INFEKTIVNE PNEUMONIJE-UKLJUČUJUĆI ASPIRACIONA
STANJA

Pneumonije su i dalje peti uzrok smrti u SAD, uprkos značajnim poboljšanjima u

dijagnostici AIDS-a i unapredjenju antimikrobnih lekova. Među faktorima odgovornim
za održavanje ovako visokog mortaliteta su: (1) sve veći broj starih ljudi, (2) veći broj
imunokompromitovanih pacijenata, (3) novi uzročnici pneumonija, (4) organizmi
rezistentni na antibiotike i (5) neuobičajni organizmi stečeni na međunarodnim
putovanjima.

Bez obzira na uzročnika, bilo da je to tipična bakterija ili netipičan organizam,

infekcije se prenose u pluća na jedan od pet glavnih načina: 1- inhalacija infektivnih
agenasa iz vazduha, 2- aspiracija nazofaringealnih organizama, 3- hematogeno širenje  u
pluća   sa   udaljenih   mesta   infekcije,   4-   direktno   širenje   sa   blizu   lokalizovanih   žarišta
infekcije ili 5- spoljašnja penetracija grudnog koša i usled toga lokalna kontaminacija
plućnog parenhima. Postoje razni mehanizmi odbrane domaćina da spreče i   suzbiju
plućnu infekciju. Detaljan opis ovih mehanizama, bili oni mehanički ili imunološki, je
izvan razmatranja ovog poglavlja. Ukratko, refleksi vazdušnih puteva su (svaki zasebno)
najvažniji   činioci   sprečavanja   zadržavanja   mikroorganizama   u   donjim   vazdušnim
putevima.   Kašalj   ostaje   najefikasnije   sredstvo   za   uklanjanje   viška   sekreta   ili   stranog
materijala iz traheobronhijalnog stabla. Takođe, sposobnost epitela orofarinksa da  spreči
adherenciju   patogenih   bakterija   je   krucijalna   kako   u   normalnog   tako   i   u
kompromitovanog   pacijenta.   Bilo   kakva   promena   u   orofaringealnoj   flori,   posebno
kolonizacija od strane gram (-) bacila, povećava rizik od plućne infekcije, bilo direktnom
inhalacijom ili što je specifičnije, aspiracijom. Od najproksimalnijih vazdušnih puteva do
terminalnih bronhiola, respiratorni epitel obezbeđuje efikasan mehanizam zamke (hvata)
čestične I infektivne materijale. Ova mukocilijarna barijera je nepromenjena u normalnog
domaćina, ali toksični agensi, čak i pušenje cigareta, mogu smanjiti njenu funkciju, i ona
je značajno izmenena u pacijenata sa hroničnom obstruktivnom bolesti pluća (HOBP).
Plućno alveolarni makrofag je glavna odbrana plućnog parenhima. Alveolarni makrofagi
i bakterije koje su fagocitovali,se uklanjaju iz pluća putem mukocilijarnog transportnog
sistema ili mogu migrirati kroz intersticijum pluća u plućne limfatike ili eventualno u
plućne limfne čvorove. Ovo je uobičajan put za infekcije kao što su granulomatozne
bolesti   i   atipični   organizmi   kao   što   je   virus   influence   i   Mycoplasma   pneumoniae.
Alveolarni   makrofagi   sadrže   brojne   enzime,   od   kojih   mnogi   imaju   antimikrobnu   i
specifičnu digestivnu funkciju. Imunološka funkcija u plućima je veoma složen fenomen
koji još uvek ne razumemo u potpunosti. Ne sumnja se da IgG i IgA antitela lokalno
proizvode   plućni   limfociti.   Ovi   imunoglobulini,   zajedno   sa   T-limfocitima   i   B-
limfocitima, ubrzavaju mukocilijarni klirens (funkciju tih aparata) i direktno izazivaju
lokalnu odbranu protiv kolonizacije bakterijama. Antigeni iz izvora infekcije koji dospeju
u   donje   delove   respiratornog   sistema   izazivaju   humoralni   IgG   odgovor   praćen
proliferacijom neutrofila. Ova višestruka odbrana respiratornog trakta je takva da se bori
sa infektivnim agensima koji su inhalacijom došli u vazdušne puteve, ali bez sumnje
imaju   sinergistički   odnos   sa   sistemskim   mehanizmima   odbrane   koji   su   aktivni   u

hematogenim infekcijama. Bilo kakva promena ovih mehanizama odbrane, od strane
stečenih ili kongenitalnih uzročnika, može omogućiti običnim i neuobičajnim
organizmima da izazovu teško oboljenje pluća. Da zaključimo, ovi raznoliki odbrambeni
mehanizmi gornjih i donjih respiratornih puteva mogu biti izmenjeni ili neaktivni od
strane okoline, infekcije, pa čak i farmakološkog agensa (leka).

Očigledno da dijagnostičar, uključujući radiologa, mora poznavati osnovne

patofiziološke mehanizme koji mogu vladati kod svakog pacijenta kod koga se sumnja na
pneumoniju. Samo uz ovo fundamentalno znanje interpretacija radiologa će imati uticaja
na odluke o vrsti terapije i preciznije će davati odgovarajuće diferencijalne dijagnoze za
svaku radiografiju ponaosob.

Radiografija pluća ostaje osnovni dijagnostički pristup u definisanju prisustva i

proširenosti pneumonije. Nažalost,radiografija pluća može biti zloupotrebljena u ovakvim
kliničkim uslovima. Mora se napomenuti da prisustvo  zasenčenja kod pacijenta koji je
febrilan i ima bol u grudima ne znači obavezno da on ima neku infekciju. Atelektaza,
neoplazma,   plućna   embolija   ili   infarkt   i   atipični   plućni   edem   svi   oni   mogu   imitirati
pneumoniju kako klinički tako i radiografski. Uz normalnu radiografiju pluća takođe
može se izolovati patogen iz pluća. Ovo se naročito dešava u atipičnih pneumonija i
imunokompromitovanih pacijenata sa pneumonijom. Zato negativna radiografija ne znači
prekid   dijagnostičkih   pretraga,   uključujući   traheobronhijalnu   aspiraciju,   fiberoptičku
bronhoskopiju   sa   biopsijom   i   u   nekim   slučajevima,   biopsiju   otvorenih   pluća
(torakotomija). Od većeg značaja je radiografija pluća kada treba da se dijagnostikuju
potencijalne komplikacije kao što je empijem pluća, velika atelektaza i fokalna ili difuzna
diseminacija primarne infekcije.

U najvećem broju pneumonija, simptomi se pre pojavljuju od radiografskih

promena, i obično nestaju iako se radiografske promene ne promene ili su još prisutne. U
normalnoj populaciji, česta snimanja pluća koja prate akutne pneumonije su ne samo
trošenje   novca   već   i   bespotrebno   izlaganje   pacijenta   suvišnom   zračenju.   Nekim
infekcijama, naročito abscesu pluća, je potrebno 6 meseci da se radiografski povuče, i
ukoliko   ne   postoji   neka   druga   indikacija   (zahtev)   da   se   načine   serijske   radiografije,
ovakva praksa se ne sme zaboraviti (oprostiti). U kompromitovanog pacijenta kod koga
su  kliničke  manifestacije slabo  izražene,  radiografija  pluća može  biti  jedino  sredstvo
kojim   se   može   pratiti   delotvornost   terapije;   zato   su   ponavljana   snimanja   (veoma)
opravdana.

Sledeća diskusija će napraviti presek najčešćih kao i ređih pneumonija koje se

viđaju u kliničkoj praksi, sa naglaskom na radiografske manifestacije istih. Uloga
bronhografije, konvencionalne tomografije, kompjuterizovane tomografije, ultrazvuka i
nuklearne medicine će biti naglašena kada njihova upotreba može razjasniti oboljenje ili
preciznije definisati proširenost date infekcije i sledstvenih joj komplikacija.

PNEUMONIJE UZROKOVANE GRAM + ORGANIZMIMA

Streptococcus pneumoniae

Pneumokok je Gram(+) inkapsulirana bakterija koja raste u parovima ili kratkim

lancima. Obično nekoliko dana pre pneumonije nastaje kijavica i klasične početne

Stafilokokna pneumonija kod beba je nešto češća i obično je povezana sa

generalizovanom stafilokoknom bolešću u novorođenčadi. Radiografije u beba obično
otkrivaju jednostrana ili obostrana zasenčenja, takođe zahvatajući donje delove pluća.
Pneumatocele, tankozidne ciste ispunjene vazduhom ili delimično ispunjene tečnošću,
razvijaju se vrlo brzo posle inicijalnih znakova i simptoma pneumonije. One mogu pući
u pleuralni prostor dajući piopneumotoraks, ali češće se povuku bez težih komplikacija u
roku od 6 nedelja.

Kod starije dece, stafilokokna pneumonija često prati bolesti kolektiva kao što su

male i ovčje boginje. Zasenčenja su obično nehomogena i subsegmentna. Simptomi
mogu biti naglašeniji nego što ukazuju znaci na radiografiji.

U odraslih, bolest je bilateralna uglavnom, i skoro uvek ide uz atipičnu

pneumoniju kao što je gripozna. Početak je nagao sa jezom, visokom temperaturom,
dispnejom,kašljem i pleuralnim bolom. Sputum može biti krvav ili purulentan. Za razliku
od pneumokokne pneumonije, jedna ili više raznolikih kavitacija su česte. Visoka
incidenca velikih pleuralnih izliva je svojevrstan nalaz koji se retko viđa u drugim
bakterijskim pneumonijama.

Pojava multiplih nodularnih masa na radiografiji sa ili bez kavitacija kod

septičnog pacijenta treba da nas navede da sumnjamo na stafilokoknu infekciju. Ovi
septički embolusi obično potiču sa udaljenog mesta kao što su pelvične vene ili sa
kontaminiranih intravenskih katetera.

Jedinstvene komplikacije stafilokokne pneumonije podrazumevaju metastatske

abscese, posebno u CNS i sekundarni akutni endokarditis. Perzistentni pleuralni izliv  u
pacijenta sa   stafilokoknom pneumonijom treba razmatrati kao da je empijem i odmah
započeti   dalju   dijagnostiku   uključujući   radiografski   vođenu   torakocentezu.   U   nekim
slučajevima CT može razlikovati pleuralnu efuziju od međusobno bliskih parenhimskih
zasenčenja.

Streptococcus pyogenes

Streptokoke su Gram(+) organizmi koji se pojavljuju u parovima ili lancima. Ovi

se organizmi normalno nalaze na koži i u nosu i grlu. Ova pneumonija se povremeno
pojavljuje u vidu epidemija unutar vojnih postrojenja ili internata. Obično joj prethodi
grip ili se razvija kod pacijenata koji se smatraju da su slabog imuniteta. Klinički
simptomi podsećaju na one kod pneumokokne pneumonije.

Obično zahvata donje režnjeve sa segmentnom distribucijom. Konsolidacija

režnjeva i pleuralno trenje ekstremno su retki. Pleuralni izlivi pojavljuju se kao i u
stafilokoknoj pneumoniji, ali incidenca sistemskih komplikacija, osim lokalnog razvoja
empijema, je manja.

Bacillus anthracis

Bacil antraksa je Gram(+) bacil koji formira spore u podlozi za uzgajanje i

životinjskom domaćinu.Primarna lezija inhaliranog antraksa nalazi se u medijastinumu,
ali sekundarno pneumonija direktnim širenjem iz medijastinuma se retko javlja. Klinički
bolest počinje podmuklim javljanjem subfebrilnog stanja i osrednjeg neproduktivnog
kašlja u pojedinaca zaraženih u industriji ili poljoprivredi. Inicijalni stadijum bolesti traje

2-4 dana, praćen akutnom toksičnošću sa naglašenom dispnejom, tahipnejom i
dijaforezom. Stridor zbog spoljašnje kompresije traheje medijastinalnim limfnim
čvorovima je takođe prepoznatljiva komplikacija.

Najupečatljiviji radiografski nalaz je simetrično proširenje zbog difuznog

uvećanja limfnih čvorova. Neoštro ograničene nehomogene senke u plućnim poljima
obično su posledica hemoragijskog edema. Pleuralni izlivi koji se mogu pojaviti mogu
sadržati krv i svi simptomi zajedno mogu podsećati na infekciju mikobakterijama ili na
plućnu emboliju.

Listeria monocytogenes

Listerija je Gram(+) štapić koji može uzrokovati pneumoniju nastalu inhalacijom

(kapljičnim putem) ili unosom zaražene hrane ili životinjskih namirnica. Retko se javlja
plućna i pleuralna infekcija, ali je opisana i češće se javlja posebno u pacijenata sa
AIDS-om. Pleuralni izliv može da se pojavi bez pratećih promena u plućnom parenhimu-
konsolidacija. Nema sigurnih radiografskih pokazatelja da se ovo oboljenje razlikuje od
drugih pneumonija uzrokovanih gram-pozitivnim organizmima.

PNEUMONIJE

UZROKOVANE

GRAM-NEGATIVNIM

AEROBNIM ORGANIZMIMA

Nedavne serije sugerišu da incidenca Gram(-)negativnih pneumonija stečenih u

zajednici,   a   koje   zahtevaju   hospitalizaciju   se   povećala   značajno   tokom   prethodne
decenije.   Češća   upotreba   antibiotika  širokog   spektra  dejstva   je  omogućila  razvoj   sve
rezistentnijih   organizama,   kao   i   njihovo   sve   veće   prisustvo   u   bolnicama   a   koje   je
povezano sa upotrebom aparata za veštačku ventilaciju, intravenskih katetera i raznim
drugim pomoćnim sistemima.Endotoksini gram-negativnih bakterija daju često sistemske
manifestacije,   kao   i   produžene   simptome   plućne   bolesti   i   njihove   sekundarne
komplikacije.

Ovi se organizmi retko mogu izolovati iz nazofarinksa i u normalnih osoba.

Hronični ili teško oboleli pacijenti mogu biti kolonizovani ovim gram-negativnim
organizmima, uz eventualni razvoj pneumonije. Treba naglasiti da ovi organizmi mogu
biti izolovani iz sputuma teško obolelih pacijenata koji nemaju klinički izraženu
pneumoniju. Radiografski prikaz novog ili progresivnog plućnog zasenčenja u takvih
pacijenata mora sugerisati gram-negativnu infekciju. Takođe, višestruko radiografisanje
je opravdano kod ovih pacijenata, pošto radiografija može predstavljati jedino sredstvo
kojim se mogu detektovati pleuro-parenhimske komplikacije – koje su veoma česte kod
ovih organizama.

U nekim slučajevima pneumonija može biti ograničena na jedan režanj i nije

retkost da se razvije jedna velika kavitacija. Infekcija može i ne mora da se širi na drugo
plućno krilo, ali kavitacija/e sporo odgovaraju na terapiju i tegobe se mogu održavati kao
i radiografske promene 6-9 meseci. Takođe, kao u stafilokoknoj pneumoniji, multipla
nejednaka kružna zasenčenja mogu se razviti i obično su povezana sa pojavom
bakterijemije. Ove kružne senke mogu i ne moraju kavitirati, zato podsećaju na metastaze
ili infekciju gljivicama.

Proteus

Proteus daje veoma sličnu kliničku sliku kao E.coli, a radiografski je sličniji

Klebsieli.   Proteus  pneumonija   obično   zahvata   gornje   lobuse   uz   konsolidaciju   i   često
stvaranje   šupljina.   Takođe   može   biti   zahvaćen     apikalni   segment   donjih   lobusa,
distribucija   poput   one   u   anaerobnim   pneumonijama.   Zabeležen   je   i   oblik   hronične
Proteus pneumonije- takođe sličan onoj koju izazivaju Klebsiella ili Mycobacterium, uz
konsolidaciju,   atelektazu   i   stvaranje   šupljina   u   gornjem   lobusu(lobusima).Redak   je
pleuralni izliv u čisto proteusnoj pneumoniji.

Haemophilus influenzae

H.influenzae je najčešće izolovana bakterija iz purulentnog sekreta pacijenata sa

hroničnom   plućnom   bolesti,   ali   definitivna   patogenost   zavisi   od   izolovanja
mikroorganizma   iz   krvi,   pleuralne   tečnosti   ili   plućnog   tkiva.Teška   H.influenza
pneumonija razvija se kod pacijenata za koje se zna da su imunokompronitovani ili kod
pacijenata  sa  nekim   specifičnim   defektima  imunoglobulina.Radiografski,   nehomogene
segmentne senke javljaju se obično u donjim režnjevima i mogu biti bilateralne. Lobarna
konsolidacija   koja   podseća   na   pneumokoknu   pneumoniju     može   se   retko   javiti   i   u
nekompromitovanih   pacijenata.   Kod   dece,   na   hemofilusnu   pneumoniju   jako   sugeriše
sferična senka perihilarne distribucije. Pojava šupljina i značajnog pleuralnog izliva je
toliko retka da ako se javi treba da sugeriše na drugog uzročnika.

Melioidosis

Uzročnik ovog plućnog oboljenja je Pseudomonas pseudomallei, Gram (-)

bipolarni bacil. Može biti u vidu akutne pneumonije ili kao hronično oboljenje. Približno
5% osoba koje su boravile u Vijetnamu imaju značajnu rezidualnu serološku reakciju
(titre antitela) na melioidozu.Klinički oboljenje se može javiti mesecima ili godinama
posle ekspozicije u endemskom području. Javlja se u vidu hroničnog kašlja, gubitka u
težini i pleuralnog bola u grudima.Uobičajan nalaz je konsolidacija gornjeg lobusa sa
supljinama tankog zida.

U akutnom sindromu, simptomi počinju žestoko u vidu jezu drhtavicu visoku

temperaturu i otupelost tj malaksalost.Česte su hemoptizije i diseminacija bakterija u
retikuloendotelijalni sistem, limfne čvorove i potkožna tkiva. Radiografski nalaz može
biti sličan onom kod Pseudomonas aeruginosa pneumonije, sa multiplim iregularnim
nodulima razbacanim po plućima obostrano. Ovi nodusi mogu se stapati a u nekim