Proces zdravstvene nege

VISOKA ZDRAVSTVENA ŠKOLA STRUKOVNIH STUDIJA
B e o g r a d
Cara Dušana 254 – Zemun

DOKUMENTACIJA PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE

Za vežbe i praktičnu nastavu studenata

Naziv predmeta   Zdravstvena nega I

Nastavnik             Verica Trbović

Student             Marina Krstić i Sofija Lazić                                                         dosije broj     56/13   i     61/13 

Odsek                Strukovna medicinska sestra-babca                                          školska godina        2013/2014 

Semestar           Prvi                                                                                            studijska grupa            V  grupa 

Nastavna baza  ___KCS-Klinika za digestivnu hiruirgiju - I hirurška

 ________________________________________

Odeljenje          ___I-odeljenje_____________________________________________________________________ 

UPUTSTVO ZA VOĐENJE DOKUMENTACIJE

Pri vođenju dokumentacije studenti treba da se pridržavaju sledećeg:

1. Sve faze procesa zdravstvene nege treba da budu,prema odgovarajućim rubrikama,čitko štampanim slovima predstavljeni u 

dokumentaciji.

2. Rubriku “Psihofizičko i socijalno stanje“ dokumentovati na osnovu procene podataka vodeći računa o klasifikaciji problema 

prema prioritetu.

3. Rubriku “Sestrinska dijagnoza i kolaborativni problem“ popuniti na osnovu stanja bolesnika,uzimajući u obzir i aktuelne i 

očekivane probleme,vodeći računa o uzročno posledičnoj povezanosti pojedinih problema.

4. U rubriku “Ciljevi nege“ formulisati ciljeve koji se odnose na bolesnika vodeći računa da budu zastupljeni svi elementi cilja.

5. U programu nege upisati sestrinske i bolesnikove aktivnosti koji idu u prilog ostvarivanja cilja. Program treba da ima sve 

potrebne elemente.

6. U fazi realizacija, planirane intervencije iz programa nege rasporediti po smenama, tako što se u odgovarajuću smenu 

upisuje redni broj planirane intervencije. Studenti treba za intervencije koje su sami realizovali,da upišu svoje inicijale u 
rubrici “realizovano“.

7. U evidenciju, pored evaluiranje postavljenih ciljeva,studenti treba da daju na kraju kritički osvrt, odnosno da izvedu neke 

zaključke koji bi bili korisni za praksu. Ukoliko ciljevi nisu ostvareni navesti razloge.

8. U delu dokumentacije koja se odnosi na terapiju i dijagnostičke procedure treba popuniti sve rubrike, vodeći računa o 

pripremi za obavljanje odgovarajućih terapijskih,odnosno dijagnostičkih postupaka. 

STANJE BOLESNIKA NA PRIJEMU

Način dolaska

1. Samostalno

2. U kolicima

3. Na nosilima

Svest

1. Očuvana

2. Poremećena

Vitalne funkcije

1. Puls  110 otkucaja u 
minuti

2. TA 110/60 
mmHg

3. T  36,8  C

4. Disanje otežano plitko disanje 
bez gušenja, R=22

Kašalj

1. Ne

2. Da

Mikcija

1. Bez problema

2. Problemi

Defekacija

1. Bez problema

2. Problemi

Povraćanje

1. Ne

2. Da

 Povraćao 2 puta u toku noći, povratio nesvarene delove hrane od večere.

Znojenje

1. Ne

2. Da

Dekubitalni ulkus

1. Ne

2. Da

Sluzokoža usne 
duplje

1. Bez promena

2. Promene

 Sluzokoža usne duplje blago isušena, jezik suv 

zbog povraćanja.

Koža

1. Bez promena

2. Promene

Apetit

1. Dobar

2. Smanjen 

Gadjenje na hranu,apetit 
slab.

3. Bez apetita

Bol

1. Ne

2. Da

  Jak i stalan bol u gornjem delu trbuha.

San

1. Dobar

2. Problemi

  Cele noći nije spavao zbog povraćanja i bolova.

Subjektivno stanje

1. Dobro

Svestan,orijentisan, 
malo uznemiren zbog 
predstojeće operacije.

2. Problemi 

Saradnja

1. Sarađuje

2. Ne sarađuje

Sezone funkcije

(vid, sluh, govor)

1. Očuvane

2. Problemi

   Ne čuje na desno uvo.

Pokretljivost u postelji

1. Pokretan

2. Nepokretan

3. Uz pomoć

Ustajanje i kretanje

1. Samostalno

2. Uz pomoć

3. Ne ustaje

Lična higijena

1. Samostalno

2. Potpuno zavistan

3. Uz pomoć

Hranjenje

1. Samostalno

2. Uz pomoć

Oblačenje i obuvanje

1. Samostalno

2. Uz pomoć

3. Potpuno zavistan

Pomagala

1. Nisu potrebna

2. Potrebna

Utisci o zdr. 
radnicima

1. Dobri

2. Loši

Telesna masa i visina 1. TM 72kg

2. TV 176cm

Očekivanja od 
zdravstvene nege 

 Očekuje da ga dobro neguju kako bi se što pre oporavio od predstojeće operacije.