-
ni.
22–25
Jedna od bitnih razlika izme|u marihuane, ha{i{a i
ulja ha{i{a jest u koncentraciji THC-a. Tako marihuana ima
prosje~no do 5% THC-a, ha{i{ 5 – 12% THC-a, a ulje ha{i{a
sadr`ava 15 – 70% THC-a.
1,22
Posljednjih dvadeset godina
proizvodni su procesi povisili koncentraciju THC-a u ma-
rihuani te njegova koncentracija mo`e biti 6% i vi{a.
1,19
Po~etkom 1990-ih otkriveni su kanabinoidni receptori
(CB-1, CB-2) preko kojih prete`no djeluju kanabinoidi.
22–28
CB-1 receptori na|eni su u visokoj koncentraciji u sre-
di{njem `iv~anom sustavu – kori velikog mozga (posebno
frontalnoj regiji), limbi~kom sustavu (bazalnim ganglijima i
hipokampusu) te malom mozgu, odnosno svim podru~jima
koja su odgovorna za memoriju, misli, koncentraciju, osjet,
percepciju vremena, zadovoljstvo i raspolo`enje te apetit,
bol i koordinaciju pokreta. Periferno su uglavnom na|eni u
masnom tkivu, gu{tera~i, jetri, gastrointestinalnom traktu,
skeletnoj muskulaturi, srcu i reproduktivnom sustavu. CB-2
receptori locirani su prete`no na stanicama imunosnog su-
stava – leukocitima, stanicama slezene i tonzila gdje mogu
mijenjati migraciju imunosih stanica.
22–31
Nakon otkri}a kanabinoidnih receptora otkriveno je po-
stojanje endogenih kanabinoida (endokanabinoida).
22–28
Ka-
nabinoidni receptori i njihovi endogeni kanabinoidi ~ine
»endokanabinoidni sustav«.
22–29
Do danas je otkriveno osam
endokanabinoida,
28
a prvi otkriveni i najbolje istra`eni jesu
N-arahidoniletanolamin (anandamid) te 2-arahidonilglice-
rol (2-AG).
22,28
Iako se fitokanabinoidi i endokanabinoidi prete`no ve`u
uz kanabinoidne receptore, nedavna su istra`ivanja otkrila
da njihovo djelovanje ide i preko nekih drugih receptora –
vaniloidnih receptora, G-proteinskih receptora (GPR55) te
skupine receptora me|u kojima su i opioidni, muskarinsko-
-acetilkolinski, adrenalinski, adenozinski i dopaminski re-
ceptori, a koji se trenuta~no nazivaju nekanabinoidni recep-
tori.
26,28
Fitokanabinoidi i endokanabinoidi na receptorima dovo-
de do razli~itih u~inaka.
22–31
THC je vrlo topljiv u lipidima i
to mu svojstvo omogu}uje brz prijelaz krvno-mo`dane ba-
rijere te je njegovo djelovanje gotovo trenuta~no. Djeluje
prete`no agonisti~ki na CB receptore, njegovo djelovanje se
ogleda u ometanju normalne funkcije anandamida, a {to do-
vodi do psihoaktivnih u~inaka.
22–29
Postoje uvjerljivi dokazi
da THC putem kanabinoidnih receptora indirektno djeluje
na dopaminske receptore koji su posebno razasuti u mozgu
u tzv. centru za nagradu i ugodu, a {to se povezuje s nje-
govim u~incima euforije i ovisnosti.
26,28,32
Osim toga THC
pokazuje antiemeti~ke, neuroprotektivne i antiinflamatorne
u~inke
22–28
koji se povezuju s njegovim djelovanjem preko
nekih nekanabinoidnih receptora te CB-2 receptora na T-lim-
focitima.
26,28
CBD ima suprotno, antagonisti~ko djelovanje
na CB-1 receptore te nema psihoaktivan u~inak,
22–28
dok
stimulacija vaniloidnih receptora rezultira antiinflamator-
nim, antikonvulzivnim i analgetskim u~incima.
22,28
Ananda-
mid preko kanabinoidnih receptora proizvodi u~inke kao i
THC,
22–28
dok preko vaniloidnih receptora djeluje kao
CBD.
28
Inhibicija razgradnje anandamida i 2-AG rezultira
analgetskim u~incima,
26–28
a istra`ivanja posljednjih godina
potvr|uju ulogu endokanabinoida u stimulaciji ko{tanih
struktura preko CB-2 receptora.
26,28
Centralni u~inci kanabi-
noida o~ituju se ponajprije poreme}ajima u pona{anju i
opijeno{}u, stimulacijom apetita, antiemeti~kim u~incima i
smanjenjem modulacije boli.
22–33
Metode
Pregledane su publikacije svjetski poznatih agencija i
organizacija za koje se pretpostavilo da su ve} napravile
analizu u~inaka marihuane/kanabinoida na ljudsko zdravlje
kao {to su Ured Ujedinjenih naroda za drogu i kriminal
(UNODC), Europski centar za monitoring droga i ovisnosti
o drogama (EMCDDA), Svjetska zdravstvena organizacija
(WHO) i Nacionalni institut za zlouporabu droga (NIDA).
Provedena je opse`na pretraga najnovije postoje}e do-
stupne znanstvene literature elektroni~ne bibliografske baze
podataka u podru~ju medicine MEDLINE/PubMed uz ove
zadane parametre: bazi~na klju~na rije~ za medicinsku ma-
rihuanu (MeSH –
medical marijuana ili medical cannabis
ili cannabis-based medicine
), samo pregledni ~lanci (
syste-
matic reviews
), da se ~lanci odnose na ljude te da su objav-
ljeni u razdoblju od 1. sije~nja 2003. do 31. prosinca 2012.
godine. U~injena je dodatna ru~na selektivna pretraga lite-
rature koja je identificirana iz referencija prikupljenih pu-
blikacija i ~lanaka.
Pregledana je baza publikacija International Association
for Cannabinoid Medicines (IACM), udru`enja koje ima za
cilj unaprje|enje znanja o kanabisu, kanabinoidima i endo-
kanabinoidnom sustavu u odnosu na njihov terapijski po-
tencijal te baza publikacija NORML, neprofitne organiza-
cije koja lobira za legalizaciju marihuane.
Pregled i karakteristike literature
Rezultati pretra`ivanja literature prikazani su na slici 1.
Osnovna literatura prikupljena je pregledom publikacija
me|unarodno poznatih agencija i organizacija – WHO,
EMCDDA, UNODC, NIDA.
32–39
Ona je dopunjena studijom
koja se posebno isticala u njihovim referencijama kao prvi
elaborat o utjecaju kanabisa na ljudsko zdravlje i mogu}-
nostima primjene u medicinske svrhe, a koju je u~inio Insti-
tut za medicinu (IOM) Sjedinjenih Ameri~kih Dr`ava.
40
Iz PubMed baze dobiven je 251 ~lanak. Nakon pregleda
100 ih je isklju~eno jer se nisu odnosili na temu ovog rada.
Od 151 ~lanka identificirana su 23 sustavna pregledna
~lanka (
systematic review
). Analiza sadr`aja sa`etaka i do-
