SVEUČILIŠTE/UNIVERZITET „VITEZ“ VITEZ
FAKULTET ZDRAVSTVENIH STUDIJA
STUDIJ I CIKLUSA; GODINA STUDIRANJA: I CIKLUS; I GODINA
SMJER: FIZIOTERAPIJA
MEDICINSKA DOKUMENTACIJA
SEMINARSKI RAD
Travnik, 2018. godine
SVEUČILIŠTE/UNIVERZITET „VITEZ“ VITEZ
FAKULTET ZDRAVSTVIH STUDIJA
STUDIJ I CIKLUSA; GODINA STUDIRANJA: I CIKLUS; I GODINA
SMJER: FIZIOTERAPIJA
MEDICINSKA DOKUMENTACIJA
SEMINARSKI RAD
IZJAVA: Ja, ... , student Sveučilišta/Univerziteta „Vitez“ Vitez,
Indeks broj: ... odgovorno, uz moralnu i akademsku odgovornost izjavljujem da sam
ovaj rad izradila potpuno samostalno uz korištenje citirane literature i pomoć
profesora odnosno asistenta.
Potpis studenta:
STUDENT:
PREDMET: Uvod u medicinu i zdravstvenu njegu
PROFESOR:
ASISTENT:
Travnik, Septembar 2018. godine
4
1. UVOD
Medicinska dokumentacija neophodna je za uspostavu dobre zdravstvene skrbi.
Kontakt bolesnika sa pružateljem zdravstvene skrbi u pravilu je potrebno točno i u
potpunosti zabilježiti u medicinskoj dokumentaciji koja predstavlja zapis kliničkih
postupaka i njihove uspješnosti te je osnova kontrole kvalitete svake zdravstvene
ustanove.
Često se kaže da je adekvatna medicinska dokumentacija pokazatelj adekvatne
zdravstvene skrbi, a neadekvatna dokumentacija pokazatelj neadekvatne skrbi, no
događa se da bolesnik kojem je pružena adekvatna skrb ima neadekvatnu
dokumentaciju. Kvaliteta medicinske dokumentacije ovisi o upisanim podacima od
strane medicinskog djelatnika koji je autoriziran da izda medicinski dokument.
Pojam „kvaliteta podataka“ odnosi se na karakteristike i atribute podataka kao:
točnost, dostupnost, sveobuhvatnost, dosljednost, jasnoća, detaljnost, preciznost,
značajnost i pravovremenost.
Prethodno unosu podataka neophodan je unos općih podataka koji služe za
identifikaciju bolesnika. U tom procesu ne može se oslanjati samo na bazične
podatke (ime, prezime, dob, adresa) već se koriste identifikacijski brojevi (JMBG,
broj zdravstvene knjižice itd.). Medicinski djelatnik koji skrbi o bolesniku bilježi
podatke u njegovu dokumentaciju, ovisno o vrsti intervencije (prvi pregled, kontrola,
otpusno pismo hospitalizacije). Podaci uobičajeno uključuju: osobnu anamnezu,
sadašnju bolest i liječenje.
Sve podatke treba zabilježiti pravovremeno i oni svojim sadržajem moraju omogućiti
identifikaciju bolesnika, potvrdu dijagnoze ili razloga zbog kojih se pruža
zdravstvena skrb, opravdanost liječenja i podatke o rezultatima liječenja.
Vrijednost medicinske dokumentacije ovisi i o načinu na koji liječnik zapisuje
podatke (računalni zapis ili zapis na papiru), bolesnikovom stanju (stanje svijesti,
bolesti s poremećajima komunikacije), te o točnosti i potpunosti podataka koje
bolesnik daje. Za dobivanje adekvatnih podataka preduvjet je dobra komunikacija
između bolesnika i liječnika. Greške unosa podataka na razini identifikacije
