PALIJATIVNO ZBRINJAVANJE
Doc dr Samir Husić
SADRŽAJ PREDAVANJA:
1. ISTORIJA I RAZVOJ PALIJATIVNE MEDICINE
2: DEFINICIJE, PRINCIPI I CILJEVI PALIJATIVNE MEDICINE
3. INTERDISCIPLINARNI TIM i STRES U PALIJATIVNOJ SKRBI
4. ETIČKA PITANJA - PALLIATIVE MEDICINE
5. KOMUNIKACIJA I SAOPŠTAVANJE LOŠIH VIJESTI PALLIATIVE MEDICINE
6. URGENTNA STANJA U PALIJATIVNOJ MEDICINI
7. POTKOŽNA ADMINISTRACIJA LIJEKOVA U PALIJATIVNOJ MEDICINI
Predavanje 1. ISTORIJA I RAZVOJ PALIJATIVNE MEDICINE
"Najsretniji je onaj čovjek koji kraj Svog života povezuje s početkom."(Goethe)
Život je period između rođenja i smrti, te je to ograničeno vrijeme koje nam stoji na raspolaganju
potrebno što bolje iskoristiti. U kontekstu palijativne njege i ograničenog vremena do smrti to
postaje još važnije (1). Ljudski se odnosi zasnivaju na načelu uzajamne pomoći. U našim
najintimnijim doživljajima uvjereni smo da posjedujemo duboki interes za postojanje drugih bića,
bića oslobođenih od patnje. „Pravi odnos između pacijenta i liječnika počiva na tom načelu”
(Schilder).
U drugoj polovici 4 vijeka Rimljanka Fabiola otvara hospicij za hodočasnike i bolesne. Zapovijed
ako treba nahraniti gladne, napojiti žedne, ugostiti tuđince, obući gole te posjetiti bolesne i
zatočene“ postaju temelji filozofije koja se širila Europom. Riječi
hospes ili hospitium
koristila se u
značenju gosta ili gostoljubivost pri čemu su se za svoje bolesnike brinuli do kraja života. Vjeruje
se da je prvi oblik hospicija nastao u 11 vijeku (1065 godine) kada se pristupilo organizovanom
tretiranju neizlječivo bolesnih, da bi u 14. stoljeću bio otvoren prvi hospicij u Rodosu, u svrhu
pružanja utočište za putnike, ali i brige za bolesne i umiruće (2). Dablinu, irske sestre milosrdnice
(The Irish Sisters of Charity) 1879 godine te u Londonu 1892 godine, otvarju se ustanove za
zbrinjavanje oboljelih od tuberkuloze ili karcinomske bolesti.
Pionir modernog hospicijskog pokreta Cicely Sanders, posvetila je svoj privatni i profesionalni
život istraživanju bolesnika koji pate zbog progresivne i uznapredovale bolesti i prepoznala je
potrebe ovih bolesnika i njihovih porodica.
To je dovelo do revolucionarnih promjena u prihvatanju različitih potreba terminalno bolesnih, te
su poljuljani mnogi do tada uhodani negativni stavovi i predrasude. To je bio katalizator za
objavljivanje brojnih istraživanja i pisanje brojnih članaka o tretmanu bolesnika u završnom stadiju
bolesti, o potrebi organizovanih raznih oblika palijativnog tretmana od projekata kućne palijativne
skrbi do stacionarnih ustanova hospicijskog tipa. Postaknut idejama iz predavanja Cicely Sanders
iz 1969. godine, Florence Wald, dekan Yale School of Nursing, osniva prvi Hospicij u SAD 1971
godine (5).
Broj hospicija u svijetu se godišnje povećava po stopi od oko 3,5 %. U Velikoj Britaniji toko 2003 i
2004 godine usluge Hospicija je koristilo više od 250 000 ljudi, dok je 2009 godine postojalo 220
NGO “Sisters of the Cross and Passion” (UK) je u saradnji sa JU Dom zdravlja Sarajevo i
Kliničkim centrom Univerziteta u Sarajevu, jula 1998. godine, pokrenula projekat “Njega”, koji je
predstavljao model palijativne kućne njege kao dijela Primarne zdravstvene zaštite. Tim je
sačinjavalo dva ljekara, četiri medicinske sestre i socijalni radnik. Juna 2002. godine, u prostoru
Doma za socijalno zdravstveno zbrinjavanje osoba sa invaliditetom i drugih osoba, u Sarajevu je
otvoren Hospis sa 8 kreveta uz proširenje kapaciteta na 15 kreveta tokom 2004. godine.
Saradnja Javne zdravstvene ustanove Univerzitetski klinički centar Tuzla i NGO „Sister of
the Crosse and Passion“ (UK) je dovela do otvaranja Odjeljenje Hospis u Tuzli (11.11.2003.
godine) u sastavu Klinike za plućne bolesti, sa kapacitetom od trinaest kreveta (10).
Naredne godine su donijele dalji napredak partnerske saradnje UKC Tuzla i NGO te se otvaraju:
1. Palijativna njega za ležeće bolesnike (2003.)
2. Dnevna palijativna njega (2005.) za psihosocijalnu potporu pacijentima u toku i nakon završetka
onkološkog tretmana od strane multidisciplinaranog tima koga čine ljekar, medicinska sestra,
psihijatar i psihoterapeut, fizijatar i fizioterapeut, okupacioni terapeut, socijalni radnik i frizer;
3. Edukativni centar: amfiteatar sa bibliotekom (2006.) namijenjen za edukacije osoblja, učenika,
studenata, medicinskih sestara i ljekara, kongrese, simpozijume, itd.;
4. Dječija palijativna njega (2009.) sa šest bolesničkih kreveta za djecu oboljelu od malignih i
neizlječivih neuromišićnih bolesti sa opremom za fizikalnu terapiju, te je obezbijeđen stalni
boravak roditelja.
5. Roditeljska kuća (2011.) za smještaj roditelja djece koja borave u Dječijoj palijativnoj njezi.
6. Ambulanta za terapiju hroničnog bola (2016.)
Otvaranjem Dječijeg odjela, uz Odjel za ležeće odrasle bolesnike i Dnevnu palijativnu, te
Edukativni centar, 01.07.2009. godine Hospis Tuzla postaje zasebna organizaciona cjelina u
sastavu JZU UKC Tuzla, nazvana Centar palijativne njege (hospis), a potom formiranjem
ambulante za terapiju bola dobija naziv Centra za paliajtivnu njegu i terapiju bola.
Preporuke Vijeće Europe navode dva nivoa palijativnog zbrinjavanja (14).
1. Osnovno palijativno zbrinjavanje (engl. „general palliative care“) jeste briga od strane ljekara
porodične medicine, medicinskih sestara te specijalista (onkolozi, neurolozi, hematolozi)koji se
često susreću s životnoograničavajućim bolestima uz dodatne edukacije tih profesionalaca što je
okosnica implementacije tog zbrinjavanja u svakodnevnu medicinsku praksu (15
2. Specijalističko palijativno zbrinjavanje (prema engl. „specialist palliative care“) koje čini
interdisciplinarni tim visokoeduciranih profesionalaca u području palijativne medicine koji mogu
rješavati kompleksne probleme u pacijenata kojima opće zbrinjavanje nije dovoljno, tako da se
palijativno zbrinjavanje temelji u većini slučajeva na timovima primarne, sekundarne i tercijarne
zaštite.
2: DEFINICIJE, PRINCIPI I CILJEVI PALIJATIVNE MEDICINE
''Palijativan'' potiče od latinske riječi pallium što znači ''pokrivač, prekrivač''. Kada uzrok ne može
biti liječen, simptomi se ''prekrivaju'' specifičnim tretmanima, npr. analgeticima.
I danas su primarni fokus palijativnog zbrninjavanja pacijenti oboljeli od karcinomske bolesti.
Manje od 5% su nekarcinomski bolesnici, najčešće sa respiratornim, kardijalnim i renalnim
bolestima. Među neurološkim bolestima amiotrofična lateralna skleroza (ALS) jedini je
predstavnik (2).
Svjetska zdravstvena organizacija definiše palijativno zbrinjavanje kao "pristup koji poboljšava
kvalitetu života pacijenata i njihovih porodica koji se suočavaju s problemima povezanim s životno
- ugrožavajućom bolesti, kroz prevenciju i ublažavanje patnje, pomoću rane identifikacije i
stručnog procjenjivanja i liječenja boli i drugih problema, fizičkih, psihosocijalnih i duhovnih".
To podrazumijeva holistički pristup bolesniku (medicinski, psihološki i duhovni), kada je
očekivani životni vijek relativno kratak (obično je prognoza do jedne godine ili manje) a osnovni
cilj unapređenje kvalitete života za pacijente i njihove porodice (4).
Palijativna njega je deklarirana kao grana koja udružuje tri esencijalne komponente: kontrolu
simptoma, podršku pacijentu i podršku porodici. Palijativna njega, ovako definisana i sa ovakvim
principima, mogla bi u stvari biti traženje jednog trećeg puta između
eutanazije
sa jedne strane kao
skraćenja života i
distanazije kao
beskorisnosti medicinskog tretmana koji produžava agoniju,
patnju i odgađa neumitnu smrt. Možda je taj treći put, kako ga nazivaju Španjolci Javier Gafo i
Marciano Vidal
ortotanazija:
''etička sinteza prava dostojanstvenog umiranja i poštovanja ljudskog
života''. Upravo ortotanazija podrazumjeva dostojanstvo smrti bez nesrazmjernog skraćivanja ni
produživanja procesa umiranja, ''smrt u svoje vrijeme'' i osjetljiva je na proces humanizacije smrti
.
Palijativna njega je proaktivna i nastoji predvidjeti tok bolesti, predvidjeti ili spriječiti probleme
koji
mogu
nastati
procesom
bolesti.
Palijativna medicina implicira holističko fokusiranje što podrazumjeva i fizičku dimenziju ali i
psihološku, socijalnu i duhovnu zaokupljenost, potvrđuje život i priznaje da je umiranje normalan
proces življenja. Na osnovu ovako definisane filozofije, palijativna skrb poštuje sledeće
principe:
1. Obezbjeđuje kontrolu bola i drugih simptoma uz psihološku, socijalnu i duhovnu potporu što
omogućava pacijentima da žive što aktivnije do same smrti. To zahtijeva individualizaciju
tretmana, preciznu povijest bolesti i pregled pacijenta.
2. Potvrđuje život i smatra umiranje normalnim procesom. Ovaj princip i danas je jaka barijera za
prihvatanje palijativne njege jer nas suočava sa zajedničkom i neizbježnom realnosti naše smrti.
Palijativna njega bolesnicima osigurava ohrabrenje da do kraja žive na koristan, produktivan i
ispunjen način, uz rehabilitaciju kako u fizičkom, tako i u psihološkom i duhovnom smislu.
3. Ne ubrzava niti odgađa smrt. Nepotrebno prudužavanje života primjenom modernih tehnoloških
dostignuća (respiratori i vještačka ventilacija, kardiostimulatori i td.), eutanazija ili od liječnika
asistirano smoubistvo, nisu uključeni niti u jednu definiciju palijativne njege.
4. Poštuje pacijentovu autonomiju i izbor. Jednako kao što su pacijenti ovlašteni odbiti medicinski
tretman, tako i liječnici nisu obavezni nastaviti liječenje koje je očigledno uzaludno i pretjerano
opterećuje bolesnika.
5. Nudi podršku i pomoć obitelji da se nosi sa pacijentovom bolesti, kao i potporu u toku žalovanja.
Porodica terminalno bolesnog pacijenta je jedna od komponenti na koju je tretman tima palijativne
njege usmjeren, sa ciljem da se prepoznaju i po mogućnosti preveniraju njihovi problemi i potrebe,
spriječi iscrljivanje ili razvoj depresije, prepoznaju i tretiraju simptomi komplikovanog ili
patološkog žalovanja. Tretman tuge zbog gubitka i njegu u žalovanju treba započeti još u toku
tretmana (prije smrti pacijenta).
6. Može se integrirati u rani tok bolesti, u vrijeme drugih tretmana koja imaju cilj produženje života
(kemoterapija, radioterapija) da bi se bolje razumjele, predvidjele i po mogućnosti prvenirale teške
kliničke komplikacije. Termin „ terminalna njega“ nije sinonim za palijativnu njegu nego
prestavlja njegu usmjerenu prema pacijentima čija se smrt može očekivati u narednih nekoliko
dana ili sati. Dakle, palijativna njega je deklarirana kao grana koja udružuje tri esencijalne
komponente: kontrolu simptoma, podršku pacijentu i podršku porodici.
