i h o an

a li

z a i

i hoan

a l i t i č k a ps

i ho

t e r ap

i j a

gratifikacija čini da se pacijentova ljubav ne može iskoristiti u
terapijskom radu. To ne znači da terapeut treba da je neosetljiv i
hladan, već mora da bude pažljiv, strpljiv i human.

Posmatrano sa druge strane, ljubav pacijenta prema terapeutu

uvek  je  znak  otpora,  jer  on  zahteva  njeno  hitno  zadovoljenje  i  odbija
da  radi  u  analizi.  Pacijent  seansu  koristi  za  postizanje  bliskosti, a  gubi
interes  za  razumevanje  i  sticanje  uvida,  dok  na  in tervencije  terapeuta
reaguje osećanjem povređenosti i odbačenosti.

Najzad, i idealizacija terapeuta je varijanta pozitivnog transfera i

javlja se kod oba pola pacijenata, posebno onih koji su, razvodom ili
smrtnim slučajem, izgubili roditelja. To je pokuša j pacijenta da sačuva
terapeuta od svojih destruktivnih impulsa, potisnute, primitivne,
mržnje ili, pak, da sakrije regresivnu zavist.

Negativan transfer

Negativan transfer je pojam koji se koristi da ozna či osecanje

besa,  hostilnosti,  nepoverenja,  gađenja ,  odvratnosti,  ljutnje,  gorčine,
zavisti,  nedopadanja,  prezira  i  mržnje  koju  pacijent  ispoljava  prema
terapeutu   u  terapijskom  procesu.  Ova  i  ovakva  osećanja  uvek  su
prisutna  u  terapijskom  procesu,  teško  se  otkrivaju,  jer  se  pacijent
uporno  brani  od  njih.  Ako  im  se  ne  posveti  dovoljno  pažnje  i  ne
analizuju  dovode  lečenje  u  ćorsokak,  jer  otvaraju  više  problema  nego
transferna ljubav.

U negativnom transferu nema zadovoljstva u zajedničkom radu,

nepoverenje  koje  pacijent  izražava  prema  te rapeutu  može  da  učini
lečenje  neprijatnim  i  pacijent  želi  da  ga  prekine.  Ako  se  hostilnost  i
bes  prema  terapeutu  jave  u  ranim  fazama  terapijskog  procesa,  pre
uspostavljanja  radnog  saveza,  to  se  najčešće  i  dešava.  Međutim,  ako
pacijent  nastavi  lečenje, i  po red  negativnih  osećanja  prema terapeutu,
to je znak da mu ono pomaže da ublaži ili izbegne sadržaje krize koji  su
ga  i  doveli  u  situaciju  da  zatraži  pomoć.  Ipak,  ono  se  ne  smatra
optimalnim   i   može   se   tumačiti   kao   posebna   vrsta   odigravanja
(acting-out)  ili  otpor  analizi,  koji  se  moraju  analizovati.  U  supštini
tog   i  takvog  otpora  leže  latentne  paranoidne  odbrane,  skrivena
mazohistička  uživanja  ili  odbrane  od  pozitivnog  transfera  ili,  pak,
njihove  kombinacije.  Najzad,  to  može  da  bude  i  odgovor  na  neka
realna ili kontratransferna negativna osećanja terapeuta prema
pacijentu.

Sadržaj

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini

Ljubomir Erić

Uvod Definicija I storija

Istorija psihoterapije u našoj sredini

Etički principi

Teorijska osnova - osnovni principi

Ciljevi

Indikacije i kontraindikacije Klasifikacija - oblici

psihoterapije Klasifikacija u odnosu na dubinu

Klasifikacija u odnosu na trajanje Klasifikacije po

broju lečenih osoba Savremene klasifikacije

Okolnosti u kojima se sprovodi psihoterapija

Istraživanja Literatura 2.

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

Ljubomir Erić

Uvod Definicija Istorija

Prethodnici psihoanalize Sigmund Frojd -

rađanje psihoanalize Disidenti - rana

napuštanja Frojdovog učenja Prve sugestije

za promenu tehnike lečenja

20 21

21 24

26 26

Tehnika interpetiranja

Reakcije na interpretacije

Valjanost i tačnost interpretacija

Opasnost od interpretiranja

Uvid

Prorada

Problemi povezani sa tokom terapijskog procesa

Odigravanje, upolje (acting out) i unutra (acting in)

Rizik od samoubistva

Psihotični slom

Terapijski ćorsokak

Negativna terapijska reakcija

Maligna regresija

Završna faza psihoterapijskog procesa

Problemi razdvajanja pacijenta i terapeuta

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija, sličnosti i razlike

Zajednički elementi

Razlike

Psihoanaliza, psihoanalitička psihoterapija i primena lekova

103

Činilac lek i njegovo značenje

Činilac pacijent kome se preporučuje i koji uzima lek

105

Transferni problemi

Činilac lekar koji daje lek

Kontratransferni problemi

Činilac nesvestan otpor prema lekovima

109

Način prevazilaženja problema

Psihofarmakološka konsultacija nemedicinskim i

medicinskim psihoterapeutima

Terapeut u psihoterapijskom procesu

111

Obeležja i karakteristike psihoterapeuta

112

Literatura

3.
Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga

121

Vladeta Jerotic

Istorija - odnos Frojda i Junga

121

Osnovni principi

123

Ciljevi

125

Tehnika rada

128

Efikasnost

132

Literatura

4.
Klajnijanska psihoanaliza

133

135

Vida Rakič - Glišić

Uvod

135

Istorija

135

Teorijski principi

137

Unutrašnji objekti i unutrašnji svet

137

Primitivni psihički procesi

139

Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija

141

Koncepcija kontejnmenta

143

Ciljevi

145

Indikacije i kontraindikacije

146

Tehnika rada i problemi u primeni

147

Efikasnost

149

Literatura

5.
Egzistencijalistički orijentisana psihoterapija

149

151

Petar Opalić

Uvod

151

Daseinsanaliza

152

Fenomenološka psihoterapija

155

Egzistencijalna analiza

156

Logoterapija
Terapijski odnos, metod i tehnike u egzistencijalistički
orijentisanoj psihoterapiji

157

159

Literatura

Telesna psihoterapija

165

167

Ljiljana Klisić

Definicija

167

Istorija

167

Osnovni principi

169

Tehnika rada

171

Indikacije

175

Efikasnost

176

Literatura

176

9.
Grupna analitička psihoterapija

215

Ivanka Jovanović - Dunjić

Definicija

215

Istorija

216

Teorijski okviri

218

Doprinos socijalne psihologije

219

Doprinos psihoanalize

220

Doprinosi saznanja o grupnoj dinamici

221

Doprinos opšte teorije sistema

222

Doprinos pojedinih grupnih analitičara

223

Terapijski činioci u grupi

228

Specifični grupni terapijski činioci po Fuksu

230

Mehanizam terapijske promene

231

Grupna analitička situacija i osnovi tehnike

231

Grupna analitička situacija

232

Selekcija pacijenata

233

Kompozicija

234

Faze grupnog procesa

235

Transfer

235

Otpori

236

Interpretacije

236

Literatura

10.

Bihejvioralna terapija

237

239

Vladan Starčević

Definicija

239

Istorija

240

Teorijska osnova

242

Klasično (traumatske) uslovljavanje

Kognitivna modifikacija klasičnog uslovljavanja -

interoceptivno uslovljavanje

243

244

Učenje prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem

drugih)

245

Učenje prenosom informacija

245

Operantno (instrumentalno) uslovljavanje

246

Ciljevi

247

Indikacije i kontraindikacije

247

Bihejvioralna analiza

249

Tehnike bihejvioralne terapije

250

Izlaganje (ekspozicija)

251

Postepeno izlaganje in vivo u lečenju agorafobije

254

Izlaganje i sprečavanje rituala

256

Modeliranje

257

Učenje socijalnih veština

258

Modifikacija ponašanja korišcenjem averzivnih postupaka 258

Tehnike kontrole stimulusa

259

Ekonomija žetona

260

Ostale tehnike

260

Teškoc'e koje se javljaju u toku lečenja

261

Efikasnost

263

Edukacija

265

Literatura

266

11.

Kognitivna psihoterapija

269

Vladan Starčević

Definicija

269

Istorija

270

Teorijska osnova

273

Ciljevi

275

Indikacije i kontraindikacije

276

Tehnika primene

279

Identifikovanje negativnih automatskih misli

281

Traganje za alternativama

282

Korigovanje kognitivnih distorzija

282

Rad sa kognitivnim shemama

Ilustracija primene tehnika kognitivne terapije u lečenju

paničnog poremećaja

283

A. Kognitivni model paničnog poremećaja

283

Teškoće koje se pojavljuju u toku lečenja

288

Efikasnost

292

Edukacija

293

Zaključak

294

Literatura

296

15.

Psihodrama

Vladimir Milošević

Definicija
Istorija
Osnovni principi

Osnovni pojmovi
Tehnika rada

"Tele"
Sociodrama
Sociometrija

Indikacije - klinička primena
Literatura

351

352

357

358

359

360

16.

Integrativna psihoterapija

Vladan Starčević

Definicija
Istorija
Osnovni principi
Oblici integracije

Zajednički elementi u psihoterapiji
Tehnički eklekticizam Teorijska
integracija

Ciljevi
Indikacije
Tehnike rada
Efikasnost
Perspektive integracije u psihoterapiji
Literatura

363

364

365

367

368

370

372

373

374

375

377

17.

Psihoseksualna terapija

Ljubomir Erić i Mirjana Erić

Definicija

Istorija

Osnovni principi
Ciljevi
Indikacije i kontraindikacije

379

382

385

386

Terapijski proces - tehnika rada

387

Kontakt i radni savez

387

Utvrđivanje osnove za lečenje ili menjanje

388

Seksualni zadaci - vežbe u cilju sticanja zadovoljstva

(čulni fokus)

389

Razrešavanje otpora

390

Problemi koji se javljaju u terapijskom procesu

392

Efikasnost

392

Etički problemi

394

Edukacija

395

Literatura

396

18.

Socioterapija

Sanda Rašković - Ivic

397

Grupna socioterapija

397

Opšti značaj grupe

398

Vrste terapijskih grupa

399

Terapijska zajednica

400

Istorija

401

Teorijski principi terapijske zajednice

401

Problemi u praktičnoj primeni terapijske zajednice

404

Podučavanje bolesnika za društveni život

405

Radna, okupaciona i rekreativna terapija

406

Dnevna, noćna i vikend bolnica

407

Socioterapijski klub

412

Lečenje bolesnika u sopstvenoj porodici

412

Alternativni oblici smeštaja bolesnika

413

Zaštitne radionice i specijalni fabrički pogoni

414

Literatura

414

19.

Istraživanja psihoterapije

415

Ljubomir Erić i Vladan Starčević

Uvod

415

Istraživanja dinamičkih modela psihoterapije

416

Istorija

416

Savremena istraživanja dinamičkih modela psihoterapije

421

Istraživanje psihoterapijskog procesa

422

Etički aspekti plaćanja psihoterapije

457

Etički aspekti odnosa izmeđ u pacijenta i terapeuta

458

Seksualni kontakti u sklopu psihoterapije

459

Davanje poklona terapeutu

463

Postavljanje i održavanje ostalih granica u terapiji

464

Etički aspekti odnosa između terapeuta

465

Etička uputstva Evropskog udruženja psihoterapeuta (EAP)

466

Preambula

466

Primenljivost

466

Profesija psihoterapeuta

466

Profesionalna kompetentnost i razvoj

467

Poverljivost

467

Okvirna pitanja

467

Stvarne, objektivne i istinite informacije

467

Profesionalni odnos sa kolegama

468

Etička uputstva

468

Doprinos zdravstvenom sektoru

468

Istraživanja u psihoterapiji

468

Kršenje etičkih uputstava

468

Dužnosti nacionalnih EAP organizacija

468

Literatura

468

21.

Glosar

471

Ljubomir Erić, Vladan Starčević, Milan Latas i Dušan Kolar

22.

Indeks imena

493

Psihoterapija kao metod lečenja u

psihijatriji i medicini

Ljubomir Erić

Uvod

Psihoterapija je grupa postupaka, procedura i metoda u lečenju

psihičkih smetnji, stanja i poremećaja koja je opšte prihvaćena u ok-

viru psihijatrije i medicine, a i znatno šire. Iako je počela da se

prime-njuje isključivo kao metod lečenja neurotskih poremećaja u

okviru psihijatrije, danas je njena primena veoma rasprostranjena i

koristi se u svim oblastima kliničke medicine, kod svih dobnih

uzrasta, počev od veoma male dece, do osoba u dubokoj starosti, kao

i u okviru svih bitnih područja čovekovog življenja kakve su

seksualnost, brak, porodica, akademska dostignuća, radna i društvena

uspešnost itd.

Psihoterapija i njeni terapijski potencijali opšte su prihvaćeni i

van medicine u rešavanju svakodnevnih problema i poboljšanja kva-

liteta življenja i dobro prilagođenih ljudi, pa je ona u društvenom

smislu izborila posebno mesto, važnost, uticaj i značenja koja su

uvažavana u svim razvijenim kulturama. Sire posmatrano, zbog njene

tesne povezanosti sa mnogim humanističkim i društvenim naukama:

psiho- logijom, filozofijom, umetnošću, religijom, sociologijom,

etikom, pra- vima, lingvistikom, pedagogijom, itd., smatra se

civilizacijskim dosti- gnućem koji bitno obeležava moderno doba.

Psi hot er apij a kao met od l e čenj a u psi hij at rij i i medi ci ni

Medicina se razvila kao iskustvo, ali je svaka terapijska proce -

dura  i  metod  tokom  svoje  primene  izgrađen  na  određenoj  teorijskoj
osnovi  kojom  se  tumače  i  razjašnjavaju  pojedini  terapijski  postupci  i
njihovi  učinci.  Svaka  procedura  u  lečenju  je  skup  saznanja  koje  mo -
raju da imaju logičnu povezanost i svaki od njih se m ora učiti i naučiti
kako  bi  se  primenjivao  ili  podučavanjem  prenosio  drugima.  Praksa i
teorija  se  nalaze  u  stalnoj  interakciji,  dopunjavaju  se,  uzajamno  se
obogaćuju  i  stimulišu,  i  tako  se  razvijaju  i  napreduju.  Međutim,  psi -
hoterapija  je  još  uvek   u  specifičnom  položaju,  jer  se  učinak  brojnih
činilaca  samo  delimično  može  naučno  utvrditi  i  kvantifikovati,  pa  se  i
dalje  može  smatrati  daje  psihoterapijska  praksa  mnogo  značajnija i  da
uvek  prethodi  teoriji,  što  nije  slučaj  sa  drugim  medicinskim  ob licima
lečenja.

Mi mislimo da se psihoterapija može definisati i da se pod njom

podrazumevaju više grupa naučnih i iskustvenih postupaka, procedura
i metoda koji imaju za cilj lečenje psihičkih poremećaja psihičkim
putem, koje su, pretpostavlja se, izazvane psihološkim razlozima.

Centralni činilac u ovom obliku lečenja je odnos uzajmanog

po-verenja  i  pozitivnog  očekivanja  koji  se  razvija  između  terapeuta  i
pacijenta i  interakcija  između  njih  u  specifičnim okolnostima  ili  tera -
pijskoj  situaciji.  Taj  odnos  i  ta  situacija  nosioci  su  svih  dinamičkih
zbivanja sve vreme trajanja lečenja.

Pacijent je osoba koja se žali na određene smetnje, stanje, pore-

mećaj ili bolest, a terapeut je osoba koja je stručna i obučena za
razu-mevanje tih i takvih stanja kao i za pružanje psihološke pomoći.

Istorija

Valja znati da ko god da je tokom istorije imao ulogu

isce-litelja (šamani, vrači, sveštenici, filozofi, teolozi, lekari),
izražavali su u lečenju, bili toga svesni ili ne, psihoterapijske
elemente koji su uvek imali veliko značenje!

Henri Elenberger (Henry Ellenberger, 1970)

Psihoterapija je najstariji oblik lečenja i počeci njene primene sežu u vreme

primitivnih društvenih zajednica. Navodi se da su se vračevi nekih sibirskih ple -
mena služili hipnozom.

Ljubomir Erić

Primitivan, praistorijski čovek, bez znanja, zbunjen i preplašen, razvio je

praznoverno strahopoštovanje prema  okružavajućem svetu  i  prirodnim silama  koje
su  vladale  njegovom  sudbinom.  U  domenu  njegovog  shvatanja  duše  i  psihičkog
postojala su  uverenja da  gubitak duše, uvlačenje duhova u  dušu, kršenje utvrđenih
tabua,  uticaj  vradžbina,  donose  psihičke  patnje,  strah,  tugu,  bolest  i  smrt.  Iz
osecanja  nemoći,  on  je  počeo  da  obožava  prirodu i  upražnjava  magijske  rituale,
molitve i  mistične obrede,  ceremonijalne oblike  lečenja,  u  kome je  ponovo  doživ-
ljavana uzročna trauma i  lečenje uz  pomoć bogova. Tako  se  postupci pronalaženja
duše,  primena  protivvradžbina, ispovedanje, egzorcizam i  umilostivljavanje duho -
va, mogu smatrati počecima primene psihoterapije kao lečenja.

Kasnije, moć nad životom i smrću preuzeli su vračevi, sveštenici, lekari.

Glavno  oružje  kojim  su  se  služili  bila  je  bela  magija,  pomoću  koje  su  sprečavali
dejstvo crne magije koja je donosila bolest, smrt i  svako drugo zlo. Izmišljali s u
vrlo  rigidne  običaje,  ritualne  oblike  ponašanja  koji  su  imali  za  cilj  da  zaštite
uplašenog čoveka od nevolja koje nije mogao da kontroliše.

Magija je ostvarivala više ciljeva. Vera u nju je povezivala članove grupe,

davala im je snagu, sigurnost i upornost da otklone uticaje natprirodnih sila i
pobede zlo. Ona je grupi davala samopouzdanje, što je bilo od presudne važnosti
za preživljavanje, napredak i uspeh u životu. Sa psihološke strane, magija je bila
veoma efikasna, jer je morala da dovede do željenog dejstva, najviše stoga, što se u
nju bezgranično verovalo, a kada ne bi uspevala to je objašnjavano nepoštovanjem
pravila njene primene.

Veoma davno, u starim civilizacijama: mesopotamskoj (Sumeri, Vavilonci,

Asirci),  egipatskoj  i  hebrejskoj,  razvila  se  d emonologija,  pa  se  uticaju  demona
pripisivalo zlo i bolest. Sveštenici, koji su u isto vreme bili i proroci, planirali su
načine  kako  da  se  demoni  isteraju  iz  tela  obolelcg.  U  tom  cilju  primenjivani su:
ritual  isterivanja  đavola,  bajanje  uz  upotrebu  vode,  obloga,  zavoja,  određenih
biljaka  i  minerala,  što  se  održalo  sve  do  danas.  Zanimljivo  je  da  su  vavilonski
sveštenici  tumačili  i  snove,  što  je  temeljni  princip  psihoanalize i  psihoanalitičke
psihoterapije.

Oko hiljadite godine pre naše ere stare civilizacije su prestale da postoje. Na

njihovim  ruševinama  stvorena  je  grčka  kultura,  osnova  današnje  zapadne  civili -
zacije. Ideje o duši razrađivali su grčki filozofi Heraklit (Heraclitus, 540 -475 pre n.
e.)  i  Pitagora  (Pytagoras,  570-489  pre  n.  e.).  Oni  su  mitska  shvatanja  zamenili
intelektualnim, a interesovanja su im bila usmerena ka konačnoj realnosti kosmosa
i  čoveka.  To  je  uticalo  da  su  stari  Grci  prvi  postali  svesni  psihološki  uslovljenih
psihičkih poremećaja i primenjivali su različite psihoterapijske procedure u njiho -
vom lečenju.

Jedan od najznačajnijih filozofa zapadne civilizacije - Platon (428-347 pre

n.  e.)  bio  je  prvi  mislilac  koji  je  postavio osnove  psihodinamičkih shvatanja psi -
hičkih  procesa,  jer  postoji  određenja  sličnost  između  njega  i  Sigmunda  Frojda
(Sigmund Freud, 1856-1939) u shvatanju prirode čoveka i  psihičkih procesa uopšte
(Ducey i Simon, 1975).

Rimski lekar Galen (131 -201), u svojoj studiji "O strastima du še",

preporučuje da ako čovek želi da savlada strasti, prvi korak koji treba da napravi u

Ljubomir Eric

i od psiholoških i društvenih činilaca i karakteristika sredine u kojoj bolesnici žive,
a i od njihovog stava prema uzrocima koji dovode do psihičke poremećenosti.

Saobrazno svojim shvatanjima da u nastanku oboljenja sudeluju i psihološki

činioci, lečenje i postupak sa psihički obolelima bio je zasnovan na tim osnovama.
Taj, humanistički odnos prema pacijentima, nazvan moralnim tretmanom, u osno vi
je jasno psihoterapijski i doveo je do velike reforme u lečenju obolelih. Sastojao se
u   pobuđivanju   interesavanja   pacijenata   i   stvaranju   prijateljskih   odnosa   sa
leka-rima, što je delovalo pozitivno na obolele da se oslobode uzdržanosti i ohrabre
da  govore  o  svojini  problemima.  Ovako  opisan  moralni  tretman  Pinela,  kod
današnjih  autora  izaziva  brojne  asocijacije.  Pristalice  dinamičke  p sihijatrije  u
njemu  vide  psihoterapijske  postupke  slične  današnjim.  Uspostavljenje  bliskih  i
prijateljskih  veza  sa  pacijentima,  smatraju  oni,  elementi  su  pozitivnog  transfera.
Bihejvioralno  orijentisani  autori  u  moralnom  tretmanu  prepoznaju  rad  sa  zdravim
delovima pacijentove ličnosti i njegovog ponašanja, kao i oslanjanje na psihološke
snage  i  sposobnosti  obolelog  i  ističu  sličnost  sa  koncepcijama  Albert  Bandure
(Albert Bandura, 1925-) o bihejvioralnoj modifikaciji.

Kao opšta ocena moralnog tretmana najčešće se ističe da je njegov značaj u

tome  što  je  on  po  prvi  put  u  istoriji  psihijatrije  otpočeo  proces  humanističke
tradicije,  koja  je  isticala  ličnost  obolelog  i  njeno  ljudsko  dostojanstvo,  na  čemu
zasnivaju svoju medicinsku i  moralnu osnovu svi savremeni oblici psihoterapijs-
kog lečenja.

U 18. i 19. veku počinje primena hipnoze koja se smatra prvim pravim obli-

kom psihoterapije.

Po opštem mišljenju početak savremene primene hipnoze se povezuje sa

austrijskim lekarem Franc Anton Mesmerom (Franz Anton Mesmer , 1734-1815),
koji je razvio sugestivan metod lečenja zasnovana na delovanju životinjskog
magnetizma koga prizvodi svako živo

biće.

Žan Martin Šarko (Jean Martin Charcot, 1825-1893), veliko ime medicine,

posebno neurologije i psihijatrije, sistematski je primenjivao hipnozu i kao metod
istraživanju i kao metod lečenja, ističući "emocionalni činilac" koji se najbolje
može sagledati u stanjima hipnoze (1884 i 1885).

Škola hipnoze u francuskom gradu Nansiju, koju su predvodili Hipolit

Bernhajm  (Hyppolite  Bernheim,  1840-1919)  i   A.   A.  Liebo  (A.  A.  Liebeaut,
1823-1904),  hipnozu  je  koristila  isključivo  kao  metod  lečenja  -  u  hipnotisanom
stanju  pacijentu  su  davane  određene  sugestije,  pa  je  metod  nazvan  sugestivna
hipnoza.

Koristeći iskustva Šarkoa i Berhajma, Frojd je otpočeo primenu hipnoze u

svom radu čime je počeo razvoj savremene psihoterapije.

Istorija psihoterapije u našoj sredini

U našoj sredini primena psihoterapija je počela u periodu između

1930-1940., pod uticajem psihoanalitičkog učenja Frojda. Prvi protagonisti bili su
lekari Hugo Klajn (1894-1981) i Mikloš Šugar (1897-1945).

Posle Drugog svetskog rata psihoterapija u na šoj sredini počinje da se

snažno razvija, a nosioci aktivnosti u domenu psihoanalize i psihoanalitičke psiho -

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini

terapije bili su Vladislav Klajn (1909-1984), Vojin Matić (1911- 2000) i Mirko

Švrakić (1917-1962), a zatim Đorđe Bogićević (1923-), Vladeta Jerotić (1924-),

Milan Popović (1924-), Nevenka Tadić (1926-), Milica Jojić-Milenković (1928-)

i drugi.

Sedamdesetih godina dvadesetog veka počinje i primena drugih vidova

psi- hoterapije, pre svega grupne psihoanalitičke psihoterapije (Milan

Popović), bi-hejvioralno-kognitivne (psiho) terapije (Jezdimir Zdravković,

1938-, Živorad Kas-tratović, 1941-), partnerske i porodične terapije (Milica

Jojić-Milenković, Petar Milosavljević, 1929-, Branko Gačić, 1932-), geštalt

terapije (Mladen Kostić,

1934-), transakcione analize (Josip Berger, 1929-), psihoterapije dece i mladih

(Vojin Matić, Nevenka Tadić, Ksenija Kondić, 1934-), integrativne psihoterapije

(Ljubo-mir Erić, 1936-, Živorad Kastratović, a zatim Starčević, 1956-), seksualne

psihoterapije (Ljubomir Erić, Zoran Rakić, 1941-, Mirjana Erić, 1951-), itd.

Danas je psihoterapija razvijena delatnost u našoj sredini. Primenjuje se u

svakodnevnom rutinskom radu, a postoje i škole obuke iz psihoanalize, psihoana-

litičke psihoterapije, porodične terapije, grupne psihoterapije, geštalt terapije,

transakcione analize itd.

Etički principi

Psihoterapija kao metod lečenja u medicini i psihijatriji, a i šire,

ne  može  se  primenjivati  bez  određenih  etičkih  principa.  Etička  po -
našanja  terapeuta  određena  su  kodeksom  etič kih  pravila  koja  su  pos-
tavili  evropsko  i  svetsko  udruženje  psihoterapeuta  a  imaju  za  cilj  da
zaštite  pacijenata/klijenata  od  neetičke  primene  psihoterapije.  Svi  koji
se  njome  bave  (pojedinci,  udruženja,  škole)  dužni  su  da  se  njega
pridržavaju,  imajući  uvek  u  vidu  da  su  interesi  pacijenta/klijenta  uvek
na prvom mestu (Tabl. 1).

Tabl. l - Obaveze i zadaci terapeuta u primeni psihoterapije

Osećanje odgovornosti prema pacijentu/klijentu koji se poverava

kao profesionalnoj osobi i na taj način sa njim ulazi u poseban

odnos. Osećanje odgovornosti prema sebi i zadacima koje je

preuzeo na sebe u procesu lečenja koristeći svoja znanja i iskustvo

na kompe- tentan i etički način.
Stalna briga i vođenje računa o dostojanstvu i poštovanju pacijen-

ta/klijenta i njegovih interesa.

Neophodnost stalnog profesionalnog razvoja, praćenje razvoja i is-

traživačkih dostignuća u toj oblasti.

Psi hot er apij a kao met od l e čenj a u psi hij at rij i i medi ci ni

Tabl. 2 - Principi primene psihoterapije u medicini

Da ne škodi i da je lako primenjiva.
Da brzo i efikasno i u razumnom vremenskom trajanju otklanja sim-
ptome i znake poremećaja i da su promene posle njene primene rela-
tivno trajne.

Da   je   celokupna   procedura   ekonomična   i   da   se   široko   može
prime-njivati u praksi.
Da se tačno zna kod kojih stanja i oblika poremećaja, kao i ličnosti, i
u  okviru  kojih  ciljeva,  se  može  primenjivati  sa  dobrim  rezultatima.
Njenom  primenom  se  postižu  rezultati  koji  se  ne  mogu  postići
drugim  metodima,  tj.  lečenje  primenom  psihoterap ije  je  metod  iz-
bora,  kako  u  dostizanju ciljeva  tako  i  u  vremenskom trajanju  i  eko-
nomičnosti lečenja.
Da  je  u  skladu  sa  etičkim  merilima  određene  društvene  sredine  i
kulture.

Ciljevi

Psihoterapija se uvek primenjuje sa jasnim i definisanim cilje -

vima  koji  zavise  od  oblika  psihoterapije.  Neki  oblici  su  podr žavajući,
drugi  imaju  za  cilj  da  suzbiju  ili  otklone  simptome  i  neprilagođeno
ponašanje,  treći  da  razreše  intrapsihičke  i  interpersonalne  konflikte,
bračnu  ili  porodič nu  disfunkcionalnost  i  si.  Međutim,  svi  oni  imaju
iste opšte ciljeve (Tabl. 3).

Tabl. 3 - Opšti ciljevi u primeni psihoterapije

Rasterećenje od nepodnošljive napetosti i unutrašnjeg pritiska.
Otklanjanje smetnji, zaustavljanje daljih patnji, psihičkog propadanja
i regresivnih procesa.
Usklađivanje poremećenih psihičkih funkcija, osećanja i mišljenja, i
neprilagođenog ponašanja.
Razvoj sposobnosti i kapaciteta ličnosti, učvršćivanje svesnosti o
sebi, drugima i okružavajućem svetu i osposobljavanje za rešavanje
traumatskih životnih problema, suzbijanje straha, osećanja krivice,
agresivnosti i življenja pod stresom.
Oslobađanje i ispunjenje potencijala sopstvene prirode.

j ubo

r E

r i c

Indikacije i kontraindikacije

Psihoterapija je prvobitno bila namenjena lečenju neurotičnih

bolesnika, ali se ubrzo proširila i uspešno se primenjivala na moge
oblasti u psihijatriji i medicini, pa i mnogo šire.

U psihijatriji, pored neurotskih poremećaja, koji su najglavnije

područje  primene,  psihoterapija  je  indikovana  i  u  lečenju  poremećaja
ličnosti,  psihosomatskih  poremećaja,  poremećaja  ishrane,  seksualnih
poremećaja,  obolelih  od  afektivnih  poremećaja,  a  u  posebnim  obli -
cima  primenjuje  se  i  kod  alkoholizma,  narkomanije  i  psihotičnih  pore -
mećaja.

I u medicini psihoterapija ima široku primenu i daje zapažene

rezultate u: opštoj medicini, ginekologiji, pedijatriji, onkologiji,
endo-krinologiji, urologiji, neurologiji, hirurgiji itd.

Početak primene psihoterapije povezan je sa leč enjem odraslih

pacijenata, a danas se primenjuje u svim dobnim uzrastima: kod dece,
mladih, odraslih i starih osoba.

Kod dece psihoterapija se koristi sa ciljem da se zaustave regresivni psi -

hopatološki  procesi  i  omogući  detetu  da  krene  ka  putevima  razvoja  i  dostizanja
normalne  zrelosti.  Psihoterapija  u  dečjem  uzrastu  danas  se  smatra  jednom  od
najvažnijih i terapijskih i  preventivnih aktivnosti i  davno je postala opšte prihvaćen
metod u okviru zaštite i unapređenja psihičkog zdravlja dece (Tadić, 1992).

Iako je na početku svog razvoja psihoterapija adolescenata zapostavljana i

tretirana kao "Pepeljuga psihoanalize", u savremeno doba smatra se za "poslas -

ticu" i metod izbora za mnoge oblike psihičke neusklađenosti mladih.

Kako je adolescencija, kao period "bura i stresova", specifična, i kako su

sami adolescenti i njihov svet, takođe, specifični, i psihoterapija mladih mora da

ima svoje posebnosti i bude usklađena sa psihološkim problemima i karakte -

ristikama adolescentnog životnog doba kao razvojnog perioda.

Najvažniji momenti u psihoterapiji mladih su nastojanja da se mladima

omogući da u potpunosti dozive sebe kao osobu sa sopstvenim mogućnostima i

ograničenjima, da sačuvaju i održe osećanje prisnosti, razumevanja i pover enja u

druge, važne, osobe iz svoje uže i šire okoline, da se podstakne proces njihove

individuacije, nezavisnosti i samostalnosti (Erić i Andrić, 1987).

Psihoterapija odraslih je od uvek bila u centru interesovanja i naj šire se

primenjuje za mnoga psihička krizna stanja, poremećaje i oboljenja. Osim toga ona

se sve više koristi i kao metod u sprečavanju razvoja poremećaja, kao i očuvanju i

unapređenju životne funkcionalnosti i radne sposobnosti ljudi. Stoga, iskustva iz

razvijenih zemalja, gde se psihoterapija koristi najviše u ove svrhe, sve više pos-

taju i deo našeg kulturnog iskustva. Došlo se do zaključka da ljudi treba da posvete

najviše pažnje u očuvanju i unapređenju svojih psihičkih i emocionalnih kapaci -

Lj ubomi r Eri c

metode  ili  tehniku  rada  i  modele  istraživanja,  kao  što  su  to  učinili
psihoanaliza,  psihoanalitička  psihoterapija,  i  iz  njih  izvedeni  oblici
psihoterapije,  s  jedne,  i  bihejviorizam,  i  iz  njega  izvedeni  terapijski
postupci, s druge strane.

Klasifikacija u odnosu na dubinu

Od prvih dana u razvoju psihoanalize nagla šavana je razlika

između  dubinskih  psihoterapijskih  metoda  ili  dubinske  psihoterapije
od  one  koja  se  bavila  površnim,  svakodnevnim,  problemima  koja  je
dobila  naziv  površinska,  danas  suportivna  psihoterapija.  Frojd  je  svoju
psihoanalizu  nazvao  dubinskom  psihologijom  s  ciljem  da  n apravi
razliku  od  onih  psihoterapija  koje  su  se  pretežno  zasnivale  na  su -
gestiji.  Kasnije,  dubinska  psihoterapija  je  bila  oznaka  za  sve  psiho -
loške  škole  koje  se  zasnivaju  na  koncepciji  nesvesnog.  Zajednički
imenitelj  svih  ovih  škola  jeste  tumačenje  čoveko ve  ličnosti  u  njenoj
suštinskoj  (dubinskoj)  dimenziji.  Ali,  razlike  su  bile  očite  i  na  teo -
rijskom  planu   i  tehnici  isvođenja  psihoterapije.  Frojdova  koncepcija
psihoanalize  nazvana  je  ortodoksnom  (pravom),  klasičnom,  standar -
dnom  ili  regularnom,  za  razliku  od  drugih  varijeteta  koji  imaju  poseb-
ne  nazive  (na  primer,  jungijanska  psihoanaliza  ili  kompleksna  psiho -
logija,  po  svom  utemeljivaču  Karl  Gustav  Jungu  (Čari  Gustav  Jung,
1875-1961),  individualna  psihologija  Alfreda  Adlera  (Alfred  Adler,
1870-1937),  klajnijanska  psihoanaliza,  po  utemeljivaču  Melani  Klajn
(Melanie  Klein,  1882-1960),  modifikovana  psihoanaliza  Karen  Hornaj
(Karen Horney, 1885-1952), itd.

Još zamršenija je situacija sa psihoanalitič kom psihoterapijom,

proisteklom  iz  psihoanalize,  koja  je,  takođe,  dobijala  različite  nazive:
psihoanalitički   orijentisana   psihoterapija,   psihodinamička   psihote -
rapija,  psihoterapija  sa  dinamičkim  pristupom,  psihoterapija  zasno -
vana na načelima psihoanalize , psihoterapija uvidom i si.

Klasifikacija u odnosu na trajanje

U odnosu na trajanje psihoterapije su klasifikovane na duge i

kratke.  I  dok  je  dugu  terapiju  bilo  mogu će  definisati  problemi  su
nastali kada je to trebalo učiniti sa kratkim oblicima terapije.  Da bi  se
neki oblik  psihote rapij e mogao  na zvati  krat kom mora  da post oji

Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini

granica u  pogledu  broja  seansi  i  dužini  trajanja  primene.  Korišceni  su
različiti  nazivi:  konsultativna  psihoterapija, u  trajanju  od l  do  2  seanse
koju  je  sprovodio  Mihael  Balint  (Michael  Balint,  1896 -1970),  kratko-
trajna  psihoterapija  u  trajanju  između  l  do  6  seansi  (Bellak  i  Small,
1965),  vremenski  ograničena  psihoterapija  -  broj  seansi  i  dužina  traja-
nja  se  određuju  i  ograničavaju  (Mann,  1973),  da bi  na  kraju,  bio  opšte
usvojen  naziv  kratka  dinamička  ili  fokalna  psihoterapija  koju  su
predložili  Dejvid  Malan  (David  Malan,  1963),  Petar  Sifnios   (Peter
Sifneos, 1972) i Habib Davanlu ( Habib Davanloo, 1978).

Klasifikacije po broju lečenih osoba

Psihoterapija je počela da se primenjuje kao individualni postu -

pak, jedan pacijent jedan terapeut. Međutim, razvijajući se ona se
upotrebljavala i za lečenje partnera ili brač nih parova, porodice u
celini, malih i velikih grupa pacijenata itd.

Savremene klasifikacije

Danas postoji veliki broj predložaka klasifikacije psihoterapije.

Nama  se  čini  najprihvatljivija  ona  koja  sve  oblike  psihoterapije  raz -
vrstava u  pet  velikih  grupa:  dinamičke,  kognitivno  -  bihejvioralne,  hu-
manističko    -   egzistencijalističko -    fenomenološke,    integrativne    i
socio-terapijske (Tabl. 4).

Tabl. 4 - Klasifikacija oblika psihoterapije - Luis Volberg (Levvis

Wolberg, 1970, T. B. Karasu (T. B. Karasu, 1977) i Svetski

Savet za psihoterapiju, 1996

Dinamički oblici

Frojdova psihoanaliza
Klajnijanska psihoanaliza
Ego analiza
Neofrojdovska ili nefrojdovska psihoanaliza
Individualna psihologija Alfred Adlera
Analitička, kompleksna, psihologija Karl Gustav Junga

Karakter analiza ili orgon terapija Vilhelma Rajha
Dinamička kulturološka škola psihoanalize Škola Karen
Hornaj Škola Hari Stek Salivana

i h o t e r a p i j a

k ao

e t od

l e če

n j a u p

s i h i j a t ri

j i i m

i c i n i

Pacijent i terapeut se susreću u posebnim, uvek istim, prostorijama, stalno

u određeno vreme. Seanse traju 45 (individualna psihoterapija) i 90 (grupna psiho -
terapija) minuta i mogu da se obavljaju u vanbolničkim uslovima (ambulante, dis -
panzeri, savetovališta, privatna praksa) ili bolničkim uslovima (dnevna bolnica,
kliničko odeljenje).

Na lečenje pacijenti mogu da dođu samoinicijativno, na preporuku lekara

opšte medicine ili lekara drugih specijalnosti (kardiolozi, ginekolozi, urolozi, itd.),
na predlog ili pritisak rodbine, partnera, prijatelja ili radne organizacije, i najzad,
na predlog drugog psihoterapeuta, koji iz različitih razloga procenjuje da bi odre -
đeni terapeut mogao više i bolje da pomogne obolelom.

Samonicijativno najčešće dolaze mladi između 20 i 30 godina, češće

muškarci  nego  žene,  osobe  višeg  nivoa  obrazovanja i  specifičnih zanimanja,  koji
imaju znanje  i  svesnost o  mogućnostima koji  im  pruža  psihoterapija. Po  uputu le-
kara  opšte  medicine  ili  lekara  drugih  specijalnosti  najčešće  dolaze  odrasli,  u
srednjem  dobu  (30-40),  češće  žene  nego  muškarci.  Na  predlog  rodbine  dolaze
osobe  koje  ne  mogu  da  izbegnu  pritisak  koji  se  njima  upućuje  od  važnih  osoba
(roditelji,  supružnik,  prijatelj).  Na  preporuku  drugog  psihoterapeuta  dolaze  pa -
cijenti kada su u pitanju specifični psihoterapijski problemi za koje je kompetentan
drugi psihoterapeut, kada dođe do nepovljnog razvoja terapijskog procesa i si.

Da li će neko doći na psihoterapijske lečenje zavisi i od stavova lekara

opšte medicine koji šalju pacijenta na lečenje, stavova porodice koja može da
podržava lečenja ili, pak, da ga onemogućava, pa i zabranjuje, i najzad, kulturne
sredine u kojoj osoba živi.

Istraživanja

Svaka naučna delatnost, pa i psihoterapija kao nauka u domenu

istraživanja  ličnosti  i  primenjena  nauka  na  oblast  lečenja,  mora  da  se
bavi  istraživanjem  i  proveravanjem  opravdanosti,  efikasnosti  i  teh-
ničkih  postupaka  u  terapijskom  procesu  za  koje  se  smatra  da  su
lekoviti.  To  je  neophodno  da  bi  se  obezbedilo  pravo  mesto  psiho -
terapije  u   okviru   drugih   metoda  lečenja  u   psihijatriji  i  medicini,
modi-fikovala teorija i najzad, obezbedio njen dalji razvoj.

Međutim, istraživanje psihoterapije skopčano je sa velikim pro -

blemima,  terminološke  i  metodološke  prirode,  pa  je  njen  istraživački
aspekt  značajno  nerazvijeniji  u  poređenju  sa  njenom  praktičnom
primenom.  Prevazilaženje  ovih  problema  podrazumeva  kontrolisano  i
standardizovano  istraživanje,  koje  se  zasniva  na pouzdanim i valjanim
operacionalnim  definicijama,  ciljevima,  uzorku  koji  se  ispituje  i  ins -
trumentima  merenja,  koji  istraživanju  ozbezbeđuju  značen je  ekspe-
rimenta, tehnici rada i verifikovanju promena koje ta i tako prime -

16 Ljubomir Erić

njena  tehnika  uslovljava. U  tom  kontekstu istraživanja  psihoterapije
grupišu se u  dva  dominantna pravca:  istraživanje  rezultata  rada  (efi-
kasnost) i istraživanje činilaca  koji dovode do  promene  stanja  (psiho-
terapijski  proces).  Znatno  rede  sprovode se i  istraživanja koja  za  cilj
imaju brojne metodološke probleme samog istraživanja psihoterapije, i
najzad, istraživanje teorije, koja su najdelikatnija i najteže
spro-vodljiva.

Literatura

Alexander, F. (1957): Psychoanalysis and Psychotherapy, George Allen and

Unwin, New York

Clairen P. and Pokorny M. (1995): The Handbook of Psychotherapy,

Routledge, London and New York

Ducey, C. and Simon, B. (1 975): Ancient Greece and Rome. In: J. G.

Hovvells (Ed.): World history of psychiatry, Baillier Tindal, London

Ellenberger, H. F. (1970): The discovery of the unconscious, Allen Lane,

London

Erić, Lj. i Andrić, V. (1983): Psihoterapija starijih adolescenata, Zbornik

radova sa IV Kongresa psihoterapeuta Jugoslavije, Bled, 1093-1100

Erić, Lj. (2001): Psihoterapija kao metod lečenja u psihijatriji i medicini. U:

Lj. Erić (Urednik): Psihoterapija, Medicinski fakultet, Beograd

Etehegoyen, H. (1991): The Fundamentals of Psychoanalytic Technique,

Karnac Books, London

Fenichel, O. (1945): Psihoanalitička teorija neuroza, Medicinska knjiga,

Beograd-Zagreb (1961)

Freud, S. (1895): Studies of Hysteria. Štand. Ed. 2, Hogarth Press, London
Freud, S. (1904): On Psychotherapy, Standard Edition, Vol. I, Hogarth Pres,

London

Freud, S. (1910): The future prospects of psychoanalytic therapy, Štand. Ed.

11, Hogarth Press, London

Frojd, S. (1912): Spisi o psihoanalitičkoj tehnici I (1895-1919), Cathexis,

Beograd

Frojd, S. (1917): Uvod u psihoanalizu, Sabrana dela Vol. 2, Matica srpska,

Novi Sad, 1976

Freud, S. (1926): Inhibitions, Symptoms and Anxiety. Štand. Ed. 20,

Hogarth Press, London

Freud, S. (1933): Nova predavanja za uvo đenje u psihoanalizu, Matica

srpska, Novi Sad (1968)

Greenson, R. (1978): The Technique and Practice of Psychoanalysis,

Hogarth Press, London

Psihoanaliza i

psihoanalitička
psihoterapija

Ljubomir Eric

Uvod

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija najčešći su oblici

psihoterapije.  To  su  dva  terapijska  pristupa  između  kojih  verovatno
postoje  razlike,  ali  one nisu  jasne  niti  su  apsolutne,  pa  u  njihovom
razdvajanju ne postoje čvrste granice, već suprotno postoje velike sive
granične  zone  gde  se  oba  terapijska  pristupa  tesno  prepliću.  Iz  tih
razloga opredelili smo se da ih opišemo zajedno, s tim što ćemo jedno
poglavlje posvetiti analizi njihovih sličnosti i razlika.

Zajednički izvor ovih terapijskih metoda je psihoanaliza kao

teorija psihičkog funkcionisanja, koja je nezavisna od bilo kog metoda
lečenja, i čini osnovu za praktikovanje i psihoanalize kao metoda
lečenja i psihoanalitičke psihoterapije, koja u praksi koristi psiho -
analitička znanja i promišljanja.

Kliničko psihoterapijske iskustvo pokazalo je da su oba metoda

potrebni  u  radu  sa  istim  ili  sličnim  grupama  pacijenata  i  da  se
opre-deljivanje   između  njih  obavlja   na   osnovu  ličnih  sklonosti,
kliničkog  psihopatološkog  stanja,  socijalnog  i  ekonomskog  statusa,
zatim inte-

i h o an

a li

z a i

i hoan

a l i t i č k a ps

i ho

t e r ap

i j a

Istorijski razvoj psihoanalize i psihoanaliti čke psihoterapije,

duži  od  jednoga  veka,  darovao  je  niz  novina.  Bogatstvo  i  raznovrsnost
savremenog  psihoanalitičkog  mišljenja,  teorijskog  i  t ehničkog,  proiz-
veli  su  mnoštvo  kliničkih  modifikacija  koje  se  mogu  primeniti  na  ši -
rok  spektar  pacijenata  i  problema.  Stoga  ćemo u  ovom  tekstu  opisivati
izvorne,  klasične,  odrednice  psihoanalize  i  psihoanalitičke  psihotera -
pije,  ostavljajući  prostor  za  druge  autore  koji  će  se  baviti  posebnim
pravcima u razvoju ovih metoda psihoterapije.

Istorija

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija nastali su iz medicinske prakse

poslednjih desetak godina 19.  veka, kao delo bečkog lekara, profesora psihijatrije,
Sigmunda Frojda. Na osnovu iskustva brojnih prethodnika Frojd je odredio teoriju,
psihoanalizu,  koja  je  imala  za  cilj  da  ospori  isključiv  primat  bioloških  činilaca  u
nastanku  i  lečenju  psihičkih  poremećaja  i  ukaže  na  značaj  psiholoških činilaca.
Psihički poremećaji nisu  isključivo oboljenja mozga, podvlačio je  on,  pa  se  odnos
organskog i psihičkog, to jest tela i duše, mora posmatrati u svetlu - i-i, a nikako ne
kao  -  ili-ili,  pošto  se  psihopatološki  fenomeni  mogu  najbolje  razumeti  ako  se
pos-matraju i na jedan i na drugi način.

Prethodnici psihoanalize

Psihoanaliza je nastajala tokom dugog vremenskog perioda, a definitivno se

oblikovala  kada  su  medicinska  i  psihijatrijska znanja  dostigli  određeni  stupanj.  U
tom  procesu  najzapaženiju ulogu  odigrala  je  hipnoza,  metod  lečenja  psihičkih  po-
remećaja star kao i istorija čovečanstva. Pouzdano se zna da je  hipnoza bila poz -
nata  i  primitivnim društvima,  da  su  je  u  nekim  sibirskim  plemenima  primenjivali
vračevi-šamani, kao  i  to  da  su  hipnoidne  metode  praktikovali  Haldejci,  Egipćani,
Indusi  i  Grci  (Ellenberger, 1970).  Ona  nije  bila  nepoznata ni  Paracelzusu, ali  je
tek u 18. i 19. veku postala često primenjivan metod lečenja u medicini.

Franc Anton Mesmer (Franz Anton Mesmer, 1733-1815), austrijski lekar,

hipnozu  je  primenjivao  kao  način  pravilnog  cirkulisanja  psihičke  energije  u  telu
hipnotisane  osobe  i  između  ličnosti  koja  primenjuje  hipnozu  i  subjekta  koji  se
podvrgava  hipnozi.  Harizmatski  Mesmer,  opčinjavao  je  pacijenta  i  tako  izazivao
"magnetske krize",  u  kojima  bi  se,  u  uspešnim slučajevima, posle  histeričnog na -
pada, pacijent oslobađao simptoma.

Istorijska zasluga Mesmera je velika, jer je on je bio prvi lekar koji je

posejao seme iz koga je mnogo godina kasnije iznikla psihoanalitička praksa. Pre-

Ljubomir Eric

ko pojma psihičke energije on je belodano pokazao kakav može da bude uticaj
jedne svesti ili psihe na drugu svest ili psihu.

Mesmerovi sledbenici u 19. veku načinili su korak dalje, posebno Džems

Breid (James Braid, 1843), engleski očni lekar, koji je na iskustvu mesmerizma
prvi uveo u praksu pojam hipnoza, smatrajući da ona nastaje pod uticajem suges -
tije koja je najdelotvorniji činilac u učincima koje ona proiz vodi.

Tako su Mesmer i Breid utemeljili sugestivnu terapiju (hipnozu i sugestiju)

koja je pravi istorijski prethodnik psihoterapije kako se danas ona razume.

Žan Martin Šarko, francuski psihijatar iz Pariza, veliko ime neurologije i

psihijatrije,  takođe,  primenjuje  hipnozu  u  istraživanju  uzroka  i  lečenju  neurotskih
poremećaja, posebno histerije, pa sam metod dobija na značaju i postaje uvažavan.
U  periodu između 1884. i  1885. drži  seriju predavanja u  kojima povezuje nastanak
histeričnih  paraliza  sa  emociona lnim  traumama  iz  prošlosti  čime  širom  otvara
vrata  novim  shvatanjima  lečenja,  koja  će  kasnije  da  prihvate  njegovi  najslavniji
učenici Pjer Žane (Pierre Janet, 1859-1947) i Sigmund Frojd.

Slika l - Šarko demonstrira kolegama bolesnicu od histerije

Hipolit Bernhajm, francuski psihijatar iz Nansija, takođe, koristi hipnozu u

lečenju neurotskih poremećaja, ali drugačije nego što je  to činio Šarko. Zajedno sa
vrsnim  praktičarem  Lieboom  on  primenjuje  sugestivni  oblik  hipnoze,  jer  je
smatrao    da    se    hipnoza    zasniva    na    urođenoj    sposobnosti   čoveka    da    bude
sugesti-bilan.

Lj ubomi r Eri ć

Sigmund Frojd - rađanje psihoanalize

Kada se Frojd upoznao sa uspehom katartičke hipnoze koju je primenjivao

Brojer, upravo je završavao medicinske studije u Beču. Iznenađen i inspirisan
Brojerovim otkrićem odlazi u Pariz i provodi kod Šarkoa godinu dana (1885-1886)
proučavajući hipnozu. Šarkoovo umeće da hipnozom može da izazove i da otkloni
simptome histerije impresioniralo je Frojda što je i dovelo do prekretnice u njego -
vim razmišljanjima.

Slika 3 - Sigmund Frojd

Kasnije, po povratku u Beč, u svojoj praksi (kasne 80. godine 19. veka) on

napušta tadašnje ustaljene metode lečenja neurotičnih pacijenata hidroterapijom,
elektroterapijom i odmaranjem, i počinje da koristi hipnozu Brojerovog i
Šarkov-Ijevog usmerenja.

Radeći zajedno, Brojer i Frojd, napisali su knjigu "Studije o histeriji"

(1895),  prvu  takve  vrste,  koja  je  kasnije  postala  nezaobilazno  štivo  u  korpusu
psihoanalitičke teorije i  prakse. Sugerisali su da  je lečenje hipnozom efikasno zbog
pražnjenja  afekta  ili  abreakcije  prethodno  privezanog  za  potisnute  psihičke  sa -
držaje.  Glavni  uslov  za  uspešnu  primenu  ovog  metoda  bio  je  da  pacijent  može  u
stanju hipnotičkog transa da dosegne psihičko stanje u kome su se njegovi mor -

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

bidni  simptomi  prvi  put  pojavili.  Sledeći  Brojerova  pozitivna  iskustva  u  lečenju
Anne  O.,  Frojd  (1889) je  isti  metod  primenio  u  lečenju Emi  fon  N.  (Emmy von
N.),  ali  bez  uspeha.  Nezadovljan prolaznim efektima  hipnoze,  shvata  da  terapijski
efekt više  zavisi od odnosa između pacijenta i  lekara  nego od  primenjene tehnike.
Sumnje u hipnozu još više je pobudio incident sa pacijentkinjom koja ga je, budeći
se  iz  hipnotičkog  stanja,  strasno  zagrlila.  Bio  je  na  pragu  otkrića  transfera,
budućeg temeljnog principa psihoanalitičke teorije i prakse.

Kada je i lečenje gospođice fon R. (1892) bilo neuspešno, Frojd je počeo da

traga  za  novim  terapijskim pristupom.  Ponovo  odlazi  u  Francusku,  sada  u  Nansi
kod Berhajma, prihvata njegov metod sugestivne hipnoze, a napušta
hipnotičko-katartički metod. Svoju novu tehniku rada zasniva na sugestiji i metodu
koncentracije.  Smatra  da  događaji  kojih  se  pacijent  priseća  tokom  hipnoze  mogu
da  se  aktiviraju  i  na  svesnom  nivou  ako  lekar  -  terapeut  postavlja  prava  pitanja  i
usmerava pacijenta. U tom cilju od pacijenata traži da legnu na kauč, zatvore oči i
koncen-trišu se  na  poseban sadržaj  pokušavajući da  se  prisete  uspomena u  vezi  sa
njim.

Nastavljajući da radi sa gospođicom von R., na nov način, Frojd je ponovo

zapao  u  teškoće.  Prekidanje  verbalnih  iskaza  pacijenta  i  traženje  dodatnih  detalja
sprečavalo je spontani tok pacijentovih misli. Jednostavna primedba gospođice von
R.,  "da  ne  zna  šta  da  kaže  zbog  toga  što  nije  sigurna  u  to  šta  Frojd  očekuje  da
čuje",  doprinela  je  da  shvati  da  su  terapeutova  usmeravanja,  neka  vrste  cenzure,
terapijski  nekorisni.  Stoga  je  sugerisao  pacijentima  da  spontano  izražavaju  svoja
sećanja,  makar  ona  bila  i  beznačajna,  neprijatna  ili,  pak,  trivijalna.  Tako  je  u
praksu uveo  metod  slobodnih asocijacija, jedan od  osnovnih elemenata psihoana -
litičkog lečenja.

Primenjujući svoju novu terapijsku tehniku, metod slobodnih asocijacija,

Frojd  je  zapazio  da  obnavljanje  potisnutih  sećanja  i  otklanjanja  amnezije  za
simptome ne ide jednostavno. Iste nagonske sile koje su izazvale potiskivanje da bi
izbrisale  patogene  sadržaje  iz  svesti,  nastavljaju  da  deluju  u  obliku  otpora  protiv
punog  otkrivanja  putem  slobodnih  asocijacija.  Isto  tako,  neočekivana  osećanja
prema terapeutu (transfer), proizvodila su dodatan otpor lečenju.

Od posebnog značaja za razvoj psihoanalize bilo je otkrić e transfera. Prve

ideje  o  ovom  zagonetnom  fenomenu  saopštili  su  Frojd  i  Brojer  u  "Studijama  o
histeriji", ali u slučaju Dora (1905), Frojd ih je definitivno uobličio. On je zapazio
da  neki  pacijenti  dosledno  teže  da  iznesu  svoja  lična  osećanja  prema  terape utu
prenoseći  na  njega  uznemiravajuće  ideje  iz  svoje  prošlosti.  U  slučaju  Dore,
neprijateljska  osećanja  pacijentkinje  prema  terapeutu  rezultirala  su  prekidom
terapije (acting out)  i  novim  neuspehom. I  baš  kao  što  je  neuspeh  u  lečenju hip -
nozom  u  slučaju  gospođice  fon  R.  bio  odlučujući da  Frojd  napusti  hipnozu,  tako
je  i  neuspeh  u  lečenju  slučaja  Dore  nametnuo  potrebu  da  se  u  psihoanalitičkoj
tehnici naglasi nužnost analize i tumačenja otpora i transfera.

Kasniji radovi Frojda, posebno oni iz perioda između 1912. i 1917. godine,

bili su posvećeni određenju tehnike primene psihoanalize kao metoda lečenja, u
kojima je definitivno utvrdio pravila za njenu primenu.

i h o an

a li

z a i

i hoan

a l i t i č k a ps

i ho

t e r ap

i j a

Iz Beča, gde je rođena, preko Budimpešte i Berlina u London dolazi Melani

Klajn (1926), kao već iskusan psihoanalitičar usmeren ka  radu sa decom. Godine
1939.  iz  Beča  u  London stiže  i  Sigmund  Frojd  sa  svojom kćerkom Anom.  Melani
Klajn  i  Ana  Frojd  postaju  nosioci  novih  ideja  i  doprinose  daljem  razvoju  psi -
hoanalize,  dok  se  engleski  psihijatri  svrstavaju  u  tri  grupe  -  grupu  nezavisnih,
grupu uz Melani Klajn i najzad, grupu uz Anu Frojd.

Grupa oko Melani Klajn, koja je sebe smatrala nastavlja čima Frojdovih

ideja, konceptualizuje originalni teorijski psihoanalitički pristup koji je proistekao
iz  iskustva  tradicionalne  psihoanalitičke  metapsihologije,  ali  se  specijalno  zadržao
na  psihologiji  ida.  U  tehničkom  smislu  Melani  Klajn,  sa  saradnicima: Suzan  Isak,
Džoan  Rivier,  Paula  Hejman  (Paula  Heimann,  1899 -1982),  Herbert  Rozenfeld
(Herbert  Rosenfeld, 1910-1986) i  Hana  Sigal,  modifikuje klasičnu psihoanalitičku
tehniku  orginalnim  doprinosima  što  ovom  pristupu  obezbeđuje  posebno  i  za -
paženo mesto u razvoju psihoanalize. Posle smrti Melani Klajn (1960), njene ideje
nastavlja  grupa  psihoanalitičara,  nazvana  neoklajnijanskom  grupom,  koju  sači -
njavaju  istaknuti  pojedinci  kao  što  su  Vilfred  Bion  (Vilfred  Bion,  1897-1979),
Donald  Meltcer  (Donald  Meltcer),  kao  i  psihoanalitičari  iz  Argentine  i  Brazila,
Hajnrih   Raker   (Heinrich   Racker,   1910-1961),   Horacio   Ečegoin   (Horacio
Etche-goyen) i drugi (vidi poglavlje "Klajnijanska psihoanaliza").

Ana Frojd, sledbenik Frojdovih ideja i jedan od nastavljača njegovog zala-

ganja za ego psihologiju, oko sebe okuplja grupu psihoanalitičara koja kao svoje sre-
dište uzima čuvenu Hempsted (Hampstead) kliniku, zbog čega dobija naziv grupa
Hempsted klinike. Pored Ane Frojd istaknuto mesto u grupi imala je i njena životna
saputnica Doroti Tifani-Barlingam (Dorothv Tiffanv-Burlingham, 1891-1979).

Najzad, veoma značajna grupa engleskih psihoanalitičara, nazvana neza -

visnom ili srednjom grupom, postaje nosilac novih i orginalnih ideja u psihoanalizi
koje su objedinjene u  teoriju koja je  nazvana teorijom objektnih odnosa. Od  svog
nastanka  do  današnjih  dana  teorija  objektnih  odnosa  čini  jedan  od  najznačajnjih
doprinosa u razvoju psihoanalize. Nosioci i  utemeljivači ovih ideja bili  su:  Ronald
Ferbren   (Ronald  Fairbrain,  1888-1964),   Mihael  Balint,  Donald  Vinikot  (Donald
Winnicott, 1896-1971) i drugi.

Psihoanaliza u Sjedinjenim Državama Amerike

Godine 1909. Frojd je dobio poziv od poznatog psihologa, Stenli Hola

(Stanlev  Hali,  1844-1924),  sa  Klark  univerziteta,  da  održi  predavanje  iz  psiho-
analize, koja je zainteresovala stručnjake u toj zemlji. To je bio povod da se okupe
evropski  i  američki  psihoanalitičari.  Sigmund  Frojd,  Karl  Gustav  Jung,  Sandor
Ferenci  (koji  su  doputovali  zajedno  sa  Frojdom)  i  Ernest  Džons,  koji  je  došao  iz
Toronta,  s  jedne  strane, Stenli  Hol  i  američki psihoanalitičar, mađarskog porekla,
pobornik  Frojdovih  ideja,  Abraham  Bril  (Abraham  Brill,  1874 -1948),  s  druge
strane.  Taj  događaj  smatra  se  ključnim  za  nastanak  i  razvoj  psihoanalize  u
Sjedinjenim Državama Amerike.

Dolaskom Hitlera na vlast, uz nečuveni progon Jevreja, ali i psihoanalitičara

uopšte, mnogi od njih našli su utočište u ovoj zemlji. Psihoanaliza je dobila nov i

28 Lj ubomi r Eri č

snažan zamah. Razvilo se više pravaca, škola i grupa, koje su svaka za sebe dali
veliki doprinos širenju i razvoju psihoanalize.

Najznačajnija grupa psihoanalitičara bila je ona koja je prihvatila osnovne

Frojdove  ideje  saopštene u  radovima  "Ego  i  id"  (1923)  i  "Inhibicija,  simptom i
strah" (1926), a  kasnije i  Ane Frojd "Ego  i  mehanizmi odbrane" (1936),  i razvila
nov  pravac  u  okviru  psihoanalize  -  ego  psihologiju.  Najistaknutije  mesto  u  toj
grupi  imali  su  Haje  Hartman  (Heinz  Hartmann,  1894 -1970),  Rudolf  Levenštajn
(Rudolf Loevvenstein, 1898-1976), Ernst Kris (Ernst Kris, 1900-1957) i drugi.

Slika 4 - Haj ne Hartman

Ego psihologija pridobila je mnogo pristalica i u okviru njenih teorijskih

predložaka  izdvajaju  se  posebno  ona  koja  su  pažnju  usmerila  na  psihološki  razvoj
ličnosti.  Erik  Erikson  (Erik  Erikson,  1 902-1992)  usmerava  pažnju  na  psihoso -
cijalne  činioce  i  razvija  učenje  o  epigenetskoj  shemi  ili  životnom  ciklusu,  Edit
Ja-kobson (Edith  Jacobson,  1897-1936), opisom  razvojnog  modela  ličnosti  dovodi
do  integrisanja  Frojdove  teorije  nagona  sa  ego  psihologijom  i  teorijom  objektnih
odnosa,  što  predstavlja  paradigmu  i  temelj  sveobuhvatne  psihoanalitičke  teorije,
Mar-

Ljubomir Erić

Salivanov pionirski rad u naglašavanju uloge i značaja interpersonalnih od-

nosa tokom različitih faza u razvoju ličnosti, straha i odbrana od njega oličenih u

self-sistemu, kao i uvođenje u praksu pojma "Interpersonalna psihijatrija", zna -

čajno su unapredila psihoanalitička znanja.

Najzad, počev od 1970. godine počinje razvoj i self psihologija. Njen os -

nivač, Hajnc Kohut (Heinz Kohut, 1913-1981), baveći se problemom narcizma i

lečenjem takvih bolesnika, značajno doprinosi i teoriji i tehnici lečenja. Pored

uvođenja u praksu novih pojmova, ogledajući i idealizirajući transfer, koje je oz -

načio kao glavne činioce koji uslovljavaju promene u lečenju, on je promenio

naglasak u tehnici lečenja sa uvida na empatiju i empatičku atmosferu u tera -
pijskom odnosu, što je otvorilo put kombinovanoj primeni ekspresivnih i

supor-tivnih metoda.

Psihoanaliza u Francuskoj

Psihoanalitičke ideje u Francuskoj prihvaćene su znatno kasnije iako su

pojedinci bili neposredno uključeni u rad Frojdove grupe, kao na primer Mari
Bonaparte (Marie Bonaparte, 1882-1962), ili su prihvatali ideje Frojda, kao što je
to bio slučaj sa Rene Laforgom (Rene Laforgue, 1894 -1962), Angelom Enarom
(Angelo Hesnard, 1886-1969) i Eduardom Pišonom (Edouard Pichon, 1890-1940).

Tek posle završene analize kod Rudolfa Levejnštajna, jednog od najzna-

čajnijih predstavika ego psihologije, Šaša Naht (Sacha Nacht, 1901 -1977), Daniel
Lagaš (Daniel Lagache) i Žak Lacan (Jacques Lacan, 1901-1981), podstiču razvoj
psihoanalize u Francuskoj i ona dobija na značaju. Posebno se izdvaja Lakan koji
je stvorio originalni svet psihoanalitičke misli koja se lagano širila i Francuskom i
svetom, kao jedna od najznačajnijih filozofskih struja psihoanalize.

Savremena psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

Savremena psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija predstavljaju plod

više od jednovekovnog procesa revizija i usavršavanja. Bogatstvo i raznovrsnost
psihoanalitičkog mišljenja, teorijskog i praktičnog, proizveli su mnoštvo kliničkih
modifikacija koje se mogu primeniti na širok spektar pacijenata i problema.

Ono što suštinski karakteriše savremeni period u razvoju psihoanalize i

psihoanalitičke psihoterapije su procesi integracije raznih teorija ili perspektiva u
razumevanju kliničkih fenomena i lečenje širokog spektra pacijenata uključujući i
one koji se smatraju nepodložnim tradicionalnoj psihoanalizi.

Oto Kernberg (Otto Kernberg, 1928-), integriše ideje ego psihologije, teorije

objektinih odnosa i self psihologije u razumevanju prirode i nastanka pacijenta sa
graničnom organizacijom ličnosti, kao i za razvoj tehnike lečenja ovih poremećaja.

Roj Šafer (Roy Schafer, 1998), koristi okvir humanistič kih nauka, koji se

proteže od

metapsihologije, filozofije,

hermeneutike i

jezika, i

tako

rekonceptual-izuje  psihoanalizu  u  smislu  novog  akcionog  jezika.  On  nastavlja  da
traga  za  najboljim  terminima  kojima  će  izraziti  nalaze  psihoanalitičke  prakse  i
načinima kako  da  ih sistematizuje. U svojoj konceptualizaciji on je razvio klinički
korisnu  alternativu  tradicionalnim  opisima  aparata  svesti  i  njenih  intrapsihičkih
procesa.

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

Ričard Česik (Richard Chessick, 1931 -), takode, integriše znanja i iskustva

psihologije, fenomenologije i filozofije u cilju da poboljša razumevanje pacijenata

s obzirom da njihove ideje utiču na psihoterapiju i psihoanalizu, jer, podvlači on,

psihičke strukture imaju višestruke determinate u svom formiranju.

Ajrving Jalom (Irving Valom, 1980), u istraživanju šta je to što je zajed-

ničko svim pacijentima ispituje relevantnost egzistencijalne dileme i za pacijente i

za psihoterapeute. On naglašava da sva ljudska bića traže smisao i izvesnost u

univerzumu. Takođe, naglašava učesničku ulogu terapeuta u životu pacijenata nag -

lašavajući staru istinu da međusobni susret utiče i menja i terapeuta i pacijenta.

Daniel Štern (1985) ispituje unutrašnji život novorođenčeta i njegov odnos

prema svetu. Tako nastoji da proširi kliničarevu orijentaciju na najranije trenutke

detinjstva i uzajamnu interakciju između novorođenčeta i majke, to jest, afektivno

prilagođavanje, što može da posluži kao prognostički činilac u procesu usvajanja

obrazaca ponašanja koje individua kasnije ispoljava tokom celog života.

Fred Pajn (Fred Pine, 1990), poku šao je da načini sintezu kliničkih feno -

mena koji potiču iz četiri glavna izvora: teorije nagona, ego psihologije, teorije

objektnih odnosa i doživljaja selfa. Nudi multimodalnu perspektivu zasnovanu na

proučavanju razvoja dece i njegovog uticaja na psihopatologiju odraslih koja se

fokusira manje na teoriju a više na kliničke razvojne fenomene sa kojima praktičar

radi. Baveći se potrebom da premosti teorijsko i kliničko, čini napor da locira

generičke činioce u razvojnoj metateoriji koja, zapravo, čini crvenu nit u psiho -

terapiji uopšte. Ovaj okvir koji je blizak praktičnim iskustvima integriše različite

konceptualne konstrukte prošlog i sadašnjeg analitičkog mišljenja, naročito raskol

između stanovišta deficita i konflikta. Pod kišobranom ove paradigme pacijenti se

ne posmatraju u smislu tradicionalnih klasifikacija ili standardne dijagnostičke no-

menklature već pre prema glavnim konfiguracijama sazrevanja. Tako su pred -

stavljeni i deficiti i konflikti koji imaju poreklo u različitim

fazama

razvoja uklju-

čujući kombinovan uticaj vrlo ranog odnosa majka-dete i sledeceg odnosa

otac-majka-dete. Četverostruka matrica: dijadni deficit, dijadni konflikt, trijadni

deficit, trijadni konflikt, ustanovljuje generičku osnovu razvojnih obrazaca od

značaja za praktičare.

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija u našoj sredini

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija u našoj sredini ima dugu istoriju

i primenjuju se od perioda pre drugog svetskog rata (1937-1941), sve do danas, ka-

da se svrstava u istaknute terapijske metode u okviru psihijatrije, medicine i šire.

Najveće zasluge za prihvatanje i širenje ovih shvatanja na našim prostorima

imaju lekari neuropsihijatri Mikloš Sugar (1897-1945) i Hugo Klajn (1894-1981), a

zatim njihovi učenici i sledbenici Vladislav Klajn (1909-1984), Vojin Matic

(1911-2000), Vladeta Jerotić (1924-) i drugi.

Mikloš Šugar, lekar, rođen u Subotici, odrastao je u jevrejskoj

nereligioz-noj, građanskoj, porodici. Studirao je medicinu u Pragu gde je

diplomirao 1923. U Berlinu je specijalizirao neuropsihijatriju i bio dve godine

(1924-1925) na školskoj analizi kod Feliksa Berna (Felix Boechm). Kao specijalista

neuropsihijatar i psihoanalitičar, sa završenom školskom analizom, dolazi u Beč i

sluša predavanja Sig-munda Frojda. Godine 1926. vraća se u Suboticu, a 1937.

dolazi u Beograd i osni-

Ljubomir Eric

va grapu zainteresovanih za psihoanalizu. Kasnije, ova grupa prerasta u Psihoa -

nalitičko društvo Beograda (1938), jezgro budućih psihoterapeuta i psihoanalitičara,

u kome su radili: Hugo Klajn, Vladislav Klajn i Vojin Matić, lekari neuropsihijatri,

Ljubomir Dumić i Ljubomir Živković, psiholozi, Nikola Popović (1883 -1970),

Vladimir Dvornikovic (1888-1950) i Miloš Đurić (1892-1967), filozofi.

U Beogradu Šugar je boravio sve do početka Drugog svetskog rata 1941.

godine, kada se vraća u Suboticu gde nastavlja da radi do 1944. godine. Te godine

biva uhapšen i deportovan u Nemačku, a 1945. godine zvanič no je proglašen

žrtvom nacizma.

Slika 6 - Hugo Klajn

Hugo Klajn rođen je u Vukovaru u trgovačkoj jevrejskoj porodici. Medicinu

je studirao u Beču gde se upoznao sa Viktorom Tauskom (Viktor Tausk,

1879-1919), psihoanalitičarem iz Frojdovog okruženja. Ličnu analizu završio je kod

Pol Šildera (Paul Schilder, 1886-1940).

Po završetku medicine dolazi u Beograd gde otpočinje sa psihoterapijskim

radom. Kada je osnovano Psihoanalitičko društvo Beograda postao je njegov član i

zajedno sa Šugarom bio njegova okosnica.

i h o a n al

i z a i p s i ho

a n alit

i č k a p s i ho

r a p ij a

Po oslobođenju radio je kratko vreme u psihijatrijskoj bolnici u Kovinu, a

zatim u Vojnoj bolnici, gde je posmatro i lečio borce. Na osnovu tog iskustva
napisao je knjigu "Ratna neuroza Jugoslovena" (1955).

Veoma rano u svom radu Klajn se okrenuo pozorištu uočavajući veliko

srodstvo između psihijatrije i pozorišta i shvatio je da svoje znanje i iskustvo u psi-
hoanalizi može uspešno da primeni na osvetljavanju dramskih likova, njihovih ka-
rakternih osobina, motiva i postupaka (Petar Klajn, 1999).

U okvire psihoanalize se vraća više godine kasnije kao urednik edicije sab-

ranih dela Sigmunda Frojda koju pokreće i izdaje Matica Srpska (1969).

Slika 7 - Vladislav Klajn

Radoznalost za sva zbivanja u našoj i opštoj kulturi nije napuštala Huga

Klajna do poslednjeg dana njegovog života. Imao je bogat, dug i ispunjen život.
Ostavio je za sobom brojne radove i studije iz psihoanalize i pozorišta i stekao ime
koje se neće dugo otrti ni iz secanja ljudi sa kojima je radio ni brojnih generacija
kasnije koje su prihvatele njegova shvatanja.

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

Svoju stručnu aktivnost započeo je 1936. na Neuropsihijatrijskoj klinici u

Beogradu gde je bio asistent i radio sa Vladimirom Vujićem (1894 -1953). Na kli-
nici se upoznaje sa Šugarom (1937) i ubrzo zatim otpočinje kod njega didaktičku
analizu koja je trajala između 1937 i 1940.

Posle završetka Drugog svetskog rata nastavlja sa radom na klinici, a zatim

provodi  godinu  dana  u  Parizu  (1949-1950)  gde  nastavlja  sa  svojom  didaktičkon
analizom  i  završava  subspecijalizaciju  iz  dečje  psihopatologije.  Upoznaje  se  sa
francuskim   psihoanalitičarima   Sašom   Nahtom,   Seržom   Lebovisijem   (Serge
Lebo-vici, 1915 -) i Rene Djatkinom (Rene Diatkine, 1918-1998).

Po povratku iz Pariza 1951. prelazi sa medicinskog na filozofski fakultet i

na odeljenju za psihologiju uvodi predmete dečja psihopatologija i mentalna hi -
gijena sa osnovama psihološkog savetovanja.

Godine 1953. osniva Medicinsko-pedagoško savetovalište koje je uspešno

radilo sve do 1963., u kome se prvi put u Srbiji i Jugoslaviji otpočinje sa teo -
rijskim, praktičnim i obrazovnim psihoterapijskim radom, što je rezultiralo ospo-
sobljavanjem više stručnjaka za praktičan rad u okviru dinamičke psihijatrije i psi -
hoterapije.

Posle zatvaranja Medicinsko-pedagoškog savetovališta, Matič postaje

sa-radnik Zavoda za mentalno zdravlje i nastavlja sa plodnim radoma na katedri za
psihologiju čiji je bio dugogodišnji šef. Jedan je od osnivača subspecijalizacije iz
psihoanalitičke psihoterapije koje su, godine 1978/1979, pokrenuli Institut za
mentalno zdravlje i Medicinski fakultet u Beogradu.

Doprinos Vojina Matica razvoju psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije

je  ogroman. Za  sobom je ostavio veliki broj  radova i  studija, otvarao je  nove  ho -
rizonte  u  psihoterapiji, a  svakako  mu  je  najveća  zasluga  što  je  edukovao  više  ge-
neracija  psihoanalitičara i  psihoanalitičkih  terapeuta  koji  danas  aktivno  deluju  u
našoj kulturi i svetskom udruženju.

Vladeta Jerotić, rođen u Beogradu, gde je savršio gimnaziju, medicinski

fakultet i specijalizaciju iz  neuropsihijatrije. Radeći na  neuropsihijatrijskoj klinici
u  Beogradu,  kod  Vladimira  Vujića  i  Jovana  Ristića,  izabran  je  za  asistenta  za
predmet  neuropsihijatrija  1953.  godine.  Od  tada  do  1957.  ostaje  na  klinici  kada
odlazi  na  subspecijalizaciju u  Nemačku,  gd e  ostaje  godinu  dana.  Zatim,  odlazi  u
Švajcarsku gde ostaje tri godine. Tu je završio subspecijalizaciju iz psihoanalitičke
psihoterapije i  školsku  analizu  kod  Verner  Vebera  (Werner  Weber),  profesora  i
dečjeg psihoanalitičara na univeriztetu u Bernu.

Godine 1961. vraća se u zemlju i godinu dana radi kao neuropsihijatar u

Institutu za  medicinu rada, da bi 1962. prešao na psihoterapijske odeljenje KBC dr
Dragiša Mišović i postao blizak saradnik Vladislava Klajna. Na tom odeljenju, gde
je  bio  načelnik  za  psihoanalitičku  psihoterapiju,  radio  je  punih  21  godinu,  kada
postaje profesor po  pozivu na  Teološkom fakultetu u  Beogradu (1985) gde predaje
pastoralnu  (pastirsku)  psihologiju  i  medicinu.  Dopisni  član  Srpske  akademija
nauka postaje 1994., a redovni 1999. godine.

Ljubomir Erić

Vladeta Jerotić je objavio veliki broj stručnih i naučnih radova i održao

veliki broj predavanja koja su postala kultna i od najvećeg značaja za razvoj nove
svesnosti  o  vezi  između  psihijatrije,  psihoanalize  i  umetnosti,  i  psihijatrije  i
religije.  Najveći  su  mu  doprinosi što  je  našoj  kulturi  približio  učenje  o  analitičkoj
psihologiji  Karl  Gustava  Junga  i  što  je  uticao  na  brojne  generacije  ps ihijatara  i
psihologa da se usmere ka psihoanalitičkim i dinamičkim tokovima psihijatrije.

Slika 9 - Vladeta Jerotić

Teorijska osnova

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija, nezavisno od broj -

nih varijacija od osnovnog korpusa, zasnivaju se na određenim te -
meljnim principima, koji ih izdvajaju od drugih psiholoških pristupa u
razumevanju i lečenju psihičkih poremećaja.

38 Ljubomir Erić

postoji  izvan  principa  realnosti   i  ne  podleže  zakonitostima   vremena,
uzročnosti  i  logičnosti  i  funkcioniše  isključ ivo  na  principu  zado-
voljstva.  Bitan  sadržaj  nesvesnog   čine  osnovni  psihički  procesi  čije
delovanje  daje  nesvesnom  posebna  obeležja  i  karakteristike,  jer  uvek
teže samo ka jednom cilju - dostizanju zadovoljstva.

Naglašavajući postojanje i značaj nesvesnog Frojd je kao kli-

ničke dokaze opisao omaške, snove i upotrebu simbola.

Omaške se sastoje od takvih fenomena kao što su lapsusi, "slučajne radnje"

i zaboravljanje ili zamenjivanje imena ili reci. Pojam omaški danas je duboko

ukorenjen u zapadnoj kulturi i označava razotkrivanje nesvesnih želja ili osećanja

neke osobe. Frojd je upotrebljavao ove neugodne incidente da bi pokazao proboj

potisnutih želja i da bi dokazao da postoje paralela između psihičkih procesa u

svakodnevnom životu i onih koji se odvijaju u formaciji neurotskog simptoma.

Analiza snova je otkrila da je nesvesna želja iz detinjstva obično bila

moti-višuća sila koja je i stvarala snove. Rad sna prerusava želju pa je zato

neophodna analiza sna da bi se ustanovila prava priroda želje. Razmišljanja o

manifestnom ili otvorenom sadržaju snova dovoljno je da nas uveri da snovi

obezbeđuju forum za ideje koje su neprihvatljive tokom budnog stanja.

Snovi i snevanje su stanja na granici normalnosti u kojima su dominatno ak-

tivni osnovni psihički procesi, bitni sadržaji nesvesnog. Međutim, njihova aktiv -

nost nikada ne ostvaruje premoć nad funkcionisanjem ega, koje uvek i u svim situ-

acijama, ima kontrolu i sprečava ih da prodru u svest i svakodnevni način življenja.

Snovi i sanjanje su svrsishodne psihičke aktivnosti i njihov cilj je da održe

psihičku ravnotežu osobe i budu zamena i/ili dopuna za zadovoljstvo i ispunjenje

želja. To postižu tako što umanjuju ili otklanjaju strah i osećanje psihičke napetosti u
svim situacijama u kojima se više ne može popuštati nekoj nagonskoj potrebi ili,

pak, kada se takav nagonski impuls ne može potisnuti.

Najzad, simbolizacija i simboli su, takođe, produkti nesvesnog i rada osnov-

nih psihičkih procesa koji imaju univerzalni značaj. Simbolizac ija predstavlja vre-

menski veoma star način izražavanja, "osnovni jezik čovečanstva". Zapravo, to je

regresivni psihički proces koji je neprekidno aktivan u životu ljudi, koji

izvito-peruje nešto što se u prošlom vremenu dešavalo osobi ili uopšte

čovečanstvu, a što je bilo skriveno ili potisnuto.

Psihički determinizam

I učenje o psihičkom determinizmu jedan je od osnovnih prin -

cipa  psihoanalize,  psihoanalitičke  psihoterapije  i  dinamičke  psihija -
trije   uopšte.   Po   njemu   ponašanje   ljudi   i   nastanak   simptoma   su
spo-Ijašnja ispoljavanja nesvesnih psihičkih procesa. Tokom
svakodnevnog  života  ljudi  imaju  iluziju  da  čine  slobodan  izbor,
međutim, to

i h o an

a li

z a i

i hoan

a l i t i č k a ps

i ho

t e r ap

i j a

nije  tako.  Njihova  ograničenja  su  mnogo  veća  nego  što  se  to  uo -
bičajeno  misli.   U  stvarnosti  oni  su  osobe  koje  žive  scenario  koji  je
napisalo  nesvesno.  Izbor  bračnog  partnera,  profesije,  čak  i  aktivnosti
tokom  slobodnog  vremena  nisu  slučajno  izabrani.  Njih  su  oblikovale
nesvesne  sile  u  međusobnom  dinamičkom  odnosu.  Drugim  recima,
ponašanje  ljudi uvek ima  svoje značenje. Ono   predstavlja
prila-gođavanje  na  zahteve  nesvesnog  sećanja  nastalog  pod  uticajem
meša-vina  nagona,  odbrana,  interpersonalnih  odnosa  i  poremećaja
selfa.  Tako  se  po  principima  psihodinamičkog  modela,  ponašanje
definiše  kao  krajnji  rezultat  različitih  konfliktnih  sila  koje  služe
mnoštvu  različitih   i  višeznačnih  funkcija  odgovarajući  i  zahtevima
stvarnosti  i  potrebama  nesvesnog.  Drugim  recima,  izvesni  oblici
ponašanja ili simptoma   su nekada prouzrokovani specifičnom
intrapsihičkom  konstelacijom  činilaca,  ali  u  drugim  slučajevima  njih
proizvodi mnoštvo drugih etioloških sila u nesvesnom.

Kasnije, iskustvo dinamičke psihijatrije pokazalo je da princip

psi hičkog   de te rmi ni zm a   nij e   uve k   del ata n   i   da   i ma   i zve
sni h odstupanja kada se ne može primeniti. Nesvesno i nesvesni činioci
ne određuju sve oblike simptoma i ponašanja. To je očigledno kada je
osoba  obolela,  na  primer  od  demencije  pa  zaboravi  ime  svoga  sup-
ruga.  To  nije  omaška.  Zato  je  zadatak  psihoanalitičara  i  dinamičkih
psihijatara  da  izdvoje  koji  se  simptomi i  oblici  ponašanja  mogu  ili  ne
mogu  objašnjavati  dinamičkim  činiocima.  Najzad, u  okviru  psihičkog
determinizma  ima  prostora  i  za  slobodan,  svestan,  izbor  pacijenata.
Svesni  napori i  namera  da  se  osoba  promeni  može  da  bude  činilac  od
uticaja  u  oporavku  od  simptoma  ili  promeni  ponašanja.  Kada  pacijenti
opravdavaju  svoju  bolest  i  ništa  ne  čine  u  smislu  njene  izmen e,  jer  su
pasivne  žrtve  psihičkog  determinizma,  psihoanalitičar  i  dinamički
psihijatar mora da bude vrlo oprezan.

Potiskivanje, otpor i odbrane

Pojam nesvesno određen je razvojem znanja o potiskivanju.

Ideje, želje, secanja i podsticaji, uglavnom seksualne i agresivne pri-
rode, iz nekih razloga ne mogu da budu prihvatljive za ego i zbog toga
bivaju potisnute. Međutim, one ostaju u secanju van svesnog nivoa, i
dalje su aktivne i pod određenim okolnostima mogu ponovo da se

i h o an

a li

z a i

i hoan

a l i t i č k a ps

i ho

t e r ap

i j a

koji su odgovorni za shvatanje, razumevanje, rezonovanje, osećanje i
izbore. Drugim recima, ego je racionalan i razuman psihički sistem.

Superego je specijalizovani deo ega. Njegov najbli ži ekvivalent

u opštem smislu je svesnost, ali njegova "cenzura" može da bude
nes-vesna. Frojd je smatrao da se superego formira kada dođe do
raz-rešavanja

Edipovog

kompleksa,

kada

dete

prestaje da

zadovoljava  svoje  edipske  želje i  pounutruje  roditeljske  zabrane.  To  je
trenutak u razvoju kada se javlja osnovna razlika između polova. Kod
dečaka  Edipov  kompleks  i  strah  od  kastracije  su  blisko  povezani  i  u
osnovi  njihove  realizacije  formira  se  superego.  Kod  devojčica
kastracioni  kompleks  priprema  nastanak  Edipovog  kompleksa,  tokom
života  traje  dugo  i  nepotpuno  se  razrešava.  U  kasnijim  fazama  razvoja
superego  se  dograđuje  zbog  uticaja  socijalnih   i  kulturnih  činilaca:
obrazovanja,  religije,  moralnih  normi  i  si.,  ali  u  suštini  uvek  zadržava
pounutrene    roditeljske    zabrane. Frojd    smatra    da    superego    nije
zasnovan  na  pois-tovecivanju  sa  roditeljima,  već  na  njihovom  uticaju,
tj. roditeljskom superegu.

Dečja seksualnost i regresija

Rane kritike Frojdovih shvatanja neuroza kod kojih je glavni

etiološki činilac seksualne prirode bila je u domenu moralne indigna -
cije. Prebacivalo mu se što su njegove ideje nereligiozne, amoralne, a
najveći broj kritičara je stekao kada je opisao dečju seksualnost.

U svakodnevnom kliničkom radu Frojd je stalno potvrđivao da

su  dečji  seksualni  impulsi  aktivno prisutni  u nesvesnom  i  vrše  snažan
uticaj  na  razvoj  neuroza  kod  odraslih.  On  je  pokazao  da  su  nesvesne
seksualne  želje  odraslog,  ispoljene  kroz  neurotski  poremećaj,  direktno
povezane  sa  razvojem  tokom  prvih  pet   godina  života,  kada  se  stvara
osnova  za  seksualnost  odraslih.  Svaka  frustrirana  odrasla  osoba  koja
ima  strah  povezan  sa  seksualnim  ponašanjem  regredira  na  ranije
stupnjeve  razvoja  sa  ciljem  da  postigne  zadovoljstvo.  Zapravo,  neu -
rotski  simptomi  omogućavaju  takvoj  osobi  da  ostvari  zamenu  zado -
voljstva  koje  izvire  iz  prisutnog  kompleksa  ili  ga  cenzu ra  izobličava,
što  se  udružuje  sa  smetnjama  koje  nastaju  iz  sadašnjih  precipitirajucih
uzroka poremećaja.

42 Lj ubo mi r Er i ć

Koncepcija o libidu

Jedan od najvažnijih teorijskih principa psihoanalize jeste

koncepcija  o libidu.  Frojd  je  libido  odredio  kao  biološku  datost  kojom
se  označava  energija  seksualnog  nagona,  pokretačka  snaga  ličnosti.  O
libidu  Frojd  je  govorio  kao  o  elektrodinamičkoj  ili  hidrodinamičkoj
snazi,  fluidnom  električnom  toku,  nečem  što  je  s posobno  da  se  po-
veća,  smanji,  promeni  tok,  ili,  pak,  isprazni.  Libidinalna  energija  se
usmerava  i  kanališe  tokom  biološki  determinisanih  faza  dečjeg  raz -
voja  i  smatra  se  urođenom.  U  toj  svetlosti,  Frojd  je  smatrao  da  se
energija  libida  organizuje  na  različit  način  u  zavisnosti  od  stepena
psihoseksualnog razvoja.

U prvom stepenu, oralnoj fazi, libido je ograničen prvenstveno

na  usta, a  oblik  zadovoljstva  deteta  je  njegovo  sopstveno  telo i  grudi
majke  koje  ga  hrane.  Pošto  dete  nema  sposobnost  da  diferencira  unu-
trašnje  i  spoljašnje  oblike  stimulacije,  ono  smatra  da  i  majčine  grudi
pripadaju njegovom egu.

Tokom drugog stupnja u razvoju, između 2-3 godine, Frojd

smatra  da  snaga  libidinalnog  interesa  počinje  da  prelazi  sa  oralnog  na
analni  predeo  i  dečje  zadovol jstvo  počinje  da  biva  povezano  sa
sadržajem  i  izbacivanjem  fecesa.  U  poređenju  sa  oralnom  fazom,  koja
je  pasivna,  analna  faza  usmerena  je  prema  spoljašnjem  svetu,  rodite -
ljima,  i  karakteriše  se  napadima,  potčinjavanjem  i  osecanjem  moći.  To
je  vreme  kada  se  uspostavlja  simboličko  značenje  davanja  i  zadrža -
vanja.

U trećoj, falusnoj, fazi libidinalnog razvoja, libidinalne

gratifi-kacije  kod  oba  pola  se  centriraju  na  polne  organe  i  to  je  vreme
kada  devojčica  razvija  osecanje  penis  zavisti.  Tokom  falusne  faze
pojavljuje  se  i  Edipov  kompleks,  koji  igra  osnovnu  ulogu  u  razvoju
ličnosti,  jer  neurotične  osobe  ne  uspevaju  da  ga  pravilno  razreše.
Edipov kompleks, u kome je libido vezan sa sliku roditelja, čini  jezgro
neuroze.

Zatim, u razvoju dečje seksualnosti nastupa period latencije koji

traje  sve  do  porasta  libida  u  pubertetu i  ponovnog  oživljavanja  seksu-
alnih  interesa.  Tokom  ovog  perioda  pojačano  je  potiskivanje  i  dolazi
do  amnezije  za  rane  godine  života.  Posle  puberteta,  dečak  produžava
svoj  interes  za  penis  i  nastavlja  razvoj  istim  tokom  kao  i  ranije.
De-vojčice  sada  moraju  da  postanu  svesne  svoje  vagine  i  zbog  toga
Frojd govori o ženstvenosti i njenoj pasivnoj ulozi.

Ljubomir Erić

Psihoanaliza uzima u obzir i činjenicu da novorođenčad i mala

deca  posmatraju  svoju  sredinu  kroz  visoko  subjektivne činioce  koji
mogu  da  iskrive  realne  osobine  osoba  oko  njih.  Slično  tome,  izvesna
deca su konstitucionalno "teška" za podizanje, nezavisno od  toga kako
su  efikasni  bili  njihovi  roditelji.  Najzad,  nastanak  nekih  psihičkih
poremećaja  se  može  povezivati  sa  tim  koliko  je  bilo  dobro  "slaganje"
između

temperamenta

deteta

temperamenta

roditelja.

Hipersen-zitivno  dete,  koje  se  relativno  dobro  slaže  sa  mirnom  i
uzdržanom   majkom   može    loše    da    se    slaže    sa    veoma    napetom
majkom.  Ovaj  model "kvaliteta  slaganja"  izbegava  okrivljavanje  bilo
roditelja bilo dece za psihičke problema ovih poslednjih.

Nasuprot uvreženom mišljenju da psihoanaliza i dinamička

psihijatrija mnogo više naglašavaju sredinske činioce i uticaje na
nastanak

psihičkih

poremećaja,

zanemaruju

biološke,

konsti-tucionalne,  to  nije  tačno.  Od  prvih  koraka  u  razvoju
psihoanalize  Frojd je uvek naglašavao bliskost i isprepletenost prirode
i vaspitanja. O tome je pisao: "Psihoanaliza mnogo  govori o slučajnim
činiocima u  etiologiji  i  malo  o  konstitucionim  činiocima.  To  je  samo
zato  što  je  ona  bila  u  stanju  da  doprinse  nešto  novo  prvim,  dok  na
početku  svog  razvoja,  nije  znala  ništa  više  nego  što  se  obično  zna  o
ovim  drugim.  Mi  odbijamo  da  postavljamo  bilo  kakav  principijelan
kontrast  između  ova  dva  skupa  etioloških  činilaca.  Naprotiv,  mi
pretpostavljamo  da  ova  dva  skupa,  po  pravilu,  deluju  zajednički   u
izazivanju posmatranog rezultata".

Metapsihologija

Metapsihologija je nauka kojom se psihoanaliza slu ži u

otkrivanju uzroka i dinamike nastanka psihičkih pojava kao prirodno
naučnih fenomena. Frojd je smatrao da je treba koristiti zbog toga što
ne postoji ni jedna druga nauka koja bi sveobuhvatno mogla da
posmatra i analizuje psihičke fenomene.

Pojam  metapsihologija  Frojd  je  prvi  put  upotrebio  godine  1898.  u
pismu Vilhelmu Flisu (Wilhelm Fliss, 1858-1928), da bi tako nazvao
psihologiju,  koja  će  za  razliku  od  psihologije  svesti  važiti  -  "s  onu
stranu  svesti".  Kasnije,  je  bio  jasniji:  "Predlažem  da  kada  neki
psihički proces opisujemo u njegovom dinamičkom, topičkom i eko -

Psi hoanali za i psihoa nali ti čka psi hoterapij a

nomskom odnosu, to nazovemo metapsihologijom. Tako  ćemo pojas-
niti i  produbiti teorijske pretpostavke koje bismo  mogli da  položimo
u  temelj  jednom  psihoanalitičkom  sistemu"  (Frojd,  1915).  Frojdovi
radovi  koji  su  utemeljili  metapsihologiju  su:  "Nacrt  naučne
psihologije" (1895); "Tumačenje snova" (1900) - VII poglavlje; "For-
mulacije o dva načela psihičkog funkcionisanja" (1911); "S one stra -
ne  načela  zadovoljstva"  (1920);  "Ego  i  Id"  (1923)  i  "Obrisi  psiho -
analize" (1938).

Šire posmatrano, metapsihologija se bavi sklopom pojmovnih

modela,  prvenstveno  u  teorijskoj  dimenziji.  Ona  podrazumeva  istraži -
vanja  u kojima  se  operiše  pojmovima i  hipotezama, ali  ona  uključuje  i
sve  tekstove  koji  obrađuju  ili  objašnjavaju  hipotezu  i  sva  utemeljenja
psihoanalitičke  psihologije  -  načela,  osnovne  pojmove  i  teorijske
predloške.  Drugim  recima,  metapsihologija  se  posebno  bavi  apstrak -
tnim  psihičkim  sistemom  podcijenim  na  instance,  zati m,  teorijom  na-
gona,  procesom  potiskivanja  i  si.,  posmatrajući  ih  kroz  tri  osnovna
pricipa: dinamički, topički i ekonomski.

Dinamički princip

osnovni je postulat psihoanalize i zasniva se

na  shvatanju  da  je  svako  ponašanje  motivisano  i  da  se  u  ž ivotu  ljudi
ništa  ne  dešava  slučajno.  Psihičke  pojave  u  životu   čoveka,   posebno
fenomene  koji  se  susreću   u  kliničkoj  psihijatrijskoj  praksi,  nije
dovoljno  samo  uočiti  i  opisati,  već  je  neophodno  objasniti  njihov
nastanak i  razvoj.  Pri  tome  se  polazi  od  stanovišta  da  sve  psihičke
pojave  nastaju  u  složenim  interakcijama  i  sukobu  bioloških  snaga
(seksualni

agresivni nagon) i

snaga

društvenog porekla

(interper -sonalni   odnosi,   sukobi   i   zakonitosti),   tj.   kao   posledica
intrapsihičkih  i/ili  interpersonalnih  konflikata.  O  tome  Frojd  (1893)
je  pisao:  "Ponašanje  ima  svoje  zakone,  svoje  uzroke  i  svoje  ciljeve"!
Sire  posmatrano,  svaki  nagonski  impuls  je  promenljiv  i  ima  svoje
primitivno  i  skriveno  značenje,  koje  se  kasnije  preobraća i  ispoljava
očiglednim pojavama.

Pojam dinamički označava princip po kome se psihičke pojave i

fenomeni  posmatraju  kao  posledica  sukoba  i  sklopa  sila  koje  deluju
potiskom  i  izvorno  su  nagonskog  porekla.  O  tome  Frojd  (1909)  piše:
"Mi  ne  izvodimo  cepanje  psihizma  iz  jedne  urođene  nedostatnosti
sinteze  psihičkog  sistema,  nego  ga  dinamički  objašnjavamo  sukobom
suprotstavljenih psihičkih sila, i prepoznajemo u njemu rezultat aktiv -

i h o an

a li

z a i

i hoan

a l i t i č k a ps

i ho

t e r ap

i j a

prvu,  na  strukturu  koja  podrazumeva  postojanje  ida,  ega  i  superega.
Te  instance  ličnosti  razlikuju  se  po  svom  poreklu i  po  energetskoj
snazi  kojom  raspolažu   i  načinu  kako  učestvuju   u  konfliktu.  Iz  tih
razloga  sve  psihičke  pojave  mogu  da  se  posmatraju  u  svetlosti  inte -
rakcija tih i takvih struktura.

Ekonomski princip

zasniva se na koncepcijama o protoku i ras-

poređivanju nagonske

psihičke energije

njenoj ulozi

funkcio-nisanju u psihičkim procesima. Frojd je smatrao da je psihički
aparat  zatvoren  sistem  sa  stanovišta  energije,  da  je  ona  podložna
povećavanju,  smanjivanju  ili,  pak,  izjednačavanju,  da  se  ekscitacije
stvaraju  u  idu  i  da  se  zatim,  pozajmljuju,  premeštaju,  preobraćaju  i
dolaze  do  ega  i  superega.  Cilj  ekonomije  psihičke  energije  uvek  je
isti,  ostvarenje  homeostaze i  ravnoteže  u  funkcionisanju  organizma  i
psihičkog  aparata  uopšte.  Zapravo,  ni  jedan  psihički  proces  ne  može
se  u  potpunosti  sagledati  dok  se  ne  utvrde  njegove  ekonomske
karakteristike. U bilo kom trenutku, bilo kojoj situaciji, funkcionisanje
psihičkog  aparata  kao  celine  može  se  k oristiti  kao  razgrađivanje
ekscitacija  u  njihove  sastavne  delove.  To  znači  da  je  potrebno  "pratiti
sudbinu  datih  veličina  nadražaja  kako  bi  se  oni  mogli  ocenjivati"
(Frojd, 1915).

Ekonomsko stanovište procenjuje kvantitativnu snagu koja

su-deluje  u  konfliktu.  Osoba  se  od  rođenja  karakteriše,  manjim  ili
većim,  ispoljavanjem  energije  ili  agresivnosti.  Nagonska  energija
modifikuje  se  u  nekim  kritičkim  razvojnim  stupnjevima,  posebno  u
pubertetu i klimakterij umu. Za razvoj konflikata od bitnog značaja je
odnos  energetskih  snaga  nagona  koji  sudeluju  u  konfliktu,  a  energija
može da se pomera čas na jednu, čas na drugu stranu.

Psihički razvoj

Teorije ra zvoja od uvek su bile od naj ve će g značaja

za  dinamičku  psihijatriju.  Klasično  psihoanalitičko  određenje  razvoja
saopštio  je  Frojd  posmatrajuci  i  analizujući  odrasle  pacijente,  retro -
gradno  rekonstruišuci  njihove  osnovne  i  bitne  sadržaje.  Na  putu  od
rođenja  do  zrelosti  osoba  prolazi  kroz  tri  ključne  faze  u  r azvoju:
oralnu,  analnu  i  genitalnu.  Svaka  od  ovih  faza  povezana  je  sa  odre -
đe nom  t e l e snom  z ono m  u  koj oj  j e  l i bi do  i l i  se ksua l na  e ne
r gi j a

Ljubomir Erić

koncentrisana.  Kao  posledica  traumatskog  iskustva  konstitucionalnih
činilaca,  ili  i  jednog  i  drugog,  osoba  može  da  bude  zaustavljena  u
razvoju  u  oralnoj  ili  analnoj  fazi,  što  će  rezultirati  u  fiksaciji  koja  se
zadržava  i  u  doba  odraslosti.  Pod  stresom  koji  donosi  svakodnevni
život  odrasla  osoba  može  da  regredira  na  ovu,  primitivnu,  faz u
razvoja  i  da  ispolji  psihičku  organizaciju  nagonske  gratifikacije  pove -
zane sa ovom fazom.

Potonji psihoanalitičari, koji su sledili Frojda, došli su do zak -

ljučka  da  je  razvojni  proces  kontinuiran  i  da  predstavlja  međuigru
naslednih  crta  i  činilaca  iz  o koline  koji  i  oblikuju  te  crta.  Studije  na
blizancima  su  pokazale  da  su  monozigotni  blizanački  parovi,  između
ostalog,  tako  slični  i  zbog  toga  što  odrastaju  u  veoma  sličnoj  sredini,
što   nastoje    da    sredinu   prilagode    svojim    potrebama    i    zahtevima.
Novo-rođenčad  koja  su  rođena  sa  sličnim  temperamentom  verovatno
će  izmamiti  slične  reakcije  roditelja. O tome  je  Erikson (1963) pisao:
"Bebe  kontrolišu  i  vaspitavaju  svoje  porodice  isto  toliko  koliko  one
njih  kontrolišu.  U  stvari,  možemo  da  kažemo  da  porodica  vaspita va
bebu  tako  što  je  vaspitavana  od  nje".  Savremeni  psihoanalitičari
zamenjuju  Frojdovu  retrospektivnu  proceduru  u  određenju  psihičkog
razvoja  i  koriste  mnogo  korisniju  i  adekvatniju  -  longitudinalnu.  Na
osnovu  ovih  studija  koncipiraju  teorije  o  razvoju  koje  su  donele
mnogo toga novog i značajnog.

Transfer

Formirani obrasci psihičke organizacije u detinjstvu ponavljaju

se u sadašnjosti i aktuelnom životu odrasle osobe. Drugim recima,
tokom života prošlost se stalno ponavlja u sadašnjosti.

Dinamička psihijatrija polazi od činjenice da je transfer sve -

prisutan  fenomen  u  životu  ljudi.  To  što  je  on  najočigledniji  u  psiho -
analizi  i  psihoanalitičkoj  psihoterapiji  govori  samo  o  tome  da  je  taj
odnos  u  psihoterapiji  primer  jednog  opštijeg  fenomena.  O  tome  je
Brener  (Brenner,  1982) pisao:  "Svaki  međulični  odnos  je  nov  dodatak
prvim,  odlučujućim,  vezama  iz  detinjstva.  Transfer  je  sveprisutan,  on
se  razvija  u  svakoj  psihoanalitičkoj  situaciji  zato  što  se  pojavljuje  u
svakoj situaciji u kojoj je druga osoba značajna u životu osobe". To

_50 L j u b o m i r E r i ć

kontratransfer  se  nadzire  stalnom  unutra šnjom  budnošću  terapeuta
koji  primećuje  izbijanje  moćnih  pozitivnih  i  negativnih  osećanja  pre -
ma  pacijentu   i  u  tišini  razmišlja  o  mogućem  izboru  ovih  osećanja  u
kontekstu prošlih odnosa.

Ostali osnovni principi

Pored metapsiholoških principa u objašnjenju psihičkog života

ljudi psihoanaliza koristi i nekoliko drugih principa, koji se mogu
smatrati osnovnim. To su: princip stalnosti, zadovoljstva, realnosti i
prisile ponavljanja.

Princip stalnosti

zasniva se na težnji psihičkog aparata da ko -

ličinu nadražaja drži na stoje moguće nižem i/ili stalnom nivou.

Princip zadovoljstva

je posledično uslovljen principom stalnosti.

Svako  ponašanje  čoveka  ima  svoj  izvor  u  stanjima  organizma  u
kojima  dolazi  do  delovanja  nekog  neprijatnog  nadražaja.  Njime čovek
nastoji  da  izbegne  osećanje  napetosti i  straha i  dovede  organizam u
stanje  smirenosti  i  tako  pribavi  osećanje  zadovoljstva.  Tako  princip
zadovoljstva  upravlja  osnovnim  i  sekundarnim  psihičkim  procesima.
Pri  tome  osnovni  psihički  procesi  su  isključivo  nesvesni  procesi.  Sa
druge  strane  sekundarni  procesi  se  karakterišu  predsvesnim  i  svesnim
mišljenjem.  Nastaju  i  razvijaju  se  kada  govor  dobije  svoj  u staljeni
oblik.  Čim  se  govor  oformi  mišljenje  pokazuje  tendenciju  da  postane
logično   i  organizovano,  da  se  zasniva  na  uzročnosti,  da  kontroliše
sadržaj  i  zahteve  koje  nameće  spoljašnji  svet,  da  vodi  računa  o  pozi -
tivnim i negativnim vrednostima, najzad, da usvaja princip realnosti.

Princip realnosti

nastaje preobraćanjem principa zadovoljstva

koji  počinje  da  se  prilagođava  uslovima  koje  nameće  spoljašnje
okruženje  i  svet.  Princip  realnosti  ne  poništava  princip  zado voljstva,
već  zapravo,  predstavlja  neki  oblik  mera  sigurnosti  -  neposredno  za-
dovoljstvo  se  odgađa  da  bi  se  sigurniji i  potpuniji  oblici  zadovoljstva
postigli kasnije. To  sve  dovodi do razvoja  onih psihičkih funkcija  koje
deluju na svesno prilagođavanje stvarnosti.

Princip prisile ponavljanja

je označen težnjom psihičkog apa -

rata da se tokom života ponavljaju upečatljiva iskustva, bilo da su ona
povoljna bilo da to nisu.

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

Ciljevi

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija imaju ambiciozne

ciljeve  koji  su  usmereni  ka  osnovnoj  intrapsihičkoj  reorganizaciji
ličnosti  i  podešavaju  se  u  skladu  sa  pacijentovim  psihopatološ kim
ispoljavanjem,  potrebama  i  mogućnostima.  Kako  se  teorija  psiho -
analize  i  psihoanalitičke  psihoterapije  razvijala  i  oni  su  evoluirali,  a i
danas su ostali otvoreni za dopune.

Na početku rada Frojd je primenjivao hipnozu i cilj u lečenju je bio da se

otkriju traumatska sećanja pacijenata i uvedu u svest, tj. da ih pacijent prihvati. On
je bio je u skladu sa shvatanjem da je psihički poremećaj posledica delovanja
traumatskih sećanja čije se dejstvo može poništiti ako ih pacijent postane svestan.

Međutim, Frojd je ubrzo otkrio da su ono što je mislio da su sećanja zap-

ravo fantazije pacijenata. Shodno tome terapijski cilj je proširen i na analizu fan -
tazija.

Kasnije, razvojem shvatanja o prirodi neuroza, kada su istaknuti brojni či-

nioci koji  konstituišu neurozu cilj terapije je  usmeren na  analizu celokupne istorije
detinjstva  pacijenta.  Vrlo  brzo  posle  toga  Frojd  je  utvrdio  da  pacijent  razvija
nesvesne  odbrane  koje  ga  sprečavaju  da  shvati  svoju  infantilnu  neurozu,  pa  je
terapijski cilj  usmeren na  savladavanje pacijentovih odbrana  i  otpora  preme  leče -
nju.

Na kraju tog razvojnog puta postalo je jasno da centralni cilj psihoana -

litičkog lečenja treba da bude analiza transfera. Tada je došlo do razvoja više
pravaca u psihoanalizi, a i trajanje lečenja se znatno produžilo.

Najzad, svi divergentni pravci psihoanalize i razlike u ciljevima su

preva-ziđene isticanjem osnovnog cilja koji je i danas aktuelan - analiza terapijske
situacije.

Savremena shvatanja ciljeva u primeni psih oanalize i psiho-

analitičke psihoterapije su jasnija i preciznija nego što je to bilo u
prošlosti.

Ublažavanje ili otklanjanje simptoma.

Na početku lečenja prvi i

najvažniji  cilj  je  ublažavanje  ili,  pak,  oslobađanje  pacijenata  od
simptoma  i  patnji  koji  oni  nose  sa  sobom.  Ako  je  to  iz,  ovih  ili  onih,
razloga  nemoguće  cilj  je  staviti  pod  kontrolu  njihovo  nepovoljno
delovanje  i  razvoj  posledica.  Rasterećenje  od  napetosti  i  straha,  kao i
drugi h   nepovolj nih   e mocionalni h   rea govanja   koje   dovode
do psihičkog  propadanja  i  zaustavljanja  daljeg  razvoja  osobe,  važna
je  karika  u  celokupnom  lečenju.  Međutim,  oslobađanja  od  simptoma
nije

Psihoanaliza i psihoanali ti čka psi hoterapij a

Potreba za osećanjem sigurnosti može se razumeti u smislu

postojanja  potrebe  ljudi  za  sigurnom  osnovom,  što  je  primereno
razjasnio  Džon  Bolbi  (John  Bowlby,  1907-1990)  postavivši  teoriju  o
emocionalnom  vezivanju  kojom  je  objasnio  veze  između  dece   i
roditelja. U  ovoj  svetlosti  cilj  psihoanalitičkog  lečenja  je  da  pomogne
pacijentu  da  se  kreće  ka  sigurnijim  oblicima  emocionalnih  veza,  kako
u  smislu  unutrašnjih  psihičkih  predstava,  tako  i  spolja šnjih  odnosa.
Kada  osoba  koherentno  govori  o  svojim  ranim  doživljajima  emo -
cionalnih  veza  to  predstavlja  dobar  pokazatelj  njegove  sigurnosti  u
emocionalnom  vezivanju.  Tokom  psihoterapijskog  procesa  pacijent
ima  priliku  da  rekonstruiše  svoju  "priču"  koja  može  da  postane  još
koherentnija zahvaljujući boljoj unutrašnjoj organizaciji.

Pramena intrapsihičke strukture.

Svakako, najvažniji cilj

pri-mene  psihoanalize  i psihoanalitičke  psihoterapije  je  promena  intra -
psihičke  strukture  obolelog,  težnja  da  on  stekne  n ovu  unutrašnju  i
spoljašnju  realnost,  što  će  mu  omogućiti  optimalni  razvoj  kreativnih
sposobnosti  i  kapaciteta  svoje  ličnosti,  samoaktuelizaciju  i  učvršći -
vanje  svesnosti  o  sebi,  drugima  i  okružavajućem  svetu,  sricanje  emo -
cionalne  stabilnosti   i  sigurnosti,  zrele  genitalnosti  i  seksualnosti   i
osposobljavanje  za  rešavanje  traumatskih  životnih  problema.  Ako  se  i
ne  dostigne  potpuna  promena  intrapsihičke  strukture,  što  je  uvek
izuzetno  teško  ostvariti,  obolelom  treba  obezbediti  najbolje  moguće
psihološke  uslove  za  funkcionisanje  njegovog  ega.  Pri  tome  psiho -
analiza  i  psihoanalitička  psihoterapija  se  ne  upuštaju  u  procene  ljudi,
njihovog  pogleda  na  svet,  ideologiju   i  lične  vrednosti,  već  suprotno,
nastoje  da  oboleli  postane  slobodna  i  autonomna  ličnost  koja  će  bez
prepreka  ostvarivati  svoje  društvene,  kulturne i  etičke  ideale  i  uopšte
životne  ciljeve  u  skladu  sa  sopstvenom  prirodom  i  mogućnostima,
stalno

razvijajući

zavidno

samorazumevanje,

samocenjenje

samo-poštovanje. Ipak, ciljevi psihoterapije daleko su od vrednosne
neutralnosti, jer i terapeut u proces lečenja unosi sopstvene vrednosne
sisteme, drugost, što je i osnovni uslov koji omogućava promene.

Razvojni pomak ka edipalnoj poziciji od 3 osobe.

Realizacija

ovog  cilja  omogućava  pacijentu  da  doživi  svoju  svest  i  sebe  kao
odvojene,  autonomne,  u  odnosu  na  svest  terapeuta  i  da  razvije  "treći
unutrašnji  psihički  prostor"  da  bi  mogao  da  asocira  i  reflektuje  o  svom
odnosu  sa  njim .  Ovaj  pomak  ola kša va  poja vu  re fleksi vne  sam o
-

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

terapiji  i  terapeuta  nesvestan  je  proces  koji  se  odigrava  tokom  dugog
vremenskog  perioda  i,  prema  tome,  diferencira  ciljeve  i  potencijalne
dobiti  od  psihoanalize  i  duge  psihoanaliti čke  psihoterapije,  od  onih
kraćih.  Zbog  dugog  odnosa  sa  terapeutom  transfer  pacijenta  uvidom
može  da  se  promeni   i  postane  svesniji.  Ako  se  to  desi  dolazi  do
promena  ponašanja  pacijenta  i  novih  spoljašnjih  odnosa.  Priroda  tran -
sfera  će  biti  tesno  povezana  sa  kvalitetom  pacijentovih  unutrašnjih

objekata

(self, roditelji, značajni drugi) i njihovih međusobnih unut-

rašnjih odnosa. Postepeno se mogu dešavati nesvesne promene

pacijentovim unutrašnjim objektima i oni mogu da postanu
dobro-cudniji, celovitiji i realniji.

Poboljšanje interpersonalnih odnosa.

Da bi se postigao uspeh u

lečenju  terapijski  cilj  mora  da  se  odnosi  i  na  poboljšanje  inter -
personalnih odnosa pacijenata. Da bi se to ostvarilo pristupa se analizi
i  promenama  porodičnih  odnosa  i  socijalnog  prilagođavanja,  ali  ne  u
smislu   razvoja   zavisnosti   i   konformizma,   već   suprotn o,   razvoja
personalizacije  osobe  koja  sada  aktivno  donosi  odluke i  bira  oblike i
način prilagođavanja.

Indikacije i kontraindikacije

Ko se može lečiti, a ko ne, psihoanalizom ili psihoanalitičkom

psihoterapijom  od  uvek  je  bilo  centralno  pitanje  i  teorije  i  prakse.
Njemu  je  Frojd  (1904)  je  posvetio  punu  pažnju.  Istakao  je  da  se
psihoterapijom  mogu  lečiti  osobe  koja  imaju  psihičku  patnju,  ne  stariji
od  50 godina,  koji  imaju  relativno  pouzdan karakter  i  dovoljno  snažan
ego  da  podnesu  teškoće  povezane  sa  lečenjem. Ujedno  je  izneo i  svoje
shvatanje  ko  nije  pogodan  za  lečenje.  To  su  primarno  psihički  slabe
osobe,  zatim  one  koje  boluju  od  akutnih  psihičkih  poremećaja  koje
mogu  da  ugroze  život  obolelog,  psihotične  osobe  i  one  koje  dolaze  na
lečenje pod pritiskom bračnog partnera ili rodbine.

Kasnije, kada je saopštio svoju podelu neuroza Frojd (1917) je

smatrao da su transferne neuroze pogodne za primenu psihoterapije,
jer se suština lečenja sastoji u analiz i transfernih odnosa, dok je
narcističke neuroze smatrao nepogodnim.

Više godina kasnije, Oto Fenihel (Otto Fenichel, 1897 -1946)

istakao je nov i bitan kriterijum od koga zavise indikacije i kontra -

56 Lj ubo mi r Er i č

indikacije  za  psihoterapiju  -  kvalitet  transfera.  Kod  neurotskih
poremećaja  kod  kojih  se  razvija  kvalitetan  transfer  psihoterapija  je
široko  indikovana.  Međutim,  kod  psihotičnih  poremećaja  kod  kojih  se
razvija  arhajski,  pregenitalni,  transfer,  koji  dolazi  iz  sveta  deteta,
ishod  primene  psihoterapije  je  sumnjiv,  pa  stoga  ovi  po remećaji  ne
pripadaju  indikacionom  području  za  primenu  psihoterapije.  Isti  je
slučaj   i  sa  poremećajima  karaktera,  jer,  kako  kaže  Fenihel,  kod  ovih
poremećaja   ne   post oji   ra zuman   e go   dost oja n   poverenja .
Kao  poremećaje  koji  su  kontraindikovani  za  primenu  psih  oterapije
Fenihel  navodi  perverzije,  alkoholizam  i  narkomanije.  To  stoga,
naglašava  on, što  se  kod  ovih  poremećaja  simptomi  povezuju  sa
izvorom    zado  -  voljstva,  pa  ih  je  zbog  toga  teško  ukloniti  (Fenichel,
1945).

Kasnije, ovakav stav klasičnih psihoanalitičara znatno je

izme-njen. Razvijene su posebne tehnike za lečenje psihoza, graničnih
i narcističkih poremećaja ličnosti i si.

Savremeni teoretičari i praktičari posvetili su veliku pažnju pitanju

indikacija i kontraindikacija za primenu psihoterapije opisujući brojne
činioce koji u tome suduluju (Tabl. 5 i 6).

Tabl. 5 - Činioci od kojih zavise indikacije za primenu psihoanalitičke

psihoterapije - Jerotić, 1985

A. Fenomenološka obeležja

1. Klinička dijagnoza
2. Jačina simptoma
3. Trajanje bolesti
4. Težina bolesti
5. Eventualno postojanje primordijalnih simptoma u detinjstvu
6. Stepen primarne i sekudnarne dobiti od bolesti
7. Situacija koja je dovela do neurotičnih simptoma

B. Socijalna i biološka situacija

1. Starost pacijenta
2. Inteligencija
3. Obrazovanje
4. Talenti
5. Socijalna dostignuća u školi, na poslu i društvu
6. Uslovi socijalne sredine (odnosi sa roditeljima,

supružnikom, decom, radnom sredinom)

7. Odustvo ili prisustvo teške telesne bolesti i telesne mane

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

C. Strukturna obeležja

1. Jačina ega
2. Nagonska struktura ličnosti (id)
3. Kvalitet i struktura superega

D. Ostala obeležja

1. Objektivna mogućnost da se konflikti kod pacijenta mogu

razneš/l/Jda oa Jz toga steAne psJJioJošku f životiiu dobjt

Pacijentova sposobnost da razume psihološko tj. da bude
psihološki prijemčiv za ovaj oblik lečenja

3. Motivisanost za lečenje.

Mnogo više od indikac ija za uspe šnost psihot erapije

govori tačna i sveobuhvatna procena kontraindikacija.

Tabl. 6 - Kontraindikacije za primenu psihoanalize i psihoanalitičke

psihoterapije (Lockwood, 1999)

Rigidne i složene odbrane
Ograničena sposobnost za tolerisanje strepnje i straha

Ograničena afektivna pristupačnost

Teškoće u simbolizovanju ili verbalizovanju afekata
Tendencija da se transferna tumačenja dozive kao konkretna i

proganjajuća

Niska motivacija

Hronična zavisnost
Zavisnost od lečenja kao načina izbegavanja promene i podržavanja

odbrana

Pogodnost i pristupačnost alternativnih lečenja i okolnosti

Sklonost ka opasnom ponašanju i nasilnom odigravanju (acting outu)

Tehnika primene - psihoterapijski proces

Tehnika primene psihoanalize i psihoanaliti čke psihoterapije

zasnovana  je  na  precizno  utvrđenim  pravilima  koja  uključuju  odre -
đena  ponašanja  terapeuta i  sukcesivno  vođenje  terapijskog  procesa  od
prvog  kontakta  pacijenta  sa  terapeutom,  do  završetka  lečenja.  Taj
proces,  koji  se  zasniva  na  verbalnoj i  neverbalnoj  komunikaciji,  kao  i
sklapanju  ili  ukidanju  usmenih  ugovora  između  terapeuta  i  pacijenta,
naziva se psihoterapijski proces. Na njegovom početku terapeut

i h o a n al

i z a i p s i ho

a n alit

i č k a p s i ho

r a p ij a

4. Procena poremećaja u svetlosti dinamičkih sila:

Postojanja

unutrašnjih

konflikata,

razvojnih

deficita,

karakte-roloških poremećaja, mehanizama odbrane i njihovih
genetičkih metapsiholoških izvora

5. Razmišljanja o mogućoj etiologiji poremećaja
6. Utvrđivanje dobrih i slabih strana pacijenta, iz prošlosti i sadašnjo

sti:

Područja u života pacijenta u kojima je uspešan i neuspešan
Određivanje motivacije za lečenje i očekivanja od lečenja
Istraživanje sposobnosti za uvid Razmišljanje o mogućoj
prognozi

7. Sačinjavanje praktičnih dogovora oko primene psihoterapije:

Razmišljanje o optimalnim ciljevima Prihvatanje
pacijenta ili upućivanje drugom terapeutu Pravljenje
vremenskog rasporeda za odvijanje terapije Pravljenje
finansijskog dogovora

8. Dogovor oko eventualnih konsultacija ili psihološkog ispitivanja,

itd.

Sakupljanje informacija o pacijentu.

Na početku intervjua tera-

peut  mora  da  prikupi  neophodne  informacije  o  pacijentu.  Pacijentu
treba  dozvoliti  da  ih  saopšti  u  onom  obliku  kako  to  on  misli  da  treba,
valja  ga  strpljivo  slušati  i  delikatno  usmeravati  na  selektivne  podatke
koji se žele da dobiju.

Ostvarivanje prisnog odnosa sa pacijentom.

U prvom susretu sa

pacijentom  terapeut  treba  da  obezbedi  podesnu  emocionalnu  atmo -
sferu u  kojoj  bi  kontakt  sa  njim  bio  spontan i  prirodan.  On  mora  da
ispolji razumevanje i toleranciju za pacijenta i omogu ći mu da stekne
poverenje  i  pozitivno  očekivanje  od  lečenja,  a  celokupan  odnosa  sa
njim treba da preraste u odnos "biti sa" ili "ja -ti".

Terapeut treba da vodi intervju ležerno, bez napetosti, ali uvek u

okviru  strukture  koja  se  prilagođava  svakom  pacijentu  posebno,
njegovim  smetnjama  i  sposobnostima  verbalizacije.  Iako  se  odvija  u
zaštićenim  uslovima,  susret  pacijenta  i  terapeuta, u  manjoj  ili  većoj
meri,  uvek  pobuđuje  napetost  i  strah, s  jedne, i  zadovoljstvo,  s  druge
strane.  Terapeut  može  da  predstavlja  dobru i  pažljivu  majku,  oca  koji
razume  i  podržava,  ali  ono  što  je  osnovno  on  mora  da  ponudi  pa -
cijentu  nov  svet  postojanih  vrednosti  u  kome  pacijent  može  da  nađe
oslonac,  pa čak  i podst icaj za  nova usmere nja  u  ži votu.  Osnovni

60 Lj ubomi r Eri ć

vrednosni sistemi koje terapeut nudi, ali i tra ži od pacijenta, su istina,
priznavanje realnosti i isključivanja bilo kakvih obmanjivanja.

Teškoće u nastojanju da se ostvari kvalitetan odnos sa pacijen -

tom mogu da potiču i od pacijenta i od terapeuta.

Najveći problem u ostvarivanju dobrog kontakt sa terapeutom su intenzivni

simptomi koji u, kraćem ili dužem vremenu, osiromašuju lični, porodični, pro -

fesionalni i opšti društveni život obolelog. Poznato je da pacijenti traže pomoć u

delikatnom trenutku u svom životu, kada se nalaze u dubokoj psihološkoj i emo-

cionalnoj krizi, praćenoj osećanjem da su izgubili, ili upravo gube, svoje životno

središte i svoju psihičku ravnotežu. Simptome koriste kao moćno oružje pomoću

koga čuvaju svoje životno središte, jer im oni vraćaju narušenu životnu ravnotežu,

pribavljaju pažnju i ljubav okoline, potrebu

za važenjem, izgubljeno

samopošto-vanje, služe kao alibi sa socijalnu i radnu neuspešnost, bračne ili

partnerske neu-spehe i promašaje i si. Neretko, pacijenti putevima nesvesnog

upućuju poruku terapeutu "čik me izleči", što bitno otežava uspostavljanje

kvalitetnog odnosa. Ako se takav stav ispolji u krajnjem obliku neće se uspostaviti

dovoljno dobar odnos između njih čime se dovodi u pitanje i otpočinjanje

psihoterapije.

Veliki problem i prepreka za uspostavljanje prisnog odnosa pacijenta i tera-

peuta je njihovo čvrsto uverenje da boluju od organske bolesti ili, pak, nedovoljna

motivisanost da se bilo šta promeni u njihovom životu.

Uverenje da smetnje potiču iz organskih razloga i poništavanje psiholoških

činilaca u njihovom nastanku specifičnost je naše kulture. U takvim okolnostima

pacijentu treba razjasniti situaciju u kojoj se nalazi da bi stekao neohodan uvid u

postojanje psihičkih razloga koji su doveli do ispoljav anja smetnji. Ukoliko on i

dalje ostaje kod svog uverenja, psihoterapija se ne može primeniti.

I nedostatak motivacije za lečenje predstavlja veliku prepreku za uspo -

stavljanje dobrog odnosa između pacijenta i terapeuta. Pitanje da li želi i koliko

želi poboljšanje i menjanje svoga stanja od prvorazrednog je značaja za uspeh

lečenja. Ukoliko pacijent nema dovoljnu motivaciju treba to prepoznati i raz -

mišljati o mogućem radu na njenom poboljšanju.

Pogrešne predstave pacijenata o mogućnostima psihoterap ije i očekivanja

od njene primene mogu da ometaju uspostavljanje kvalitetnog odnosa između
pacijenata i terapeuta i budu nepremostiva prepreka za otpočinjanje psihoterapije.

Ni mala ni prevelika očekivanja ne stvaraju uslove sa dobar odnos, pa se stalno

mora pridržavati pravila da su umerena očekivanja ona koja su od najveće koristi.

Uostalom, Frojd je naglasio da lekar koji želi mnogo da leci nije dobar lekar.

Najzad, na prisan odnos sa pacijentom negativno mogu da utiču i stavovi i

ponašanja psihijatra-terapeuta, o čemu treba stalno voditi računa. Terapeut može

da ima probleme sa donošenjem odluke da otpočne primenu psihoterapije, slu -

šanjem i razumevanjem smetnji obolelog, kao i procenama stepena socijalnog osi -

romašenja povezanih sa njima. On može da ima i teškoće u ispoljavanju intuicije i

empatije i uopšte ostvarivanju kontakta sa pacijentom i uveravanjem da istinski

želi da mu pomogne. Najzad, i terapeut može da ima psihičke smetnje, stalne ili

aktuelne, kao i probleme što u izvesnom smislu postaje uzor ili učitelj pacijentu.

Lj ubo mi r Eii c

Proces mišljenja: adekvatnost procesa koji odražavaju mišljenje prilagod -

ljivim (pažnja, koncentracija, sećanje, jezik), stepen nerealnosti i nelogičnosti u
mišljenju.

Sposobnost fleksibilne i adaptabilne regresije koja je u službi ega, pove-

ćanje svesnosti predsvesnih i nesvesnih sadržaja, indukcija novih sadržaja koji
povećavaju adaptabilni potencijal ega kao rezultat kreativne integracije.

Psihološke mehanizme odbrane koje ego koristi u rešavanju problema živ-

ljenja i savladavanju neprijatnih simptoma: stepen zahvaćenosti ideacije i pona -
šanja odbrambenim funkcijama, efikasnost ili neuspeh u korišćenju odbrana (nivo
na kome se javljaju strah, depresivnost i drugi negativni afekti).

Posle procene ega i njegovih funkcija terapeut pristupa proceni funkcije

ida i superega pacijenta.

Procena funkcija ida obuhvata utvrđivanje psihoseksualne prilagodljivosti,

organizacije nagona, seksualnog i agresivnog, stepena i intenziteta fiksacija u
pregenitalnom razvoju i utvrđivanja dubine regresije i njeno razlikovanje od pore -
mećaja u razvoju.

Procena funkcija superega sastoji se od procena straha povezanog sa

seksualnošću, osećanje krivice, agresivnost, autodestruktivni impulsi u ponašanju i
rizik od samoubistva.

U zaključku terapeut treba da proceni da li je pacijent podoban

za  lečenje  psihoanalitičkom  psihoterapijom  tj.   da  li  je  analizabilan.
Okosnica pozitivne procene sastoji se u sledecem: pacijent je dovoljno
motivisan  (postoji  njegova  autonomna  odluka  da  otpočne  terapiju);
ego  snage  pacijenta  su  takve  da  omogućavaju  pacijentu  da  izdrži
zahteve terapije;  okolina  pacijenta i  drugi  uticaji  spoljašnjih  činilaca
dovoljan  su  izvor  podrške  da  bi  terapija  mogla  da  počne,  i  najzad,
pacijent  je sposoban  da prihvati  interpretiranje i  radi  interpretativno
(psihološka usmerenost). Najzad, terapeut treba da formira i mišljenje
o   mogućoj  etiologiji  psihopatološkog   stanja.  Taj  postupak  uveliko
određuje  da  li  će  psihoanalitička  psihoterapija  biti  metod  izbora  u
lečenju, okosnica u integrativnom lečenju, ili će, pak, biti isključena
iz terapijskog pristupa.

Praktični dogovori oko primene psihoterapije.

Kada je terapeut

doneo odluku o primeni psihoterapije i pacijent je prihvatio, oni treba
da obave i neke praktične dogovore.

Prvi dogovor odnosi se na ciljeve i dužinu lečenja. Najveći broj pacijenata

koji otpočinje lečenje želi da ublaži patnje i otkloni simptome, i to što je moguće
brže. Pacijentu treba predočiti da je otklanjanje simptoma samo prvi korak u
psihoterapijskom procesu i da je lečenje psihoanalitičkom psihoterapijom usme -

s i h oa

n a l i z a i ps

i ho

a na

lit

ič

k a

i h o t e r a p i j a

reno na otklanjanje uzroka koji dovode do simptoma, a ne samo na njihovo ubla -
žavanje. Kada je reč o dužini lečenja terapeut treba da naglasi da je to otvoreno
pitanje i da zavisi od mnogih činilaca, koji su uglavnom povezani sa prirodom
poremećaja i spremnošću pacijenta da radi na rešavanju svojih problema.

Drugi važan dogovor odnosi se na učestalost seansi i finansijske aspekte

lečenja. Terapeut treba da preporuči optimalne uslove: za psihoanalizu najmanje 5

puta nedeljno po 50 minuta, a za psihoanalitičku psihoterapiju najmanje 3 puta

nedeljno po 45 minuta. Međutim, praksa je pokazala da na učestalost seansi bitno

utiče i finansijsko stanje obolelog i visina honorara koji on treba da izdvoji za

pojedinačnu seansu.

U okviru dogovaranja pacijent treba da odluči da li želi da se leci kod

odnosnog terapeuta, ili želi da mu se preporuči drugi terapeut. Naravno, i terapeut

se odlučuje da li će pacijenta zadržati na lečenju ili će ga, pak, poslati kod drugog
terapeuta. U tom kontekstu najčešće dileme su povezane sa specifičnim veštinama,

reputacijom, starosnim uzrastom, polom i akademskim zvanjem terapeuta.

Terapeut i pacijent treba da se dogovore i oko neophodnih konsultacija sa

lekarima drugih specijalnosti. U tom smislu postoje dve mogućnosti: terapeut šalje

pacijenta kod lekara sa kojima sarađuje ili, pak, prepušta pacijentu da sam obavi

konsultacije i na kraju priloži njihove rezultate.

U neophodnim slučajevima terapeut sugeriše pacijentu da prihvati i

psihološko ispitivanje i traži od njega saglasnost o tome.

Kada otpočne primena psihoterapije, i sve vreme njenog trajanja, pacijent

treba da se uzdrži od obraćanja drugim lekarima. Ako se to pokaže kao neophodno

onda to treba da uradi u dogovoru sa terapeutom. Na ovaj način pacijent se zašti -
ćuje od moguće jatrogenizacije, distribucije transfernih kapaciteta i omogućava mu

se da se brže i uspešnije posveti psihoterapijskom lečenju.

Najzad, u posebne dogovore spada i način komuniciranja između pacijenta i

terapeuta. Preporučuje se da pacijent dobije mogućno st za neposrednu i brzu

komunikaciju sa terapeutom (telefon, e-mail), ali pri tome mora striktno da poštuje

dogovor koji je prethodno postignut oko toga.

Terapijska situacija

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija odvijaju se u spe-

cifičnom odnosu između pacijenta i terapeuta koji se naziva terapijska
situacija. Ona nameće i jednoj i drugoj strani niz obaveza i postavlja
više zahteva, što je čini suštinskom za uspešno odvijanje lečenja.

Terapeut mora da obezbedi određene uslove, prostor i vreme,

odgovarajuću atmosferu u kojoj će se odvijati lečenje, kao i stalni
nivo zainteresovanosti i kvalitetan odnos sa pacijentom.

Od pacijenta se očekuje da dolazi na seanse pet puta nedeljno

(psihoanaliza), ili jedan do tri puta nedeljno (psihoanalitička psiho-
terapija), koje traju 45-50 minuta.

Psihoanali za i psi hoanalitička psihoterapij a

da se psihoanalitička psihoterapija i temelji na pojavama što ih
sadržavaju razvoj i evolucija odnosa između pacijenta i terapeuta.

Problemi na strani terapeuta.

U terapijskoj situaciji probleme

može  da  ima  i  terapeut,   i  pored  toga  što  je  obučen  da  rukovodi
terapijskim  procesom  kroz  svoju  ličnu  analizu.  To  ne  može  u  pot-
punosti  da  isključi  mogućnost  da  određeni  podsticaji  kojima  terapeut
može da bude izložen, a potiču od transfera bolesnika, mogu u njemu da
izazovu  nesvesne  reakcije.  Taj  fenomen,  koji  je  Frojd  nazvao
kontratransferom,  zapravo  i  stvara  terapijsku  situaciju i  ima  presudnu
važnost sve vreme trajanja psihoterapijskog procesa.

Naravno, kontratransfer nije jedini fenomen koji u dinamiku

terapijske  situacije  unosi  terapeut.  On  mora  da  ima  i  sposobnost  da
ispolji  analitičku  pažnju  koja  stalno  treba  slobodno  da  fluktuira  i  bude
okrenuta  i  prema  bolesniku  i  prema  njemu  samom.  Osim  toga,  on
treba  da  raspolaže  i  sposobnostima  empatije  i  intuicije,  pomoću  kojih
sa  obolelim  uspostavlja  posebne  vrste  identifikacije  koje  ne  prati
regresija i koje se lako mogu razrešavati.

Najzad, nezavisno od toga koliko je terapeut integrisan, norma -

lan ili zdrav, u dodiru sa nesvesnim pacijenta može da doživi strah i
d r u ge n e ga t i vne

e m o c i j e ,

ka o

po s l e

di c u

di re kt n o g

ut i c a j a doživljavanja

obolelog, koji se na njega prenose kao neka vrsta zaraze. Tada može da
izgubi empatičke i intuitivne sposobnosti i razvije negativan
kontratransfer, što značajno ometa dinamičke procese u terapijskoj
situaciji.

Radni savez

Jedan od aspekata odnosa pacijenta i terapeuta, koji omogu ćava

da  se  u  terapijskoj  situaciji  radi  smišljeno  nazvan  je  radnim  savezom.
On je  aktivan sve  vreme  trajanja  lečenja  i  treba  da  omogući  pacijentu
da  zadrži  pozitivan  stav  prema  lečenju  kada  se  konflikti  koji  ožive  u
terapijskom  procesu  približe  svesnom  i  dovedu  do  uznemirujućih
osećanja,  želja  i  fantazija.  Drugim  recima,  radni  savez  obuhvata  sve
činioce  zbog  kojih  pacijent  ostaje  u  terapiji  čak  i  u  toku  faza  otpora  i
neprijateljskog  transfera.  On  se  posebno  odnosi  na  pacijentovo  svesno
saznanje  o  bolesti  i  o  njegovom  nesvesnom  i  svesnom  osecanju  pot -
rebe  da  mu  se  pomogne,  kao  i  sposobnost  da  toleriše  napor  i  bol
suočavanja sa unutrašnjim konfliktima.

66 Lj ubo mi r Er i ć

Radni savez nije prosto dolaženje na lečenje već je to pa -

cijentova,  svesna  i nesvesna,  želja  da  sarađuje, njegova  spremnost da
prihvati  terapeutovu  pomoć  u  savladavanju  unutrašnjih  teškoća,  suo -
čen  sa  otporima  koji  dolaze  iz intrapsihič kih  razloga  i  interpersonalnih
odnosa.  Suština  radnog  saveza  može  se  dovesti  u  vezu  sa  Eriksonovim
(1950)  pojmom  osnovnog  poverenja  koji  se  zasniva  na  doživljaju
sigurnosti  koje  dete  stiče  tokom  prvih  meseci  života  u  odnosu  sa
svojom  majkom.  Kada  osoba  nije  razvila  osnovno  poverenje  radni
savez često je neuspešan.

Radni savez ne treba izjednačavati ni sa pacijentovom željom da

se  oseća  bolje.  Takva  želja  svakako doprinosi  savezu  ali  ona,  takođe,
može  da  sadrži  nerealna  i  čak  magična  očekivanja  od  lečenja,  š to
predstavlja  nepouzdanu  pomoć  u  ostvarivanju  terapijskih  ciljeva.  Da
je  nedovoljna  samo  želja  za  oporavkom  u  radnom  savezu,  može  da  se
vidi  kod  onih  pacijenata  koji  prekidaju  lečenje  čim  osete  neko
poboljšanje  simptoma.  Takvi   pacijenti  gube  svaku  želju  da  istražuju
činioce  koji  su  doveli  do  bolesti,  čim  simptomi  postanu  slabije
izraženi  ili  iščeznu.  Oporavak,  takođe,  može  da  predstavlja  bekstvo  u
zdravlje,  i  ako  je  radni  savez  kod  takvih  slučajeva  zasnovan  samo  na
želji za ublažavanjem simptoma, ne ostaje  onaj pravi osnov za nastavak
lečenja  čak i  kada  pacijent  zna,  na  osnovu  svoje  istorije  bolesti,  da  je
olakšanje njegove patnje možda samo privremeno.

U psihoterapijskoj praksi dešava se da lečenje započne i bez

čvrstog  radnog  saveza, ali je  u tim  sluč ajavima  neki  oblik  terapijskog
ugovora  neophodan.  Idealno  bi  bilo  da  se  radni  savez  razvije  u  toku
lečenja  i  terapeut  treba  da  uloži  veliki  trud  da  potpomogne  taj  razvoj.
Ta  pomoć  može  da  bude  u  obliku  obezbeđivanja  stalnih  okolnosti  u
komunikaciji  sa  pacijentom,  interpretiranju  pacijentovih  otpora  prema
razvoju odgovarajućeg radnog saveza i si.

Transfer

Pojam transfer jedan je od najvažnijih u teoriji psihoanalize i

psihoanalitičkom  terapijskom  procesu.  U  praksu  ga  je  uveo  Frojd
radeći   sa   Brojerom   (1894/5) ,   podrazumevajuci   pod   njim   prenos
ose-ćanja pacijenta sa važnih objekata iz prošlosti na ličnost terapeuta u
sadašnjosti,  koja  se  doživljavaju  kao  realnost.  Ta  osećanja  mogu  da
budu autentična, ali i iskrivljena ili, pak, prerušena, uključuju i slike

_68 L j u b o m i r E r i ć

za  obnavljanje  sećanja  u  psihoterapiji,  jer  u  transferu  oživljavaju  poti-
snuta  doživljavanja  iz  prošlosti,  bolje  rečeno  iz  suzbijene  prošlosti.  Ta
sposobnost  za  ponavljanje,  kao i  krutost  transfera,  nalazi  se  nasuprot
realnim  objektnim  odnosima,  koji  proističu  iz  činjenice  da  se  im -
pulsima  ida,  koji  teže  zadovoljenju  kroz  ponavljanje  transfera,  suprot -
stavljaju  nesvesne  snage  ega.  Zadovoljenje  u  transferu  nikada  nije
potpuno,  sastoji  se  iz  regresivnih  derivata,  kompromisnih  fantazija i
zamena za realno zadovoljenje.

Glavni pokretač transfera je potreba pacijenta da zadovolji svoje

nagonske  fantazije.  Međutim,  samo  su  neurotični  pacijenti,  koji  su
zbog  svojih  nerešenih  intrapsihičkih  konflikata  uglavnom  nezadovo -
ljni,  uvek  spremni  za  transferna  reagovanja.  Naravno,  to  nije  slučaj  sa
uravnoteženim  i  zadovoljnim  osobama,  koje  retko  ispoljavaju  te  i
takve  oblike  transfernih  reakcija,  jer  prilagođavaju  svoje  ponašanje
zahtevima,  mogućnostima  i  zabranama  koje  dolaze  iz  spoljašnjeg
sveta realnosti.

Transfer je fenomen koji belodano pokazuje da je mogu će

aktuelizovati   sve   ono   što   je   nekada   bilo   potisnuto,   blokira no   i
onemogućeno  da  dopre  do  svesti.  U  tom  kontekstu  terapeut  postaje
cilj  prigušenih  impulsa,  pacijent  ga  koristi  kao  mogućnost  da  ispolji
stare  impulse  umesto  da  se  suoči  sa  realnim  objektom.  Posmatrano  sa
ovog stanovišta  transfer  je otpor,  zaobilazni  put,  koji pacijenta vodi ka
oživljavanju sećanja i stvaranju uvida.

Ponavljanje ranijih traumatskih događanja omogućava pacijentu

da  ih,  doduše  sa  zakašnjenjem,  sada  savlada.  Infantilni  ego  pacijenta
uči  da  prevazilazi  osecanje  bespomoćnosti  tako  š to  aktivno  ponavlja
situacije koje su ranije dovodile do nastanka straha. Igra, snovi i misli
o  bolnom  događaju  dovode  do  pražnjenja  ekscitacija  koje  su
preplavljivale  ego.  Do  tada  pasivan,  zbog  doživljavanja  traumatske
situacije,  sada  ego  sam  bira  vreme  kada  će  aktivno  da  oživi  prošli
događaj i  tako  ga  prevaziđe.  Sa  svoje  strane,  savladavanje  traumatske
situacije  praćeno  je  osećanjem  zadovoljstva, čak  trijumfom,  posebno
kada je reč o situaciji koja je bila stalni izvor s traha i nelagodnosti.

Najzad, Grinson ističe da su transfer i otpor povezani na više

načina, ali da samo određeni oblici transfera, koji sadrže bolne i
zaplašujuće libidne i agresivne impulse, dovode do otpora. Seksualni i
agresivni transferni odgovori su posebno važni izvori otpora. Često se
agresivne i erotske komponente ispolje zajedno. Na primer, pacijent

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

razvije  seksualna  osecanja  prema  terapeutu,  a  onda  postane  u žasno
ljut,  jer  ovaj  ne  odgovara, i  pacijent  to  doživljava  kao  odbijanje. Ili,
pacijent  nije  sposoban  da  radi  u  analizi,  jer  njegovim  primitivnim
fantazijama dominira strah od uništenja.

Transfer kao univerzalni fenomen

Polazeći od Frojdovog (1910) stava da se transfer ne susreće

samo u terapijskoj situaciji već i u normalnom životu, mnogi njegovi
sledbenici tome su posvetili veliku pažnju.

Fenihel (1945) smatra da je transfer fenomen, posebno poja čan u toku

lečenja, koji se javlja u svakodnevnom životu, kao opšta ljudska osobina da se

iskustvo tumači u svetlu prošlosti. Sto više potisnuti impulsi teže da se ispolje, to

je više oštećena sposobnost razgraničavanja između sadašnjosti i prošlosti, i veća

transferna komponenta u ponašanju osobe.

Slično mišljenje imala je i Filis Grinekr (Phillis Greenacre, 1954, 1966). Po

njenom shvatanju transfer je stalno prisutan u odnosima medu ljudima i zasniva se

na dva osnovna psihološka sadržaja: teškoći da osoba bude dugo u emocionalnoj

izolaciji, i sposobnosti da premesti obrasce emocionalnih odnosa sa jedne na drugu
osobu, čime i uspostavlja vezu između tih odnosa. Tako, ističe ona, transfer ima

korene u ranim odnosima u detinjstvu i podvlači da samo u terapijskoj situaciji

dolazi do razvoja transfera koji proističe iz odnosa majka - dete. On je sada

premešten na terapeuta, koji je poverljiva, integrisana i obučena osoba da vodi

lekovit, terapijski, proces. Međutim, kako terapeut ne učestvuje na ličan način

formira se "iskrivljen" emocionalni odnos, u kome mnogi raniji stavovi, iskustva i

fantazije pacijenta, ponovo se odigravaju u delovima ili, pak, u iznenađujuće dobro

oblikovanim snovima u kojima glavnu ulogu ima terapeut. Ovo oživljavanje

ranijih iskustava, sa punom emocionalnom patnjom usmerenom prema terapeutu,

mnogo bolje se uočava, razume i tumači, ako psihičko polje nije uskomešano

delovima njegovog privatnog života.

Transfer neuroza

Godine 1914. Frojd je uveo u praksu pojam transfer neuroza,

smatrajući je veslačkom bolešću u tečenju, koja dobija funkciju
zamene za dečju neurozu, koja je oživela tokom lečenja, ali je sada u
sebe uvukla i terapeuta.

Kasnije, formirane su dve struje u odre đenju transfer neuroze.

Po jednoj, ona je neophodan uslov za psihoanalitičko lečenje, a po
drugoj, koja je prevagnula, to je nepotreban pojam, jer je za nju
dovoljno koristiti samo pojam transfer (Brenner, 1982).

Lj ubo mi r Er l č

Kada u terapijskom procesu dođe do uspostavljanja radnog

saveza  pojava  negativnog  transfera  predstavlja  važan  znak napretka  u
lečenju,  jer  oživljavanje  hostilnosti  i  mržnje  prema  figurama  iz
detinjstva  je  najproduktivnija   i  neophodna  faza   u  svakom  uspešnom
lečenju.  Suprotno,  odsustvo  negativnog  transfera  ili  njegova  pojava
samo  kao  prolazne  reakcije  znak  je  nekompletne  analize i  neuspešnog
lečenja.

Negativni transfer često se koristi i kao odbrana i kao otpor

protiv pozitivnog transfera. Mnogi pacijenti, naročito oni istog pola sa
terapeutom, čuvaju svoja hostilna oseć anja, jer im koriste kao odbrana
od njihove homoseksualne ljubavi.

Dugotrajan pozitivan transfer često pokazuje da se iza njega

krije negativan transfer. Terapeut mora da ga otkrije i stvori uslove da
pacijent može da ga direktno ispolji.

Najzad, u okvir negativnog transfera spada i pacijentov strah od

terapeuta, ispoljen kao strah od kritike, ili kao bazi čno nepoverenje,
koje treba shvatiti kao derivat agresivnosti.

Odsustvo negativnog transfera mora se smatrati odbranom i

otporom.  Pacijenti  agresivnost  prikrivaju  humorom  ili  sarkazmom   i
tako  izbegavaju  da  se  ta  činjenica  otkrije.  Sa  druge  strane,  svoju
mržnju  prema  terapeutu  pomeraju,  otcepljuju  i  usmeravaju  na  po -
moćni  transferni  objekt,  drugog  terapeuta  ili  lekara  koji  predstavlja
figuru oca, čime pokušavaju da savladaju negativan transfer.

Kontratransfer

Kao što je prvi odredio pojam transfer, Frojd (1910) je prvi

saopštio i suštinu pojma kontratransfer, verovatno presudnog činioca
u psihoterapijskom procesu.

U prvim opaskama o kontratransferu Frojd ga je doveo u vezu

sa uticajima pacijenta na nesvesna osecanja terapeuta i savetovao je da
terapeut prepozna ta svoja osecanja i poku ša da ih prevaziđe. Ali, kao
i uvek bio je oprezan. Istakao je da ni jedan terapeut ne može da ide
dalje u terapiji nego što mu to dopuštaju njegovi unutrašnji otpori i
kompleksi.

Dalja razmišljanja Frojda o kontratransferu navela su ga da

naglasi da terapeut u procesu leč enja ne treba da saopštava ništa iz

i ho

a n a l i z a i p s i h o a n a l i t i č k a p s i h o t e r a p i j a

ličnog  života,  sopstvena  iskustva  ili,  pak,  lične  nedostatke.  "Terapeut
treba  da  bude  kao  ogledalo  i  ne  treba  da  pokazuje  pacijentima  ništa
više  od  onoga  što  je  njemu  pokazano".  Drugim  recima,  Frojd  je
preporučivao  da  terapeut  mora  da  se  podesi  prema  pacijentu  kao
telefonski   prijemnik   na   prenosni   mikrofon,   da   pomoću   svog
nes-vesnog,  rekonstruiše  nesvesno  pacijenta.  Kao  što  je  transfer  video
kao  prepreku  i  otpor  u  lečenju  tako  je  smatrao  da  i  kontratransfer
predstavlja  prepreku boljem  razumevanju  pacijenata,  jer  ometa način
mišljenja  terapeuta  i  uspeh   u  psihoanalitičkom  radu.  Insistirao  je  na
činjenici  da  terapeut  mora  da  bude  neutralan  tokom  psihoterapijskog
procesa, da  stalno nad samim  sobom uspostavlja kontrolu, jer ona nije
uvek  potpuna  pa  u  nekom  trenutku  tokom  lečenja  može  da  ode  dalje
od nameravanog i dozvoljenog.

Najzad, Frojd je veoma precizno definisao kontratransfer

smatrajući  da  su  to  one  reakcije  terapeuta  koje  sadrže  otpor  prema
analitičkom  radu  sa  pacijentima.  Prirodna  osecanje  terapeuta  prema
pacijentu, čak i  konflikti  koje  oni  pokreću u  njemu,  sami  po  sebi,  ne
pripadaju kontratransferu.

Analizujuci ono što terapeut ne vidi tokom terapijskog procesa

ili  njegove  "psihološke  slepe  mrlje",  Frojd  je  ukazao  da  one  mogu  da
dovedu  do  određenih  ograničenja  u  lečenju.  Zbog  toga  je,  prvo,
predložio  da  terapeuti  rade  na  samoanalizi,  a  zatim,  uvidevši  da  i  kod
njih  postoji  otpor  prema  samorazumevanju,  savetuje  da  se  podvrgnu
"trening analizi"  koja treba  da se  ponavlja svakih pet godina. Smatrao
je  da  samo  tako  terapeuti  mogu  da  steknu  uvid i  prevaziđu  psihološke
probleme  nastale  zbog  postojanja  svojih  nerazrešenih  nesvesnih
konflikata.

Posle Frojda, dugo vremena o kontratransferu skoro da se i nije

raspravljalo, što se vidi iz oskudne literature o ovoj važnoj temi. Kra -
jem šezdesetih godina 20. veka, situacija se promenila i kontratransfer
je počeo da se sveobuhvatno proučava (Sandler, 1992).

Grupa psihoanalitičara, sledbenika Frojda, smatrala je da

kontratransfer  treba  koristiti  u  izvornom,  Frojdovom,  značenju.  Druga
grupa,  oslanjajući  se,  više  ili  manje,  na  originalno  određen  obim  i
sadržaj  pojma,  isticala  je  da  on  nastaje  na  drugačiji  način, i  da  je  u
njegovoj  osnovi  transfer  terapeuta  prema  pacijentu.  Najzad,  treća
grupa psihoanalitičara učinila je radikalnije teorijske promene. Oni su

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

Otpor

Pojam otpor je jedan od osnovnih postulata u psihoanalizi i

psihoanalitičkoj  psihoterapiji   i  igra  važnu  ulogu  sve  vreme  tokom
trajanja  psihoterapijskog  procesa.  On  sadrži  elemente  i  sile  kojim  se
pacijent  u  terapiji  suprotstavlja  napredovanju u  lečenju.  Način  kako  se
otpor ispoljava  veoma  je promenljiv i  varira od pacijenta  do pacijenta,
kao i u jednom pacijentu, tokom različitih perioda terapijskog procesa.

Otpor, kao klinički fenomen, prvi put je upotrebio Frojd u ranim

raspravama o zaboravljenim sećanjima histeričnih pacijenata.

Zatim

se tokom razvoja psihoanalize obim i sadržaj pojma stalno menjao i
dopunjavao.

Oblici otpora

Na početku svoga rada, koristeći hipnozu u lečenju, Frojd je

otpor tumačio kao snagu u pacijentu koja se suprotstavlja pokušajima
lekara da utiče na njega. Taj, fenomen nazvan

otpor potiskivanjem je

klinička  manifestacija  potrebe  pojedinca  da  se  odbrani  od  impulsa,
secanja  i  osecanja,  koja  bi,  ako  iz  dubine  pređu u  svesno,  dovela  do
bolnog  stanja  ili  pretila  da  uzrokuju  takvo  stanje.  Drugim  recima,
otpor  potiskivanjem  se  može  shvatiti  i  kao  primarna  dobit  od  bolesti
koja   nastaje   posle   razrešenja   intrapsihičk og   konflikta   stvaranjem
neurotskog simptoma.

Nešto kasnije, opisan je i pojam

transferni otpor.

Iako sličan

otporu  potiskivanjem,  ovaj  oblik  otpora  ima  posebno  svojstvo  da
odražava borbu protiv infantilnih impulsa koji se pojavljuju neposre dno
ili   u   modifikovanom   obliku   u   odnosu   na   terapeuta.   Terapijska
situacija  ponovo  oživljava,  u  obliku  prerušene  sadašnje  realnosti,
materijal  koji  je  bio  potisnut  ili  obrađen  na  drugi  način,  na  primer
kanalisan u neurotski simptom.

Kada je Frojd odredio strukturnu (1923), a zatim i signalnu

teoriju straha (1926), shvatanje otpora zna čajno se promenilo, pa se
osim otpora potiskivanjem i transfernog otpora, opisuju više njegovih
oblika.

Psihološka ili sekundarna dobit od bolesti

je oblik otpora koji

se i spolj a va kada si mpt omi , u poče t ku ne pri jat ni i ne pože lj ni ,

Ljubomir Eric

asimilacijom  ulaze  u  psiholo šku  organizaciju  obolelog  i  služe  da
oboleli  od  njih  izvuče  što  više  psiholoških  koristi  (pažnju,  brigu,  negu,
saosećanje  drugih;  agresivno i  osvetoljubivo  ponašanje  prema  onima
koji  su  tada  prisiljeni  da  sa  njim  učestvuju  u  njegovim  patnjama;
zadovoljenje  potrebe  za  kažnjavanjem  ili  skrivenih  mazohističkih
pobuda, i si.).

Deo široko shvaćenog otpora psihološke prirode naziva se

otpor

ida

koji se suprotstavlja napuštanju ustaljenih navika i načina

funkcionisanja i usvajanju novih modela. U psihoterapijskom procesu
verovatno će biti teško da se nagonski proces koji je tekao deceni jama
na jedan poseban način, sada, odjednom, nađe na novom putu koji mu
se upravo otvara.

Najzad,

otpor superega

vodi poreklo od pacijentovog nesvesnog

osećanja  krivice  ili  njegove  potrebe  za  kažnjavanjem.  Ova  vrsta
otpora  se  ne  prepoznaje  lako, a  rad  na  njegovom  razrešenju  je  težak.
Njime  se  objašnjava  paradoksalno  reagovanje  pacijenta  na  svaki  po -
mak  u  terapijskom  radu  koji  predstavlja  zadovoljenje  bilo  kojeg  im -
pulsa  od  kojeg  se  on  branio  zbog  pritiska  sopstvene  savesti.  Najjači
oblik  otpora  superega  može  da  se  vidi  u  negativnoj  terapijskoj  reak-
ciji.

Otpor zbog promena koje remete odnos pacijenta sa značajnim

ličnostima iz njegovog okruženja.

Promene u pacijentu, nastale pod

uticajem lečenja, mogu da vode ka realnim teškoćama u odnosima
pacijenta i značajnih ličnosti iz njegovog okruženja, što kod njega
može da stvori otpor.

Otpor izlečenju koji podrazumeva gubitak terapeuta.

Otpor koji

se  javlja  od  opasnosti  da  pacijent  bude  izlečen i  tako  izgubi  terapeuta,
često  se  susreće  u  terapiji.  Mnogi  pacijenti  ostaju   u  terapiji  zbog
prikrivenih  gratifikacija  koje  dobijaju  od  same  procedure i  odnosa  u
analizi.  Do  toga  najverovatnije  dolazi  kada  pacijent  postane  zavistan
od  terapeuta  kao  značajne  ličnosti  u  svome  životu.  Pacijent  može ,
nesvesno,  ponovo  da  doživi  terapeuta  kao  roditelja  i  zaštitnika,  te
otpor  prema  izlečenju  može   da  odražava  strah  od   napuštanja  takvog
odnosa.

Karakterni otpor.

Otpori karaktera, kako ih je opisao Rajh

(1928, 1929,1933) poti ču od "fiksirane" prirode karak ternih crta
koje mogu da se zadrže i kada konflikti od kojih je takav karakter
nastao,

Lj ubo mi r Er i ć

koju  je  postigao.  Ta  ugroženost  može  da  dobije  takve  razmere  da  se
otpor  pacijenta  čak  manifestuje  kao  bekstvo   u  zdravlje,  te  on
opravdava  prekidanje  terapije činjenicom  da  su  simptomi,  bar  u  tom
trenutku,  nestali.  Strah  od  posledica  analize  bi  mogao  da  bude  tako
veliki  da  nadjača  primarne i  sekundarne  dobiti  od  bolesti.  Mehanizmi
pomoću  kojih  se  ostvaruje  bekstvo  u  zdravlje  nisu  sasvim  jasni,  ali,
najverovatnije  je da  se ovaj  proces dešava  kada  sekundarna  psihološka
dobit od bolesti igra važnu ulogu u održavanju pacijentovih simpto ma,
nakon  što  je  primarna  psihološka  dobit  od  simptoma  postala  manja
ili se izgubila.

Dok je prvobitno otpor imao značenje blokiranja secanja i

slobodnog  asociranja,  kasnije  je  proširen  da  bi  obuhvatio  sve  prepreke
ciljevima i tokovima terapije, koje dolaze iz samog pacijenta. Tako su
se  kao  otpor  tumačili  mnogi  oblici  pacijentovog  ponašanja:  nedolazak
na zakazanu seansu, pogrešno razumevanje datih uputstava,
izbe-gavanje   da   se   govori  o  suštini  problema,   ćutanje  u   toku
seanse,  teškoće  u  prisećanju  događaja  iz  prošlosti,  prestanak  sanjanja,
ili, pak, neprekidno sanjanje i si.

Psihoterapijske intervencije

U psihoanalizi i psihoanalitičkoj psihoterapiji najdelotvorniji

činilac  u  terapijskom  smislu  su  psihoterapijske intervencije,  koje  mo -
gu  da  budu  jednostavne  ili  složene.  Sve  vreme  tokom  psihoterapijskog
procesa  terapeut  ih  koristi  vodeći  pacijenta  ka  oporavku  i  ozdrav -
ljenju.

Ponavljanje izjava pacijenata.

U cilju da usmeri pažnju pa-

cijenta na relevantne izjave, opise i situacije koje on zanemaruje i koje
teško  može  da  izrazi,  terapeut  pažljivo  ponavlja  pojedine  značajne
delove  ispovesti  pacijenta,  daje  im  dinamičko  značenje  i  tako  mu
pomaže  da  svoje  težnje  jasnije

izrazi.

Time se utvrđuje vrednost

njegovih izjava i dolazi do potpunijih informacija o nekim važnim
momentima.

Isticanje značaj nih izjava.

Kada u pozadini nekih izjava

pacijenta terapeut

zapazi

značajne dinamičke sadržaje on neposredno

postavlja pitanja o njima. Tako se pacijent usmerava na latentne težnje i
podstiče da intenzivno misli o njima, postaje ih svestan, što može da

s i h oa

n a l i z a i ps

i ho

a na

lit

ič

k a

i h o t e r a p i j a

ga  ohrabri  da  sam  počne  da  istražuje  njihovo  poreklo  i  prirodu.
Ovakve  intervencije  terapeut  koristi  kada  želi  da  pripremi  pacijenta  da
prihvati  neke  činjenice  o  sebi  i  svojoj  životnoj  situaciji,  koje  izmiču
njegovoj  svesti,  a  iz  različitih  razloga  ne  može  da  ih  izrazi.  Najčešće
je  reč o  nedovoljnoj  motivisanosti  pacijenta  da  ih  otkrije  zbog  straha
od   takvog   otkrića,   zbunjenosti   postojanjem   dinamičkih   sadržaja,
nes-hvatanjem  njihovog  značaja,   i  najzad,  postojanjem  nesvesnih
otpora ka njihovom opažanju.

Prihvatanje pacijentovih izjava.

Psihoterapijska praksa je poka-

zala  da  se  pacijent  često  ne  snalazi  u  svojim  izjavama,  da  se  gubi  u
pojedinostima  i  previđa  različite  odnose  međ u  stvarima  o  kojima  se
raspravlja.  On  ne  uspeva  da  poveže  određene  uzroke  i  događaje  sa
osnovnom  temom.  Prihvatanjem  onoga  što  je  pacijent  izjavio i  brzim
intervencijama  terapeut  pomaže  pacijentu  da  sakupi  značajan  dina -
mički  materijal,  koji  samo  na  prvi  pogled  može  da  izgleda  nevažan i
nepovezan. Ovaj vid intervencija najčešće se koristi kao prethodni čin
u  utvrđivanju  odgovarajućeg  pitanja  koje  se  pacijentu  mora  precizno
postaviti.

Reflektovanje emocija.

Sve vreme tokom psihoterapijskog pro-

cesa  terapeut  tumači  šta  je  pacijent  rekao  i  koliko  je  to  u  skladu  sa
njegovim  emocijama,  misaonim  procesima  i  stavovima  koje  nije
neposredno  izrazio i  saopštava  mu  razumljivim  recima  koje  ne  plaše  i
koje on lako prihvata.

Povezivanje stvari.

Zbog delovanja potiskivanja pacijent često

ne uviđa  očigledne  veze  između  simptoma, emocija i unutrašnjih  kon -
flikata.  Odnosi  između  dnevnih  događanja  ostaju  mu i  dalje  nejasni
zbog  napetosti  i  straha  koji  oni  proizvode.  Sređivanjem  pacijentovih
asocijacija,   usmeravanj em   i   povezivanjem   određenih   događanja,
stavova  i  ponašanja  sa  smetnjama  koje  ispoljava,  terapeut  mu  pomaže
da shvati uzroke svojih smetnji.

Održavanje potrebne napetosti.

Da bi pacijent zadržao motiv za

promenom  i  aktivno  sarađivao  sa  terapeutom  potrebno  je  sve  vreme
lečenja  da  održava  određeni  stepen  napetosti  kako  bi  se  angažovao
oko  svojih  problema.  Pri  tome  terapeut  ne  sme  da  dozvoli  da  napetost
preplavi  pacijenta  i  izazove  strah,  infantilne  i  destruktivne  reakcije,  jer
bi  se  tada  razvio  veliki  otpor  prema  daljem  lečenju.  Stanje  konstruk -
tivne napetosti postiže se i održava postupnim navođenjem razgovora

i h o an

a li

z a i

i hoan

a l i t i č k a ps

i ho

t e r ap

i j a

Interpretiranje ili tumačenje

Interpretiranje je najvažniji oblik psiholoških intervencija i

jedna od  ključnih  tačaka  u  celokupnom  psihoterapijskom  procesu  sa
kojom  je  moguće  ostvariti  uvid  i  kritičnost  pacijenta u  procenjivanju
sopstvenih  psihičkih  procesa  i  promene   u  njima.  Interpretacije  se
usmeravaju  na  prepreke,  otpore  i  transferna  doživljavanja  koja  pa-
cijentu ne dozvoljavaju da se suoči sa strahom, onemogućavaju mu da
misli o sebi  i postane  svestan  prirode  svojih  nesvesnih  doživljavanja,
stekne uvid i samorazumevanje.

Interpretiranje ima različite ciljeve koji zavise od trenutka u

razvoju psihoterapijskog procesa kada se koriste (Tabl. 8).

Tabl. 8 - Cilj interpretiranja

Otklanjanje "samo-siguronosne" funkcije simptoma. Pacijentu se

mora pokazati veza između njegovih simptoma, osečanja i stavova,

zašto se oni pojavljuju i kakvo im je značenje. Terapeut mora da

naglasi da doživljavanje simptoma nije slučajno, već da ono ima

svoj izvor i svrhu. Često je potrebno da terapeut prati pacijentove

simpto- me unazad u prošlost sve do njihovog izvora i početnih

ispoljavanja. Osvetljavanje i osvešćivanje zaštitinih mehanizama tj.

psiholoških odbrana i otpora koji se skrivaju iza tih simptoma.

Olakšanje sticanja i proširivanja uvida u dinamičko delovanje

nesvesnih težnji, intelektualnih i emotivnih doživljavanja, koji treba

da promene unutrašnju usmerenost i ubeđenje pacijenta i dovedu

integrativnim procesom do nove sinteze koja će osvetliti pravi

smisao pacijetovog doživljavanja i

razumevanja sebe

svog

funkcionisanja.

Sveobuhvatno

pacijentovo razumevanje svoje uže i šire okoline, po- moć u

odgovarajućem samosavladavanju i podnošenju pritisaka, kao i u

većoj snalažljivosti i ustaljenosti u odabiru i donošenju odluka u

kontaktu sa zahtevima stvarnosti, čime se otvaraju veće mogućnosti

za sređivanje radnog, porodičnog i društvenog života. Davanje

pacijentu alternativnih gledanja na neki predmet ili podatke o tome

šta oseća, misli i radi, a ne razume zašto. Time će on lakše nešto

promeniti u svojim doživljavanjima i ponašanju i otvoriti sebi bolju

perspektivu.

Kako se psihoanalitička teorija razvijala i obogaćivala kliničkim

iskustvom tako se menjao oblik i sadržaj ili vrsta interpretacija.

82 Lj ubo mi r Er i ć

Horizontalne interpretacije

imaju za cilj da pronađu zajednički

imenitelj u objašnjenju    pacijentovog    doživljavanja, ponašanja i
inter-personalnih  odnosa  u  sadašnjem  trenutku  njegovog  života.  U
ovoj  svetlosti  najvažniji  interpersonalni  odnosi  su  sa  roditeljima,
osobama iz okoline i na radnom mestu, kao i terapeutom koji je tipičan
primer tekuće životne situacije.

Vertikalne interpretacije

odnose se na pacijentovo razumevanje

prošlosti, posebno ranog detinjstva, da bi uspešno povezao prošlost i
sadašnjost.

Horizontalno i vertikalno interpretiranje se mora stalno

kombinovati  kako  bi  se  pacijentu  omogućio  što  bolji  uvid.  Potpuno
interpretiranje  je  samo  ono  koje  povezuje  pacijentova  doživljavanja  i
ponašanja  u  okviru  sadašnje  stvarnosti,  transfera  sa  terapeutom,  sa
iskustvima iz prošlosti.

Interpretacije sadržaja

su tumačenja ispoljenog ili površinskog

materijala,  za  koji  terapeut  misli  da  ima  dublje  značenje,  obično  sa
naglaskom  na  seksualne  i  agresivne  želje  i  fantazije  iz  detinjstva.
Takve  interpretacije  su  više  usmerene  na  značenja  nesvesnog  sadržaja,
koji se smatra daje potisnut, nego na konflikt i unutrašnju borbu.

Probne interpretacije

su one intervencije kada terapeut pacijentu

saopštava  svoja  opažanja,  pretpostavke  i  zaključke  koristeći  reci
"možda",  "verovatno"  ili  "moguće"  i  tako  neautoritativno  nudi  neka
dinamička   objašnjenja   koja   on   može   da   prihvati   ili   odbaci   bez
ose-ćanja  da  je  uvredio  terapeuta  ili  mu  se  suprotstavio.  Tako  se
pomaže pacijentu da održi i ojača radni savez, da se oseti učesnikom u
psihoterapijskom  procesu  u  kome  se  njegovo  mišljenje  prihvata  kao
vredno isto toliko koliko i terapeutovo.

Autoritativne interpretacije

su smišljeni postupci i delatnost

terapeuta  čiji  je  cilj  da  razbiju  snage  koje  su  potisnute  i  snage  koje
potiskuju  dinamički  materijal  pacijenta.  Kada  je  potiskivanje  tako
intenzivno  i  onemogućava  kritičko  mišljenje,  može  da  ga  potpuno
onesposobi  da  sopstvenim snagama  dođe  do  nekih uvida  i povezivanja
značajnih  dinamič kih  veza  i  odnosa,  bez  obzira  koliko  mu  terapeut
spretno   i  često  to  interpretirao.  Rezulat  ovakvog  stanja  je  negiranje
vrednosti  dosadašnjih  interpretacija  i  razvoj i  drugih  zaštitinih  reakcija
koje  "čuvaju  bolest".  Da   bi   se  ono  promenilo  terapeut   pribegav a
autoritativnom  interpretiranju,  pod  uslovom  da  pacijenta  često  viđa
kako bi mogao da obradi sve eventualne posledice takvih postupaka,

Lj ubomi r Eri ć

pacijenta. Naime,  on  je  smatrao  da  promene  u pacijentu  koje  mogu  da
uslede  posle  interpretiranja  moraju  da  utiču  na  njegov  superego  i  to  u
neposrednoj  analitičkoj  situaciji  sada -i-ovde,  posebno  u  transfernim
odnosima (1934).

Transferne interpretacije

su one koje se odnose i daju isključivo

povezano  sa  transferom  i  transfernim  doživljavanjima  pacijenta  i  na -
činu na koji se rani preedipalni razvojni procesi i konflikti ispoljavaju
u  sadašnjosti.  Pojedini  psihoanalitičari  smatraju  da  su  transferne
interpretacije  jedine  sa  kojima  mogu  da  se  postignu  rezultati,  ali  je
danas  ublažena  ovakva  isključivost  pa  postoji  opšta  saglasnost  o  tome
da  transferna  interpretacija  ima  središnje  mesto, i  što  je  analiza  više
usmerena  na  analitičke  podatke  koji  se  dobij aju  unutar  analitičke
situacije, tim je efikasnija.

Ekstratransferne interpretacije

su one koje su relativno izvan

transfernog odnosa,  kod  njih  transfer  nije  jedina  ta čka  usmerenja niti
je  uvek  ona  najznačajnija.  Zapravo,  analitičko  razumevanje  treba  da
obuhvati  preklapanje  transfernih  i  ekstratransfernih  sfera,  fantazije  i
realnosti,  prošlosti  i  sadašnjosti.  Oslanjenje  jedino  na  transfer  teorijski
je neodrživo i može da dovede do veslačkog svođenja svih asocijacija  i
interpretacija  isključivo  u  model  trans fera.  To  stoga,  što  pacijent
govori  i  o  stvarima  koje  nemaju  uvek  prikriveno  značenje  u  vezi  sa
terapeutom,  već  se  odnosi  i  na  osecanja  prema  drugim  osobama  iz
prošlosti.

Rekonstruktivne interpretacije

su pojam koji je skovan u okviru

psihoanalitičke  self  psihologije  koja  je  dovela  do  kliničkih i  teorijskih
proširenja  glavnih  pojmova  o  transferu  i  otporu.  Ove  interpretacije  su
jednoznačne   ili,   pak,   sveobuhvatne,   i   prevashodno   se   odnose   na
em-patički   način   posmatranja   i   komunikacije.   Drugim   recima
suština  ovog načina  interpretiranja  je  prenošenje empatije  na  pacijenta
nezavisno    od    prirode   njegove    psihopatologije,   bilo    da    je    njena
osnova konflikt ili nedostatak iskustva (deficit).

Tehnika interpetiranja

U psihoanalitičkoj psihoterapiji terapeut poč inje sa interpre-

tiranjem već pri započinjanju nepristrasnog razgovora sa pacijentom,
kada otpočinje sa pitanjima šta sve to što on saopštava i izražava
znači, a završava se kada više ne postoji potreba za tim.

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

Na početku lečenja pacijent doživljava i spremnost i nesprem -

nost  da  govori  o  sebi.  Terapijski  odnos  mu  nešto  obećava  u  pravcu
rešenja  njegovih  problema  i  tegoba,  a  u  isto  vreme  mu  preti  da  će
možda  nesmotreno  razotkriti  tajne  koje  je  duboko  sakrio  u  svojoj
ličnosti,  koje  nikome  još  nije  saopštio.  Pri  tome  pojedini  pacijenti  od
lečenja  očekuju  malo,  ništa  više  od  uklanjanja  simptoma,  drugi
očekuju  više,  bolje  razumevanje  i  poštovanje  samoga  sebe,  uređivanje
svoga  života  i  si.  U  tim  situacijama,  i  sve  vreme  tokom  psiho -
terapijskog  procesa,  terapeut  treba  smisleno  da  interpretira  aktuelni
materijal: jednom je to otpor, drugi put transfer, povezivanje prošlosti
i  sadašnjosti  i  si.,  tako  što  će  saobrazno  momentu  u  razvoju  psiho-
terapijskog  procesa  uvremeniti  i  tačno  saopštiti  interpretaciju  kako  bi
ona pogodila svoj cilj.

Zbog toga što interpretacije nikada nisu potpune, niti su

jednokratno  doživljajno  iskustvo  već  proces,  one  se  moraju  ponavljati
u  seriji  postupnih  koraka  u  logičnom  sledu.  Terapeut  tumači  dina -
mički  materijal  povezan  sa  pacijentovim  nesvesnim  konfliktima   i
pokazuje  kako  se, u  različito  vreme  tokom  lečenja,  shvatanje  krivice,
straha  od  kažnjavanja  i gubitka  ljubavi,  suprotstavljaju  ili  udružuju  sa
fantastičnim  željama  iz  detinjstva.  Zapravo,  u  tehničkom  smislu,
interpretiranje  se  sastoji  od  poziva  pacijentu  da  razgovara  sa  njim,  on
ga  sluša i  s  vremena  na  vreme i  sam  govori.  Kada  govori,  on  ne  priča
sebi,  niti  o  sebi  kao  o  sebi,  već  pacijentu  o  pacijentu.  U  tome  on
namerava  da  proširi  pacijentovu  samosvest,  usmeravajući  njegovu
pažnju  na  određene  misli  i  osećanja  koje  pacijent  nije  jasno  izneo,  ali
koji,  i  pored  toga,  svakako  čine  deo  njegovog  sadašnjeg  psihološkog
stanja.

Način kako se sprovodi interpretiranje je od najvećeg značaja i

odražava  sposobnost  i  veštinu  terapeuta.  Jezik  interpretiranja  treba
uvek da bude što je moguće jednostavniji. Upotrebljavaju se reci koje
su  poznate  pacijentu  ili,  pak,  one  iz  njegovog  rečnika.  Tumačenj a
moraju  da  budu  kratka  i  jednostavna.  Treba  izbegavati  složena  i
zamršena objašnjenja koja pacijent neće razumeti.

Pre nego što se pristupi interpretiranju terapeut mora da bude do

izvesne  mere  ubeđen  u  pravilnost  svoga  zaključka.  Interpretiranja  na
slepo  u  nadi  da  će  se  pacijentu  već  nešto  dogoditi  vrlo  je  neugodno i
često  neproduktivno.  Da  bi  interpretiranje  bilo  uspešno  pacijent  mora
da bude pripremljen za interpretaciju, da ga ona previše ne iznenadi i

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

bude praćen pacijentovim uobičajenim pokušajima zaštite, kao i
pokušaji novih i boljih odbrambenih reagovanja.

Kada prihvata interpretacije pacijent to pokazuje na vi še načina:

iznenađen je, oduševljen, ispoljava vidno olakšanje, uzbuđenje,
bogatije asocira ili jednostavno potvrđuje njihovu tačnost. Često
pacijent reaguje "aha doživljajem" ili izjavljuje da mu se
"prosvet-lilo".

Terapeut mora da bude oprezan, jer prihvatanje interpretacije

još  uvek  ne  znači  da  će  je  pacijent  kasnije  uzimati  u  obzir.  Posledice
neke  interpretacije,  koju  je  pacijent  u  početku  prihvatio,  mogu  da  se
ispolje  kao  pozne  neugodne  reakcije  koje  se  javljaju  zbog  otpora  koji
je  nastao  kada  joj  je  cilj  bio  da  rasvetli  pacijentovu  primarnu  ili
sekundarnu dobit od bolesti.

Kada pacijent nema dobar radni savez sa terapeutom i ispoljava

strah  od od  njegovog prevelikog uticaja  koji ne  želi,  može  da odbaci
interpretaciju   i  proglasi  je  netačnom  ili  irelevantnom.  Menja  sadržaj
razgovora,  govori  da  nije  sposoban  da  mi sl i  o  t ome,  i z be ga
va razgovor o nekoj temi, postaje ravnodušan ili ljut itd.

Odbacivanje interpretacije ne zna či da ona nije imala

određeni terapijski učinak. Moguće je da ona aktivira konflikte i
otklanja zaštitne reakcije, što se može opaziti tek kasnije.

Interpretiranje po pravilu narušava ravnotežu između potisnutog

i snaga koje potiskuju, što povećava napetost i strah. Sa svoje strane
takvo stanje dovodi do razvoja novih smetnji: utučenosti, neprija -
teljstva, ispoljavanja psihosomatskih smetnji i si.

Kada se provociranje straha ne obavlja pažljivo ili kada je strah

previše  intezivan  za  uspešan  radni  savez,  terapeut  treba  da  prekine  sa
interpretiranjem  i  smiri  pacijenta.  Neugodan  strah  koji  doživljava  pa -
cijent  može  da  utiče  da  i  terapeut  netač no  interpretira  ili  interpretira
na neki drugi, neogovarajući, način.

Valjanost i tačnost interpretacija

Koje su interpretacije valjane i tačne i imaju terapijski uspeh, a

koje  to  nisu   i  ne  donose  uspeh,  zanimalo  je  mnoge  teoretičare  i
praktičare.  Svi  se  slažu  da  su  najdelotvornije  interpretacije  koje  su
objektivne,  tačne,  jednostavne  i  date  u  pravo  vreme.  S  time  u  vezi  se
ističe  da  opažanje   i  razumevanje  nesvesnih  poruka   i  reci  pacijenta   i
njegovog ponašanja predstavlja objektivan proces koji  zavisi od

88 Ljubomir Erić

mnogih drugih procesa koji se odigravaju u terapeutu, koji su delom

svesni, a delom nesvesni. Ali, ono što je u pacijentu objektivno,

opaženo je na osnovu postojećih podataka. Drugim recima, dobar

terapeut, na osnovu stečenog praktičnog znanja i iskustva, inter -

pretacije koristi kao naučne hipoteze o pacijentovom funkcionisanju.

Suprotno, neki psihoanalitičari osporavaju objektivno opažanje

pacijentovih poruka, oslanjajući se na stavove Frojda koji nije

objašnjavao pojavu na osnovu njenog uzroka, već je zahtevao da se

ona razume i da joj se odredi značenje. Zapravo, Frojdov postupak

nije bio naučno rasvetljavanje uzroka, već semantičko određivanje

značenja.

Između ova dva krajnja gledišta, pojavljuje se treće, u kome se

ukazuje na poznatu činjenicu da rekonstrukcija događaja iz detinjstva

može da bude u vezi sa nekim procesima mišljenja i osecanja koji

obavezno ne postoje u vreme kada se taj događaj dešava. Ti procesi ili

nikada ne dopru do svesti, ili se, možda, kasnije pojave u toku lanca

događaja kojem se pridodaje prvobitno doživljeno iskustvo. Putem

rekonstruktivnih interpretacija ti procesi postaju deo selektivnog broja

doživljenih iskustava tokom psihoterapijskog procesa.

Postoji i mišljenje da interpretacije nisu ni tačne ni pogrešne i da

i netačne i nepotpune interpretacije mogu u određenim okolnostima da

dovedu do terapijskog napredovanja, u smislu da istina nije otkrivena,

ali je ustanovljeno značenje koje pacijentov ego sada prihvata.

Opasnost od interpretiranja

Iako su interpretacije najvažniji deo psihoterapijske tehnike

njihovo primenjivanje nije potpuno bezopasno. Suočavanje pacijenta
sa latentnim aspektima njegovog psihičkog života, može kod njega da
prouzrokuje još veći strah i otpor prema sadržajima tog doživljavanja.
Stoga terapeut mora da zna da interpretira samo ono što je već blisko
njegovom razumevanju ili bolje rečeno ono što se nalazi u predsvesti.

Uvid

Uvid je pojam koji označava raspoznavanje i uviđanje suštine,

karaktera i prirode stvari, gledanje iznutra i predstavlja jedan od
stubova i teorije i prakse psihoanalize, psihoanalitičke psihoterapije i

_90 L j u b o m i r E r i ć

Posle Frojda uvid je bio tema rasprava mnogih psihoanaliti čara,

koji su nastojali da odrede svojstva kojima se može razlikovati inte -
lektualni, ili, neproduktivni, od emocionalnog, ili, pravog uvida.

Međutim, i pored prihvatanja činjenice da su intelektual ni ele-

menti  u  uvidu  sami  za  sebe  nedovoljni,  sve  više  se  uvažavala  uloga
kognitivnih  procesa  koji  učestvuju   u  stvaranju  uvida.  Znanje  istinski
postaje  uvid  tek  ako  ga  prati  značajna  promena  pacijentovog  psi -
hičkog funkcionisanja i načina upravljanja doživ ljajnim iskustvom.

Kada je reč o emocionalnom uvidu shvaćeno je da je emocija

deo  sadržaja  u  koji  pacijent  ima  uvid,  ili,  preciznije,  to  je  pojam  čije
se  značenje  i  shvata  preko  uvida.  Zapravo,  uvid  može  da  se  smatra
emocionalnim  ako  pacijent  postane  svest an  činjenice,  koja  sama  za
sebe  može,  ali i  ne  mora,  da  bude  emocija,  koja  oslobađa  emocionalni
odgovor.

Osim gore opisanih analiza, teoreti čari su se bavili i odre -

đivanjem šta je pravi ili delotvorni uvid koji dovodi do promena.
Uveden je u praksu i pojam

dinamički uvid,

kao delotvorna varijanta

uvida,  zasnovan  na  shvatanju  da  uvid  počinje  terapijski  da  deluje  tek
kada  dovede  do  procenjivanja  odnosa  između  različitih  iskustava  i
nesvesnih  konflikata,  iz  kojih  proističu  kako  neurotske  komponente
ličnosti, tako i sami neurotski simptomi.

Najzad, teoretičari su se složili da je sticanje uvida u tera -

pijskom radu - proces koji traje sve vreme od prvog kontakta pacijenta
i  terapeuta,  do  završetka  lečenja,  a  neretko  ovaj  proces  otkrivanja  i
uvida   može   da   se   nastavi   i   proširi   i   posle   završenog   lečenja
sop-stvenim  otkrićima  pacijenta,  kako  u  domenu  secanja,  tako   i  u
domenu rekonstrukcija ličnih iskustava u problem uključenih osoba.

Prorada

Da bi se u psihoanalitičkom lečenju proizvele trajne promene,

pored  uvida,  primene  interpretacija  i  drugih  psihoterapijskih  inter -
vencija,  uspeh  u  lečenju  zavisi  i  od  velikog  broja  drugih  elemenata
koji  su  sadržani  u  pojmu  prorada.  Ona  je  neophodna  u  radu  kako  za
terapeuta, tako i  za  pacijenta, i može se defmisati kao  terapijski rad od
momenta  sticanja  uvida  do  ostvarivanja  promene  ponašanja,  stava  i
strukture obolelog.

s i h oa

n a l i z a i ps

i ho

a na

lit

ič

k a

i h o t e r a p i j a

Da bi se ostvarili ciljevi prorade i ona dala rezultate, terapeut

valja  stalno  da  ponavlja,  produbljuje  i  proširuje  analiziranje  i  otkri-
vanje  novih  konflikata  i  otpora.  To  treba  da  čini  ponavljanjem  inter -
pretacija,  posebno  usmerenih  na  analizu  transfernog  otpora,  otkri -
vanjem  izolovanih  afekata  i  impulsa  iz  iskustva  i  sećanja,  rekon-
strukcijom  predstava o  sebi i  drugim  značajnim  ličnostima u  raznim
periodima  prošlosti,  promenom  odnosa  prema  impulsima  i  objektima
koji su smatrani opasnim i si.

Neki psihoanalitičari proradu razumeju kao proces koji je sličan

normalnom  dečjem  razvoju,  u  kome  je  interpretiranje  neophodno,  ali
nedovoljno  da  bi  se  terapijske  promene  ostvarile.  Iz  tih  razloga  oni
proces  prorade  vide  kao  razvojnu  dimenziju.  Terapeut,  korak  po  ko -
rak,  treba  da  ponavlja  interpretacije  otpora  i  sadržaja  iz  mnogih   i
različitih  iskustava  pacijenta  u  cilju  sticanja  i  shvatanja  novog  uvida,
da  savladava  otpore  prema  uvidu,  koristi  novo  stečeni  uvid  za  razvoj
novih sposobnosti, da bi pacijent stekao šansu da drugačije vidi i sebe
i  objekte,  što  je,  zapravo,  nastavljanje  strukturnog  razvoja  (Shane,
1979).

Problemi povezani sa tokom terapijskog procesa

Problemi koji se javljaju u toku terapijskog procesa moraju da

budu u centru pažnje terapeuta, oni su brojni i veoma delikatni, pa ako
se ne prepoznaju mogu da ugroze uspeh u lečenju.

Odigravanje, upolje (acting out) i unutra (acting in)

Odigravanje je problem u terapijskom procesu i javlja se kada se

pacijent oseća nesposobnim da upotrebi verbalnu komunikaciju i
pri-begava komunikaciji pomoću akcije.

Fenomen odigravanja Frojd (1901, 1905, 1914) je koristio da

označi  postupke  i  ponašanja  pacijenta,  kao  način  secanja,  koji  je
zamena  za  upamćeni  materijal.  Pacijent  se  ne  seca  ničega  od  onoga
što  je  potisnuo,  ali  on  to  u  terapiji  odigrava,  ne  reprodukuje  secanje,
već radnju, a ne zna da je ponavlja.

Frojdovi sledbenici zna čajno su izmenili shvatanje obima i

suštine pojma, koji je dobio veliki broj drugih značenja, od kojih su

s i h oa

n a l i z a i ps

i ho

a na

lit

ič

k a

i h o t e r a p i j a

Psihotični slom

Tokom psihoterapijskog lečenja moguće je psihotični slom

pacijenta.  On  se,  kod  ranjivog pacijenta,  može  isprovocirati  spoljašnjim
životnim  događajima,  ali  i  psihoterapijski  proces,  sam  po  sebi,  može
da  dovede  do  slabljenja  pacijentovih  odbrambe nih  mehanizama  i
njegovih sposobnosti da se suoči sa psihičkim bolom.

Terapijski ćorsokak

Terapijski ćorsokak može da nastane kada pacijent ne napreduje

u  terapiji,  ali  se  i  ne  povlači.  Pacijent  može  da  izgleda  da  je  rigidno
privržen  lečenju:  dolazi  tačno  i  uredno  na  seanse,  asocira,  donosi
snove  i  reaguje  na  tumačenja,  ali  sve  ovo  može  da  bude  odbrambena
maskerada.   Pacijent,   takođe,   može   da   ne   bude   na   pravi   način
motivi-san  da  učini  psihičku  promenu i  može  jednostavno  da  koristi
lečenje  kao  protezu.  Ćorsokak  se  obično  postepeno  razvija  i  često  ga
je  teško  otkriti.  Terapeut  može  da  postane  svestan  da  se  ne  dešava
nikakva  realna  promena  i  daje  slaganje  s  terapijom  prikriveni  oblik
otpora. On se obično stvara nesvesnim dosluhom i/među pacijentove i
terapeu-tove  psihopatologije.  U  situaciji  ćorsokaka  terapeut  treba  da
potraži  načine  koji  mogu  da  doprinesu  interakciji,  kao  i  da  interpretira
otpor pacijenta prema lečenju i promenama.

Negativna terapijska reakcija

Kada se u terapijskom procesu stanje obolelog pobol jša i kada

se  očekuje  da  se  simptomi  povuku,  neočekivano  dolazi  do  pogoršanja
njegovog  stanja.  Da  bi  smanjio  nesvesno  osecanje  krivice,  derivat
superega,  do  koga  bi  dovelo  poboljšanje  stanja,  pacijent  koristi  psi -
hološki  mehanizam  nazvan  negativna  terapijska  reakcija.  Ona  ukazuje
da  je  bolest,  bar  delimično,  u  funkciji  smanjivanja  osećanja  krivice  i
da  ozdravljenje,  ili  nagoveštaj  ozdravljenja,  neki  pacijenti  doživlja -
vaju kao posebnu vrstu opasnosti od nepodnošljivog osecanja krivice.

Negativna terapijska reakcija je veliki klinički problem u toku

terapijskog procesa i povezuje se sa nagonom smrti, skrivenim mazo -
hističkim tendencijama i potrebom za kažnjavanjem, što kod pacijen -

Ljubomir Erić

ta proizvodi naknadnu dobit od patnje i pojačava otpor prema
izleče-nju (Frojd, 1924).

Sledbenici Frojda proširili su prvobitno shvatanje negativne

terapijske reakcije. Hornaj (1936) smatra da ova reakcija nije bilo koje
pogoršanje  pacijentovog  stanja.  Ona  ukazuje  da  treba  uzeti  u  obzir
samo one slučajeve gde bi se normalno moglo očekivati da se pacijent
oseća  bolje.  Ona  smatra  da  u  mnogim  slučajevima  negativne  tera -
pijske  reakcije pacijent  zaista jasno  oseca poboljšanje i  zatim,  posle
kraćeg  vremena,  reaguje  pojačanjem  simptoma,  obeshrabrenošcu,  že-
ljom  da prekine tretman, itd. Hornajeva  smatra  da je negativna tera-
pijska  reakcija duboko  ukorenjena u  ličnostima sa posebnom  vrstom
mazohističke   strukture  koji  interpretiranje  doživljavaju  kao  napad,
kritiku ili kažnjavanje.

Klajn (1949) smatra da u osnovi negativne terapijske reakcije

uvek  leži  zavist.  U  trenutku  kada  terapeut  postaje  siguran  da  je
razu-meo  pacijenta,  i  kada  i  ovaj  to  sa   sigurnošću  zna,  javlja   se
negativna  terapijska  reakcija.  Njome  pacijent  frustrira  terapeutov
uspeh i trijumfuje nad njim. To je njegovo poslednje sredstvo kojim
terapeuta  može  da  učini  neuspešnim,  čak   i  po  cenu   sopstvenog
neuspeha.

Sa svoje strane, negativna terapijska reakcija može da bude uzrok

razočaranja terapeuta i da naruši njegovu neutralnost i izazove
njegove reakcije i umanji lekovitost njegovih intervencija, posebno
interpretacija.

Mnogi autori su pokušavali da objasne suštinu negativne tera-

pijske reakcije. Jedni su je povezivali sa promenama detetovih odnosa
u  prvim  godinama  života,  drugi  su  usmeravali  pažnju  na  predispo-
ziciju  za  ovakvo  regovanje,  kojem  u  osnovi  leži  regresivna  sila  u
samom  pacijentu,  koja ga nagoni  da se spoji  sa  unutrašnjom  predsta-
vom o  svojoj  depresivnoj  i  ambivalentno  voljenoj  i  omraženoj  majci,
treći  sa  napuštanjem  veza  sa  značajnom  ličnošću  iz  ranog  detinjstva,
koje su samokažnjavajuće i mazohističke po svojoj prirodi, zbog čega,
kasnija pojava negativne terapijske reakcije odražava potrebu pacijenta
da  reafirmiše  mazohističku  samorušilačku  vezu sa  objektom,  najzad
četvrti  da  je  prirodna  sklonost  ka  negativnoj  terapijskoj  reakciji
povezana sa karakterom  osobe,  a ne predstavlja  posebnu  funkciju  u
situaciji psihoanalitičkog tretmana.

Lj ubomi r Eri ć

Problemi razdvajanja pacijenta i terapeuta

Centralni fenomen završne faze psihoterapijskog procesa jeste

prekidanje  međusobnog odnosa  i  razdvajanja  pacijenta  i  terapeuta. To
je  krajnje  specifičan  momenat, nabijen  emocijama, koje  su tim  burnije
što  je  veza  pacijenta  i  terapeuta  bila  čvršća.  Razdvajanje  pogađa  i
pacijenta i  terapeuta i  aktuelizuje  njihove  transferne i  kontratransferne
probleme.

Transferni problemi.

Psihoterapijska praksa je pokazala da ni u

jednoj  fazi  psihoterapijskog  procesa  problemi  transfera  nisu  tako
gorući  kao  što  se  to  dešava  u  završnoj  fazi.  Ne  mali  broj  pacijenta,
posebno  onih  sa  intenzivnim  emocionalnim  i  seksualizovanim  odnosi -
ma  sa  terapeutom,  na  pomen  ili  predlog  da  se  terapija  okonča,  reaguju
zamahom  intenzivnih  simptoma  i  uopšte  pogoršanjem  stanja.  U  os -
novi  takvog  pogoršanja  leži  neispunjena  ljubav,  najčešće  incestuoznog
karaktera, nerazrešena tuga, ljutnja zbog predstojećeg lišavanja i si.

Doživljaj gubitka objekta svakako je centralni fenomen u ovoj

složenoj  situaciji.  On  je  posebno  karakterističan  za  pacijente  koji  nisu
izgradili  i  ne  poseduju  unutrašnji  objekt  koji  bi  mogao  da  se  suprot -
stavi  navali  psiholoških  problema  i  patnji  izazvanih  prekidanjem  veze
sa  terapeutom  kao  spoljašnjim  objektom.  U  tim  situacijama  zadatak
terapeut  je  da  prihvati  pacijentovu  patnju   i  omogući  mu  da  iskusi,
proživi   i  obradi  lišavanje  i  gubitak   u  aktuelnoj  situaciji,   i  tako
prevaziđe psihološke probleme razdvajanja .

Kontratransferni problemi.

Razdvajanje od pacijenta dovodi i

terapeuta  u  situaciju  da  doživljava  burna  kontratransferna  doživlja-
vanja,  pa  je  njegov  prvi  zadatak  da  ih  prepozna.  U  protivnom,  ona
mogu  da  budu  destruktivna  i  da  ometaju  uspešno  završavanje  psiho-
terapije.  Zbog  straha  da  terapija  ne  traje  predugo   i  da  je  uslovila
nastanak  i  razvoj  velike  zavisnosti  pacijenta,  terapeut  može  da  odluči
da  je  prekine  i  da  pogrešno proceni  njegov stepen ostvarene  nezavis -
nosti  i  autonomnosti.  S  druge  strane,  nelagoda  razdvajanja  može  da
goni terapeuta da produžava lečenje čime pokazuje sopstvenu veza nost
za pacijenta. Na taj način on ga onemogućava da verbalizuje svoj  strah
od  razdvajanja,  napuštanja  i  odbacivanja,  zato  što  i  sam  ima  iste
probleme.

U završnoj fazi terapijskog procesa pacijent se oporavlja, njegov

strah je sve manje intenzivan, javljaju se sve duži intervali u kojima se

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

oseća dobro i stabilno. Tada se često dešava da sanja kako se terapija
završava, što može da ga uznemiri. To je znak za terapeuta da otpočne
da sa njim razgovara oko završetka lečenja i utvrđivanja datuma kada
će se to desiti. Zdrav deo ega pacijenta, bez obzira na učvršćeni radni
savez i stečene sposobnosti suočavanja sa strahom, može ponovo da
postane ranjiv. Te mogućnosti terapeut mora da bude svestan, što mu
nalaže da odredi vremenski period (najmanje šest meseci), u kome će
on i pacijent raditi na problemima razdvajanja, tj. završetka lečenja.

Strah od odvajanja od voljenog objekta, dovodi do razbukta-

vanja  dubokih  intrapsihičkih  konflikata,  pretežno  destruktivne  pri-
rode,  koji  izjednačavaju  odvajanje  sa  uništenjem  i  objekta i  samoga
sebe. Strah se oseća kao fizička mogućnost smrti. Ego pacijenta može
da  reaguje  negirajući  sav  pređeni  put  u  terapiji  želeći  da  se  vrati  na
fazu početka lečenja. Mogu se ponovo javiti isti simptomi zbog kojih
se  pacijent  i  javio  na  lečenje,  a  koji  su  se  davno  povukli.  Stoga  je
zadatak terapeuta da suoči  pacijenta sa strahom  i  da  elaborira odgo-
varajuće   konkretne   sadržaje,  što  će   pacijentu  omogućiti  da   prihvati
činjenicu  da  je  došao  kraj  njegovih  dečjih  naklonosti  i  da  gubitak
doživi konstruktivno, što će mu omogućiti da zakorači u svet realnosti
i stvarnosti.

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija,

sličnosti i razlike

Rasprava o sličnostima i razlikama između psihoanalize i psiho-

analitičke psihoterapije nije nova i  nije samo  akademske prirode,  već
ima  veliki  praktičan  značaj,  kako  za  pacijente,  tako  i  lekare,  koji
savetuju psihoterapijsko lečenje. Od uvek je bila skopčana sa velikim
nesuglasicama  dok  subjektivna  dimenzija  provejava  kroz  svaki  od
datih  predložaka  i  shvatanja.  Uprkos  svemu  danas  je  prevagnulo
mišljenje da ova dva oblika lečenja imaju više zajedničkog, nego raz-
ličitog,  da  su  oba  neohodna  u  radu  sa  pacijentima,  što  je  psiho -
terapijska praksa nedvosmisleno potvrdila.

U početnom periodu razvoja, psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija,,

koja je iz nje proizašla, smatrane su jedinstvenim oblikom terapijskog pristupa. To
je bilo u skladu sa stavovima Frojda (1914) da se svi oblici psihoterapije, koji

i ho

a n a l i z a i p s i h o a n a l i t i č k a p s i h o t e r a p i ja

pacijenta i terapeuta može da bude od većeg značaja nego koji se
oblik terapije sprovodi.

I psihoanalitičari i psihoanalitički psihoterapeuti treba i mora da

imaju određene sposobnosti:

- Kontakt sa sopstvenim nesvesnim procesima da bi razumeli i

bili u vezi sa nesvesnim procesima pacijenata.

- Svesnost o svojim primitivnim, haoti čnim i često

proga-
njajucim i paranoidno-shizoidnim aspektima u sebi, što im omogu
ćava da razumeju i tolerišu ove aspekte u pacijentima.

- Sposobnost i zrelost da u sopstvenom životu, pa tako i u tera

piji, prihvate strah, osecanje krivice, agresivnost, tugu i ljubav.

- Ovladavanje ve štinom obnavljanja (reparacije), da bi tako

olakšali suštinski razvoj pacijenata.

- Da su naučili da u razrađivanju psihološkog materijala daju

prednost emocionalnom a ne intelektualnom, i si.

Razlike

Razlike između psihoanalize i psihoanalitičke psihoterapije

postoje, ali  svako preterano insistiranje  na  njima vodi  u  ć orsokak. To
stoga,  što  je  veoma  teško  izjednačavati  jednu  psihoanalizu  sa  drugom,
kao i  jednu  psihoanalitičku  psihoterapiju  sa  drugom,  jer  suština  rada
koji  izvodi  terapeut  čini  bitne  razlike  i  između  istih,   a  posebno
različitih  terapijskih  metoda.  Stoga,  sva  nastojanja  da  se  napravi
razlika  "po  svaku  cenu"  ne  odgovara  realnosti,  jer  ni  jedan  od
pojedinačnih  kriterijuma  ne  može  pouzdano  da  doprinese  diferen -
cijaciji.

Formalne razlike.

Formalne razlike između psihoanalize i psiho-

analitičke psihoterapije pod razumevaju učestalost i vreme trajanje se
- ansi, ukupno trajanje lečenja, upotrebu kauča, i najzad, finansijsku
stranu lečenja.

Psihoanaliza se primenjuje u seansama koje se obavljaju 3 do 5

puta  nedeljno  (Engleska  5  puta,  SAD  4  puta  i  Francuska  3  puta
ne-deljno). Trajanje  seansi je 45, izuzev Engleske gde traje 50 minuta.
Psihoanalitička  psihoterapija  se  primenjuje  tri  puta  nedeljno  (Engle -
ska), a u drugim zemljama može i samo jednom nedeljno u trajanju od
45 minuta.

100 Lj ubo mi r Er i ć

Ukupno trajanje psihoanalitičkog lečenja duže je od lečenja

psihoanalitičkom psihoterapijom, ali to nije uvek slučaj.

Psihoanaliza koristi direktan kontakt sa pacijentom, ali i kau č,

dok psihoanalitička psihoterapija ne koristi kauč.

Kako lečenje psihoterapijom košta, pacijenti moraju da izdvoje i

materijalna sredstva za njegovo odvijanje. Razlike su značajne kada se
uporedi učestalost seansi - 5:1 nedeljno. Ne treba naglašavati koliko je
ova stavka od praktične važnosti, jer sužava psihoanali tički rad samo na
osobe višeg standarda.

Suštinske razlike.

Razlike između psihoanalize i psihoanalitičke

psihoterapije mogu da budu i suštinske kada se koncentrišu oko stava
terapeuta prema pacijentu, pitanja njegove aktivnosti i neutralnosti,
angažovanosti u uspostavljanju radnog saveza, analizi transfera, cilje va
u lečenju i si.

Stav terapeuta prema pacijentu u psihoanalizi uglavnom je neut -

ralan i svojevrsno pasivan, jer  se  on  bavi  analizom najdubljih  sadr žaja
do kojih je potrebno doći postepeno i laga no. Suprotno, stav terapeuta
u  psihoanalitičkoj  psihoterapiji  manje  je  neutralan,  moglo  bi  se  reci  i
da  je  angažovan,  jer  on  se  bavi  sadašnjim  konfliktima  izvedenim  iz
osnovnih nesvesnih konflikata ranog detinjstva.

U psihoanalizi analiza transfera, posebno regresivnog i transfer

neuroze,  kao  i  analiza  nesvesnih  fantazija,  centralne  su  aktivnost  tera -
peuta,  dok  se  kod  psihoanalitičke  psihoterapije  ne  javlja  regresivni
transfer  i  transfer  neuroza,  a  regresija  pacijenta  nikada  nije  toliko  du -
boka,  pa  se  lečenje  uglavnom  koncentriše  oko  konflikata,  otpora,
interpretiranja i rada od površine ka dubini.

Iako i psihoanaliza i psihoanaliti čka psihoterapija imaju dva

glavna  cilja,  ublažavanje  simptoma  i  promene  u  funkcionisanju  i  dos -
tizanju  zrelosti  pacijenta,  oni  se  razlikuju   u  pristupu  u  njihovom
ostvarivanju.  Osnovni  cilj  psihoanalize  usmeren  je  na  razvoj  ličnosti,
a  to  se  postiže  radom  na  transferu  koji  vremenom  dovodi  i  do
otklanjanja   ili   redukcije   simptoma.   Suprotno,   početni   cil j   psiho-
analitičke  psihoterapije  je  da  ublaži  ili  otkloni  simptome,  jer   većina
pacijenata  to  očekuje  od  lekara.  Zato  se   u  okviru  psihoanalitičke
psihoterapije,  u  službi  ovog  cilja,  koriste  ekspresivni  i  suportivni  me -
todi, primenjuju se i lekovi, kao i kom binacije svih navedenih pos-

102

Lj ubomi r Eri ć

odnos  između  njega  i  terapeuta,  čak  i  u  terapiji  koja  se  odvija  samo
jednom  nedeljno.  On još  ne  zna  da  će  morati  da  bude  aktivan  u tera -
piji  i  da  će,  kada  terapija  krene  svojim  tokom,  ponovo  pro življavati
mnoge,  rane  doživljaje, bolne  i  prijatne, od  kojih  se  nekih seća, a  neke
je  zaboravio.  U  oba  slučaja, i  kod  viđanja  pet  puta  nedeljno  i  kod
viđanja  jedan  put  nedeljno,  terapeut  mora  da  olakša  terapijski  proces
svojom  sposobnošću  da  bude  sa  pacijentom  i  da  mu  jasno  daje  na
znanje   da   on   razume   šta   pacijent   doživljava.   U   ovom   pogledu
terapeu-tova  uloga  se  u  osnovi  ne  razlikuje  nezavisno  da  li  pacijenta
viđa  pet  puta  ili  jednom  nedeljno.  Ipak,  njegov  zadatak  u  održavanja
kontinuiteta  između  seansi  obično  je  mnogo  teži  za  terapeute  koji
rede viđaju svoje pacijente.

Kada je u pitanju pojedinačna seansa psihoanaliza i psihoana -

litička  psihoterapija  nude  slična  iskustva  i  pored  toga  što  je  intenzitet
transfera i  regresije  veći  kada  se  pacijent  učestanije  viđa.  Ipak,  razlika
postoji.  Psihoanaliza  daje  stabilniju  osnovu  za  kontinuirani  terapijski
rad,  pritisak  da  se  postigne  ublažavanje  simptoma  je  manji,  rad  se
lakše  usmerava  na  razrešenje  konflikata  i  postepen  oporavak  od  štete
prouzrokovane  ranim  emocionalnim  lišavanjima  i  poremećajima
objektnih  odnosa.  Psihoanalitička  psihoterapija  teže  ostvaruje  nužan
pomak  od  spoljašnje  stvarnosti  ka  unutrašnjem  svetu  pacijenta,  od
njegovog  odraslog  selfa  ka  selfu  deteta, a  rad  na  nesvesnom,  na  nivou
osnovnih psihičkih procesa, može da bude znatno teži ili, pak, nemoguć.

Iskustva na kraju lečenja su veoma značajna za razlikovanje

psihoanalize  od  psihoanalitičke  psihoterapije.  Na  kraju  psihoanalize
klijent  i  terapeut,  moraju  da  prihvate  ograničenja  onoga  š to  su  pos-
tigli.  Pomešana  osecanja  zahvalnosti  ili  razočarenja,  ljubavi  i  ljutnje,
moraju da tolerišu  i jedan i drugi.  Najzad, nije potrebno naglašavati da
neke  analize  mogu  da  zapadnu  u  ćorsokak  iz  koga  je  teško  izaći.  Na
kraju primene psihoanalitičke psi hoterapije može se desiti da pacijent i
terapeut  budu  zadovoljni   i  da  se  ne  oseti  da  je  terapijski  tok  bio
ograničen  trajanjem,  brojem  i  učestalošću  seansi.  Međutim,  nije  retko
da se i pacijent i terapeut osećaju nezadovoljno, posebno kada je reč o
ličnom  rastu  pacijenta.  Tada  se  može  razmatrati  pitanje  daljeg
nastavljanja  terapije,  pa  čak  i  njeno  prevođenje  na  veći  broj  seansi
nedeljno.

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

103

Psihoanaliza, psihoanalitička psihoterapija

i primena lekova

Sve do nedavno postojala je neobično uporna tendencija među

psihijatrima  da  ograniče  svoje  znanje  i  primenu  veštine  ili  na  oblast
psihoanalitičke  psihoterapije  ili  na  oblast  psihofarmakoterapije,  po
principu   ili-ili.   Integrativan   pristup   u   kome   se   psihoterapija   i
psiho-farmakoterapija  kombinuju  i  koriste  po  principu  i -i,  primenjuje
se tek poslednjih dvadesetak godina, ali su nesporazumi i dalje če sti.

Psihoanalitičari nikada nisu prihvatili primenu lekova smatrajući

da    je    lečenje   lekovima    ograničenog    dometa    kada   je    u    pitanju
razre-šenje    velikog   broja    psihičkih    smetnji    i    poremećaja    koji    se
zasnivaju   na   postojanju   konflikata   ili   deficita.   Oni   smatraj u   da
privremeni pozitivan efekt koji se postiže primenom lekova
onemogućava  nastojanje  pacijenta  da  stekne  uvid  i  uzročno  popravi
svoje stanje i podvlače da  su lekovi nešto malo više od placeba i da bi
mogli  da  budu  štetni  u  psihoterapiji,  jer  povećavaju  zavisnost,  previše
sediraju  pacijenata,  smanjuju  njihovu  sposobnost  za  slobodnim
asociranjem i  motivaciju  za uvidom.  Privremeni i  prolazni  efekti  koji
se    njima    postižu   podržavaju    sklonost   traženju    brzih    rešenja    za
složene  probleme  i  uverenju  da  je  to  najbolji  terapijski  put,  što  može
da rezultira napuštanjem psihoterapije.

Najveći broj psihoanalitičkih psihoterapeuta prihvata lekove kao

realnost  i  kombinuju  ih  sa  psihoanalitičkom  psihoterapijom.  Smatraju
da  je  primena  lekova  korisna  u  suzbijanju  simptoma  kako  bi  se
oslobodili  kapaciteti  pacijenta  da  se  angažuje  u  psihoterapiji.  Među -
tim,  oni  se  previše  ne  oslanjaju  na  lekove  i  vesto  koriste  pozitivne
strane njihove primene.

Psihofarmakolozi, sa svoje strane, smatraju da je psihoterapija

nepotreban,  irelevantan,  neutralan,  pa  čak i  pogrešan  način  lečenja.
Neki  od  njih  naglašavaju  štetnost  psihoterapije,  jer  otkrivanjem  odbra -
na  koje  koriste  pacijenti  može  da  dovede  do  pogoršanja  simptoma.
Čak  i  psihofarmakolozi  koji  psihoterapiju  smatraju  korisnom  smatraju
da je ona od pomoći samo da olakša pristanak pacijenta da prihvati lek
ili  za  poboljšanje  psiholoških  problema  preostalih  pošto  je  biološko
lečenje postiglo željene rezultate.

104 Lj ubomi r Eri ć

Jasno je da je ova polarizacija dugo kočila, pa i paralizirala, na-

pore da se opiše i upotrebi psihologija davanje lekova, koja bi
rasvet-lila mnoge stvari i otklonila subjektivna pristrasna shvatanja.

Međutim, klinička praksa i istraživanja su pokazala da su

pri-mena  psihoterapije  i  lekova  kompatibilni  načini  lečenja   i  da
uzajamno  pojačavaju  učinke  koji  su  u  tim  slučajevima  znatno  veći
nego kada  se  primenjuje kao samo jedan od metoda u lečenju. Tako je
postavljena  scena  za  razvoj  sofisticirane  psihologije  medikacije,  a  od
nedavno  je  uveden  u  praksu  i  pojam  dinamička  psihofarmakoterapija
da bi se naglasio prilaz u okviru koga se procenjuju i analizuju realni i
logični  efekti  davanja  lekova  i  oni  koji  su  nerealni,  fantaziram  ili
simbolični   (Gabbard,   1994).   D efinitivno   je   zaključeno   da   efekti
primene   lekova   mogu   da   povećaju   pacijentovu   sposobnost   da
učestvuje   u   psihotera piji.   Pacijent   može   da   postane   sposoban   da
toleriše    bolna osećanja   dozvoljavajući    sebi istraživanje mučnog
materijala  koji  je  prethodno  morao  da  potisne.  Ublažavanje  simptoma
može da dovede do pozitiv-nijeg osecanja selfa i    povećanje
samopoštovanja. Pored toga, lekovi  mogu da pojačaju verbalne veštine,
kognitivne funkcije, pažnju i koncentraciju i, takođe, mogu da olakšaju
abreakciju  modifikovanjem odbrana    dozvoljavajući potisnutim
osećanjima i sećanjima da se pojave.

Kako ni do danas nije definitivno utvrđena etiologija i

patoge-neza mnogih

psihopatoloških

stanja koja

lece

psihoterapijom i lekovima, kombinovana primena psihoanalitičke
psihoterapije sa davanjem lekova predstavlja realnost i uvek daje
povoljne rezultate.

Činilac lek i njegovo značenje

Dobro je poznato da lek i njegovo uzimanje ima mnoga psiho -

loška značenja i efekte, pa njihovo razumevanje predstavlja veliku
korist u psihoterapijskom procesu i može značajno da ga unapredi.

Da su dinamička značenja lekova i njihove primene opite poznata

vi- di se iz činjenice da su svi istraživači prihvatili koncepciju

o place-bu, koja je deo svih istraživačkih studija primene lekova od

ranih 70. tih prošlog veka. Sa tim u vezi utvrđeno je mnogo važnih

činjenica: Boja lekova je veoma značajna, bezbojne kapsule se

smatraju neim-presivnim, pa su lekovi bojeni raznim bojama i

njihovim kombinacijama: žuta, naranđasta, braon, ružičasta, plava i

si.

s i h oa

n a l i z a i ps

i ho

a na

lit

ič

k a

i h o t e r a p i j a

1 0

Placebo koji nema ukus smatra se inferiornim u odnosu na gorke

ili veoma ukusne.

Veruje se da jako velika pilula impresionira svojom veličinom, a izu-
zetno mala svojom moči.

Smatra se da je injekcija efikasnija od nečega što se uzima preko

usta, verovatno je prisustvo sestre ili lekara značajna komponenta

psihološkog efekta.

Lekovi deluju dvojako: farmakološki i psihološki. Farmako-

loško dejstvo se ogleda u određenom i preciznom delovanju hemijske
supstance  na biološke  procese koji  leže u osnovi  psihopatološkog sta-
nja. Psihološke  reakcije  koje prate poimanje leka i njegovo uzimanje
nisu  direktno u  vezi  sa  farmakološkim  efektima  leka,  ali  mogu  da
umanje  ili  potpuno  eliminiši  dejstva  leka,  pa  čak  da  dovedu  i  do
suprotnog efekta, što je praksa nebrojeno puta pokazala.

Činilac pacijent kome se preporučuje i koji uzima lek

Kako će reagovati pacijent na predlog da uzima lek i zatim da

ga kontinuirano koristi u lečenju složeno je pitanje sa bezbroj psiho-
loških varijeteta.

Psihološki stav prema leku za pacijente je od najveće važnosti i od njega

često  zavisi  da  li  če  oni  prihvatiti  ili  odbiti  predlog.  Mnogi  ljudi,  uključujući i
lekare,  pa  i  terapeute,  imaju  životni  stav  da  se  treba  oslanjati  na  sebe  a  ne  na
le-kove, koje treba uzimati tek u krajnjoj nuždi. Takav stav osobe formiraju u poro-
dici,  kulturnoj sredini,  pod  uticajem sopstvenih znanja,  medija,  lekara,  religioznih
grupa i si.

Pojedni pacijenti predlog da uzmu lek shvataju kao postojanje biolo ške

bolesti i reaguju na dva načina: prestaju da optužuju sebe za svoje simptome,
srečni su što su našli opravdanje za to što ne pokušavaju da se bore i poprave, jer
nisu više odgovorni za stanje u kome su, ili, pak, doživljavanjem narcističke
povrede, odbijaju da uzmu lek i tako poriču postojanje bolesti.

Doživljavanje uzgrednih efekata lekova je, takođe, značajan činilac u odlu-

čivanju pacijenata da li če ga uzeti. Široko rasprostranjeno iskustvo da lekovi iza -
zivaju zavisnost, da mogu da dovedu do inhibicije ili osujećivanja seksualnog
funkcionisanja, umanjenja radne sposobnosti, povećanja telesne težine i si. uveliko
utiče na tu odluku.

Najzad, neki pacijenti su preterano sumnjičavi prema lečenju lekovima i

smatraju da lekar iz subjektivnih razloga može da zloupotrebi svoje profesionalno
znanje. Drugi smatraju da lekar prepisuje lekove iz niskih pobuda: osvete,
zadovoljenja strasti, bogaćenja i si.

Psihoanali za i psi hoanalitička psihoterapij a 107

U kombinovanoj primeni psihoanalitičke psihoterapije i lekova

jedinstven  aspekt  transfera  je  onaj  prema  samom  leku.  Placebo  reak -
cije  na  lekove  često  imaju  ovaj  isti  transferni  kvalitet.  Druga  mani -
festacija  transfera  prema  lekovima  je  reakcija  na  promenu  režima
uzimanja  lekova.  Pacijenti  mogu  da  se  dekompenzuju  sa  najmanjom
promenom  njihovog  uobičajenog  načina  uzimanja  lekova.  Na  primer,
smanjivanje  doze  leka  oni  mogu  da  protumače  kao  terapeutovo
povlačenje  ili  zahtev  pacijentu  da  se  popravi.  Prekid  medikacije  mogu
da dozive kao nagoveštaj završetka terapije.

Transferni odnos prema leku najočigledniji je u situacijama u

kojima tableta dobija umirujucu funkciju ili, pak, zauzima mesto
odsutnog lekara i u oba slučaja ima značenja prelaznog objekta.

Psihoterapijska praksa je pokazala da veliki broj pacijenata stalno sa

sobom nosi lek, ili ga drži na raznim mestima u svom automobilu,

stanu ili radnom mestu. To umiruje, jer je lek dostupan "za svaki

slučaj", ali se ne mora nužno uzeti. Lek, takođe, omogućava pa -

cijentima da održe neko osećanje sigurnosti u odsustvu terapeuta,

isto kao i prelazni objekt deteta, ili neku posebnu vrstu povezanosti

sa psihijatrom čak i kada ga viđaju sasvim retko.

Sumnjičavi pacijenti, i oni sa izraženim paranoidnim sklonos -

tima, koji po pravilu imaju potrebu da kontrolišu sebe ili druge, mogu

da shvate uzimanje leka kao unošenje potencijalno štetne ili opasne

supstance koja bio mogla da ih kontroliše ili povredi iznutra. Tada lek

nema umirujuću funkciju već se pre doživljava kao strano telo.

Opasni acting out i pokušaji samoubistva upotrebom lekova

predstavljaju potencijalno smrtonosne negativne transferne reakcije na

lek koje se moraju pažljivo nadzirati i istražiti.

Kada je reč o transferu prema leku preporuka da se on uzme na

početku lečenja ima različito značenje u odnosu na preporuku u

sredini terapije, koja sledi zbog krize ili terapijskog zastoja. Ako

terapeut preporuči medikaciju, to može da se protumači da je nevešt,

da mu je dosadilo, da je umoran od pacijentovih stalnih žalbi. Tada

nije retko da pacijenti doživljavaju kao da ih terapeut na pušta, zavodi

ili primorava, posebno ako mu je stav da ne daje lekove. Ako predlog

za uzimanje leka potekne od pacijenta, on će imati mnogo značenja,

zavisno od stanja transfera u tom trenutku.

Zahtev

može da predstavlja

želju za ljubavlju ili hranjenjem ili strah da se terapeut umorio od

pacijentovih problema. On može da predstavlja i poziv na seksualnu

bliskost.

108 Lj ubomi r Eri c

Činilac lekar koji daje lek

Lekar koji daje lek ima za cilj da pomogne pacijentu da smanji

ili  suzbije  patnje  i  pripremi  ga  za  psihoterapiju.  Me đutim,  lekar  može
da  daje  lekove  i  iz  drugih,  psiholoških,  razloga.  Zbog  nelagodnosti  i
teškoća  koje  nosi  psihoterapijski  proces  on  može  da  poželi  da  se  što
brže  i  jednostavnije  otarasi  pacijenta,  da  mu  "zapuši  usta",  kako  ga  ne
bi  više  slušao  i  si.  Kada  terapeut  iracionalno,  zbog  nesvesnih  razloga,
na  neodgovarajući  način  primenjuje  lekove,  on  može  neopravdano  da
daje  lekove  preterano  jakog  delovanja,  u  velikim  dozama  ili,  pak,  da
daje  više vrsta lekova i tako "kljuka" pacijenta. U tim okolnostima le -
kar  ne  leci  već  zadovoljava  svoje  potrebe  i  negira  vrednost  psihote -
rapijskog lečenja. Najčešće je reč o anksioznim lekarima, koji prepisi -
vanjem više vrsta lekova postižu optimalnu sigurnost.

Najzad, lekar može i da neopravdano insistira na pojedinim

lekovima  zbog  postojanja  precenjenih  ideja  o  njegovom  dejstvu  ili
ničim  osnovano  verovanje  u   čudesan  učinak  tog  leka,  ili,  pak,  da
veoma  često  menjaju  lekove,  mnogo  pre  vremena  koje  je  neophodno
da bi se video njihov učinak.

Objašnjenja ovakvog ponašanja nije previše komplikovano.

Situacija,  koju  lečenje  samo  po  sebi  stvara,  ima  uticaj  na  lekara  i  kod
njega  može  da  izazove  niz  reakcija  koje  nisu  realne.  Te  reakcije  su
povezane  sa  osobinama  njegove  ličnosti  i  motivisanosti  u  lečenju  i
aktiviraju  se  uvek  kada  pacijent  i  terapeut  uzajamno  postanu  jedan
drugom objekt libidinalnih investicija.

Kontratransferni problemi

Prepisivanje lekova može da bude obojeno kontratransfernim

osećanjima  isto  kao  i  bilo  koja  druga  terapijska  intervencija.  Na
pri-mer,   terapeutu   može   da   bude   teško   da   izdrži   spor   tempo
psihoterapije ili pacijentova intenzivna osećanja u situacijama
terapijske regresije. Njemu bi, takođe, moglo da bude teško da toleriše
svoju  terapijsku  pasivnost  i  da  bi  bio  aktivniji  pribegava  prepisivanju
lekova.  Najzad,  tako  terapeut  može  da  poželi  da  potvrdi  autoritet  nad
pacijentom i pokaže svoju svemoć.

Česta manifestacija kontratransfera je prete rano prepisivanje

lekova.

110 Ljubomir Erić

im se ponudi ista medikacija. Ova identifikacija mo že da služi kao
otpor prihvatanju lečenja, naročito ako je rođak imao posebno ne po-
voljan ishod kakav je samoubistvo.

Konačno, drugi oblik otpora koji nije povezan sa prihvatanjem

prepisanih  lekova  predstavlja  suprotnu  stranu  želje  za  poricanjem
bolesti.  Nije  retko  da  se  neki  pacijenti,  koji  voljno  uzimaju  lekove,
ipak,  opiru  terapijskim  efektima  farmakoloških  supstanci.  Oni  su  toli -
ko  investirani u  svoju  bolest  da  se  uporno  drže  simptoma čak i  kad  na
njih  deluju  moćne  psihotropne  suptance.  Za  ovakve  pacijente,  psiho -
terapijski  pristup  je  metod  izbora  a  cilj  lečenja  postaje  razrešenje  pri-
marne i sekundarne psihološke korist od bolesti.

Pacijenti koji ispoljavaju otpor prema lečenju mogu da negiraju

i  neutrališu  delovanje  lekova,  ili,  pak,  da  uslovljavaju  pogoršanje  sta -
nja  posle  njihovog  uzimanja.  Pojedini  pacijenti  mogu  da  negiraju
delovanje  lekova  od  samog  početka  njihovog  uzimanja  ili  nešto  kas -
nije, u toku psihoterapijskog procesa.

I nezadovoljstvo lečenjem može da bude razlog negativne reak -

cije  na  primenu  leka.  Pacijent  doživljava  da  terapeut  ne  ispunjava
njegove  želje,  bilo  što  ih  odbija  ili  što  se  prema  njima  drži  neutralno.
Narcistički  bolesnik  takvo  držanje  tumači  nezainteresovanošću  i  ne -
dovoljnom  angažovanošcu  terapeuta,  pa  negativna  reakcija  na  pri -
menu leka može da bude i znak protesta i opomene.

Najzad, negativna reakcija i otpor prema lečenju lekovima može

da nastane i zbog greške koju je terapeut učinio u terapijskom radu,
najčešće stoga što je nije prilagodio pacijentovim potrebama. Loša ili
preuranjena interpretacija može da izazove otpor u le čenju.

Način prevazilaženja problema

Da bi se prevazišli problemi u vezi sa kombinovanom primenom

psihoterapije  i  lekova  treba  posebnu  pažnju  posvetiti  uspostavljanju i
održavanju  radnog  savez  koji  je  dinamički  oslonac  svih  zbivanja  u
vezi  sa  ovom  procedurom.  Ukoliko  je  radni  savez  uspostavljen   i
održava  se  na  visokom  nivou,  psihološki  problemi  u vezi  sa  davanjem
lekova biće minimalni. Naravno, ako to nije slučaj biće suprotno.

Varijable od značaja su: očekivanje pacijenata od lečenja, visok

nivo njihovog obrazovanja, način prepisivanja lekova, strpljenje
terapeuta u opisivanju razloga za primenu lekova i njihovih neželjenih

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

111

dejstava i si. Sve one postaju predmet pomne rasprave i analize sa
pacijentom koja uvek donosi plodonosna rešenja.

Psihofarmakološka konsultacija nemedicinskim i

medicinskim psihoterapeutima

Psihijatri sve češće obezbeđuju konsultacije o lekovima psiho -

terapeutima  koji  nisu  lekari,  a   i  lekarima  psihoterapeutima  koji  ne
prepisuju  lekove.  Primarni  terapeut  upućuje  pacijenta  na  medicinsku
konslutaciju  kao  rezultat  prepoznavanja  obrasca  simptoma  za  koje  se
oseća  da  će  reagovati  na  lekove  i/ili  simptome  koji  nisu  reagovali  na
psihoterapijsku  intervenciju.  Takva  saradnja  može  da  dovede  do  efi -
kasnog  lečenja  simptoma  sa  povećanom  pristupačnošću  pacijenta  za
psihoterapiju.  Međutim,  ona,  takođe,  može  da  bude  konfliktna  sa  po-
tencijalom za rascep na pacijentovoj strani i problematične
kontra-transferne  reakcije  na  strani  lekara.  Na  primer,  efikasno
poboljšanje simptoma   lekovima,   direktivniji    i    angažovaniji    stav
psihofarmakote-rapeuta  može  da  dovede  do  njegove  idealizacije  i
potcenjivanja  primarnog  psihoterapeuta.  Ako  se  konsultacija  događa  u
sredini  lečenja,  pacijent  može  da  se  čudi  zašto  terapeut  nije  ranije
preporučio lekove.  Pacijent, takođe, može da poželi da prekine lečenje
kod  psihoterapeuta  i  da  ga  nastavi  samo  kod  psihofarmakologa.
Ovakva  odluka  mogla  bi  da  predstavlja  otpor  zastrašujućim  pitanjima
koja  su  se  javila  u  psihoterapiji.  Ovakve  sklonosti  rascepa  mogu  biti
naročito  istaknute  kod  graničnih  pacijenata.  Budnost  na  potencijalni
rascep   i  održavanje  optimalne  komunikacije  između  lekara,  ili
terapeuta, mogu da pomognu da se ovi problemi razreše.

Terapeut u psihoterapijskom procesu

"Kritičnost

stalno proveravanje

sopstvene delatnosti

su trajna obeležja profesionalne zrelosti".

Hans Strap (Hans Strupp,

1973)

Opšte je prihvaćeno mišljenje da je ličnost terapeuta odlučujući

činilac u psihoterapijskom procesu, da ima prednost i nad teorijom i
metodom lečenja iz nje proizašlom. Stil njegovog rada je deo njegovih

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

113

Iskustvo.

Iskustvo terapeuta jedan je od najzna čajnijih činilaca

za  uspeh   u  lečenju.  Iskusni  terapeuti  veštije  i  uspešnije  kontrolišu
svoje  slabe  tačke  i  čine  manje  grešaka,  nemaju  preveliku  potrebu  za
stalnim  dokazivanjem,  pa  im  je  odnos  sa  pacijentom  prirodniji  i
spontaniji.  Iskusni  terapeuti  imaju  umerena  očekivanja  od  psihotera -
pije i lečenja uopšte, nemaju preveliku potrebu da izleče,  što se poka -
zalo kao velika prepreka u odvijanju psihoterapijskog procesa.

Stručno obrazovanje.

Da bi stekao uslove da se bavi psihotera-

pijom terapeut mora  da  stekne iskustvo,  veštinu i veliko znanje iz do -
mena  kliničke  i dinamičke  psihijatrije. On mora  da  budu obavešten i o
značajnim  područjima  žovekovog  življenja  van  medicine,  da  poseduje
zavidna  znanja  iz  psihologije,  sociologije,  antropologije,  religije,  kul -
ture  u  najširem  smislu,  posebno  književnosti  i  filma,  da  bi  bio  spo -
soban  aktivno  da  učestvuje  u  temama  koje  pacijent  u  psihoterapijskom
procesu otvara.

Lična analiza.

Opšte rasprostranjeno mišljenje je da lična ana -

liza  ubrzava  razvoj  sposobnosti  za empatiju,  utiče  na  poboljašnje  ver -
balnih  sposobnosti  terapeuta  i  njegovo  ponašanje,  koje  je  spontanije,
otvorenije  i  aktivnije.  S pravom  se  ističe  da  je  odnos  pacijent/terapeut
veoma  složen  pa  bi  svaki  pokušaj  dubinske  psihoterapije,  bez  pret -
hodne lične analize, bio neprihvatljiv.

Osobine ličnosti.

Terapeut ima i pozitivne i negativne osobine

kao ličnost što na, ovaj ili onaj, način utiče na terapijski proces.

Pozitivne osobine terapeuta, integrisanog ili autonomneg, zna -

čajno  doprinose  uspehu  lečenja.  On  poseduje  slobodu u  razvoju  svoga
ega,  spreman  je  da  povećava  svoje  znanje,  usavršava  svoje  veštine  i
odgovoran je za  svoje ponašanje. Njegova  sposobnost da ste kne uvid
u  psihičke  procese  pacijenata,  koju  stiče  tek  tada  kada  je  upoznao i
stekao  uvid u  sopstvene  psihičke  procese  i  stavio  pod  kontrolu  svoja
nesvesna  osecanja,  misli,  postupke,  fantazije,  konflikte  i  odbrane,
obezbeđuje  mu  uspešno  i  lako  primenjivanj e  psihoterapije.  Međutim,
da  bi  to  postigao  on  mora  da  "igra"  više  aktivnih  uloga  u  terapijskom
procesu:  posmatrača,  učesnika,  onoga  koji  razume  i  saoseča,  onoga
koji je introspektivan, koji je angažovan ili, pak, korisno distanciran.

U grupi važnih osobina integrisanog terapeuta su empatija i

intuicija.

114 L j u b o m i r E
r i c

Empatija je  sposobnost terapeuta da prihvati, razume, doživi i podeli
sa  pacijentom njegova  osećanja, težnje,  vrednosne  sisteme  i  iskustvo.
Istovremeno   to   je   i   sposobnost   da   ispolji   duboku   i   istinsku
zaintere-sovanost za  dobrobit  pacijenta,  bez  želje  za  dominacijom,
izvešta-čenosti

aktiviranja odbrambenih

ponašanja.

Takve

sposobnosti omogućavaju terapeutu da  "uđe" u svet obolelog i  da  sa
njegovog  stanovišta  posmatra  dinamička  emocionalna  zbivanja
svojstvena  njegovim  smetnjama,  da  lako  razume  pacijentov  strah,
bes,  ljutnju,  ili,  pak,  radost  i  doživljavanja  sreće  i  zadovoljstva. Pri
tome terapeut zadržava stepen objektivnosti, zahvaljujući kojem i može
da razjasni obolelom prirodu njegovih osecanja i iskustva.

Intuicija  je,  takođe,  sposobnost  na  osnovu  koje  terapeut  može  da
razume  nesvesne  procese  pacijenata.  I  dok  empatija  označava  spo -
sobnost uspostavljanja bliskog odnosa na području emocija i impulsa,
intuicija je isto  to, ali na području ideja i  misaonih procesa. Razlika
je i u tome što je empatija funkcija "učestvujućeg ega", dok je intui -
cija sposobnost "opservirajućeg ega".

Od drugih osobina ličnosti terapeuta koje se smatraju pozitivne

valja napomenuti i njegovu emocionalnu toplinu, spontanost i prirod -
nost,

radoznalost

razvijenom

sposobnošću

slušanja,

komunika-tivnost, verbalnu i neverbalnu, koja se ispoljava posebno
prikladnom intonacijom, ili, pak cutanjem, kada je to potrebno.

Negativne osobine terapeuta ogledaju se u njegovim stavovima,

ponašanju i  odlukama  koje  donosi.  Ako  on  tokom  terapijskog  procesa
mora  da  ulaže  veliku  energiju  da  bi  se  održao   u  stanju  relativnog
zdravlja  i  emocionalne  ravnoteže,  jer  je  u  susretu  sa  obolelim  ranjiv
zbog  svojih  nerazrešenih  potreba  i  neurotičnih  konflikata,  onda  su
posledice češće pravilo nego izuzetak.

Dugačka je lista neprimerenog ponašanja neintegrisanog

terapeuta.

Prevelika pasivnost
Nekontrolisan strah i agresivnost
Nestrpljivost u susretu sa nesvesnim obolelog

Mazohističke tendencije u ponašanju
Nezadovoljstvo angažovanošću pacijenata u lečenju
Želja za dominacijom nad pacijentom - impresionirati ga i staviti u

senku svoje "briljantnosti i ingenioznosti"
Perfekcionizam u terapiji

116 Ljubomir Erić

tome samom sebi ideal svemoćnosti. U interpretaciji više je sklon da
objasni nego da analizira.

Distancirano-rezignirani terapeut dobar je posmatrač koji ima

manje  skotoma  od  drugih  terapeuta.  Teži  pasivnosti  ili  strogoj
neutral-
nosti,  ne  mesa  se  u  pacijentov  život.  U  interpretacijama  izbegava  da
dodiruje ili povređuje pacijentove emocije, pa tako dovodi pacijenta u
emocionalni  vakuum.  Ne  veruje   mnogo  u  promene,  otud  izbegava
odlučivanja, pa  se  dosađuje  u  analizi,  vremenom  postajući  dosadan  i
pacijentu.

Terapeut sa osecanjem krivice patnju i pogoršanje stanja

obo-lelog  doživljava  kao  sopstvenu  krivicu,  kao  prekor  njegovog
superega,  što  dovodi  do  oscćanja  straha  od  kazne.  Kada  dođe  do
razvoja ovog osecanja superego terapeuta obično biva projektovan  na
pacijenta,   ili,   pak,   na   neku   treću   osobu.   Tada   terapeut   može
istovremeno i da oseća strah nad objektom i ujedno zavisnost od njega.

Neurotičan terapeut ispoljava oscćanje dosade i pospanosti u

terapijskoj situaciji. To je terapeutov nesvestan odgovor na povlačenje
ili  emocionalno  napuštanje  od  strane  pacijenta.  Pacijent  osujećen
tera-peutovom  neurotičnošcu,  delimično  se   povlači  i  napušta  ga
izbega-vajuci  i/ili  zavisnost  od  njega  ili  negov  nepovoljan  uticaj  na
njega.  Iz  tih  razloga počinje previše da intelektualizira,  povišeno  se
kontroliše,  zapada  u  stanja  emocionalne  blokade,  govori  monotono  i
si. Terapeut onda doživljava da je od strane pacijenta isključen i da više
nema  sposobnosti  da vodi  seansu  pa  talionski  odgovara  -  osecanjem
dosade i pospanosti.

Neurotičan terapeut u susretu sa agresivnim i po njega

frustri-rajucim pacijentom pribegava stalnom izbegavanju tih
negativnih  osecanja  pa  će  on  sam  izbegavati  da  frustrira  pacijenta
razvijajući submisivno ponašanje, skoro do ekstremnog kada bukvalo
"mazi  pacijenta".  Iz  tih  razloga  i  shodno  takvoj  situaciji  terapeut
će težiti da umiri transferne reakcije obolelog i da ih brzo redukuje ili
neutrališe.  Terapeut  koji  oseća  da  je  pokoren  od  strane  pacijenta
ispoljava  ljutnju  i  bes,   i  pacijent  intuitivno  oseća   takva   osecanja
terapeuta,  pa  se  plaši  njegove  osvete,  što  u  njemu  još  više  pojačava
agresivnost.   I   tako,  što   je   pacijent   više   disponiran   za   stvarno
agresivno  ponašanje  i  reago-vanje,  to  će  više  neurotičan  terapeut  da
teži ka submisivnosti i submi-sivnom ponašanju prema pacijentu.

s i hoana

z a i p s i hoan

a l i t i č k a ps

i h o t e r a p ij

1 1 7

Literatura

Balint, M. (1968): The Basic Fault, Tavistock, London
Balint, M. and Balint, A. (1939): Primary Love and Psycho -Analytic

Technique, Tavistock 1965, London

Beitman, B. D. and Klerman, G. L. (Eds.): Integrating Pharmacotherapv

and Psychotherapy, American Psychiatric Press, Washington DC

Bloch, S. (1979): Assessment of Patients for Psychotherapy. Brit. J.

Psychiatry, 135: 193-208

Bogićević, Đ. (1975): Medikamentozna terapija i psihoterapija, Galenika,

Beograd

Burckley, P., Karasu, T. B. and Charles, E. (1979): Common Mistakes in

Psychotherapy. Am. J. Psychiatry 136: 12

Bush, N. F. and Auchincloss, L. E. (1995): The Psychology of Prescribin

and Taking Medication, In: Schwartz (Ed.): Psychodinamic Concepts in General
Psychiatry

Clarkson, P. and Pokorny, M. (1995): The Handbook of Psychotherap y,

Routledge, London

Devvald, P. (1969): Dynamic diagnosis, Inter. J. Psycho -Analysis 40:

117-129

Erić, Lj. i Andrić, V. (1983): Psihoterapija starijih adolescenata. Zbornik

radova sa IV Kongresa psihoterapeuta Jugoslavije, Bled, 1093-1100

Eric, Lj. (1985): Terapeut i izbor pacijenata za psihoterapiju. U: V. Jeroti ć i

Lj. Eric (Urednici): Izbor pacijenata za psihoterapiju, KBC dr Dragiša Mišović,
Beograd

Eric, Lj. (2001); Psihoanaliza i psihoanaliti čka psihoterapija. U: Lj. Eric

(Urednik): Psihoterapija, Medicinski fakultet, Beograd

Etehegoyen, H. (1991): The Fundamentals of Psychoanalytic Technique,

Karnac Books, London

Fenichel, O. (1945): Psihoanaliti čka teorija neuroza, Medicinska knjiga,

Beograd-Zagreb (1961)

Fairbrain, R. (1952): Psychoanalytic Studies of the Personality, Routledge

& Kegan Paul, London (1978)

Fonagy, P. and Higgitt, A. (1989): Evaluating the performance of

department of psychotherapy, Psychoanalytic Psychotherapy, 4: 121-153

Freud, A. (1936): Ego The Ego and the Mechanisms of Defance. Hogarth

Press, London.

Freud, A. (1965): Normality and Pathology in Children, Hogarth Press,

London

Freud, S. (1953-1966): Standard Edition of the Complete Psychological

Works of Sigmund Freud, Hogarth Press, London

Gabbard, G. (1994): Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice,

American Psychiatric Press, Washington

Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija

119

Petrović, V. (1990): Psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija. U: J.

Berger, M. Biro i S. Hrnjica (urdenici): Klinička psihologija, Naučna knjiga,
Beograd

Pine, F. (1990): Drive, Ego, Object, and Self: A Syntehesis for Clinical

Work, Basic Books, New York

Popović, M. i Jerotić, V. (1988): Psihodinamika i psihoterapija neuro za,

Nolit, Beograd

Popović, T. i Vidanović, I. (1982): Život i delo profesora Matica,

Psihologija, God. XV, Broj 1-2: 95-98

Sandler, Dž., Dar, K. i Holder, A. (1992): Pacijent i analitičar, Paideia,

Beograd, 1998

Schafer, R. (1998): New Language for Psychoanalysis, Alibris, Emeryville
Sifneos, P. (1971): Short term psychotherapy and emotional crisis, Harvard

University Press

Shane, M. (1979): The developmental approach to 'working through' in the

analytic process, International Journal of Psychoanalysis, 60:375-382

Sharpe, E. (1947): The Psychoanalyst, Internaational J. Psycho -Analysis,

28:1-6

Stein, S., Haigh, R. and Stein, J. (1999): Essentials of Psychotherapy,

Buttenvorth & Heinemann, Oxford

Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant, Basic Books, New

York

Strupp, H. (1973): Psychotherapy: Clinical, Resrearch, and Theoretical

Issues, Jason Aronson, New York

Thompson, C. (1964): Interpersonal psyhoanalysis, Basic Books, New York
Thompson, E. M. and Brodie, H. K. H. (1981): The psychodinamics of drug

therapy, Current Psychiatric Terapies 20: 239-251

Trebješanin, Ž. (1996): Hugo Klajn i njegov doprinos psihoanalizi,

Psihoterapija 1: 35-38

Wallerstein, S. R. (1995): Research in Psychodinamic Therapy. In: H. J.

Schvvartz, E. Bleiberg and S. H. Weissman (Eds.): Psychodkiamic Concepts in
General Psychiatry, American Psychiatric Press, Washington DC, London

Winnicott, D. (1964): The Child, the Family and the Outside World,

Penguin, London

Wolberg, L. (1977): The Technique of Psychotherapy, Grune and Stratton,

New York, London

Yalom, I. (1980): Existential Psychotherapy, Basic Books, New York

122

Vladeta Jerorić

rijska  šema,  ma  koliko  bila  logična,  ubedljiva  i  praksom  dokazana,
zvala   se   ona  arhetip,  Edipov  kompleks   ili  osećanje  inferiornosti,
apri-ori  uzima  kao  uvek  ispravna  i  uvek  primenjiva  kod  svakog
neurotičnog  ili  psihotičnog  pacijenta.  Ne  lišavajući  sebe,  naravno,
nekog  polaznog  teorijskog  stava  i  do  tada  stečenih  znanja  u  praksi,
psiho-terapeutski rad sa pacijentom, prema Jungovom mišljenju,  mora
biti  uvek  nov   i  uvek  stvaralački,  stvaralački  na  način  umetničke
improvizacije,  jer  je  svaki  pacijent  jedinstven,  zaseban i  neponovljiv
čovek, u  izvesnom  smislu  čak  nov  eksperiment  života,  koji  se  mora
lagano i tačno upoznavati kako bi mu se moglo e fikasno pomoći.

Slika 10 - Karl Gustav Jung

Ovo je razlog zbog čega je Jung, nasuprot Frojdu, upotrebljavao

u tehnici svojih analiza fotelju umesto kauča. Dajući prednost fotelji,
Jung je smatrao da se na ovaj nač in izbegava preterana pasivnost,

Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga

123

infantilizacija  i  stvaranje  vesla čkog  autoerotizma  kod  pacijenta,
samim  tim  izbegava  se  pacijentova  izolovanost  od  života.  Treba  reci
da  je  ovakva  tehnika  "oči  u  oči"  zamornija  za  terapeuta,  čiji  se  izraz
lica  za  vreme  seanse  budno  prati  od  strane  pacijenta.  Umesto
"nevidljive  božanstvenosti"  u  koju  se  skriva  Frojdov  psihoterapeut,  u
Jungovoj  analizi  terapeut  nema  potrebe  za  tajanstvenošcu  pred
pacijentom, jer ono što je stvarno tajanstveno i za jednog i za drugog,
to je psiha koja se istražuje.

Osnovni principi

Jungova psihoterapija je, najpre, sveobuhvatna terapija koja

traži i nalazi smisao kako u zdravom, tako i u bolesnom življenju svakog
čoveka.  Ona  polazi  od  hipoteze  da  kada  neki  čovek  ispolji  neki
psihogeni  simptom,  pri  čemu  se  pod  psihogenim  podrazumeva
poremećaj  koji  je u  prvom  redu  duševne  prirode,  onda  ovaj  simptom
predstavlja  tzv.  signal-simptom  koji  odaje  neki  konfliktni  poremećaj
na  psihičkom  planu  koga  subjekt  nije  svestan.  O  kakvom  je  konfliktu
reč,  da  li  je  on  nagonske  prirode,  i  onda, o  kome  se  poremećenom
nagonu  radi,  onom  seksualnom  ili  onom  još  uvek  hipotetičnom  agre -
sivnom,  ili  je  konflikt  moralne  prirode,  pri  čemu  naše  oseć anje
dužnosti,  potreba  za  ispaštanjem i  plodnom  patnjom  mogu  isto  tako  da
budu  potisnuti  kao i  bilo  koji  nagon,  pitanja  su  koja  pacijent  i  njegov
slobodno  izabrani  psihoterapeut  treba  da  počnu  zajednički  da  rešavaju.
Susret  između  pacijenta  i  psihoterapeuta  u  Jungovoj  psihoterapiji
predstavlja  neku  vrstu  dijalektičkog  suočavanja,  sa  početnim  ciljem
prepoznavanja  odnosa  između  svesnog   i  nesvesnog  u  pacijentu,  pri
čemu  pacijent  treba  sve  više  da  prepozna  kako  svaka  od  ove  dve
psihičke  suštine  ima  svoju  strukturu,  svoje  zakone  i  fenomene,  svoj
jezik.  Psihoterapeut,  za  izvesno  duže  vreme,  na  početku  analize,  treba
da  ostane  na  nekoj  vrsti  posredništva  ili  samo  živi i  elastični  svedok  u
raspravi koja se vodi između svesnog i nesvesnog u pacij entu.

Psihoterapeutski rad sa pacijentom po čiva, prema Jungu, na

četiri  bitna  elementa:  na  poverenju i  ispovedanju  koji  sami  za  sebe
mogu  da  imaju  katarktičko  dejstvo;  na  transferu  i  analizi  transfera
koji,  međutim,  u  poređenju  sa  Frojdovim  pojmom  transfera,  ima  re-
lativan značaj; na edukaciji i samoedukaciji, jer analiza nije nikakva

Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga 125

Sta je Jung mislio o nesvesnom? Nesvesno Jung ne shvata kao

već

mo-

ralno,  estetski  i  intelektualno  indiferentno  prirodno  biće  koje  postaje
stvarno  opasno  samo  onda  kada  je  naš  svesni  stav  prema  njemu
bez-nadežno  pogrešan.  Nesvesno  se,  prema  Jungu,  mora  proširiti   u
individualno nesvesno, koje bi odgovaralo Frojdovom pojmu
nes-vesnog   i  koje  ima  u  svojoj  osnovi  komplekse,  i  u  kolektivno
nesvesno  koje  nije  individualna  tekovina,  već  latentna  preformirana
struktura  i  endogena  podloga  ljudske  sudbine  koja  u  svojoj  osnovi
nosi arhetipove.

Kakav stav zauzima Jung prema ljudskom duhu? Ako duh

posmatramo u odnosu na  instinkte, onda  je on  taj  koji se  sukobljava  sa
instinktima. Ali, ni instinkt ni duh se ne mogu u svojoj suštini do kraja
objasniti,  oba  su  nepoznanici  koji  se  ne  mogu  izvesti  jedan  iz  drugog.
Duh nije  nikakav epifenomen,  izveden  iz nekog instinkta  ili  plod neke
problematične  sublimacije. On je  stvaralač ki  princip sui  generis, neo-
phodna forma u izražavanju instinktivnih snaga.

Kakve posledice imaju svi ovi Jungovi stavovi na tok psihotera -

pije?  Nema,  najpre,  uspešne  psihoterapije,  prema  Jungu,  bez  izgrađi-
vanja  psihologije   i  karakterologije  koje  predstavljaju  veliku  korist  u
razumevanju  funkcionisanja  i  finesa  psihičkog  ponašanja  nekog  bića.
Otuda  je  Jung  razlikovao  "tipove  stava"  i  "tipove  funkcija".  U  tipove
stava  spadaju  dva  osnovna  stava,  i  to  ekstravertovan,  kod  koga  je  os -
novni  pokretač  okrenut  spoljnom  svetu,  oblikujući  se  prema  objektima
okoline,

zapostavljajući

potcenjujuci

sve

subjektivno,

introverto-van,

oblikujući

prvenstveno

prema

unutarnjem

mikrokosmosu, pokazujući rezervu i nepoverenje prema objektima u
svetu.

Ciljevi

Introverzija i ekstraverzija su neka vrsta podloge na kojima se

razvijaju   psihičke   funkcije.   Pod   "funkcijom"   Jung   podrazumeva
iz-vesnu  formu  psihičke  aktivnosti  koja  uprkos  promeni  uslova  ostaje
u  principu  slična   samoj   sebi.  Jung   je   razlikovao  četiri   osnovne
funkcije,

Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga 125

Sta je Jung mislio o nesvesnom? Nesvesno Jung ne shvata kao

prosto  stecište  gde  dospevaju  sumnjivi  ostaci  sa  svesne  gozbe,  već  je
nesvesno  za  njega  matica  života  i  čitavog  psihizma,  mesto  u  kome  se
na još uvek neobjašnjiv način zglobljava biološko sa psihološkim, da kle
sedište nagona, libida u šireni smislu reci, i mesto iz koga izbija  izvor
stvaralačkih  moći  čovekovih,  takođe,  hranjenih  od  libidozne  ener gije
našeg bića. Nesvesno,  za  Junga, nije  demonsko čudovište,  već moralno,
estetski i  intelektualno indiferentno prirodno biće  koje postaje  stvarno
opasno  samo  onda  kada  je  naš  svesni  stav  prema  njemu  bez -nadežno
pogrešan.  Nesvesno  se,  prema  Jungu,  mora  proširiti  u  individualno
nesvesno,  koje  bi  odgovaralo  Frojdovom  pojmu  nes-vesnog  i  koje  ima
u  svojoj  osnovi  komplekse,   i  u  kolektivno  nesvesno  koje  nije
individualna  tekovina,  već  latentna  preformirana  struktura  i  endogena
podloga ljudske sudbine koja u svojoj osnovi nosi arhetipove.

Kakav stav zauzima Jung prema ljudskom duhu? Ako duh

posmatramo u odnosu na  instinkte, onda  je on  taj  koji se  sukobljava  sa
instinktima. Ali, ni instinkt ni duh se ne mogu u svojoj suštini do kraja
objasniti,  oba  su  nepoznanici  koji  se  ne  mogu  izvesti  jedan  iz  drugog.
Duh nije  nikakav epifenomen,  izveden  iz nekog instinkta  ili  plod neke
problematične  sublimacije.  On  je  stvaralački  princip  sui  generis,  neo -
phodna forma u izražavanju instinktivnih snaga.

Kakve posledice imaju svi ovi Jungovi stavovi na tok psihotera-

pije?  Nema,  najpre,  uspešne  psihoterapije,  prema  Jungu,  bez  izgrađi-
vanja  psihologije   i  karakterologije  koje  predstavljaju  veliku  korist   u
razumevanju  funkcionisanja  i  finesa  psihičkog  ponašanja  nekog  bića.
Otuda  je  Jung  razlikovao  "tipove  stava"  i  "tipove  funkcija".  U  tipove
stava  spadaju  dva  osnovna  stava,  i  to  ekstravertovan,  kod  koga  je  os -
novni  pokretač  okrenut  spoljnom  svetu,  oblikujući  se  prema  objektima
okoline,

zapostavljajući

potcenjujuci

sve

subjektivno,

introverto-van,

oblikujući

prvenstveno

prema

unutarnjem

mikrokosmosu, pokazujući rezervu i nepoverenje prema objektima u
svetu.

Ciljevi

Introverzija i ekstraverzija su neka vrsta podloge na kojima se

416 Lj ubomi r Eri ć i Vl adan St ar čevi ć

samo na dinamički i bihejvioralno -kognitivni model, jer oni imaju
najdužu tradiciju i bogate rezultete u domenu istraživanja.

Istraživanja dinamičkih modela psihoterapije

Istraživanja psihoanalize, psihoanalitičke psihoterapije, kratke

dinamičke  i  suportivne  analitičke  psihoterapije,  tek  poslednjih  dece -
nija  postala  su  značajna  komponenta  teorije i  prakse,  iako  je  još  Frojd
smatrao  da  je  psihoanaliza  prava  nauka,  jer  se  bavi  istraživanjem  lič -
nosti,  a  psihoanalitička   psihoterapija  i  druge  slične  psihoterapije,
pri-menjena nauka na lečenje.

Od tada do današnjih dana istraživanje psihoterapije bio je veliki

izazov, a sve  vreme aktuelna  su ista pitanja: koje promene  se dešavaju
za  vreme i kao  posledica  terapije (tj. pitanje rezultata) i kako dolazi  do
ovih  promena  ili  kako  su  one  izazvane,  tj.  kroz  interakcij u  kojih
činilaca  u  pacijentu,  terapeutu  i  lečenju   i  u  evoluirajucoj  životnoj
situaciji (tj. pitanje procesa).

Istorija

Tokom istorijskog razvoja dinamičkih modela psihoterapije metodi njenog

istraživanja su se menjali i postajali pouzdaniji i objektivniji.

Analiza pojedinačnih slučajeva.

Prikaz analize terapije pojedinačnih sluča -

jeva  stalna  je  praksa  i  poseban  oblik  istraživanja dinamičkih modela  psihoterapije.
Frojd  je  objavio  više  takvih  slučajeva  koji  su  bili  od  velikog  značaja  za  teoriju  i
praksu  psihoanalize:  "Slučaj  Dora"  (1905),  "Slučaj  mali  Hans"  (1909),  "Slučaj
čoveka pacova", (1909), "Slučaj Šreber (Schreber)" (1911), "Slučaj čoveka vuka"
(1918), i najzad, "Slučaj ženske homoseksualnosti" (1920).

Iako su ovakvom obliku istraživanja stavljane brojne primedbe akademskih

psihologa  (Sears,  1942),  bihejvioralnih  terapeuta  (Evsenck,  1952),  psihijatara
biološke orijentacije i naučnika koji se bave egzaktnim naukama, koje su nastojale
da ospore njegovu naučnost, ovaj  metod istraživanja koristi se i  danas kao  valjan i
pouzdan  metod.  Štaviše,  on  je  ostao  nezamenljiv  za  uvid  u  terapijski  proces  i
zbi-vfcnja tokom njegovog odvijanja, kao  i  edukaciji mladih terapeuta, a  pokazao
je  mnogo  puta  ispravnost  teorijskih  postavki  psihoanalize i  doprineo  je  daljem
razvoju i usavršavanju psihoanalitičke teorije i psihoterapije kao prakse.

Istraživanja rezultata - statističke studije.

Pored analize pojedinačnih sluča-

jeva veoma rano, u prvim pokušajima istraživanja, pristupilo se i statističkim ana -
lizama podobnosti pacijenata za primenu psihoterapije i uspeha u lečenju kod poje -
dinih oblika psihičkih poremećaja.

Istraživanja psihoterapije

417

Koria (1. Coriat, 1917):

Od 93 lečenih pacijenata kod njih 73% došlo je do oporavka ili im se
stanje poboljšalo.

O. Fenihel (1930):

Tokom  prvih deset godina  rada Berlinskog  psihoanaliti čkog društva
(prvog takve vrste u svetu) obavljeno je 1955 konsultacija:
- 721 pacijent je prihvaćen na lečenje.
- 60% neurotičnih  pacijenata  je značajno poboljšano.
- 23% psihotičnih  pacijenata je značajno poboljšano.

E.Džons(1936):

Psihoanalitička  klinika u Londonu:
- Od 59 neurotičnih  pacijenata  njih 28 je značajno poboljšano.
- Od 15 psihotičnih  pacijenata  samo je jedan značajno poboljšan.

F.Aleksander(1937):

Čikaška  psihoanalitička  klinika:
Kod  157  slučajeva,  63%  neurotičnih,  40%  psihotičnih  i 77%  sa  psi -
hosomatskim  poremećajima,  registrovano  je  značajno  poboljšanje
stanja posle sprovedene  terapije.

R. P. Najt (R. P. Knight, 1941):

952 lečena pacijenta postignut je sledeći uspeh: kod psihosomatski
pacijenata - blizu 80%, kod neurotskih pacijenata

- 60%, i najzad, kod psihotičnih pacijenata - 25%.

F. Feldman (F. Feldman, 1968):

Klinika Južnokalifornijskog psihoanalitičkog instituta tokom njegove
11-godišnje istorije:

O d 12 0 pacije nata (iza b ra nih o d 9 60 ) njih dve t re ći n e su p
osle lečenja bili u dobrom ili vrlo dobrom stanju.

Navedena istraživanja, sprovedena od 1917. do 1968., imala su ozbiljne ne-

dostatke.   Nisu   postojali   kriterijumi   za   procenu   rezultata   i   uspešnost   lečenja.
Vred-nosne  sudove  davao  je  terapeut  koji  je  lečio  obolele,  pa  su  oni  bili  veoma
pris-trasni.  Studije  su  bile  retrospektivne  pa  tako  sasvim  nepouzdane.  Međutim,  iz
njih je bilo moguće izvesti neki zaključci:

- Svi pacijenti u psihoterapijskoj praksi nisu pogodni za primenu dinamičke

psihoterapije. To je ukazalo na potrebu izgrađivanja kriterijuma za izbor pacijenata
za ovu vrstu lečenja na osnovu kojih bi se procenjivala sposobnost pacijenata da
budu lečeni na ovaj način ili njihova analizabilnost.

- Najbolje reaguju oboleli od psihosomatskih poreme ćaja i

neurotični
pacijenti.

- Najlošije reaguju psihotični pacijenti.

Sistematske studije rezultata primene psihoterapije.

Da bi se otklonili

nedostaci  i  gruba  metodološka  pojednostavljivanja,   u  periodu  između  1950.  i
1960.,  pristupilo  se  prospektivnim  istraživanjima  kliničkih  pacijenata  sa
formulisa-nim  prognostičkim  kriterijumima.

Is tr až i van ja ps iho te rap i je 41 9

Zaključci:
- U svim slučajevima dolazilo je do brze reaktivacije

karakterističnog

transfera, uključujući čak i prolazno razbuktavanje

simptoma.

-Vraćanje glavne preanalitičke simptomatologije u kontekstu

oživ-

ljene transfer neuroze kao i brzo povlačenje simptoma podržava

ideju da konflikti koji leže u osnovi simptoma nisu poljuljani

ili

otklonjeni lečenjem, ve ć se njima bolje ovladalo novim i

odgovarajućim reše-njima, pa su izgubili svoju bolnu oštrinu.

H. F.

Norman (H. F. Norman i sar., 1976), J. D. Omerland (J. D.

Oremland i sar., 1975) istraživači iz

San

Franciska i H. J. Šlesinger

(H. J. Schlessinger i F. P. Robins {F. P. Robbins, 1974, 1975, 1983),

istraživači iz Čikaga:

Ponavljaju Pfiferova istraživanja i potvrđuju ono što je nazvano

"Pfiferov

fenomen".

Grupa iz San Franciska je zaključila da infantilna neuroza nije

nestala. Ono što se promenilo jeste stepen do kojeg ona utiče

svakodnevni

život

pacijenta.

Čikaška grupa je zaključila da psihički konflikti nisu bili eliminisani

u psihoterapijskom procesu. Poboljšanje stanja je posledica razvoja

predsvesne aktivne samoanalitičke funkcije, nastale kao posledica

identifikacije sa analitičarevom analizirajućom funkcijom, kao nau-

čenim oblikom suočavanja sa konfliktima. Opšti zaključak:

I u analizama koje se smatraju veoma uspešnim, neurotični

konflikti nisu poljuljani ili otklonjeni, kao što se nekad mislilo,

već su pre

pripitomljeni, prigušeni i tako izgubili svoju

oštrinu.

Kombinovane studije procesa i rezultata psihoterapije.

Cilj ovih

istraživanja bio je da utvrdi razliku između rezultata na završetku terapije i onih u

unapred pripremljenoj studiji praćenja. Istraživani su, Takođe, i razni oblici

kontakata iz- među terapeuta i pacijenta ili obrasci njihovih interakcije posle

završetka terapije.

Ove studije su kombinovale metodološke pristupe grupnih studija sa onima

iz individualno fokusiranih studija, pažljivo su defmisani pojmovi, konstruisane su

skale procene i pokušano je da se operacionalizuju kriterijumi na svakoj tački

procene.

J. L. Kantrovic (J. L. Kantrowitz 1986); Kantrovic i sar.

(1990a,

1990b, 1990c):

Bostonske psihoanalitičko društvo i institutske studije. Izabrana su

22 supervizirana klinička slučaja za prospektivno istraživanje.

Početna

procena obavljena je pomoću projektivnih testova koji su trebali

mere: afektivnu pristupačnost i modulacije, kvalitet objektnih

odnosa,

adekvatnost testa realnosti i motivaciju za promene. Približno

godinu

dana po završetku lečenja ponovljena je početna baterija testova,

intervjuisani su i pacijent i analitičar koji ga je

lečio.

4 2 0 L j u b o m i r Er i ć i V l ad a n S t a r če v i c

Rezultati:
Od 22 pacijenta njih 9 su postigli terapijski uspeh, 5 su postigli

ograničen uspeh, a 8 kao da nisu bili analizirani. Uprkos svemu, veći

broj pacijenata je postiglo terapijski uspeh u poređenju sa procenom

uspešnosti na kraju lečenja.

Međutim, iako je većina pacijenata izvukla značajnu terapijsku korist

uspešan rezultat nije mogao da se predvidi ni iz jedne prognostičke

varijable. Ovaj zaključak je naveo autore da pretpostave da je nap -

ravljena značajna greška u određenju prognostičkih varijabli, jer nije

uzet u obzir efekt slaganja između terapeuta i pacijenta u oblikovanju
psihoanalitičke interakcije. Pod "slaganjem" oni su podrazumevali

"interakcioni pojam, koji se odnosi na spektar kompatibilnosti i

ne-kompatibilnosti pacijenta i analitičara što je relevantno za

analitički rad".

Isti istraživački tim je obavio intervjue sa istom grupom pacijenata 5

do 10 godina pošto je lečenje završeno, s tim što su uključili varijab -

lu procene kvaliteta slaganja između analitičara i pacijenta.

- Od prvobitnih 22 pacijenata moglo se naći njih 19, od kojih je 18

pristalo na intervjue.

Zaključci:

- Kod 3 pacijenta stanje se dalje popravilo, kod 6 se stanje pogoršalo,
ali se popravilo primenom dodatne terapije, kod 4 se stanje pogoršalo

uprkos dodatnom lečenju i l se vratio kod provobitnog analitičara,

još uvek je na lečenju i, prema tome, nije se računao.

Najupadljiviji nalaz ponovo je bio da stabilnost postignutih rez ultata

u periodu praćenja nije mogla da se predvidi iz procena na završetku

terapije.

Fokusirajući se na procenu slaganja između analitičara i pacijenta

autori su zaključili da je kod 12 od 17 pacijenata vrsta slaganja

(otežavajuća ili olakšavajuća) igrala ulogu u postignutom rezultatu.

Dali su primere olakšavajućih slaganja sa dobrim rezultatima, oteža -

vajućih slaganja sa lošim rezultatima i složenijih situacija u kojima

je vrsta slaganja u početku bila olakšavajuća sve do razvijanja anali -
tičkog procesa, ali je kasnije izgledalo da je ovo slaganje imalo

uti-caja na sprečavanje završetka analitičkog rada.

R. Valerštajn (R.

Wallerstein, 1986, 1988).

Najsveobuhvatniji i najambiciozniji istraživački program koji je ikad

sproveden (Meninger fondacija).

Cilj istraživanja bio je da se prati ishod lečenja i dalje životne pro-

mene grupe pacijenata (42), klinički indikovanih za primenu

psihoterapije, od kojih je polovina bila na psihoanalizi, a polovina na

psihoanalitičkoj i suportivnoj psihoterapiji. Zaključci:

- Rezultati lečenja primenom psihoanalize i različitih mešavina psi
hoanalitičke i suportivne psihoterapije, pokazali su u krajnjem ishodu
sklonost ka konvergiraju.

422 Lj ubomi r Eri ć i Vl adan St ar čevi č

Tabl. 16 - Glavna područja istraživanja u psihoanalizi i psihoanalitičkoj

psihoterapiji (Wallerstein, 1995)

Ciljevi lečenja
Podobnost ili sposobnost da se bude lečen na ovaj način.
Podobnost za analizu (analizabilnost). Indikacije i
kontraindikacije. Procena pacijenta (dijagnostičke
procedure).
Prognoza u smislu mogućnosti promene, dometa koji se mogu
očekivati, kao i ograničenja u tim nastojanjima. Kako lečenje deluje i
postiže svoje ciljeve (tehnika rada). Sličnosti i razlike između
psihoanalize kao metoda lečenja i psihoanalitičke psihoterapije.
Kriterijumi na osnovu kojih se može odrediti zadovoljavajući ishod
lečenja. Ishod lečenja.

Idealno stanje psihičkog zdravlja.
Praćenje zdravstvenog stanja posle sprovedenog lečenja.
Analiza pojedinačnih karakterističnih slučajeva.

U daljem tekstu mi

ćemo

se osvrnuti samo na istraživanja psiho-

terapijskog procesa i istraživanja ishoda psihoterapije.

Istraživanje psihoterapijskog procesa

Istraživanja psihoterapijskog procesa nemaju dugu tradiciju i

omogućena su skorašnjim razvojem odgovarajuće tehnologije:
audio-vizuelna snimanja, korišćenje kompjuterske tehnologije koja je
sposobna da veoma brzo pretražuje reci i situacije.

Audio snimanja.

Iako je audio snimanje uvedeno 1933.* ono je

počelo da se šire primenjuje tek pedesetih i šezdesetih godina 20. veka.

Bilo je mišljenja u prilog i protiv ovog načina istraživanja psiho -

terapije.  U  prilog  su  istaknute  sledece  činjenice:  već a  kompetentnost
materijala;  doslovna  tačnost;  trajnost  i  javni  karakter  baze  podataka  i
si.  Protiv  su  istaknute  sledece  činjenice:  "upad"  u  prirodnost  tera -
pijskog procesa, narušavanje poverljivosti i ukidanje drugih ciljeva

Earl Zinn je prvi napravio dikt afonska snimanja psihoanaliti čkih seansi sa

pacijentima u Worcesterskoj državnoj bolnici

Istraživanja psihoterapije 423

osim

terapijskih;

obimnost,

složenost

ekonomski

aspekt

tako napravljenih skupih baza podataka.

U prošle dve decenije došlo se do konsenzusa, pa se ovaj pristup

istraživanjima  u  psihoterapiji  široko  koristi  u  Nemačkoj,  Velikoj  Bri -
taniji  i  Sjedinjenim  Državama  Amerike,  jer  terapijski  proces  može  da
se  razvije  i  pod  takvim  okolnostima, a  uznapredovala  tehnologija  sve
podatke  može  brzo  i  precizno  da  obradi  (Wallerstein  i  Sampson,
1971).  Uslov  da  istraživanja  budu  valjana  bio  je  da  opis  i  predstav -
ljanje,  teorijski  i  operacionalno,  pacijentovih  konflikata,  pacijentovog
lečenja  i  procene  rezultata  moraju  biti  usaglašeni,  što  znači,  moraju  se
predstaviti  u  uporedivim,  ako  ne  i  identičnim  pojmovima  (Strupp,
Schacht i  Henry, 1988, Dahl i  sar., 1988). Sve  ove  istraživačke  studije
procesa  su  zasnovane  na  upotrebi  istraživački  tačnih,  transkribovanih
psihoanalitičkih terapijskih seansi.

Istraživanje činilaca koji dovode do promena

Istraživanja terapijskog procesa od uvek su bila suočena sa

velikim  problemima  principijelne  prirode:  da  li  je  psihoterapijski
proces jedinstvena celina koja se mora tako i samo tako posmatrati ili
je  on,  pak,  proces  koji  je  sastavljen  iz  više  različitih faza,  međusobno
isprepletenih,  koje  se  mogu  posmatrati  i  kao  posebni  delovi  koji  se
kao  takvi  mogu  istraživati.  Kada  je  preovladalo  shvatanje  da  je
terapijski  proces  sastavljen  iz  više  delova  koji  se  mogu  izolovano
posmatrati i  istraživati  istraživanja  psihoterapijskog procesa  postala  su
mnogo   češća  i  pouzdanija  i  značajno  su  doprinela  obogaćivanju
znanja koja se ne bi mogla steci na drugi način.

U žižu tih i takvih istraživanja dospeli su mnogi činioci iz tera-

pijskog procesa za koje se smatralo da imaju udela u lekovitosti psiho -
terapije. Istraživani su varijable:

- Pacijent (tip ličnosti, ispoljena psihopatologija, očekivanja od

psihoterapije i si.);

- Terapeut (da li terapeut uop šte utiče na psihoterapijski proces,

njegov tok i ishod, kakvo je ponašenje terapeuta najprimerenije, kako
utiču njegova očekivanja od lečenja, da li terapeut preferira posebne
tipove pacijenata ili psihopatologije, da li preferira određeni metod u
lečenju i si.);

Istraživanja psihoterapije

425

da uporedi prirodu i stepen promene kod odre đenog pacijenta, sa
opštim iskustvom u terapiji drugih pacijenata, koji su ispoljavali slične
ili različite konflikte i poremećaje.

Međutim, terapeut kao procenjivač ima mane, nedostatke i ogra -

ničenja. On može da bude veoma subjektivan zbog svojih
predu-beđenja   i   teorijske   orijentacije   na   osnovu   kojih   ispoljava
sklonost   ka   određenom   načinu   mišljenja   i   razumevanja   procesa
lečenja.  Slika,  koju on ima o sebi kao terapeutu, razumevanje činilaca
koji su odgovorni za uspeh ili neuspeh u lečenju i si., u veliko mogu da
utiču na odvijanje terapijskog procesa.

Tabl. 17 - Činioci koji se povezuju sa uspešnim ishodom lečenja

Ublažavanje ili otklanjanje simptoma;
Poboljšanje radnih i profesionalnih sposobnosti;
Povećanje sposobnosti da se rešavaju svakodnevni problemi življenja
i življenje pod stresom;
Poboljšanje seksualnog funkcionisanja.

Kada se procenjuju rezultati lečenja treba voditi računa i o

sle-dećim činiocima:

- Neophodno je postojanje kriterijuma terapijskog uspeha, koji

moraju da budu su jasni i opšte prihvaćeni;

- Studije praćenja treba da daju tačne i pouzdane rezultate;
- Mora da postoji način da se pokaže da je pacijent otklonio

simptome, ali i daje ostvario jasnu ličnu reorganizaciju u životu;

- Naučna validacija mora da se zasniva na sakupljanju široke

skale podataka;

- Da se izbegne uticaj autoriteta i ideoloških dogmi u istraživanju;
- Da je moguće primeniti komparativne studije na istim boles

nicima, itd.

Istraživanje metodologije

Da bi se uopšte moglo istraživati u domenu psihoterapije

potrebno je postaviti jasne kriterijum i odrediti metodologiju rada. Svi
činioci koji čine sastavni deo procesa metodologije istraživanja psi -

426 Lj ubomi r Eri ć i Vl adan St ar čevi ć

hoterapije mogu i treba da budu sami za sebe predmet i cilj posebnih
istraživanja.

U metodološkom lancu prvi korak svakako je koncipiranje

uzorka koji će se podvrći istraživanju i različitim oblicima
procenji-vanja   i   evaluaciji.   Sačinjavanje   uzorka   često   j e   veliki
istraživački  problem,  jer  ga  mogu  formirati:  sam  terapeut,  istraživački
tim  i  si.,  a  varijable  koje  su  u  igri  su  brojne  (različita  kulturna  i
socijalna   osnova   pacijenata,   pripadnost   određenom   polu,   godine
starosti i si.).

Utvrđivanje osnove za lečenje i njeno merenje u smislu intenzi -

teta,  poseban  je  i  delikatan  problem  u  istraživanju  psihoterapije.  On  se
odnosi  na  procese  postavljanja  kliničke  i  dinamičke  dijagnoze  na  os -
novu  kojih  se  može  dokazati  prisustvo  aktuelnog  psihopatološkog  pro-
cesa,  njegovo  trajanje,  oblik i  intenzitet. U  tom  smislu  neophodno  je
utvrditi i  to,  da  li  se  on  nalazi  u  fazi  spontane  rezolucije  ili,  je  pak,
ograničen  i  zaustavljen  nekim  drugim  oblicima  lečenja  ili  izmena  u
ličnom životu obolelog.

Ništa manje nisu složeni ni zadaci utvrđivanje prirode

(etiolo-gije) nastanka poremećaja koji se podvrgavaju primeni
psihoterapije.

Pitanje terminologije u

istraživanjima

Jedno od nerešenih pitanja u istraživanjima u psihoterapiji je

korišćenje pojmova sa njihove semantičke osnove. Mag lovit jezik i
još maglovitije koncepcije dovode u zabunu, jer se pod jednim poj -
mom može podrazumevati mnogo stvari.

Istraživanja u kognitivno-bihejvioralnoj terapiji

Bihejvioralna, a kasnije i kognitivna terapija, ponikle su u inte -

lektualnom  i  akademskom  okruženju  koje  se  bitno  razlikuje  od  onog
iz  kojeg  je  izrasla  psihoanaliza.  Budući  da  su  utemeljene  na  prin -
cipima  teorije  učenja  i  naučnim  postulatima  eksperimentalne  psiholo -
gije,  u bihejvioralnoj  i  kognitivnoj  terapiji  se  od  same  pojave  ovih  ob-
lika  psihoterapije  naročita  važnost  pridaje  merenju  simptoma,  pona -
šanja i maladaptivnog načina razmišljanja.

428 Lj ubomi r Eri č i Vl adan St ar čevi ć

U istraživanjima efikasnosti psihoterapije nisu moguće dvos -

truko  slepe  studije  kao  u  farmakološkim  studijama,  jer  terapeut,   a
katkad  i pacijent,  zna da li  se primenjuje tehnika koja  se ispituje  ili  se
koristi  psihološki  placebo  (što  znači  da  se  pacijent  leci  nespecifičnim
metodom).  Pa  ipak,  bihejvioralni  i  kognitivni  terapeuti  su  izveli  veliki
broj  studija  prema  rigoroznim  istraživačkim  postulatima  za  utvrđi -
vanje efikasnosti, što uključuje slede ce komponente:

- Ishod kognitivno-bihejvioralne terapije u eksperimentalnoj grupi se
poredi sa ishodom nekog drugog specifičnog (farmakoterapija) ili
nespecifičnog (terapija podrškom) terapijskog postupka u drugoj
grupi ili sa ishodom u grupi pacijenata koji se nalaze na listi čekanja
za lečenje (dakle, aktivno se ne lece).
- Proizvoljno se određuje

(nezavisno od istraživača) koji će

pacijenti naći u eksperimentalnoj, a koji u grupi za poređenje; pri

tome, grupe pacijenata ne smeju da se značajno razlikuju u odnosu

na težinu poremećaja, demografsku strukturu ili druge varijable koje

mogu da utiču na ishod lečenja.

- Pacijenti

se prate od određivanja grupe kojoj

će pripasti

završetka istraživanja (prospektivna analiza).
- Istraživači koji procenjuju razne parametre efikasnosti ne smeju da

znaju kojoj grupi pripadaju pacijenti kod kojih ispituju efikasnost; na

taj način, terapeut koji primenjuje tehniku nije u poziciji da sam

procenjuje efikasnost onoga što radi, pa se u tom postupku obez-

beđuje značajan stepen nepristrasnosti.

- Jasno su određeni kriterijumi na osnovu kojih se pacijenti uključuju

u istraživanje, kao i kriterijumi zbog kojih nije moguće učestvovanje

u istraživanju.
- U istraživanju se koriste valjani i pouzdani dijagnostički instru

menti, kao i valjani i pouzdani instrumenti na osnovu kojih se proce

njuje efikasnost lečenja.

- Potreban je dovoljan broj pacijenata u svakoj ispitivanoj grupi da bi

odgovarajuća statistička obrada podataka bila moguća.

- Pacijente treba pratiti tokom dovoljno dugog perioda od početka is

traživanja; to obično uključuje i period posle završetka lečenja da bi

se otkrilo da li su efekti lečenja prolazni ili se održavaju. Što je duži

p er io d p r aćenj a p o o ko nčanj u lečenj a (b ar 6 -1 2 mese ci),

to su rezultati istraživanja vredniji.

Gotovo da se ne može dovoditi u pitanje efikasnost terapijskih

tehnika koju su potvrdile studije sa svim ovim komponentama.
Međutim, u jednom broju studija izostaje poneka od navedenih kom-
ponenti, što njihove rezultate čini manje značajnim. Između kompara -

Istraživanja psihoterapije

429

tivnih studija inače postoji hijerarhijski odnos u smislu da postoje tri
nivoa efikasnosti. Ti nivoi su ovde prikazani u redosledu od najnižeg
do najvišeg:

1. Efikasnost u odnosu na izostanak bilo kakve terapijske inter

vencije - ishod kognitivno-bihejvioralne terapije bolji je od ishoda kod
pacijenata koji su se nalazili na listi čekanja.

2. Efikasnost u odnosu na psiholo ški placebo - ishod kogni

tivno-bihejvioralne terapije bolji je od ishoda nespecifičnih terapijskih
postupaka (na primer, pružanje podrške ili edukacija pacijenta).

3. Efikasnost u odnosu na drugi, specifični oblik lečenja, čija je

efikasnost već potvrđena za određeni poremećaj - ishod kognitivno-
bihejvioralne terapije bolji je od ishoda drugih efikasnih terapijskih
postupaka (na primer, farmakoterapija).

Neke tehnike kognitivno-bihejvioralne terapije poseduju samo

prvi,  najniži  nivo  efikasnosti  u  lečenju  određenih  poremećaja,  dok  su
te  iste  ili  slične  tehnike  u  lečenju  drugih  poremećaja  pokazale  drugi
i/ili  treći  nivo  efikasnosti.  Na  osnovu  toga  se  tehnike  mogu  svrstati  u
sledece kategorije:

A. Veoma efikasne tehnike (efikasnost na sva tri nivoa, po

tvrđena u većem broju studija) koje se primenjuju u lečenju: paničnog
poremećaja (kontrola panike, kognitivna terapija) ; agorafobije (izla
ganje in vivo); specifične fobije (izlaganje in vivo).

B. Efikasne tehnike (efikasnost na prva dva nivoa, uz nago -

veštaje iz malog broja studija da bi mogla postojati izvesna efikasnost
i na trećem ni vou) koje se primenj uju u lečenj u: socijalne
fobije
(grupna

kognitivno-bihejvioralna

terapija);

generalizovanog

stanja
straha (kognitivno-bihejvioralna terapija);
opsesivno-kompulzivnog
poremećaja (izlaganje i sprečavanje rituala); posttraumatskog stresnog
poremećaja (izlaganje); bulimije nervoze
(kognitivno -bihejvioralna
terapija);

hipohondrije

(pretežno kognitivna terapija,

pojedine
komponente bihejvioralne terapije); lakše do umereno izražene depre
sije (kognitivno -bihejvioralna terapija, bihejvioralna terapija); alko
holizma (učenje socijalnih veština u grupi, potkrepljivanje u terapijs
koj zajednici i bihejvioralna bračno -partnerska terapija).

C. Tehnike čija efikasnost nije dovoljno potvrđena (efikasnost

samo na prvom nivou) i koje se, obično uz druge terapijske modali
tete, primenjuju u lečenju: posttraumatskog stresnog poremećaja (bi -
hejvioralni i kognitivni metodi čiji je cilj da se pacijent osposobi da se

Istraživanja psihoterapije 431

I u lečenju posttraumatskog stresnog poremećaja korišćene su

razne  varijante  izlaganja  (sistematska  desenzitizacija,  preplavljivanje,
produženo   izlaganje,   izlaganje   kroz   sistematsko   prisećanje   ili   za -
mišljanje  traumatske  situacije,  implozivna  terapija).  Ovakvo  lečenje
posttraumatskog  stresnog  poremećaja  kod  ratnih   veterana  i  žrtava  si-
lovanja  dalo  je  bolje  rezultate  u  poređenju  s  pacijentima  koji  nisu
lečeni  (Keane  et  al.,  1989;  Foa  et  al.,  1991),  kao  i  u  poređenju  s  pa -
cijentima  koji  su  lečeni  nespecifi čnim,  suportivnim  metodima  (Foa  et
al., 1991).

Izlaganje u kombinaciji sa spre čavanjem rituala se uspešno

koristi   u   lečenju   opsesivno -kompulzivnog   poremećaja,   o   čemu
sve-doče  rezultati  brojnih  istraživanja  (Franklin  and  Foa,  1998).
Efikasnost  ovih  tehnika  direktno  zavisi  od  broja  terapijskih  seansi,
njihove  učestalosti  i   dužine  trajanja,  kao  i   od  stepena  angažovanosti
terapeuta   i   članova   porodice.   Ipak,   nije   potvrđena   superiornost
ovakvog načina lečenja opsesivno -kompulzivnog poremećaja u odnosu
na farmakote-rapiju.

Istraživanja su pokazala da su u lečenju napada panike efikasni

kognitivna  terapija  i  kontrola  panike.  Ovaj  drugi  vid  lečenja  je  pravi
predstavnik  kombinovane  kognitivno-bihejvioralne  terapije,  jer  uklju-
čuje  izlaganje  veštački  izazvanim  telesnim  senzacijama  koje  su  slične
simptomima   što   se   pojavljuju   tokom   napada   panike,   kognitivno
res-trukturisanje  i  vežbe  disanja.  Uz  iščezavanje  napada  panike  kao
ključni  kriterijum  efikasnosti,  kontrola  panike  nije  bila  efikasna  samo
u poređenju  s pacijentima  koji nisu bili lečeni, nego  je bila uspešnija
kako  od  progresivne  mišićne  relaksacije  (Barlow  et  al.,  1989),  tako  i
od  terapije  alprazolamom  (Klosko  et  al.,  1990).  Uzimajući  isti  krite -
rijum  efikasnosti,  Klark i  saradnici  su  pokazali  da  u  lečenju  paničnog
poremećaja,  kognitivna  terapija  daje  bolje  rezultate  u  pore -đenju  sa
relaksacijom  i  imipraminom  i  da  se  za  razliku  od  pacijenata  lečenih
drugim  modalitetima,  uspeh  postignut  kognitivnom  terapijom  održa -
vao i 9 meseci po prestanku lečenja (Clark et al., 1994).

lečenju

generalizovanog

stanja

straha,

kombinovana

kogni-tivno-bihejvioralna  terapija  je  bila  efikasnija   u  odnosu  na
bihejvio-ralnu  terapiju  (Butler  et  al.,  1991) i  benzodiazepine  (Power
et  al.,  1990).  Postoji  konsenzus  da  se  u  leč enju  ovog  poremećaja
najbolji rezultati    postižu    kombinovanjem    kognitivne    terapije    sa
relaksacijom,  koja  se  primenjuje  u  sklopu  bihejvioralne  terapije.
Međutim, broj pa-

432 Lj ubomir Eric i Vladan Starčevic

cijenata koji okončava lečen je u stanju značajnog poboljšanja, manji
je u poređenju sa drugim stanjima straha i u većini studija iznosi 50-60%.

Budućnost istraživanja u psihoterapiji

Na efikasnost psihoterapije utiču brojni i često teško merljivi

činioci, kao  što  su  kvalitet  terapijskog odnosa  i  uverenost  terapeuta  da
oblik  psihoterapije  koji  on  praktikuje  zaista  pomaže.   Istraživanja  u
psihoterapiji   otežava   i   neprimenjivost   lineranog   naučnog   modela
"me-tod^efekat",  odnosno  komplikovanost  procene  uzajamnih   i
višestrukih  interakcija  između  varijabli  koje  se   često  nalaze   u
cirkularnom

odnosu

terapeut-metod-pacijent-efekat-pacijent-metod-terapeut.

Jedan od ambicioznih zadataka istraživanja u psihoterapiji jeste

da nam pomogne da izaberemo odgovarajući oblik psihoterapije, pri
čemu valja uzeti u obzir sledeće elemente:

Kakav je poremećaj ili problem s kojim nam se pacijent obratio

za pomoć?

Koliko je efikasan specifičan oblik psihoterapije u lečenju tog

poremećaja ili problema?

Kakve su karakteristike ličnosti pacijenta (uključujući i njegovu

motivaciju za lečenje)?

Koliko bi bio efikasan specifičan oblik psihoterapije u lečenju

konkretnog pacijenta i njegovog specifičnog poremećaja ili problema?

Ko bi bio najpogodniji za sprovođenje takve psihoterapije?
Istraživanja ovog tipa u budućnosti pomogla bi da se približimo

idealnom  modelu:  kompetentni  terapeut  primenjuje  psihoterapijske
tehnike koje  su efikasne za određen poremećaj ili problem, uzimajući
u obzir specifičnosti pacijenta  i vodeći računa da i on (terapeut) i nje -
gove  terapijske  tehnike  odgovaraju  pacijentu,  što  sve  skupa  povećava
verovatnocu uspešnog ishoda psihoterapije.

Budućnost istraživanja dinamičkih modela psihoterapije

Istraživanja dinamičkih modela psihoterapije (psihoanalize, psi-

hoanalitičke psihoterapije, analitičke suportivne psihoterapije) u bu -
dućnosti će morati da se pozabave mnogim do sada nerešenim pi -
tanjima, pre svega iz domena teorijskih određenja i usaglašavanja

434 Lj ubomi r Eri ć i Vl adan St ar čevi ć

terapije  ispituje  se  u  eksperimentalnim  uslovima  koji  ne  odra žavaju
stanje  stvari  u  rutinskom  psihoterapijskom  radu.  Psihoterapijski  pa -
cijenti  se  u  praksi  obično  lece  tokom  dužeg vremena,  eklektički i  bez
oslanjanja  na  rigidne  terapijske  protokole;  pacijenti  obično  biraju
terapeute  kod  kojih  žele  da  se  lece  i  ne  dospevaju  do  njih  slučajno;
najzad,  pacijenti  u  praksi  skoro  redovno  imaju  veći  stepen  psihopa -
tologije  u  odnosu  na  one  koji  učestvuju  u  istraživan jima.  Efikasnost
tehnika  kognitivno-bihejvioralne  terapije  znači  malo  ako  su  one
komplikovane  za  primenu,  ako  ih  pacijenti  nerado  prihvataju i  ako  ih
uspešno

koriste

samo

izuzetno

kvalifikovani terapeuti u

visokospe-cijalizovanim, akademskim institucijama i u radu sa
odabranim (moti-visanim i manje obolelim) pacijentima.

Zbog svega toga, prioritet u budućim istraživanjima treba dati

ispitivanju  efikasnosti  kognitivno-bihejvioralne  terapije  u  uslovima
koji su što više nalik na one koji vladaju u praksi. To,  takođe, ukazuje
na  potrebu  da  se  bolje  ispita  učinak  veoma  rasprostranjene  prakse
kombinovanja ovog oblika psihoterapije sa farmakoterapijom.

Dosadašnja istraživanja ishoda kognitivno-bihejvioralne terapije

najviše  su  uzimala  u  obzir  varijable  koje  se  odno se  na  same  tehnike
(učestalost seansi, način primene, stepen angažovanosti terapeuta, itd.)  i
nisu  poklanjala  dovoljnu  pažnju  činiocima  za  koje  se  veruje  da  u
velikoj  meri  utiču  na  ishod  svake  psihoterapije:  iskustvo  terapeuta,
njegovo  kliničko  prosuđivanj e,  kvalitet  odnosa  između  pacijenta  i
terapeuta  i  motivacija  pacijenta  za  lečenje.  Nijedna  terapijska  tehnika
ne  postoji  izolovano  od  ličnosti  osobe  koja  je  sprovodi,  kao i  osobe
koja  se  tom  tehnikom  leci.  Zbog  toga  je  neophodno  da  buduća  istra -
živanja  kognitivno-bihejvioralne  terapije  procenjuju  sve  navedene  (i
druge činioce) isto tako kao što mere simptome i ponašanja.

Konačno, istraživanja treba da odgovore na još nekoliko pitanja

koja  su  od  velikog  značaja  za  praksu:  Kod  kojih  pacijenata  i  kada  (u
kojoj  fazi)  valja  pokušati  lečenje  kognitivno -bihejvioralnom  tera-
pijom?  Koja  je  optimalna  učestalost  terapijskih  seansi  i  ukupno  tra -
janje  kognitivno-bihejvioralne  terapije?  Kolika  fleksibilnost  je  dozvo-
ljena  u  praktičnom  korišcenju  uputstava  i  tehnika?  Kako  se  pacijen-
tima  mogu  približiti  tehnike  tako  da  ih  oni  bolje  razumeju   i  lakše
prihvate?

Istraživanja p s i h o t e r a p i j e

435

Literatura

Alexander, F. (1937): Five Year Report of the Chicago Institute for

Psycho-analysis: 1932-1937, Chicago Institute for Psychoanalysis, Chicago

Bachrach, H. M., Weber, J. J., Solomon, M. (1985): Factors associated with

the outcame of psychoanalysis (clinical and methodological conssiderations):
report of the Columbia Psychoanalytic Center Research Project (IV), International
Review of Psycho-Analysis 12: 379-388

Bachrach, H. M., Galatzer-Levy, R., Skolnikoff, A. Z. et al. (1991): On the

efficacy of psychoanalysis. J Am Psychoanal Assoc 39: 871-916

Barlow DH, Graške MG, Cerny JA, Klosko JS (1989): Behavioral treatment

of panic disorder. Behavior Therapy 20: 261-282.

Buniš LE, Thorpe GL, Cavallaro LA (1986): Agoraphobia 8 years after

behavioral treatment: A follow-up study with interview, self-report, and behavioral
data. Behavior Therapy 17: 580-591.

Butler G, Fennell M, Robson P, Gelder M (1991): Comparison of behavior

therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety
disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 59: 167-175.

Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Middleton H, Anastasiades P,
Gelder M (1994): A comparison of cognitive therapy, applied relaxation,

and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry
164: 759-769.

Clarkson, P. and Pokorny, M. (1995): The Handbook of Psychotherapy,

Routledge, London

Coriat, I. (1917): Some statistica! results of the psychoanalytical treatment

of the psychoneuroses. Psychoanal. Rev. 4:209-216

Dahl, H., Kaschele, H. and Thoma, H. (Eds.)(1988): Psychoanalytic Proces

Research Strategies. Springer-Verlag, Berlin

Erle, J. B. (1979): An approach to the study of analyzability and analysis:

the course of forty consecutive cases selected for supervised analysis. Psychoanal
Q 48: 198-228

Erle, J. B., Goldberg, D. A. (1979): Problems in the assessment of

analyzability. Psychoanal Q 48: 48-84

Erle, J. B., Goldberg, D. A. (1984): Observations on assessment of

analyzability by experienced analysis. J Am Psychonal Assoc 32: 715-737

Eysenck, H. (1952): The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of

Consalting Psychology, 16: 319-324

Feldman, F. (1968): Results of psychoanalysis in clinic čaše assignments. J

Am Psychoanal Assoc 16: 274-300

Fenichel, O. (1930): Statistischer bricht uber die therapeutische tatigkeit

1920-1930, in zehn jahre Berliner Psychoanalytisches Institut. linternazionale
Psy-choanalytischer Verlag, 13-19

Fenichel, O. (1945): Psihoanalitička teorija neuroza, Medicinska knjiga,

Beograd-Zagreb (1961)

Analitička psihoterapija Karla

Gustava Junga

Vladeta Jerotić

Istorija - odnos Frojda i Junga

Ni za Frojda, kao introvertovanog mislioca, sklonog proročkoj

genijalnoj  jednostranosti,  niti  za  Junga,  ekstravertovanog  intuitivca
koji  je  težio  uzvišenoj  sintezi,  ne  bi  se  moglo  reci  da  su  svoja  otkrića
zasnovali  na teorijskim  i apstraktnim  spekulacijama  o  ljudskoj prirodi.
I  jednom i  drugom,  dugogodišnji  praktičan  rad  sa  psihički  izmenjenim
ljudima,  rad  koji  je  u  Jungovom  slučaju  trajao  punih  pedeset  godina,
predstavljao  je  čvrstu  osnovu  na  kojoj  su  se  postepeno  dizali  spratovi
teorijske  nadgradnje  koja  se  čas  kod  jednog,  čas  kod  drugog  psiho -
analitičkog prvaka  mogla  kritikovati,  ali  ne  i  ubedljivo  pobiti  od  onih,
od kojih je i mogla biti stvarno osporena ili srušena, a to su mogli biti
opet  samo  praktični  psihoterapeuti.  Upravo  ovi,  međutim,  pronalazili
su u  svakodnevnom  radu  sa  pacijentima  mnoštvo  ubedljivih  dokaza  za
postojanje  niza  psiholoških  i  psihopatoloških  fenomena  koje  su  prvi
put objasnili i na primerima dokazali Frojd, Adler i Jung.

Dok su Frojd i Adler bili skloni da pojednostave svoj prilaz neu -

rotičnom pacijentu, tražeći da u njemu prepoznaju (a onda su i pre -
poznavali) prvenstveno seksualne, odnosno agresivne kore ne njegove
neuroze, Jung je jedini energično bio protiv toga da se bilo koja teo -

122

Vladeta Jerotić

rijska šema, ma koliko bila logična, ubedljiva i praksom dokazana,

zvala se ona arhetip, Edipov kompleks ili osećanje

inferiornosti, apri-ori uzima kao uvek ispravna i uvek primenjiva

kod svakog neurotičnog ili psihotičnog pacijenta. Ne lišavajući

sebe, naravno, nekog

jaznog teorijskog stava i do tada

stečenih

znanja u

praksi, psiho-

^ & B ? ^ ^ &
&

tačno upoznavati kako

Slika 10 -

FviU1

* • - ' J

Slika 10-Karl Gustav 3ung

Analitička psihoterapij a Karla Gust ava Junga 123

infantilizacija   i  stvaranje  veslačkog  autoerotizma  kod  pacijenta,
samim  tim  izbegava  se  pacijentova  izolovanost  od  života.  Treba  reci
da je ovakva tehnika "oči u oči" zamornija za terapeuta, čiji se izraz
lica  za  vreme  seanse  budno  prati  od  strane  pacijent a.  Umesto
"nevidljive  božanstvenosti" u  koju  se  skriva  Frojdov  psihoterapeut,  u
Jungovoj  analizi  terapeut  nema  potrebe  za  tajanstvenošću  pred
pacijentom, jer ono što je stvarno tajanstveno i za jednog i za drugog,
to je psiha koja se istražuje.

Osnovni principi

Jungova psihoterapija je, najpre, sveobuhvatna terapija koja

traži   i  nalazi  smisao  kako  u  zdravom,  tako  i   u  bolesnom  življenju
svakog čoveka. Ona polazi od hipoteze da kada neki čovek ispolji neki
psihogeni  simptom,  pri  čemu  se  pod  psihogenim  podrazumeva
poremećaj  koji  je u  prvom  redu duševne  prirode,  onda  ovaj  simptom
predstavlja  tzv.  signal-simptom  koji  odaje  neki  konfliktni  poremećaj
na psihičkom  planu koga subjekt  nije svestan. O kakvom  je konfliktu
reč,  da  li  je  on  nagonske  prirode,  i  onda,  o  kome  se  poremećenom
nagonu  radi, onom  seksualnom  ili  onom  još uvek hipotetičnom  agre-
sivnom,  ili  je  konflikt  moralne  prirode,  pri  čemu  naše  osećanje
dužnosti, potreba za ispaštanjem i plodnom patnjom mogu isto tako da
budu potisnuti kao i bilo koji nagon, pitanja su koja pacijent  i njegov
slobodno izabrani psihoterapeut treba da počnu zajednički da rešavaju.
Susret  između  pacijenta  i  psihoterapeuta  u  Jungovoj  psihoterapiji
predstavlja  neku  vrstu  dijalektičkog   suočavanja,  sa  početnim  ciljem
prepoznavanja  odnosa  između  svesnog i  nesvesnog u  pacijentu,  pri
čemu  pacijent  treba  sve  više  da  prepozna  kako  svaka  od  ove  dve
psihičke suštine ima  svoju  strukturu,  svoje  zakone i  fenomene,  svoj
jezik. Psihoterapeut, za izvesno duže vreme, na početku analize, treba
da ostane na nekoj vrsti posredništva ili samo živi i elastični svedok u
raspravi koja se vodi između svesnog i nesvesnog u pacijentu.

Psihoterapeutski rad sa pacijentom počiva, prema Jungu, na

četiri  bitna  elementa:  na  poverenju  i  ispovedanju  koji  sami  za  sebe
mogu  da  imaju  katarktičko  dejstvo;  na  transferu  i  analizi/transfera
koji,  međutim,  u  poređenju  sa  Frojdovim  pojmom transfera, ima  re-
lativan značaj; na edukaciji i samoedukaciji, jer analiz a nije nikakva

124 Vladeta Jerotić

umetnost radi umetnosti,

već

bolje upoznavanje sebe treba da navede

pacijenta na smislenije postupke u životu i postepeno dovede do
metamorfoze ličnosti, najtežeg, ali i najpoželjnijeg elementa u
Jungo-voj psihoterapiji.

Kakvu je ulogu i kakvo je mesto Jung pridavao svesti i svesnom

u  našem  psihičkom  biću?  U  nekoliko  je  paradoksalno  da  Frojd,  ra -
cionalni  mislilac  koji  otkriva  strahovitu  moć  iracionalnog,  očekuje  od
svesti  i  našeg  Ja  da  bude  pametan  sudija  i  razuman  gospodar,  dok  u
isto  vreme  ne  veruje  dovoljno  u  njegovu  snagu  i  sposobnost  da  se
odupre  sili  i  moći  amoralnog,  alogičnog i  asocijalnog u  nesvesnom.
Jung,  naprotiv,  iracionalni  intuitivac  koji  otkriva  sve  dublje  slojeve  u
nesvesnom  i  pridaje  im,  kao  starijim i  mudrijim  precima  veći  značaj  i
veću  vrednost  od  relativno  nove  i  još  uvek  krhke  svesti  sa  našim
neodlučnim  ja, u  isto vreme  ovoj  svesti  dodeljuje  gospodareću  ulogu u
arhitekturi  psihe.  Čini  nam   se   da   je   ova   paradok salnost  prividna.
Froj-dov  pesimizam  i  neverovanje  u  snage  svesnog  ja,  logična  je
posledica  njegovog  odnosa  prema  nesvesnom,  koje  je  za  njega  samo
neka  vrsta  "korpe  za  otpatke",  u  kojoj  korpi,  međutim,  počivaju
otpaci  silne  energije  koja  na  nas,  iz  dubine  i  potaje  razorno  deluje.
Jung  je  u  nesvesnom,  osim  haosa  otkrijo  još  i  kosmos,  jedan  pored
drugog,  jedan  sa  drugim.  Uspešno  i  plodno  izdvajanje  snaga  reda  i
smislene  organizacije  od  snaga  nereda  ili  još  neorganizovanog  reda,
omogućuje  našem  Ja  izvanredno  energetsko  gorivo  za  iskorišćavanje
svih  neslućenih  potencijala  koji  u čoveku  leže  neiskorišćeni.  Otuda  je
Jung   mogao  da   kaže   da  je   svest   naš  najveći   prijatelj   i   najgori
neprijatelj, isto ono što je na drugom mestu rekao o neurozi.

U svakom slučaju, sve st nije nikakav savršen psihički aparat,

niti predstavlja jedini, pa ni veći deo naše celokupne psihe. Između
ostalih njenih nedovoljnosti, svest je potčinjena

uobičajenoj

skotomi-zaciji  koju  je  Jung  nazvao  "zakon  specifičnog  slepila",  a  po
kome zakonu i najobjektivniji i najoštroumniji ljudi postaju
odjednom   slepi   kada   se   radi   o   njima   samima.   Ova   struktura
specifičnog  slepila  bila  je  sigurno  nužna  u  toku  filogeneze  i  učinila  je
velike  usluge u  toku  onto-genetskog  izgrađivanja  svake  individualne
svesti,  doprinoseći  deli-mično  njenoj  diferencijaciji.  Ali,  nije  manje
istinito  da  je  ovo  specifično  slepilo  puno  opasnosti  i  to  onda  kada
uteruje  svest  u  jednostranosti,  zablude i  preteranosti  kojima  je naše  Ja
pod uticajem ove skoto-mizacije sklono.

126

Vladeta Jerotić

i  to:  funkcija  čuvstvovanja  (ili  percipiranja)  koja  saopštava  da  postoji
neka  stvar,  funkcija  mišljenja,  kazuje  šta  je  ta  stvar,  funkcija  osećanja
saopštava  vrednost  ove  stvari  za  moje  ja,  i  funkcija  intuicije  koja  ne -
kom  vrstom  percepcije  preko  nesvesnog,  objavljuje  odakle  ova  stvar
dolazi, kuda ide, i čemu je namenjena.

Vrlo se retko dešava da u čoveku skladno i harmonično deluju

sve  četiri  psihičke  fun kcije  o  kojima  je  bilo  reci.  Češće  se  dešava  da
one  nisu  među  sobom  usklađene,  što  izaziva  razne,  najčešće  neuro -
tične  smetnje  kod   čoveka  koje  zahtevaju  psihoterapeutsku  pomoć.
Jungovo  je  ubeđenje  da  bez  obzira  na  to  što  celina  naše  psihe  poka -
zuje  dva  lica,  od  kojih  je  jedno  konstruktivno  i  stvaralačko,  a  drugo
destruktivno i   regresivno, jedno okrenuto prema prošlosti i
kauzal-nosti  zbivanja,  drugo  prema  budućnosti i  finalnosti,  u  svojoj
biopsi-hološkoj  suštini  ljudsko  biće  pokazuje  težnju  ka  psihičkoj
ravnoteži.  Ova  ravnoteža  kojoj  je  sama  priroda  u  nama  naklonjena,
ostvaruje   se   spontano   kod   zrelih   osoba   -   pri   čemu   ne   smemo
zaboraviti  Jungovu  rečenicu:  "Moramo  da  računamo  sa  nezrelošću
ljudi  kao  neospornom  činjenicom"  i  psihoterapijom  kod  neurotičnih,
pri  čemu  terapeut  vestom  dijalektičkom  igrom  postiže  slobodan   i
neometan  protok  sadržaja  između  svesnog   i  nesvesnog,  i  to  u  oba
pravca,  ublažavajući  hipertrofirane  i  jačajući  hipotrofirane  psihičke
funkcije,  sve  u  cilju  pomaganja  našeg  Ja  da  se  uspeš  nije  i
stabilnije  postavi  između  spo-Ijnog  sveta,  zahteva  naših  nagona  i
zahteva  naše  savesti.  Psihoterapeut  ne  može  da  ostane  samo  istoričar
psihološke  prošlosti svoga  pacijenta,  kao  što  je  to,  po  Jungovom  sudu,
slučaj u psihoanalitičkoj    psihotera piji,    već   on   mora   biti    bar
isto   toliko katalizator

sadašnje

evolucije,

kao i

pokretač

obnavljanja i metamorfoze pacijenta i samog

sebe. Kao što smo već ranije istakli, ovo obnavljanje ličnosti postaje
moguće i očekivano je ako naše nesvesno ne

shvatimo

kao

prosto

zborište

otpadaka svesti, zaboravljenih

i još više potisnutih, već kao živu maticu koja daje isceliteljsku energiju.

Da bismo mogli da razumemo dalji tok Jungove psihoterapije,

potrebno  je  da  jasnije  prikažemo  Jungovo  shvatanje  neuroze.  Nasuprot
Frojdovom,  dualističkom  filozofskom  stanovištu,  sa  kojim  on  nije
jasno  istupao,  Jung,  kao  monista,  nije  video  ni  u  jednoj  pojavi  u  pri -
rodi  ili  ljudskom  delanju,  samo  negativno  ili  pozitivno.  Zlo  se  u  nje -
govom  shvatanju  pojava  i  zbivanja,  neočekivano  i  nepredvidl jivo
pretvara u dobro, dobro u zlo, crno u ,belo i belo u crno. Zahvaljujući

n al

i t i č k a p s i h o t e r a p i j a Ka

r l a G

u s ta

v a J un

g a

127

ovakvom   dinamičkom   relativiziranju   pojava   i   pojmova,   na   koje
Jun-govo  shvatanje  nije  ostala  bez  uticaja  Ajnštajnova  teorija
relativiteta,  ali  i  fil osofsko -reli gi ozna  tumače nja  Indije  i  Kine,
i nje govo  tumačenje neuroza bitno  se razlikuje od tumačenja i  Frojda
i  Adlera.  Dok  je  za  ovu  dvojicu  psihoanalitičara  neuroza  pred
stavljala izrazito bolesnu pojavu, nešto u celini svojoj negativno, čega
se  treba  osloboditi  i  otresti  kao  neke  dosadne  i  tegobne  kožne  bolesti,
Jung u neurozi vidi pre svega signal i poruku čoveku.

Uz pomoć psihoterapeuta, pacijent ne treba da traži poništavanje

neuroze, već se mora potruditi da nauči na šta neuroza hoće da ga
upozori, o čemu ga obaveštava, kakav značaj i cilj ima, jer neuroza je
u prvom redu "kriza individuacije". Štaviše, pacijent, prema
Jungo-vom mišljenju, treba da bude zahvalan neur ozi, jer nije
neuroza ta koja treba da bude lečena, ona je ta koja nas leci.

Svaka neuroza koja duže traje ima, prema Jungu, svoju prošlost,

sadašnjost  i  budućnost.  Nema  nikakvog  smisla  svu  pažnju  u  psihote -
rapiji  posvetiti  rekonstrukciji  prošlosti,  kao  što  to čine  ortodoksni  psi-
hoanalitičari,  jer  današnja  neuroza  pacijenta,  bez  obzira  što  je  imala
svoje  korene  u  prošlosti,  koje  u  prvom  delu  terapije  treba  osvetliti  u
meri koja je potrebna, više nije ona ista koja je bila pre godinu, dve ili
pet,  a  neće  biti  ista  ni  u  budućnosti.  Psihoterapija, prema  tome, treba
da  vodi  računa  i  o  prošlosti  (koju  su  neurotičaru  najčešće  krojili  rodi -
telji  u  skladu  sa  svojim  prohtevima,  potrebama,  i   često  sopstvenom
neurozom),  i  o  sadašnjosti,  u  kojoj  se  neurotičaru  pruča  p rilika  da
preko  upoznavanja  patoloških  mehanizama  odbrane,  otkrivanja
značaja  Persone  i  Senke  -  "kako  mogu  da  postojim, a  da  ne  bacam
senku", pita  se  s pravom  Jung  -  zatim  u daljem  toku terapije, značaja  i
vrednosti  Animusa  i  Anime,  bude  u  stanju  nešto  aktivno  da  menja u
stereotipiji svoje neuroze; najzad, psihoterapija mora da vodi računa i
o  budućnosti  pacijenta  koja  može  da  bude  naslućena  ako  se  tačno   i
slikovito  prate  reakcije  pacijentove  psihe  koje  se  mogu  prepoznati  i  u
njegovim snovima.

Pre nego što bismo prešli na jedan primer Jungovog tumačenja

snova,  potrebno  je  napomenuti  da  je  i  Jung  bio  svestan,  kao  i  ostali
praktični  psihoterapeuti,  da  ima  neuroza  kod  pacijenta  koje  se  ne
mogu  izlečiti.  Dok  su  drugi  psihoterapeuti  skloni  da  ovakav  neuspeh
pripišu  nedovoljnosti  i  slabosti  psihoterapeutske  tehnike  ili  nesposob -
nosti psihoterapeuta, doduše i karakternim anomalijama kod pacijenta,

128 Vladeta Jerotić

Jung  je  u  svome  radu  sa  pacijentima  rano  ukazao  na  to  da  pacijent
treba da nauči, ne samo kako će se otarasiti svoje neuroze, već i kako
će je primiti na sebe i podneti. Ova Jungova opomena bila je značajna,
ne  samo  zbog  slučajeva  neuroza  koje  se ne  mogu,  na  žalost, nikakvom
tehnikom izlečiti, već i zbog velike čovekove sklonosti oholosti i ego -
izmu,  pa  mu  jedan  ovakav  savet,  koji  ga  opominje  na  skromnost   i
trpeljivost može još da stigne u pravi čas.

Kakve je Jung dalje zaključke izvodio o neurozama, pacijentima

koje je lečio i psihoterapeutima koji su se odlučivali na lečenje neuro -
zom?  Kao  što  je  poznato,  Jung  je  sve  više,  što  su  godine  njegovog
praktičnog  rada  odmicale,  imao  među  svojim  pacijentima  one  koji  su
se  nalazili,  po  starosti,  u  drugoj  polovini  života.  Njega  su  više  zani -
male   one   neuroze   druge   polovine   života   kod   kojih   su   pacijenti,
nes-vesno  ili  svesno,  tražili  smisao  svoga  života,  postavljali  glasno  ili
preko  svojih  snova i  drugih  nesvesnih  tvorevina  pitanja  smisla  krivice,
straha  i  patnje.  Naravno,  ovakvih  pacijenata  nije  bilo  na  početku
Jun-gove  psihijatrijske  karijere  mnogo,  ali  vremenom,  ovo  je  Jung
tačno  uočio, što je život u Evropi postajao komplikovaniji i zagušljiviji,
a naročito posle Drugog svetskog rata,  kada su bile ozbiljno poljuljane
mnoge  do tada  ustaljene  norme  vrednosti, broj pacijenata, i to ne samo

starijih godi na, k oji su postavljali v rlo potre sno i
emotivno

proživljeno pitanje o smislu postojanja i, naročito, smislu

patnje, na glo je rastao.

Tehnika rada

Sve neuroze, inače, Jung je delio, sa psihološkog, a ne sa

kliničkog gledišta,  u  dve velike  grupe:  jedna  grupa  neuroza  se  odnosi
na  one  ljude  suviše  pripojene  uz  neki  kolektiv čija  individualnost  nije
dovoljno  razvijena,  a  iz  kojih  progovara,  u  vidu  nekog  neurotičnog
signala-simptoma,  nezadovoljstvo  ovakvim  stanjem;  druga  grupa  neu-
roza  obuhvata  hipertrofirane  individualiste   čije  je  prilagođavanje
kolektivu  ostalo  atrofično, a  koji,  takođe,  ispoljavaju  neke  specifične
neurotične  signale-simptome  koji  jasno  ukazuju  da  i  ovi  ljudi  nisu
zadovoljni  svojim  stanjem.  Nije  potrebno  svakog  pacijenta  iz  ovih
dveju  grupa  analitički  lečiti.  Ima  najpre  priličan  broj  jednostavnijih
slučajeva kada je pacijentu dovoljno da se ispovedi, iskreno  i bez

128

Vladeta Jerotić

Jung  je  u  svome  radu  sa  pacijentima  rano  ukazao  na  to  da  pacijent
treba da nauči, ne samo kako će se otarasiti svoje neuroze, već i kako
će je primiti na sebe i podneti. Ova Jungova opomena bila je značajna,
ne  samo  zbog  slučajeva  neuroza  koje  se  ne  mogu,  na  žalost,  nikakvom
tehnikom izlečiti, već i zbog velike čovekove sklonosti oholosti i ego -
izmu,  pa  mu  jedan  ovakav  savet,  koji  ga  opominje  na  skromnost  i
trpeljivost može još da stigne u pravi čas.

Kakve je Jung dalje zaključke izvodio o neurozama, pacijentima

koje je lečio i psihoterapeutima koji su se odlučivali na lečenje neuro -
zom?  Kao  što  je  poznato,  Jung  je  sve  više,  što  su  godine  njegovog
praktičnog rada odmicale, imao međ u svojim pacijentima one koji su
se  nalazili,  po  starosti,  u  drugoj  polovini  života.  Njega  su  više  zani -
male   one   neuroze   druge   polovine   života   kod   kojih   su   pacijenti,
nes-vesno ili svesno, tražili smisao svoga  života, postavljali glasno ili
preko  svojih  snova i  drugih  nesvesnih  tvorevina  pitanja  smisla  krivice,
straha  i  patnje.  Naravno,  ovakvih  pacijenata  nije  bilo  na  početku
Jun-gove  psihijatrijske  karijere  mnogo,  ali  vremenom,  ovo  je  Jung
tačno uočio,   što   je    život    u   Evropi    postajao   komplikovaniji    i
zagušljiviji,  a  naročito  posle  Drugog  svetskog   rata,  kada  su  bile
ozbiljno  poljuljane  mnoge  do  tada  ustaljene  norme  vrednosti,  broj
pacijenata,  i  to  ne  samo  st a ri ji h  godi na ,  koj i  su  post a vlj al i
vrlo  pot  re  sno     i     em  ot  i  vno     proživljeno    pitanje    o    smislu
postojanja   i, naročito, smislu patnje, naglo je rastao.

Tehnika rada

Sve neuroze, inače, Jung je delio, sa psihološkog, a ne sa

kliničkog gledišta, u dve  velike  grupe:  jedna  grupa  neuroza  se  odnosi
na  one  ljude  suviše  pripojene  uz  neki  kolektiv čija  individualnost  nije
dovoljno  razvijena,   a  iz  kojih  progovara,  u  vidu  nekog  neurotičnog
signala-simptoma, nezadovoljstvo ovakvim stanjem; druga grupa neu -
roza  obuhvata  hipertroflrane  individualiste   čije  je  prilagođavanje
kolektivu  ostalo  atrofično,  a  koji,  takođe,  ispoljavaju  neke  specifične
neurotične  signale-simptome  koji  jasno  ukazuju  da  i  ovi  ljudi  nisu
zadovoljni  svojim  stanjem.  Nije  potrebno  svakog  pacijenta  iz  ovih
dveju  grupa  analitički  lečiti.  Ima  najpre  priličan  broj  jednostavnijih
slučajeva kada je pacijentu dovoljn o da se ispovedi, iskreno i bez

130 V ladet a Jer oti ć

izraz  spontane,  normalne,  stvaralačke  snage  u  formi  slika i  simbola.
Mnogo je stvari  oko nas i  u nama koje čovek ne razume; zato se od
uvek  čovek  služio  slikom  (točak)  ili  znakom  (krst)  kao  simbolima.
Ali,  čovek  stvara simbole spontano  iz  nesvesnog.  "Snovi  mogu  biti",
kaže Jung, "nemilosrdne istine, filosofske sentence, iluzije, divlje fan-
tazije,  secanja,  planovi,  anticipacije,  pa  čak telepatske  vizije  i  iracio-
nalni doživljaji".

"Ja uzimam san za ono što on jeste. San je toliko teška i

kompli-kovana stvar da se ja ne usuđujem da pretpostavim da u njemu
može biti lukavstva ili prevare. San je prirodan događaj i dešava se
kada su svest i volja prituljeni".

Prema jednoj definiciji

Jungovoj, snovi

spontano

samopred-stavljanje  i  samoopisivanje  aktuelne  situacije  konstelirane
u  nesves-nom.  Snovi, svojom  komplementarnom  i  kompenzatornom
ulogom  u  regulisanju  odnosa  između  nesvesnog   i  svesnog  života,
značajni  su  pomagači  čoveku  u  njegovom  neprestanom  naporu,  ne
samo da održi psihičku ravnotežu, već i da i dalje ojača u smislu rada
na svojoj indi-viduaciji. Pojava arhetipskih snova, relativno retka i kod
zdravih  i  kod  bolesnih,  značajan  je  signal  u  čovekovoj  duši  koji
ukazuje,  ili  na  krupne  promene  koje  će  uskoro  da  nastupe,  bilo  u
duševnom, bilo u telesnom  stanju čoveka, ili  su  pokušaji  ispravljanja
težih  abnormalnosti  kojima   se   čovek  prepustio.  Prema   još  jednoj
definiciji, "san je spontana fantazija koja nastupa za vreme spavanja i
koje se sećamo". Ima snova kojih se ne sećamo, zatim dnevnih snova
i  vizija.  Postoje  neke  slike  u  snu  koje  svima  nešto  govore:  letenje,
penjanje uz brdo, hodanje go, železnica, automobil, stanica, ispadanje
zuba, zmija.

Tehnika tumačenja snova kod Junga složenija je od one kod

Frojda samim tim što se simboli u snovima kod Junga (slikovit izraz
psihičke  energije  -  Sinnbild)  raznovrsnije tumače  zavisno  od  mnogih
činilaca.  Spomenimo  samo  aktuelnu  životnu  situaciju  pacijenta,
trenutno stanje  transfera  pacijenta u  toku psihoterapije, tipovi  i  funk-
cije, doba starosti bolesnika itd. Koristeći i sam, kao i Frojd, slobodne
asocijacije  pacijenta   u  tumačenju  nekog  njegovog  sna,  Jung  ipak
pokušava da grupiše asocijativni materijal oko specifičnih detalja sna,
izbegavajuši ovako, bekstvo ideja u nedogled. Nesposobnost pacijenta
da  asocira  na  neki  svoj  san,  Jung  ne  objašnjava  uvek  otporom  ili
cenzurom,  kako  to  čini  Frojd,  već smatra  da  zaista kod  svakoga ima
izvesnih snova koji ne izazivaju čoveka na aktivnost, najverovatnije

Analitička psihoterapija Karla Gustava Junga

131

zbog  toga  što  se  radi  o  nekom  psihičkom  elementu u  snu  koji  još
uopšte  nije  došao  u  vezu  sa  našom  svesti  i  našim  Ja. U  ovakvim  i
sličnim slučajevima terapeut se može koristiti metodom amplifikacije  i
praćenjem serije snova. Još je važnije da psihoterapeut obrati pažnju  na
tzv.  inicijalni  san  koji  je  često   i  dijagnostičko  i  prognostičko  merilo
odnosa sa terapeutom.

Da li neprotumačeni san ipak deluje na snevača? Jung misli da.

Iznećemo  sada  jedan  Jungov  primer  tumačenja  inicijalnog  sna  kod
jednog  njegovog  pacijenta,  izložen  u  njegovom  članku  "Praktična
upotrebljivost  analize  snova".  San  glasi:  "U   velikoj  sam  žurbi,  pošto
putujem.  Hoću da  se  spakujem, ali  ne  nalazim  stvari.  Vreme  leti,  voz
će  uskoro  poći.  Najzad,  uspevam  da  skupim  ono  malo  svojih  stvari,
žurim  na  ulicu  da  bih  otkrio  da  sam  zaboravio  torbu  sa  važnim
papirima,  bez  daha  trčim  natrag,  nalazim  je,  ponovo  trčim  na  stanicu,
ali  jedva  da  se  pomeram  napred.  Sa  krajnjim  naporom,  utrčavam  na
peron da  bih video kako voz upravo zamiče iza  stanične  hale. On vozi
po  čudnovatoj  krivulji  u  obliku  slova  S,  vrlo  je  dug,  a  meni  pada  na
pamet da ako mašinovođa ne bude pazio i da punu paru čim dospe do
prave  linije,  tada  će  se  zadnji  vagoni  kompozicije  još  uvek  nalaziti  u
krivini  i  biće,  zbog  ubrzanja,  izbačeni  iz  koloseka.  Užasna  katastrofa.
Budim se sa strahom".

Nije potreban napor da bi se razumelo izlaganje sna, smatra

Jung.  San  najpre  pokazuje  uzaludnu,  nervoznu  žurbu  da  se  dospe  još
dalje.  Ali,  kako  mašinovođa  bezobzirno  vozi  napred,  pozadi  nastaje
neuroza:  kolebanje  i  ispadanje  iz  koloseka.  Pacijent  je  očigledno  u
sadašnjem  periodu  svog  života  dostigao  vrhunac,  ali  niže  poreklo  i
napori  dužeg  uspona  iscrpli  su  njegove  snage.  On  je  trebalo  da  se
zadovolji  sa  postignutim,   umesto   toga  njegovo  častoljublje  ga  je
nate-ralo  dalje,  sve  više  u  područje  sa,  za  njega,   i  suviše  retkim
vazduhom  na  koji  se  još  nije  navikao.  Stoga  ga  je  i  snašla  neuroza,
pre kao opomena.

Među retkim, ali

ne i nemogućim snovima, spadaju

prekogni-tivni

snovi na

koje je

Jung,

ozbiljan izučavalac

parapsihologije, obraćao mnogo pažnje u toku svoje duge prakse.
Jedan ovakav san ostao mu je naročito upečatljiv. Radilo se o
njegovom kolegi, strasnomplaninaru, koji

se inače prilično

podsmevao Jungovim bavljenjem snovima. Jednoga dana, kada ga je
slučajno sreo, ovaj kolega ispričao je Jungu sledeći san: "Penjem se
na visok breg ivicom strmog glečera.

Anal it ička psi hot er apij a K arl a Gustava Junga

133

kaže i da ima sličnu važnost i za većinu drugih psihoterapeutskih
škola, koje imaju solidnu teorijsku osnovu.

Karl Gustav Jung zasnivao je svoj teorijski i praktični metod

psihoterapije   na   prvobitnoj   plodnoj   zamisli   sinteze   Frojdovog   i
Adle-rovog  učenja.  Njemu  je  s  pravom  izgledalo  nerealno  i  fanatično
da  zastupa samo jedan od ova dva psihološka pravca za koje je  životna
praksa  očevidno  pokazala  da  su  i  jedan i  drugi  primenjivi  i  prisutni u
psihologiji  zdravih  i  još  više  psihički  izmenjenih  ljudi.  Kada  je
višegodišnji  Jungov  napor  na  stvaranju  ove  sinteze  bio  relativno
okončan, Jung je  sa  prijatnim  iznenađenjem  uoč io  daje  postigao  mno-
go  više  nego  što je  očekivao.  Osim  razumne i  umerene prisutnosti os -
novnih  ideja  Frojda  i  Adlera, u  kompleksnoj  ili  analitičkoj  psihologiji
Junga,  pojavili  su  se  novi,  izvanredno  zanimljivi  fenomeni  koji  su  ne
samo  proširili  i  uvećali  postojeće  psihološko  znanje  o  čoveku,  već  i
koji  su  se  pokazali  životnim  i  energetski  aktivnim  i  u  praktičnoj  psi -
hoterapiji.

Danas se u svetu Jungova psihoterapija uči kao i svaki drugi

metod  dubinske  analize.  Psihoterapeutsko  školovanje  i  naročito,  plod -
na  primena  u  praksi,  traže  kompletnu  ličnost  terapeuta  koji  ne  mora  da
bude  samo  lekar.  Dobro  poznavanje  filosofije,  mitologije  i  religije,  uz
neophodan  dar  introspekcije  i  nezagušenog  vrela  intuicije,  sa  životnim
iskustvom  koje  za  sobom  ima, vrlo  su  poželjni  kvaliteti  za  analitičkog
psihoterapeuta.  Njegova  sopstvena  strast  da  postavlja  egzistencijalna
pitanja  i  traži  na  njih  odgovor,  emotivna  otvorenost  i  dublja  empatična
zainteresovanost  za  sudbinu  drugog   čoveka,  približila  bi  ovakvog
psihoterapeuta  već  i  samoj  ličnosti  Karla  Gustava  Junga,  ličnosti  koja
je   zračila   nepresušnom   energijom   i   optimizmom,   nepokolebljivo
vero-vala u čoveka kao stvaraoca i psihoterapiju kao budući široko ras -
prostranjen metod lečenja.

Literatura

Fierz, K. H. (1963): Klinik und Analytische Psvchologie, Rascher,

Zu-rih/Stuttgart

Frey-Rohn, L. (1969): Von Freud zu Jung, Rascher, Zurich/Stuttgart

Jakobi, J. (1996): Jungov put individuacije, Medison, Beograd Jerotić,

V. (1995) (priredio): Lavirint u čoveku, Ars Libri, Beograd Jung. C.

G. (1950): Gestaltungen des Unbewussten, Rascher, Zurich

134

Vladeta Jerotic

Jung. C. G. (1950): Seelenprobleme der Gegenwart, Rascher, Zurich Jung.
C. G. (1971): Psychological Reflections, Routledge/Kagan, London Jung,
K. G. (1977): Odabrana dela, I -V, Matica srpska, Novi Sad Popović, V.
(1995): (priredio): Psihologija ženskog, Nolit, Beograd Psychoterapeutische
Probleme (1964): Studien aus dem C. G. Jung-Institut,

Rascher, Zurich/Stuttgart

Samuels, A., Shorter, B., Plaut, F. (1986): A Critical Dictionary of Jungian

Analysis, Routledge/Kagan, London, New York

Stein, J. (1999): Jungian Psychoteharapy. In: Stein, S., Haigh, R. and Stein,

J. (Eds.): Essentials of Psychotherapy, Buttervvorth & Heinemann, Oxford

136 Vi da Raki ć -Gli šić

Šandora Ferencija, istaknutog predstavnika prve generacije psihoanalitičara. Kako
je područje analize dece bilo malo istraženo, Ferenci je usmerio Klajnovu na tu
oblast, procenjujući da ima dara za to.

U 39. godini Melani Klajn se seli u Berlin, ulazi u ličnu analizu kod Karla

Abrahama, koji joj je omogućio da nastavi započet put, duboko svestan važnosti
analize dece.

Najzad, u 44. godini Melani Klajn dolazi u London (1926) i tu, u toj sredini,

potpuno razvija svoje koncepcije.

Slika 11 - Melani Klajn

Učenje Melani Klajn nije zdušno prihvaćeno iako su se o njemu vodile

velike  rasprave,  iz  kojih  su  se  formirale  tri  struje  u  Britanskom psihoanalitičkom
društvu.  Jednu  su  činili  psihoanalitčari  koji  su  se  nazivali  klajnijanskom grupom,
drugu  su  činili  psihoanalitičari  koji  su  sebe  nazivali  savremenim  Frojdovim
sledbenicima, a treća grupa je bila sastavljena od psihoanalitičara koji su uvažavali
stavove i Frojda i Klajnove i nazvani su nezavisnom ili srednjom grupom.

Klaj nij anska psihoanali za 137

U određenju klajnijanske psihoanalize, zajedno sa Melani Klajn, mnogo su

doprineli Herbert Rozenfeld (Herbert Rosenfeld, 1910-1986), Hana Sigal (Hanna
Segal), Vilfred Bion, Beti Džozef (Betty Joseph), Ron Briton (Ron Britton), Džon
Štajner (John Steiner) i drugi.

Klajnijanska psihoanaliza danas ima jasan teorijski sistem, mnoge protago -

niste i veliki uticaj na psihoanalitičare, psihoterapeute i psihijatre, širom sveta i
kod nas.

Teorijski principi

Klajnijanska psihoanaliza se razvijala u kontekstu Frojdovih

otkrića.  Suštinski  doprinos  Melani  Klajn  psihoanalizi  sastoji  se  u
tome   što   je   ona   usmerila   pažnju   na   doživljavanja   male   dece
preedi-palnog  uzrasta  i  na  njihove  objektne  odnose.  Upravo  takvi,
najraniji,  konflikti  i  anksioznosti,  i  sa  njima  povezani  primitivni
psihički  procesi,  postoje  i  kod  dece  i  kod  odraslih,   i  susreću  se  u
svakodnevnom životu, ali i u analitičkoj situaciji.

Teorijski principi klajnijanske psihoanalize odnose se na slede če

koncepcije:

1. Unutrašnji objekti i unutrašnji svet (M. Klajn);
2. Primitivni psihički procesi -splitting i projektivna identifika

cija (M. Klajn);

3. Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija (M. Klajn);

4. Kontejnment (containment=sadržavanje) (V. Bion).

Unutrašnji objekti i unutrašnji svet

Formulišuci koncepciju unutrašnjeg sveta i unutrašnjih objekata,

Klajnova je postala jedan od utemeljivača teorije objektnih odnosa uz
Donalda Vinikota, Ronalda Ferbrena i Hari Gantripa (Harry Guntrip,
1901-1975).

Melani Klajn je smatrala da rani primitivni objektni odnosi

postoje  od  samog  rođenja  i  proističu  iz  međuigre  realnosti  i  fantazije.
Beba   je   od   rođenja   u   interakciji   sa   spoljašnjim   svetom   putem
introjek-tivnih i projektivnih procesa. Introjektivni procesi se odnose na
psihološke  procese  unošenja  elemenata  objekata  iz  spoljašnjeg  sveta  u
psihički  aparat  i  njihovo  smeštanje  u  svoj  unutrašnji  svet,  koji  postoji
od samog rođenja i predstavljen je sposobnošću bebe da razlikuje sebe

K laj nij anska psi hoanali za

139

kuju  reprezentacije  objekata  u  psihi.  Unutra šnje  objekte  beba  doživ-
ljava  sa  izvesnim  stepenom  autonomije  i  odvojenosti  od  selfa,  mada
oni  uvek  postoje  samo  u  odnosu  na  određenu  reprezentaciju  selfa.  Isti
doživljaj  kasnije  postoji  u  nesvesnom  odraslih.  Na  primer,  postoji
nesvesna  potreba  da  se  prema  nekome  ko  ima  rodite ljske  karakteris-
tike osoba odnosi kao da je dete.

Primitivni psihički procesi

Mehanizmi splitinga i projektivne identifikacije su primitivni

psihički procesi čija je funkcija odbrana od ranih, primitivnih, anksioz -
nosti, zatim, uspostavljanje i održavanje  psihičke ravnoteže, zasnovane
na   moći   tih   mehanizama   da   duboko   menjaju   stanja   ega,   kao   i
percepciji  objekata  i  učestvovanje  u  oblikovanju  objekata  koji  nasta -
njuju   unutrašnji   svet   i   određuju   način   na   koji   osoba   doživljava
spo-Ijašnji  svet  (Klajn,  1946).  Na  osnovu  poznavanja  dinamičkih
učinaka ovih mehanizama otvoren je nov pristup u lečenju
psihotičnih,  shi-zoidnih  i  graničnih   (borderline)   pacijenata.  On  je
zasnovan  na  objašnjenju  kako  se  beba  u  borbi  da  obradi  snažna  i
konfliktna  osecanja  zadovoljstva   i  nelagodnosti,  ljubavi   i  mržnje,
povremeno plaši da će loše nadvladati dobro u njenoj psihi, što nalaže
bebi,  kao  osnovni  zadatak, da zaštiti sebe i osigura preživljavanje kako
za sebe tako i za objekte u sebi koje voli.

O splitingu ega je pre Klajnove pisao Frojd, uvodeći taj termin u

psihoanalitičku literaturu prvenstveno da bi objasnio kako dva
međusobno suprotstavljena stava mogu da koegzistiraju u psihi.

Frojd je, uglavnom, ego shvatao kao unitarnu strukturu, pod -

ložnu  deformacijama  kakve  bi  pod  dejstvom  pritiska  zadobila  gumena
lopta,  a  kakve  ego  dobija  u  borbi  da  razreši  pritiske  koje  vrši  id  s
jedne,  i  superego,  s  druge  strane.  Melani  Klajn  je  ustanovila  da  je  u
egu moguć  rascep kao u komadu granita  s prirodnim linijama  rascepa.
Takav  spliting  može  da  bude  lokalizovan  između  dobrih  i  loših  delova
selfa,  ili  između  agresivnosti  i  nežnih  tendencija  u  selfu,   i  praćen  je
paralelnim  splitingom  u  objektu.  U  svom  najjednostavnijem  obliku,
spliting  se  koristi  kao  odbrana,  tako  što  se  otcepljuju  oni  aspekti  selfa
koji  su   opaženi   kao  loši.  Međutim,  pod  pritiskom  snažne,   primitivne
anksioznosti,  dublji,  patološki  spliting  dovodi  do  fragmentacije  selfa i
objekta u sićušne čestice. Takav spliting, mada je bio određen da

140 Vi da Raki č -Gli šič

identifikacija,

projektivnih

introjektivnih.

Spliting

podra-zumeva  način  na  koji  objekt  ili  sclf  mogu  da  budu  podcijeni  i
potom  ponovo   konstituisani   u   unutrašnjem   svetu.   Kada   je   reč  o
splitingu   objekta,  u   psihi  se   stvaraju   odvojene   reprezentacije,  pri
čemu  svaka   sadrži  određene  karakteristike  prvobitne  reprezentacije.
Naj-jedno-sta  vnij  i  obli  k  splitin  ga  obj  ekta  j  e,  sl  ično  splitin  gu
selfa,  nj  ego  va    podcla  na  dobar  i    loš  deo.   Spliting  obje  kta    u
unutrašnjem  svetu  je  moguć  samo  uz  odgovarajući  spliting   u  selfu.
Objektne  reprezentacije  sagledane  kao  suštinski  povezane  sa  aspektima
selfa,  određuju  deli-mično  prirodu  selfa  prirodom  objekta  sa  kojim  je
sclf u odnosu.

Projcktivna identifikacija u potpunosti je nesvestan proces pri

kome  se  u  unutrašnjem  svetu  deo  selfa  sa  određenim  karakteristikama
otcepljuje  i  prcmešta  ili  projektuje  u  objekat,  koji  se  tada  doživljava
kao  da  ima  karakteristike  tog  otcepljenog  dela  ega,  ili  se  objekat  sa
tim  karakteristikama  identifikuje:  na  primer,  osoba  prestaje  da  bude
svesna  hladnoće,  ali  oseća  da  je  drugoj  osobi  koja  je  prisutna  hladno.
Upotreba  projektivne  identifikacije  zavisi  od  stava  selfa   u  odnosu  na
objekt  određen  da  bude  primalac  takvog  oblika  projekcije.  Projektivna
identifikacija  može  da  se  koristi  kao  mehamizam  odbrane  sa  namerom
da se iz selfa ukloni određeno stanje patnje i anksioznosti, ili se  koristi
s    na  mero  m    ko  muni  kaci  j  e,    ka  ko    bi    se    o  bj  ektu    saopštilo
određe  no  psihičko   stanje.  U  slučaju  dubljeg  psihičkog  poremećaja,
projektivna identifikacija se koristi u cilju prodiranja u objekat, da bi se
objekat,  agresivno   i    sa    neprijateljstvom,    kontrolisao.   Na  primer,   u
analitičkoj situaciji  psihoanalitičar  može  da  oseti  kako  je  pok renut,
ispunjen   ili napadnut  psihičkim stanjem pacijenta  u  tolikoj  meri  da  mu
postaje  nemoguće  da  misli.  Takve  situacije  odigravanja  sreću  se,
naravno, i u svakodnevnom životu.

Spliting i projektivna identifikacija kao nesvesni procesi aktivni

u  unutrašnjem  svetu,  mogu  da  se  odigraju  u  stvarnosti  u  interakciji
između  dvoje  ljudi:  u  analitičkoj  situaciji  pacijent  može  da  navede
analitičara  da  odigra  ulogu  povezanu  sa  određenom  projekcijom i  tako
stvara  u  spoljašnjoj  realnosti  doživljaj  u  kome  je  objekat  ( analitičar)
identifikovan sa određenim karakteristikama ko jih se pacijent  priv -

142

Vida Rakić-Glišić

Praanoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od uništeni^

i faa&mentacije (komadanja). Objektni odnosi se uspostavljaju sa
parcijalnim objektima, a preovlađujuce odbrane su fragmentacija,
%^o^^^<%)iiNTv^ fonYifikacija i idealizacija. Depresivnu poziciju,

između

3. j

6. meseca života, karakteriše

ambivalentan odnos sa celo-

^ž-

r ritfjčmm

odjektom, praćen strahovima vezanim za krivicu i

gubitak. Briga za objekat je posledica uviđanja da su i ljubav i mržnja

usmerenika

istom, celovitom objektu, a krivica je posledica pokušaja

da^ se objekt psihički uništi u unutrašnjem svetu. Na kraju beba
doživljava snažnu želju za obnovom objeJrta.

Depresivna

napadima cga, a paranoidna

anksioznost se

odnosi na strah da će self biti oštećen napadima objekta. Pomeranje od

jedne ka drugoj poziciji predstavlja pomeranje od pretežno psihotičnog

ka neurotičnom funkcionisanju Međuljudski odnosi (u unutrašnjem i

spoljašnjem svetu) postaju kompleksmji, omnipotencija se smanjuje, i
prihvataju se gubitak i nesavršenstvo. Paranoidno-shizoidne i

depresivne pozicije predstavljaju normalan deo razvoja deteta. U

odraslom dobu pomeranje od jedne ka drugoj na

poziciji ukazuje

način na koji osoba doživljava spoljasnji i

^ -& *

mnVnapSlhppatoJo^J/đ,

u nekom stcpenu, postoji u

svakom čoveku. Svi ljudi imaju,

manju ili veću, sklonost

prema

paranoidnim stanjima, kada su

uvereni da ih neko iz spoljašnjeg sveta

napada   i   kapacitet   za   integrisanije   doživljavanje   povezano   je   sa
depresivnom   pozicijom.   Zato   klajnijanski   analitičari   koriste   tu
promenljivu ravnotežu da bi se orijentisali u odnosu na kliničko stanje
pacijenta i da bi iz onoga šta i kako pacijent govori razumeli kakav je
odnos  pacijenta  prema  analitičaru  i  kakav  je  njegov  doživljaj  ana -
litičara - da li su anksioznosti pacijenta pretežno primitivne
perseku-torne   prirode   ili   preovlađuje   briga   pacijenta   povezana   sa
osecanjem krivice, tuge i željom za obnovom.

Međuigra između fantazije i realnosti oblikuje pogled na svet,

jer ima  snažan uticaj  na ličnost, boji  percepciju i  igra  značajnu  ulogu  u
određivanju  onoga  što  se  čini.  Od  rođenja  postoji  borba  između
omnipotentne  fantazije,  s  jedne  strane,  i  prihvatanja  realnosti,  s  druge.
Kulminaciju  dostiže  u  depresivnoj  poziciji  u  kojoj  beba  prepoznaje
majku  kao  stvarni,  celovit  i  spoljasnji  objekat,  i,  istovrenmeno,  pre -
poznaje  stvarnost  svojih  ambivalentnih  osecanja.  Fantaziju  modifikuje
iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve više može da se upravlja

142 Vida Rakič -Glišić

Paranoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od uni-

štenja  i  fragmentacije  (komadanja).  Objektni  odnosi  se  uspostavljaju
sa  parcijalnim  objektima, a  preovlađujuće  odbrane  su  fragmentacija,
spliting,  projektivna  identifikacija  i  idealizacija.  Depresivnu  po ziciju,
između   3.  i   6.   meseca  života,  karakteriše  ambivalentan  odnos  sa
celo-vitim,  voljenim  objektom, praćen  strahovima  vezanim  za krivicu
i  gubitak. Briga za objekat je posledica uviđanja da su i ljubav i mržnja
usmereni  ka  istom,  celovitom  objektu,  a  krivica  je  posledica  pokušaja
da  se  objekt  psihički  uništi  u  unutrašnjem  svetu.  Na  kraju  beba
doživljava snažnu želju za obnovom objekta. Depresivna anksioznost  se
odnosi na strah da će objekt biti oštećen napadima ega, a para noidna
anksioznost se odnosi na strah da će self biti oštećen napadima  objekta.
Pomeranje  od   jedne  ka  drugoj  poziciji  predstavlja  pomeranje   od
pretežno  psihotičnog  ka  neurotičnom  funkcionisanju.  Međuljudski
odnosi   (u   unutrašnjem   i   spoljašnjem   svetu)   postaj u   kompleksniji,
omnipotencija  se  smanjuje,   i  prihvataju  se  gubitak   i  nesavršenstvo.
Paranoidno-shizoidne   i  depresivne  pozicije  predstavljaju  normalan
deo  razvoja  deteta.   U  odraslom  dobu  pomeranje  od  jedne  ka  drugoj
poziciji   ukazuje   na   način  na   koji   osoba   d oživljava   spoljašnji   i
unutrašnji  svet.  Primitivna  psihopatologija,  u  nekom  stepenu,  postoji  u
svakom  čoveku.  Svi  ljudi  imaju,  manju  ili  veću,  sklonost  prema
paranoidnim  stanjima,  kada  su  uvereni  da  ih  neko  iz  spoljašnjeg  sveta
napada   i  kapacitet  za  integrisanije  doživljavanje  povezano  je  sa
depresivnom  pozicijom.  Zato  klajnijanski  analitičari  koriste  tu
promenljivu  ravnotežu  da  bi  se  orijentisali  u  odnosu  na  kliničko  stanje
pacijenta  i  da  bi  iz  onoga  šta  i  kako pacijent  govori  razumeli  kakav je
odnos  pacijenta  prema  analitičaru  i  kakav  je  njegov  doživljaj  ana -
litičara - da li su anksioznosti pacijenta pretežno primitivne
perseku-torne  prirode  ili  preovlađuje  briga  pacijenta  povezana  sa
osećanjem krivice, tuge i željom za obnovom.

Međuigra između fantazije i realnosti oblikuje pogled na svet,

jer  ima  snažan uticaj  na  ličnost,  boji percepciju i  igra  značajnu ulogu  u
određivanju  onoga  što  se  čini.  Od  rođenja  postoji  borba  između
omnipotentne  fantazije,  s  jedne  strane,  i  prihvatanja  realnosti,  s  druge.
Kulminaciju  dostiže  u  depresivnoj  poziciji  u  kojoj  beba  prepoznaje
majku  kao  stvarni,  celovit  i  spoljašnji  objekat,  i,  istovrenmeno,  pre -
poznaje  stvarnost  svojih  ambivalentnih  osećanja.  Fantaziju  modifikuje
iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve više može da se upravlja

144 Vi da Raki ć -Gli šić

bude  obostrano  destruktivan  ili  obostrano  iscrpljuju ći,  ali  i  obostrano
kreativan.  Ako  je  priroda  tog  odnosa  pozitivna,  depresivna  elaboracija
može  da  napreduje.  Ukoliko  je  taj  odnos  poremećen,  odmah  nastaje
negativan uticaj na formiranje simbola i razradu depresivne pozicije.

Teorijskom određenju klajnijanske psihoanalize nisu mali ni do-

prinosi drugih autora, posebno Herbert Rozenfelda, Hane Sigal, Beti
Džozef, Ron Britona i Džon Štajnera.

Rozenfeld (1965, 1987) je dao doprinos razumevanju

psiho-tičnih  stanja  i  uloge  narcizma  i  projektivne  identifikacije.  On
je,  ta-kođe,  ukazao  na  način  na  koji  se  autodestruktivni  pacijenti
okreću  smrti, želeći da unište svaki doživljaj života i da nađu stanje bez
bola i bez zadovoljstva (1971).

Sigal je veoma brzo postala jedan od vodećih zastupnika ideja

Melani  Klajn,  sa  ličnim  doprinosom   u  daljem  razvijanju  osnovnih
koncepcija.  Ona  je  1949.  saopštila  verovatno  prvi  opis  primene
nemodifikovane  psihoanalize  u  tretmanu  pacijenta  sa  shizofrenijom  u
trenutku  započinjanja  lečenja.  Osim  toga  Sigalova  je  ukazala  na
razliku  između  pravog  simbola  i  onoga  što  se  simboliše.  Deo  ega  se
identifikuje  sa  objektom,  zbog čega  se  simbol  izjednačava  sa  onim  što
simbolizuje,  više  ne  predstavlja  objekat  već  se  prema  njemu  odnosi
kao daje objekat, i koristi se da bi se negirala realnost gubitka (1957).

U analitičkoj praksi Sigalova je radila sa kandidatima u

edukaciji,  psihotičnim  pacijentima  i  umetnicima  koji  su  tražili  pomoć
zbog  blokade  stvaralaštva.  To  je  omogućilo  nastanak  njenog  poznatog
rada  o  estetici  i  psihoanalitičkom  razumevanju  kreativnosti,  u  kome  se
nije  ograničila  na  proučavanje  psihologije  umetnika,  već  je  pokazala
kako  psihoanaliza  doprinosi  razumevanju  estetskih  pitanja  o  prirodi
umetnosti i prirodi razlikovanja između dobre i loše umetnosti.

Izuzetan doprinos psihoanalizi dao je Bion formulacijama o psi -

hoanalitičkom razumevanju grupnih procesa i psihotičnih stanja, o
razvojnom modelu ljudskog kapaciteta za mišljenje, o ranim među -
ljudskim odnosima i koncepciji o kontejnmentu, stoje već opisano.

Džozef je posebnu pažnju obraćala najfinijim nitima interakcije

između  pacijenta  i  analitičara  u  seansi,  što  je  značajno  uticalo  na  teh -
niku kliničkog rada i na razumevanje upotrebe transfera i
kontra-transfera    u    analitičkoj    situaciji    (1989).    U    svom    radu   o
"adikciji  na  stanja bliska smrti" ona je ukazala da užas usled straha od
uništenja   ne   m ora   da   se   proj e kt uj e   na polje ,   u   obje kat ,
već pac ij e nt  m ože  da

Klaj nij anska psihoanali za

145

projektuje  na  analitičara  svoje  životne  nagone,  osećajući  kako  ga
osvaja  smrt  i  prepuštajući  analitičaru  pitanje  preživljavanja  (1982).
Ona je transfer razumela kao totalnu situaciju koja se odnosi na svesne
i  nesvesne  stavove  i  doživljavanja  ne  samo  pacijenta  prema  anali -
tičaru, već i analitičara prema pacijentu.

Briton je dalje razvio stavove Klajnove o Edipovom kompleksu

i  povezao  ih  sa  preedipalnim  situacijama  koje  se  odnose  na  primitivnu
verziju  Edipovog  kompleksa  vezanu  za  parcijalne  objekte.  On  je
ukazao  da  psihički  prostor  na  početku  Edipovog  kompleksa  postaje
triangularni  prostor,  sa  tri  vrha:  otac,  majka  i  dete.  U  tom  prostoru
postoji  elastičnost  odnosa.  Treći,  isključeni,  mož e  da  bude  neprija-
teljski  i  remetilački  raspoložen,  bez  obzira  da  li  je  to  dete  ili  jedan  od
partnera,  roditelja.  Ali  ukoliko  je  treći,  isključeni,  benevolentan,  nas -
taje  značajan  deo  psihičkog  aparata,  deo  sklon  razmišljanju,  sposoban
da  opservira  sebe  i  svoje  fantazije  o  roditeljima.  To  je,  takođe,  deo
psihičkog  aparata,  sposoban  za  benevolentnu,  neutralnu  radoznalost
vezanu za spoljašnji svet.

Najzad, Stajner (1993) je doprineo razvoju psihoanaliti čkog

razumevanja kompleksnih načina organizovanja odbramb enih sistema
u manje ili više stabilna psihička skloništa.

Ciljevi

Cilj klajnijanske psihoanalize je pomoć pacijentu da razvije do-

voljnu snagu  koja mu omogućava da  toleriše suočavanje sa
spoljaš-njom  realnošću  i sa  sopstvenim  unutrašnjim  svetom,  sa  svojim
ljubavima  i  mržnjama,  kreativnostima  i  destruktivnostima,  da  bi  mu
na  kraju  novostečena  snaga  omogućila  promenu  ravnoteže  između  tih
unutrašnjih  sila.  Psihoanaliza  nije  rekonstrukcija  prošlosti,  mada  i  do
nje  dolazi,  koliko  istraživanje  i  korigovanje  (kroz  interpretaciju  trans-
fera)   postojećih    interpersonalnih    objektnih    odnosa,    čime    se    stiče
razu-mevanje  o  organizaciji  unutrašnjeg  sveta.  Frojd  je  sažeto
formulisao  cilj  psihoanalize  kao  pomoć  pacijentu  da  ostvari  kapacitet
za  ljubav   i  rad.  Vinikot  je  tome  dodao   i  kapacitet  za  igru.  Prema
Klajnovoj,  svi  ti  kapaciteti  mogu  da  budu  inhibirani  pod  uticajem
anksioznosti povezane

sa nesvesnim

fantazijama. Primitivne

omnipotentne odbrane od anksioznosti, kao što su spliting i
projektivna identifikacija, suštinski

Klajnijanska psihoanaliza

147

ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovu
kada je reč o pacijentima sa psihotičnim, graničnim i drugim težim
poremećajima ličnosti.

Pošto svaki čovek ima određeni kapacitet za psihičko

funkcioni-sanje  blisko paranoidno-shizoidnoj  poziciji,  može  i  da  oseti
potrebu   za   psihoanalitičkim   tretmanom,   naroč ito   ako   poseduje   i
dovoljnu  radoznalost  za  upoznavanje  strukture   i  funkcionisanja  svoje
ličnosti i želi da je dublje istraži.

Klajnijanska psihoanaliza može da se primeni u svakom uzrastu

(deca, adolescenti, odrasli), i za sve dijagnostičke kategorije (re lativno
normalni, neurotični, granični i drugi poremećaji ličnosti, i
psiho-tični).

Tehnika rada i problemi u primeni

Središte analize u analitičkoj situaciji je ono što se dešava

između  pacijenta,  analizanta  i  analitičara  upravo  onda  kada  se  dešava.
Rad  na  odnosu  analizant  -  analitičar  ovde  i  sada  omogućava  pristup
onom  nivou  unutrašnje  organizacije   i  funkcionisanja  koji  bi  inače
ostao  nepristupačan  ili  neprimećen.  Koncepcija  transfera  ima  cen -
tralno  mesto   u  psihoanalitičkom  istraživanju  prirode  interpersonalnih
odnosa  analizanta,  (kojima  se  psihoanaliza  bavi  mnogo  više  nego
rekonstrukcijom  prošlosti  i  na  osnovu  nje  objašnjenja  sadašnjosti
-mada  se,  naravno,  bavi  i  time),  i  posledičnog razumevanja  organiza -
cije  njegovog  unutrašnjeg  sveta.  Suština  transfera  je  u  stavu  da  psi -
hičke  reprezentacije  interpersonalnih  iskustava  ili  unutrašnji  objektni
odnosi  svake  osobe  određuju  njenu  percepciju i  oblikovanje  aktuelnih
odnosa.  Analitičar   doživljava  u  analizi  ono  što  doživljavaju  objekti  u
unutrašnjem  svetu  analizanta:  analizant  mu  pripisuje  različite  uloge  i
čini  da  oseća,   a  ponekad   i  radi,  nešto  što  je  specifično  za  odnos  sa
konkretnim  analizantom.  To  se  odnosi  na  današnju  analitičku  praksu
uopšte, ne samo na klajnijansku.

Negativan transfer se odnosi na postojanje destruktivnih fan -

tazija,  neprijateljstva,  agresije  i  mržnje  koji  su,  prema  Klajnovoj,
najneposrednije  povezani  sa  anksioznošću  koja  analizanta  najviše
ugrožava  u  datom  trenutku.  Kada  se  u  analizi  prepoznaju  negativni
aspekti transfera, potrebno je da se interpretiraju kako bi se smanjila

!48 Vida Rakić -Glišic

anksio/.nost  analizanta,  i  kako  bi  se  on  uverio  da  su  i  takva  ose ćanja
komunikativna, a  da  destruktivnih  posledica  u  realnosti  nema  -  za  šta
je  potvrda  upravo  to  što  analitičar  može  da  misli.  Ovim  se  pomaže
analizantu  da  ponovo  integriše  otcepljene  aspekte  selfa  -  elemente  ega
izgubljene fragmentacijom i projektivnom identifikacijom.

Kada je reč o nesvesnoj anksioznosti, klajnijanska psihoanali za

smatra da je najefikasnije smanjuje direktno interpretiranje.
Razume-vanje transfera

može da budeizuzetno

kompleksno.

Najjednostavniji  način  razmišljanja  o  transferu  u  analitičkoj  situaciji
podrazumeva  odgovore  na  sledeća  pitanja:  koga  ili  šta  predsta vlja
analitičar  za  analizanta  u  određenom  trenutku,  koju  nameravanu
funkciju ima raspoloženje  koje analizant stvara, šta analizant pokušava
da  učini  analitičaru,  šta  analizant  misli  da  analitičar  pokušava  da  mu
učini,  kakva  je  situacija  stvorena,  u  prostoriji,  između  analizanta  i
analitičara.

Često je pogrešno shvatanje da je jedini fokus klajnijanske

psihoanalize  negativni  aspekt  transfera.  Fokus  istraživanja  u  analizi  je
ravnoteža  između  negativnih,  destruktivnih,  i  pozitivnih,  ljubavnih
sila.  Istina  je  da  analizanti ponekad  mnogo  teže i  uz  više  neprijatnosti
govore o pozitivnim, nego o negativnim aspektima transfera.

O transferu kao totalnoj situaciji pisala je D žozef (1985). Danas

mnogi  prihvataju  razumevanje  transfera  kao  ne  samo  analizantovih
svesnih  i  nesvesnih  doživljavanja  analitičara  i  stavova  prema  njemu,
već  i  analitičara  prema  analizantu.  U  tom  kontekstu  se  sve  asocijacije
analizanta  na  neki  način (po  sadržaju,  formi  ili  nameravanoj  funkciji)
odnose na prirodu transfera.

Tokom analize neophodno je da analitičar dosledno diferencira

svoja kontratransferna osecanja koja u njemu

izaziva

analizant

-svesna  osecanja  nasuprot  pretežno  nesvesnim  osecanjima,  koja  ako  se
ne   prepoznaju,   mogu   da   izazovu   odigravanje   (acting -out)   psiho
- analitičara. Model transferno-kontratransfernog odnosa između anali-
tičara  i  analizanta  može  da  bude  veoma  suptilan, i  odnosi  se  na  mnoge
nivoe funkcionisanja.

Često je i pogrešno shvatanje klajnijanske analize da je svaka

opservacija   analizanta   vezana   za   analitič ara   ili   analitički   proces
zasnovana  na  projekciji a  ne  na  realnosti.  Istina  je  da  tokom  analize
analizant  upoznaje  ličnost  terapeuta,  na  manje  ili  više  (ne)  svesnom
nivou,   i  da  takve  opservacije  analizanta  ponekad  predstavljaju  za
analitičara dragocen mate rijal za razumevanje kontratransfera.

150

Vida Rakić-Glišić

Freud, S. (1923): The Ego and the Id, SE, 19.

Hinshelwood, R. D. (1991): A Dictionary of Kleinian Thought. Free

Asso-ciation Books, Lodon

Joseph, B. (1985): Transference: the total situation. International Journal of

Psycho-Analysis, 66, 447-454.

Joseph, B. (1989): Psychic Equilibrium and Psychic Chan ge: Selected

Pa-pers of Betty Joseph. The New Library of Psychoanalysis. Routledge, London

King, P. and Steiner, R. (1991): The Freud -Clein Controversies 1941-45,

Routledge, London

Klein, M. (1935): A contribution to the psychogenesis of manic -depressive

states. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London

Klein, M. (1940): Mourning and its relation to manic-depressive states. In:

The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London

Klein, M. (1946): Notes on some schizoid mechanisms. In: The Writings of

Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975). London

Klein, M. (1955): The psycho -analytic play technique: its history and

sig-nificance. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975),
London

Milton, J. (1997): Why assess ? Psychoanalytical assessment in the NHS.

Psychoanalytic Psychotherapy, 11, 47-58.

Rosenfeld, H. (1965): Psychotic States. Hogarth Press, London
Segal, H. (1986): The Work of Hanna Segal. Free Associa tion Books, Lon-

don

Segal, H. (1991): Dream, Phantasy and Art, Routledge, London
Segal, H. (1994): "Phantasy and reality", International Journal of

Psycho-Analysis 75: 359-401.

Steiner, J. (1993): Psychic Retreats. The New Library of Psychoanalysis.

Routledge, London

Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant. Basic Books, New

York

Egzistencijalistički orijentisana

psihoterapija

Petar Opalic

Uvod

Kao svojevrstan most između ontologije odnosno antropologije,

postavši

izvorište

ideja

humanistički

orijentisanih

psihoterapijskih pravaca, a u novije vreme integrativne i grupne
psihoterapije.

Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po

ideji švajcarskog psihijatra Virša (Wyrsch), teorijske konture egzist encijalističke

psihoterapije naziru se još daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (Ludwig

Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna

smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivača, daseinsanalitički, i drugi

koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenološki

pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju međutim, unutar njega, još egzisten -

cijama analiza i logoterapija.

Polazeći od ideja egzistencijalističkog filozofa Martina Hajdegera (Martin

Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers,

1883-1969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859 -1938),

psihoterapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje čove ka prethodi

njegovoj suštini ili esenciji, da doživljaj prethodi događaju, subjektivno vreme i

unutrašnji

154

Petar Opalić

ljudskog  postojanja,  naglasivši  da  psihoterapeut,  pri  susretu  sa  paci-
jentom, treba  najpre  da  odgovori  na  nekoliko  ključnih pitanja:  Na  koji
je  način čovek  poremećen?  Koje  mogućnosti  odnosa  između  njega  i
pacijenta  postoje?  Koje  područje  bića  obolelog  je  zahvaćeno  poreme -
ćajem?  (Da  li  pretežno  prostorno,  ili  vremensko,  teles no  ili  Mi-biće?
Da li sloboda Tu-bića?).

Slika 12 - Medard Bos

Bos smatra da neuroze predstavljaju posledicu potiskivanja ljud -

skih  potencijala  i  razaranja  razli čitih  načina  odnosa  individue  sa
drugim  ljudima.  Sto  se  tiče  metoda  lečenja  on  piše  o  tzv.  transfernoj
ljubavi,  prihvaćajući  psihoanalitičko  učenje  o  transferu  kao i  tezu o
psihičkim

instancama

ličnosti,

dovodeći

vezu

daseinsanali-tičkim razumevanjem

različitih

načina

postojanja

pacijenta.

Egzi stencij alisti čki orij entisana psi hoter apij a

155

Pored neuroza Bos se bavio i istraživanjem psihosomatskih

stanja i perverzija, dajući originalne doprinose ovim

psihopatološkim stanjima sa egzistencijalističkih pozicija. Njegov

savremeni nastavljač je Gion Kondrau (Gion Condrau, 1999).

Fenomenološka psihoterapija

Izraz fenomenološka psihoterapija odomacen je u Francuskoj i

frankofonsko orijentisanim intelektualnim krugovima. Onaj način

razmišljanja i psihoterapijskog rada u Nemačkoj, sa izvesnim odstu-

panjima, naziva se analiza Tu-bića (Daseinsanalvse), a u SAD i anglo-

saksonskim zemljama, egzistencijalna analiza (Existential Analvsis).

Neodvojivo je vezana za filozofske misli Huserla i donekl e Anri

Bergsona (Henri Bergson, 1859-1941). U našoj sredini prihvatili su je

Radmilo Jovanović (1974), Svetomir Bojanin (1985) i drugi.

Minkovski (1952), osnivač francuske fenomenološke škole psi-

hoterapije, nudi fenomenološki opis depresije, analizirajući u prvom

redu kategoriju vremena i Bergsonov pojam elan vital. On opisuje

vreme kao kontinuiranu

upućenost

na budućnost,

nasuprot

egzisten-cijaliji prostora koja je u celini diskontinuirana i upućena na

sadašnjost. U depresiji je, po njegovom mišljenju, vreme poremećeno

na taj način da bolesnik ne može povezati aktuelne činjenice koje slede

jedna za drugom. Depresivni čovek zapravo gradi prošlost, sadašnjost i

budućnost na osnovu izopačenog doživljaja budućnosti. Drugačije re-

čeno, u depresiji je dimenzija vremena razorena tako daje oboleli pre-

plavljen manjkavošću osećanja za vremenski kontinuitet, pa stoga živi

u monotonoj jednoličnosti, čija je posledica između ostalog i ukrućeni

i shematizovani doživljaj sebe i okoline. Vreme je, po Minkovskom,

bitno nastajuće. Ono može da se doživi tek kao aktivnost, očekivanje,

kao želja, nada, molba ili kao žrtvovanje. Empatiju, važnu

psihoterapijsku kategoriju, definiše kao način usklađivanja

pojedinačnog ili ličnog vremena sa tzv. kosmičkim vremenom elan

vitala.

Shizofrenom pacijentu, za razliku od depresivnog, smatra dalje

Minkovski, manjka intuitivni doživljaj sveta. U njegovom postojanju

je hipertrofirao prostorni element egzistencije, a s tim u vezi i različiti

oblici racionalizacije. Autizam kao ekstremno shizofreno stanje pred-

stavlja gubitak uticaja elan vitala na individuu. On izražava svojevrsnu

formu življenja koja se ne može dalje redukovati na jednostavnije

ideoafektivne elemente. Minkovski zaključuje da svaki psihički pore -

7. Kratka

dinamička
psihoterapija

Ljubomir Erič

Definicija

Kratka dinamička psihoterapija je oblik dinamičke psihoterapije

koji se zasniva na principima i tehnici dugih analitički orijentisanih

psihoterapija: terapijskom odnosu, koji se koristi za razumevanje

psihopatoloških zbivanja zbog kojih se pacijent obraća za pomoć i

promena koje nastaju u stanju obolelog tokom psihoterapijskog pro-

cesa, nesvesnom i postojanju nesvesnih konflikata koji su uzrok

problema koje pacijent ispoljava.

Međutim, dve osnovne postavke ovog oblika psihoterapije su

specifične: prihvatanje vremenske granice terapije (određeno trajanje

terapije, definisan broj seansi) i utvrđivanje ključnih problema, ili

skupa problema pacijenta, koji obrazuju fokus lečenja. Drugi prob -

lemi se ili namerno odbacuju ili se povezuju sa izabranim fokusom.

Istorija

Kratka psihoanalitička psihoterapija primenjuje se od uvođenja psihoanalize

u praksu. Treba se setiti da se Frojdova reputacija delimično razvila baš zahvalju -
jući  brzim  psihoterapijskim intervencijama,  jer  je  svoje  prve  slučajeve  uglavnom
lečio tokom nekoliko nedelja ili meseci. Da spomenemo samo slučajeve gospođice
Lusi  R.  (Lucy  R.),  koja  je  lečena  devet  nedelja,  gospođice  Elizabet  fon  R.
(Eliza-beth  von  R.),  lečene  između  tri  i  četiri  meseca  i  dirigenta  Bruna  Valtera
(Bruno

180

Ljubomir Erič

Vaiter) koji je bio izlečen u šest seansi (Freud i Breuer, 1894, Sterba, 1951). Naj -
zad, u tu grupu spada i slučaj "Dora" (1905) čije lečenje je trajalo samo tri meseca.
Kako je posle otkrića transfera psihoanaliza trajala veoma dugo, u periodu između
1920. i 1930. godine, tome su se suprotstavili neki psihoanalitičari smatrajući da
lečenje mora da bude kraće i satnim t i m dostupnije i jeftinije

Slika 15 - Šandur Fcrenci

Oto Rank (Otto Rank, 1884-1939) prvi je predložio vremensko ograničenje

trajanja  psihoanalitičkog  lečenje,  naglašavajući  da  terapeut  treba  da  zauzme
aktivniji,  osecajniji,  brižljiviji  pristup  u  lečenju.  On  je,  vremenski  ograničavajući
terapiju, ukazao na  značaj  njenog završavanja. To  ga  je  navelo da  posebno ukaže
na  povezanost procesa  motivacije i  individuacije, ili  razvoj  nezavisnog selfa,  stoje
doprinelo da ovi fenomeni postanu ključni za dalji razvoj terapijskog procesa.

Vilhelm Štekel (Wilhelm Stekel, 1868-1940) osniva Institut za aktivnu ana-

lizu što je bio prvi organizovan pokušaj da se zasnuje nova tehnika u primeni psi-
hoanalize.

Najzad, Šandor Ferenci (Sandor Ferenczi, 1873-1933), takođe, zagovara

aktivno lečenje, koje je podrazumevalo da terapeut prihvati angažovanu i kon-

182

Ljubomir Eric

Osnovni principi

Kratka dinamička psihoterapija ima iste osnovne principe kao i

psihoanaliza i psihoanalitička psihoterapija, s tim što uključuje i dva
specifična pravila - vremensko ograničenje trajanja lečenja i odabir
fokusa koji će postati glavni cilj u lečenju.

Vreme u terapiji

Već smo istakli da je lečenje psihoanalizom, pa i psihoana -

litičkom psihoterapijom, trajalo dugo. Prepoznati su i opisani činioci
koji utiču na produžavanje terapijskog procesa (Tabl. 10).

Tabl. 10 - Činioci koji produžavaju psihoterapijske lečenje

Činioci na strani pacijenta:

1. Otpor

3. Neophodnost prorade
5. Transfer

7. Negativan transfer

Činioci na strani terapeuta:

l. Tendencija ka pasivnosti
3. Osećanje bezvremenosti
5. Preokupacija ranijim
doživljajima

2. Višeznačnost simptoma 4.
Koren neuroze u detinjstvu 6.
Zavisnost 8. Transfer neuroza

2. Želja da se sledi pacijent 4.
Terapijski perfekcionizam 6.
Obezvređivanje uspeha u
lečenju

Da bi se terapija vremenski skratila bilo je neophodno učiniti

napor da se umanji značaj ovih činilaca. To je rezultiralo razvojem
niza varijacija psihoterapije koja je kao osnovni princip imala
ograničeno vremensko trajanje.

Prvi problem odnosio se na ukupno vreme trajanja psihoterapi je.

Postignuta  je  saglasnost  da  trajanje  le čenja  ne  bude  duže  od  šest
meseci.  Pojedini  psihoterapeuti  insistiraju  da  se  terapija  vremenski
ograniči,  ali  ne  defmišu  koliko (Wolberg  1965,  Sifneos  1972),  dok
drugi  veoma  precizno  limitiraju  broj  seansi  i  ukupno  trajanje  lečenja
(Mann, 1973).

Krat ka dinamička psihoterapij a

183

Drugi problem odnosi se na ukupan broj seansi i njihovo tra -

janje.  Podaci  iz  literature  su  veoma  kontroverzni,  ali  je,  ipak,  pre -
vagnulo  mišljenje  da  je  za  rešavanje  raznovrsnih  problema  sa  kojima
pacijenti  dolaze  na  lečenje  potrebno  između  5  i  40  seansi.  U  toj
pro-ceni  ne  treba  biti  previše  krut.  Ako  se  prvobitan  plan  o  dužini
lečenja  ne  može  ostvariti,  treba  činiti  korekcije  i  kompromise  i  praviti
nove planove koji neće strogo limitirati broj seansi i trajanje lečenja.

I kada je reč o trajanju i učestalosti pojedinačnih seansi postoje

oprečna mišljenja. Najveći  br oj autora  smatra da je  optimalno koristiti
jednonedeljne  seanse  u  trajanju  od  45-50  minuta.  Međutim,  bilo  je
autora koji  su predlagali da seanse traju samo 15 minuta ili, pak, da se
primeni  samo  jedna  seansa  u  trajanju  od  10  sati.  Osim  toga,  neki  su
autori  smatrali  da  učestalost  seansi  treba  da  bude  jednom  nedeljno,
dva  puta  nedeljno  i  šest  puta  nedeljno.  Istraživanja  su  pokazala  da
česte  i  kratke  seanse  značajno  ublažavaju  strah,  ali  da  jednonedeljne
seanse  najviše  odgovaraju  pacijentima  i  dovode  do  optima lne  emo-
cionalne katarze i redukcije simptoma, što je opšte prihvaćeno.

Izbor fokusa u lečenju

Najkarakterističnija osobina kratke psihoterapije jeste identifi -

kacija psihopatološkog fokusa, što se čini na početku terapije, ali se
princip održava sve vreme trajanja lečenja.

Prepoznavanje fokusa nije uvek lako. Postoji opšte slaganje da

on treba  da  bude  umereno ograničen, ali  ne  potpuno različit  od drugih
problema  koji ne moraju biti deo izabranog fokusa.  Isto tako  fokus ne
mora  da  bude  onaj  koji  se  poslednji  razvio,  iako  on  igra  značajnu
ulogu u pacijentovim aktuelnim teškoćama.

Pri određenju i izboru fokusa sledeci elementi su važni:

Fokus se mora operacionalno definisati.

Fokus ili jezgro prob-

lema  koji  utiču  na  pojedinca  i  njegov  odnos  sa  oko linom  mora  se
operacionalno  definisati.  On  treba  da  ima  jedan  ili  više  uzroka,  raz -
vojnu  istoriju   i  izvesne  posledice  u  određenim  okolnostima.  Man
(1973)  teži da  izdvoji  probleme  koji  se  odnose  na  teškoće u  postizanju
emocionalne  nezavisnosti,  a  Malan  (197 6)  nesvestan  psihološki  kon
- flikt  koji  se  odnosi  na  edipalnu  fazu  razvoja,  kojeg  pacijent  može
brzo da postane svestan.

Kratka dinamička psihoterapija

185

Malan (1963, 1976) odabir pacijenata obavlja tako što sve

poželjne  kandidate  dcli  u dve  grupe,  A  i  B,  a  nepoželjne  određuje  na
osnovu  strogih  kriterijuma.  U  grupu  A  svrstava  pacijente  koji  su
veoma  pogodni  za  primenu  kratke  dinamičke  psihoterapije,  a  u  grupu
B  pacijente  koji  pokazuju  spremnost  i  sposobnost  da  prihvate   i
razumeju  psihoterapijsku  interpretativnu  delatnost,  stupaju   u
interakciju sa terapeutom i terapeut sa njima (Tabl. 11 i 12 ).

Tabl. 11 - Karakteristike pacijenta iz grupe A

1. Blaga i jasno ograničena psihopatološka stanja, na nivou

genitalnog: Reaktivna stanja kod premorbidno zdravih osoba

Reakcije prilagođavanja Konflikti tokom

razvoja Patološka žalost i drugi definisani

problemi Prolazna reaktivna stanja: upis na

fakultet, demobilizacija

Akutna neurotska dekompenzacija kod koje postoji

određeni problem - konflikt fokus

2. U osnovi zdrava osoba

3. U prošlosti osobe postoje zadovoljavajući interpersonalni odnosi

4. Poremećaj kratko traje

5. Kod postojanja hroničnog poremećaja kratkotrajno pogoršanje

zbog spoljašnjih ili unutrašnjih činilaca

6. Visoka motivacija za lečenje

7. Dobar kontakt s terapeutom i barem neki odgovor na interpretaciju

Tabl. 12- Karakteristike pacijenta iz grupe B

1. Pacijentova spremnost i sposobnost da istražuje osećanja
2. Pacijentova spremnost i sposobnost da sarađuje u okviru

terapijskog odnosa koji se zasniva na

interpretacijama

3. Terapeutova sposobnost da oseća daje razumeo

pacijentovproblem u okviru dinamičkih

pretpostavki

4. Terapeutova sposobnost da formuliše vrstu određenog

terapijskog plana

Kriterijume po kojima se pacijent procenjuje kao nepodoban za

primenu kratke dinamičke psihoterepije su sledeci (Tabl. 13).

186 Lj ubomi r Eri ć

Tabl. 13 - Kriterijumi za isključivanje iz izbora za psihoterapiju

Psihotični

poremećaji

(organske

psihoze,

shizofrenija,

afektivni

poremećaji)

Granični i drugi poremećaji ličnosti
Ozbiljan pokušaj samoubistva
Zavisnici od droga i lekova

Uverena homoseksualnost

Dugotrajno bolničko lečenje

Više od jednog serijskog lečenja elektrošokovima

Alkoholizam
Onesposobljavajući hronični opsesivni i fobični simptomi

Upražnjavanje destruktivnog ili autodestruktivnog acting out-a

Pacijent bez fokalnog problema i aktuelnih smetnji

Pacijenti koji su više puta pokušavali lečenje kratkom dinamičkom
psihoterapijom
Kada duga terapija ima prednost i postoji potreba za ambicioznijim
ciljevima
Kada pacijent veruje u lekove.

Tehnika rada

Kratka dinamička psihoterapija ne predstavlja jedinstveni pris-

tup već obuhvata spektar modela lečenja čija je zajednička crta
kratkoća i izvođenje fokusa na kome se radi.

Terapijski odnos.

Tradicionalan stav relativne pasivnosti tera-

peuta  u  psihoanalitički   orijentisanom  lečenju,  u  kratkoj  dinamičkoj
psihoterapiji,  zamenjuje  se  mnogo  aktivnijim  ponašanjem.  Terapeut
mora  da pruži  uveravanja  pacijentu  da  razume  njegove  probleme,  da
ohrabruje  pacijenta,  da  terapijski  interveniše   i  suočava  ga  sa
problemima, da predupređuje regresivne reakcije  pacijenta i stalno ga
održava u realnosti. Njegova aktivnost posebno se ispoljava u stalnom
naporu da ne dozvoli pacijentu da se udaljava od osnovnog konfli kta
ili fokusa koji je cilj terapije, s jedne, i spreči razvoj transfer neuroze i
prevelike  zavisnosti,  s  druge strane.  Tim,  aktivnim,  ali  nedirektivnim
stavom,  terapeut  mora  da ostvari  uslove  za uključivanje pacijenta u
terapijski proces  i njegov  rad na  popravljanju svoga  stanja.  Terapeut
mora da  bude stručan,  iskusan,  sa višegodišnjim  iskustvom  u  psiho-
terapijskoj delatnosti. Limitiranje dužine i broja seansi u terapijskom

188

Ljubomir Erić

Psihoterapijski proces

Svi oblici kratke dinamičke psihoterapije prolaze kroz određen

broj faza, koje su mnogo izraženije nego u terapiji koja traje dugo.
Radi jednostavnosti one se redukuju na tri, ali treba imati na umu da
ne postoji uvek jasna podela između njih.

Početna faza

Ova faza obično traje do tri seanse i obuhvata više zadataka:

procenu, pripremu i terapijski dogovor.

Praćena.

Pošto je terapija vremenski ograničena terapeut po -

sebnu  pažnju  poklanjaju procenjivanju  psihopatologije  pacijenta, što
nije slučaj kada je  reč o psihoanalizi  ili psihoanalitičkoj psihoterapiji.
Precizno  osvetljavanje  osnovnih  psihopatoloških  sadržaja   duž  više
pravaca:  razvoja (životni  događaji povezani sa  tekućim i prošlim  pro-
blemima,  usvojeni  obrasci  reagovanja  na  stres  i  probleme  življenja);
neoštećene  oblasti  života  pacijenta  (sposobnost  da  održi  porodicu  i
društvene odnose i  uticaj  problema na  rad  i  slobodno  vreme),  i  si.,
omogućava  terapeutu  da  se  precizno  opredeljuje,  sačinjava  plan
leče-nja i eventualno predvidi njegov ishod.

Postupak u procenjivanju ili dinamičkom dijagnostikovanju čini

okosnicu u tehnici rada i odvija se na sledeci način:

1. Opis glavnih smetnji pacijenta i njihovo dinamičko razume-

vanje. Insistira se na preciznom utvrđivanju psihopatološkog prob
lema zbog koga pacijent dolazi na psihoterapiju. Pri tome se utvrđuje
postojanje konflikta i njegova priroda (koliko je on pod uticajem
spoljašnjih, a koliko unutrašnjih snaga i koji činioci sudeluju u smislu
precipitirajućeg dejslva). Naglasak se stavlja na utvrđivanje veze sa
ranijim konfliktima (nuklearni konflikt), koji su posledica nepravilnog
razvoja, traumatskih doživljavanja, specifičnih porodičnih odnosa i
si., kao i to da li je sadašnji konflikt samo ponavljanje ustaljenih obra
zaca ponašanja kao posledica nuklearnog konflikta, to jest da li postoji
podudarnost nuklearnog i sadašnjeg konflikta.

2. Postojanje značajnog odnosa pacijenta sa drugom osobom u

prošlosti. Kratka dinamička psihoterapija se može sprovoditi samo

Kratka dinamička psihoterapija

189

ako   je   pacijent   imao   bar   jedan   značajan   interpersonalni   odnos   u
de-tinjstvu. Kvalitet tog odnosa je garancija da pacijent ima sposobnost
i  kapacitet  da  uspostavlja  odnos  sa  terapeutom  koji  se  zasniva  na
istinitosti,  poverenju,  emocionalnom  učestvovanju  i  radnom  savez -
ništvu  sve  vreme  trajanja  lečenja.  Bez  takvog  odnosa  pacijenta  u  nje -
govoj  prošlosti  on  nije  spreman  niti  sposoban  za  davanje  i  primanje,
što je jedan od važnih činilaca u sprovođenju terapije.

3. Procena snaga ega pacijenta. Bez precizne i sveobuhvatne

procene snaga i kapaciteta ega nije uputno otpočinjati primenu kratke
dinamičke psihoterapije. To stoga, što su funkcije ega kao što su spo
sobnost življenja pod stresom, odbrane od straha, seksualna prilagod
ljivost, osecanje samopoštovanja, bitne za uspešno sprovođenje leče
nja. Posebno se insistira na pacijentovoj samoproceni
sopstvenih
snaga, što ukazuje na moguće teškoće koje mogu da iskrsnu u terapiji.

4. Sposobnost

pacijenta

interakciju

terapeutom.

Na
početku i tokom lečenja terapeut stalno mora da definiše kako pacijent
stupa u interakciju sa njim, kako uspostavlja kontakt i radni savez, da
li ima sposobnost i kapacitet da razume sebe i svoje probleme u svet -
losti kako ih terapeut interpretira, da li je spreman i sposoban za uče
nje i menjanje, uspostavljanje pozitivnog transfera sa terapeutom i si.

U vezi sa tim terapeut će dobiti korisne informacija istraži-

vanjem  pacijentovih  odnosa  sa  prethodnim  terapeutima  (lekar  opšte
medicine,  drugi  psihoterapeuti)   i  prijateljima.  Njihovo  nekritičko
preterano  hvaljenje  ili  odbacivanje  je  često  koristan  pokazatelj  mogu -
ćih teškoća u terapiji koja se predviđa.

5. Odgovor na interpretiranje. U prvim seansama terapeut mora

detaljno da sagleda i način kako pacijent prima prve ili probne inter
pretacije koje se odnose na psihološko poreklo simptoma i njegove
konflikte, posebno nuklearni. Od tih sposobnosti pacijenta zavisi i
mogućnost njegovog uključivanja u terapijski proces, jer kod nega
tivne procene on se dovodi u pitanje, kao i brzina kojom će se odvijati
lečenje, i najzad, i sam uspeh u lečenju. Konačno , važna je i procena
pacijentovog stila razmišljanja, prepoznavanja i verbalizacije oseća -
nja, upotreba psiholoških pojmova, pri odgovoru na interpretaciju.

6. Uvid i motivacija. Uvid i motivacija pacijenta da se menja su

uslovi bez kojih nije moguće sprovoditi psihoterapiju ovog usmerenja.

Kratka dinamička psihoterapija

191

Terapijski ugovor.

Ne postoji jasna razlika između terapijskog

ugovora  i  pripreme.  Suština  je  u  slaganju  između  pacijenta  i  terapeuta
oko  problema  kojima  se  treba  pozabaviti i  povezanih  ciljeva  recima
koje  su  razumljive  i  prihvatljive  pacijentu.  Terapeut  treba  da  ima
operacionalnu

hipotezu zasnovanu

njegovom

razumevanju

psiho-dinamičke osnove problema, njegovog razvoja i sadašnjeg

izražavanja.

Sporazum je, takođe, potreban i u pogledu broja seansi i

njihove učestalosti, čak

iako

tačna vremenska granica nije

specifikovana.

Aktivna faza

Ova faza sastoji se od daljeg istra živanja i prorađivanja

problema  i  njegovog  razgranjavanja,  naročito  uključujući  sam  tera -
pijski  odnos,  i  najduže  traje.  Rani  deo  ove  faze  je  obeležen  obnav -
ljanjem  nade  i  popravljanjem  samopoštovanja.  Pacijent  vredno  radi  na
samoispitivanju   i  na  postizanju  postavljenih  ciljeva.  Mogu  se  steći
značajni   uvidi   praćeni   priv remenim   eksperimentisanjem   novim,
ponašanjem  koje  je  prikladnije.  Cesto  postoji  osećanje  uzbuđenja  u
vezi  sa  seansama.  Neiskusan  terapeut  može  da  zaključi  da  je  problem
rešen  i  da  treba  da  smanji  broj  seansi,  što  se  kasnije  najčešće  pokaže
kao greška.

U tim trenucima najznačajnija su dva događaja: iznanadno

pogoršanje stanja posle početnog poboljšanja bolesti i bekstvo u
zdravije.

Iznenadno pogoršanje stanja i ponovno javljanje osnovnih

smetnji  zbog  kojih  je  pacijent  i  zatražio  lečenje,  a  posle  perioda
poboljšanja  bolesti,  objašnjava  se  početnim  transfernim  poboljšanjem
koje  nastaje  zbog  želje  pacijenta  da  udovolji  terapeutu,  koje  nije
izdržalo  "probu".  Takva  situacija  može  da  nanese  ozbiljan  udarac
pacijentovom  samopoštovanju  i  otkrivenoj  nadi  u  uspeh  lečen ja  i
obavezuje  terapeuta  da  se  njom  pozabaviti  sa  velikom  pažnjom.
Psihoterapijsko  iskustvo  je  pokazalo,  što  zvuči  paradoksalno,  da  je
recidiv  tokom  terapije  često  povezan  sa  boljim  dugoročnim  rezul -
tatom,  stoga,  što  ponovno  susretanje  sa  prethodnim  teškoć ama  omo-
gućava  pacijentu  da  isproba  nove  pristupe,  uvide  i  tehnike  rešavanja
problema koje je razvio tokom ranijeg dela terapije.

Bekstvo u zdravlje najčešće je posledica straha pacijenta da će

se u terapiji možda otkriti zabranjeni sadržaji.

192 Lj ubomi r Eri ć

Završna faza

Završavanje lečenja može da postane problem u bilo kom

trenutku  tokom  terapije.  Za  neke  pacijente  to  je  centralno  pitanje  već
na prvoj seansi, a  za većinu on  se javlja otprilike  na polovini leč enja i
kasnije.  Međutim,  nezavisno  od  toga  da  li  je  pacijent  pokrenuo  pitanje
završavanja  lečenja  ili  nije,  terapeut  mora  da  se  pozabavi  njime,
najkasnije posle dve trećine pređenog puta u terapijskom procesu.

Kao i kod drugih oblika dinamičkih psihoterapija i kod primene

kratke  psihoterapije  završavanje  lečenja  je  povezano  sa  doživljavanjem
straha.  Takvo  oscćanje  može  sam  pacijent  da  saopšti,  ili  ga,  pak,  tera -
peut utvrđuje na osnovu povratka simptoma, pojačavanja izvornog prob-
lema, žalbi na nove probleme ili otvaranja novih tema, često poveza nih
sa  doživljajima  iz  detinjstva,  kojima  pacijent  nevesno  pokušava  da
spreči  neumitno  razdvajanje  od  svog  terapeuta.  Strah  od  razdvajanja  i
završetka lečenja moguće je prepoznati i po drugim, manje indikativnim,
fenomenima.  Naime,  pacijent  može  da  demonstrira  dodatno  poboljša -
nje, dokaze o novim planovima i povećanu energiju. Dešava se čak da
sam  predloži  da  se  terapija  završi  ranije  nego  stoje  planirano.  Najzad,
valja  obratiti  pažnju i  na  poremećaj  u  toku  odvijanja  terapijskog pro-
cesa:  pacijent  propušta  seansu i  navodi  veoma  razumne  razloge  za  to,
zahteva  izmenu  vremena  početka  seanse,  postaje  veoma  anksiozan u
toku  seanse,  sa  ponašanjem  kao  da  je  izgubio  motivaciju  za  dalje
leče-nje, počinje da idelizuje terapeuta  i proces lečenja, ili, pak da bude
povišeno kritičan, pa i ljut. Terapeut treba da shvati da iza tog i takvog
ponašanja  pacijenta  leži  strah  od  gubitka  i  razdvajanja.  On  mora  da
potraži  način da  se  svemu  tome  odupre  i  spreči  neuspešno  završavanje
lečenja,  prvenstveno  prepoznavanjem  i  svoga  straha  od  razdvajanja,
koji  uvek  postoji nezavisno  koliko je  on iskusan. Ne  treba izbeći i  kon-
stataciju  da  terapeut  u  završnoj  fazi  mora  da  se  suoči  i  sa  mogućom
kritikom od strane pacijenta, pa i stvarnim neuspehom u l ečenju.

Problemi u toku terapije

Kada psihoterapija ima ciljnu odrednicu da kratko traje, a da pri

tome dovede do brze promene i osujeti razvoj zavisnosti pacijenta od
terapeuta, onda problemi koji se javljaju tokom psihoterapijskog pro -
cesa mogu da budu brojni i ozbiljni. Zbog navedenih osobina kratka

j u b o mi

r i č

Efikasnost

Kratka dinamička psihoterapija efikasan je oblik lečenja, što je

praksa  nedvosmisleno  pokazala.  Mnoštvo  studija  sa  prihvatljivom
metodologijom  sugeriše  da  je  ona  zaista  korisna.  Malan  (1963)  je
proučavao  21  pacijenta  koje  su  lečili  obučeni  i  iskusni  terapeuti.  Pozi -
tivan  rezultat  je  saopšten  u  mnogim  slučajevima  a  značajno  poboljša -
nje je potrajalo i posle kraja terapije. Sifnios (1972) i Stjuart (Stewart,
1972)  potvrđuju  ove  rezultate.  Poredeći  kratku  sa  dugom  terapijom,
veliki  broj  činjenica  sugeriše  da  su  one  jednako  efikasne,  čak  da  je
kratka i efikasnija, jer se poboljšanja javljaju ranije.

Nedostatak očiglednih prednosti u smislu rezultata duge nad

kratkom terapijom navelo je Strapa (Strupp, 1978) da kaže da bi
kratka terapija trebalo da bude leč enje izbora za praktično sve
pacijente, jer oko dve trećine njih pozitivno reaguje na njenu primenu.

Šta leži u osnovi efikasnosti kratke dinamičke psihoterapije pita -

nje  je  koje  je  zanimalo  mnoge  autore.  Najzanimljivije  mišljenje
saopštio  je  Džerom  Frank  (Jerome  Frank,  1974)  koji  je  podvukao  da
je  buđenje  nade   u  uspešno  lečenje  najznačajniji   činilac  efikasnosti
ovog  pristupa.  Vremensko  ograničenje  terapije  i  aktivniji  stav  tera -
peuta, pun entuzijazma, snažno doprinosi tome.

Strukturisanost kratke dinamičke terapije, takođe, može da bude

od  značaja.  Na  primer,  mnoštvo  studija  dokazalo  je  da  priprema  pa -
cijenata  za  kratku  psihoterapiju  pojačava  rezultat  omogućavajući  im
da  procene  od  čega  će  se  sastojati  lečenje  (McCaskill  i  McCaskill,
1983).

Konačno, definicija jasnog fokusa i očekivanje promene,

posebno entuzijazam terapeuta, mogu biti od pomoći pacijentu koji
dolazi u stanju haosa i sa osećanjem bespomoćnosti.

Obučavanje

Iako postoji nekoliko karakterističnih osobina kratke dinamičke

psihoterapije, ona ima mnogo zajedničkog sa dugim terapijama i iz
tog razloga obučavanje za njenu primenu treba da bude sasvim isto ili
veoma slično.

Krat ka dinamička psihoterapij a

195

To što se ovaj oblik lečenja naziva kratkim ne znači da je manje

vredan  i da  se  brže  može  naučiti  u  poređenju  sa  dugim  terapijama.  Ta
zabluda  mora  biti  zamenjena  saznanjem  da  je  mnogo  toga  od
razumevanja  terapijskog  procesa  poteklo  iz  proučavanja  kratke
dinamičke  psihoterapije,   a  da  ovladavanje  veštinom  identifikacije
problema  (fokus) i  određenjem  cilja  lečenja,  koji  treba  da  se  ostvari  u
kratkom  vremenskom  trajanju,  veština  koja  zahteva  veliko  znanje   i
iskustvo.  Praksa  je  pokazala  da  čak  iskusni  psihoterapeuti  u  dugim
psihoterapijama  ponekad  mogu  da  imaju  teškoće  da  se  ograniče  na
fokus i  da  reaguju  na  brze  promene  koje  su  osnovna  pravila  u  kratkoj
dinamičkoj psihoterapiji.

Literatura

Alexander, F. (1956): Psychoanalysis and Psychotherapy - Developments in

Theory, Technique and Training, Norton, New York

Alexander, F. and French, T. M. (1946): Psychoanalytic Therapy

-Principles and Application, The Ronald Press Company, New York

Antonijević, M. (1985): Indikacije i kontraindikacije za primenu kratke

dinamičke psihoterapije, U: V. J erotić i Lj. Erić (urednici): Izbor pacijenata za
psihoterapiju, KBC dr Dragiša Mišović, Beograd

Balint, M. and Balint, E. (1961): Psychotherapeutic Techniques in

Medicine, Tavistock Publication, London

Balint, M., Ornstein, H. P. and Balint, E. (11972): Focal Psychotherapy,

Tavistock publications, London

B ellak, L. a nd S ma ll, L . (1 9 65 ): E mer ge nc y the r ap y a nd

b r ief psychotherapy, Grune and Stratton, New York

Clarkin, J. F. and Frances , A. (1982): Selection criteria for the Brief

Psychotherapies. Amer. J. Psychot., Vol. XXXVI No 2

Davanloo, H. (1978): Basic Principes and Techniques in Short -Term

Dynamic Psychotherapy, Medical and Scientific Books, New York

Ferenczi, S. (1919): Technical Difficulties in the Analysis of a Čaše of

Hysteria, Hogarth Press, London, 1950

Ferenczi, S. (1920): The Further Development of an Active Therapy in

Psycho-analysis, Hogarth Press, London, 1950

Ferenczi, S. (1925): Contraindication to the "Active" Psychoanalytic

Technique, Hogarth Press, London, 1950

Freud, S. (1895): Katharina. In: J. Breuer and S. Freud - Studies on

Hysteria, Standard Edition, Vol. II, Hogarth Press, London

Freud, S. (1919): Lines of Advance in Psycho-analytic Therapy, Standard

Edition, Vol. XVII, Hogarth Press, London

Suportivna psihoterapija

Vladan Starčević

Definicija

Izvesno je da u psihijatriji i psihoterapiji ne postoji pojam koji

se  češće  koristi  od  suportivne  psihoterapije,  a  da  se  pri  tome  propušta
da  se  kaže  šta  on  označava.  Najveća  teškoća  u  brojnim  pokušajima  da
se  defmiše  suportivna  psihoterapija  proističe  iz sklonosti  da  se  to  učini
tako  što  se  ističe  šta  suportivna  psihoterapija  nije,  a  ne  šta  ona  jeste.
Tako,  za  suportivnu  psihoterapiju  se  kaže  da  njen  cilj  nisu  duboke,
strukturne   promene   ličnosti   pacijenta,   da   ona   ne   koristi   psiho -
analitičke  tehnike  kao  što  je  interpretacija,  ali  da  nije  ni  direktivna,
poput  bihejvioralne  terapije.  U  okviru  suportivne  psihoterapije,  pa -
cijenti  su  u  manje  intenzivnom  i  ređem  kontaktu  sa  terapeutom  n ego
pacijenti  u  psihoanalitičkoj  ili  kognitivno -bihejvioralnoj  terapiji,  što
obično  znači  jednom  u  dve,  tri  ili  čak  četiri  nedelje,  ponekad  i  još
rede.  Najzad,  suportivna  psihoterapija  se  određuje  i  kao  oblik  lečenja
koji  je  pogodan  za  pacijente  za  koje  ni su  indikovani  drugi,  više
specijalizovani ili bolje definisani oblici psihoterapije.

No, staje, u stvari, suportivna psihoterapija?
Ono što je zajedničko različitim i mnogobrojnim definicijama

suportivne psihoterapije, jeste njeno određenje preko podrš ke koja se
pruža pacijentu tokom kraćeg ili dužeg vremenskog perioda. Dakle,

198

Vladari Starčevic

suportivna  psihoterapija  je  oblik  psihoterapije  u  kojem  je  pru žanje
podrške  ključni  terapijski  činilac.  Podrška  se  pruža  pomoću  različitih
terapijskih  postupaka,  koji  se   u  velikoj  meri  oslanjaju  na  poseban
odnos  između  pacijenta  i  terapeuta  i  veoma  aktivnu  ulogu  terapeuta.
Ciljevi   suportivne   psihoterapije   su   bolje   funkcionisanje   pacije nta,
uspešnije  rešavanje  problema,  lakše  prilagođavanje  na  sredinu   i
ublažavanje  simptoma.  Bez  obzira  na  teškoće   u  definisanju,  nema
sumnje  da  je  suportivna  psihoterapija  najčešće  korišćen  oblik  psi -
hoterapije u kliničkoj praksi.

Istorija

Oduvek se smatralo da jedna od ključnih uloga lekara, iscelitelja ili tera -

peuta jeste da pruže podršku i da ohrabre pacijenta, bez obzira da li je on oboleo
od  telesne  ili  psihičke  bolesti.  Ali,  pružanje  podrške  je  u  terapijskom  kontekstu
obično  shvatano  kao  nešto  što  se  podrazumeva i  što  je  samo  usputna  delatnost
terapeuta.  Delimično  zbog  toga,  postojali  su  i  dalje  postoje  veliki  otpori  da  se
su-portivnoj psihoterapiji dodeli status posebne terapijske delatnosti.

Dakle, ne čudi što je suportivna psihoterapija najčešć e bila potcenjivana i

smatrana kao neka vrsta manje vrednog lečenja, pogodnog za one pacijente koji

nisu podobni za oblike psihoterapije koji uživaju veću reputaciju. Suportivna psi-

hoterapija je čak nazvana i Pepeljugom medu psihoterapijama (Winston i sar .,

1986). Tokom razvoja suportivne psihoterapije, najviše polemika se odnosilo na

njen odnos prema psihoanalizi i psihodinamičkoj psihoterapiji.

Poredeći je sa psihodinamičkom psihoterapijom, Kraun (Crown, 1988)

oduzima suportivnoj psihoterapiji status psihoterapije, svojom poznatom, mada

kontroverznom izjavom: ako je suportivna, ona ne može da bude psihoterapija; ako

je psihoterapija, ona ne može da bude suportivna. Ovakav stav podrazumeva da
pružanje podrške nije i ne može biti sastavni deo psihoterapijskog procesa i da

umesto podržavanja pacijenta i ublažavanja straha, depresivnosti i drugih nep -

rijatnih emocionalnih stanja, terapeut treba da ih provocira, jer će tek uz takva

ose-ćanja, pacijent biti motivisan za rad na sebi. Dakle, terapeut treba da bude

konfrontativan ili u najmanju ruku, neutralan u odnosu na pacijenta, a nikako ne da

ga podržava i da mu tako poput leka, posredno ili neposredno ublažava simptome.

Očigledno je da je teorijsko, pa i filosofsko uporište ovako shvaćene psihoanalize i

oblika psihoterapije koji su iz nje izvedeni, radikalno drugačije od osnova na

kojima počiva suportivna psihoterapija.

Međutim, neki savremeni psihoanalitičari (Kernberg, 1984; Pine, 1986;

Wallerstein, 1986; Horvvitz i sar., 1996; Gabbard, 2000) smatraju daje dihotomija

između suportivne i psihodinamičke psihoterapije veslačka. Prema ovim autorima

terapijske intervencije u sklopu psihodinamičke psihoterapije mogu da se prikažu

dimenzionalno, tako da se na jednom kraju nalazi ekspresivna, ili eksplorativna

psihodinamička psihoterapija koja po tehnikama i ciljevima više odgovara kon -

200 Vla da n St a r če vi

Ipak, u teorijskom smislu je veoma važno da se razluči pružanje

podrške  kao  komponente  svih  psihoterapija  od  suportivne  psihote -
rapije  kao  posebnog  oblika  psihoterapije.  U  svakoj  psihoterapiji,  pru-
žanje  podrške  se  ispoljava  kroz  odnos  terapeuta  koji  pacijentu  signa-
lizira  pouzdanost,  pružanje  oslonea  (do  izvesne  mere)   i  obezbeđuje
kontinuitet  u  vremenu,  odnosno  postojanost  terapijskog  odnosa.  Kada
je  pružanje  podrške  suština  same  psihoterapije,  a  ne  samo  način  da  se
uspostavi  i/ili  učvrsti  terapijski  odnos,  kako  se  teorijski  može  razumeti
podrška kao ključni terapijski, ako ne i kurativni činilac?

Iz perspektive ego-psihologije, ciljevi terapije su da pacijent

prihvati  sebe  manje  i  l  i  više  takav  kakav  jeste  i  da  se  što  bolje
prilagodi okolnostima u kojima živi, više uvažavajući spoljašnju realnost
i objektivnije sagledavajući svoje potrebe i mogućnosti da se te potrebe
zadovolje.  Da  bi  se  ovi  ciljevi  ostvarili,   pacijentu  se  pruža  podrška.
Ostvarenje  tih  ciljeva  ima  za  posledicu  ublažavanje  simptoma,  manje
smetnje u ponašanju i bolje funkcionisanje.

, Sa stanovišta teorije vezivanja, kod ljudi tokom čitavog života

postoji  psihobiološki  determinisana  potreba  za  vezivanjem  za  o sobu
koja  pruža  sigurnost,  naročito  u  periodima  kada  imaju  doživljaj  da  su
pod  stalnim  stresom,  da  nisu u  stanju  da  se  sami  izbore  sa  nedaćama i
kada  sebe  doživljavaju  slabim,  nemoćnim  i/ili  bolesnim.  Podrška  koja
se  pacijentu  pruža  u  psihoterapiji  postaje  razumljiva  u  svetlu  te
potrebe,  pa  je  u  konceptualnom  okviru  teorije  vezivanja,  psihoterapija
bez  podrške  teško  zamisliva.  Podrška  pomaže  pacijentu  da  se  oseti
bezbedno   u   odnosu   sa   svojim   terapeutom,   a   to   dalje   predstavlja
pre-duslov  za  osamostaljivanje  pacijenta   u  rešavanju  svakodnevnih
problema.

Novija kretanja u psihoanalitičkoj teoriji i terapiji, naročito psi -

hologija  selfa,  potenciraju  postojanje  deficita  u  razvoju  kao  osnove  za
mnoge oblike psihopatologije odraslih. Taj deficit se odnosi na izosta -
nak  odgovarajuće  brige,  pažnje  i  nege  od  strane  roditeljskih  figura.
Tokom  psihoterapije,  deficit  pokušava  da  se  neutrališe  pružanjem
upravo  onih  činilaca  kojih  je  pacijent  bio  lišen,  ili  je  imao  doživljaj  da
je  lišen,  u  detinjstvu,  a  to  se  postiže  postojanom,  kontinuiranom  i
sveobuhvatnom podrškom.

Socijalno-konstruktivistička teorija objašnjava efekte svih psi -

hoterapija olakšavanjem pacijentu da za svoja iskustva nađe nova i
pozitivna značenja, a to se postiže pružanjem posredne ili neposredne

Suportivna psihoterapija

201

podrške. U tom smislu, suportivna psihoterapija se može posmatrati

kao neka vrsta generičke psihoterapije, čije su komponente, u manjoj

ili većoj mcri, prisutne u svim oblicima psihoterapije (Gergen, 1985).

Najzad, koncepcije podrške su odigrale važnu ulogu u integraciji

različitih tehnika, ciljeva i oblika psihoterapije. Tako se pružanje

podrške, kombinovano sa konfrontacijama i usmeravanjem pacijenata

ka većoj samostalnosti pokazalo uspešnim u lečenju pacijenata sa

težim oblicima psihopatologije, naročito onih sa graničnim pore-

mećajem ličnosti. Drugim recima, pružanje podrške je bilo preduslov

da bi došlo do bilo kakve ozbiljnije promene u ponašanju ili u struk-

turi ličnosti.

Može se zaključiti da čak i veoma različiti teorijski sistemi

određuju podršku kao značajan činilac u lečenju - ali, u okvirima koji

su određeni tim teorijskim sistemima. Međutim, i dalje nema zao-

kruženog teorijskog stanovišta koje objašnjava podršku kao presudni

terapijski činilac. U ovom trenutku je možda i nerealno da se očekuje

formulisanje takve teorije. Zato bi bilo korisno, naročito sa aspekta

kliničke prakse, integrisati razne koncepcije podrške u jednu kohe-

rentnu celinu koja bi suportivnoj psihoterapiji pružila jači teorijski

oslonac.

Ciljevi

Ciljevi suportivne psihoterapije se razlikuju od jednog do

drugog pacijenta i zavise od njihove psihopatologije, svojstava li čno-
sti, motivacije, socijalnih okolnosti, godina starosti, itd. Međutim,
zajednički ciljevi suportivne psihoterapije su sledeći:

1. Uspostavljanje što višeg nivoa funkcionisanja;
2. Bolja prilagođenost okolini u kojoj živi pacijent, što često

uključuje i realniji odnos prema okruženju pacijenta i njegovoj život
noj situaciji, tako da on može jasno da razluči šta je moguće i ostva
rivo i u skladu sa njegovim mogućnostima;

3. Jačanje samopouzdanja pacijenta podržavanjem njegovih po

tencijala i sposobnosti;

4. Uspešnije savladavanje svakodnevnih teškoća i sticanje veće

otpornosti prema efektima stresa;

5. Prihvatanje sebe kroz prihvatanje simptoma i ograni čenja i

život uz simptome, a ne protiv njih;

Suportivna psihoterapija

203

U svakom slučaju, indikaciono područje suportivne psihotera-

pije  je  veoma  široko  i  obuhvata  sva  neurotska stanja i  poremećaje,
uključujući  poremećaje  prilagođavanja  i  reakcije  na  stres,  odnosno
traumu,  poremećaje  ličnosti,  ali  i  teža  psihička  oboljenja,  kao  što  su
shizofrenija  i  drugi  oblici  psihoza i  svi  poremećaji  raspoloženja.  Uz
određene modifikacje,  suportivna  psihoterapija  je često indikovana i
kod suicidalnih pacijenata.

S obzirom na ovako različite indikacije, razumljivo je što na

primer, primena suportivne psihoterapije kod pacijenata sa neurotskim
poremećajem  izgleda   sasvim  različito  od  suportivne  psihoterapije   u
manično-depresivnoj  bolesti.  Dok  kod  prvih  težište  suportivne  psi-
hoterapije  može  da  bude  na  jačanju  sigurnosti  i  samopouzdanja,
kod
drugih je fokus često na prihvatanju odgovarajuće farmakoterapije u
cilju sprečavanja recidiva.

Nisu određene jasne kontraindikacijc za suportivnu psihotera-

piju, ali to ne znači da je ona univerzalno primenjiva. Na primer, valja
biti oprezan kod pacijenata koji pokazuju veću sklonost ka zavisnosti,
jer suportivna  psihoterapija može da  ojača takvu  sklonost  i  učini  ih
zavisnim od  terapeuta.  Suportivnu  psihoterapiju ne  treba  koristiti  kao
osnovno  sredstvo  u  lečenju  alkoholizma  i  zloupotrebe  droga.  Pošto
suportivna psihoterapija,  kao  uostalom  i  druge  psihoterapije,  zahteva
saradnju između pacijenta i terapeuta, razumljivo je da se ona ne može
sprovoditi  kod  agresivnih,  akutno  uznemirenih  ili  maničnih  pacije -
nata,    kao    ni    kod    pacijenata    koji    su    preplavljeni    psihotičnim
doživ-
ljavanjima ili se nalaze u katatonom ili depresivnom stuporu.

Tehnike i postupci

Pajn (Pine, 1986) se poslužio slikovitom analogijom da bi pre-

dočio  šta  je  suština  suportivne  psihoterapije:  kao  što  detetu  koje  je
uznemireno  i  plače,  roditelj  najbolje  pomaže  tako  što  će  najpre  da  ga
umiri,  a  tek  posle,  kada  se  situacija  stiša,  potrudiće  se  da  razume  šta
ga  je  toliko  uznemirilo,  tako  će  i  pacijentu  u  suportivnoj  terapiji,  tera -
peut  prvo  pomoći  da  se  smiri  (pomoću  vežbi  opuš tanja,  ohrabriva-
njem  ili  lekovima), a  tek  će  posle, u  mirnijoj  atmosferi,  da  se  vrati  na
povode  i  uzroke  uznemirenosti  i  pokušati  da  ih  zajedno  sa  pacijentom
bolje razume, a potom nastojati da smanji njihov nepovoljan efekat

204

V l a d a n S t a r če v i č

pružanjem  podrške  pacijentu.  Iako  se  ova  analogija  na  prvi  pogled
može  učiniti  uvredljiva,  jer pacijenta  svodi  na  ravan deteta,  pacijent  u
suportivnoj  psihoterapiji  jeste  u  regresivnoj  poziciji  i  kao   i  detetu,
nedostaje  mu,  privremeno  ili  trajno,  sposobnost  da  samog  sebe  smiri i
da sebi pomogne.

Ako je pružanje podrške pacijentu suština suportivne psihote-

rapije,  postavlja  se  pitanje  načina  na  koji  se  podrška  najoptimalnije
pruža. Da li će se i u kojoj meri pacijent osetiti podržanim i ohrabrenim,
zavisi  od  okolnosti  u  kojima  se  sprovodi  suportivna  psihotera pija,
kao  i  od  ponašanja  terapeuta,  karakteristika  samog  pacijenta,  prirode
njihovog odnosa i primenjenih terapijskih tehnika.

Okolnosti i terapijski ambijent

Već je naglašen /načaj pacijentovih potreba i očekivanja. Dok je

nekim  pacijentima  podrška  dragocena,  drugi  je  mogu  doživeti   kao
terapeutov  pokroviteljski  stav  ili  tutorisanje.  Neobično  je  važno  da  te -
rapeut  kreira  odgovarajući  terapijski  ambijent  upravo  na  osnovu  toga
šta  pacijent  očekuje  s  jedne  strane  i  šta  on  treba  i  realno  može  da  mu
pruži, s druge.

Od samog početka terapije, terapeut ima ključnu ulogu da zajed -

no  s  pacijentom  definiše  ciljeve  i  strukturiše  terapijske  seanse.  Pa -
cijent  treba  da  zna  koliko  često  ć e  imati  terapijske  seanse,  koliko  će
one  trajati  i  šta  će  mu  stajali  na  raspolaganju  između  tih  seansi.
Ta-kođe,  korisno  je  da  pacijent  otprilike  zna  koliko  dugo  će  trajati
terapija,  odnosno  posle  koliko  vremena  može  da  očekuje  ispunjenje
bar nekih od ciljeva terapije.

Ako se sa suportivnom psihoterapijm započne u bolnici ili u

dnevnoj  bolnici,  poželjno  je  da  se  ona  sprovodi  intenzivnije  i  češće,
dok  u  vanbolničkim  uslovima  postoji  daleko  veća  fleksibilnost  u  po -
gledu  intenziteta,  učestalosti  i  trajanja  te rapije.  Mada   se  trajanje
suportivne  terapije  ne  ograničava  strogo  na  određen  broj  seansi  ili  na
izvesni  vremenski  period,  ipak  je  poželjno  da  pacijent  već  od  početka
/na  da  ispunjenje  postavljenih  terapijskih  ciljeva  označava  i  kraj
terapije. Taj kraj obično nije formalan, nikada nije nagao i nenajavljen
i  ne  postavlja  se  u  apsolutnom  smislu,  jer  se  pacijentu  ostavlja  mo -
gućnost kasnijih kontakata po potrebi. Ipak, u cilju podsticanja samo -

d a n

a r č e v i ć

kako ga on razume. Samo će uz takvo razumevanje, terapeutovo
uve-ravanje moći da bude delotvorno i da ima efekat veći od običnog
prijateljskog saveta da ne brine, jer to nije važno!

Pružanje objašnjenja.

Dok pacijentu pruža objašnjenja, terapeut

to  čini  pre  svega  zato  da  bi  ta  objašnjenja  bila  neka  vrsta  protivteže
zabludama,  sumnjama  i  brigama  kojih  treba  da  se  oslobodi.  Drugim
recima,  objašnjenja  koja  se  daju  pacijentu  u  okviru  suportivne  psiho -
terapije  bitno  se  razlikuju  od  interpretacija  u  okviru  psihoanalize,  ali  i
jedan i  drugi  postupak  mogu  da  pomognu  da  pacijent  ne  samo  bolje
razume  situaciju  u  kojoj  se  nalazi,  nego  i  da  stekne  dublji  uvid  u  po -
reklo svog ponašanja i svojih problema.

Objašnjenja koja se pružaju pacijentu obično su praktične pri -

rode,  odnose  se  na  situaciju  ovdc  i  sada  i  pomažu  da  se  pacijent  bolje
snađe u realnosti  svakodnevnog  života, da  se  uspešnije  nosi  sa  proble-
mima  i  da  mu  olakšaju  prilagođavanje.  Primeri  takvih  objašnjenja  od -
nose  se  na  pacijentove  simptome, prirodu poremećaja  koji ima  i efekte
koje  taj  poremećaj  proizvodi,  način  lečenja,  sprečavanje  pogoršanja  i
recidiva i tumačenje pacijentovog ponašanja od strane okoline.

Podsticanje i ohrabrivanje pacijenta.

Podsticanje i ohrabrivanje

pacijenta  se  ne  čini  bez  pokliča  već  na  osnovu  procene  njegovih  po -
tencijala  i  kapaciteta.  Terapeut  mora  da  vodi  računa  i  ne  preceni  pa -
cijentove  sposobnosti i  da  ne  bude  preterano  ambiciozan  kada  je  u
pitanju  ono  stoje  pacijent u  stanju  da  uradi  ili  promeni  u  svom  životu.
Najviše  efekata  ima  ohrabrivanje  pacijenta  u  konkretnim  situacijama  i
pri   rešavanju   konkretnih   problema.   Ohrabrivanje   korak   po   korak,
ta-kođe,  daje  bolje  rezultate  nego  podsticanje  pacijenta  da  odmah
pre-duzme  nešto  veliko.  Terapeut  mora  da   vodi  računa  da  ne
nameće  svoje  stavove  i  gledišta  i  da  podstakne  pacijenta  da  sam
donosi  odluke.  Ohrabrivanje i  podsticanje  pacijenta  ne  znače  da  se  od
njega očekuje da uradi nešto što bi priželjkivao terapeut.

Karakteristike pacijenta

Bez obzira koliko je kvalitetna ili vredna podrška koja se pruži

pacijentu,  njen  konačan  efekat  određuje  pacijent.  Kliničko  iskustvo
ukazuje  da  pacijenti  sa  određenim  karakteristikama,  na  primer  oni  sa
narcističkim  ili  paranoidnim  crtama,  teže  prihvataju  podršku  od  strane
terapeuta. Za narcističke pacijente, suportivna psihoterapija već sama

Suporti vna psi hot erapij a

207

po  sebi  može  da  predstavlja  neku  vrstu  traume,  odnosno  suočavanje  sa
sopstvenim  neuspehom.  Paranoidni  pacijenti  su  nepoverljivi  prema
psihoterapiji  uopšte, a  prema  suportivnoj  psihoterapiji  posebno:  oni  se
često pitaju da li im je podrška zaista potrebna, a i ako jeste,  zašto bi
je prihvatili od terapeuta u koga nemaju poverenja?

Odnos između pacijenta i terapeuta

Odnos između pacijenta i terapeuta je ključni činilac od kojeg

zavisi ishod svake psihoterapije, a naročito suportivne. Kakav odnos
između pacijenta i terapeuta karakteriše suportivnu psihoterapiju?

Kao i suportivnu psihoterapiju u celini, i odnos izme đu pacijenta

i terapeuta karakteriše osnovna orijentacija na ovde i sada. To znači da
je poželjno da njihov odnos bude više nalik na radni savez, gde su
najvažniji saradnja na određenju i postizanju terapijskih ciljeva i
postavljanje i održavanje jasno definisanih uloga.

Terapeut u suportivnoj psihoterapiji treba da bude do življen od

strane  pacijenta  kao  pouzdana  figura,  kojoj  on  može  ne  samo  da  se
poveri,  nego  i  koja  će  pacijentu  biti  uvek  dostupna,  makar  simbolično.
To  nikako  ne  znači  da  terapeut  treba  da  bude  na  raspolaganju  pa -
cijentu  24  časa  365  dana  u  godini,  ali  znači  da  terapeut  na  početku
treba  jasno  da  predoči  pacijentu  kome  i  kako  može  da  se  obrati  za
pomoć  i  šta  može  da  očekuje,  kada  sam  terapeut  nije  direktno  dos -
tupan.  U  tom  smislu  je  važno  da  se  pacijent  ne  vezuje  samo  za  tera -
peuta,  nego i  za  ustanovu u  kojoj  terapeut  radi,  pa  privremeno i  za
druge terapeute. To je način da se spreči preterana zavi snost pacijenta
od  terapeuta  i  da  se  pacijent  podstakne  da  traži  pomoć  i  od  drugih, a
najzad i da se više oslanja na sebe, sve i dok istovremeno zna da mu je
pomoć dostupna i kome može da se obrati za pomoć.

U suportivnoj psihoterapiji podržava se pozitivni transfer pa-

cijenta, ali se na njemu ne insistira previše, niti se on interpretira. Te -
rapeut funkcioniše kao dobar objekt, koji pruža pouzdanost i konti -
nuitet i osigurava bezbednost terapijske situacije uopšte. Terapeut po -
država pacijenta u nastojanjima da internalizuje one funkcije terapeuta
koje mu pomažu da ojača samopouzdanje i stekne veću sigurnost.

Terapeutov zadatak je da na vreme otkrije elemente negativnog

transfera pacijenta, da ga razume, ubla ži i ako je moguće, otkloni bez

Suportivna psihoterapija

209

bolnih osećanja ne mora da ima direktni terapijski efekat, važno je da
pacijent  zna  da  je  takvo  pražnjenje tokom  seansi  dozvoljeno,  pa u
nekim situacijama i poželjno. Već samo saznanje pacijenta da može da
bude  slobodan  i  nesputan  u  izražavanju  osecanja,  doprinosi
kvalitetnijem   odnosu  sa   terapeutom,  dok  katarzički  efekat
emocionalnog pražnjenja može da bude iskorišćen da se odgovarajuća
osecanja de-mistifikuju, bolje ra/umeju i adekvatnije obrade.

Davanje saveta i sugestija.

Ovo je najkontroverzniji aspekt

su-portivne   psihoterapije  zbog  mogućnosti  da  terapeut  sugeriše
pacijentu šta  treba  da  radi  ili  kakvu  odluku  da  donese.  Zato  je  bilo
kakvo  davanje  saveta  ili  sugestija  opravdano  samo  ako  je  van  sfere
terapeu-tovih interesa i u potpunosti podređeno pacijentu. U praksi to
znači  da  direktne  savetc  i  sugestije  treba  davati  veoma  retko,  i  to  u
situacijama  koje  su  sasvim  neutralne  u  odnosu  na  terapeuta.  Na
primer,  pacijentu  se može sugerisati na koje  načine da zatraži pomoć
kada se nađe u situaciji da mu je pomoć potrebna, a sam sebi ne može
da  je  pruži. Pa  i tada, pacijentu  valja objasniti zašto sugcrisani načini
traženja pomoći imaju veću vcrovatnocu da budu bolje prihvaćeni i da
olakšaju pacijentu da tu pomoć i dobije.

U najvećem broju situacija terapijski je opravdano da se umesto

davanja saveta i sugestija, sa pacijentom razgovara o različitim op-
cijama i da se pacijentu predoče i dobre i loše strane svake opcije, a
konačna odluka i mišljenje prepuste pacijentu. Dakle, uloga terapeuta
je samo da olakša pacijentu u njegovoj, često parališucoj neodlučnosti,
dok za konačnu odluku pacijent treba da snosi punu odgovornost.

Teškoće koje se pojavljuju u toku lečenja

Glavni problem u suportivnoj psihoterapiji odnosi se na moguću

preteranu  zavisnost  pacijenta  od  terapeuta.  Ovaj  problem  je  jednim
delom  posledica  same  prirode  suportivne  psihoterapije, gde  nije  uvek
jednostavno  postaviti  granicu  između  poželjnog  pružanja  podrške  i
takvog  stepena  podrške  koji  u  stvari  ometa  terapijski  proces,  jer
podstiče  pasivnost  pacijenta,  smanjuje  njegovu  odgovornost  i  otežava
mu osamostaljivanje.

Terapeut mora na vreme da uoči eventualnu tendenciju pacijenta

da se preko svake mere oslanja na njega i da spreči dalj i razvoj takve

210 Vladan St arčević

zavisnosti  tako  što  će  osim  sebe,  ponuditi  pacijentu i  druge  figure  ili
institucije  na  koje  može  da  se  osloni.  Osim  toga,  zavisnost  ne  treba  da
bude  zabranjena tema  o kojoj  terapeut  ne  može otvoreno  da  razgovara
s  pacijentom  i  terapeut  može  da  ublaži  stepen  zavisnosti  pacijenta
proređivanjem  terapijskih  seansi  i  opštim  smanjivanjem  kontakta,  na -
ravno  uz  pružanje  odgovarajućih  objašnjenja  pacijentu  (na  primer,  da
to  ne  znači  odbacivanje  paci jenta,  već  podsticanje  njegove  samostal
-  nosti).  Sprečavanje  da  pacijent  postane  previše  zavisan  od  terapeuta
važno  je  i  zbog  sprečavanja  dekompenzacija  i  pogoršanja  stanja  pa -
cijenta u slučaju iznenadnog ili planiranog odlaska terapeuta i pacijen -
tovog  doživljaja  da  je  napušten  ili  da  je  izgubio  jedini  oslonac  u
životu.

Neki terapeuti mogu da podstaknu zavisnost pacijenta i iz

sop-stvenih narcističkih potreba, naročito iz potrebe da budu
idealizovani ili doživljeni kao neophodni za opstanak pacijenta.

Gratifikacije terapeuta u suportivnoj terapiji su obi čno manje

nego  u  drugim  oblicima  psihoterapije,  jer  je  suportivna  psihoterapija
po  svojim  ciljevima  manje  ambiciozna  i  ne  podiže  ugled  terapeuta.  To
može  da  demorališe  terapeuta,  ali i  pacijenta  čiji  je  terapeut  frustriran
malim napretkom, zastojima i padovima, pa i monotonijom u lečenju.

Efikasnost

Efikasnost suportivne psihoterapije je vrlo malo proučavana, što

je  posledica  većeg  broja  činilaca:  nepostojanja  konsenzusa  oko  defini -
cije i obuhvatanja pojma suportivne psihoterapije, njene heterogenosti
i  dijagnostički  veoma  različitih  pacijenata  koji  se  na  ovaj  način  lece,
neujednačenosti  u  primeni  (odnosno  nepostojanje  strukturisanih  proto -
kola  za  sprovođenje  terapijskih  postupaka,  kao   i  korišcenja  veoma
različitih  i/ili  nedovoljno  jasno  određenih  tehnika),  istovremenog  ko -
rišcenja  drugih  terapijskih  sredstava  (na  primer,  lekova),  nedovoljne
zaintergsovanosti  za  istraživanja  od  strane  protagonista  suportivne
psihoterapije,  kao  i  opštih  teškoća  u  merenju  ish oda  psihoterapije.
Zbog  svega  toga,  danas  nije  moguće  sa  naučnom  pouzdanošću  tvrditi
da  li  je  i  koliko  suportivna  psihoterapija  efikasna, a  još  je  teže  odrediti
njenu efikasnost u odnosu na druge oblike psihoterapije.

212 Vladan Starčević

Edukacija i/, suportivne psihoterapije bi u stvari najpre bila edu-

kacija iz osnovnih tehnika psihoterapije uopšte i edukacija iz psiho-

terapijskog pristupa koji je svojstven i drugim oblicima psihoterapije.

U drugom delu, edukacija iz suportivne psihoterapije bi trebalo da se

odnosi na njene specifičnosti i učenje tehnika pomoc'u kojih se pruža

podrška i ostvaraju ciljevi te terapije. U tom delu je važno da terapeut

nauči da primcnjuje i odgovarajuće tehnike preuzete iz drugih oblika

psihoterapije (u mcri u kojoj je to potrebno da bi se postigli ciljevi

lečenja), kao i da svoj terapijski pristup prilagodi psihopatologiji

različitih pacijenata kod kojih se ovaj vid lečenja koristi.

Suportivnu psihoterapiju bi uz odgovarajuću edukaciju, mogli

da upražnjavaju ne samo psihijatri, psiholozi, socijalni radnici i psi-

hijatrijske sestre i tehničari, nego i osobe sa drugačijim obrazovanjem

i l i osnovnim zanimanjem, na primcr lekari opšte prakse, učitelji

i nastavnici, ostali pedagozi, radni terapeuti i drugi.

Zaključak

Uprkos pokušajima da se preciznije dcfiniše, suportivna psihote-

rapija i dalje predstavlja veoma heterogeni skup tehnika koje se

pri-menjuju kod pacijenata sa najrazličitijim oblicima psihopatologije.

Zajedničko svojstvo svih vrsta suportivne psihoterapije jeste pružanje

podrške pacijentima, ali priroda te podrške se jako razlikuje od jednog

do drugog pacijenta i zavisi od njihovih specifičnih potreba. Da bi

podrška pacijentu bila delotvorna, preduslovi su postojanje odgova-

rajućeg odnosa između pacijenta i terapeuta, aktivnije i direktivnije

ponašanje terapeuta uz korišcenje odgovarajućih

tehnika i

prijemči-vost pacijenta za podršku koja mu se pruža.

Budućnost suportivne psihoterapije leži u njenom jasnijem od-

ređenju, preciznijem odvajanju od drugih oblika psihoterapije i ispiti-

vanju njene efikasnosti. Osim toga, suportivnoj psihoterapji je potre-

bna čvršća teorijska utemeljenost, bolji opis tehnika koje su proistekle

iz teorije i doslcdno primcnjivanje tih tehnika. Samo će na taj način da

se zaustavi proizvoljno korišcenje suportivne psihoterapije i da joj se

omogući da u porodici psihoterapija zauzme mesto koje joj pripada.

Takođe, za budućnost mogu se predvideti prožimanje suportivne

psihoterapije sa drugim oblicima psihoterapije, pa se već sada mogu

videti obrisi suportivno-dinamičke i suportivno-kognitivne psihotera-

Suportivna psihoterapija

213

pije.  Izvcsno  je  da  će  se  i  unutar  suportivne  psihoterapije  razvijati
oblici  koji  se  koriste  u  različitim  poremećajima  i  imaju  posebne  ka -
rakteristike,  pa  će  na  primer,  postojati  suportivna  psihoterapija  shi -
zofrenije,  suportivna  psihoterapija  u  kriznim  stanjima  i  suportivna
psihoterapija poremećaja ličnosti.

Literatura

Crovvn S (1988): Supportive psychotherapy: A contradiction in tertns?

British Journal of Psychiatry, 152:266-269.

Gabbard GO (2000): Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice, Third

Edition. American Psychiatric Press, VVashington,

DC.

Gergen K (1985): The social constructionist movement in psychology.

American Journal of Psychology, 40:266-275.

Horovvitz M, Marmar C. Weiss D,

al (1984): Brief Psychotherapy of

bereavement reactions: The relationship of process to outcome. Archives of

General Psychiatry, 41:438-448.

Horvvitz L, Gabbard GO, Allen JG, et al (1996): Borderline Personality

Disorder: Tailoring the Psychotherapy to the Patient. American Psychiatric Press,

Washington. DC.

Kernberg O (1984). Severe Personality Disorders. Vale University Press,

New Haven.

Langsley D, Yager J (1988): The definition of a psychiatrist: Eight years

later. American Journal of Psychiatry. 145:469-475.

Masnik R, Olarte S, Rosen A (1980): Coffee groups: A nine-year follow-up

study. American Journal of Psychiatry, 137:91-93.

Novalis PN, Rojcevvicz SJ. Peele R (1993): Clinical Manual of Supportive

Psychotherapy. American Psychiatric Press, Washington, DC.

Pine F (1986): Supportive psychotherapy: A psychoanalytic perspective.

Psychiatric Annals 16:526-529.

Pinsker H (1994): The role of theory in teaching Supportive psychotherapy.

American Journal of Psychotherapy, 48:530-542.

Rockland LH (1993): A revievv of Supportive psychotherapy, 1986-1992.

Hospital and Community Psychiatry, 44:1053-1060.

Schindler BA, Shook J, Schwartz GM (1989): Beneficial effects of

psychiatric intervention on recovery after coronary bypass graft surgery. General
Hospital Psychiatry, 11:358-364.

Wallerstein R (1986): 42 Lives in Treatment: A Study of Psychoanalysis

and Psychotherapy. Guilford, New York.

Winston A, Pinsker H, McCullough L (1986): A review of supportive

psychotherapy. Hospital and Community Psychiatiy, 37:1105-1114.

9. Grupna analitička

psihoterapija

Ivanka Jovanović - Dunjic

Definicija

Grupna analitička psihoterapija je oblik lečenja pojedinaca u

grupi,  sa  ciljem  da  se  postigne  promena  njihovog  neprilagođenog  po -
našanja.  Grupu  sastavlja  i  vodi  edukovani  grupni  psihoterapeut.  Na -
glasak  terapije  je  usmeren  na  pomoć  pojedincu, a  sama  grupa  pred-
stavlja  jedan  od  glavnih  terapijskih   činilaca.  Aktivnosti  u  grupi  su
ograničene  isključivo  na   verbalnu  razmenu,  /,a  razliku  od  grupnih
okupacionih  terapija  i  grupnih  terapijskih  aktivnosti  koje  koriste  pok -
ret i dodir.

Analitički orijentisane grupne psihoterapije pored osnovnih ele-

menata  psihoanalitičke  tehnike:  analize  otpora,  transfera,  uvida  i  pro -
rade,  koriste  terapijske  potencijale  grupne  situacije.  Oblik  verbalne
komunikacije  na  grupi  je  nestrukturisana  slobodno  lebdeća  diskusija,
ekvivalent  slobodnih  asocijacija  u  psihoanalizi,  a  sadržaji  izneti  na
grupi,  kao i  interakcije  između članova  grupe,  stalno  se  podvrgavaju
analizi, uzimajući u obzir i njihovo latentno - nesvesno značenje.

Terapijski cilj nije samo u postizanju simptomatskog poboljša-

nja kroz ventilaciju i razumevanje, već u postizanju promena u struk -

Grupna analitička psihoterapija

217

kuloze.  U  grupi  od  15-20  bolesnika,  koja  se  sastojala  dva  puta  nedeljno,  on  je
držao  predavanja  o  tuberkulozi  ohrabrujući  obolele  u  pogledu  povoljnog  ishoda
njihove bolesti. U grupu je dovodio i pacijente čije je lečenje dobro napredovalo
da  bi  izneli  svoja  pozitivna  iskustva.  Iako  Pratovo  grupno  lečenje  ne  nalikuje  na
današnju  grupnu  psihoterapiju, ono  je  zabeleženo  kao  prvi  pokušaj  da  se  pacijenti
navedu  da  raspravljaju  o  zajedničkom  problemu  i  uče  jedni  od  drugih  u  okviru
grupne situacije.

C. Marš i E. Lazel (C. Marsh i E. Lazell) prvi su psihijatri koji su, neza -

visno jedan od  drugoga, dvadesetih godina ovoga  veka, uveli grupni rad  u  bolnič-
kom  lečenju  shizofrenih  bolesnika,  držeći  im  predavanja  o  njihovoj  bolesti.  Po-
boljšanja  koja  su  uočili  kod  pacijenata  tumačili  su  ublažavanjem  straha  i  boljom
socijalizacijom kroz međusobne kontakte. Marš je organizovao i diskusione grupe
sa osobljem koje se mogu smatrati pretečama terapijske zajednice .

Istih godina, Trigant Barov (Trigant Burrow), analiziran od strane Junga,

veliki  pobornik  psihoanalize   i  jedan  od  osnivača  Udruženja  psihoanalitičara
Amerike, osnovao je  zajednice od  dvadesetak ljudi,  studenata, saradnika i  pacije -
nata  koji  su  živeli  zajedno  i  bavili  se  istraživanjem  interakcija  između  članova
zajednice,  posebno  promena  koje  u  odnosima  nastaju  pod  uticajem  različitih  so -
cijalnih uloga i njihovih ponašajnih aspekata.

Šilder i Volf, 30. tih i 40. tih godina u Sjedinjenim Državama Amerike po-

čeli su da primenjuju psihoanalitičke principe u grupnoj situaciji, a grupe su
sačinjavali pacijenti koji su prethodno bili kod njih na individualnoj analizi.

S. Slavson (S. Slavson, 1956), in ženjer, pobornik psihoanalize, 1948.

osnovao  je  Udruženje grupnih psihoterapeuta Amerike.  On  je  30.  tih  godina  orga-
nizovao grupe  sa  poremećenom decom i  adolescentima, podstičući njihove spon -
tane  interakcije  unutar  grupe  i  smatrajući  da  otvoreno  izražavanje  hostilnih
ose-ćanja može delovati kao korektivno emocionalno iskustvo.

Razvoj grupne psihoterapije u Sjedinjenim Državama Amerike posle dru-

gog  svetskog  rata  uglavnom  je  obeležen  razilaženja između  "grupnih  dinamičara"
koji su  se  pod  uticajem Kurta Levina (Kurt  Lewin, 1890 -1947) i  njegove teorije
polja bavili eksperimentalnim proučavanjem grupe kao celine, i  analitičkih grup -
nih  terapeuta koji  su  primenjivali klasične  psihoanalitičke principe  ne  uzimajući u
obzir  grupnu  dinamiku.  Ove  nesuglasice  su  poslednjih decenija  prevaziđene  kroz
doprinose škole Salivena, škole objektnih odnosa, kao i opšte teorije sistema.

U Velikoj Britaniji, gde je grupna analitička psihoterapija, takođe, počela

da  se  razvija  posle  drugog svetskog rata,  od  početka su  postojale dve  škole.  Os -
nivač   i   predstavnik   Tavistock  škole   grupne   terapije,   Bion  je   psihoanalitičar
klajni-janskog usmerenja. Osnovno  obeležje  ove  škole  je  da  se  kao  objekt  tretira
grupa  kao  celina.  Ovaj  način  vođenja  grupe  danas  se  uglavnom koristi  samo  kao
deo procesa profesionalne edukacije. Osnivač druge škole, koja se pokazala mnogo
vitalnijom i  iz  koje  se  kasnije  razvio Institut  za  grupnu analizu u  Londonu, Fuks,
ujedinio  je  klasičnu  psihoanalitičku koncepciju  sa  koncepcijom grupe  kao  celine,
razvijajući  terapijsku  tehniku  namenjenu  lečenju  pojedinca  u  grupi  uz  kor išćenje
specifičnih grupnih fenomena.

218

Ivanka Jovanović-Dunjić

U bivšoj Jugoslaviji grupna psihoterapija počinje sa primenom sedamdese -

tih godina 20. veka u Centru za psihološku medicinu u Zagrebu (Eugenija Cividini,
1926-,  i  Edvard  Klein,  1935-)  i  Institutu za  mentalno zdravlje  u  Beogradu (Milan
Popović, 1924- ). Kasnije, mnogi psihijatri završavaju edukaciju u inostranstvu ili
u  zemlji  uz  superviziju  engleskih  grupnih  terapeuta  koje  je  predvodio  Džordž
Renton  (George  Renton,  1925-2000),  stiču  internacionalna  zvanja  grupnih  tera -
peuta  i  prava  za  dalje  obrazovanje i  školovanje profesionalaca iz  ovog  domena  u
našoj sredini.

Slika 16 - Milan Popovic

Teorijski okviri

Grupna psihoterapija se oslanja na više idejnih izvora: socijalnu

psihologiju, teoriju psihoanalize, saznanja o grupnoj dinamici i opštoj
teoriju sistema.

220

Ivanka Jovanovic

-D unjić

da  produbi  ra/umevanje  grupne  psihologije  i  objasni  na  koji  na čin  od
skupa  pojedinaca  nastaje  grupa i  kakve  se  promene  ulaskom u  grupu
dešavaju  u  individualnom  psihološkom  doživljaju.  Frojd  je  smatrao
da  kohezivne  sile  u  grupi  počivaju  na  procesima  poistov ecivanja  i
iibidnog vezivanja, a  grupna  dinamika  se  zasniva  na  transferu članova
grupe  prema  vođi  kao  Edipskoj  očinskoj  figuri.  Veza  između  članova
grupe  zasniva  se  na  uzajamnoj  identifikaciji  kroz  zajedničku  ljubav
prema  vođi.  Istovremeno  članovi  grupe  sv oj  ego  ideal  zamenjuju
vođom.  Posledica  ovakvog  uzajamnog  poistovecivanja  jeste  regresija
i  gubitak  identiteta  pojedinaca,  koji  se  svodi  na  zajednički  cilj  grupe.
Tako  se  objašnjava  i  privlačnost  grupe  i  strah  od ulaska  u  nju. Frojd je
svoje mišljenje potkrepio primerima dve velike grupe koje čine crkva
i vojska.

Doprinos psihoanalize

Svi pioniri grupne analitičke terapije: Fuks, Bion, Volf, Jalom,

bili  su  psihoanalitičari.  Oni  su  na  razne  načine  pokušavali  da  svoja
iskustva  iz  individualne  psiho analize  primene  na  grupu.  Grupna
analiza  se  oslanja  na  osnovne  psihoanalitičke  teorijske   i  tehničke
postavke:  nesvesnu  motivisanost  ponašanja  i  simptoma,  topografski  i
strukturalni  model,  analizu  otpora,  transfera  i  snova,  prilagođavajući
njihovu primenu grupnoj situaciji.

Značajan doprinos razvoju grupne analitičke teorije i tehnike

dali  su  novi  psihoanalitički  pravci  koji  su  sa  teorije  nagona  naglasak
pomerili  na  odnose  sa  objektima.  Klasična  psihoanaliza  posmatra
ličnost  kao  zatvoren  sistem u  kome  su  nagonski  impulsi  jedini  izvor
motivacije  i  pokretač  razvoja,  a  psihički  život  razultat  je  konflikta
između  nagona  i  odbrana.  Savremene  analitičke  teorije,  kao  što  su
škola  objektnih  odnosa  i  self  psihologija  zastupaju  miš ljenje  da  se
psihički  aparat  strukturiše  kroz  odnose  sa  objektima  i  da  se  psihičke
strukture  uvck  sastoje  iz  reprezentacija  selfa u  odnosu  sa  pounutrenim
objektima, čime  je  prevaziđena  dvojnost  između  individualne i  grupne
psihologije.  Mnoge  koncepcije  ovih  škola,  koje  je  grupna  analiza  pri-
hvatila  praktično  su  koncepcije  interpersonalnih  odnosa:  projektivna
identifikacija   (Melani   Klajn),   container -contained   (Bion),   holding
(Donald Vinikot), self -objekti (Hajnc Kohut).

Grupna analitička psihoterapija

221

Doprinosi saznanja o grupnoj dinamici

Grupna dinamika je multidisciplinarna oblast koja je po četkom

30.  tih  godina  počela  da  se  razvija  u  Sjedinjnim  Državama  Amerike,
čiji  je  predmet  interesovanja  fenomen  grupnog  ponašanja i  grupe  kao
celine.  Ova  oblast  obuhvata  teorijske  doprinose  i  istraživanja  iz  razli -
čitih  nauka:  sociologije,  socijalne  psihologije   i  antropologije  koje  je
povezivalo  proučavanje  grupnog  ponašanja  i  formula cija  osnovnih
principa  koji  njime  upravljaju,  zajedno  sa  mogućnošću  primene  ovih
znanja  u  politici,  industriji,  edukaciji  i  drugim  oblastima.  Kroz  ova
istraživanja  prikupljeno  je  mnogo  iskustvenih  podataka  o   grupnom
ponašanju.  Sociolozi  su  se  bavili  prouča vanjem  institucija,  psiholozi
eksperimentalnim  grupama.  Jedan  od  pionira  u  ovoj  oblasti  i  tvorac
izraza  "grupna  dinamika"  bio  je  Levin   (1951).  Njegova  osnovna
postavka  je  da  su  pojedinac   i  grupa  samo  različiti  aspekti  istog
fenomena i da se nalaze u stalnoj interakciji. Grupa je entitet po sebi,
sa  posebnim i  jedinstvenim  svojstvima i  kvalitativno  je  drugačija  od
prostog  zbira  svojih  delova.  Pojedinci  u  grupi  čine  međusobno  zavisne
delove  jedne  celine.  Na  članove  u  grupi  delu je  grupni  pritisak  koji
mcnja  njihovo  ponašanje,  kao  što   i  obratno,  pojedinac  svojim
ponašanjem  utiče  na  grupu.  Oni  zajedno  čine  celinu  ili  geštalt.  Jedan
od  osnovnih  doprinosa,  pozajmljen  iz  fizike, je Levinovo  učenje  o  te -
oriji  polja.  Ponašanje   i  individualna  psihodinamika  su  rezultat  kom-
pleksnog   delovanja   koegzistirajucih   činilaca   -   dinamičkog   polja.
Pro-mena  ponašanja  u  bilo  kom  delu  polja,  menja  ćelo  polje.  Levin,
istovremeno  istraživač i  teoretičar,  osnovao  je  istraživačke  centre  za
grupnu  dinamiku u  kojima  je  eksperimentisao  sa  grupama  istražujući
moć  donošenja  odluka  i  načine  povećanje  grupne  efikasnosti  i  grup -
nog  morala.  On  je  smatrao  da  se  ličnost  ne  može  objasniti  individual -
nom psihodinamikom već prirodom socijalnih sila koje deluju u polju
u  kome  je  ona  izložena,  koje  je  nazvao  životnim prostorom.  Kasnije,
njegovi  učenici  su  u  okviru  istraživačkih  centara  razvili  praksu  takoz -
vanih  T  grupa  ili  "sensitivity"  grupa,  čiji  cilj  je  da  se  poboljša  indi -
vidualna  efikasnost  i  usmerenost  na  cilj.  Učesni ci  koji  borave  u  cen-
trima  po  nekoliko  nedelja,  bave  se  ispitivanjem  interakcija  ljudi.  Cilj
ovih  grupnih  iskustava  nije  terapija,  već  podsticanje  rasta  i  razvoja,
kroz učenje iz nestrukturisane situacije i postizanje povišne
samosves-nosti i ostvarenja humanih potencijala.

r upna

a na

t i č k a p

s i h o t e r a p i j a

223

gije i informacija. Živi sistemi su aktivni, utiču na okolinu i ona na njih i
stvaralački su, jer mogu da obrade energiju i informacije da bi se
reor-ganizovali na viši nivo. Oni, takođe, poseduju svojstvo dinamičke
ravnoteže, koja osigurava stabilnost sistema tokom stalnih preobražaja.

Za razliku od Frojda, čije su se metapsihološke koncepcije na -

gona  zasnivale  na  prvom  zakonu  termodinamike  zakonu  o  održanju
energije,  Bertlanfi  smatra  da  se  živi  sistemi  ponašaju  shodno  drugom
zakonu  termodinamike,  koji  kaže  da  su  bez  primene  energije  u  vidu
rada sistemi podložni entropiji, njihova organizacija se kvari i sve više
približava  haotičnosti.  Živi  sistemi  imaju  sposobnost  da  se  suprotsta -
vljaju entropiji uzimajući energiju iz okoline.

U okviru opšte teorije sistema disfunkcionalne osobe se mogu

posmatrati  kao  osobe  sa problemima  granica  koje  su  nedeovoljno  zat -
vorene  ili  previše  rigidne.  Ova  disfunkcionalnost  regulisanja  granica
predstavlja  osnovu  za  razvoj  transfernih  i  odbrambenih  obrazaca  in -
terakcije, koji će u terapijskoj grupi oživeti i postati podložni promeni. U
tom  smislu  osvešcivanje  nesvesnih  procesa  više  se  ne  posmatra  kao
cilj, već kao sredstvo da se poveća propustljivost granica
intrapsi-hičkog  podsistema.  Analiziranje  transfera  i  odbrambenog
ponašanja  u  odnosu  sa  drugim  članovima  je,  takođe,  način  otvaranja
granica i  pod-sticanja  promene  i  rasta.  Terapeut privremeno  preuzima
ulogu  reorga-nizujućeg podsistema koji, takođe, privremeno preuzima
odgovornost  za  regulaciju  propustljivosti  granica.  Bilo  da  izabere  da
interveniše  na  nivou  grupnog  nadsistema,  na  nivou  pojedinog  člana  ili
na  nivou  podsistema  strukture  ličnosti,  uticaj  rezultirajućih  promena
biće kružan i odraziće se na svim pomenutim nivoima.

Novi doprinos opšte teorije sistema psihoanalizi sastojao se i u

tome  što  insistira  na  kapacitetima  rasta,  autonomije  i  stvaralaštva,  kao
na  osobinama  živih  sistema  koje  se  održavaju  kroz  regulaciju  opti -
malne  ravnoteže  na  granicama.  U  humanim  i  socijalnim  živim  sis -
temima  ekvivalent  razmene  energije  i  informacija  su  razmena  emo -
cionalnih i kognitivnih sadržaja.

Doprinos pojedinih grupnih analitičara

Vilfred Bion

smatra

jednim

najkreativnijih

najoriginal-nijih nastavljača klajnijanske škole psihoanalize. Iako se
grupnom psihoterapijom bavio samo nekoliko godina, njegovo ime je
sinonim za metod grupne psihoterapije, poznat kao "Tavistok grupe".

224

Ivanka Jovanović-Dunjić

Bion je teorijske koncepcije klajnijanskc škole o psihotičnim

anksioznostima  i  ranim  mehanizmima  odbrane  primcnio  na  grupu.
Smatrao je da grupa regredira na rane stadijume psihičkog
funkcio-nisanja,  gde  se  aktiviraju  psihotične  anksioznosti  i  odbrane
od  njih,  rascep i  projektivna  identifikacija.  Ulazak u  grupu  podstiče
bespomoćnost,  tendenciju  ka  fragmentaciji  i  razvoj  preplavljujćc
anksioznosti, koja je karakteristična za najraniji period života i odnos
sa   prvim   parcijalnim   objektom   -   dojkom.   Nastanak   i   razvoj
psihotične

Slika 17 - V ili red Bion

anksioznosti   Bion   smatra   osobinom   grupe,   a   ne   ispoljavanjcm
indivi-daulne psihopatologije njenih članova. Napetost u grupi
proizilazi  iz  arhaičnog  socijalnog  nesvesnog,  gde  je  primitivan  strah
od drugog ispoljen u vidu osnovnih pretpostavki. Bionova gledišta su
u  suprotnosti  sa  Frojdovim  shvatanjima,  koji  je  mehanizme  u  grupi
smatrao neurotskim i edipskim.

Bion smatra da je čovek grupno biće i da se ni jedna osoba, čak

i kada je izolovana od grupe ne može posmatrati odvojeno od grupne

9. Grupna

analitička

psihoterapija

Ivanka Jovanović - Dunjic

Definicija

Grupna analitička psihoterapija je oblik lečenja pojedinaca u

grupi,  sa  ciljem  da  se  postigne  promena  njihovog  neprilagođenog  po -
našanja.  Grupu  sastavlja  i  vodi  edukovani  grupni  psihoterapeut.  Na -
glasak  terapije  je  usmeren  na  pomoć  pojedincu,  a  sama  grupa  pred -
stavlja  jedan  od  glavnih  terapijskih   činilaca.  Aktivnosti  u  grupi  su
ograničene  isključivo  na  verbalnu  razmenu,  za  razliku  od  grupnih
okupacionih  terapija  i  grupnih  terapijskih  aktivnosti  koj e  koriste  pok-
ret i dodir.

Analitički orijentisane grupne psihoterapije pored osnovnih ele -

menata  psihoanalitičke  tehnike:  analize  otpora,  transfera,  uvida  i  pro -
rade,  koriste  terapijske  potencijale  grupne  situacije.  Oblik  verbalne
komunikacije  na  grupi  je  nestrukturisana  slobodno  lebdeča  diskusija,
ekvivalent  slobodnih  asocijacija  u  psihoanalizi,  a  sadržaji  izneti  na
grupi,  kao  i  interakcije  između članova  grupe,  stalno  se  podvrgavaju
analizi, uzimajući u obzir i njihovo latentno - nesvesno značenje.

Terapijski cilj nije samo u postizanju simptomatskog pobolj ša-

nja kroz ventilaciju i razumevanje, već u postizanju promena u struk -

216 Ivanka Jovanović-Dunjić

turi ličnosti, na osnovu prorade nesvesnih konflikata i pomeranja na-
glaska sa odigravanja na verbalnu komunikaciju.

U okviru analitički orijentisanih grupnih psihoterapija postoji

više škola i pravaca koji se međusobno razlikuju po tome na koju psi-
hoanalitičku teoriju se oslanjaju: klasičnu Frojdovu, interpersonalnu
Salivenovu, teoriju objektnih odnosa ili, pak, self psihologiju.

Način na koji je obavljena integraciju između individualne psi-

hoanalize i grupne dinamike uslovio je postojanje tri glavna pravca u
određenju analitičkih grupnih psihoterapija. To su: grupna analitički
psihoterapija, psihoanaliza u grupi i psihoanaliza grupe.

Grupna analitička psihoterapija, koju je utemeljio Sigmund

Henrih Fuks (Sigmund Heinrich Foulkes, 1898-1976), definiše se kao
lečenje pojedinca u grupi uz pomoć grupe. I ako je pojedinac u centru
pažnje, terapeut uvek ima u vidu grupni kontekst i činjenicu da grupna
situacija bitno menja terapijski proces i doprinosi mu specifičnim fe-
nomenima. Teorijsku osnovu ovog pristupa Fuks je nazvao grupnom
analizom.

Psihoanaliza u grupi odvija se kroz psihoanalizu pojedinih čla-

nova u grupnoj  situaciji, pri  čemu se uticaj  grupne dinamike na tera-
pijski  proces  ne  koristi.  Utemeljivači  ove  analitičke  grupne  psiho -
terapije  su  američki  psihoanalitičari  Pol  Silder  i  Aleksandar  Volf
(Alexander Wolf, 1949-1950).

Psihoanaliza grupe je pristup u kome terapeut grupu tretira kao

celinu, stvarajući dijadni odnos terapeut - grupa i pri tome koristi iste
principe   kao  u  individualnoj  psihoanalizi.  Terapeut  daje  isključivo
transferne  interpretacije,  na  nivou  ovde  i  sada,  upućene  grupi  kao
ce-lini.  Utemeljivač  ove  analitičke  grupne  psihoterapije  je  Vilfred
Bion.

Istorija

Grupna psihoterapija počela je da se razvija u prvim decenijama ovoga veka

u  Sjedinjenim  Državama  Amerike.  U  tom  periodu  uglavnom  je  bila  reč  o  spora-
dičnim pokušajima psihijatara i  psihoanalitičara da  svoja iskustva iz  individualnog
rada  sa  pacijentima  primene  u  grupi.  Pravi  zamah  u  pogledu  razvoja  i  masovne
primene  grupne  psihoterapije  beleži  se  posle  drugog  svetskog  rata,  paralelno,  u
početku gotovo nezavisno u Sjedinjenim Državama Amerike i Engleskoj.

Jozef Prat (Joseph Pratt, 1905), lekar specijalista interne medicine iz Bosto -

na, prvi je stručnjak koji je primenio grupnu terapiju u lečenju obo lelih od tuber-

218

Ivanka

Jovanović-

Dunjić

U bivšoj Jugoslaviji grupna psihoterapija počinje sa primenom sedamdese-

tih godina 20. veka u Centru za psihološku medicinu u Zagrebu (Eugenija Cividini,
1926-, i  Edvard Klein, 1935-) i  Institutu za  mentalno zdravlje u  Beogradu (Milan
Popović, 1924- ). Kasnije, mnogi psihijatri završavaju edukaciju u  inostranstvu ili
u  zemlji  uz  superviziju  engleskih  grupnih  terapeuta  koje  je  predvodio  Džordž
Renton  (George  Renton,  1925-2000),  stiču  internacionalna  zvanja  grupnih  tera -
peuta i  prava  za  dalje obrazovanje i  školovanje profesionalaca iz  ovog domena u
našoj sredini.

Slika 16 - Milan Popović

Teorijski okviri

Grupna psihoterapija se oslanja na više idejnih izvora: socijalnu

psihologiju, teoriju psihoanalize, saznanja o grupnoj dinamici i opštoj
teoriju sistema.

Grupna analitička psi hoterapij a

219

Doprinos socijalne psihologije

Tokom razvoja filosofije, počevši od Aristotela (384-322 pre n.

e.),  koji  je  govorio  o  "čoveku  kao  socijalnoj  ž ivotinji",  filosofi  su  se
bavili  fenomenom  grupe  i  pokušavali  da  objasne  razliku  između  indi -
vidualnog i  grupnog  ponašanja.  Interesovanje  sociologa  i  filozofa  za
ovu  oblast  je  posebno  poraslo  u  19.  i  početkom  20.  veka,  o  čemu
svedoče  radovi  Ogista  Komptea  (August  Comte,  1798-1857),  Emila
Dirkhajma (Emile Durkheim, 1858-1917) i drugih.

Francuski socijalni psiholog Gistav le Bon (Gustav le Bon)

objavio  je  knjigu  "Gomila,  proučavanje  grupnog  uma"  (1896).  Kao i
njegovi  savremenici  on  se  bavio  velikom  grupom  ili  gomilom.  Bio  je
impresioniran  primitivnim,  regresivnim  i  necivilizovanim  ponašanjem
gomile, u  kojoj  kultivisani  pojedinac  silazi  nekoliko  stepenika  niže  na
civilizacijskoj   lestvici  i  postaje  varvarin.   Pojedinci  u  grupi  gube
ose-canje  odgovornosti, a  kontrolu  preuzima  grupni  um,  koji  je  sličan
umu  divljaka  i  dece.  Pripadnost  gomili  deluje  kao  neka  vrsta
hipnotičke  sile,  koja  kod  članova  grupe  uslovljava  sugestibilnost   i
podložnost emocionalnoj zarazi, osećanju velike moći i nepobedivosti.

Godine 1920. Englez Viljem Mek Dugal (Williem Me Dougall)

objavio

knjigu

"Grupni

um".

Njegovo

viđenje

velikih

neorganizo-vanih  grupa  bilo  je  dosta  pesimističko,  slično  Bonovom.
Smatrao  je  da  je  glavna  karakteristika  ponašanja  u  grupi  zaraznost,
koja  dovodi  do  pojačavanja  grupnih  emocija  i  do  ekscesivnog,
impulsivnog,  nestalnog  i  ekstremnog  ponašanja.  Međutim,  on  je  prvi
teoretičar  koji  je  govorio i  o  pozitivnim  potencijalima  grupe  i  njenoj
moći  da ponašanje pojedinaca  menja na bolje. Da bi moć grupe mogla
da  se  pretvori  u  pozitivnu  snagu  neophodna  je  organizacija  koja  se
suprotstavlja  de-gradirajucim,  primitivnim,  težnjama  gomile.  Uslov  za
postizanje organizacije  i  podizanje  funkcionisanja  grupe  na  viši  nivo
jeste postojanje jasno definisanog zajedničkog cilja unutar gr upe.

Oba autora su se bavila uticajem grupe na pojedinca. Oni su ut -

vrdili  sledece  važne  pojave:  moć  grupe  da  utiče  na  ponašanje  poje -
dinca,  prisustvo  "zaraznosti"  ili  kapaciteta  grupe  da  u  svakom  poje -
dincu  pokrene  snažne  afekte  i  važnost  organizacije  grupnog  spora-
zuma i ciljeva.

Rad Sigmunda Frojda (1921) "Grupna psihologija i analiza ega"

bio je inspirisan Bonovim i Mek Dugalovim radovima. On je poku šao

r upna

a na

t i č k a p

s i h o t e r a p i j a

221

Doprinosi saznanja o grupnoj dinamici

Grupna dinamika je multidisciplinarna oblast koja je početkom

izraza

"grupna dinamika" bio je Levin (1951). Njegova osnovna

postavka  je  da  su  pojedinac   i  grupa  samo  različiti  aspekti  istog
fenomena i da se nalaze u stalnoj interakciji. Grupa je entitet  po sebi,
sa  posebnim  i  jedinstvenim  svojstvima  i  kvalitativno  je  drugačija  od
prostog  zbira  svojih  delova.  Pojedinci  u grupi  čine  međusobno  zavisne
delove  jedne  celine.  Na članove  u  grupi  deluje  grupni  pritisak  koji
menja   njihovo   ponašanje,   kao   što   i   obra tno,   pojedinac   svojim
ponašanjem  utiče  na  grupu.  Oni  zajedno  čine  celinu  ili  geštalt.  Jedan
od  osnovnih  doprinosa, pozajmljen  iz  fizike,  je  Levinovo  učenje  o te -
oriji  polja.  Ponašanje  i  individualna  psihodinamika  su  rezultat  kom -
pleksnog   delovanja   koegzistirajučih   činilaca   -   dinamičkog   polja.
Pro-mena  ponašanja  u  bilo  kom  delu  polja,  menja  ćelo  polje.  Levin,
istovremeno  istraživač i  teoretičar,  osnovao  je  istraživačke  centre  za
grupnu  dinamiku  u  kojima  je  eksperimentisao  sa  grupam a  istražujući
moć  donošenja  odluka  i  načine  povećanje  grupne  efikasnosti  i  grup -
nog  morala.  On  je  smatrao  da  se  ličnost  ne  može  objasniti  individual -
nom  psihodinamikom već  prirodom socijalnih sila  koje deluju  u polju
u kome  je  ona  izložena,  koje  je  nazvao  životnim  prostorom.  Kasnije,
njegovi  učenici  su  u  okviru  istraživačkih centara  razvili  praksu  takoz -
vanih  T  grupa  ili  "sensitivitv"  grupa,  čiji  cilj  je  da  se  poboljša  indi -
vidualna  efikasnost  i  usmerenost  na  cilj.  Učesnici  koji  borave  u  cen -
trima  po  nekoliko  nedelja,  bave  se  ispitivanjem  interakcija  ljudi.  Cilj
ovih  grupnih  iskustava  nije  terapija,  već  podsticanje  rasta  i  razvoja,
kroz učenje iz nestrukturisane situacije i postizanje povišne
samosves-nosti i ostvarenja humanih potencijala.

222 Ivan ka J ovanovi ć -Dunji ć

Kao što je već pomenuto, grupna dinamika i grupna psihotera -

pija  više  decenija  su  koegzistirale  u  Sjedinjenim  Državama  Amerike,
bez  većeg  uzajamnog  uticaja,  više  kroz  antagonizam,  jer  su  vodeći
američki  grupni  analitičari  Slavson  i  Volf  smatrali  da  grupna  dina -
mika nije od značaja za terapiju. Za razliku od njih Fuks je od početka
svog  rada  sa  grupama  prihvatio  koncepciju  grupe  kao  dinamičke
ce-li ne ,  odnosa  poje dinca  i  grupe  kao  fi gure  i  poza di ne ,  zna
ča j tumačenja  događaja  "ovde  i  sada",  kao  i  postojanje  kohezivnih  i
des - truktivnih sila unutar grupe .

Doprinos opšte teorije sistema

Opšta teorija sistema pruža nov način gledanja na kliničke či -

njenice  i  daje  okvir  za  konstruisanje  sveobuhvatnijeg  modela  grupne
psihoterapije,    koji zadržava    psihoanalitički    model    kao    centralni
pod-sistem.   Za  razliku   od   psihoanalize  koja  se  bavi  sadržajem,
opšta  teorija sistema se bavi strukturom hijerarhijski pored anog niza
sistema,  unutar  koga  važi  pravilo  izomorfizma,  što  znači  da  nadređeni
nadsistemi    dele    iste    strukturalne   i    funkcionalne    karakteristike    sa
pod-sistemima.  Sistem  se  definiše  kao  proizvod  delova  koji  imaju
uzajamni  utacaj  na  promenu  jedni  drugih.  Ako  grupu,  pojedinog  člana
i  intrapsihičku  strukturu  posmatramo  kao  podsisteme,  jedan  unutar
drugog,  onda  terapeut  intervenišuci  na  nivou  jednog  od  njih  proizvodi
promenu i  u  druga  dva  podsistema,  zanemarujući  različitost  sadržaja.
Osnovna  aktivnost  terapeuta  sastoji  se  u  regulisanju  propustljivosti
granica  između  podsistema.  Granice  sistema  treba  da  budu  dovoljno
propustljive   da   bi   obezbedile   razmenu   informacija   i   dovoljno
defini-sane da zaštite integritet sistema.

Poseban doprinos na ovom polju vezuje se za biologa fon

Bertlanfia (Von Bertlanffy, 1969) i psihijatra J. G. Milera (J. G.
Miller, 1969).

Bertlanfi je definisao osobine živih sistema, koji se razlikuju od

statičkih  homeostatskih  sistema.  Živi  sistemi  imaju  dinamičku  struk -
turu,  otvoreni  su, jer  su  im  granice  propustljive  i  u  stalnoj  su  razmeni
energije  i  informacija  sa  spoljašnjom  i  unutrašnjom  sredinom.  Pored
toga  oni  su  autonomni,  jer  imaju  sopstveni  kapacitet  kontrole  granica.
Oni mogu da svaku svoju granicu zatvore i smanje ulaz ako im je sta-
bilnost ugrožena, ili da je po potrebi otvore i dobiju priliv nove ener -

224

Ivanka Jovanović-Dunjić

Bion je teorijske koncepcije klajnijanske škole o psihotičnim

anksioznostima  i  ranim  mehanizmima  odbrane  primenio  na  grupu.
Smatrao je da grupa regredira na rane stadijume psihičkog
funkcio-nisanja,  gde  se  aktiviraju  psihotične  anksioznosti  i  odbrane
od  njih,  rascep  i  projektivna  identifikacija.  Ulazak  u  grupu  podsti če
bespomoćnost,  tendenciju  ka  fragmentaciji  i  razvoj  preplavljujće
anksioznosti, koja je karakteristična za najraniji period života i odnos
sa   prvim   parcijalnim   objektom   -   dojkom.   Nastanak   i   razvoj
psihotične

.N.OTpfr/VV .'<

• • ^ X ' A
; ^ * < * c ^

ivi.- '

Slika 17 - VilfredBion

anksioznosti   Bion   smatra   osobinom   grupe,   a   ne   ispoljavanjem
indivi-daulne   psihopatologije    njenih članova.    Napetost    u    grupi
proizilazi  iz  arhaičnog  socijalnog  nesvesnog,  gde  je  primitivan  strah
od drugog ispoljen u vidu osnovnih pretpostavki. Bionova gledišta su
u  suprotnosti  sa  Frojdovim  shvatanjima,  koji  je  mehanizme  u  grupi
smatrao neurotskim i edipskim.

Bion smatra da je čovek grupno biće i da se ni jedna osoba, čak

i kada je izolovana od grupe ne može posmatrati odvojeno od grupne

u pn

a a na

liti

č k a ps

i ho

t e r ap

i j a

225

psihologije. Ispoljavanja grupne psihologije su ponekad nevidljiva, a
ulaskom u grupu postaju očigledna.

Iz sopstvenog iskustva učesnika i posmatrača u grupama, Bion

je  zapazio  da  sve  grupe  u  odnosu  na  planirane  ciljeve  ispoljavaju  dva
nivoa  funkcionisanja,  koje  je  nazvao  "radnom  grupom"  i  "grupom
osnovnih  pretpostavki".  Kada se  određeni  broj  ljudi skupi da  bi  obavio
neki  zadatak,  uvek  se  mogu  zapaziti  dve  tendencije,  jedna  koja  je
usmerena  na  ostvarivanje  cilja  i  druga  koja  se  tome  suprotstavlja.
Radna  grupa  predstavlja  psihičko  stanje  grupe  koje  implicira  kontakt
sa  realnošću,  korišćenje  logičkog  mišljenja  i  naučnih  metoda  kao   i
kooperativni  napor  članova  grupe.  Na  primer,  ako  se  radi  o  iskustve -
noj  grupi,  aktivnosti  radne  grupe  usmerene  su  na  bavljenje  sobom,
kontakt  sa  osećanjima,  njihovo  verbalno  izražavanje,  nasuprot  praž-
njenju. Istovremeno u grupi postoji i drugi nivo  funkci onisanja sa  sta-
vovima  i  ponašanjima  koji  ne  vode  postizanju  cilja.  Na  ovom  nivou,
koji  je  Bion  nazvao  grupnim  mentalitetom,  koji  je  nastao  od  ano -
nimnih i  nesvesnih  doprinosa  članova,  grupa  funkcioniše  kao  celina.
Karakterističan  je  po  smanjenom  kritičkom  rasuđivanju,  intelektual-
nom  siromaštvu   i  često  je  u  konfliktu  sa  svesnim  stavovima  svakog
pojedinog  člana.  Nesvesne  fantazije  koje  su  sadržaj  grupnog  men -
taliteta  Bion  je  nazvao  osnovnim  pretpostavkama.  One  izražavaju  za -
jedničku   fantaziju   omnipotentnog   magijskog   tipa   i   predstavljaju
od-branu  od  frustracije  učenja  iz  iskustva,  koje  implicira  napor,  bol  i
kontakt sa realnošću. U  osnovnim pretpostavkama ne koristi se mišlje -
nje  već  akcija,  a  govor  koji  je  lišen  svakog  komunikacijskog  kvaliteta,
takođe,  pretstavlja  oblik  akcije.  Osnovne  pretpostavke  nemaju  pojam
o  vremenu,  a  zajedničko  im  je  neprijateljstvo  sa  kojim  se  suprotstav -
ljaju  svakom  podsticaju  za  rast  i  razvoj.  Bion  je  opisao  tri  vrste
osnovnih  pretpostavki:  zavisnosti,  borba  ili  bekstvo  i  sparivanj a.  One
se  mogu  smenjivati  u  kratkim  intervalima,  ili  trajati  mesecima,  ali
nikada u jednoj grupi ne postoje istovremeno.

Osnovna pretpostavka zavisnosti izražava nesvesno kolektivno

uverenje  da  postoji  spoljašnji  objekt   čija  je  funkcija  da  obezbedi
sigurnost  za  grupu  kao  za  nezreo  organizam.  Grupna  očekivanja  su
okrenuta  svemoćnom  i  sveznajućem  zaštitniku,  čija  se  dobrota,  mud -
rost i moć ne dovode u pitanje.

Grupna analitička psihoterapija

227

kao  rezultat  inkopatibilnosti  između  pojedinca   i  njegove  originalne
grupe.  Simptomi   i  neurotsko  ponašanje  su  sami  po  sebi  autistični,
nepogodni  za  deljenje  sa  drugima.  Cilj  terapijskog  procesa  je  da  ih
pretvori  u  nešto  komunikativno,  omogućavajući  im  verbalnu  ekspre-
siju.  Pretvaranjem  nerazumljivog  i  autističnog  u  artikulisano  i  komu -
nikativno,  dolazi  do  napretka  članova  i  grupe  kao  celine,  uz  oslo -
bađanje potencijala za kreativni razvoj.

Za Fuksa neurotični i psihotični problemi se uv ek javljaju u

okviru  mreže  interpersonalnih  odnosa  i  nikada  se  ne  mogu  posmatrati
odvojeno.  Jedan  od  ključnih  pojmova  Fuksove  teorije  je  pojam
matriksa,  koji  definiše  kao  zajednički  prostor  unutar  koga  se  određuje
krajnji smisao i značenje svih događaja. T o je totalno polje interakcija
u  kome  se  dešavaju  svi  odnosi  i  komunikacije  od  centralnog  značaja
za terapijsko delovanje.

Ajrvin Jalom je sledbenik Salivenove škole psihoanalize, a u

grupnoj  psihoterapiji  predstavnik  je  interpersonalnog  pristupa,  koji
suštinu terapijske  promene  vidi  kroz interakciju "ovde i  sada"  u  grup -
noj  situaciji.  Kroz  ponavljanje  iskustava  u  grupnoj  situaciji,  članovi
uče   o  svojim  maladaptivnim  interpersonalnim  interakcijama  koje
izazivaju  negativne i  neželjene  reakcije  drugih.  Učenje  se  odvija  kroz
uzajamni  efekat  povratne  sprege  članova  ili  konsenzualnu  validaciju i
samoposmatranje.  Kroz  ovaj  proces  stiče  se  uvid  da  anksioznost  po -
tiče  iz  perceptualnih  distorzija  i  da  je  neosnovana.  I  ako  Jalom  smatra
da  se  razvija  transfer  prema  terapeutu  kao  roditeljskoj  figuri,  i  čla -
novima  kao  braci  i  sestrama,  interpretiranje  transfera  je  manje  zna -
čajno   u  odnosu  na  korektivno  emocionalno  iskustvo,   i  autentične
interakcije   unutar   grupe.   Sam   transfer   se,   takođe,   shvata   kao
interper-sonalna  perceptualna  distorzija.  Zadatak  terapeuta  je  da
pomogne  da  se  razvije  kohezivnost  grupe  i  samoposmatrajući  stav   i
grupna  kultura,  unutar  koje  se  ispituje  interpersonalno  ponašanje.
Njen  operativni  princip  je  "samoposmatrajuca  petlja",  koja  se  sastoji
iz  više  delova:  kako  me  vide  drugi,  šta  radim  u  odnosu  sa  drugima,
zašto  to  radim  i  na  kraju  iz  genetskog  uvida,  tj.  povezivanja  situacije
"ovde i sada" sa "tamo i onda".

Jalom ne isključuje delovanje grupnih fenomena na nivou grupe

kao celine, ali ih smatra sekundarnim u odnosu na značaj interperso -
nalnog.

I v ank

a Jo

v ano

v i ć ' -

Terapijski činioci u grupi

Veliki broj istraživanja koja su se bavila cvaluacijom efekata

grupne psihoterapije poka/uje da većina osoba  po  sopstvenoj  proceni
smatra  da  je  imala  koristi  od  ovog iskustva, na  planu  otklanjanja i
smanjenog ponovnog javljanja simptoma, poboljšanog   kvaliteta
inter-personalnih odnosa, smanjenog i/ostajanja sa posla i
poboljšanja  kvaliteta  života.  Međutim,  s  obzirom  na  činjenicu  da  je
terapijska  promcna   izuzetno  kompleksan  proces  koji  nastaje  kroz
interakciju  različitih  činilaca,  nije  lako  preci/no ustanoviti  i  definisati
suštinu mehanizama koji dovode do promne i rasta u psihoterapijskoj
grupi.

Na osnovu obimne studije rađene u Sjedinjenim Državama

Amerike, kao i na osnovu sopstvenog iskustva Jalom je napravio listu
od jedanaest terapijskih činilaca u grupnoj psihoterapiji. On smatra da
ovi činioci uvck đeluju isprcpletano, prisutni su u svakoj grupi, mada
se njihov odnos i pojedinačni uticaj razlikuju od grupe do grupe.

Uvođenje nade.

Krucijalni činilac /.a svaki terapijski proces,

neophodan da bi pacijent ostao u terapiji, jeste uvođenje nade. Zahva-
ljujući  činjenici  da  se  u  grupi  nalaze  č lanovi  u  različitim  fazama
lečenja,  veliko ohrabrenje  predstavljaju  pacijenti  koji  su  imali  slične
simptome a  sada ih  više  nemaju.  Terapeut  koristi  ovaj  činilac  i  na-
glašava ga.

Univerzalnost.

Mnogi pacijenti pre započinjanja terapije misle

da su jedini koji pate od neprihvatljivih simptoma, misli i impulsa, što
povećava   njihovu   socijalnu   izolovanost.   U   terapijskoj   grupi   kroz
is-povcsti  drugih  članova  razuvcravaju  se   u  svoju  posebnost  u
negativnom  smislu,  što  dovodi  do  značajnog  olakšanja  koje  se  često
izražava kiišcom "svi smo mi u istom čamcu". Članovi grupe u početku
više istražuju međusobne sličnosti.

Sticanje informacija.

Iako u analitičkim grupama terapeut ni-

kada nema direktnu didaktičku funkciju, članovi grupe kroz sopstveno
iskustvo uče o psihičkom funkcionisanju, značenju simptoma,
inter-personalnoj  i  grupnoj  dinamici.  U drugoj  vrsti  grupa kao  što  su
različite  grupe  samopomoci:  anonimni  alkoholičari,   pacijenti  na
hemodija-lizi,  žrtve  silovanja  i  si.,  sticanje  informacija je  najvažniji
terapijski činilac  koji se bazira na razmeni iskustava ili na
predavanjima stručnjaka.

2.'iQ

Ivanka Jovanović-Dunjic

/.uaiih deJova sebe, slobodniju interakciju sa drugima i dublje is -
traživanje svojih interpersonalnih odnosa.

Kohezivnost.

Ovaj činilac je u istraživanjima bio visoko vredno-

van od članova grupe. U visoko kohezivnim grupama ukupan tera -
pijski ishod je bolji i postiže se značajan nivo samootkrivanja.

Katarza.

Činilac koji, takođe, pacijenti visoko vrednuju u is-

traživanjima. Sam po sebi bez uvida i prorade nema veliki potencijal

/'d

podsticanje promcne.

Specifični grupni terapijski činioci po Fuksu

Fuks smatra da pored terapijskih elemenata preuzetih iz

psihoa-nalizc u grupi deluju specifični grupni terapijski činioci koji
nastaju samim postojanjem grupe, a zadatak terapeuta je da ih iskoristi
i potencira njihovo delovanje:

Socijalizacija.

Fuks je smatrao da je neurotski simptom

posle-dica  konflikta  koji  proizilazi  iz  izolovanosti  individue  unutar
socijalne  mreže kojoj pripada i da je sam po sebi autističan i nepodesan
za   komunikaciju.   U   terapijskoj   grupi   kroz   doživljaj   uzajamnog
razume-vanja  i  prihvačenosti  simptom  dobija  verbalnu  ekspresiju   i
komunikacioni značaj.

Ogledanje.

Članovi grupe bivaju sučeljeni sa različitim aspek -

tima svoje psihološke, socijalne i telesne slike, koji se reflektuju u
ponašanju

drugih

članova

grupe,

kao

ogledalu.

Kroz

identifikacione i projektivne mehani/me oni postaju svesni do t ada
nepoznatih, potisnutih ili otcepljenih delova sebe i u stanju su da ih
reintegrišu.

Kondenzator.

Mehanizam koji se odnosi na mogućnost iznenad-

nog  pražnjenja  jako  dubokog  nesvesnog  materijala  na  grupi,  zahva -
ljujući  nagomilavanju  asocijacija  i  uzajamnim  interakcijama  članova
koje  smanjuju  otpor.  Kao  da  se  emocionalni  naboj  grupe  prikuplja i
"kondcnzuje"  na  kolektivnom  nesvesnom  nivou,  a  zatim  iznenada  pod
uticajem nekog  grupnog  događaja  prazni.  Pražnjenje  može  imati  oblik
grupnog  sna,  fantazije  ili  afekta.  Ova  koncepcija  slična  je  Bionovoj
koncepciji  osnovnih  pretpostavki  i  Ezrielovoj  zajedničkoj  grupnoj
napetosti.

Fenomen lanca.

U kohezivnim grupama slobodno lebdeca grup-

na diskusija poprima oblik lančane aktivnosti, u kojoj svaki član dop -

Grupna analitička psihoterapija

231

rinosi  na  sopstveni  idiosinkratičan  način.  To  se  obično  dešava  kada  se
na  grupi  pokrene  neka  bitna  tema  kao  što  je  zlostavljanje,  strah  od
podsmeha,  zapostavljanje.  Ovaj  fenomen  obično  dovodi  do  produb -
ljivanja  komunikacija  na  grupi,  a  zadatak  terapeuta  je  da  u  tim  situa -
cijama ostane po strani.

Rezonanca.

U različitim emocionalno visoko investiranim grup -

nim  situacijama,  svaki član  grupe  reagovace u  skladu  sa  sopstvenim
razvojnim  defektom  ili  tačkom  fiksacije  u  psihoseksualnom  razvoju.
Na  dolazak  novog   člana,  odlazak  starog,  bolest  terapeuta  ili  letnju
pauzu   neki   članovi   će   reagovati   oralnim,   neki   analnim,   a   neki
kastra-cionim fantazijama i strahovima .

Mehanizam terapijske promene

Značajan doprinos razumevanju mehanizma terapijske promene

na  grupi  dala  je  teorija  objektnih  odnosa,  posebno  pojam  projektivne
identifikacije.  Interakcije  na  grupi  se  odvijaju  na  tri  paralelna  nivoa,
koje  je  opisao  Fuks.  Prvi  je  realni,  interpersonalni  nivo.  Na  drugom,
transfernom  nivou,  ili  nivou  celovitih  objekata,  terapeut  i  članovi
predstavljaju  transferne  figure,  personifikacije  objekata  iz  edipske
faze  -  roditelja,  brace  i  sestara.  Treći  nivo  je  projektivni  ili  nivo  par-
cijalnih  objekata,  gde  terapeut,  članovi  i  grupa  kao  celina  predsta -
vljaju  prijemnike  za  projekciju  otcepljenih  delova  sebe.  Na  ovom
nivou  deluju  primitivni  mehanizmi  odbrane,  rascep  i  projektivna  iden -
tifikacija.  Mnogi  savremeni  grupni  terapeuti  smatraju  da  samo  inter -
vencije  na  ovom,   trećem,   nivou   dovode  do   trajnih   strukturalnih
pro-mena dok intervencije na transfernom nivou dovode do
poboljšanja   interpersonalnog   funkcionisanja   ali   ne   i   do   dubljih
promena (Horo-witz, 1977).

Grupna analitička situacija i osnovi tehnike

Okvir terapijske situacuje kao i osnovni elementi tehnike bi će

opisani   na   modelu   male   analitičke   grupe,   koja   ima   defmisano
indi-kaciono  područje  i  terapijske  ciljeve  slične  drugim  analitič kim
terapijama.  Uz  modifikaciju  selekcije,  kompozicije  i  tehnike  grupni
analitički  principi  mogu  se  primeniti  u  vođenju  grupa  mnogo  šireg
indi-

Grupna analitička psihoterapija

233

dcljno. Za jednu grupu od početka do kraja, trajanje, učestalost,

vremc i mesto sastajanja su nepromenljivi.

Principi poželjnog ponašanja

odnose se na ponašanje koje se od

članova grupe očekuje i o čemu su članovi, takođe, obavešteni tokom
pripremnih razgovora pre ulaska u grupu. Odstupanje od ovih zahteva
ima  dinamički  značaj,  predstavlja  otpor  i  predmet  je  analiziranja  i
prorade.  U  ove principe  spada  redovno  dolaženje,  tačnost,  diskrecija,
uzdržavanje  od  svih oblika  akcije  (pušenja,  jedenja,  dodirivanja)  to-
kom  seanse,  uzdržavanje od  kontakta sa članovima  grupe van  seanse
kao i uzdržavanje od velikih životnih odluka dok traje terapija.

Uvođenje grupne analitičke kulture

predstavlja način na koji

terapeut  uvodi  opisane karakteristike  grupne situacije i  rukuje njima.
Članovi grupe je postepeno prihvataju identifikujuči se sa terapeutom
i  na taj  način  grupna  analitička kultura postaje  prihvaćena tradicija
određene  grupe.  Terapeut  podstiče   verbalnu  komunikaciju  u  formi
slobodno lebdece grupne diskusije, koja je ekvivalent  slobodnim  aso-
cijacijama u psihoanalizi.

Selekcija pacijenata

Kako je grupna analitička terapija dugotrajna terapija sa ambici-

oznim  ciljevima  koji  se pored  otklanjanja  simptoma  usmeravaju  i  na
dublje  strukturalne  promene,  i  kako  proroda  terapijskog  procesa  od
članova  grupe  zahteva  kapacitet  da  povremeno  tolerišu  značajani  in-
tenzitet  anksioznosti,  možemo  smatrati  da  su  kriterijumi  za selekciju
slični onima u drugim analitičkim terapijama i da zahtevaju određene
ego snage.

Međutim, teško je govoriti o preciznim kriterijumima za selek-

ciju,  i  mnogo  je  lakše  precizno  definisati  negativne   kriterijume,  tj.
kritrijume za isključivanje. Apsolutne kriterijume za isključivanje čine
pacijenti koji  s obzirom na  svoju psihopatologiju (dijagnostičku  kate-
goriju)  nisu  u  stanju  da  se  uključe  u  grupni  proces  i  da  u  njemu
učestvuju ili  to mogu  da  rade  na način destruktivan  za sebe  i  druge
članove. Tu spadaju:  psihoorganski  bolesnici, paranoidni  poremećaji,
akutno psihotični poremećaji, hipohondrijski poremećaji, bolesti zavi-
snosti  i  sociopatski  poremećaji.  Pacijenti  iz  ovih  kategorija  mogu
ponekad da imaju koristi od homogenih ili intrabolničkih grupa.

234 Ivanka Jovanović-Dunjic

Kuo pomoć kriterijumima za selekciju mogu se smatrati is-

traživanja pacijenata koji su napustili grupu u početnim fazama (ot-

pali). Ustanovljeno je da pacijenti sa visokim rizikom za rano na -

puštanje jesu:

- osobe sa izraženim problemima intimnosti, osobe sa strahom

od emocionalne zaraze, osobe sa nemogućnošću da dele terapeuta.

Ovi pacijenti obično u prvim intervjuima reaguju intenzivnim strahom

na predlog da se uključe u grupu. Međutim, svi nabrojani problemi

prisutni u blagoj formi predstavljaju indikaciju za grupnu terapiju;

- osobe koje zbog prirode posla ili udaljenosti stanovanja mogu

imati probleme u redovnom dolažanju;

- osobe u akutnoj životnoj krizi, na primer nedavni značajan gu

bitak, kada su od veće pomoći specifične suportivne intervencije.

Kriterijumi za uključivanjenje obuhvataju probleme za čije se

rešavanjc grupna terapija pokazala izuzetno efikasnom. Tu spadaju

očigledni problemi u interpersonalnoj sferi, kao što su povučenost,

sti-dljivost, usamljenost, strah od intimnosti, nemogućnost da se deli,

kompetitivnost, zavisnost i strah od autoriteta. Pored toga postojanje

motivacije, spremnost da se preuzme odgovornost za svoj problem i

želja za promenom, povezani su sa dobrim terapijskim ishodom.

Smatra se, takođe, da je grupa efikasnija od individualne terapije za

pacijente sklone izraženoj intelektualizaciji, blage forme shizoidnih

poremaćaja i poremećaji ličnosti sa ponašanjem izbegavanja.

Kompozicija

U procesu kompozicije grupe terapeut nastoji da planiraju ći

sastav  grupe  stvori  najoptimalniju  terapijsku  klimu,  tj.  odgovarajuću
ravnotežu  između  osecanja  sigurnosti,  sa  jedne, i  postojanja  dovoljno
anksioznosti i  provokacija  neophodnih  za  promenu,  sa  druge  strane.  U
tom  procesu  on  se  rukovodi  principima  heterogenosti  i  homogenosti.
U  maloj  analitičkoj  grupi  poželjno  je  da  pacijenti  budu  heteroge ni  po
polu,  uzrastu  (u  određenim  granicama),  a  posebno  po  repertoaru  od -
brana  koje  koriste,  po  načinu  izražavanja  emocija  i  interpersonalnom
stilu  (introvertnost/ekstrovertnost).  Poželjno  je,  takođe,  da  se  kom -
pozicijom  grupe  izbegne  postojanje  devijantnog  člana,  koji  će  se  po
nekoj  osobini  razlikovati  od  svih  ostalih,  na  primer  biti  jedini  pred -
stavnik pola, nacionalnosti ili starosne grupe (jedini adolescent među

236 Ivanka Jovanović-Dunjić

i grupu prenose želje, fantazije i anksioznosti, tako da se sadašnji od-
nosi  doživljavaju  kroz   prizmu  infantilnih  obrazaca.  Cesto  se  citira
Fuksovo  viđenje  da  se  terapeut  doživljava  kao  očinska  figura,  auto-
ritet zadužen za zabrane i zaštitu, dok se na grupu kao celinu prenose
majčinski  kvaliteti,  prihvatanje,  briga   i  hranjenje.  Istovremeno  na
primitivnijem   nivou kroz stalno aktivan   mehanizam rascepa    i
projek-tivne identifikacije, na članove grupe i grupu kao celinu prenose
se otcepljeni aspekti selfa i ranih parcijalnih objekata.

Otpori

Kao i u drugim analitički orijentisanim terapijama pod otporom

se  smatraju  sve  manifestacije  koje  se  suprotstavljaju  terapijskom
procesu,  tj.  sticanju  uvida i  koriščenju  uvida  za  promenu.  Za  grupnu
situaciju je karakteristično  da se otpori  najčešće izražavaju  kroz  sme-
tnje u slobodnoj interakciji sa drugim članovima i da su najčešće ma-
nifestacija straha od intimnosti. Neki autori govore o otporu grupe kao
ccline čije manifestacije nazivaju G - situacijom. To su situacije kada
ćela  grupa  postane  nepristupačna  terapeutovim  intervencijama,  bilo
kroz  dugotrajno  cutanje  ili  neki  oblik  acting-out  ponašanja  (stvara-
njem podgrupa, zajedničkim sastajanjem van seanse). Dok neki autori
smatraju  da  ovakav  grupni  otpor  predstavlja odbranu  grupe  od  nepo-
dnošljive  anksioznosti  i  da  zhteva  intervenciju  terapeuta  na  nivou
grupe kao celine (Whitaker, 1985), drugi smatraju da on nastaje kon-
vergencijom individualnih  otpora i da ga treba interpretirati kroz  pro-
radu specifičnog doprinosa svakog od članova (Ezriel, 1950).

Interpretacije

Cilj interpretacija u grupnoj trapiji je kao i u individualnoj

-osvešcivanje nesvesnih sadržaja, razumevanje otpora i transfernih od-
nosa. Terapeut interpretaciju upućuje pojedinačnim članovima,
pod-grupi ili grupi kao celini, ali uvek ima u vidu celokupni
grupni kontekst, trudeći se da obuhvati za grupu najrelevantnije
emocionalno iskustvo u situaciji ovde i sada.

Najčešće i najkorisnije grupne interpretacije odnose se na tekuće

interaktivne procese u grupi kao i na konflikte koji se ponavljaju.

Grupna analitička psihoterapija

237

Fuks smatra daje neophodno kontinuirano interpretirati tzv. "grani čne
incidente", događaje koji se odigravaju na dodirnim tačkama između
grupne situacije i života van grupe.

Na grupi se, takođe, razvija i podstiče interpretativna kultura,

tako da i članovi grupe mogu da daju interpretacije, ponekad korisne,
a ponekad odbrambenog karaktera.

Što se tiče uvremenjenosti interpretacije, Bion smatra da tera -

peut treba da interpretira tek kada je "već svima jasno o čemu se radi
a niko to ne izgovara".

Literatura

York

Bach, G. R. (1954): Intensive Group Psychotherapy, Ronald Press, New

Bertlanffy, von L. (1969): General System Theory and Psychiatry; An

Overvviev. In: W. Gray et al.: General System Theory Little Brown, Boston

Bion, W. R. (1983.): Iskustva u radu s grupama, Naprijed, Zagreb
Durkin, H. (1972): The Group in Depth, International University Press ,

New York

Ezriel, H. (1950): A Psychoanalytic Aproach to Group Treatment, Brit. J.

Med. Psychol. Vol. 23: 59-74

Foulkes, S. H. (1964): Therapeutic Group Analysis, International University

Press, New York

Foulkes, S. H. (1975): Group Analytic Psychotherapy: Method and

Princi-ples, Gordon & Brach, London

Foulkes, S. H. and Antony, E. J. (1957): Group Psychotherapy : The

Psyho-analytic Aproach, Pengvuin, London

Freud, S. (1921): Group Psychology and the Analysis of the Ego, Hogarth

Press, London, 1950.

Lewin, K. (1951): Field Theory in Social Science, Harper, New York

Miller, J. G. (1969): Living Systems: Basic Concepts , In: W. Gray et al.

(Eds.): General Systems Theory and Psychiatry, Little Brown of Group Psychother.

Vol. 27: 423-439, Boston

Schilder, P. (1938): Psychotherapy, Norton, NewYork

Scheidlinger, S. (1982): Presidential Adress: On Scape -goating in Group

Psychotherapy, International Journal of Group Psyhotherapy, Vol. 32: 131-143

Stock Whitaker, D. (1985): Using Groups to Help People, Routledge &

Ko-gan Paul, London and New York

Wolf, A. (1949-1950): The Psychoanalysis in Groups, Am. J. of

Psychothe-rapy, Vol. 3: 525-558

Yalom, I. D. (1970): The Theory and Practice of Group Psychotherapy,

Basic Books, New York

152 Pet ar O pali ć

prostor tzv. objektivnom vremenu i fizičkom prostoru. Usvojili su da je u ljudskom
životu primarno pojedinačno nad opitim, istorijsko nad fizičkim i subjekti i feno -
meni nad pozitivističkim činjenicama.

U psihološkom pogledu to je značilo prihvatanje idiografskog nasuprot no -

motetskom metodu istraživanja, fenomenološkog nasuprot uzročnom objašnjenju,

opisnog nasuprot konstruktivističkom prihopatološkom metodu, i najzad, u psiho -

terapijskom smislu, to je podvlačilo uvažavanje razumevanja pacijenta nasuprot

tumačenju njegovog psihičkog sveta.

Egzistencijalistička psihoterapija je u teorijskom smislu bitno

individualistička,  holistička  i  teleološki  usmerana.  Ona  je  i  dijalek -
tička, pri  čemu se  misli pre  svega, na  stav da  je  individua  upućena  na
to, da se ceo  život suočava  sa  apsurdima  postojanja  i  rešava  ih  u hodu,
odnosno tokom terapije.

Daseinsanaliza

Daseinsanaliza se deli na tri grane. Prva je ona kojoj pripada

njen  utemeljivač  Ludvig  Binsvanger  i  njegovi,  danas  retki,  sledbenici
kao  što  je  V.  Bladenburg (V.  Blandenburg).  Drugu  granu čini  učenje
Medara  Bosa  (Medard  Boss)  i  njegov ih  učenika  i  nastoji  da  pomiri
psihoanalitički  i  egzistencijal -ontološki  pristup  u  psihoterapiji.  Treća
grana  se  zasniva  na  učenjima  Bolnova  (Bolnow),  Gebzatelja  (Geb -
sattel),  Kunca  (Kunza),  fon  Vajzekera  (von  Weizsacker),  Telenbaha
(Tellenbach),  Kulenkampfa  (Kullenkampf)  i  egzistencijalistički  orijen -
tisanih antipsihijatara.

Binsvanger je plodno primenio filozofske ideje Hajdegera na

shvatanje ključnih psihijatrijskih i psihoterapijskih termina i problema
i utemeljio egzistencijalističku psihoterapiju.

Njegovo obimno delo "Uvod u probleme opšte psihologije" štampano
je  prvi  put  1912,  obrađuje  odnos  između  prirodnih  nauka  i  psiho-
logije s jedne, i psihologije i psihoanalize s druge strane. Svoje glavne
stavove  izlaže  međutim u  kasnijem  radu  "Shizofrenija",  odnosno  u
svojoj  najpoznatijoj  knjizi  "Osnovni  oblici  i  spoznaja  ljudskog
bića" (1953).

Ključni metod njegovog pristupa je fenomenologija, koja se

služi intuicijom ili apstrahujućom ideacijom, nekom vrstom nedosetil -
nog iskustva nasuprot prostom opažanju realnih stvari i pojava koje

Egzi st encij ali st ički orij enti sana psi hot er apij a 153

koriste prirodne nauke. Fenomenologija se oslanja najpre na deskrip-

tivnu spoznaju, nastojeći da opiše fenomene bez posredstva teorije, da

bi tako došla do "ejdetske spoznaje suštine" i bića slobodnog od bilo

kakvih interpretacija ispitivača, do, drugačije rečeno, imanentnog

sadržaja samog doživljaja obolelog.

Binsvanger zagovara kategoriju Bačenosti-u-svet Hajdegera i iz

nje izvodi pretpostavku u Odlučnosti-ka-smrti, načinu da se život os-

misli svešću o konačnosti postojanja. U razumevanju psihičkog života

uvodi Hajdegerove kategorije, tzv. egzistencijalije, Brigu i Ljubav,

prvu kao način da objasni konačnost življenja, a drugu kao formu

čovekovog uzdizanja iznad Brige. Osnovna kategorija daseinsanalize

je, po njemu ipak dimenzija Iskustva, unutar koje izlaže i terapijsku

dimenziju, tzv. Susret. Biće čoveka shvata Binsvanger kao neobjek-

tivizirajuću intencionalnost, kao prisutnost u vremenu i prostoru koja

se razvija oko neke životne teme, prisutne u svim psihičkim stanjima

pa i u psihičkom poremećaju. Tema se najbolje može razumeti kroz

biografiju, nipošto iz prostog ređanja činjenica iz života pacijenta.

Ona se ukazuje kao rezultat traganja za hermeneutikom životne isto-

rije, kao produkt istraživanja unutrašnjeg smisla kontinuiteta obolelog.

Daseinsanaliza, po njemu, uz to sagledava i pozitivne strane

života uvažavajući ličnu istoriju kao "razgovor" Jastva pacijenta i

Sveta obolelog. U vezi sa grupnom psihoterapijom pomenimo i to da je

Binsvanger ukazao na potrebu istraživanja kategorije Između, onog

što se na specifičan način doživljava u komunikacijama i interakci -

jama pojedinca sa drugim. Ova kategorija ispunjena je osećanjem Biti-

prihvaćen-od-nekoga. Daseinsanaliza vodi računa i o potrebi

paralelne i kontinuirane samoanalize terapeuta, pri čemu terapeut ne

prolazi samo ličnu analizu tokom edukacije, ne analizira samo svoj

kontratransfer nego i sopstvene životne konstrukte odnosno smisao

tehnike koju primenjuje, a posebno njeno mesto u kontekstu Terapi-

jskog Susreta. Tako na primer, za primenu tehnike slobodnih asoci-

jacija Binsvanger je konstatovao da je pogodna u psihoterapiji, zbog

toga, jer tzv. kauč-situacija sugeriše terapijski doživljaj "Ja se sada

lečim", pogotovo za one ljude čiji život se odvija "vertikalno", budući

sama tehnika uključuje terapiju "u horizontali".

Drugo značajno učenje u okviru daseinsanalize saopštio je Me-

dard Bos, osnivač Ciriške škole. On je prihvatio egzistencijal-onto-

loško shvatanje o prostornosti, vremenitosti, odgovornosti i telesnosti

Egzistencijalistički orijentisana

psihoterapija

Petar Opalic

Uvod

Kao svojevrstan most između ontologije odnosno antropologije,

s  jedne,  i  prakse  rešavanja  psihičkih  problema,  s  druge  strane,  egzis -
tencijalističa  psihoterapija  se  šezdesetih  godina  ovog  vek a  razvila  u
neku  vrstu  pokreta  u  Evropi  i  Sjedinjenim  Državama  Amerike,  pos-
tavši  izvorište  ideja  humanistički  orijentisanih  psihoterapijskih  pra -
vaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije.

Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po

ideji švajcarskog psihijatra Virša (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalističke

psihoterapije naziru se još daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera

(Ludwig Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva

glavna smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivača, daseinsanaiitički, i

drugi koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv.

fenomenološki pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju međutim, unutar njega,

još egzisten- cijalna analiza i logoterapija.

Polazeći od ideja egzistencijalističkog filozofa Martina Hajdegera (Martin

Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers,

1883-

1969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psiho-

terapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje čoveka prethodi njegovoj

suštini ili esenciji, da doživljaj prethodi događaju, subjektivno vreme i unutrašnji

148 Vida Rakić-Glišić

anksioznost  analizanta, i  kako  bi  se  on  uverio  da  su i  takva  osećanja
komunikativna, a  da  destruktivnih  posledica  u  realnosti  nema  -  za  šta
je  potvrda  upravo  to  što  analitičar  može  da  misli.  Ovim  se  pomaže
analizantu  da  ponovo  integriše  otcepljene  aspekte  selfa  -  elemente  ega
izgubljene fragmentacijom i projektivnom identifik acijom.

Kada je reč o nesvesnoj anksioznosti, klajnijanska psihoanaliza

smatra  da  je  najefikasnije  smanjuje  direktno  interpretiranje.  Razume -
vanje  transfera  može  da  bude  izuzetno  kompleksno.  Najjednostavniji
način razmišljanja  o  transferu u  analitičkoj  situaciji  podrazumeva  odgo-
vore  na  sledeča  pitanja: koga ili  šta  predstavlja analitičar za analizanta
u  određenom  trenutku,  koju  nameravanu  funkciju  ima  raspoloženje
koje  analizant  stvara,  šta  analizant  pokušava  da  učini  analitičaru,  šta
analizant  misli  da  analitičar  pokušava  da  mu  učini,  kakva  je  situacija
stvorena, u prostoriji, između analizanta i analitičara.

Cesto je pogrešno shvatanje da je jedini fokus klajnijanske

psihoanalize  negativni  aspekt  transfera.  Fokus  istraživanja  u  analizi  je
ravnoteža  između  negativnih,  destruktivnih,  i  pozitivnih,  ljubavnih
sila.  Istina  je  da  analizanti  ponekad  mnogo  teže  i  uz više  neprijatnosti
govore o pozitivnim, nego o negativnim aspektima transfera.

O transferu kao totalnoj situaciji pisala je Džozef (1985). Danas

mnogi  prihvataju  razumevanje  transfera  kao  ne  samo  analizantovih
svesnih  i  nesvesnih  doživljavanja  analitičara  i  stavova  prema  njemu,
već  i  analitičara  prema  analizantu.  U  tom  kontekstu  se  sve  asocijacije
analizanta  na  neki  način  (po  sadržaju,  formi  ili  namerav anoj  funkciji)
odnose na prirodu transfera.

Tokom analize neophodno je da analitičar dosledno diferencira

svoja  kontratransferna  osećanja  koja  u  njemu  izaziva  analizant  -
svesna  osećanja  nasuprot  pretežno  nesvesnim  osecanjima,  koja  ako  se
ne   prepoznaju,   mogu   da   izazovu   odigravanje   (acting -out)   psiho
-  analitičara.  Model  transferno  -kontratransfernog  odnosa  između
anali-  tičara i  analizanta  može  da  bude  veoma  suptilan, i  odnosi  se  na
mnoge nivoe funkcionisanja.

Često je i pogrešno shvatanje klajnijanske analize d a je svaka

opservacija  analizanta  vezana  za  analitičara  ili  analitički  proces
zasnovana  na  projekciji a  ne  na  realnosti.  Istina  je  da  tokom  analize
analizant  upoznaje  ličnost  terapeuta,  na  manje  ili  više  (ne)  svesnom
nivou,  i  da  takve  opservacije  analizanta  ponekad  predstavljaju  za
analitičara dragocen materijal za razumevanje kontratransfera.

146

Vida Rakić-Glišic

slabe  i  iscrpljuju  ličnost  i  inhibiraju  psihološki  razvoj,  intelektualni,
emocionalni,  kreativni.  Cilj  psihoanalize  je  da  pomogne  pacijentu  da
reintegriše  otcepljene  aspekte  ličnosti  -  elemente  ega  izgubljene
fragmentacijom  i  projektivnom  identifikacijom.  Prihvatajući,  toleri-
šući  i  razumevajuci  projekcije  pacijenta  u  analitičkoj  situaciji,  anali -
tičar  nudi  pacijentu  sadržavajucu  (containing)  funkciju  koju  on  vre -
menom  introjektuje.  Ti  aspekti  analitičkog  iskustva  mogu  da  po -
mognu  pacijentu  da  poveća  svoj  kapacitet,  tako  da  izdrži  anksioznosti
depresivne  pozicije  povezane  sa  odnosom  sa  drugim  objektom,
analitičarem kao sa celovitim objektom.

Indikacije i kontraindikacije

Indikacije i kontraindikacije za primenu klajnijanske psihoana -

lize  su  iste  kao  i  kada  je  reč o  bilo  kom  psihoanalitičkom  tretmanu.
Indikacije  se  određuju  na  osnovu  dinamičkog  intervjua  kojim  se  istra -
žuje  i  vrši  procena  prikladnosti  pacijenta  za  analizu.  Procena  priklad -
nosti  analize  za  određenog  pacijenta  odnosi  se  na  preliminarno  istraži-
vanje  i  procenu  kapaciteta  pacijenta  da  koristi  interpretacije.  Pro -
cenjuje se i potencijalna šteta koju bi pacijent mogao da pretrpi, naro -
čito  u  slučajevima  pretećeg  psihičkog  sloma,  a  i  potencijalna  opasnost
koju bi pacijent mogao da predstavlja za analitičara.

Opšti činioci prikladnosti - koji čine osobu podesnom za psi-

hoanalizu - jesu stepen zainteresovanosti za sebe i svoje psihičko
funkcionisanje, a i kapacitet za tolerisanje neprijatnosti i psihičkog
bola povezanog sa suočavanjem sa istinama o sebi.

Posebno indikaciono područje čine one strukture ličnosti što ih

karakterišu  odbrane  koje  bi  primenom  druge  terapijske  metode,  ili
manjom  učestalošću  seansi,  ostale  nedodirnute,   čak   i  učvršćene.
Takođe, kada se proceni da postoji visok rizik od psihičkog sloma kod
pacijenata  sa  tešim  psihičkim  poremećajima,  moguće  je  u  nekim
slučajevima  taj  rizik  kontrolisati   i  kontejnirati  unutar  strukture
psihoanalitičkog tretmana.

Klajnijanska psihoanaliza nudi okvir rada za razumevanje

anksioznosti i psihičkih stanja koja psihijatrijski pacijenti izazivaju
kod profesionalaca u različitim psihijatrijskim okolnostima (bolnički
i vanbolnički setting). Psihijatrijske i psihoterapijske intervencije ima -

K laj nij anska psi hoanali za

147

ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovu
kada je reč o pacijentima sa psihotičnim, graničnim i drugim težim
poremećajima ličnosti.

Pošto svaki čovek ima određeni kapacitet za psihičko funkcioni-

sanje blisko paranoidno-shizoidnoj poziciji, može i da oseti potrebu za
psihoanalitičkim tretmanom, naročito ako poseduje i dovoljnu radoz-
nalost za upoznavanje strukture i funkcionisanja svoje ličnosti i želi
da je dublje istraži.

Klajnijanska psihoanaliza može da se primeni u svakom uzrastu

(deca, adolescenti, odrasli), i za sve dijagnostičke kategorije (relativno
normalni, neurotični, granični i drugi poremećaji ličnosti, i psiho -
tični).

Tehnika rada i problemi u primeni

Središte analize u analitičkoj situaciji je ono što se dešava

između pacijenta, analizanta i analitičara upravo onda kada se dešava.
Rad  na  odnosu  analizant  -  analitičar  ovde i  sada omogućava  pristup
onom  nivou  unutrašnje  organizacije  i  funkcionisanja  koji  bi  inače
ostao  nepristupačan  ili  neprimećen.  Koncepcija  transfera  ima  cen -
tralno mesto u  psihoanalitičkom istraživanju prirode  interpersonalnih
odnosa  analizanta,  (kojima   se   psihoanaliza   bavi  mnogo   više  nego
rekonstrukcijom  prošlosti  i  na  osnovu  nje  objašnjenja  sadašnjosti  -
mada  se,  naravno,  bavi i  time), i  posledičnog  razumevanja  organiza-
cije  njegovog  unutrašnjeg  sveta.  Suština  transfera  je  u  stavu  da  psi -
hičke  reprezentacije interpersonalnih  iskustava ili  unutrašnji  objektni
odnosi svake osobe određuju njenu percepciju i oblikovanje aktuelnih
odnosa.  Analitičar  doživljava u  analizi  ono  što  doživljavaju  objekti  u
unutrašnjem  svetu  analizanta:  analizant  mu  pripisuje  različite  uloge  i
čini  da oseca,  a ponekad  i  radi,  nešto  što  je specifično  za odnos  sa
konkretnim  analizantom. To  se  odnosi  na  današnju  analitičku  praksu
uopšte, ne samo na klajnijansku.

Negativan transfer se odnosi na postojanje destruktivnih fan -

tazija,  neprijateljstva,  agresije   i  mržnje  koji  su,  prema  Klajnovoj,
najneposrednije  povezani  sa  anksioznošću  koja  analizanta  najviše
ugrožava  u  datom  trenutku.  Kada  se  u  analizi prepoznaju  negativni
aspekti transfera, potrebno je da se interpretiraju kako bi se smanjila

Klaj nij anska psihoanali za 145

projektuje  na  analitičara  svoje  životne  nagone,  osećajuci  kako  ga
osvaja  smrt  i  prepuštajući  analitičaru  pitanje  preživljavanja  (1982).
Ona je transfer razumela kao totalnu situaciju koja se odnosi na svesne
i  nesvesne  stavove  i  doživljavanja  ne  samo  pacijenta  prema  anali -
tičaru, već i analitičara prema pacijentu.

Briton je dalje razvio stavove Klajnove o Edipovom kompleksu

i povezao ih sa preedipalnim situacijama koje se odnose na primitivnu
verziju  Edipovog  kompleksa  vezanu  za  parcijalne  objekte.  On  je
ukazao  da  psihički  prostor  na  početku  Edipovog kompleksa  postaje
triangularni  prostor,  sa tri  vrha:  otac,  majka i  dete.  U  tom  prostoru
postoji  elastičnost  odnosa.  Treći,  isključeni,  može  da  bude  neprija-
teljski i remetilački raspoložen, bez obzira da li je to dete ili jedan od
partnera,  roditelja.  Ali  ukoliko  je treći,  isključeni,  benevolentan,  nas-
taje značajan deo psihičkog aparata, deo sklon razmišljanju, sposoban
da  opservira  sebe i  svoje  fantazije o  roditeljima.  To  je,  takođe,  deo
psihičkog  aparata,  sposoban  za   benevolentnu,  neutralnu  radoznalost
vezanu za spoljašnji svet.

Najzad, Štajner (1993) je doprineo razvoju psihoanalitičkog

razumevanja kompleksnih načina organizovanja odbrambenih sistema
u manje ili više stabilna psihička skloništa.

Ciljevi

Cilj klajnijanske psihoanalize je pomoć pacijentu da razvije do-

voljnu snagu  koja mu  omogućava  da toleriše  suočavanje sa  spoljaš-
njom  realnošću i  sa  sopstvenim  unutrašnjim  svetom, sa  svojim  ljuba-
vima i  mržnjama,  kreativnostima  i  destruktivnostima,  da  bi  mu  na
kraju  novostečena  snaga  omogućila  promenu  ravnoteže  između  tih
unutrašnjih sila.  Psihoanaliza  nije  rekonstrukcija  prošlosti,  mada  i  do
nje  dolazi, koliko  istraživanje  i  korigovanje  (kroz  interpretaciju  trans-
fera) postojećih interpersonalnih objektnih odnosa, čime se stiče razu-
mevanje  o  organizaciji  unutrašnjeg  sveta.  Frojd  je  sažeto  formulisao
cilj  psihoanalize kao pomoć pacijentu  da ostvari  kapacitet  za ljubav i
rad. Vinikot je tome dodao i kapacitet za igru. Prema Klajnovoj, svi ti
kapaciteti  mogu  da  budu  inhibirani  pod  uticajem  anksioznosti  pove-
zane sa nesvesnim  fantazijama.  Primitivne omnipotentne odbrane od
anksioznosti, kao što su spliting i projektivna identifikacija, suštinski

142 Vida Rakić-Glišić

Paranoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od uni -

štenja  i  fragmentacije  (komadanja).  Objektni  odnosi  se  uspostavljaju
sa  parcijalnim  objektima,  a  preovlađujuce  odbrane  su  fragmentacija,
spliting,  projektivna  identifikacija  i  idealizacija.  Depresivn u  poziciju,
između  3.  i  6.  meseca  života,  karakteriše  ambivalentan  odnos  sa  celo -
vitim,  voljenim  objektom,  praćen  strahovima  vezanim  za  krivicu   i
gubitak.  Briga  za  objekat  je  posledica  uviđanja  da  su  i  ljubav i  mržnja
usmereni  ka  istom,  celovitom  objektu,  a  krivica  je  posledica  pokušaja
da  se  objekt  psihički  uništi  u  unutrašnjem  svetu.  Na  kraju  beba
doživljava snažnu želju za obnovom objekta. Depresivna anksioznost  se
odnosi  na  strah  da će objekt  biti oštećen  napadima ega,  a para noidna
anksioznost  se  odnosi  na  strah  da  će  self   biti  oštećen  napadima
objekta.  Pomeranje  od  jedne  ka  drugoj  poziciji  predstavlja  pomeranje
od  pretežno  psihotičnog  ka  neurotičnom  funkcionisanju.  Međuljudski
odnosi  (u  unutrašnjem  i  spoljašnjem  svetu)  postaju  kompleksniji,
omnipotencija  se  smanjuje,  i  prihvataju  se  gubitak  i  nesavršenstvo.
Paranoidno-shizoidne  i  depresivne  pozicije  predstavljaju  normalan
deo  razvoja  deteta. U  odraslom  dobu  pomeranje  od  jedne  ka  drugoj
poziciji  ukazuje  na  način  na  koji  osoba  doživljava  spoljašnji  i
unutrašnji  svet.  Primitivna  psihopatologija, u  nekom  stepenu,  postoji  u
svakom   čoveku.  Svi  ljudi  imaju,  manju  ili  veću,  sklonost  prema
paranoidnim  stanjima,  kada  su  uvereni  da  ih  neko  iz  spoljašnjeg  sveta
napada   i   kapacitet   za   integrisanije   doživljavanje   povez ano   je   sa
depresivnom  pozicijom.  Zato  klajnijanski  analitičari  koriste  tu
promenljivu  ravnotežu da  bi  se  orijentisali  u  odnosu  na  kliničko  stanje
pacijenta i da bi iz onoga šta i kako pacijent govori razumeli kakav je
odnos  pacijenta  prema  analitičaru  i  ka kav  je  njegov  doživljaj  ana-
litičara  -  da  li  su  anksioznosti  pacijenta  pretežno  primitivne  perseku -
torne  prirode  ili  preovlađuje  briga  pacijenta  povezana  sa  osećanjem
krivice, tuge i željom za obnovom.

Međuigra između fantazije i realnosti oblikuje pogled na svet,

jer ima  snažan  uticaj  na  ličnost, boji  percepciju i  igra  značajnu  ulogu  u
određivanju  onoga  što  se  čini.  Od  rođenja  postoji  borba  između
omnipotentne  fantazije,  s jedne  strane,  i  prihvatanja  realnosti,  s  druge.
Kulminaciju  dostiže  u  depresivnoj  poziciji  u  kojoj  beba  prepoznaje
majku  kao  stvarni,  celovit  i  spoljašnji  objekat,  i,  istovrenmeno,  pre -
poznaje  stvarnost  svojih  ambivalentnih  osećanja.  Fantaziju  modifikuje
iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve više može da se upravlja

140

Vida Rakič-Glišić

osobu  oslobodi  od  nepodnošljivih  doživljavanja,   češće  dovodi  do
produbljivanja  anksioznosti  i  straha,  pošto  se  self  tada  oseca  ugro -
ženim  od  brojnih  proganjajućih  objekata,   i  pri  tom  je  takav  spliting
praćen  projekcijom  otcepljenih  elemenata  selfa,  što  dovodi  do  kom -
pleksnih  identifikacija,  projektivnih  i  introjektivnih.  Spliting  podra -
zumeva  način  na  koji  objekt  ili  self  mogu  da  budu  podcijeni  i  potom
ponovo  konstituisani  u  unutrašnjem  svetu.  Kada  je  reč   o  splitingu
objekta,  u  psihi  se  stvaraju  odvojene  reprezentacije,  pri čemu  svaka
sadrži   određene   karakteristike   prvobitne   reprezentacije.   Naj -jedno-
stavniji  oblik  splitinga  objekta  je,  slično  spl itingu  selfa,  njegova
podela  na  dobar  i  loš  deo.  Spliting  objekta  u  unutrašnjem  svetu  je
moguć  samo  uz  odgovarajući  spliting u  selfu.  Objektne  reprezentacije
sagledane  kao  suštinski  povezane  sa  aspektima  selfa,  određuju  deli -
mično prirodu selfa prirodom ob jekta sa kojim je self u odnosu.

Projektivna identifikacija u potpunosti je nesvestan proces pri

kome  se  u  unutrašnjem  svetu  deo  selfa  sa  određenim  karakteristikama
otcepljuje  i  premešta  ili  projektuje  u  objekat,  koji  se  tada  doživljava
kao  da  ima  karakteristike  tog  otcepljenog  dela  ega,  ili  se  objekat  sa
tim  karakteristikama  identifikuje:  na  primer,  osoba  prestaje  da  bude
svesna  hladnoće,  ali  oseca  da  je  drugoj  osobi  koja  je  prisutna  hladno.
Upotreba  projektivne  identifikacije  zavisi  od  stava  selfa  u  odnos u  na
objekt  određen  da  bude  primalac  takvog  oblika  projekcije.  Projektivna
identifikacija  može  da  se  koristi  kao  mehamizam  odbrane  sa  namerom
da se iz selfa ukloni određeno stanje patnje i anksioznosti, ili se koristi
s  namerom  komunikacije,  kako  bi  se  objektu  saopštilo  određeno
psihičko  stanje.  U  slučaju  dubljeg  psihičkog  poremećaja,  projektivna
identifikacija  se  koristi  u  cilju  prodiranja  u  objekat,  da  bi  se  objekat,
agresivno   i  sa  neprijateljstvom,  kontrolisao.  Na  primer,   u  analitičkoj
situaciji  psihoanalitičar  može  da  oseti  kako  je  pokrenut,  ispunjen  ili
napadnut  psihičkim  stanjem  pacijenta  u  tolikoj  meri  da  mu  postaje
nemoguće  da  misli.  Takve  situacije  odigravanja  sreću  se,  naravno, i  u
svakodnevnom životu.

Spliting i projektivna identifikacija kao nesvesni procesi aktivni

u  unutrašnjem  svetu,  mogu  da  se  odigraju  u  stvarnosti  u  interakciji
između  dvoje  ljudi:  u  analitičkoj  situaciji  pacijent  može  da  navede
analitičara  da  odigra  ulogu  povezanu  sa  određenom  projekcijom  i  tako
stvara  u  spoljašnjoj  realnosti  doživljaj   u  kome  je  objekat  (analitičar)
identifikovan sa određenim karakteristikama kojih se pacijent priv -

K laj nij anska psi hoanali za 141

remeno oslobodio, kao što se oslobodio i svakog saznanja o onome što
se  događa.  Na  primer,  duboko  depresivan  pacijent  neredovno  počinje
da  dolazi  na  seanse,  izazivajući  nesigurnost  i  anksioznost  analitičara
koji  brine  da  pacijent  nije  pokušao  suicid, a  pacijent  po  dolasku  na
seansu saopštava da se oseca mnogo bolje.

Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija

Da bi odredila svoju ideju o najranijem razvoju Melani Klajn je

uvela  koncepciju  pozicija,  koje  nisu  identične  sa  fazama  razvoja.
Pozicija  se  odnosi  na  stanje  ega,  na  karakteristične  anksioznosti,
objektne  odnose   i  odbrane  koji  postoje  na  svakom  nivou  razvojnog
procesa.

Tokom prvih meseci života, beba je izložena anksioznostima

koje  prete  da  preplave  njen  nezreli  ego.  Beba  je  strasno  biće  koje  se
bori  da  preživi,  da  zaštiti  svoje  dobre  unutrašnje  objekte   i  dobre
odnose.  Izvor  anksioznosti  može  da  bude  bebino  doživl javanje  te-
lesnih  senzacija,  ali  je  to i  unutrašnji  izvor  -  nagon  smrti.  Frojd  ga  je
opisao  kao  intenzivnu  primitivnu  anksioznost,  kao  snažnu  mržnju   i
antiživotne  impulse  koji  postoje   u  nesvesnom  zajedno  s  ljubavlju.
Bebina  prva  reakcija  na  nagon  smrti  je  projekcija  izvan  selfa  u  objekt
koji  se  doživljava  odvojenim  od  selfa  i  identifikuje  se  kao  izvor
spoljašnjeg  proganjanja.  Za  Klajnovu  taj  objekt  je  dojka.  Pošto  se
dojka  identifikuje  i  sa  dobrim  iskustvima,  kao  što  je  sitost,  beba
rešava tu situaciju splitingom dojke na dobru i lošu, i bori se da u svoj
unutrašnji  svet  unosi  samo  dobru  dojku.  Takav  svet  parcijalnih  obje -
kata,  od  kojih  svaki  sadrži  otcepljene  aspekte  dobrog i  lošeg  iskustva,
zadovoljstva  i  bola,  ima  oblik  noćne  more  u  kojoj  je  sve  crno  belo ,
idealno  ili  maligno.  Takvo  stanje  ega  odgovara  paranoidno  -  shizoid-
noj poziciji, u kojoj loš objekt predstavlja persekutivnu pretnju za self.

U kliničkoj praksi se sreće u psihotičnim i graničnim stanjima.

U  analitičkoj  situaciji  objekt  ili  dojku  predst avlja  način  na  koji
pacijent  doživljava  analitičara  ili  analitički  odnos  između  sebe  i  ana -
litičara, i  to  je  ono  o čemu  analitičar  govori.  U analitičkoj  situaciji  je
na  sceni  borba  da  se  razume  lični,  međuljudski  odnos,  i  da  se  razu -
mevanje tog odnosa upotrebi, kako bi se pomoglo pacijentu da razume
unutrašnji i spoljašnji svet u kome živi.

240

Vladari Starčević

Istorija

Bihejvioralna terapija je intuitivno razumljiva i prihvatljiva i zasniva se na

određenim principima zdravog  razuma  koji  su  uočeni  nekoliko  vekova  pre  nego
što  je  ona  postala  formalni oblik  lečenja. Tako  je  ostalo  zabeleženo da  je  engleski
filosof  Džon  Lok  savetovao da  se  strah  od  žaba  leci  tako  što  dete  koje  ih  se  boji
treba  najpre da  posmatra kako  žabu neko  drugi  drži  na  izvesnom rastojanju, zatim
da se žabi približi i gleda je kako skače dok ne prestane da se toga plaši, potom da
žabu  dodirne  dok  je  neko  drugi  drži  -  i  najzad,  da  žabu  drži  smireno  među  svojim
rukama, bez straha ili gađenja. Nemački pesnik Johan Gete (Johann Goethe, 1749 -
1832)  je  u  svojoj  autobiografiji  opisao  kako  je  izlaganjem  odgovarajućim  situa -
cijama savladao strah od  visine, buke,  mraka i  krvi.  Lok i  Gete su  možda bili  prvi
bihejvioralni terapeuti, ali  njihova "terapija" nije bila zasnovana na  jasnoj teoriji i
ona nije sprovedena na strukturisan način.

Čak su se i Pijer Žane i Sigmund Frojd, početkom dvadesetog veka, zalagali

za korišćenje tehnika bihejvioralne terapije u određenim situacijama. Žane je
opisao kako se opsesivno-kompulzivni poremećaj može lečiti tehnikom izlaganja,
a Frojd je u lečenje fobije od konja kod jednog dečaka uključio i postepeno pribli -
žavanje konju, kao objektu fobije.

Bihejvioralne tehnike za koje su se intuitivno zalagali Lok, Gete, Žane,

Frojd i drugi, dobile su smisao tek pošto se naknadno utvrdilo da su one utemelje-
ne  u  eksperimentalnoj  psihologiji.  Eksperimenti  Ivana  Pavlova  (1849-1936),  Džon
Votsona  (John  Watson,  1878 -1958)  i  Barhus  S kinera  (Burshus  Skinner,  1904
-
1990),  dali  su  bihejvioralnoj  terapiji  čvrste  osnove,  a  O.  H.  Maurerova  (O.  H.
Movvrer,  1939)  teorija  omogućila  je  Jozef  Volpiju  (Josef  Wolpe,  1915 -1997)  da
nešto  kasnije  inauguriše  prvu  tehniku  bihejvioralne  terapije.  Maurer  je  fobiju
odredio kao strah nastao klasičnim uslovljavanjem, koji se potom održava ponaša -
njem  izbegavanja.  Drugim  recima,  izbegavanje  potkrepljuje  fobiju  tako  što  sma -
njuje doživljaj straha. Iz  toga  je  proizašao stav da  se  fobija ne  može  uspešno lečiti
bez uklanjanja izbegavanja.

Volpi (1958) je dao ključni doprinos razvoju bihejvioralne terapije, uvodeći

sistematsku  desenzitizaciju  iz  koje  je  kasnije  proistekla  tehnika  izlaganja.  Prema
Volpiju,  do  iščezavanja straha  pri  primeni  sistematske desenzitizacije  dolazi  zah-
valjujući  recipročnoj  inhibiciji:  doživljaj  straha  neće  biti  moguć  ako  se  istov -
remeno  izazove  stanje,  poput  mišićne  relaksacije,  koje  će  strah  da  neutrališe.
Dakle,  suština  sistematske  desenzitizacije  je  u  uklanjanju  naučenog  straha  za -
mišljenim  izlaganjem  objektima  ili  situacijama  koje  izazivaju  strah  u  uslovima
kada  doživljavanje  straha  nije  moguće  (relaksacija).  Kao  rezultat  više  puta  po -
navljanog  "sparivanja"  relaksacije  i  izlaganja  fobičnim  objektima  i  situacijama,
dolazi do procesa razuslovljavanja (tj. desenzitizacije), pa se sve manji strah pojav-
ljuje  kao  reakcija  na  fobični  objekt  ili  situaciju;  na  kraju,  osoba  nauči  da  fobični
objekt više ne povezuje sa strahom.

Bihejvioralna terapija

241

Volpijeva tehnika je kasnije doterivana i prilagođavana različitim pacijenti-

ma; osim toga, predloženo je nekoliko teorija s ciljem da objasne mehanizme siste-

matske desenzitizacije, odnosno tehnike izlaganja. Tokom 60-tih, 70-tih i ranih 80-

tih godina dvadesetog veka bihejvioralna terapija je počela da se sve više pri-

menjuje u lečenju različitih fobija i opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Istraži-

vanja su ukazala da su bihejvioralne tehnike uspešne u lečenju ovih poremećaja,

što je značajno uticalo na širenje njihove popularnosti. Svemu tome su najveći do-

prinos dali psihijatri i psiholozi koji su radili u Velikoj Britaniji (Marks, Rachman,

Gelder), ali i u drugim zemljama (na primer, Emmelkamp u Holandiji, Foa u SAD,

Ost u Švedskoj).

Slika 1 8 - Jozef Volpi

Paralelno sa uvođenjem tehnika bihejvioralne terapije u lečenju fobija i

opsesivno-kompulzivnog  poremećaja,  Masters  i  Džonson  (Masters  i  Johnson,
1970) su u SAD razvili bihejvioralne tehnike za lečenje seksualnih disfunkcija. Sa
aspekta  bihejvioralne terapije, njihov  najvažniji doprinos  je  u  određenju seksualnih
disfunkcija kao  problema koji  se  velikim delom može  razumeti kao  strah od  sek-
sualne nespešnosti i u uvođenju koncepcije senzitivnog fokusa u terapiju. Masters i

Bihejvioralna terapija

243

lečenju stanja straha ili i za druge indikacije, baziraju se na klasičnom
uslovljavanju i na učenju modeliranjem.

Operantno ili instrumentalno uslovljavanje, čijem je razume -

vanju najveći doprinos dao Skiner, poslužilo je kao osnova za uvo-
đenje mnogih drugih tehnika bihejvioralne terapije.

Klasično (traumatsko) uslovljavanje

Klasično uslovljavanje određuje patološki strah i fobiju kao

uslovni refleks, kao što su pokazali Votson i Rajner (Watson i Ravner,
1920). Oni  su kod deteta starog 11 meseci po imenu Albert, izazvali
strah  od  belih  pacova  tako  što  su  ga  nekoliko   puta  izlagali  belom
laboratorijskom  pacovu  (uslovni  stimulus)  zajedno  sa  neprijatnim
/vukom  (bezuslovni  stimulus)  koji  dovodi  do  reakcije  straha  (bezu-
slovni  odgovor). Albert  je počeo da  se plaši  pacova i  kada izlaganje
pacovu  više  nije  bilo  kombinovano  sa  izlaganjem  neprijatnom  zvuku.
Tako je strah od belih pacova naučen kao uslovni odgovor na uslovni
stimulus.  Prvobitno  neutralni  stimulus   (beli  pacov)  je  zahvaljujući
ponavljanom  kombinovanju  sa bezuslovnim  stimulusom  koji  izaziva
reakciju  straha,  postao  uslovni  stimulus,  sposoban  da  sam  izazove
strah.  Osim  toga,  na  ovom  slučaju  prikazan  je  i  fenomen  generali -
zacije  stimulusa,  jer  je  Albert  kasnije  počeo  da  se  plaši  svega  što  je
ličilo na uslovni stimulus (pacov) - na primer, belih zečeva i belih ka-
puta od krzna.

Klasično uslovljavanje se još određuje i kao traumatsko, zbog

toga  što  traumatski  događaj  kao  bezuslovni  stimulus  može  da  se
poveže  sa  situacijom  u  kojoj  je  on  doživljen  i  koja  do  tada  nije
izazivala  strah  ili  nelagodnost.  Na  taj  način,  traumatski  doživljaj
zaglavljivanja u liftu može da prethodi  fobiji od lifta, kao što  panični
napad  prilikom  vožnje  automobilom  može  da  bude  razlog  za  kasniju
fobiju od vožnje automobilom.

Prema modelu klasičnog uslovljavanja laboratorijski izazvanog

straha,  uslovni  stimulus  vremenom  gubi  snagu  da  izazove  uslovni
odgovor  (strah)  ukoliko  se povremeno  taj  odgovor ne potkrepi  kom-
binovanjem  sa  bezuslovnim  stimulusom.  Međutim,  u  fobijama  se  to
ne  događa, pa  se  uslovni odgovor  (strah) održava,  bez  obzira što  izo-
staje takav spoljašnji potkrepljivač. To znači da fobični strah ne išče-

244 V ladan St ar čevi ć

zava ni predočavanjem osobi da kontakt sa objektom fobije neće bit i
povezan sa neprijatnim, bezuslovnim stimulusom. Zato se održavanje
straha objašnjava operantnim (instrumentalnim) uslovljavanjem.

Mada izgleda pojednostavljeno, klasično uslovljavanje je u

suštini  učenje  bazirano  na  uspostavljanju  veza  između  događaja  ko ji
se  istovremeno  događaju  (ali  se  uzajamno  potiru  kada  uslovljavanje
želi  da  se  iskoristi  u  terapijske  svrhe).  To  praktično  znači  da  ako  se
osoba  u  isto  vreme  izloži  nečemu  što  jako  voli  (a  što  se  smatra
društveno  nepoželjnim  ili  za  nju  štetnim) i  nečemu  stoje  neprijatno  ili
bolno,  velika  je  verovatnoca  da

će

ona prestati to da voli zbog cene

koju mora da plati u vidu neprijatnosti ili bola. Ovo je primer bihejvi -
oralne tehnike averzivne terapije u koju su, dakle, ugrađeni principi
klasičnog uslovljavanja.

Kognitivna modifikacija klasičnog uslovljavanja -

interoceptivno uslovljavanje

Za većinu agorafobičnih osoba, ulogu traumatskog iskustva igra

napad  panike  ili  neki  iznenadni,  neprijatni  telesni  simptom  straha,  na
primer  vrtoglavica.  Zbog  toga  će  takve  osob e  izbegavati  ne  samo
mesto  na  kojem  se  dogodio  prvi  napad  panike  ili  na  kojem  su  doživeli
vrtoglavicu, nego i druge situacije u kojima bi moglo da dođe do toga
ili gde se očekuje da  se napad ili simptom  ponovi. Međutim, ovde nije
reč  o  klasičnom  uslovljava nju,  jer  telesni  simptomi  ne  predstavljaju
uvek  i  a  priori  bezuslovne  stimuluse  za  reakciju  straha,  pa  se  agora -
fobični  strah  tumači  kao  rezultat  procesa  interoceptivnog  uslovljava -
nja.

Interoceptivno uslovljavanje određuje da su interoceptivni

stimulusi,  tj.  telesni  simptomi  (na  primer,  ubrzan  rad  srca  ili  nesves -
tica) prvobitno  bili  neutralni  u  smilsu  sposobnosti  da  izazovu  strah,  a
da  je  pogrešno  tumačenje  tih  simptoma  kao  znaka  nadolazeće  katas -
trofe  (kognitivna  komponenta) ključno uticalo da oni  postan u  uslovni
stimulusi  i  dovedu  do  straha.  Pri  tome  se  agorafobične  osobe  ne  boje
određenih situacija ili mesta kao takvih, nego se boje napada panike ili
simptoma  koje  neće  moći  da  drže  pod  kontrolom,  kao   i  zamišljenih
posledica  tih  simptoma.  Napadi  panike  i  simptomi  se  zato  doživlja-
vaju kao opasniji u određenom kontekstu, tj. u situacijama iz kojih je

246 Vladan Starčević

Operantno (instrumentalno) uslovljavanje

Za razliku od klasičnog uslovljavanja gde do učenja dolazi

zahvaljujući  manipulisanju  stimulusima,  učenje  na  osnovu  operantnog
uslovljavanja  odvija  se  preko  posledica  koje  određeni  postupci  imaju
na  pojedinca.  Skiner  (1953)  ističe  da  "osoba  ne  deluje  na  svet  oko
sebe,  već  svet  deluje  na  nju".  U  svojoj  osnovi,  operantno  uslovlja -
vanje  je  u  vezi  sa  učenjem  preko  pokušaja  i  greške.  To  znači  da  se
učenje  najpre  svodi  na  mnogobrojne  pokušaje  da  se  nađe  rešenje  za
određeni  problem  i  da  se  dođe  do  željenog  cilja.  Pri  tome  se,  naravno,
čine  greške,  ali  se  potkrepi,  odnosno  nauči,  ono  ponašanje  pomoću
kojeg  se  resi  problem  i  dođe  do  cilja,  kao  i  šire  posmatrano,  svako
ponašanje  koje  ublažava  strah  ili  nelagodnost,  uklanja  bol,  sprečava
kažnjavanje ili donosi nagradu.

U sklopu modela operantnog uslovljavanja, nije problematično

potkrepljivani  e  pozitivnog   i  za  osobu  korisnog  ponašanja,  već  je
nevolja  u  potkrepljivanju  ponašanja  koja  samo  prividno  rešavaju
problem, a u stvari ga čine još većim. Tipični primeri takvog ponaša -
nja  su  izbegavanje  i  bežanje  iz  fobičnih  situacija  i  obavljanje  prisilnih
radnji.  Smisao  ovih  ponašanja  je  da  se  smanji  stra h,  nelagodnost  i/ili
napetost,  ali  se  takvim  efektima  istovremeno  održavaju  strah,  nelagod -
nost  i/ili  napetost.  Na  taj  način  se  potkrepljuje  fobija,  odnosno  opse -
sivno-kompulzivni  poremećaj.  Osoba  koja  pribegava  izbegavanju  ili
obavljanju prisilnih radnji  boji se već i da pomisli šta bi se desilo kada
bi  odustala  od  takvog  ponašanja:  ona  je  uverena  da  bi  prestanak
izbegavanja  za  posledicu  sigurno  imao  pojavu  neprijatnih  simptoma
ili  napada  panike  u  određenim  situacijama,  kao  što  bi  neizvršavanje
prisilne radnje dovelo do kakve katastrofe.

Principi operantnog uslovljavanja se koriste u bihejvioralnim

tehnikama  izlaganja  fobičnim  situacijama  ili  situacijama  koje  izazi -
vaju potrebu da se izvede prisilna radnja  - uz jasnu instrukciju da tom
prilikom ne sme da se pobegne ili izbegne bilo šta u toj situaciji, kao i
da  se  pacijent  mora  odupreti  potrebi  da  izvede  prisilni  ritual.  Tako
pacijent  uči  da  ne  potkrepljuje  ponašanje  koje  održava  fobiju,  odnosno
opsesivno-kompulzivni poremećaj.

Drugi primer bihejvioralne tehnike koja se zasniva na operant-

nom uslovljavanju jeste potkrepljivanje (nagrađivanjem na različite

Bihej vioralna ter apij a 247

načine)  onih  ponašanja  shizofrenih  pacijenata  koja  doprinose  njihovoj
socijalizaciji  i  reintegraciji.  S  druge  strane,  izostanak  potkrepljivanja
(ignorisanje)  ili  kažnjavanje  (na  primer,  oduzimanjem  prethodno  ste -
čenih  privilegija)   u  slučaju  asocijalnog  ili  regresivnog  ponašanja  tih
pacijenata često pomažu da takva ponašanja budu manje izražena.

Ciljevi

Osnovni cilj bihejvioralne terapije jeste iščezavanje simptoma

modifikovanjem  pogrešno  naučenog,  neprilagođenog,  ponašanja.  Otu -
da  potiče  i  široko  korišćen  termin  bihejvioralna  modifikacija.  Mada
bihejvioralna  terapija  ne  zanemaruje  druge  komponente  simptoma   i
poremećaja  (kognitivne,  telesne,  emocionalne),  ona  se  ipak  usmerava
na  ponašanje  koje  treba  izmeniti,  kao i  na  alternativno,  prilagođeno,
ponašanje  koje  valja  usvojiti  da  bi  se  postiglo  izlečenje.  Zato  je
opravdano  reci  da  je  cilj  bihejvioralne  terapije  usvajanje  drugačijeg,
korisnijeg,  ponašanja  isto  koliko  i  odustajanje  od  ponašanja  koje  ka -
rakteriše  određeni  poremećaj.  Na  primer,  prvi  cilj  bihejvioralne  tera -
pije  u  lečenju  fobije  jeste  iščezavanje  straha  od  određenih  objekata  ili
situacija  prestankom  izbegavanja  tih  objekata  il i  situacija.  Sledeci  cilj
je  ambiciozniji,  jer  se  odnosi  na  usvajanje  ponašanja  koja  će  osobu u
budućnosti da štite od ponovne pojave fobije i izbegavanja.

Mada se to često ne ističe, bihejvioralna terapija ima još neko -

liko važnih ciljeva - učiniti da pacijent bude odgovoran za sopstveno
lečenje, pomoći mu da se osloni na samog sebe i izbeci da razvije za -
visnost od terapeuta.

Indikacije i kontraindikacije

Bihejvioralna terapija je tokom svog razvoja sve više širila indi -

kaciono područje, a njene tehnike s u korišcene u gotovo svim obli-
cima psihopatologije. Ipak, indikacije za primenu bihejvioralne tera -
pije najviše određuju podaci o njenoj efikasnosti.

Bihejvioralna terapija je indikovana u lečenju svih poremećaja u

kojima je nedvosmisleno utvrđena njena e fikasnost. Za jedan broj po-
remećaja, bihejvioralna terapija predstavlja metod izbora u lečenju,

Bihejvioralna terapija

249

Bihejvioralna analiza

Preduslov za primenu bihejvioralne terapije je detaljna bihejvio-

ralna  anali/a.  Cilj  ovih  postupaka  jeste  da  i  terapeut  i  pacijent  ra -
zumeju  interakcije između  činioca  koji  dovode  do  poremećaja  i  onih
koji  ga  održavaju.  Zato  svaka  bihejvioralna  analiza  treba  jasno  da
navede činioce:

- Koji predstavljaju predispoziciju za pojavu poremećaja (na

primer, odrastanje uz majku koja je bila sklona da na svaki stres
reaguje povlačenjem i izbegavanjem);

- Koji su precipitirali pojavu poremećaja u određenom tre-nutku

(na primer, iznenadna pojava vrtoglavice na ulici kod osobe koja već
duže vreme ima bračne probleme);

- Koji održavaju poremećaj (na primer, izbegavanje brojnih

situacija zbog straha od pojave vrtoglavice i drugih simptoma u tim
situacijama ne dozvoljava osobi da se uveri da se ništa opasno ne bi
dogodilo u takvim situacijama i na taj način održava poremećaj).

Osim razumevanja činioca koji predisponiraju, precipitiraju i

održavaju  poremećaj,  u  bihejvioralnoj  analizi  važnu  ulogu  igra  i
ra-
zumevanje odnosa između osećanja (afektivna komponenta), stavova i
verovanja  (kognitivna  komponenta)  i  ponašanja  (bihejvioralna kom-
ponenta). Suština klinički dobre bihejvioralne analize nalazi se u pre-
ciziranju načina  na  koji  predispozicija, precipitirajući događaj, posle-
dice neprilagođenog ponašanja, osećanja, stavovi i verovanja, utiču na
učestalost,   intenzitet   i  upornost  maladaptivnog   ponašanja.  Razume-
vanje tih uticaja omogućava terapeutu da lakše i brže postigne osnovni
cilj - promenu ponašanja.

Bihejvioralna analiza treba da uzme u obzir i ciljeve i očeki -

vanja koja pacijent ima od lečenja.

Konačno, bihejvioralni terapeuti ne mistifikuju analizu paci -

jenta, već je diskutuju s pacijentom. Ciljevi takvog postupka su višes-
truki:  zajedničko  razumevanje  ključnih  problema  pacijenta  i  utvrđi-
vanje   ponašanja   koja   valja   menjati,  obezbeđivanje   saradnje   između
terapeuta  i  pacijenta,  aktivno  učešće  pacijenta  u  planiranju  lečenja i
zajedničko određivanje ciljeva lečenja.

Bihejvioralna analiza predstavlja hipotezu o činiocima i okolno-

stima koje su kod konkretnog pacijenta ključno uticale na pojavu i

250 Vladati Star čevi ć

održavanje  poremećaja.  Budući  daje  analiza  samo  hipoteza,  ona  pred -
stavlja  polaznu  osnovu  za  planiranje  lečenja  i  pojedini  njeni  elementi
mogu  da  se  menjaju  tokom  terapije,   u  zavisnosti  od  toka  lecenja  i
eventualne  pojave  novih  činilaca   i  okolnosti  koje  bacaju  drugačije
svetio na pacijenta i njegov poremećaj.

Na osnovu bihejvioralne analize koju je prodiskutovao s pa -

cijentom, terapeut na kraju procenjuje da li je  bihejvior alna terapija sa
odgovarajućim  planom  i  ciljevima  u  tom  trenutku  indikovana  za  pa -
cijenta.  Poslednji  korak  je  izbor  terapijske  tehnike  koja  bi  za  pacijenta
bila najoptimalnija.

Tehnike bihejvioralne terapije

Zajedničko svojstvo gotovo svih tehnika bihejvio ralne terapije,

a  naročito  tehnika  koje  se  koriste  u  lečenju  fobija,  jesu  vođenje  evi -
dencije  o  detaljima  terapijskog  postupka  (na  primer,  koliki  je  stepen
straha  pacijent  doživeo  pri  izvođenju  određenog  terapijskog  zadatka) i
domaći  zadaci  koje  pacijent  treba  da  izvršava  između  terapijskih  se-
ansi. U osnovi bihejviorizma se nalazi premisa da se svako ponašanje
i  svi  simptomi  mogu  meriti,  a  njihovo  merenje  pre,  tokom  i  po  za -
vršetku bihejvioralne terapije, sprovodi se iz sledecih razloga:

- Objektivizacija stanja pacijenta, jer i pacijent i terapeut mogu

imati slepe mrlje prilikom procenjivanja psihopatologije pacijenta;

- Kvantifikovanje ciljeva koje pacijent želi da postigne;
- Registrovanje izraženosti određenih ponašanja i simptoma pre

početka lecenja, u toku i na kraju lecenja;

- Praćenje napretka tokom lecenja i posledično prilagođavanje

tempa i načina lecenja postignutim rezultatima ili revizija ciljeva
lecenja;

- Procena ishoda i uspešnosti lecenja.
Merenje u bihejvioralnoj terapiji se sprovodi pomoću standardi -

zovanih  instrumenata,  ali  i  na  osnovu  slobodne  procene,  tj.  preko
subjektivnih  jedinica  nelagodnosti.  Osim  podataka  koji  se  merenjem
simptoma  i  samoposmatranjem  dobijaju  od  pacijenta, veoma  su  važni
podaci  dobijeni  na  osnovu  posmatranja  pacijentovog  ponaš anja  kako
od  strane  terapeuta,  tako  i  osoba  koje  pacijenta  poznaju i  s  njim  su u
srodstvu ili žive u zajednici. O svemu tome se vodi brižljiva eviden cija
(za pacijenta u obliku dnevnika) i porede rezultati dobijeni samo i

252 Vladan St arčević

aktivira  parasimpatički  nervni  sistem,  usporavajući  rad  srca,  poveća -
vajući  periferni  protok  krvi  i  stabilizujući  neuromišićni  sistem,  što
inhibira  hiperaktivnost  simpatičkog  nervnog  sistema  koja  karakteriše
stanja  straha).  Ovakvo  ponavljano  izlaganje  u  kombinaciji  sa  relaksa -
cijom  dovodi  mehanizmom  recipročne  inhibicije  do  razuslovljavanja,
odnosno desenzitizacije.

Osim recipročnom inhibicijom, efikasnost izlaganja u lečenju

fobičnih  strahova  kasnije  je  tumačena  i  na  druge  načine,  od  kojih  se
neki pozivaju na kognitivne, pa i na neurofiziološke i biohemijske me -
hanizme.  Sa  striktno  bihejvioralnog  stanovišta,  efikasnost  izlaganja  se
danas  uglavnom  pripisuje  habituaciji  i  gašenju.  Habituacija  (navika -
vanje)  je  mehani zam  suprotan  senzitizaciji  i  označava  sve  manje
izražen  strah  pri  ponavljanom  izlaganju  objektima  i  situacijama  koje
su  izazivale  strah.  Gašenje  se  odnosi  na  sve  slabiju  izraženost  straha  i
napokon,  iščezavanje  straha,  kao  posledicu  izostajanja  očekivanih,
neželjenih posledica pri ponavljanom izlaganju fobičnim objektima.

Izlaganje se kao tehnika bihejvioralne terapije sprovodi na više

načina,  što  najviše  zavisi  od  oblika  straha  ili  fobije  koji  se  leci  i
karakteristika pacijenta. Prva razlika se  odnosi na  p rimenu relaksacije:
dok  se  neki  terapeuti  drže  klasičnih  postavki  da  je  relaksacija  neo -
phodna  za  sprovođenje  izlaganja,  većina  bihejvioralnih  terapeuta  da -
nas  ne  poklanja  toliku  pažnju  relaksaciji,  jer  strah  koji  se  doživi
prilikom  izlaganja (a  koji  relaksacija  treba da  ublaži  ili  neutrališe)  ne
utiče  bitno  na  ishod  lečenja.  Ako  se,  ipak,  koristi  relaksacija,  postoji
nekoliko  načina  da  se  ona  sprovede:  najčešće  tehnikom  progresivne
mišićne  relaksacije,  ali  i  autogenim  treningom,  hipnozom,  zamišlja -
njem, pa i jogom.

Prilikom kombinovanja izlaganja i relaksacije, pacijentima koji

pokazuju  jače  tendencije  izbegavanja  nesumnjivo  više  koristi  izla -
ganje,  dok  pacijentima  koji  pri  izlaganju  fobičnim  situacijama  doživ -
ljavaju  ekstremno  izražene  telesne  simptome,  može  više  da  pomogne
relaksacija  (Ost  i  sar.,  1982).  Ako  se  pacijent  u fobičnoj  situaciji  više
plaši  određenih  telesnih  simptoma  koji  predstavljaju  korelat  straha  ili
način  ispoljavanja  napada  panike  (na  primer,  tahikardija,  nedostatak
vazduha  ili  vrtoglavica),  može  se  primeniti  interoceptivno  izlaganje
(izlaganje veštački izazvanim telesnim simptomima).

Bihej vioralna ter apij a
253

Ključne razlike u korišćenju izlaganja odnose se na to da li se

izlaganje sprovodi:

1. Zamišljanjem ili uživo (in vivo);
2. Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem;
3. Samostalno ili uz pomoć terapeuta ili partnera.
Osim ako priroda fobične situacije ne dozvoljava izlaganje in

vivo,  ono  ima  prednost,  jer  daje  brže  i  trajne  rezultate.  Isto  tako,
većina  terapeuta  se  opredeljuje  za  postepeno  izlaganje,  jer  pacijenti
rede  prihvataju  preplavljivanje,  koje  podrazumeva  naglo  izlaganje  in
vivo  onim  fobičnim  objektima  koji  izazivaju  najveći  strah   i  ova
tehnika  se  obično  izvodi  u  prisustvu  terapeuta.  Pri  tome,  pacijentu  se
unapred  predočava  da  neće  moći  da  pobegne  iz  situacije  u  kojoj  će  se
suočiti  sa  objektom  svog  straha.  Implozivna  terapija  je  slična  prepla -
vljivanju,  osim  što  se  izlaganje  sprovodi  zamišljanjem.  Zbog  inten -
ziteta  straha  i  telesnih  simptoma  koji  se  dozive  tokom  preplavljivanja,
ova  tehnika  se  ne  preporučuje  pacijentima  sa  kardiovaskularnim  bo -
lestima.

U lečenju nekih specifičnih strahova (na primer, straha od

letenja  zbog  mogućnosti  da  za  vreme  leta  dođe  do  napada  panike  i
potrebe  da  se  nekud  pobegne)  može  se  primeniti  izlaganje  zamiš lja-
njem.  Dva  su  razloga  koja  određuju  da  li  će  se  koristiti  ova  tehnika:
prvo,  nemogućnost  praktičnog  izvođenja  izlaganja  in  vivo  i  drugo,
nemogućnost  postepenog  izlaganja.  U  slučaju  straha  od  letenja,
pacijenti ne mogu da se izlažu situaciji koje se plaš e na način na koji
se  izlažu  većini  agorafobičnih  situacija:  i  pet  minuta  i  dva  sata  letenja
je  za  njih  podjednako  zastrašujuće.  Izlaganje  zamišljanjem  izvodi  se
prema  istim  principima  kao  i  izlaganje  in  vivo,  ali  ono  kasnije  daje
rezultate i  za  sprovođenje  ove  tehnike  je  potrebna  veća  motivacija  i
imaginativna  sposobnost  pacijenta.  Pri  izlaganju  zamišljanjem,  većina
bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju.

Pošto se nije pokazalo da je izlaganje fobičnim situacijama za -

mišljanjem  efikasno   u  lečenju  agorafobije,  samostalno   i  postepeno
izlaganje  pacijenta  in  vivo je  tehnika  koja se  najčešće  koristi u  lečenju
ovog  poremećaja.  U  lečenju  nekih  oblika  specifične  fobije,  najefikas -
nije je  postepeno izlaganje, koje  se  u početku sprovodi  u prisustvu i uz
pomoć  terapeuta  i/ili  sa  nekoliko  seansi  izlaganja  zamišljanjem,  posle
čega se prelazi na izlaganje in vivo.

254 Vladan
St arčević

Da bi izlaganje bilo što efikasnije, korisno je da se pacijent

izlaže  fobičnom  objektu  na  razne  načine.  Na  primer,  ako  se  p acijent
boji  pasa,  on  može  da  gleda  odgovarajuće  slike  na  slajdovima  i  video-
filmove  na  kojima  se  psi  prikazuju u  raznim  situacijama  i/ili  da  sluša
magnetofonsku  traku  na  kojoj  je  snimljen  lavež.  U  lečenju  fobije  od
krvi,  povređivanja  i  injekcija,  pacijenti  se  neposredno  pre  izlaganja
odgovarajućim  fobičnim  stimulusima  podvrgavaju  specijalnoj  proce -
duri  čiji  je  cilj  da  privremeno  ubrza  puls  i  povisi  krvni  pritisak,  kako
tokom  izlaganja  ne  bi  došlo  do  vazovagalne  sinkope,  odnosno  naglog
usporenja  srčanog  ritma  i  sniženja  krvnog  pritiska,  što  bi  moglo  da
dovede do kolabiranja.

U novije vreme se u pojedinim centrima uz pomoć kompjuter -

ske tehnologije primenjuje izlaganje virtuelnim fobičnim objektima i
situacijama. Ova tehnika je dala dobre rezultate u lečenju klaustrofo-
bije i fobija od visine, letenja i pojedinih životinja (pauka).

Postepeno izlaganje in vivo u lečenju agorafobije

Cilj ove tehnike je da pacijent odustane od izbegavanja, jer se to

ponašanje smatra glavnim razlogom za održavanje agorafobije. Pac ijent
se  direktno  izlaže  situacijama  koje  izazivaju  strah.  Tretman  je  strogo
individualizovan i zasniva se na određivanju specifičnog pro fila mesta
i  situacija  kojih  se  pacijent  plaši  i  koje  izbegava.  Pošto  se  oformi
hijerarhija   ili   lestvica   agorafobični h   mesta   i   situacija   na   osnovu
stepena straha koji one kod pacijenta izazivaju i njihovog
sledstvenog  izbegavanja,  pacijentu  se  zadaju  zadaci  da  se  postepeno
ali  svakodnevno,  izlaže  prvo  onim  situacijama  koje  izazivaju  najmanji
strah,  a  potom  situacijama  koje  dovode  do  većeg  stepena  straha  i  koje
se  više  izbegavaju.  Tako  se  terapijski  zadaci  sastoje  od  etapa  koje
pacijent  postepeno  osvaja  dok  ne  postigne  konačni  cilj.  Pacijent  se  na
kraju  izlaže  onim  situacijama  koje  dovode  do  najjačeg  straha  i  koje  on
najviše  izbegava.  Zlatno  pravilo  prilikom  izlaganja  je  da  pacijent  zbog
straha  nikako  ne  napusti  zadatak  (odnosno  situaciju  kojoj  se  izlaže)  i
da  ostane  u  situaciji  dok  strah  ne  počne  da  se  smanjuje.  Što  se  više
pacijent plaši određene situacije, to češće i duže treba da joj se izlaže.

Tokom lečenja se svakodnevno registruju vreme koje je pacijent

proveo obavljajući zadatak, simptomi koji su se pojavili pri izvođenju
zadatka i jačina straha koja je tom prilikom doživljena. Na taj način se

Bihejvioralna terapija

255

prati  napredak  u  lečenju  i  na  osnovu  tih  podataka  se  s  pacijentom  za -
jednički  planiraju  sledeci  zadaci.  Izlaganje  novim  mestima  ili  situaci -
jama  se  sprovodi  pošto  je  stepen  straha  prilikom  izlaganja  prethodnoj
situaciji  bio  sveden  na  minimum  ili  je  za  pacijenta  bio  podnošljiv,  uz
veoma  malo  ili  nimalo  simptoma.  Optimalno  je  (mada  ne  uvek  izvo -
dljivo)  da  se  istovremeno  radi  na  savlađivanju  straha  od  tri  agorafo -
bične situacije.

Pacijenti se sami izlažu agorafobičnim situacijama, mada je u

najtežim  oblicima  agorafobije  prihvatljivo  da  u  početku  obavljaju
zadatke  u  pratnji  osoba  u  koje  imaju  poverenja,  uključujući  i  tera -
peuta.  Od  pacijenata  se  očekuje  da  zadatke  obavljaju  i  između  tera -
pijskih  seansi  i  da  o  tome,  takođe,  vode  evidenciju.  Zadaci  koji  duže
traju i  obavljaju  se  u  kontinuitetu  (nekoliko  sati  dnevno  svakog  dana)
daju  bolje  rezultate  od  zadataka  koji  traju  kraće  ili  se  obavljaju  uz
duže pauze (svakog drugog ili trećeg dana).

Istraživanja su pokazala da rezultati mogu biti isto tako dobri

ako  pacijenti  obavljaju  zadatke  samostalno,  pomoću  specijalizovanih
priručnika  i  uputstava  -  bez  ikakve  profesionalne  pomoći  ili  uz  mini -
malnu  intervenciju  terapeuta  (Ghosh  i  sar.,  1988).  Ipak,  za  agorafo -
bične  pacijente  koji  su  potpuno  vezani  za  kuću, neophodno  je  da  tera-
peut  bude  više  angažovan,  tj.  da  on  s  pacijentom  planira  zadatke,  da
ga  usmerava,  savetuje  i  ohrabruje,  kao i  da  što  češće  prati  napredak u
lečenju,  pa  i  da  mu  pomogne  tako  što  će  ga  pratiti  pri  izlaganju  po -
jedinim  situacijama.  Da  bi  se  izbeglo  potkrepljivanje  zavisnosti,  se-
kundarne  dobiti  i  drugih  maladaptivnih  ponašanja,  generalno  se  ne
preporučuje  da  terapeut  odlazi  u  kućne  posete  kod  agorafobičnih
pacijenata koji su vezani za kuću.

Članovi porodice ili druge bliske osobe mogu da budu uklju čeni

u planiranje i izvođenje zadataka. Grupna bihejvioralna terapija može
da olakša pacijentima izvođenje zadataka i da intenzivira njihovo
izlaganje.

Prilikom izvođenja zadataka primenjuju se i postupci pomoću

kojih  pacijenti  suzbijaju  napetost  i  strah.  Ti  postupci  su  neke  od
tehnika  kognitivne  terapije  (menjanje  stavova  i  verovanja  s  ciljem  da
se pacijent uveri da može da izdrži u agorafobičnoj situaciji, da mu se  tu
neće  ništa  katastrofalno  dogoditi  i  da  će  moći  da  se  snađe.  Od -
vraćanje  pažnje  od  stimulusa  koji  bi  mogli  da  pojačaju  strah),  para -
doksalna intencija (zamišljanje najgoreg što može da se dogodi na

Bihejvioralna terapija

257

pranja i čišćenja: na primcr, pošto se sa pacijentom dogovori da ne

i/begava dodirivanje kvaka na vratima i sličnih "kontaminiranih" ob-

jekata, posle svakog izlaganja takvoj situaciji pacijent treba sebe da

sprezi da učini ono što je po automatizmu navikao, recimo da ne

pribegne dugotrajnom pranju ruku. Kao i u lečenju fobija, izlaganje se

obično vrši postepeno i pacijent se u početku nalazi u situacijama koje

ga najmanje navode da izvrši prisilnu radnju. Sprečavanje rituala

mnogim pacijentima teško pada, zbog čega su neki skloni da odustanu

od ovakvog lečenja, dok se drugi ispomažu antiopsesivnim lekovima

(na primer, klomipraminom ili fluoksetinom).

Ako je pacijent dugo vremena provodio obavljajući prisilnu rad-

nju, u početku lečenja je nerealno da se on u potpunosti odrekne svog

rituala. Tada je cilj da se značajno smanji trajanje rituala: jedan sat

umesto tri sata tuširanja, kao i pranje ruku svaki drugi put mogu

pacijentu da pokažu kako postepeno uspostavlja kontrolu nad prisi-

lama. U lečenjc rituala pranja i čišćenja često se uključuju ukucani

koji treba što više da kontaminiraju zajednički prostor u kojem žive (i

da na taj način pomognu u izlaganju pacijenta), ali i da imaju

strpljenja u odnosu na pacijenta i da ga nagrađuju svaki put kada

pokaže da ulaže napor u borbi protiv prisila.

U lečeњu prisilnih misli, kao i nekih prisilnih radњi u čijoj se

osnovi nalaze kompleksna oseћaњa i kognitivni mehanizmi

(naпример, krivica i/ili doživljaj prenaglašene odgovornosti), tehnike

bi-hejvioralne terapije se kombinuju sa kognitivnom terapijom ili se

koristi samo kognitivna terapija.

Modeliranje

Terapija modeliranjem se sprovodi tako što pacijent na početku

posmatra kako se terapeut bez ikakvog straha izlaže fobičnom obje-

ktu, a potom on ponavlja (imitira) terapeuta, kada je za to spreman.

Ovaj oblik lečenja se, takođe, sprovodi postepeno, prema unapred

formiranoj hijerarhiji fobičnih objekata i situacija. Modeliranje se

koristi u lečenju fobija kod dece, ali se može primeniti i u lečenju

agorafobije, a ponekad i u terapiji opsesivno-kompulzivnog poreme-

ćaja. Tehnika se zasniva na teoriji o socijalnom učenju koja u etio-

logiji fobija pored uslovljavanja, potencira kognitivne činioce i pos-

matranje fobičnog ponašanja (Bandura, 1977).

258 Vladan Starčević

Učenje socijalnih veština

Učenje socijalnih veština obuhvata razne tehnike čiji su ciljevi

da  osoba  može  slobodno  da  izražava  svoja  osećanja,  da  bude  u  stanju
da se izbori za ono što je za nju važno, bolje komunicira i lakše rešava
probleme  i/ili  da  može  da  drži  pod  kontrolom  sklonost  da  reaguje  im -
pulsivno.  Ove  tehnike  se  baziraju  na  bihejvioralnim  princ ipima  sti-
canja  socijalnih  veština,  pa  kombinuju  demonstriranje  ponašanja  koje
se želi naučiti, vođenje i usmeravanje pacijenta, uvežbavanje u praksi i
stalno  pružanje  povratne  informacije  ("fidbeka")   o  tome  koliko  je
pacijent  napredovao,  šta  treba  da  menja,  kako  da  poboljša  postignute
rezultate, itd.

Učenje socijalnih veština se oslanja na razne postupke u za -

visnosti od specifičnih ciljeva koji se žele postići. Osim socijalne fo -
bije, indikaciono područje za ove tehnike su shizofrenija, depresija, im-
pulsivno i antisocijalno ponašanje, kao i pojedini poremećaji ličnosti.

Modifikacija ponašanja korišćenjem averzivnih postupaka

Modifikacija ponašanja korišćenjem averzivnih postupaka (po -

znata  i  kao  averzivna  terapija)  je  kontroverzna  tehnika  zbog  koje  je
kritikovana  i  čitava  bihejvioralna  terapija.  Ova  tehnika  iz  etičkih  raz -
loga  danas  ima  veoma  ograničene  indikacije i  retko  se  primenjuje  u
lečenju  seksualnih  devijacija,  a  još  rede  i  kao  pomoćno  sredstvo  u  te -
rapiji alkoholizma.

Suština averzivne terapije je u tome da se neprilagođeno po-

našanje  eliminiše  direktnim  ili  indirektnim  kažnjavanjem.  Međutim,
kažnjavanje  nema  uvek  takav  efekat,  a  ponekad  može  da  pozitivno
potkrepi  i  samo  ponašanje  koje  se  želi  eliminisati.  Ranije  su  se  kao
sredstvo  kažnjavanja  koristili  blagi  strujni  udari  u  trenucima  kada  sek-
sualno  devijantna  osoba  proživljava  svoju  seksualnu fantaziju.  Na  taj
način  je  takva  osoba  učila  da  povezuje  seksualnu  devijantnost  sa
kažnjavanjem u cilju odustajanja od devijantnog seksualnog ponaša nja.
Alkoholičari  su  lečeni  tako  što  su  na  mestima  na  kojima  obično
konzumiraju  alkohol  najpre  uzimali  sredstva  koja  izazivaju  muku  i
povraćanje,  posle  čega  su  pili  alkoholno  piće,  pa  su  na  taj  način  učili
da povezuju alkohol sa izuzetnom neprijatnošću.

260 V ladan St ar čevi ć

Ekonomija žetona

Ekonomija žetona je prvi put korišćena kao dodatno sredstvo u

rehabilitaciji  i  resocijalizaciji  hroničnih,  psihotičnih  pacijenata  po  ve -
likim  duševnim  bolnicama.  Naziv  tehnike  potiče  od  toga  što  su  takvi
pacijenti  u  zamenu  za  poželjno  ponašanje  dobijali  žetone  s  kojima  su
mogli  da  nešto  kupe  ili  da  ih  iskoriste  na  neki  drugi  način  koji  je
njima odgovarao.

U raznim varijantama ekonomija žetona se koristi i danas, pri

čemu  se  najčešće  kombinuju  pozitivni  potkrepljivači  (na  primer,  poh -
vale  osoblja,  odobravanje  drugih  pacijenata  na  grupnim  sastancima,
dozvoljavanje  pacijentu  da  više  vremena  provede  u  aktivnostima  koje
mu  prijaju,  pribavljanje  određenih  privilegija)  -  a  njihov  cilj  je  po-
državanje  konstruktivnog  ponašanja  pacijenta.  Naravno,  regresivno,
agresivno  ili  destruktivno  ponašanje  pacijenta  se  ne  potkrepljuje,  ali  se
ni  ne  kažnjava  direktno.  Takvo  ponašanje  za  posledicu  najčešće  ima
privremeno  ukidanje  prethodno  stečenih  privilegija,  ograničavanje
vremena  koje  pacijent  provodi u  obavljanju  svoje  omiljene  aktivnosti,
privremeno  isključivanje  iz  učešća  u  zajedničkim  aktivnostima  ili
zahtev  da  se  pacijent  suoči  sa  negativnim  efektima  svog  ponašanja  na
okolinu i da te efekte ublaži odgovarajućim postupkom.

Modifikovana ekonomija žetona se koristi kao dopunsko sred-

stvo u  lečenju i  rehabilitaciji  ne  samo  hroničnih  psihotičnih  pacijenata,
nego   i  mentalno  retardiranih  osoba,  autistične  dece,  dece  sa  težim
poremećajima  u  ponašanju i  vladanju,  kao i  pacijenata  sa  lakšim  do
umereno izraženim oblicima demencije.

Ostale tehnike

Među brojnim bihejvioralnim tehnikama nalaze se i postupci za

menjanje  određenih  radnji,  navika  i  ponašanja, kao  što  su tikovi,  gric-
kanje  noktiju,  čupanje  dlaka  i  kose  i  preterano češanje,  a  kod  dece  i
sisanje palca. Sve se ove tehnike oslanjaju na zamenu postojeće radnje
ili  navike  nekom  novom,  koja  je  inkompatibilna  sa  prethodnom   i
zapravo je toliko inhibira na je na kraju i onemogućava.

U lečenju depresije se danas više koriste kognitivne nego

bihejvioralne tehnike, mada i ove druge imaju istaknuto mesto i poka -
zale su izvesnu efikasnost. Među njima centralna uloga pripada tehni -

j v i o r a l na

t e r ap

i j a

261

kama  čiji  je  cilj  da  se  pacijent  oslobodi  anhedonije.  Osim  njih,  koriste
se  tehnike  koje  treba  da  pomognu  pacijentu  da  uspostavi  uobičajeni
nivo  aktivnosti  i  da  odustane  od  pasivnog  i  regresivnog  ponašanja
koje  samo  održava  depresivno  stanje.  Najzad, u  bihejvioralnoj  terapiji
depresije  koriste  se  i  tehnike  koje  pacijentu  vraćaju  samopouzdanje,
učeći  ga  kako  da  rešava  probleme  i  bude  veštiji  u  socijalnim  interak -
cijama.  Sve  ove  tehnike  pomažu da  se  pacijent  uvcri  da  postoji  izlaz  iz
depresije,  koju  bihejvioralni  i  kognitivni  terapeuti  često  određuju  kao
slanje naučene bespomoćnosti.

Teškoće koje se javljaju u toku lečenja

Postoji i/,vestan paradoks u bihejvioralnoj terapiji koji čini da su

neki  pacijenti  u  najmanju  ruku  /bunjeni,  j er  im  je  teško  da  razumeju
šta  se  od  njih  očekuje.  S  jedne  strane,  bihejvioralna  terapija  je  primer
izrazito  direktivnog  lečenja,  koje  se  može  shvatiti  suviše  bukvalno  u
smislu  da  je  najvažnije  da  se  slušaju  instrukcije  terapeuta  i  izvršavaju
zadaci  koje  on  postavlja.  S  druge  strane,  bihejvioralna  terapija  pro-
moviše  saradnju  pacijenta  i  terapeuta  i  što  veće,  aktivno  učešće  pa -
cijenta u  procesu  lečenja.  Zato  se  neretko  postavlja  pitanje  optimalnog
terapijskog odnosa u sprovođenju bihejvioralne terapije.

Da bi se izbegli nesporazumi, veoma je važno da terapeut jasno

predoči  pacijentu  da  bihejvioralna  terapija  počiva  na  saradnji  i  jasnom
dogovoru  između  pacijenta  i  terapeuta  o  ciljevima  i  načinu  spro -
vođenja  lečenja,  pri  čemu  obe  strane  imaju  određene  uloge  i  odgo-
vornost  u  procesu  lečenja.  Do  takvog  dogovora  je  ponekad  teško  doći
zato  što  terapeut  nije  dovoljno  ubcdljiv  ili  zato  što  pacijent  ima  ne -
realna  očekivanja  od  lečenja  ili  se  unapred  stavlja u  pasivnu  poziciju  i
očekuje  od  terapeuta  da  on  za  njega  obav i  posao.  Tada  se  pacijentu
može  predložiti  i  probni  period  od  2-3  nedelje  lečenja  bihejvioralnim
tehnikama.

Edukovanje pacijenata o prirodi njihovog poremećaja može da

se  nekima  učini  kao  nepotrebno  ili  dosadno  držanje  lekcija.  Ipak,
ishod bihejvioralne  terapije  u velikoj  meri  zavisi  od  toga  u  kojoj  meri
pacijent  razume  principe,  tehnike  i  ciljeve  takvog  lečenja,  kao  i
razloge za korišćenje bihejvioralnih, a ne drugih tehnika.

Mada trajanje lečenja bihejvioralnom terapijom valja unapred

približno ograničiti na određen broj seansi, ovog pravila se ne treba

Bihejvioralna terapija

263

gavanjem da se izlaganju podvrgavaju planski i kontinuirano, jer im
se čini daje to nepotrebno.

Mnogi pacijenti pružaju otpor prema vođenju evidenci je o

zbivanjima  tokom  lečenja.  Ovo  je  naročit  problem  u  našoj  kulturi,  gde
ne  postoji  običaj  merenja  sopstvenih  osećanja,  pa i  straha, i pažljivog
registrovanja  simptoma.  Neki  pacijenti  u  zahlevu  da  se  vodi  takva
evidencija  vide  mehanicističko  i  dehumanizo vano  lečenje.  Zato  nije
preporučljivo  po  svaku  cenu  insistirati  na  tome.  U  tim  slučajevima  je
daleko  važnije  sačuvati  terapijski  odnos,  a  pri  tome  ipak  imati  glo -
balnu  predstavu  kako  se  pacijent  osecao  između  terapijskih  seansi,  da
li  je  stepen  straha  ili  nelagodnosti  veći  ili  manji,  podnošljiv  ili  neiz-
držljiv,  u  kojoj  meri  pacijent   i  dalje  pribegava  izbegavanju  i  drugim
maladaptivnim ponašanjima, koliko su izraženi simptomi, itd.

Zbog svega navedenog, nisu retki pacijenti (do 40% u nekim

istraživanjima)  koji  ne  pristaju  na  lečenje  bihejvioralnim  tehnikama  ili
odustaju  od  njih  već  posle  prvih  teškoća.  Takvim  pacijenatima  valja
pomoći ukazivanjem na druge oblike lečenja koji bi im u toj fazi mo -
gli  biti  od  koristi:  od  psihoanalize  preko  psihodinamičke  psihot erapije,
eklektičke i  suportivne  terapije  do  hipnoze.  Izvesno  je  da  će  povoljne
rezultate  dati  bilo  koji  psihoterapijski  postupak  koji  će,  bar  kada  je u
pitanju  lečenje  fobija,  pacijenta  ubediti  da  treba  da  se  izlaže  fobičnom
objektu.  Često  se  dešava  da  fobični  pacijenti  prihvate  tehniku  izla -
ganja,  a  opsesivni  tehniku  izlaganja  uz  sprečavanje  rituala,  tek  pošto
stepen  napetosti  i  straha  smanje  na  podnošljivi  nivo  uz  pomoć  lekova
(benzodiazepina  ili  antidepresiva).  U  slučajevima  kada  pacijenti  uzi -
maju  lekove,  događa  se  da  napredak  koji  postignu  tokom  kombino -
vanog  lečenja  farmakoterapijom  i  bihejvioralnom  terapijom  pogrešno
pripišu  leku,  što  ih  onda  još  više  vezuje  za  lek.  U  tim  situacijama  je
neobično  važno  da  pacijent  može  ispravno  da  odmeri  učinak  leka  u
odnosu  na  efekte  bihejvioralnih  tehnika  i  napor  koji  je  sam  uložio  u
svoje lečenje.

Efikasnost

Budući da se bihejvioralna terapija u velikoj meri oslanja na me -

renje simptoma i ponašanja pre i posle lečenja, ona jako drži i do efi -
kasnosti svojih tehnika. I zaista, brojna istraživanja su pokazala da su
neke tehnike bihejvioralne terapije uspešne u tolikoj meri daje lečenje

264 Vladan St arčević

određenih poremećaja praktično nezamislivo bez njihove primene.
Ovo se naročito odnosi na specifične fobije i ago rafobiju.

U lečenju agorafobije je između 60% i 96% pacijenata posle

sprovedenog  lečenja  postepenim  izlaganjem  in  vivo  bilo  uglavnom
bez  simptoma  ili  su  ispoljavali  samo  minimalno  izbegavanje.  Ono  što
je  naročito  važno  jeste  da  se  ovakav  ishod  kod  većine  održavao  čak  8
godina  posle  završenog  tretmana  (Burns   i  sar.,  1986).  Recidivi  po
prestanku formalnog lečenja agorafobije izlaganjem relativno su retki
-  u  oko  10%  slučajeva.  Od  specifičnosti  pacijenta  i  prirode  agorafo -
bije,  kao i  od  konkretne  terapijske  situacije,  zavisi  kakav  program  iz-
laganja  će  se  koristiti.  Izlaganje  mogu  da  uspešno  sprovode  i  terapeuti
čije  osnovno  profesionalno  usmerenje  nije  bihejvioralno,  ali  se
najbolji  rezultati  postižu  ako  je  izlaganje  sistematično,  u  sklopu  struk -
turisanog  protokola.  Dodatna  prednost  je  što  ovakvo  lečenje  ne  zah -
teva mnogo vremena i što se može izvesti tokom 2 do 3 meseca u 10 -
20 seansi.

Istraživanja su pokazala da je izlaganje in vivo najefikasnija

tehnika  i  u  lečenju  različitih  oblika  specifičnih  fobija:  fobij e  od  živo-
tinja  (Ost  i  sar.,  1991),  visine  (Bourque  and  Ladouceur,  1980),  letenja
(Howard  ei  sar.,  1983),  zubara  (Jerremalm  i  sar.,  1986)  i  ugušenja
(McNallv,  1986).  Na  ishod  lečenja  specifičnih  fobija  izlaganjem  in
vivo  utiču  varijacije  u načinu  na  koji  s e  sprovodi izlaganje. To  se  od-
nosi  na  trajanje  pojedinačnih  izlaganja  i  učestalost  izlaganja,  stepen
terapeutove  angažovanosti   i  modifikacije  tehnike  izlaganja   u  lečenju
posebnih  oblika  specifične  fobije,  na  primer  fobije  od  krvi,  povre -
đivanja  i  injekcija.  Za  razliku  od  agorafobije,   u  lečenju  specifične
fobije  se  češće  praktikuje  da  se  pacijent  izlaže  u  prisustvu  terapeuta  i
to  tokom  kraćeg  vremenskog  perioda.  Izlaganje  zamišljanjem  i  mode -
liranje  mogu,  takođe,  da  budu  efikasni  u  lečenju  pojedinih  specifi čnih
fobija.

Efikasnost tehnika bihejvioralne terapije u lečenju drugih po -

remećaja  nešto  je  manja,  iako  te  tehnike  zauzimaju   važno  mesto   u
njihovom  lečenju i  često  se  kombinuju  sa  farmakoterapijom.  Ovo  se
odnosi  na  izlaganje  i  sprečavanje  rituala  u  lečenj u  opsesivnokompul-
zivnog  poremećaja  i  razne  bihejvioralne  tehnike  u  lečenju  post -trau-
matskog   stresnog   poremećaja   (sistematska   desenzitizacija,   prepla -
vljivanje,  produženo  izlaganje,  izlaganje  kroz  sistematsko  prisećanje
ili zamišljanje traumatske situacije, implozivna terapija).

266 Vladan Starčević

seksualnih disfunkcija i seksualnih devijacija, postizale isto ta ko dobre
rezultate u lečenju kao i psiholozi i psihijatri (Marks, 1981, Starčević i
Bogojević, 1996).

Edukacijom u bihejvioralnoj terapiji nisu obuhvaćene samo

osobe  koje  su  profesionalno  angažovane  u  domenu  mentalnog  zdrav -
lja.  Mnogi  laici,  pa  i  pacijenti,  edukuju  se  da  primene  određene  bi-
hejvioralne  tehnike,  pomažući  ne  samo  sebi,  nego  i  drugima.  Ovaj
trend  je  posebno  naglašen  u  zemljama  u  kojima  su  troškovi  lečenja
visoki i gde je bihejvioralna terapija naročito razvijena.

Potpunija edukacija iz bihejvioralne terapije traje nekoliko go-

dina i sprovodi se u relativno malom broju centara u svetu. Ovi centri
su  najčešće  povezani  sa  akademskim  institucijama,  pa  se   u  njima
sprovode  i  intenzivna  istraživanja  u  domenu  bihejvioralne  terapije  i
teorije  učenja.  Jedan  broj  bihejvioralnih  terapeuta  se  posle  završene
edukacije  gotovo u  potpunosti  posvećuje  istraživačkim  aktivnostima,
što,  takođe,  svedoči  o  značaju  koji  bihejvioristi  pridaju  potvrdi  načela
na  kojima  se  zasniva  bihejvioralna  terapija,  kao  i  potvrdi  efik asnosti
bihejvioralnih  tehnika  u  praksi.  Danas  se  više  bihejvioralnih  terapeuta
mo/e  naći  među  psiholozima  nego  među  psihijatrima,  što  je  dobrim
delom  posledica   činjenice  da  je  bihejvioralna  terapija  utemeljena  u
eksperimentalnoj  i  akademskoj  psihologiji i  da  su  klinički  psiholozi
bolje pripremljeni da se bave bihejvioralnom terapijom.

Literatura

Cliffs.

Bandura A (1977): Social Learning Theory. Prentice -Hall, Englevvood

Bourque P, Ladouceur R (1980): An investigation of various performance-

based treatments with acrophobics. Behaviour Research and Therapy, 18:161-170.

Burns LE, Thorpe GL, Cavallaro LA (1986): Agoraphobia 8 years after

behavioral treatment: A follow-up study with interview, self-report, and behavioral
data. Behavior Therapy, 17:580-591.

Eysenck HJ (1959): Learning theory and behavior therapy. Journal of

Mental Science, 105:61-75.

Ghosh A, Marks IM, Carr AC (1988): Therapist contact and utcome of self-

exposure treatment for phobias: A controlled study. British Journal of Psychiatry,
152:234-238.

Howard WA, Murphy SM, Clarke JC (1983): The nature and treatment of

fear of flying: A controlled investigation. Behavior Therapy, 14:557-567.

Bihej vioralna ter apij a

267

Jerremalm A, Jansson L, Ost LG (1986): Individual response
patterns and the effects of different behavioural methods in the treatment of

dental phobia. Behaviour Research and Therapy, 24:587-596.

Marks IM (1981): Cure and Care of Neurosis: Theory and Practice of

Behavioural Psychotherapy. Wiley, New York.

Marks IM, Swinson

RP,

Basoglu M, et al. (1993): Alprazolam

and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia: A

controlled study in London and Toronto. British Journal of Psychiatry, 162:776-
787.

Masters WH, Johnson VE (1970): Human Sexual Inadequacy. Churchill,

London.

McNally RJ (1986): Behavioral treatment of choking phobia. Journal of

Behavior Therapy and Experimental

Psychiatry, 17:185-188.
Mowrer OH (1939): A stimulus -response analysis of anxiety and its role as

a reinforcing agent. Psychological Review, 46:553-565.

Ost LG, Johansson J, Jerremalm A (1982): Individual response patterns and

the effects of different behavioural methods in the treatment of claustrophobia.
Behaviour Research and Therapy, 20:445-460.

Ost LG, Salkovskis PM, Hellstrom K (1991): One-session therapist-directed

exposure versus self-exposure in the treatment of spider phobia. Behavior Therapy,
22:407-422.

Skinner BF (1953): Science and Human Behavior. The Free Press, New

York.

Starčevic V, Bogojević G (1996): Integrativna terapija agorafobije s

11.

Kognitivna psihoterapija

Vladan Starčević

Definicija

Kognitivna psihoterapija je terapijski sistem koji se zasniva na

teoriji o psihičkim poremećajima koju je formulisao Aron Bek (Aaron
Beck, 1921-). Cilj lečenja je da pacijenti nauče da podnose simptome,
da im ne obraćaju pažnju i/ili da rešavaju probleme ispravljanjem gre-
šaka  i  zabluda  u  procesima  tumačenja,  procenjivanja,  razumevanja,
zaključivanja i  donošenja odluka, kao i  menjanjem  određenih pretpo-
stavki koje pacijenti imaju o sebi, drugima, svojoj okolini, prošlosti ili
budućnosti i za koje se veruje da doprinose pojavi i/ili održavanju psi-
hičkih poremećaja. Da bi  postigli  ovaj  cilj, pacijenti  sarađuju sa tera-
peutom u terapiji koja je direktivna, strukturisana i vremenski ograni-
čena i oslanja se na terapijske tehnike koje su doživele empirijsku pro-
veru.  Kognitivna  terapija  je  fokusirana  na  precizno  definisane  pro-
bleme i  kao  i  bihejvioralna terapija,  pridaje veliki

značaj

rigoroznom

merenju sopstvene efikasnosti.

Tokom poslednjih 10-15 godina sve je više terapeuta koji svoju

orijentaciju opisuju kao kognitivno-bihejvioralnu, bez obzira da li u

Kognitivna psihoterapija

271

ukrštaju psihologija, lingvistika, filosofija, neuronauke i inženjering (veslačka inte-
ligencija).

Zanimljivo je da su oba pionira kognitivne terapije, Albert Elis (Albert

Ellis,  1913-)  i  Bek,  najpre  prošli  kroz  edukaciju  iz  psihoanalize.  Elis  je  još  1962.
godine  inicirao  racionalno-emotivnu  terapiju  (RET)  i  formulisao  danas  čuveni
model psihopatologije, poznat kao A-B-C  model, gde je  A aktivirajući događaj, B
su  verovanja ili  određeni kognitivni procesi,  a  C  su  posledice u  smislu  emocio -
nalne reakcije (ili poremećaja). Drugim recima, prema Elisu (1962, 1970), neuroza
je  posledica  iracionalnih  verovanja,  čija  je  suština  u  nerealnim  ili  preteranim
očekivanjima.  Ova  verovanja  se  ispravljaju  logičkim  preispitivanjem pacijentovih
verovanja kroz diskusiju i debatu.

Slika 19-AronBek

Otprilike u isto vreme kada je Elis objavio svoje prve radove i nezavisno od

njega, Bek je proučavao obrasce razmišljanja kod depresivnih pacijenata i objavi o
da se kod njih redovno mogu naći negativni doživljaj sopstvene ličnosti, okoline u
kojoj žive i njihove budućnosti. Ovaj kognitivni obrazac depresivnih pacijenata je

272 Vl adat i St ar čevi ć

uskoro postao poznat kao kognitivni trijas depresije, a Bek je potom razvio kog-
nitivnu teoriju depresije, koristeći originalne koncepcije kognitivnih shema, kogni-
tivnih distorzija i automatskih misli.

U daljem toku je racionalno-emotivna terapija bila potisnuta (mada nije

iščezla), dok je Bek razvio sistem lečenja, koji je najpre (60-tih i 70-tih godina 20.
veka)  bio  korišćen  u  depresiji,  pa  potom  u  raznima  stanjima  straha  (od  80 -tih
godina 20. veka pa sve do danas), da bi se indikaciono područje potom proširilo na
gotovo  sve  oblike  psihopatologije.  Tako  je  tokom  perioda  kratkog  za  psihotera-
pijski pravac, kognitivna terapija prešla put od novog načina lečenja do jednog od
najuticajnijih  psihoterapijskih  pokreta,  bez  kojeg  je  teško  zamisliti  savremenu
psihijatrijsku i psihoterapijsku scenu.

Nekoliko činilaca je dopri nelo ovakvom uspehu kognitivne terapije. Neki

od  njih objašnjavaju i  širenje bihejvioralne terapije (veća potreba za  kraćim i  efi -
kasnim  oblicima  lečenja  čiji  će  efekti  biti  dugotrajni,  utemeljenost  na  istraživa -
njima, insistiranje na potvrdi efikasnosti), dok neki činioci objašnjavaju uspeh kog-
nitivne  terapije  -  na  primer,  njenu  otvorenost  prema  raznim  uticajima  i  disci -
plinama,  generalno  manji  stepen  dogmatičnosti  njenih  lidera  i  privlačnost  zbog
pozivanja na razumna i relativno jednostavna objašnjenja psihičkih poremećaja.

Kognitivna terapija se uglavnom širila iz dva centra: jedan je u Sjedinjenim

Državama  Amerike  i  pod  rukovodstvom Beka  i  njegovih  sledbenika,  dok  je  drugi
vremenom ponikao u Velikoj Britaniji, u Oksfordu, gde su glavni protagonisti bili
Dejvid  Klark  (David  Clark),  i  Pol  Salkovskis (Paul  Salkovskis).  Kao  i  u  slučaju
bihejvioralne terapije,  i  kognitivnu terapiju su  uglavnom preuzeli  klinički  psiho -
lozi,  bez  obzira  što  su  osnivači i  kognitivne i  bihejvioralne terapije bili  psihijatri.
Tokom  poslednjih  nekoliko  godina  i  u  drugim  zemljama  pojavili  su  se  centri  u
kojima se  edukuju terapeuti iz  kognitivne i  kognitivno-bihejvioralne terapije i  gde
se, takođe, sprovode istraživanja u domenu ovih oblika lečenja.

Kao što je već istaknuto, u poslednje vreme su naglašeni trendovi kombino-

vanja i  integracije kognitivne i  bihejvioralne terapije. Ovo prožimanje je  dovelo do
zanimljivih  polemika,  ali  i  do  razvoja  novih  teorija.  Na  sceni  nije  samo  tehnički
eklekticizam (kombinovanje tehnika  koje  su  kompleme ntarne  jedna  drugoj),  već
ima  pokušaja i  teorijske integracije zahvaljujući ideološkoj bliskosti. Zbog toga  ne
čudi  zapažanje  da  je  za  neke  istaknute  kognitivno -bihejvioralne  terapeute  danas
teško  reći  da  li  više  naginju  kognitivnoj ili  bihejvioralnoj terapiji, odnosno odgo-
varajućim  teorijskim  polazištima.  Neki  smatraju  da  su  podele  na  kognitivnu  i  bi-
hejvioralnu terapiju postale izlišne i veslačke i da su polemike o primatu ponašanja
ili  kognitivnog funkcionisanja suvišne  kad  se  ima  u  vidu  njihovo  neodvojivo pre-
plitanje. Ipak, utisak je da se kognitivna terapija nalazi u većoj ekspanziji i da da -
nas dominira nad bihejvioralnom terapijom.

274 Vladan
St arčević

Preterivanje ili minimiziranje.

Preterivanje ili minimiziranje se

odnosi na preterivanje svega što je negativno i zanemarivanje ili čak
negiranje onog što je pozitivno, sve u cilju potkrepljivan]a negativne
predstave ili suda.

Personalizacija.

Personalizacija se odnosi na tendenciju osobe

da  sebe  dovede  u  vezu  sa  događajima  ili  stvarima  koje  se  pojavljuju i
odvijaju  sasvim  mimo  nje,  pri  čemu  se  to  povezivanje  spro vodi  na
negativan  način.  Na  primer,  osoba  misli  daje  ona  kriva  stoje  njen  šef
nervozan.

Dihotomizacija.

Dihotomizacija je tendencija da se razmišlja u

dihotomnim ekstremima, dakle crno-belo, odnosno sve ili ništa. Ono
što se nalazi između ekstrema, ne uzima se u obzir, odnosno previđa
se, kao da ne postoji.

Katastrofisanje.

Katastrofisanje je sklonost da se sve tumači na

najgori ili najnepovoljni]i mogući način.

Imperativizacija.

Imperativizacija se odnosi na očekivanja da

osoba i njena okolina moraju da se ponašaju prema nekim krutim
pravilima ili shemama, koje se ne smeju izneveriti.

Kognitivne sheme su duboko usađeni obrasci razmišljanja o sebi

i  svetu,  koji  određuju  način  tumačenja,  procenjivanja  i  zaključivanja.
Za  sheme  se  veruje  da  se  formiraju  tokom  razvoja,  pod  dejstvom
različitih  uticaja,  ali  najviše  onih  koji  potiču  od  roditelja.  Ovo  su
primeri  shema  kod  depresivnih  osoba:  "Svi  moraju  da  me  vole;  ako
me  ne  vole,  nešto  nije  u  redu  sa  mnom",  "Sve  u  životu  treba  sam  da
resim; ako zatražim pomoć, to je znak slabosti".

U navedenim primerima se nalaze dva tipa kognitivnih shema.

Jedan  predstavljaju  bezuslovna  verovanja  (kao  što  su  "Svi  moraju  da
me  vole"  i  "Sve  u  životu  treba  sam  da  resim"), a  drugi  su  uslovne  pret-
postavke  ("Ako  me  ne  vole,  nešto  nije  u  redu  sa  mnom",  "Ako  zatra-
žim  pomoć,  to  je  znak  slabosti").  Razlikovanje  verovanja  od  pretpo -
stavki  je  važno  zato  što  su  verovanja  teže  dostupna  i  mnogo  su  manje
podložna korekciji, budući da imaju totalitarni karakter.

Kognitivne sheme dovode do emocionalnog poremećaja tako što

negativno utiču na način na koji se tumače određena zbivanja. Na slici
20 je dat primer kako određena kognitivna shema doprinosi da se
pojavi depresivno raspoloženje.

Kognitivna psihoterapija

275

Slika 20 - Uticaj kognitivne sheme na pojavu određene

emocionalne reakcije

Događaj

Niko mi se nije obratio.

Kognitivna shema Ako me ljudi ignorišu, to znači da me ne
4<

vole. Ako me ne vole, onda ništa ne

-l

vredim.

Obrada događaja Nije slučajno što mi se niko nije obratio.

Ignorisali su me.

Zaključivanje Ne vole me.
l Osećanje

Neraspoloženje, tuga

Ovde je važno naglasiti da se zbivanja i

pojave  uvek  tumače  u  skladu  sa  kognitivnom  shemom,  odnosno  da
kognitivna  shema  dozvoljava  samo  tumačenja  koja  je  osnažuju  ili
potkrepljuju.  Istovremeno,  takva  tumačenja  dovode  do  poremećaja,
jer  se  stvara  doživljaj  da  osobi  preti  opasnost  ili  da  je  ugrožena  na
neki  drugi  način  (odbaci vanjem,  neuspehom,  predstojećim  gubitkom).
Dakle,   postojanje   određenih   shema   predstavlja   predispoziciju   za
pojavu  emocionalnog  poremećaja,  a  kada  se  poremećaj  već  razvije,
odgovarajuće  kognitivne  sheme  potpuno  preplavljuju  osobu i  sasvim
određuju njen sveukupni doživljaj sebe i okoline, prošlosti i budućnosti.

Ciljevi

Najvažniji cilj kognitivne terapije jeste menjanje načina na koji

pacijenti  tumače,  procenjuju  i  razumeju  pojave  i  događaje  u  spoljaš -
njem  svetu,  zbivanja  u  sopstvenom  telu,  sopstveno  ponašanje  i/ili
ponašanje  drugih  ljudi.  Ovaj  cilj je tako formulisan upravo  zato  što  se
veruje  da  pogrešno  tumačenje,  procenjivanje  i  razumevanje  doprinose
pojavi  i/ili  održavanju  poremećaja.  To  dalje  znači  da  kada  se  postigne
taj cilj, poremećaj će da iščezne, biće manje izražen ili što je realnije  -

Kognitivna psihoterapija

277

prvobitne  indikacije  koja  se  odnosila  na  depresiju  (Beck,  1976;  Beck i
sar.,  1979),  preko  uvođenja  kognitivne  terapije  kao  efikasnog terapijs -
kog  sredstva  za  različita  stanja  straha  (Beck  i  sar.,  1985),  uključujući  i
opsesivno-kompulzivni  poremećaj  (Salkovskis,  1989),  došlo  se  tokom
poslcdnjih  desetak  godina  do  korišćenja  kognitivne  terapije  u  lečenju
poremećaja  ličnosti (Beck i  sar.,  1990),  štetne  upotrebe i  zavisnosti  od
psihoaktivnih  sredstava  (Beck  i  sar.,  1993),  bulimije  nervoze  (Fair -
burn  i  sar.,  1993),  hroničnog  sindroma  umora,  od nosno  neurastenije
(Sharpe,  1994),  pa  čak i  psihotičnih  poremećaja  (Fovvler  i  sar.,  1995).
Međutim,  istraživanja  i  klinička  praksa  pokazuju  da  su  indika cije  za
kognitivnu, odnosno kognitivno-bihejvioralnu terapiju, određene
efikasnošću   ovih   oblika   lečenja.   U   skladu   s   tim,   indikacije   za
kognitivnu i  kognitivno-bihejvioralnu  terapiju  mogu  da  se  podele  u  tri
sledece grupe:

A. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija predstavljaju

metod izbora

u lečenju onih poremećaja kod kojih je njihova efikas

nost jasno potvrđena.

B. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija mogu da se

koriste kao

alternativni terapijski metod

onda kada je njihova efikas

nost izvesna ili delimična, ali u svakom slučaju nedovoljno ispitana.

C. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija predstavljaju

pomoćno sredstvo,

kada su od koristi samo uz druge, osnovne metode

lečenja, najčešće psihofarmakoterapiju.

Tabl. 14 - Indikaciona područja za kognitivnu i

kognitivno-bihejvioralnu terapiju

A. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera

pija

metod izbora

(sama ili u kombinaciji sa farmakoterapijom

i/ili drugim oblicima psihoterapije)

Panični poremećaj
Agorafobija s paničnim poremećajem
Socijalna fobija
Generalizovano stanje straha
Lakše i umereno izražene depresivne epizode

B. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera

pija

alternativni terapijski metod

(sama ili u kombinaciji sa far

makoterapijom i/ili drugim oblicima psihoterapije)
Opsesivno-kompulzivni poremećaj

278 V ladan St ar čevi ć

Posttraumatski poremećaj
Hipohondrija Bulimija
nervoza Anoreksija nervoza
Hronični sindrom umora (neurastenija)
Seksualne disfunkcije Distimija
Alkoholizam i druge bolesti zavisnosti
Poremećaji ličnosti

C. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera-

pija

pomoćno sredstvo

(najčešće u kombinaciji sa farmakotera -

pijom)
Teže depresivne epizode Depresija sa psihotičnim
ispoljavanjima Bipolarni afektivni poremećaj (manično -
depresivna bolest) - u delimičnoj ili potpunoj remisiji
Shizofrenija - u delimičnoj ili potpunoj remisiji Pojedini
psihosomatski sindromi

Za korišćenje kognitivne terapije neophodno je da kognitivne

funkcije  budu  očuvane  i  da  se  intelektualne  sposobnosti  nalaze  naj -
manje  na  nivou  prošeka.  Shodno  tome,  kognitivnu  terapiju  je  nemo-
guće  koristiti  kod  osoba  čije  su  intelektualne  sposobnosti  i  kognitivno
funkcionisanje  trajno  (mentalna  zaostalost,  demencija)  ili  privremeno
narušeni (na primer, tokom delirijuma).

Pošto se tehnike kognitivne terapije mogu koristiti samo uz

punu  saradnju  pacijenata,  pacijenti  koji  su  negativistični,  nalaze  se  u
stuporu,  agresivni  su  ili  previše  agitirani,   u  tim  fazama  bolesti  nisu
podobni  za  kognitivnu  terapiju.  To  praktično  znači  da  je  kognitivna
terapija  kontraindikovana  kod  gotovo  svih  pacijenata  sa  akutnom  ma-
nijom i akutnom psihozom (bez obzira na vrstu psihoze).

Motivacija za lečenje i stvarnu promenu je sumnjiva kod pa -

cijenata  koji  aktuelno  konzumiraju  velike  količine  alkoholnih  pića  ili
drugih  psihoaktivnih  sredstava.  U  njihovom  lečenju  je  usp ostavljanje
apstinencije  prioritet,  dok  su  tehnike  kognitivne  terapije  više  od  ko -
risti u sprečavanju recidiva, mada se mogu koristiti u sklopu apstinen -
cijalnog  programa.  Štaviše,  sam  apstinencijalni  program  može  da  se
zasniva na kognitivno-bihejvioralnom modelu.

Kognitivna terapija nije kontraindikovana kod suicidalnih, ne -

psihotičnih pacijenata, ali je tada valja primenjivati veoma pažljivo i

280 Vladan
Starčevic

vežbanje novonaučenih kognitivnih veština i testiranje terapijskih hi-
poteza, od čega u velikoj meri i zavisi uspeh lečenja.

Korišćenje tehnika kognitivne terapije počiva na analizi prob-

lema konkrektnog pacijenta s kognitivnog stanovišta i na formulisanju
odgovarajućih ciljeva lečenja. Mada se to tako na prvi pogled možda
ne čini, tehnike kognitivne terapije su strogo individualizovane, odno-
sno  podređene su  specifičnostima i  konceptualizaciji  konkretnog  pa-
cijenta.  To  u  stvari  predstavlja neku  vrstu  radne  hipoteze o  etiopato-
genezi  poremećaja  kod  tog pacijenta,  pa  će  i  kognitivna  terapija  biti
uspešna  u  meri  u  kojoj  je  u  stanju  da  ovu  hipotezu  potvrd i.  U  tom
smislu  je  naročito  važno  ako  se  pacijent  uveri  da  određeni  simptomi
postaju  podnošljiviji  ako  on  uspe  da identifikuje i  modifikuje svoje
automatske misli i da ispravi neke od kognitivnih distorzija.

Kognitivna konceptualizacija slučaja liči na bihejvioralnu ana-

lizu (u sklopu bihejvioralne terapije), naročito u onim delovima koji
se  odnose  na  formulisanje  činilaca   koji  održavaju  poremećaj  kod
konkretnog  pacijenta  i  na  koje  se  zbog  toga  usmerava  najveći  deo
terapijske  pažnje.  S  kognitivnog  stanovišta,  poremećaj  održavaju   i
maladaptivna  ponašanja  i  greške  u  kognitivnoj  obradi,  ali  se  tokom
lečenja  veći  značaj  pridaje  promenama  na   kognitivnom  planu  nego
modifikaciji ponašanja; štaviše, ortodoksni kognitivni terapeuti smat-
raju  da  odgovarajuće  kognitivne promene i  dovode do  željenih  pro-
mena u ponašanju, pa se zbog toga na ove poslednje i ne treba foku-
sirati.  U  praksi  se,  međutim,  obično  koriste  kognitivne  tehnike  isto
kao i bihejvioralne, koje za cilj imaju promenu ponašanja.

Tehnike kognitivne terapije su ponekad obuhvaćene pojmom

kognitivno  restrukturisanje.  Ono nije skup  terapijskih  postupaka koji
se  na  isti  način  sprovode  bez  obzira  na  vrstu  poremećaja  i  karak -
teristike  pacijenta,  već  u  velikoj  meri  zavisi  od  ciljeva  terapije  oko
kojih  su  se  prethodno  dogovorili  terapeut  i  pacijent,  pošto je  terapeut
pacijentu izneo svoje viđenje pacijentovog problema, odnosno kogni-
tivni model poremećaja. Zbog toga što korišćenje istih tehnika kogni-
tivne  terapije  može  izgledati  veoma  različito  u  lečenju  različitih pore-
mećaja,  a  uz  to,  lečenje  različitih  poremećaja  podrazumeva  i  korišće-
nje posebnih tehnika, najprimerenije je ilustrovati primenu kognitivne
terapije u  konkretnom  poremećaju,  što  će  kasnije  biti  učinjeno  na
primeru paničnog poremećaja.

Kognitivna psihoterapija

281

Ako se prisetimo da se opšti ciljevi kognitivne terapije odnose

na  identifikovanje,  preispitivanje  i  menjanje  negativnih  automatskih
misli,  kognitivnih  distorzija  i  kognitivnih  shema,  preostaje  da  se  po -
jasni  na  koji  način  se  to sprovodi  u  pr aksi.  U principu,  u  tu  svrhu  se
što  više  koristi  sokratovsko  preispitivanje  (Beck   i  sar.,  1979)  koje
podrazumeva  da  se  u  tolerantnoj  i  kolaborativnoj  atmosferi  odnosa
između  pacijenta  i  terapeuta,  otkrivaju,  iznose  i  konfrontiraju  stavovi,
verovanja  i  misli,  što  presudno  utiču  na  pojavu  i/ili  održavanje  pore -
mećaja.  Pri  tome,  pokazuje  se  na  koji  način  takvo  razmišljanje  dovodi
do emocionalnih poremećaja i traga  se  za alternativama koje  bi  zame -
nilc  postojeći,  maladaptivni  način  razmišljanja.  Ovakvo,  logički   zas-
novano  preispitivanje  predstavlja  suštinu  kognitivne  terapije  i  u  naj -
širem smislu, njenu najvažniju tehniku. U okviru toga, dalje se razli kuje
nekoliko  opštih  komponenti   u  procesu  kognitivne  terapije:  iden-
tifikovanje  negativnih  automatskih  misli,  traganje  za  alternativama,
korigovanjc kognitivnih distorzija i rad sa kognitivnim shemama.

Identifikovanje negativnih automatskih misli

Ponekad je veoma lako identifikovati negativne automatske

misli kod pacijenta: dovoljno je pitati ga o čemu misli ili št a mu pro-
lazi kroz glavu dok se oseca uplašeno ili depresivno. Na primer, pa -
cijent sa socijalnom fobijom tada može da kaže da mu je u glavi stal no
misao da će da ispadne glup, dok depresivni pacijent misli da je
uzaludno sve što čini i da ništa nema smis la.

U većini slučajeva nije baš tako jednostavno razotkriti negativne

automatske misli. Pacijenti izjavljuju da ne mogu ničega da se sete ili
da im je razum blokiran, a glava prazna dok na primer, doživljavaju
napad panike. Tada valja primeniti posebne tehnike koje omogućavaju
pristup automatskim mislima.

Na primer, pacijenta treba pitati staje najgore ili najstrašnije što

mu  se  može  dogoditi  dok  je  u  stanju  straha  ili  depresije.  Drugim  pa -
cijentima  treba  sugerisati  da  se  izlože  neprijatnoj  situaciji  kako  b i  se
podsetili  negativnih  misli  koje  im  padaju  na  pamet,  a  kojih  u  relativ -
noj  bezbcdnosti  tcrapeutove  ordinacije  ne  mogu  da  se  sete: često  se
događa  da  već  sama  ta  sugestija,  i  bez  izlaganja,  pacijentu  pomogne
da prizove odgovarajuće automatske misli. Nekim pacijentima je pot-

o g n i t i v na p

s i ho

t e r ap

i j a

283

Rad sa kognitivnim shemama

Kao što je već naglašeno, najteži i najambiciozniji zadatak u

kognitivnoj  terapiji  je  identifikovanje  i  menjanje  kognitivnih  shema.
Izvesno je da se u okviru standardne kognitivne terapije koja ima 12 -
20  seansi  tokom  perioda  od  2-3  meseca,  kognitivne  sheme  mogu  tek
dotad.  Drugim  recima,  za  rad  sa  kognitivnim  shemama  je  potrebno
više  vremena,  kao  i  jača  motivacija  pacijenta.  Tokom  poslednjih  go -
dina  su  napravljeni  posebni  programi  kognitivne  terapije  koji  su
fokusirani  na  kognitivne  sheme,  pa  se  zbog  toga  izvode  tokom  dužeg
vremenskog perioda i to obično kod pacijenata čija je glavna psihopa -
tologija  u  domenu  poremećaja  ličnosti.  Naravno,  ovi  oblici  kognitivne
terapije  se  bitno  razlikuju  od  uobičajene  kogni tivne  terapije  i  približa-
vaju  se  psihoterapiji  čiji  su  ciljevi  strukturne  promene,  odnosno  re -
konstruktivni zahvati na nivou ličnosti.

Ilustracija primene tehnika kognitivne terapije u tečenju

paničnog poremećaja

A. Kognitivni model paničnog poremećaja

Prema kognitivnoj teoriji koju je koncipirao Klark (1986, 1988),

napadi  panike  se  pojavljuju  kao  rezultat  pogrešnog,  katastrofičnog,
tumačenja  telesnih  senzacija.  Začarani  krug  je  mehanizam  koji  dovodi
do  napada  panike  i  najčešće  počinje  simptomom  hiperfunkc ije  ili
disfunkcije  vegetativnog  nervnog  sistema  (lupanje  srca,  nedostatak
vazduha,  nesvestica).  Međutim,  bilo  koja  telesna  senzacija  može  da
postane  predmet  pogrešnog  tumačenja,  naročito  ako  je  nastala  naglo.
Ova  telesna  zbivanja  se  tumače  kao  znak  teškog ,  neposredno  i/ili  vi-
talno  ugrožavajuceg  oboljenja  ili  stanja  (infarkt  miokarda,  ugušenje,
gubitak  svesti,  cerebrovaskularni  insult,  ludilo),  što  izaziva  ili  poja -
čava  strah   i  dovodi  do  pojave  novih  telesnih  simptoma  (korelata
straha).  Ti  simptomi  se  opet  pogrešno  tumače  kao  još  veći  izvor
opasnosti  i  znak  preteče  katastrofe  i  tako  se  zatvara  začarani  krug,  jer
strah tada poprima preplavljujući karakter i dolazi do napada panike.

284

Vladan Starčevič

Prema kognitivnoj teoriji (Clark, 1988; Wells, 1990; Salkovskis,

1991), za održavanje paničnog poremećaja su presudni sledeći
činioci:

1. Selektivna pažnja u odnosu na telesna zbivanja, što može da

snizi prag na kojem se opažaju telesne senzacije, kao i da pojača
njihov intenzitet.

2. Sigurnosno ponašanje (ili poštapalice), čija je svrha da spreči

da se dogodi telesna katastrofa, a u stvari sprečava pacijenta da se
uveri da opasnosti nema. Na primer, pacijenti koji slabost u nogama
pogrešno tumače kao znak da će pasti, često se za vreme napada
panike oslanjaju o zid, pridrže uz nekoga ili sednu i pogrešno veruju
da ih je upravo to spasio od sigurnog pada.

3. Izbegavanje situacija koje izazivaju simptome straha, kao što

su gužva ili fizički zamor, takođe sprečava pacijenta da doživi strah i
da se uveri da to ne dovodi ni do kakve katastrofe«.

B. Ciljevi kognitivne terapije paničnog poremećaja
Najvažniji specifični ciljevi kognitivne terapije paničnog

poremećaja mogu da se formulišu na sledeći način:

1. Prestanak pogrešnog tumačenja telesnih senzacija;
2. Iščezavanje pogrešnih verovanja o strahu;
3. Prestanak izbegavanja i korišćenja različitih oblika sigurnos

nog ponašanja;

4. Iščezavanje straha od telesnih senzacija, somatskih korelata

straha i simptoma napada panike.

Među ciljevima lečenja se ne nalazi iščezavanje napada panike,

što  je u  skladu  sa  osnovnim  postulatom  kognitivne  terapije  da  je
važnija adekvatna (ispravna) kognitivna obrada simptoma od njihovog
potpunog  iščezavanja.   Osim   toga,   pokušaj   kontrole,  tj.  iščezavanja
simptoma,  bio  bi  još  jedan  oblik  sigurnosnog  ponašanja:  ako  je  cilj
lečenja da pacijent  više ne veruje da su simptomi  opasni, zašto bi  on
trebalo  da  koristi  tehnike  pomoću  kojih  se  ublažavaju  simptomi?
Štaviše,  ako  bi  pacijent  naučio  da primenjuje te  tehnike,  možda bi  se
nehotice podržalo i učvrstilo njegovo verovanje da su simptomi opasni,
te daje zato veoma važno da se oni drže pod kontrolom.

C. Postupci u sklopu kognitivne terapije paničnog poremećaja
Prvi korak u kognitivnoj terapiji paničnog poremećaja jeste ra -

zumevanje relevantnih pojava kod konkretnog pacijenta, kako bi te-
rapeut i pacijent konstruisali pacijentov sopstveni začarani krug koji

Vladan St arčević

ilj lečetlja - prestanak verovanja da su simptomi i strah opasni. Na

primer,  ako  pacijent  za  vreme  napada  panike  dubok o  diše  ili  žurno
izlazi  napolje  na  svež  vazduh,  važno  je  da  mu  se  posle  odgovarajuće
analize objasni  da  se on tako  ponaša  zbog pogrešnog verovanja da  će
se  zbog  respiratornih  simptoma  ugušiti.  Samo  ako  odustane  od  takvog
ponašanja,  pacijent  će  moći  sebi  da  dokaže  kako  ono  i  nije  potrebno,
jer se to čega se on najviše boji - ugušenje - neće ni tada dogoditi.

Da bi terapeut nagovorio pacijenta da spreči sebe u pribegavanju

sigurnosnom   ponašanju,   mogu   se   koristiti   metaforičko -hiperbolički
primeri  i  ciljati  na  logičko  rasuđivanje  pacijenta.  Vels  (Wells,  1997)
navodi  primer  verovanja u  vampire.  Osobe  koji  imaju  takva  verovanja
boje  se  da  spavaju  i  da  bi  se  obezbedile  od  noćnog  napada  vampira,
stave  oko  vrata  ogrlicu  od  belog  luka.  Njihovo  rezonovanje  je  jed -
nostavno:  pošto  niko  nikada  nije  video  vampire,  beli  luk  mora  biti
efikasan (protiv vampira).  Da  li  će  (i  kako) ovakve  osobe  ikada  otkriti
da vampiri u stvari ne postoje? Jedino ako prestanu da koriste beli luk.
Analogno tome, pacijent se podstakne na razmišlja nje o tome kako da
sebe  uveri  da  napadi  panike  nisu  opasni  -  što  može  da  učini  ako
odustane od ponašanja koje je ekvivalentno stavljanju belog luka.

Pošto pacijent shvati mehanizam začaranog kruga koji leži u os-

novi  njegovih  paničnih  napada,  korisno  je  da  se  primene  bihejvioralni
eksperimenati (Clark and Beck, 1988). Oni  se izvode izazivanjem spe -
cifičnih  senzacija  koje  se  doživljavaju  tokom  napada  panike  kod  kon -
kretnog  pacijenta,  s  ciljem  da  on  prestane  da  ih  pogrešno  tumači  i  da
posumnja u ispravnost svojih verovanja.

Bihejvioralni eksperimenti se najčešće sprovode hiperventila -

cijom  zato  što  se  na  taj  način  mogu  izazvati  brojni  simptomi  koji  ka -
rakterišu  napade  panike:  nesvestica,  vrtoglavica,  depersonalizacija/de -
realizacija,  vreli  talasi, ubrzan  rad  srca,  poremećaji  vida  i  paradoksalni
nedostatak  vazduha.  Pri  produženoj  hiperventilaciji,  ti  simptomi  se
gube. Od  pacijenta  se  pri  tome  zahteva  da  se  ponaša  na  određen  način
kako  bi  se  uverio  da  mu  se  neće  dogoditi  ono čega  se  najviše  plaši,
recimo  pad  ili  gubitak  svesti.  Na  primer,  od  pacijenta  se  traži  da  što
duže  hiperventilira  (i  da  izazvani  simptomi  budu  što  jači),  da  se  pri -
likom  hiperventilacije  kreće  po  pravoj  liniji  ili  da  stoji,  pa  čak  i  ska -
kuće na jednoj  nozi. Izostanak očekivane katastrofe  i  pod  tim  okolno-
stima  je  za  pacijenta  moćan,  veoma  uverljiv  dokaz  da  pogrešno  tu -
mači i doživljava odgovarajuće telesne senzacije.

Kognitivna psihoterapija

287

Bihejvioralni eksperimeni se mogu izvoditi i izazivanjem drugih

simptoma,  što  zavisi  od  telesnih  se nzacija  kojih  se  pacijent  najviše
plaši  i/ili  koje  pogrešno  tumači,  kao i  od  toga  šta  pacijent  izbegava  ili
koja  sigurnosna  ponašanja  ispoljava.  Na  primer,  ako  pacijent  pogrešno
tumači  lupanje  ili  ubrzan  rad  srca  ili  nelagodnost  u  predelu  grudi  i
zbog toga  izbegava  gotovo  svaku  fizičku aktivnost,  može  sebe  da  pod -
vrgne fizičkom naporu.

Vođenje evidencije o promenama u načinu tumačenja telesnih

senzacija  i  u  odgovarajućim  verovanjima  pre  i  posle  izvođenja  bihej -
vioralnih  eksperimenata,  kao  i  pre  i  posle  odustajanja  od  sigurnosnog
ponašanja,  korisno  je  da bi  se  procenila  efikasnost  bihejvioralnih eks -
perimenata i drugih terapijskih postupaka i pratio napredak u terapiji.

Da bi se postigao isti cilj - odustajanje pacijenta od pogrešnih

tumačenja  telesnih  senzacija  i  pogrešnih  verovanja  - u  kognitivnoj  te-
rapiji  paničnog  poremećaja  se  koriste  i  konfrontacije.  Uspešna  pri -
mena  ove  tehnike  zavisi  kako  od  podrobnog  poznavanja  onoga  čega
se  pacijent najviše  plaši, tako i  od  dobrog razumevanja razloga na ko -
jima  počivaju  pacijentova  pogrešna  tumačenja  i  verovanja.  Konfron -
tacije  se  sprovode  preispitivanjem  dokaza  za  verovanja  koja  pacijent
ima  u  odnosu  na  simptome  i  strah,  uzimanjem  u  obzir  alternativa  u
načinu  razmišljanja  i  analiziranjem  argumenata  za  i  protiv  specif ičnih
verovanja i stavova. Na primer, pacijentima se postavljaju ovakva pitanja:

Kako znate da će panika dovesti do smrtnog ishoda?
Na koji način će panika da Vas ubije?
Zašto mislite da panika može da prouzrokuje smrt?
Cilj ovakvih konfrontacija jeste da pacijentu ukazu na greške u

načinu  razmišljanja  i  zaključivanja.  Najčešće  greške  kod  pacijenata  s
paničnim  poremećajem  su  proizvoljno  zaključivanje  i  katastrofično
tumačenje,   a  pojavljuju  se  u  sklopu  negativnih  automatskih  misli  o
strahu,  napadima  panike  i  njihovim  posledicama.  Tipični  automatski
kognitivni  obrazac  pacijenata  s  paničnim  poremećajem  uključuje  stal -
no  strašljivo  anticipiranje  budućnosti,  uz  zapitkivanje  po  tipu  "Šta
ako"?  (Šta  ako mi  pozli?  Šta  ako  doživim  paniku?  Šta  ako  se  nađem  u
gužvi u autobusu i ne mogu da izađem? Šta ako se onesvestim, a nema
nikoga da mi pomogne?).

Ukazivanje na alternative u načinu razmišljanja pomaže pacijentu

da sopstveni problem sasvim drugačije sagleda i da izmeni svoja
pogrešna verovanja. To može imati dramatičn e terapijske efekte. Ovo

288

Vladan St arčević

se  vidi  kada  se  pacijentu  objasni  da  ne  može  umreti  od  srca  zbog
velikog straha (panike) ili stresa, već samo ako je srce prethodno obo -
lelo  ili  kada  se  pacijentu  saopšti  da  za  vreme  napada  panike  ne  može
da  izgubi  svest,  jer  mu  tada  obično  poraste  krvni  pritisak,  a  do  kola -
biranja dolazi samo prilikom naglog pada krvnog pritiska.

Argumentima pacijenta u prilog njegovim pogrešnim verova -

njima  terapeut  može  da  suprotstavi  kontra -argumente.  Ako  pacijent
tvrdi  da  se  umire  od  jakog  straha,  treba  mu  navesti  primer  osoba
(vojnici ili policajci) koje su često izložene stresu i sigurno doživlja vaju
strah, a od toga ipak ne umiru. Slično tome, ako pacijent veruje  da od
ubrzanog rada srca može da dobije infarkt, terapeut može da ga  podseti
da  je  ubrzan  rad  srca  normalna   pojava  u  nekim  prepoznat ljivim
situacijama,  kao  što  je  seksualni  odnos,  kada  pacijent  verovatno  ni  ne
pomišlja na smrt kao na ishod tahikardije.

U kognitivnoj terapiji paničnog poremećaja mogu da se koriste i

tehnike  vizualizacijc,  odnosno  aktivno, a  katkad  i  od  strane  terapeuta
vođeno  zamišljanje  ishoda  kojeg  se  pacijent  najviše  boji.  Ovaj  vid
paradoksalne  intervencije  može  biti  naročito  efikasan  u  lečenju  pacije -
nata sa tvrdokornim i na promenu veoma otpornim verovanjima.

Pacijenti se uče i da identifikuju i koriguju i ostale greške koje

mogu  da  čine  u  procesu  mišljenja:  razmišljanje  u  dihotomijama,  isk -
ljučivost,  preterano  uopštavanje,  magijsko  razmišljanje,  hipertrofisa -
nje  svega  što  potvrđuje  pogrešna  verovanja  i  zanemariva nje  svega
onoga  što  nije  u  saglasnosti  sa  takvim  verovanjima,  proizvoljno  pred -
viđanje,  perfekcionističko  nepodnošenje  neizvesnosti  i  u  skladu  s  tim,
verovanje  da  postoji  daleko  više  pravila  i  reda  u  nesavršenom  i  neu -
ređenom svetu, itd.

Teškoće koje se pojavljuju u toku lečenja

Kognitivna terapija ima specifične zahteve od pacijenata, koji

mogu  da  se  pojave  kao problem  tokom lečenja.  Prvo,  kognitivna  tera -
pija  zahteva  da  pacijent  bude  intelektualno  angažovan  u  meri  u  kojoj
na  to  možda  nije  navikao.  Dok  bi  psihoanalitičari  tu  sposobnost
verovatno  podveli  pod  termin  introspektivnost,  kognitivni  terapeuti
veoma  eksplicitno  ističu  da  je  za  uspeh  lečenja  ključno  da  pacijent
prati svoje misaone tokove, da neprestano preispituje svoje stavove i

Kognitivna psihoterapija

289

da sebe stalno konfrontira sa sopstvenim zabludama i predrasudama.

Drugim recima, to označava kontinuiranu intelektualnu aktivnost, pa i

napor, za šta neki pacijenti nisu spremni.

Drugo, kao i u bihejvioralnoj terapiji, pacijent treba da nađe

optimalnu ravnotežu između aktivnosti i pasivnosti, između sopstvene

inicijative i slušanja tcrapeutovih instrukcija. Ako se već na samom

početku lečenja pacijentu ne objasni priroda kognitivne terapije i

uloga koja mu je namenjena u terapijskom procesu, pacijent može da

bude zbunjen. Neki pacijenti i pored toga imaju otpor, jer im se

kognitivna terapija može učiniti suviše direktivnom ili pak suprotno,

imaju utisak da se od njih traži da budu previše aktivni.

Poseban problem može da predstavlja krut stav terapeuta u

smislu da je dovoljno primeniti odgovarajuću tehniku, a da ishod

lečenja onda zavisi samo od pacijentove spremnosti da tu tehniku

sam koristi. Većina kognitivnih terapeuta danas smatra da terapijska

tehnika bez odgovarajućeg terapijskog odnosa neće dati željene

rezultate, bez obzira koliko je ona inače (kod drugih pacijenata)

efikasna. Međutim, kognitivni terapeuti još nisu sasvim jasno odredili

kakav treba da bude odnos između pacijenta i terapeuta da bi terapijske

tehnike dale željene rezultate. Oko prirode tog odnosa se vode

polemike, dobrim delom zato što u insistiranju na terapijskom odnosu,

neki kognitivni terapeuti vide pretnju po identitet ovog oblika lečenja.

U svakom slučaju, terapeut neće da postigne željeni efekat ako

pacijentu netaktično objašnjava da on razmišlja na potpuno pogrešan

način i da gotovo sve što on misli i radi treba da se menja. Takav stav

je uvredljiv i razumljivo je što kod većine pacijenata pruža veliki ot-

por. Zbog toga je važno kada se na početku lečenja objašnjava šta su

ciljevi terapije, predočiti pacijentu da se promena načina na koji on

razmišlja, tumači i/ili zaključuje odnosi isključivo na ono što je u

direktnoj vezi sa poremećajem ili problemima zbog kojih se pacijent i

obratio za pomoć i lečenje.

Neki kognitivni terapeuti imaju precenjenu ideju u pogledu

dometa tehnika koje koriste. Samo zato što se terapeut poziva na ra-

cionalno mišljenje i logičko prosuđivanje, ne mora da bude dovoljno

da pacijent uvidi kako je u zabludi i da se onda te zablude odrekne.

Ponekad je sklonost da se razmišlja na stari način jača od terapeutovih

neoborivih logičkih dokaza da pacijent greši. Umesto da se ljuti na pa-

cijenta ili da ga proglašava tvrdoglavim ili neizlečivim, terapeut treba

Kognitivna psihoterapija

291

treba potsećati da je cilj da ne postanu zavisni od terapeuta, da se više
oslanjaju na sebe i da budu u stanju da sebi pruže istu onu pomoć koju
im je tokom terapije pružao terapeut.

Kada je u pitanju vođenje evidencije o sopstvenim osećanji ma,

mislima  i  stavovima,  pri  primeni  kognitivne  terapije  mogu  da  se  po -
jave  isti  otpori  kao  i  kada  se  koriste  tehnike  bihejvioralne  terapije.
Ako  terapeut  proceni  da  takav  otpor  nije  deo  opšteg  otpora  pacijenta
prema zahtevima lečenja, on može da se posmat ra  kao kulturološki  fe-
nomen.  U  našoj  kulturi  se  više  podstiče,  pa  i  ceni,  globalni  utisak,
koji,  naravno,  može  da  bude  pogrešan.  Pacijentu  valja  objasniti  zašto
je  važno  da  vodi  dnevnik,  odnosno  evidenciju  o  svojim  mislima  i  ose -
ćanjima  i  praktično mu pok azati  kako se  to radi. Ako pacijent  i  dalje
ne  može  da  prihvati  taj  aspekt  lečenja,  nije  preporučljivo  da  se  na
tome  po  svaku  cenu  insistira.  Umesto  vođenja  evidencije  po  pravilima
kognitivne  terapije,  važno  je  da  terapeut   o  zbivanjima  kod  pacijenta
između  terapijskih  seansi  stekne  sliku  koja  je  primerena  pacijentovim
mogućnostima da tu sliku dočara.

Svaki oblik lečenja koji zahteva od pacijenata da sebi izazovu

simptome  kojih  se  boje,  može  da  računa  na  otpore.  Kognitivna  tera -
pija nije izuzetak od tog pravila i to se odnosi naročito na tehnike kao
što  su  bihejvioralni  eksperimenti.  Da  bi  pacijenti  savladali  otpor  i  bili
više  motivisani  da  koriste  ovu  tehniku,  veoma  je  važno  da  dobiju  od -
govarajuće  objašnjenje  smisla  i  važnosti  bihejvioralnih  eksperimenata.
Zbog  straha  od  simptoma  koji  se  izazivaju  prilikom  bihejvioralnih
eksperimenata,  pacijenti  mogu  da  sabotiraju  svoje  lečenje  korišćenjem
različitih obrazaca sigurnosnog ponašanja tokom samih eksperimenata.

Potencijalni problem je i kombinovanje kognitivne t erapije sa

farmakoterapijom,  jer  je  većina  kognitivnih  terapeuta  protiv  toga,
zbog  toga  što  veruju  da  lekovi  ometaju  proces  usvajanja  novih  veština
tokom terapije. Međutim, često se u praksi istovremeno koriste lekovi
i  pojedine  tehnike  kognitivne  terapije  i  nema  pouzdanih  pokazatelja
da je takvo kombinovanje štetno.

Ne postoje precizni podaci o tome koliko pacijenata zbog ovih i

drugih  teškoća  odustaje  od  lečenja  kognitivnom  terapijom.  Izvesno  je
da  će  procenat  takvih  pacijenata  biti  manji  ako  je  izbor  pac ijenata  za
lečenje  kognitivnom  terapijom  pažljiviji  i  ako  se  vodi  više  računa  da
se  pacijenti  na  samom  početku  lečenja  bolje  pripreme  za  zahteve  koje
pred njih postavljaju tehnike kognitivne terapije.

Efikasnost

a dan

t a r če

v i c

Ispitivanju efikasnosti kognitivne terapije pridaje se ista pažnja

kao i  istraživanju  efikasnosti  bihejvioralne  terapije.  Jedan broj  istraži-
vanja  usmerio  se  samo  na  kognitivnu  terapiju  i  njene  tehnike,  dok  su
druga  istraživanja  (veći  broj)  ispitivala  efikasnost  kombin ovanja  teh-
nika kognitivne i bihejvioralne terapije.

Kao što je već naglašeno, kognitivna terapija sama ili zajedno sa

tehnikama  bihejvioralne  terapije,  pokazala  je  naročitu  efikasnost  u
lečenju  stanja  straha,  najviše  paničnog  poremećaja,  a  potom  generali -
zovanog  stanja  straha  i  socijalne  fobije.  Nekoliko  istraživanja  (Beck i
sar.,  1992;  Clark  i  sar.,  1994;  Ost  and  Westling,  1995;  Arntz  and  van
den Hout, 1996) pokazalo je da je kognitivna terapija veoma efikasna
u  lečenju  paničnog  poremećaja,  jer  je  74 -94%  pacijenata  bilo  bez
napada panike po završetku uobičajenog tretmana koji je trajao 12 do
16  seansi.  Uz to,  ovi efekti  (iščezavanje napada panike) zadržavali  su
se  i  godinu  dana  po  okončanju  terapije  u  76-89%  pacijenata.  Efekti
kognitivne  terapije  traju  duže  od  efekata  farmakoterapije,  pa  se  po  za-
vršetku lečenja rede pojavljuju recidivi (Clark i sar., 1994).

Rezultati istraživanja su nešto manje impresivni za generalizo -

vano  stanje straha, ali oni pokazuju da je kombinovanje kognitivne te -
rapije  sa  relaksacijom  dalo  bolje  rezultate  nego  lečenje  samo  relaksa -
cijom,  drugim  tehnikama  bihejvioralne  terapije,  suportivnom  psihote -
rapijom  i/ili farmakoterapijom (Power  i  sar.,  1990;  Butler i  sar.,  1991;
Borkovec  and  Costello,  1993).  U  studijama  je  42-62%  pacijenata  sa
generalizovanim  stanjem  straha  pokazalo  kliničko  poboljšanje  posle
primene kognitivno-bihejvioralne terapije.

U lečenju socijalne fobije, dobre rezultate je pokazala grupna

kognitivno-bihejvioralna  terapija  (sa  značajnim  poboljšanjem  registro -
vanim  kod  61-81%  pacijenata).  Ova  modifikacija  kognitivno -bihejvi-
oralne  terapije,  prilagođena  pacijentima  sa  socijalnom  fobijom,  sastoji
se  od  tehnika  kognitivne  terapije  koje  se  primenjuju  u  grupi  i  siste -
matskog izlaganja socijalno-fobičnim situacijama (Heimberg i sar., 1990).

Mada je kognitivna terapija istorijski vezana za primenu u de -

presiji, danas se čista kognitivna terapija retko koristi u lečenju dep -
resije, i to uglavnom lakših oblika. Istraživanja ukazuju da su kogni -
tivno-bihejvioralna i interpersonalna psihoterapija efikasni terapijski

294 Vladati Star čevi ć

boljem upoznavanju sa teorijom, praktičnom radu s pacijentima uz
superviziju - i veoma često, istraživanjima.

Većina terapeuta koji svoju primarnu orijentaciju označava kao

kognitivnu ili  kognitivno-bihejvioralnu,  ne  prolazi  kroz  takvu  eduka-
ciju.  Oni  se  obično  edukuju  pohađanjem  nekoliko kurseva  koje  vode
kognitivni  terapeuti  sa  dužom  edukacijom.  Kvalitet  tih  kurseva   i
zahtevi  u  odnosu  na  njihove  polaznike  obično  variraju,  pa  je i  zbog
toga  teško  uniformisati  takvu  edukaciju.  Da bi  se terapeut  kvalifiko-
vao  da  primenjuje  kognitivnu  terapiju,  bilo  bi  neophodno  da  osim
odgovarajućeg teorijskog  znanja,  on  prođe  kroz  minimalan  broj sati
terapije pod supervizijom.

Postoji tendencija da se tehnike kognitivne terapije nauče iz

knjiga.  Mada  je  za  pohvalu  svaki  pokušaj  da  se  psihoterapijske  teh-
nike demistifikuju, ipak valja biti oprezan ako je iskustvo terapeuta sa
kognitivnom  terapijom  uglavnom  preko  knjiga.  Tehnike   kognitivne
terapije jesu u velikoj meri strukturisane i mogu da se nauče iz knjiga,
ali je ključna njihova odgovarajuća primena u praksi. Osim toga, kao
što je poznato, postoje aspekti psihoterapije koji ne mogu da se nauče
ni  iz  jedne  knjige  i  koji  su  iskustvenog  karaktera.  To  se  pre  svega
odnosi  na  razne  nijanse  odnosa između  pacijenta  i  terapeuta  koje  se
dozive tek u direktnom radu s pacijentima.

Nije poznato da li je moguće i kognitivnu terapiju prevesti preko

profesionalnih  granica  isto  tako  kao i  tehnike  bihejvioralne  terapije.
Ipak,  čini  se  da je to  teže kada  je u  pitanju  kognitivna terapija,  zbog
većih  zahteva  koje  ovaj  oblik  lečenja  postavlja  pred  oba  učesnika  u
terapijskom procesu.

Zaključak

Kognitivni model psihopatologije i kognitivna terapija dobrim

delom duguju svoju popularnost jednostavnom objašnjavaju komplek-
snih  psihičkih  fenomena   i  korišćenjem  terapijskih  tehnika  koje  su
pristupačne,  relativno  lako  mogu  da  se  nauče i  daju  dobre  rezulate.
Svi  elementi koji  su  pomogli  bihejvioralnoj terapiji  da postane jedan
od dominantnih psihoterapijskih pravaca, isto tako pomažu i kognitiv-

Kognitivna psihoterapija

295

noj terapiji, ali deluju još brže, delimično i zato što je put već preden
tokom razvoja bihejvioralne terapije.

Za razliku od bihejvioralne terapije, privlačnost kognitivne teo -

rije  i  terapije  nalazi  se  u  većoj  otvorenosti  prema  drugim  pravcima  u
psihijatriji   i  psihoterapiji,  kao  i  prema  drugim  disciplinama  uopšte.
Kognitivna  teorija  i  terapija  se  doživljavaju  kao  mnogo  fleksibilnije i
manje  dogmatične.  Zbog  toga  se  mnogi  terapeuti  čija  je  osnovna  ori -
jentacija  drugačija,  mogu  bez  većih  teškoća  prepoznati  u  sistemu
kognitivne  teorije  i  terapije  i  usvojiti  ga,  delimično  ili  u  potpunosti.
Imajući  to  u  vidu,  ne  čudi  što  su  ključni  doprinosi  integraciji  u  psiho -
terapiji potekli upravo iz okrilja kognitivne terapije.

Kognitivni model psihopatologije i iz njega izvedena terapija

bolje  objašnjavaju  mehanizme  preko  kojih  dolazi  do  poremećaja  i
naročito,  mehanizme  pomoću  kojih  se  poremećaji  održavaju,  nego  što
su  u  stanju  da  odgovore  na  pitanje  zašto  do  poremećaja  uopšte  dolazi.
Medicinski  govoreći,  kognitivna  teorija  i  terapija  više  se  bave  patoge-
nezom  nego  etiologijom,  što  konceptualno  predstavlja  najveću  slabost
ovog  modela,  pa  je  formulisanje  kognitivnih  etioloških  koncepata
jedan  od  glavnih izazova koji  se  nalaze  pred kognitivnim terapeutima
u budućnosti.

Nepostojanje čvrstih granica kognitivne terapije je u isto vreme

prednost, jer joj omogućava dalji razvoj kroz asimilaciju (tako da kogni-
tivna  terapija  prisvoji  sve  tehnike  i  postupke  koji  ostvaruju  kognitivnu
promenu),  ali  predstavlja  i  rizik,  jer  će  se  daljo m  ekspanzijom  kogni-
tivne  terapije  neizbežno  postaviti  pitanje  odnosa  između  onoga  što  je
njeno i onoga što nije. Nigde  se ovaj problem ne  vidi tako dobro kao u
još  nerešenoj  dilemi  oko  optimalnog  odnosa  između  pacijenta  i  tera -
peuta.  Da  li  kognitivna  terapija  ima  budućnost  ako  ne  bude  dozvolila
više  od  kolaborativnog  empiricizma  (Beck  i  sar.,  1979)  u  odnosu  iz -
među  pacijenta  i  terapeuta?  Da  li  kognitivna  terapija  koja  se  primarno
bavi  kognitivnim  shemama  ima  više  dodirnih  tačaka  sa  psihodina -
mičkom  psihote rapijom  nego  sa  izvornom  kognitivnom  terapijom,  i
ako  je  tako,  da  li  ona  treba  da  dalje  neguje  tu  bliskost?  Od  odgovora
na  ova  pitanja  u  velikoj  meri  zavisiće  dalja  kretanja  u  okviru  kogni -
tivne  terapije.  Nije  isključeno  i  da  već  postojeće  struje  unutar  ko gni-
tivne  terapije  prerastu  u  posebne  pravce  ili  škole,  kao  što  se  to  desilo
tokom razvoja psihoanalize.

13.

Transakciona

analiza

Zoran Milivojević

Definicija

Transakciona analiza (TA) obuhvata teoriju ličnosti i interperso -

nalne komunikacije i iz nje izveden psihoterapijski metod. Tokom
šezdesetih godina TA se prvenstveno primenjiva la kao grupna psiho-
terapija, ali danas se široko koristi i u individualnom, bračnom i poro -
dičnom tretmanu.

Osim u psihoterapiji TA se danas primenjuje u brojnim oblas -

tima  u  kojima  se  traže  psihološke  i  komunikacijske  veštine:  u  psiho -
socijalnom  savetovanju,  u  opštoj  i  specijalnoj  pedagogiji  i  u  oblasti
menadžmenta.  Kako  zbog  toga  TA  više  nije  isključivi  sinonim  za  psi -
hoterapijsku školu, pravimo razliku između transakcione analize (TA)
i transakciono-analitičke psihoterapije (u daljem tekstu TAP).

Istorija

Krajem pedesetih godina američki psihijatar Erik Bern (Eric Berne, 1910-

1970) defmisao je osnovnu koncepciju i postupke i time stvorio novi

psihoterapijski pravac. Po osnovnom obrazovanju Bern je bio psihoanalitičar,

učenik dva velika ego-psihologa Pola Federna i Erika Eriksona (1902-1994),

tako da je podra- zumevao poznavanje psihoanalize kao preduslov za

razumevanje TA. U početku je smatrao da TA treba da bude svojevrstan dodatak

psihoanalizi, odnosno uvod u

324

Zor an Mili voj evi c

psihoanalitički tretman koji bi značajno povećao njegovu uspešnost. Ne samo da je
danas TAP potpuno odvojena od psihoanalize u zaseban psihoterapijski pravac,
već se i sama TAP diferencirala u nekoliko različitih terapijskih škola.

Slika 22 - Erik Bern

U našoj sredini transakciona analiza počela je da se primenjuje na Neuropsi -

hijatrijskoj klinici, odeljenju na Avali, sredinom osamdesetih godina. Oko Josipa

Bergera (1929-), koji je prvi otpočeo njenu primenu, sakupilo se više terapeuta,

koji su, zatim, svoje znanje iz ove oblasti verifikovali kod međunarodnih institucija

i dobili status transakcionih terapeuta sa pravom da mogu da educiraju nove terapeute.

Osnovne koncepcije

Referentni okvir.

Ova koncepcija se odnosi na unutrašnju mapu

stvarnosti, odnosno na sistem predstava o sebi, drugima i svetu. Pret-
postavka je da ljudi ne reaguju na osnovu stvarnosti takve kakva ona

326 Zor an Mili voj evi ć

Ego stanje Dete je rezultat individualne istorije, ono u sebi sadri

prevaziđene  i  netačne  definicije  sebe,  drugih i  sveta,  ono  je  nekadašnji
ego  kojeg  je  osoba  prerasla  i  koji  je,  samim  tim,  neupotrebljiv  i  dis -
funkcionalan.  Pojava  stanja  Dete  je  znak  da  je  osoba  regredirala  na
neki  infantilni  stadijum  ličnog  razvoja.  Drugim  recima,  ego  stanje
Dete  je  individualna  istorija  koja  se  disfunkcionalno  upliće  u  osnovni
odnos  prema  aktuelnoj  stvarnosti.  Dok  je  Odrasli  rezultat  delov anja
neopsihičkih  struktura,  Dete  je  rezultat  arhepsihičkih  struktura.  U  os -
novi, Dete je rezultat trauma i patoloških razvojnih fiksacija.

Drugo patološko ego stanje je Roditelj. Ovo stanje nastaje

pounutrenjem  značajnih  figura  i  njihovih  neodgovarajućih  ili  pato-
loških  poruka.  Roditelj  se  može  ispoljavati  na  dva  načina:  kao  ego
stanje  koje  utiče  na  druga  ego  stanja  (utičući  Roditelj)  ili  kao  ego
stanje  iz  kojeg  osoba  komunicira  s  drugim  ljudima  (osoba  se  poisto -
većuje sa pounutrenim figurama roditelja).

Teorija ego stanja u sebi kristališe individualnu istoriju osobe i

njene  odnose  s  značajnim  drugima.  Odnosi  između  roditelja  (autori -
teta  ili  značajnih  drugih)  i  deteta  pretvaraju  se  u  odnose  između  ego
stanja.  Ukoliko  je  roditeljski  uticaj  bio  ispravan i  zdrav,  tako  da  se  u
detinjstvu  osoba  ispravno   i  zdravo  formirala,  tada  je  olakšana  njena
integracija u ego stanje Odrasli. Prethodni roditeljski uticaji (Roditelj)
i lični doživljaji (Dete) su unutrašnji kapital i podrška osobi da u stres -
nim  situacijama  ostane  u  ego  stanju  Odraslog.  Međutim,  neodgovara-
jući  roditeljski  uticaji  dovode  do  neodgovarajućeg  detetovog iskustva
i  do  zastoja  u  ličnom  razvoju,  a  što  se  kasnije  u  životu  ispoljava  kao
ometajući uticaji Deteta i Roditelja na ego stanje Odraslog.

Kod neintegrisane osobe interakcije njenih ego stanja mogu biti

različite,  a  posebno  su  važne  isključenje,  kontaminacija  i  konflikt.
Kod  isključenja  Odraslog,  Dete  ili  Roditelj,  preuzimaju  kontrolu  nad
osobom,  tako  da  ona,  u  većoj  ili  manjoj  meri,  na  kraće  ili  d uže  vreme
razmišlja  nelogično i  tako  se  ponaša,  da  bi  kasnije,  kada  se  ponovo
uključi  Odrasli,  bila  svesna  svoje  nelogičnosti.  U  slučaju  kontamina -
cije Odraslog ovo ego  stanje je u  zabludi.  Ono pogrešno i  bez distance
uzima  kao  tačne  ili  sopstvene  infantil ne  predstave  i  zaključke  (konta
- minacija  Detetom)  ili  pogrešne  stavove  autoriteta  (kontaminacija  Ro
-  diteljem).    Kada  je  reč  o    konfliktima    oni  mogu    da    postoje
između logičnog  i  nelogičnog  dela  ličnosti  (konflikti  Odrasli -Dete  i
Odrasli-  Roditelj)  ili  između  patoloških  ego  stanja  (konflikt  Dete
-Roditelj).

Transakciona anali za
327

Pored opisane strukturalne analize ego stanja koja pomaže razu -

mevanju  strukture  ličnosti,  postoji  i  funkcionalna  analiza  koja  je
posebno   važna   za   razumevanje   komunikacije.   U   funkcion alnom
smislu  razlikujemo  Odraslog,  Negujućeg  Roditelja,  Kritikujućeg  Ro -
ditelja, Slobodno Dete, Prilagođeno Dete i Prkosno Dete.

Transakcija.

Transakcija je centralna koncepcija u TA, a defi -

niše  se  kao  jedinica  komunikacije.  Transakcija  u  dijadnoj  komunik a-
ciji  (učestvuju  dve  osobe)  sastoji  se  iz  transakcionog  stimulusa  prve
osobe,  transakcionog  odgovora  druge  osobe  i  povratnog  odgovora  na
odgovor  prve  osobe.  TA  je  dobila  ime  upravo,  jer  je  metod  rada  zas -
novan na  analizi transakcija. S jedne  strane  se  na  osnovu pacijentovog
načina  izražavanja  i  slanja  poruka  postavlja  hipoteza  o  njegovim  in -
trapsihičkim  strukturama  (dijagnostika),  a  s  druge  strane  su  veste  tran -
sakcije  (intervencije)  osnovni  način  na  koji  terapeut  vrši  uticaj  na
pacijenta  i  poziva  ga  na  promenu  (terapija).  Praksa  je  pokazala  da
celovita  osoba  nije  ta  koja  emituje  određenu  poruku,  već  je  to  neko
njeno  ego  stanje.  Na  taj  način  komunikacija  dve  osobe  je  komunika -
ciju  šest ego  stanja  (Roditelj,  Odrasli i  Dete jedne  osobe  s Roditeljem,
Odraslim  i  Detetom  druge  osobe).  U  ovakvom  sistemu  otkrivaju  se
pravila  za  dobru  i  lošu  komunikaciju  koja  proističu  iz  logike  ego
stanja.  Kako  mogu  istovremeno  kod  jedne  osobe  biti  aktivna  dva  ego
stanja  ona  može  istovremeno  komunicirati  na  dva  nivoa,  socijalnom  i
psihološkom, tako da postoje socijalne i psihološke transakcije.

Životni skript.

Na osnovu analize ljudskih sudbina, Bern (1989)

je  zaključio  da  postoje  svesni,  predsvesni  i  nesvesni  patološki  životni
scenariji  po  kojima  ljudi  kreiraju  svoj  život.  Suština  je  u  tome  da  ro-
ditelji  svojim  porukama  oblikuju  referentni  okvir svog  deteta,  tako  da
ono  kada  odraste  vodi  život  na  veoma  predvidljiv   i  ograničen  način.
Nekada je i sam životni tok unapred determinisan od strane roditeljs kih
figura  i  drugih  autoriteta,  tako  da  osoba  tačno  zna  da  će  se,  na
primer, ubiti.

Danas je u okvirima TA uglavnom prihvaćeno da je za razliku

od životnog plana autonomne ličnosti, životni skript patološki. Poenta  je
u  tome  da  osoba  u  detinjstvu  donosi  pogrešne  zaključke  o  važnim
životnim  pitanjima  i  da  ih  ugrađuje  kao  temeljne  aksiome  koji  se  više
ne  preispituju u  svoj  referentni  okvir i  da  kasnije  živi,  ne  u  skladu  sa
stvarnošću,  već  u  skladu  sa  svojim  uverenjima.  Ona  na  taj  način
uspe va  da  konstrui še  soc ija l nu  i  psi hol ošku  st va rnost  i  da  za i
st a

328 Zoran Milivojević

„dokaže"  da  su  njena  uverenja  tačna.  Opisani  zaključci  koji  su  temelj
životnog  skripta  nazivaju  se  rane  ili  skriptne  odluke, a  nastaju  bilo  na
osnovu  prihvatanja  skriptnih  poruka  od  strane  roditelja  (skriptne
zabrane  i  kontrazabrane),  bilo  detetovim  pogrešnim  shvatanjem  inače
ispravnih  roditeljskih  poruka,  bilo  detetovim  samostalnim  pogrešnim
zaključivanjem u kome ne učestvuju roditeljske figure.

Postoje dve osnovne skriptne zabrane kojima se osporavaju

detetova ljudska prava. Prva je zabrana postojanja: „Crko da bog da!",
„Bolje  da  se  nisi  ni  rodio!"  i  si.  Njih,  verbalno i  neverbalno,  upućuju
roditelji  koji  svesno  ili  nesvesno  mrze  svoje  dete.  Druga  je  zabrana
lične  vrednosti  koju  upućuju  roditelji  koji  odbacuju i  ne  vole, odnosno
preziru  svoje  dete.  Kad  dete  pounutri  roditelja  koji  mu  zabr anjuje
pravo  na  život,  ono  razvija  sposobnost  za  samomržnju,  kod  njega  se
javlja  želja  za  samouništenjem,  što  dovodi  do  različitih  skrivenih  ili
otvorenih  samodestruktivnih  ponašanja  sve  do  samoubistva.  Kad  dete
pounutri  prezirućeg roditelja  ono je  sposobno  za  samoprezir  i osećanje
manje vrednosti.

Skriptne kontrazabrane su roditeljske poruke kojim oni ekstre -

mno  uslovljavaju  detetu  njegovo  pravo  na  život  ili  na  ljubav.  Roditelji
kao da  kažu:  ,,Ja te  ne  volim, ti ništa  ne  vrediš. Ako budeš takav i  ta -
kav  ja  ću  te  voleti."  Time  je  detetu  omogućeno  da  „ostvari"  svoje
pravo  na  postojanje  ili  na  ljubav.  Kada  dete,  pored  skriptnih  zabrana,
pounutri  i  skriptne  kontrazabrane,  tada  roditeljski  stav  postaje  njegov
stav prema  samome  sebi. Osoba  o  sebi  razmišlja:  ,,Ja  sam  bezvredan i
ne  zaslužujem  ljubav   (da  postojim).  Ako  budem  takav   i  takav  ja  ću
vredeti".  Zbog  toga  se  formira  dvoslojna  struktura:  osoba  pokazuje
prisilnu  motivaciju,  jer  „mora"  uvek  da  bude  takva  i  takva.  Ukoliko
ne uspe tada veruje da je bezvredna ili  da treba da umre. Imperativne i
prisilne  motivacije  mogu  biti  različite  da  bi  osoba  bila  voljena.  Ona
mora  da  bude  savršena,  jaka,  spremna  da  ugađa  drugima,  da  radi
naporno,  da  bude  brza,  suprotnog  pola,  da  ne  oseća,  da  ne  misli,  da
izbegava  bliskost,  da  ne  veruje  drugima,  da  nikada  ne  odraste,  da  ni-
kada ne prestane da bude detinjasta, da nikada ne napustiti roditelje, itd.

Dok je osoba uspešna u ostvarenju kompenzatornog i imperativ-

neg uslova ona živi u kontraskriptu, a kada je neuspešna aktivira se
zabrana i ona počinje da živi u pravom skriptu. Važna je, takođe, i
koncepcija antiskripta koja se odnosi na buntovnu i negativističku

Transakciona analiza

329

reakciju na roditeljski zahtev, koja se, po pravilu, završi u skladu s
roditeljskim očekivanjima koja su katastrofična.

Iako smo izabrali četiri osnovna TA pojma da bismo ilustrovali

postavke ove škole, postoji još čitav niz originalnih koncepcija (eg -
zistencijalna pozicija, igra, emocija, afirmacija, simbioza, otpisivanje,
itd.)(Bern, 1980, Haris, 198 9, Berger, 1980, Milivojevic, 1993).

Osnovni principi

Osnovni principi lekovitosti TAP izvedeni su iz teorije patolo -

gije.  Psihopatološki  fenomeni  su  direktna  ili  indirektna  posledica  štet -
nih  uticaja  značajnih  drugih  na  dete,  kao  i  detetovih  samostalnih
pogrešnih zaključaka o važnim životnim pitanjima. Ovi istorijski uti -caji
su pretočeni u psihičke strukture odrasle osobe i odražavaju se u  njenom
aktuelnom funkcionisanju. Zbog toga je cilj tretmana snaženje logičnog
dela  ličnosti (nekontaminirani  Odrasli)  i  slabljenje  istorijskih  struktura
koje  ometaju  funkcionisanje  (Dete i  Roditelj).  Iz  ovih  opštih  postavki
nastalo  je  nekoliko  škola  unutar  TAP  koje  različito,  prvenstveno u
radu  s  Detetom  i  Roditeljem,  definišu  put  do  promene.  Najznačajnije
su klasična škola, škola nove odluke i škola ponovnog roditeljovanja.

Klasična škola TAP

stavlja naglasak na jačanje Odraslog kako

bi  osoba  mogla  da  iz  ovog  ego  stanja  shvata  stvarnost,  da  upravlja
sobom  i  da  komunicira  s  drugima.  U  ovoj  vrsti  TAP  pacijenti  se
podučavaj u  osnovnim  TA  pojmovima,  a  zatim  da  svoja  i  tuđa
ponašanja  prepoznaju  kroz  ove  koncepcije,  što  im  pomaže  da  bolje
razumeju,  sebe,  druge  i  svet.  Rad  na  Detetu  i  Roditelju  je  obuhvaćen
regresivnom  analizom   i  davanjem  terapijske  dozvole.  Dozvola  je
poruka  od  strane  autoriteta  (terapeuta  ili  grupe)  kojom  se  skriptna
zabrana  ili  preobraća  u  antitezu  ili  se,  pak,  poništava.  Na  primer, ako
je  zabrana  bila:  „Ti  ne  vrediš  i  ja  te  ne  volim!",  dozvola  je:  „Ti  si
vredno ljudsko biće koje zaslužuje da bude voljeno!".

Škola nove odluke

smatra da je ključ u ego stanju Deteta koje je

donelo  nelogičan  zaključak   o  nekom  važnom  pitanju,  tako  da  se
terapija  sastoji  u  utvrđivanju i  promeni  ove  odluke.  Na  primer,  ako  je
skriptna  odluka  bila:  „Pošto  me  roditelji  ne  pohvaljuju,  ond a  me  ne
vole,  a  za  to  sam  ja  kriv  jer  ne  vredim".  Nova  odluka  bi  mogla  da
bude: „Ja vredim bez obzira da li me roditelji pohvaljuju ili vole!".

Transakciona anali za
331

su drugi primetili da je pocrveneo tako da još više pocrveni, tako da
maksimalno izbegava  javne  nastupe i  razgovore s  autoritetima, a  što
ga  snažno  ometa  u  profesionalnoj  karijeri,  poslu  i  u  svakodnevnom
životu.  Iako  na  socijalnom  nivou  komunikacije  pacijent  daje
informacije  iz  Odraslog,  on  je  psihološkom  nivou  u  Prilagođenom
Detetu  koje  se  stidi  i  plaši  odbacivanja.  Zbog  toga  terapeut  nudi
komplementarna ego  stanja što garantuje dobar tok razgovora: on je
na  socijalnom  nivou,  takođe,  Odrasli,  a  na  psihološkom  nivou  je
Negujući Roditelj koji nudi signale prihvatanja.

U ovoj fazi postoje tri kora ka. Prvi korak je definisanje

neželjenog  stanja.  Terapeut  otkriva  „logiku  simptoma",  vezu  između
simptoma  (problema)  s  jedne  strane,  i  pacijentovog  sistema  predstava
o  sebi,  drugima  i  svetu,  ego  stanja  i  skripta,  s  druge  strane.  Kada  je
terapeut  dobro  shvatio  neželjeno  stanje,  tada  je  trenutak  za  drugi
korak:  definisanje  željenog  stanja.  Terapeuta  zanima  koje  novo
ponašanje  ili  osecanja  pacijent  želi  da  postigne.  Po  mogućnosti  ovi
ciljevi  treba  da  budu  vidljivi  i  merljivi.  Jedino   s  tako  postavljenim
ciljevima

će

i pacijent i terapeut znati da li su ostvarili ciljeve, odno -

sno koliko su daleko od postavljenog cilja. Cesto se dešava da pa -
cijenti postavljaju nerealne ciljeve, tako daje terapeutov zadatak da to
konfrontira i da pomogne pacijentu da postavi realne i ostvarljive ciljeve.

Primer:  Pacijent  želi  da  postigne  da  s  uživanjem   ili  s  potpunom
ravnodušnošću nastupa  pred  skupom ljudi.  Terapeut  to  ocenjuje kao
nerealno  očekivanje i  obaveštava pacijenta  o  tome  da  većina  ljudi  u
takvim  situacijama  oseća  izvesnu  neprijatnost.  Takođe,  ukazuje  mu
na korisne funkcije osecanja treme, tako da pacijent prihvata kao cilj
da  oseća neprijatnost koja  ga  neće  sprečiti da  nastupi i  koja  ga  neće
ometati tokom nastupa.

Treći korak koji logično proizlazi iz prethodna dva je skl apanje

samog  ugovora  o  ciljevima  tretmana.  Terapijski  ugovor  je  saglasnost
pacijenta  i  terapeuta  o  ciljevima  tretmana.  Time  se  postiže  da  pa -
cijentov  nekontaminirani  Odrasli  postane  saveznik  tokom  tretmana  i
da  pacijent  prihvati  svoj  deo  odgovornosti  za  tr etman  i  da  shodno
tome zauzme aktivnu poziciju.

Primer: Terapeut izjavljuje:„Dakle, naš cilj je da vi počnete da javno
nastupate", na šta pacijent potvrdno klima glavom.

332 Zor an Mil i voje vi ć

Terapija Odraslog.

Nakon sklopljenog terapijskog ugovora tera-

peut prelazi na  rad s ego  stanjem Odrasli.  Pretpostavka je da  u  stresnoj
situaciji  javnog  nastupa  self  osobe  „napušta"  ego  stanje  Odrasli  i
„ulazi"  u  ego  stanje  Dete  iz  dva  razloga.  Prvo,  zato  što  u  Odraslom
postoje  izvesne  slabosti  koje  to  omogućuju  i,  drugo,  zato  što  u  takvoj
situaciji  postoji  jaka  interakcija  ego  stanja  Roditelj i  Dete  koja  odvlači
energiju  iz  Odraslog.  Cilj  terapeuta  u  ovoj  fazi  tretmana  je  da  izvrši
„popravke" u Odraslom, a što dovodi do toga da ovo ego stanje poka -
zuje  veću  snagu i  stabilnost  u  stresnim  situacijama,  odnosno  da  je  sis-
temu  Dete-Roditelj  teže  da  u  stresnoj  situaciji  preuzme  kontrolu  nad
celokupnom ličnošću. Ovaj cilj je postignut kada osoba nastavlja da se
u  stresnim  situacijama  ponaša  iz  Odraslog,  iako  se  pri  tome  može
osećati veoma  neprijatno. Konkretne  terapijske  tehnike  koje  se  koriste
u  ovoj  fazi  idu  od  edukacije  i  dekontaminacije  Odraslog,  pa  do
tehnika  stabilizacije  Odraslog  u  stresnim  situacijama.  Terapeut  inter -
veniše  tokom  same  seanse,  a  pacijent  dobija  „domaće  z adatke"  koje
vežba  u  životnim  situacijama  između  seansi.  Same  tehnike  su  slične
kognitivnim  i  bihejvioralnim  tehnikama  koje  se  koriste  u  drugim  ško -
lama.  Prema  našem  iskustvu  oko  jedne  trećine  pacijenata  je  zado -
voljno  kvalitetom  ovako  postignute  promene  i  prekida  tretman  na
kraju ove faze.

Primer: Pacijent je shvatio da o sebi misli da je glup i nesposoban,

tako da veruje da kada to otkriju drugi ljudi za koje bi on želeo da

baš prihvate, da će biti odbačen i ismejan. Takođe je shvatio da

smatra da bi morao biti pametan i sposoban da bi bio prihvaćen. On

uviđa da u njegovoj definiciji pameti nema razlike s definicijom

genijalnosti, a da se njegova definicija sposobnosti može primeniti

samo na supermena, tako da shvata da ima visoke, perfekcionističke

kriterijume. Terapeut mu pomaže da umesto perfekcionističkih,

maksimalnih kriterijuma postavi optimalne kriterijume; da počne da

pravi razliku između „biti prihvaćen" i „biti vredan"; i, kao

najvažnije, da osvesti svoje dobre kvalitete, da sebe prihvati i više

ceni. On dobija domaći zadatak da intervjuiše svoje prijatelje šta

misle o njegovoj pameti i sposobnostima.

Terapija Deteta i Roditelja.

Kao rezultat prethodne faze pacijent

zna  da  vredi, toleriše  neprijatnost, ulazi  u  situacije  javnih  nastupa, ali  i
dalje  povremeno  razmišlja  i  oseća  se  na  stari  način,  posebno  ukoliko
doživi  kritiku  tokom  nastupa  ili  u  komunikaciji  s  autoritetima.  Kako
je Odrasli već dovoljno jak onda nema smisla dodatno jačati ovo ego

334 Zor an Mil i voje vi ć

svi oni poremećaji koji su izraz određenih crta ličnosti. Pored toga
TAP se široko koristi i u oblasti neuroza, alkoholizma, problema -
tičnog uzimanja droga.

Pojedini TA terapeuti uspešno koriste TAP u različ itim oblas-

tima,  od  lečenja  poremećaja  kod  dece  do  psihosomatskih  poremećaja.
Posebno  je  interesantan  eksperimentalni  projekt  rada  sa  shizofrenim
pacijentima  i  drugim  psihozama  u  okviru  škole  ponovnog  roditeljo -
vanja u uslovima terapijske zajednice.

Uspešnost i istraživanja

Kao i u većini drugih psihoterapijskih škola u TAP ne postoji

dovoljno  evaluativnih  istraživanja  koji  bi  metodološki  ispravno  doka -
zali  dugoročnu uspešnost  ovog tretmana. Zbog toga  se  izveštaji  u ko -
jima  se  uspešnost  primene  TAP  u  tretir anju  različitih  poremećaja
kreće  od  60-80%  moraju  uzimati  s  velikom  rezervom.  Jedno  od  me -
todološki  ispravnih  istraživanja  nad  16  shizofrenih  pacijenata  treti -
ranih u terapijskoj zajednici u prosečnom trajanju od 32 meseca poka -
zalo je dramatično poboljšanje (Schiff i sar., 1990).

Literatura

Berger, J. (1980): Treći roditelj - Novi pravci grupne psihoterapije, Nolit,

Beograd

Berne, E. (1961): Transactional analvsis in psychotherapy, Grove press,

New York

Berne, E. (1966): Principles of group treatment, Grov e press, New York
Bern, E. (1989): Šta kažeš posle zdravo? Psihologija ljudske sudbine, Nolit,

Beograd

Haris, T. (1989): Ja sam OK, ti si OK, Medicinska knjiga, Beograd - Za-

greb.

Milivojević, Z. (1993): Emocije - Psihoterapija i razumevanje emocija,

Prometej, Novi Sad

Milivojević, Z. (1999): Emocije - Psihoterapija i razumevanje emocija,

Prometej Novi Sad (Drugo i prošireno izdanje)

Schiff, J. L. i sar. (1990): A programme for schizophrenia, Cathexis insti -

tute, Alamo

14.

Porodična terapija

Nevena Čalovska - Hercog

Definicija

Porodična terapija je psihoterapijski metod, psihosocijalna inter-

vencija, koja je usmerena na porodicu kao celinu sa ciljem da se pro-
mene psihološki i psihijatrijski problemi u funkcionisanju porodice i
porodičnim odnosima.

Porodična terapija je generičko ime za ekstenzivnu i heterogenu

grupu pristupa, širi je pojam od sistemske porodične terapije, koja je
danas zaštitini znak za ovu grupu psihoterapijskih metoda.

Sistemska porodična terapija se zasniva na interakcijskom me-

todu i sagledava porodicu kao živi sistem u promeni, a individualne
ponašajne obrasce nastale u složenom matriksu opšteg porodičnog
sistema, kao jedinicu dijagnostičkog i terapijskog delovanja.

Ponašanje članova porodice razume se kao proizvod sistema

koji funkcioniše prema principima kružne uzročnosti: sagledava se
značaj i smisao povezanosti simptomatskog ponašanja člana porodice
i porodičnog sistema.

Porodična terapija

337

uvodi  u  praksu  1973.  Branko  Gačić,  a  Petar  Milosavljević  od  1974.  radi  sa
porodicama mladih psihotičnih pacijenata. Posle ovih,  pionirskih, poduhvata, pra -
ksa  porodične terapije postaje  široko  primenjivana i  u  drugim zdravstvenim usta -
novama, socijalnim i školskim institucijama, a  veliki broj lekara i psihologa zavr -
šava edukaciju i aktivno primenjuje ovaj metod u praksi.

Slika 23 - Milica Jojic - Milenković

Izvori

Izvori iz kojih se razvila porodična terapija su teorijski, prak -

tični i istraživački.

Teorijski izvori.

Psihoanalitičko sagledavanje značaja ranih po -

rodičnih relacija u formiranju lič nosti, pretpostavka teorije učenja da
je ljudsko ponašanje naučeno kroz procese uslovljavanja, potkrep -
Ijivanja, kontingenije ili oponašanja modela, doprineli su razumevanju

6
.

Telesna psihoterapija

Ljiljana Klisic

Definicija

Telesna psihoterapija je posebna grana u okviru psihoanalize i

psihoanalitičke psihoterapije. Zasniva se na teorijama funkcionalnog
jedinstva psihe i tela, pri čemu se telo shvata kao celokupna ličnost.
Koristi razvojni model, teoriju ličnosti, hipoteze o poreklu poremecaja
i promena, kao i bogate i raznovrsne dijagnostičke i terapijske tehnike
koje se upotrebljavaju u terapijskom odnosu.

Telesna psihoterapija je i nauka koja se razvila u poslednjih

sedamdeset godina na bazi rezultata istraživanja u biologiji, neuro-
fiziologiji, razvojnoj psihologiji, neonatologiji, prenatalnim studijama,
antropologiji i mnogim drugim disciplinama.

Istorija

Istorija telesne psihoterapije je ustvari istorija psihoanalize. Shvatanje o zna-

čaju koje telo ima u psihoterapiji čak je starije i od psihoanalize i vezuje se za Pijer
Žanea, francuskog psihijatra, koji je zasnivao svoje učenje na analizi psihološko -
telesnih procesa, u kojem telo ima podjednaku vrednost i značaj kao i psiha.

Međutim, najveća zasluga za razvoj ovog psihoterapijskog pristupa pripada

Vilhelmu Rajhu (Wilhelm Reich, 1897-1957). Njegov doprinos ima dve dimenzije.

e l e s n a ps

i ho

t e r ap

i j a

169

Mi smo (Klisić), oformili školu telesne terapije, koju smo nazvali TePsinte-

zis, koja koristi iskustva vegetoterapije, radixa i neke humanističke orijentacije u
psihoterapiji.

Osnovni principi

Pošto telesna terapija ima više oblika, a rasprave o zajedničkoj

teoriji još nisu završene, valja izdvojiti osnovne teorijske principe koji
važe za sve njih.

Ljudsko biće kao energetski sistem.

Vekovima se ljudsko bice

shvata kao energetski sistem. Joga, borilačke veštine, grčka medicina,
kineska  akupunktura,  kao  i  mnoge  druge  oblasti,  zasnivaju  svoju
praksu  na pojmu  tela kao  protočnog  energetskog  sistema.  U ovo  se
uklapa Frojd sa svojim shvatanjem libida, kao i Rajh sa bioenergijom.
Najnovija saznanja iz oblasti  kvantne fizike shvataju materiju i  ener-
giju kao međusobno zamenljive i to ne samo na nivou fotona vec i u
telu ljudskog bića, dovodeći u sumnju mehaničko shvatanje prirode.

Holističko stanovište.

Telesna psihoterapija prihvata opredelje-

nje  humanističke  psihologije  koja  je  odbacila  kartezijanski  rascep
ljudskog  bica  na  psihu  i  telo.  S  jedne  strane,  podržava  se  stav  da
čovek  predstavlja  sintezu  duše,  tela i  duha,  a s  druge,  stav  Pijažea
(koji vodi poreklo još od Spinoze), po kome psihu čine odnosi između
organizma  i  njegove  sredine  koji  istovremeno   uključuju:  psihičke
reprezentacije, fiziološko uzbuđenje, uticaj komunikacije i mehanizam
povratne sprege pomoću koga se uči.

Teorija oklopljavanja.

Ova teorija polazi od pretpostavke da je

ljudsko  biće,  pre  rođenja,  u  osnovi  otvoreno,  receptivno,  netraumati-
zovano. Proces porođaja, napetost koja prethodi rođenju, kao i traume
u ranom uzrastu podstiču proces oklopljavanja, odbrane i potiskivanja.
U zavisnosti od prisustva ili odsustva ljubavi, topline i razumevanja u
okruženju,  ove se traume  spontano  i  prirodno  razrešavaju  ili  se  poja-
čavaju. Nerazrešene traume se učvršćuju, somatizuju i postaju osnova
za   psihološke   probleme,  disfunkcionalna   ponašanja   ili  neurotske
poremećaje.

Za telesnu psihoterapiju zajedničko je shvatanje da intervencija

na somatskom nivou utiče na psihički nivo oklopa i obrnuto. Konk-
retno, somatska intervencija bilo putem masaže, vežbi telesne sves-
nosti, dodira ili rada na disanju, uticace na emocionalni, duhovni i

170

jil

Klisić

kognitivni  aspekt ličnosti.  Terapijski  odnos  u  telesnoj  psihoterapiji
sastoji  se  od  verbalne  podrške  klijenta  zajedno  sa  nekim  oblikom
somatske intervencije. Ovakav udruženi rad pomaže i podstiče somat-
sko  oslobađanje  koje  je neophodno  u  kompletnom  razrešavanju  neu-
roza ili originalnih trauma i odbrambenih shema.

Dodir i neverbalna komunikacija.

Značaj dodira je od suštins-

kog značaja za telesnu psihoterapiju, što je i izdvaja od drugih oblika
psihoterapije. Dodirivanje angažuje, sem korteksa, limbički sistem i
druge primitivnije strukture. Smatra se da je na taj način terapeut u
stanju da komunicira sa celom osobom i to znatno više nego u terapiji
koja je isključivo verbalna.

Biološki pristupi.

Biološki modeli su dosledni i podržavaju stav

telesne psihoterapije o jedinstvu tela i duha. Brojna istraživanja su po-
kazala da je psihopatologija povezana sa fiziološkim i biohemijskim
pojavama, što je podstaklo razvoj psihijatrijske farmakoterapije. Ona
su jasno pokazala da

postoji

složena mreža odnosa koji utiču na razvoj

psihopatologije, od hormona, neuronske transmisije i biohemije preko
opažanja i raspoloženja do ponašanja i komunikacije.

Modeli zdravlja.

Etički i praktično telesna psihoterapija ne zas-

tupa  bilo  koji  od  apsolutnih,  idealnih,  kriterijuma  zdravlja  koji  bi  se
smatrali  indikatorima  za  završavanje  psihoterapije.  Njen  cilj,  u  tom
kontekstu, može da se opiše kao oslobađanje od bola, neprijatnosti ili
neuspešnih  načina   samoregulacije.  Klijent  je  glavna   determinanta
uspešnog  završetka  terapije.  To  znači  da  se,  uopšteno  gledajuci ,
konačna  odluka  zasniva na  klijentovim  osecanjima  o  samome  sebi  i
samoproceni  o  značajnom  poboljšanju  svog  stanja.  Međutim,  ovaj
subjektivni  doživljaj  često  prati  i  osvešćivanje  klijentove  istorije  i
njenog uticaja,  uravnoteženije  prihvatanje te  istorije  i  njenih  glavnih
protagonista, često i poboljšanje porodičnih odnosa, veće zadovoljstvo
svojim poslom, povećano  osecanje  adekvatnosti, kompetencije  i  po-
tencijala,  dublji  kontakt  sa  unutrašnjim  osećanjima,  snažniji  osecaj
selfa i samopouzdanja. Terapeut, takođe, može da registruje da je kli-
jent unapredio sliku o sebi, da mu je telesno držanje uspravnije, lakše
i  brže  se  opušta,  na  odgovarajući  način  savladava  stres i  ispoljava
emocije,  izgleda  zdravije,  sa  energizovanijim  licem  i  kožom,  snažni-
jim  i prirodnijim  glasom i  obično  je aktivniji  u  iznalaženju zdravijeg
životnog stila.

172

jilj

Rajhovo shvatanje prirode psihičkih poremećaja zasniva se na

praćenju toka životne energije kroz organizam, njeno pulsiranje i pre-

poznavanje blokada i oživljavanja. On naglašava da se represivnim

vaspitanjem u ljudima stvara nešto kao oklop što onemogucava slobo-

dan tok energije unutar tela a, takođe, onemogućava kontakt sa sve-

tom. Kada se oklop ispoljava na polju psihe naziva se karakterni ok-

lop, a kad se manifestuje na polju some naziva se muskularni oklop.

Njegova funkcija je da čuva potisnute emocije i sprečava njihovo

izražavanje. Terapija ima za cilj da dođe do tih potisnutih emocija, što

se nekada može učiniti analizom i razgovorom, a nekada preko somat-

skog stava, da otvori put toku energije otklanjanjem prepreka njenom

prostiranju, na koji način se postižu pozitivni rezultati u lečenju.

Blokade u telu (oklop) mogu da se jave na više segmenata: oku-

larnom, oralnom, vratnom, grudnom, dijafragmatskom, abdominalnom

i karličnom. Poremećaj i bolest nastaje rascepom ovih segmenata uz

za-

robljavanje emocija i energije, a lečenjc ima za cilj da spoji te, od-

vojene, segmente i osecanja povezana sa njima u jedinstvenu celjnu.

Životna energija prirodno pulsira i teče od centra tela do perife-

rije, ka spoljnom svetu i nazad. Ako je pulsacija poremećena,

nastaje disfunkcija ili bolest. Vecina ljudi ima, više ili manje,

poremećenu neku

od faza pulsacije i zato telesna psihoterapija razvija čitav niz tehnika

da bi se uspostavila puna pulsacija, stanje protočnosti i zdravlja.

Na osnovu učenja o pulsaciji, Rajh razvija formulu terapije:

Napetost-Punjenje-Pražnjenje-Opuštanje. Koristi model seksualnog

doživljaja kao najintenzivnije manifestacije života i na osnovu toga

izvodi niz tehnika. Na primer, faza punjenja postaje problem ako se

neki ljudi zalede u hroničnoj prcpunjenosti a ne umeju da se

prazne

(naduvani, debeli, crveni, hipertenzija, grudi hronično podignute,

snaga se otima kontroli, obično prazni bes na drugima i orijentisan je

samo ka spoljnjem svetu). Obrnuti problem nastaje kada se neki drugi

ljudi zalede u hroničnoj ispražnjenosti i blokiraju unosnu fazu pul-

sacije (nenapunjeni, nizak nivo energije, bledi, hipotenzija, preterano

kontrolisani, obično blokiraju strah, orijentisani na unutra, itd.).

Karakterna struktura je zamrznuta funkcija. Znači, životna ener-

gija više ne može slobodno da teče i blokade su zamrzle emocije u te-

lu i psihi. Tako je stvorena karakterna struktura i sistem telesnih ten-

zija čoveka. Cilj psihoterapije je rastvaranje strukture i omogucavanje

slobodnog funkcionisanja ljudskog organizma. Kad blokade nestaju

energija i emocije ponovo slobodno protiču, funkcija se uspostavlja.

e l e s n a ps

i ho

t er

a p i j a

173

Rajh je smatrao da se karakter formira tokom psihoseksualnog

razvoja i fiksacija i tako u telesnoj psihoterapiji dobijamo, na primer

Nova struja u telesnoj psihoterapiji (Kelly, 1974), postavlja karaktero-
logiju na bazi stepena potiskivanja emocija: bol-zadovoljstvo, strah-
poverenje, bes-ljubav. Najdublje blokirana emocija određuje karak-
ternu strukturu.

Orgazam i energija su važni pojmovi Rajhove koncepcije i prin-

cipa  rada.  Još  u  teoriji  "seks  ekonomije"  on  tvrdi  da  orgazam  ima
funkciju da održi psihičko i fizičko zdravlje. Ali, orgastička potencija
za Rajha znači sposobnost za pravu, humanu ljubav u najdubljem smi-
slu  te  reči  i  on  je  definiše kao  sposobnost  prepuštanja toku  životne
energije  bez  ikakvih  kočnica,  sposobnost  potpunog pražnjenja  celo-
kupnog  zajaženog seksualnog nadražaja  kroz  nevoljno  prijatno  grče-
nje tela.  Refleks  orgazma sastoji  se  od  ekscitacija i  pokreta  tela koji
potiču  od  vegetativnog  centra  u  glavi,  preko  vrata,  grudi,  abdomena,
pelvisa, do nogu. Ako je talas na nekom mestu onemogucen, usporen
ili blokiran, refleks je razoren. Znači, kako teče refleks orgazma tako
treba rastvarati jednu po jednu inhibiciju i spojiti razoreno.

Mi smo (Klisić), polazeci od Rajhovog tabua seksualnosti,

osvetlili  jos  dublji  tabu  -  tabu  blaženstva,  koji  leži  u  osnovi
potrošačke
civilizacije i održava otuđenje na još dubljem nivou. Smatramo da se
orgazam  razvija  paralelno  sa  razvojem  svesti  i  u  svom  najgrubljem
klasifikovanju može da bude izdeljen na jednostavni, blokirani, zreli i
nedualni.  Učenje  odlaganja  neposredne  reakcije omogucava  nastanak
fenomena  koji  se  konstatuju  objektivnim  merenjima   i  mogu  se
istraživati  i  meriti  u  skladu  sa  pravilima  naučne metodologije  istra-
živanja.  Znači,  od  početnog  stupnja,  jednostavnih,  prostih  orgazama,
sličnih  životinjskom  nivou,  pa  preko  privremenih  blokada,  učenjem
odlaganja neposredne reakcije, sadržavanja i kanalisanja, tek dolazimo
na ljudski nivo zrelosti i slobode u donošenju odluka, koji se na kraju,
usklađivanjem, pretvara u nivo potpunog jedinstva sa svim što postoji.

Zbog toga teorija razvoja orgazma i tvrdi da je funkcija orgazma

psihičko i fizičko zdravlje (otvaranjem kompletnog toka energije kroz
organizam) kao i produžetak vrste, a funkcija blaženstava da nas na
socijalnom nivou vodi ka humanijoj civilizaciji, a na individualnom
nivou da potkrepi razvoj svesti.

umEm

■ ■ -

■ ■ ■ ■

erap

175

trupa i energija može lako da se kreće u oba pravca - od glave ka tru-
pu, od trupa ka glavi. Tako se uspostavlja vertikalno spajanje, tj.
celovitost jedne osobe.

U susretu dve osobe dolazi do horizontalnog spajanja: reč na

reč, telo na telo, srce na srce. To predstavlja energetski most između
dva  čoveka,  sa  dve  strane:  ja  ka  tebi,  ti  ka  meni.  Kada  je  taj  most
dobro uspostavljen govorimo o istinskom slaganju dve osobe ili rezo
nanci. Energija teče slobodno u dva pravca, kreira čistu komunikaciju,
efektivnu  radnu  sposobnost,  razmenu  humanosti  i  rast  koji  donosi
zadovoljstvo.  Tada  možemo  govoriti  o  pravom  transferu.  Ako  taj
most  nije   dobro  uspostavljen   onda   je  komunikacija  uznemirujuća,
blokirana,  zavodljiva  i  manipulativna,  previše  pasivna  ili  previše
aktivna,  u  svakom  slučaju  nekvalitetna.  Pravo  korišćenje transfera  je
onda  kada  pomognemo  drugima  i  sebi  da  se  pomerimo  sa  destruk -
tivnih obrazaca interakcije ka kreativnim obrascima.

Indikacije

Telesna psihoterapija je dobro zasnovana i efikasna pomoc u

slučajevima  emocionalnih, psihičkih  ili  psiholoških problema, pogo-
tovo  tamo  gde  je u  značajnoj  meri  uključeno  telo,  bilo  da  proces  te
osobe utiče na telo ili da se doživljava u telu ili rezultira u fizičkim ili
psihosomatskim  simptomima.  Ona  se  može  upotrebiti  bilo  za  otkla-
njanje  simptoma ili  za  razumevanje  procesa  koji  se  odvija  kod  pa-
cijenta, uslovljavanje psihološkog rasta i emocionalno sazrevanje.

' Radi se sa različitim tipovima klijenata: psihološko-psihijat-

rijskim  klijentima,  graničnim,  traumatizovanim  i  adiktivnim  klijen-
tima, klijentima sa psihosomatskim simptomima, svim tipovima neu-
rotičnih  i  karakterološki  izmenjenih  klijenata,  tzv.  "zdravim" klijen-
tima  koji  žele  da  unaprede  životne  veštine,  odnose,  seksualnost,  ko-
munikacijske  veštine  ili  psihosomatsko  funkcionisanje.  Iskustva po-
kazuju da se telesne psihoterapije mogu, takođe, vrlo uspešno kombi-
novati  sa  verbalno  orijentisanim  psihoterapeutskim  usmerenjima.
Iznad  svega,  praksa nam  pokazuje da  su  telesne  psihoterapije neza-
menljive  ako  problem  potiče  sa  preverbalnog stadijuma,  jer  prever-
balne fenomene ne možemo tretirati verbalno.

*&U

176

j il

j an

a Kli

s i ć

Efikasnost

Mada se počeci telesne psihoterapije vezuju za intuitivan pristup

i empatiju, savremena naučna validacija nudi ogroman broj istraži-
vanja, publikacija, studija slučajeva, trening izveštaja, antologija,
kliničkih evidencija, projekata, akademskih objavljivanja, video traka,
filmova, itd.

Naravno, ograničenja koja se odnose na istraživanja u psihote-

rapiji  uopšte  važe  i  ovde  zbog  velikog  broja  činilaca  koje  treba
kontrolisati.  Ipak,  specifična istraživanja  potvrđuju  da telesna psiho-
terapija ima pozitivan efekt na:  povecanje životnog zadovoljstva, po-
boljšanje  stava  o  sebi,  svom  telu  i  drugima,  poboljšanje  lokusa
kontrole,  poboljšanje  seksualnog  funkcionisanja,  smanjenje  strepnje i
straha, itd. U literaturi se često citira naša studija u kojoj smo našli da
kratka  telesna  psihoterapija  omogućava  prevazilaženje  zastoja   u
tekućim verbalnim terapijama (Klisic, 1978).

Dosadašnji rezultati istraživanja ukazuju na visoku efikasnost

telesne psihoterapije u uslovima ambulantnog tretmana, posebno kod
stanja straha i depresije, telesnih smetnji i sl. (Soeder i sar., 1999).

Literatura

York

Boadella, D. (1987): Lifestreams, Routledge & Kegan, London and New

Boadella, D. (1997): Awakening sensibility, recovering motility. Psycho-

physical synthesis at the foundations of body-psychotherapy: the 100-year legacy
of Pierre Janet, Interaational journal of Psychotherapy, Vol. 2, No.l: 45-56

Bonnet, M. and Millet, Y. (1971): Manuel de physiologie: l'usage des

kinesitherapeutes et des professions paramedicales. Masson et Cie, Paris

Brown, M. (1990): The Healing Touch - An Introduction to Organismic

Psychotherapy, Life Rhythm

Caldvvell, C. (1997): Getting in Touch, Quest Books, Wheaton
Downing, G. (1996): Korper und Wort in der Psychotherapie, Kusel,

Munchen

Guimun, J. (1997): The Body in Psychotherapy. Karger, Basel
Hartley, L. (1995): Wisdom of the Body Moving, North Atlantic Books,

Berkeley

Hunter, M. and Str uve, J. (1997): T he Ethical Use o f T ouch i n

Psychotherapy. Thousand Oaks: Sage Publications

12.

Geštalt terapija

Mladen Kostic

Geštalt

Geštalt je nemačka reč koja je prihvaćena u mnogim jezicima,

posebno kada se govori o geštalt psihologiji i geštalt terapiji. Ona oz-
načava oblik,  konfiguraciju,  celovitost,  koja predstavlja više od  pro-
stog zbira elemenata koji je sačinjavaju. Geštalt se ističe na pozadini i
odnos  figure  prema  njenoj  osnovi  predstavlja  značenje.  Ako  je  ovaj
odnos slab, neizražen, ili uopšte ne postoji, ili ako iz nekih razloga, na
primer  kulturnih,  obrazovnih,  itd.,  nismo u  stanju  da  ga  uočimo  i
shvatimo, mi kažemo da to nema smisla ili da je apsurdno, neobično
ili besmisleno.

Prema geštalt terapijskom stanovištu sve ono što jeste postoji

ovde i sada,

a ne što je bilo ili ce da bude. Prošlost postoji kao seća-

nje, nostalgija, ljutnja, legenda ili istorija. Buducnost postoji u stvar-
noj sadašnjosti, kao predviđanje, planiranje, isprobavanje, očekivanje,
nada, strah ili beznadežnost. To stanovište se zasniva na
egzistencijal-
no-fenomenološkom pristupu, iskustvu i eksperimentu.

Laura Perls (Laura Perls, 1977) smatra da stvarni doživljaj ma

koje sadašnje situacije ne treba objašnjavati ili tumačiti, s njim treba
da se bude u neposrednom kontaktu, on treba da se oseti i opiše ovde i

|§|1%

fj|||

300

Mladen

Kostić

sada. Geštalt terapija radi sa onim što je očigledno, onim što je trenu-
tno dostupno  svesnosti  klijenta  ili  terapeuta  i  što može  da  bude  sao-
pšteno   u  aktualnoj  komunikaciji.  Cilj  geštalt  terapije   je   kontinuum
svesnosti,  slobodno,  tekuce  formiranje  geštalta  u  kome  ono  što  je
najbitnije  za organizam,  odnos, grupu, ili  zajednicu postaje  geštalt,
postaje figura, i tako može da bude u potpunosti doživljeno, upoznato,
prorađeno,  razvrstano,  izmenjeno,  izloženo,  itd., tako  de  može  da  se
stopi sa pozadinom (bude zaboravljeno ili asimilovano i integrisano) i
tako  oslobodi  prostor  za  sledeci  relevantan  geštalt.  Svaki  fiksirani
geštalt vremenom postaje smetnja, kao što su to kompleksi, inhibicije
i  otpori.  Fiksacija  nije  na  prošlost  i  u  prošlosti,  ona  je  ovde i  sada u
mišićnoj napetosti, naviknutom i automatskom ponašanju i socijalnim
stavovima koji su postali druga priroda. Automatske radnje štede ener-
giju i  koriste se kada podražavaju tekuće  životne procese.  U geštalt
terapiji  se otpori  prorađuju  deautomatizovanjem  onih  oblika ponaša-
nja  koji  su  postali  smetnje  tako  što  se  dovode u  prvi  plan  u  kome
mogu da budu ponovo doživljeni kao svesne aktivnosti, za koje onda
klijent može da preuzme odgovornost. On tada može da kaže "Ovo ja
činim. Sta ovo znači za mene?  Da li je to još uvek želim? Sta drugo
mogu  da  uradim?"  Sa  povecanom  svesnošću  o  tome  "kako",  "gde",
"kada", "u kojoj meri", "zašto", ovo postaje ili očevidnije ili nevažno.
Eksperimentiše  se  sa  raznim  mogućnostima  ovde i  sada i  tako  pro-
mena postaje moguca.

Kontakt predstavlja funkciju granice, fenomen koji se odvija na

granici organizma i  njegove okoline.  To  je saznavanje i izlaženje  na
kraj sa onim što je ne-Ja, što je drugo, različito, strano. Granica na ko-
joj se Ja i drugo susreću predstavlja lokus ego funkcija identifikovanja
i otuđivanja, oblast uzbuđenja, interesovanja, radoznalosti, straha i ne-
prijateljstva.  Elastičnost  granice  je  jednaka  kontinuumu  svesnosti.
Ako nema ometanja čulnih i motornih funkcija odvijaju se neprekidna
i  tekuca  razmena  i  rast  na  granici  kao  i  stalno  širenje  osnove  za ko-
munikaciju. Volfert i Kuk (Wolfert i Cook, 1999) navode da se inte-
rakcije događaju na granici između organizma i njegove okoline i da
proces kreativnog prilagođavanja, koji se odvija u susretu "ja" sa "ne-
ja"  predstavlja self,  odnosno  nalaženje  i  stvaranje  značenja,  življenja
iskustva,  kroz  formiranje  geštalta.  Jasno   i  živo  formiranje  geštalta
ukazuje na zdrav kontakt. Prekidanje kontakta se u geštalt terapiji pri-

302

o s t i ć

optuživanja mogu konačno da se ispolje, često sa izrazitom grubošću i
osvetoljubivošcu.  Iste  teškoće,  čak  u  vecoj  meri,  javljaju  se  u  odno-
sima između roditelja i dece. Embrion je u suštini u potpunoj organi-
zmičkoj konfluentnosti sa majkom. Po rođenju beba počinje da diše za
sebe.  Međutim,  disanje  je primarni  automatizam  koga  beba nije sve-
sna. U pogledu hranjenja i brige o njemu dete ostaje u konfluentnosti -
ono ne doživljava majku i okolinu koja ga neguje kao nešto odvojeno
od njega vec kao produžetak sebe. Kontaktne funkcije, kao što su uzi-
manje čvrste hrane,  orijentisanje i  manipulisanje,  razvijaju  se veoma
sporo, u skladu sa razvojem moždane kore, vizuelnim, taktilnim i zvu-
čnim  prepoznavanjem  ljudi  i  predmeta,  mišicne koordinacije u  ruko-
vanju predmetima i postizanju uspravnog stava i pokretljivosti.

Međutim, i roditelji imaju tendenciju da svoje dete doživljavaju

kao  produžetak sebe.  Majka,  održavajući  prvobitnu  konfluentnost  sa
embrionom i bebom, oba roditelja investirajući u dete sve svoje neos-
tvarene želje, nadanja i ambicije. Tako dete pripada porodici, a pripa-
danje znači posedovanje deteta, njegovo nemanje sopstvene egzisten-
cije vec zatvorenost u iste granice sa roditeljima i dobijanje roditeljske
zaštite sve dok ispoljava svoju prilagođenost. Dok životinje prestaju
da hrane svoje mlade kako bi ovi naučili da sami nađu hranu za sebe,
dok ptice teraju svoje mlade iz gnezda kako bi ovi naučili da lete, dok
australijanski  Aboridžini  upucuju  svoje  adolescentne  dečake u  div-
ljinu, u kojoj oni treba da dokažu da mogu sami da brinu o sebi, dotle
mi  u  našoj  kulturi  održavamo  našu  decu što  duže  zavisnim  i  preko
granice njihove stvame  fizičke i  psihičke  zrelosti,  očekujući  da oni
ostanu  konfluentni  sa  porodicom,  školom  i  društvenim  ustrojstvom.
Kada  u ovome  uspemo mi stvaramo infantilne  nastavljače,  gramzive
introjektore, koji nasumično gutaju sve što im se ugura u usta i koji ne
mogu  da stoje  na sopstvenim  nogama.  Kada  u ovome ne  uspemo mi
razvijemo  reaktivnu  formaciju,  prkosno  derište koje kaže  ne  svemu,
ostaje nenahranjeno i vremenom postaje sve više otuđeno i izolovano.
Međutim, i konformisanje i prkos su dve strane iste medalje zavisno-
sti. Istinska nezavisnost je moguća samo sa doživljajem odvojenosti i
sposobnošću  da  se  pravi  kontakt  sa  onim  što  je  različito.  Konfluen-
tnost (u okviru iste granice) ili izolovanost (van granice) ne predstav-
ljaju kontakt, on se događa na  granici.  Odatle poslovica  - dobre  gra-
nice, dobri susedi.

Geštalt terapija

303

Kontakt nije stanje vec aktivnost sa ritmom dodira i udaljavanja.

Mi pravimo kontakt priznajući i hvatajući se u koštac sa drugim i

doživljavajući sebe postupajuci tako. To je postojano oscilovanje iz-

među mene i drugog. Ako ostanemo u kontaktu predugo možemo da

uđemo u konfluentnost, ako se iz njega prebrzo povučemo ulazimo u

izolovanost. Kontakt je dobar i kreativan samo ako za njega imamo

dovoljan i adekvatan oslonac. Nedostatak osnovne podrške doživljava

se kao anksioznost. Oslonac ili podrška može da bude sve ono što

olakšava tekuce asimilovanje i integrisanje te osobe, odnosa ili zajed-

nice, kao što su disanje i varenje, uspravan položaj i koordinacija, ose-

cajnost i pokretljivost, jezik, navike i običaji, društveno ponašanje i

odnosi i sve ono što smo naučili i doživeli u svom životu. Ukratko,

sve ono što obično primamo zdravo za gotovo i na šta se oslanjamo,

čak i naše zavisnosti i otpori, fiksirane ideje, ideali i oblici ponašanja

koji su postali naša druga priroda jer su u vreme njihovog formiranja

pružali oslonac. Kada prestanu da budu od koristi oni postaju prepreke

u tekucim životnim procesima i mi smo ukrućeni, vezani i u zastoju.

U geštalt terapiji se deautomatizuju ovi sekundarni automatizmi

ostajanjem sa naizgled nerešivim konfliktom i istraživanjem svih ras-

položivih detalja: mišićne napetosti, rezultujuće desenzitizacije, racio-

nalizacija, investiranja u održavanje status quo-a, introjekcija i projek-

cija, itd. Sa povecanom svesnošću i pratecim uviđanjem ponovno sen-

zitizovanje i ponovno mobilisanje alternativa postaje raspoloživo, a

promena moguca. Zastoj se pretvara u sadašnji problem s kojim mo-

žemo da se borimo i prihvatimo odgovornost za ovde i sada.

U kojoj meri mi podržavamo kontinuum svesnosti i razvijamo

funkcije klijenta od oslonca koji imamo u sebi i od naše svesnosti o

tome šta klijent ima na raspolaganju i koji vid podrške rnu nedostaje.

Svaki geštalt terapeut razvija sopstveni stil rada koji ne treba da bude

kopija stila ma kog vrsnog terapeuta i za njega je najbolji oslonac

ličnost terapeuta sa svim njegovim iskustvima, znanjima i umecima.

Istorija

Geštalt terapiju je počeo da oblikuje, pravi novi geštalt, Fric Perls (Fritz

Perls,  1893-1970),  pod  imenom  Concentracion  Therapy,  kao  reakciju  na  neke
Frojdove i  klasične psihoanalitičke stavove i  postupke sa  kojima  se  nije  slagao i
koje  je  želeo  da  revidira.  Naslov  njegove  prve  knjige  "Ego,  glad  i  agresija",  sa
podnaslovom "Revizija Frojdove teorije i metoda", odraz je njegovih stavova i

IHt 1 i

■

wmm

š t al

t te

r a p i j ' a

30 5

■ wm

Berlinu i Amsterdamu. Fric Perls je bio zainteresovan za filozofska gledišta Sig-
munda Fridlandera (Sigmund Flidlandec), tatixam Jana

Sonitsa

tfan Smuts)

se-

rnantičko  učetvje  Mfreda  KorzbmsVog.  Kontakt  sa  Maksom  Rajhartom  i  pozo -
rištem  uticali  su  na  Perlsovo  shvatanje telesnog jezika  i  neverbalne komunikacije.
Bio  je  saradnik  Kurta  Goldštajna  (Kurt  GoMstein, 1878-1968),  u  njegovom Insti-
tutu  za  proučavanje moždanih oštećenja. Privukla su  ga  egzistencijalistička shva -
tanja kao i filozofija Martina Bubera, čij e je shvatanje Ja i Ti i Ja i Ono odnosa,
kao bitan element međuljudskih odnosa, pa i odnosa terapeut klijent, uneo u geštalt
terapiju.  Preko  supruge  Laure  bio  je  u  kontaktu  sa  tadašnjim  istaknutim  geštalt
psiholozima  Maksom  Verthajmerom,  Kurtom  Kofkom,  Volfgangom  Kelerom,
Kurtom Levinom. Njihova shvatanja procesa opažanja i učenja, kao i teoriju polja,
Perls  je  proširio  na  celokupno  čovekovo  funkcionisanje,  dok  je  Edmund  Huserl
uticao na njegov fenomenološki pristup terapiji. Laura Perls je sarađivala i bila pod
znatnim uticajem Maksa Verthajmera, Martina Bubera i Pol Tiliha (Paul Tillich).

Kroz psihoanalitičku edukaciju Perls je doživeo i shvatio značaj snaga koje

utiču na  čovekovo ponašanje a  kojih on  nije  svestan, shvatio je  i  značaj  seksual -
nosti i  agresivnosti i  naučio je  da  pažljivo sluša da  koristi snove i  povezuje ranija
iskustva sa  sadašnjim ponašanjem pacijenata. Rajhovo naglašavanje

"telesnog ok-

)opn", odnosno

stava tela, gestikulacije i mišćine napetosti, uticalo je na Perlsovo

oblikovanje  geštaltističkog  stava  i  pristupa  terapiji.  Svoju  psihoanalitičku  praksu
Fric  prekida  napuštanjem  Nemačke  po  dolasku  fašizma  i  nastavlja  je  u  Južno -
afričkoj  uniji,  gde  je  1935.  godine  osnovao  Južnoafrički  institut  za  psihoanalizu.
Udaljen od  drugih analitičara i  tadašnjih psihoanalitičkih zbivanja on postaje elas-
tičniji, slobodniji i  otvoreniji u eksperimentisanju u svom radu. Politika aparthejda
za njega postaje sve neprihvatljivija i on odlazi u SAD 1946. godine. Posle objav-
ljivanja  knjige  "Geštalt  terapija",  koja  sadrži  osnovne  teorijske  postavke  geštalt
terapije, i  koja ubrzo postala bestseler, Fric i  Laura u  Njujorku osnivaju 1952. go-
dine  Institut  za  geštalt  terapiju  u  kome  rade  kao  terapeuti i  edukatori.  Sledecih
godina  otvaraju  se  slični  geštalt  terapijski  instituti  širom  SAD  u  kojim  ovaj  rela-
tivno  novi  terapijski  pravac  primenjuju  Pol  Gudman  (Paul  Gudman),  Pol  Vajs
(Paul  Weiss),  Irving  i  Mirjam  Polster  (Erving i  Miriam  Polster)  i  drugi.  Svi  oni  u
teorijskom  i  praktičnom  pogledu  doprinose  daljem  razvoju  geštalt  terapije.  Perls
mnogo  piituje,  prelazi  prvo  na  Floridu,  zatim  ide  u  Kaliforniju,  da  bi  na  kraju  u
Kovičenu u Kanadi osnovao Geštalt institut Kanade. Danas slični instituti i organi -
zacije  postoje  na  svim  kontinentima,  časopisi  iz  oblasti  geštalt  ter apije  izlaze  na
engleskom,  francuskom,  nemačkom  i  italijanskom  jeziku,  prema  podacima  iz

1998. godine u svetu postoji preko 600 centara za geštalt terapijsku edukaciju,
svake godine se održavaju brojni stručni skupovi i objavljuju brojne knjige, članci i
druge publikacije iz ove oblasti. Danas postoji veliki broj geštalt terapijskih
udruženja širom sveta.

U našoj zemlji su pre više godina osnovani Jugoslovensko udruženje za

geštalt tetapviu, Sekcija xa  geštaVv tetapVju Drustoa ps\oog,a SrVvje, udruženje
geštalt terapeuta Srbije, Geštalt centar u  Beogradu i  druge slične organizacije kroz
koje se odvija terapijski i edukativni rad. Mnogi edukovani stručnjaci, prvenstveno
psiholozi i  psihijatri,  ali  i  oni  iz  srodnih  profesija,  primenjuju  geštalt  terapijski
pristup u svom profesionalnom radu.

l ade

n K

t i ć

Izvori

Uticaj geštalt psihologije na geštalt terapiju bio je velik. Izraze

figura i pozadina Perls je preuzeo iz geštalt psihologije, proširivši nji-
hovo  značenje  sa   oblasti  opažanja   na  objašnjavanje  funkcionisanja
organizma uopšte.  Figura predstavlja dominantnu  potrebu,  ono  što  u
određenom  trenutku  privlači našu  pažnju i  usmerava  našu  aktivnost,
ostavljajuci  sve  drugo  u  pozadini.  Kada  smo  gladni  osecaj  gladi  je
figura i on nas usmerava ka hrani i njenom uzimanju, čime se geštalt
upotpunjuje, zatvara. Osecaj gladi tako prestaje da bude figura i osoba
može da se okrene ka  drugim  potrebama, procesima i  aktivnostima.
Istraživanja koja su vršile Bljuma Zejgarnik i Marija Ovsjankina uka-
zala su na značaj koji nezavršeni zadaci i situacije imaju za čovekovo
ponašanje  zbog  napetosti  koju  izazivaju.  Nezavršene  situacije  za
Perlsa predstavljaju nepotpune geštalte kojima se čovek stalno susreće
s ciljem da ih upotpuni, zatvori.

U geštalt psihologiji pojam polja označava dinamički sistem,

odnosno ce-

linu, u kojoj promene u ma kom njenom delu utiču na druge delove

i sistem u ce - lini. Polje sačinjavaju figura i pozadina. Kurt Levin isticao je da je
ponašanje funkcija postojec5eg polja, odnosno ukupnosti koegzistirajućih,
uzajamno zavisnih činilaca ličnosti i njene okoline u datom trenutku. Ovaj
ekološki pristup prihvatio je i Perls, koji čoveka i njegovo ponašanje posmatra kao
neodvojivo od sredine u kojoj se čovek nalazi.

Organizmička teorija Kurt Goldštajna, njegovo shvatanje samoaktualizacije

kao  vodećeg  motiva  organizma   i  njegovo  posmatranje  neuroza  kao  posledica
katastrofičnih očekivanja,  takođe,  su  uticali  na  Perlsa.  On  je  smatrao  da  čovekov
jedini  pravi  cilj  treba  da  bude  ostvarivanje  njegove  prave  prirode  i  da  treba  od-
baciti sve težnje i ambicije koje sa njom nisu u skladu. Goldštajnov uticaj na Perlsa
ogleda  se  i  u  Perlsovom  isticanju  važnosti  preciznog  verbalnog  izražavanja.  Po
njemu patologija izaziva iskrivljavanje značenja reči i  gramatičke greške u izr aža-
vanju.

Gari Jontef (Garry Yontef, 1993) smatra da osnovni metod geštalt terapije

dolazi iz geštalt psihologije, odnosno njene fenomenološke teorije polja. On
navodi sledeće glavne karakteristike tog metoda:

1. Oslanjanje na celokupnost neposrednog iskustva ovde i sada
2. Traganje za uvidom u inherentnu stmkturu odvojene celine koja pred -

stavlja doživljajno polje opažanja

3. Sistematsko eksperimentisanje da bi se došlo do opisa koji je istinit za

strukturu pojave koja se proučava

308

ade

Teorijska osnova

Geštalt teorijska praksa se oslanja na teorijsku osnovu koja se

sastoji od odnosa između polja, dijaloga i fenomenologije.

Polje.

Polje u kome mi živimo i radimo predstavlja centralnu

tačku geštaltističkog pristupa životu i terapiji. Po tom shvatanju život
je  otvoreni  sistem  koji  sačinjavaju   međuzavisni,  simbiotski,  kom-
plementarno suprotni, uzajamno određujući odnosi unutar organizma i
između organizma i njegove okoline. Po njemu je organizam direktan
učesnik  u  kreiranju  sopstvene  realnosti  i  on  može da bude i  osnovna
snaga u  oblikovanju  našeg  iskustva.  Poljc je jedan  međusobno  pove-
zan, istorijski i kontinuirani sistem koji je  u stalnom kretanju. Robert
Resnik  (Robert  Resnick,  1995)  iznosi  da  je  svaki  deo  polja  na  koji
smo mi usmereni deo jednog veceg polja (polje unutar polja). Među-
sobna povezanost  dclova  polja i  uticaji  koje oni  imaju jedni  na druge
pokazuju da je polje u stalnom kretanju, stalno u odnosu i stalno u pro-
cesu. Perls je tako smatrao da razumevanje nekog organizma zahteva
da se on sagleda u njegovom okruženju. Mi istovremeno egzistiramo
u  različitim  kontekstima  koji  se  međusobno  preklapaju  ili  postoje
paralelno jedan sa drugim. Naša egzistencija u jednom kontekstu utičc
na naše doživljavanje drugih konteksta. Čoveka  ne možemo potpuno
da  shvatimo  ukoliko  ga ne  posmatramo  u  kontekstu.  Mi  nismo  izlo-
vane jedinke  u  nekom  kontekstu,  mi  smo  osobe u  kontekstu  (članovi
porodice,  građani  države,  pripadnici  profesije,  itd.)-  Značenje svake
osobe se menja ako se ona izdvoji iz njenog konteksta.

Dijalog.

U svom razmatranju značenja koji dijalog ima u geštalt

terapiji  Jontef (1993)  ističe da je  geštalt  terapija  u  potpunosti  zasno-
vana na dijaloškom egzistencijalizmu, tj. Ja i Ti procesu kontakt/pov-
lačenje.  U  svakodnevnoj  upotrebi  dijalog  označava  običan  razgovor.
Egzistencijalni dijalog je ono što se događa kada se dve osobe sretnu
kao osobe, kada je svaka od njih pod uticajem druge i kada reaguje na
drugu. Ovaj dijalog može da se ostvari i bez reči, putem neverbalnog
komuniciranja.  Po  mišljenju  L.  Džekobs  (L.  Jacobs,  1995)  najzna-
čajniji doprinos Martina Bubera psihoterapiji je njegovo načelo da je
za  izlečenje  suštinskih  korenova  pacijentovog  bića  neophodno  da
terapija sadrži i pravi susret. Buber (1977) kaže da se izlečenje postiže
kroz dijaloški odnos. Dijaloški odnos je i model za vid terapijskog

Geštalt terapija

309

odnosa koji je u skladu sa geštaltističkom teorijom promene. Terapeut
sa  dijaloškom  orijentacijom  ce  da  omogući  pacijentu  i  da  produbi
svoju svesnost  i  da uspostavi  kontakt  sa drugom  osobom. Tako tera-
pija  pruža  mogućnost  da  se  pacijentova  suština  otvori  u  prisustvu
druge osobe. Dž. Mekvin (J. Mackevvn, 1997) iznosi da dijaloški od-
nos  obuhvata  nekoliko   posebnih  i  međusobno   povezanih  aspekata
terapijskog odnosa, uključujuci lični odnos, radni dogovor i transferni
odnos.  Svi  ovi  aspekti  dijaloškog  odnosa  neizbežno   i  neophodno
obuhvataju i subjektivni, lični (osoba prema osobi), "Ja i Ti", i objek-
tivniji,  "Ja  i  Ono" stav, kao  i  ritmičko  smenjivanje  ova  dva  vida  od-
nosa. Geštaltistički pristup ističe da mogucnost promene i ličnog raz-
voja ne dolazi  od  savetnika  ili  terapeuta, niti  od  samog klijenta,  vec
kroz  ono  što  nastaje u  njihovom  međusobnom  egzistencijalnom  sus-
retu.  Mi  postajemo  i otkrivamo  ko  smo  kroz  odnos  sa  drugima,  naši
različiti doživljaji samih sebe proizilaze iz  odnosa. Mi rastemo i raz-
vijamo  se  kroz  kontakte i  odnose  sa  drugim  ljudima  i  onim  što  nas
okružuje kao i kroz asimilovanje ovih kontaktnih iskustava. Dijaloški
odnos i istraživanje procesa koji se odvijaju u odnosu (kontaktu) pred-
stavljaju srž geštaltističkog savetovanja i terapije. Oni pružaju osnovu
za  rast  svesnosti,  učcnje, rešavanje  problema  i  razvoj  ličnosti.  Dija-

loški odnos se ostvaruje i u tišini, smehu ili igri isto kao i u verbalnoj
komunikaciji.

Fenomenologija.

Izraz fenomenologija je počeo da se povezuje

sa pristupima koji  naglašavaju  subjektivne varijable ili  svesnost  više
nego  ponašanje  ili  objektivne  varijable.  Geštalt  terapija  shvata
fenomenologiju određenije, ona je stvorila  terapiju koja je zasnovana
na  operacionalnoj  egzistencijalnoj  metodologiji.  Jontef  (1977)  ističe
da  fenomenologija teži  razumevanju koje  se zasniva na  onome  što je
očigledno ili što je otkriveno samom situacijom, a ne na interpretaciji
posmatrača. Fenomenolozi o tome govore kao o "datom". Fenomeno-
logija  deluje  putem  eksperimentalnog  ulaženja  u  situaciju  i  otkriva
ono što je očigledno - dato. Ovo nužno podrazumeva disciplinu, naro-
čito u pogledu doživljaja šta je prisutno, šta jeste, i isključivanje svake
unapred   uzete  činjenice.  Fenomenološki  stav  je   prepoznavanje   i
isključivanje (stavljanje na stranu) unapred stvorenih ideja o tome šta
je relevantno.  Fenomenološki  opis integriše i posmatrano ponašanje i
iskustvene, lične izjave. Fenomenološko istraživanje ima za cilj što je

■

Geštalt
terapija

okoline.  Sistem  ovih  kontakata naziva  se  selfom.  Svesnost  o  ovim
kontaktima je jedan od aspekata selfa. Drugi aspekt selfa je procenji-
vanje onoga što je organizmu u određenom trenutku potrebno i šta mu
odgovara.  Po  Perlsovim  rečima  (Perls  et.,  al  1951)  aktivnost  selfa
formira figuru  u  pozadinu. Treći aspekt selfa je  izbor reakcije ili  ak-
tivnosti u  skladu  sa  potrebom organizma ili  situacijom u  kojoj  se  on
trenutno nalazi.

Mark MekKonvil (Mark McConville, 1995) posmatra self kao

složen i  promenljiv skup parcijalnih organizacija, zapravo kao  konfe-
deraciju  različitih  profila,  celina  unutar  selfa,  koje  su  ujedinjene,  ali
nisu nikada istovremeno date u iskustvu. Po njemu svaka celina unu-
tar selfa predstavlja posebnu organizaciju funkcija kontakta i svakoj je
pridružena određena konfiguracija intrapsihičkog iskustva. On  navodi
da se sam drukčije organizuje kada je sa klijentima, drukčije kada je
sa prijateljima i opet drukčiji kada je sa svojom decom.

Irving Polster (1995) navodi da istraživači ukazuju na postojanje

brojnih, razVičitih seSova, koj'i se ponekad toViko TazViVoiju da sc
^c,c utisak da je reč o različitim osobama. Po njemu individua nosi u
sebi čitavu populaciju selfova koji su često u konfliktu, koji mogu da
budu privremeni ili trajni, široki ili uski, biološki ili kulturao
univerzalni.

Pojam ega je geštalt terapiji sličan ovom pojmu u psihoanalizi.

Ego predstavlja identifikaciju sa kontaktima organizma i sredine. On
mobiliše energiju za zadovoljavanje želja i potreba organizma i ima
integrativnu funkciju u povezivanju aktivnosti celokupnog organizma
sa njegovim najizraženijim potrebama.

Prema geštaltističkim shvatanjima postoje tri oblasti doživlja-

vanja: unutrašnja, spoljašnja i srednja. Procesi koji se odvijaju u sva-
koj  oblasti  i  međuodnosi  između  oblasti  određuju  nivoe  funkcio-
nisanja i razvoj ličnosti jedinke. Unutrašnja oblast se definiše kao do-
življavanje samog organizma i  svega onoga što  se  u  njemu odigrava.
Ova  oblast  uključuje  osecanja,  raspoloženja, proprioceptivne stimu-
luse,  osećanje  gladi,  žeđi  itd.  Spoljašnja oblast  se  odnosi  na  doživ-
ljavanje neposredne okoline i ona se postiže preko čula. Međutim, po-
stoje i procesi u kojima ima i međuzavisnosti spoljašnjeg i unutrašnjg
doživljavanja.  Psihološki  kontakt  između  spoljašnjih  i  unutrašnjih
kontura Perls je nazvao srednjom oblašcu doživljavanja. U njoj misao
kontroliše funkciju i može da se ispolji kao secanje, fantazija, želja

itd.

Interpretacije,

etiketiranja,

kvalifikacije itd., povezani su sa
sred-

l l l l i Hgfii

1H»

e š t a l t t e ra

p i j a

313

šanje, navika koja je autonomno regulisana i koja se odvija bez obzira
na situaciju u polju.

Kada je poremeceno osnovno, ritmičko, odvijanje kontakta sa

okolinom  i  povlačenja  iz nje,  nastaju  globalni  poremećaji  funkcioni-
sanja granica. Prekid nastaje na krajnjim tačkama ciklusa kontakt/pov-
lačenja.  Akcija  je  zaustavljena ili  u  fazi  uspostavljanja  kontakta,  te
nema izlaženja iz faze izolacije (autizam), ili u fazi povlačenja iz kon-
takta, te nema kretanja u pravcu povlačenja iz kontakta (manija). Ka-
rakteristika  ovih  ekstremnih  poremećaja  je  što gubitak  svesnosti  o
samoj  granici  i  oni  obuhvataju  celu  ličnost.  Sto  je poremećaj  u  od-
vijanju  ovog  ritma  (kontakt/povlačenje)  bliži  ekstremu  to  je  i
poremecaj  više  psihotičnog  karaktera.  Na  jednoj  strani  ovog  konti-
nuuma (autizam) nema svesnosti o drugome ni osecanja povezanosti
sa okolinom, a na drugoj (manija) nema svesnosti o razlikama između
sebe i  drugih  ni  osecanja  autonomnosti.  Nazivi  za nepsihotične  glo-
balne poremećaje granica su izolacija i konfluencija.

Prekidanje kontakta je odricanje od svog doživljavanja. Ako je

ono još i automatsko, nesvesno, čovek ništa ne zna o sebi, a time ni o
drugome  ni  o  svetu  oko  sebe,  niti  šta je  taj  drugi  i  taj  svet  za  njega
samog.  Najteže  pometnje  izazivaju  navike   prekidanja  komunikacije
stečene  u  detinjstvu.  U  tom  dobu  najčešći  način  prekidanja  komu -
nikacije je introjektovanje  roditeljskih  prekidanja,  zabrana i  zahteva.
Dete  nema  mnogo  izbora,  njcgova  egzistencija  bukvalno  zavisi  od
toga koliko je prihvaceno od roditelja. U neizbežnim sukobima sa ro-
diteljima, da ne bi izgubilo njihovu ljubav, ono mora da se povuče, da
odustane,  da prekine,  da  bi  izbeglo  doživljaj  poraženosti  ono  "guta"
norme i prihvata ih kao svoje (ovo su začeci top-doga). Suština prob-
lema  nije  toliko  u  "progutanim"  zahtevima  koliko  u  razvijanju  stila
komuniciranja sa okolinom,  pa se skoro  sve  "guta u  komadu",  bez
žvakanja, i  tako  ostaje  "gladan" i  tako  postaje  "nenasit".  Druga  bitna
posledica ovakve introjekcije je to što je ovo početak podele ličnosti
na segmente  od  kojih  svaki  najčešće postaje  poseban  sistem,  česti  i
antagonističan prema onim drugim (subličnosti).

Pored introjekcije, koju suprotstavlja asimilaciji kao zdravom

načinu kontaktiranja, Perls govori o još tri načina zaustavljanja pro-
cesa komuniciranja. To su projekcija, kada se delovi sopstvene lično-
sti koji su neprihvatljivi za introjekte odbacuju od sebe i pripisuju

314

Mladen

Kostić

drugome,  retrofleksija  kada se  delovi  neprihvatljivi  za introjekte ok-
reću prema samome sebi (npr. stezanje sebe umesto onog kome je to
stezanje prvobitno namenjeno) i  konfluencija, kada je dete toliko pa-
metno da više ne razlikuje šta su mu potrebe a šta sredstva da ih zado-
volji. Drugi autori ovoj listi dodaju i otuđivanje (Enright, 1980), koje
predstavlja  neprihvatanje  onih  svojih  delova  koji  se  ne  uklapaju  u
zamišljenu  sliku  o  sebi,  defleksiju  (Polster,  1973),  koja   predstavlja
manevar  izbegavanja  direktnog  kontakta  sa  drugom  osobom  (npr.
kroz mnogo pričanje, negledanje u osobu sa kojom se kontaktira, kroz
"učtivost" umesto direktnosti, okolišanje, itd.) i profleksiju (Crocker,
1981), u kojoj se radi o kombinaciji projekcije i retrofleksije (manipu-
lacija da se dobije određena reakcija bez postavljanja zahteva).

Neurotičarem se u geštalt terapiji smatra čovek koji zaostaje u

svom  razvoju  i  koji  u  suštini  ne  ume  i  ne  želi  da odraste.  Kreativne
mogucnosti  njegovog  selfa  nisu  usmerene  ka  samoaktualizaciji  vec
prema obezbeđivanju stalnog oslonca i podrške iz okoline ili od strane
introjekata koji su reprezenti te okoline u njemu samome. Suština nje-
govog problema je u tome što se isuviše bavi okolinom a zanemaruje
svoje  potencijale  za  razvoj  koji  bi  mu  pružili  poverenje  u  samoga
sebe.  Terapija  neurotičara  se  usmerava  ka  ponovnom  otkrivanju  i
daljem  razvijanju  njegovog  selfa  kroz  njegova  sopstvena  iskustva  o
tome  šta  radi  i  kako  to  radi,  što  otvara  mogucnosti  za  korekcije i
promene ponašanja.

Zdravlje u geštalt terapijskom pristupu karakterišu aktivnost,

kontakt, izbor i autentičnost, dok se bolesna stanja odlikuju zastojima,
otporima, rigidnošću i kontrolom, često pracenim anksioznošću. Kada
organizam funkcioniše na prirodan, spontan i dinamičan način on slo-
bodno reaguje na spoljna i unutrašnja zbivanja. Energija je usmerena
ka  aktivnom  učešću  ili  razmeni  sa okolinom  sa  kojom  je jedinka u
kontaktu.  Blokiranje  ove  dinamičke interakcije sprečava  neophodno
formiranje  geštalta,  omogućavajuci  da  se  razviju  stanja  koja  nisu
zdrava. Covek se u geštalt terapiji smatra zdravim sve dotle dok je u
kontaktu sa samim sobom i svojom okolinom. Na ovome se zasniva i
shvatanje   tretmana,  odnosno  terapije:  ozdravljenje   se   postiže   kroz
obnavljanje svesnosti koju smo nekad izgubili.

U geštalt terapijskom shvatanju zdravlja značajnu ulogu imaju

zrelost, odgovornost, samoaktualizacija i autentičnost. Perls je isticao
da je sazrevanje prelaženje sa podrške u okolini na podršku u samom

316

Mladen

Kostić

omogućava naše slobodno  funkcionisanje.  Glavna prepreka u  proce-
sima  življenja je umanjena svesnost  koja osiromašuje proces  formi-
ranja i  razbijanja  geštalta.  Mnoge nenormalnosti  u  našem  funkcioni-
sanju  proizlaze  iz  ovog  osiromašenja.  Gubljenjem  kontakta  mi  gu -
bimo sposobnost rešavanja problema na koje nailazimo. Terapija treba
da  omogući  bliži  kontakt  sa  realnošu  i  da  poveća  svesno t  o  njoj.
Terapija  predstavlja istraživanje  načina  na koji  mi  funkcionišemo  u
svetu  i  kako  možemo  da  budemo  više  u  skladu  sa  sopstvenom  pri-
rodom.  Ona  je  ispitivanje  načina  na  koje  mi  uspevamo  ili  ne  uspe -
vamo da rešimo probleme na koje nailazimo, sa ciljem  da povecamo
svoju  svesnost  o  tome, a  zatim  brižljivog  eksperimentalnog pristupa
promeni  našeg funkcionisanja  kako  bi  ga  učinili što  pogodnijim.  Cilj
terapije je postizanje takvog stepena integrisanosti da smo u stanju da
sami  vodimo  procese svog  razvoja.  Cilj  terapije nije  rešavanje  poje-
dinačnih problema u našem životu vec otklanjanja naše nesposobnosti
da uspešno izađemo na kraj sa raznim okolnostima u našem životu.

Zinker (Zinker, 1977) ističe da je terapija proces menjanja sves-

nosti i ponašanja. On smatra da je promena osnovni preduslov
kreativ-
nog procesa, transformacija jednog oblika u drugi, simbola u uviđa-
nje,  gestova  u  nove  vidove  ponašanja,  snova  u  dramatično  odigra -
vanje. Tako su kreativnost i psihoterapija međusobno povezani na os-
novu  nivoa  transformacije,  metamorfoze,  promene.  Po  njemu  krea-
tivni terapeut vidi klijenta u njegovoj celovitosti - njegovu plastičnost
i njegovu rigidnost, oštroumnost i tupost, kretanje i zastoj, kognitivnu
preciznost  i  strast.  Kreativni  terapeut  je  koreograf,  istoričar,  fenome-
nolog, istraživač tela, dramatičar, mislilac, teolog, vizionar.

Kako bi se postigla veca svesnost, rešavanje dilema i

nalaženje odgovarajućih  odgovora  klijenta,  u  geštalt  terapiji  se
koriste  brojne
tehnike i eksperimenti koji se modifikuju u skladu sa trenutnom tera-
pijskom  situacijom.  Ova  fleksibilnost  i  kreativnost  su  značajni  ele-
menti terapijskog procesa koji ne sme da se ograničava krutim pravi-
lima i postupcima.

Irving i Mirjam Polster (1974) navode da se kroz eksperiment

individua mobiliše za suočavanje sa svojim životnim teškocama kroz
proživljavanje svojih trenutnih osecanja i ponašanja u relativno sigur-
noj situaciji terapijske seanse. Ono što se po njima događa u kreativ-
nom eksperimentu slično je umetničkom izražavanju, jer ima kvalitete
neuobičajenog uzbuđenja, otkrivanja i neočekivanosti. Terapeut je

e št

a l t t e r a p i j a

317

klijentu i mentor i prijatelj koji pomaže održavanje razvnoteže između

sigurnosti i neočekivanosti doživljavanja, dajuci sugestije, orijentaciju

i podršku.

Sowte£ (,Y99?>) smaVTa &a )e geslaM. lerapvja započela

revoluciju koja je  čvrsto  utemeljena  na  osnovnom  verovanju  u  snagu
ljudskih potencijala.  U  ovom  novom  modelu  i terapeut i  klijent  rastu
kroz  ak- tivno  prisustvo  i  angažovanje,  kako  u  terapijskim  seansama
tako  i  u  svetu  uopšte.  On navodi  da  je  geštalt  terapija  zasnovana na
snazi  eksperimentisanja,  pokušajima  realizovanja  nečeg   novog  i
doživljava-  nju  da  se  svesnost  razvije   iz  novog,  eksperimentalnog,
ponašanja. Geštalt terapija i pacijent istražuju nove vidove ponašanja i
testiraju   ih  kroz  sopstvene  procese  svesnosti.  On  geštalt  terapiju
definiše kao slobodu da se terapija sprovodi spontano, živo i kreativno.
Ovo uklju- čuje i odgovornost za ono što se radi, da se to javno saopšti,
kako bi rezultati mogli da se prate, odgovornost za saznanje o tome šta
deluje,   da  se  vodi  računa  o  najboljim  mogucnostima  kao  i
odgovornost za to da se terapija dalje unapređuje. Jontef podvlači da je
u geštalt terapiji jedini cilj svesnost. Ona obuhvata poznavanje okoline,
odgovornost  za pravljenje izbora,  samopoznavanje,  samoprihvatanje i
sposobnost  za  kontakt.  Pacijenti  su  u  početku  terapije  uglavnom
orijentisani  na  rešavanje  svojih  problema,  čemu  se u  geštalt  terapiji
pristupa  kroz  po- vecanje  samoregulacije  i  samopodrške  pacijenta.  U
daljem toku te- rapije i pacijent i terapeut se više usmeravaju na opšta
pitanja ličnosti. Iduci  ka  završavanju  uspešnog  tretmana  pacijent  sve
više  usmerava tok  terapije i  postaje sposoban  da integriše  rešavanje
problema i ka- rakterološke teme, pitanja odnosa sa terapeutom i način
regulisanja sopstvene svesnosti.

Prema Jontefu geštalt terapija je više istraživanje nego direktno

menjanje ponašanja. Njeni ciljevi su rast i samostalnost jedinke koje
se postiže kroz povećanje svesnosti. Terapeut se susreće sa pacijentom
i vodi aktivan rad na svesnosti umesto da održava distancu i interpre-
tira.  Njegova  aktivna  prisutnost  je  živa,  topla,  poštena  i  direktna.
Pacijenti  mogu  da je  vide,  čuju  i  dobiju  informaciju  o  tome kako  su
doživljeni, šta je bilo vidljivo u radu, kako se terapeut oseca i kakav je
terapeut  kao  osoba.  Rast  proizilazi  iz  stvarnog  kontakta  između
stvarnih  osoba.  Pacijenti  saznaju  kako  su  viđeni  i  kako  je  njihov
proces proširivanja svesnosti ograničen, i to ne kroz razgovor o njiho-

e št

a l t t e r a p i j a

119

Primena

Geštalt terapija i geštalt savetovanje primenjuju se u individual-

nom radu sa klijentima, u radu sa parovima (partnerski odnos), u

tretmanu porodica i kao vid grupnog terapijskog rada. Njihova pri-

mena u pogledu uzrasta korisnika vrlo je široka, od rada sa decom u

vrticima i obdaništima, preko osnovno-školskog uzrasta i sa adoles-

centima, do rada sa odraslim osobama i onima koji se nalaze u doba

starosti.

Dva glavna oblika primene su razvojno-preventivni i terapijski

vid rada. U razvojno-preventivnom radu delatnost je usmerena na raz-
vijanje  zdravih,  prirodnih  oblika  reagovanja  i  ponašanja kroz  ostva-
rivanje  kontakata  osobe  sa  samom  sobom  i  sa  svetom  koji  je  okru -
žava,  kao  i  na  sprečavanje  razvijanja i  održavanja  onih  oblika  reago-
vanja  i  ponašanja  koji  ometaju  normalan  razvoj  jedinke  i  njeno
kreativno snalaženje i  prilagođavanje u svetu u kome živi. Terapijski
rad je usmeren na proširivanje svesnosti o sopstvenom funkcionisanju,
nalaženju  oblika  reagovanja i  ponašanja koji  više odgovaraju  samoj
osobi i sredini u kojoj se ona nalazi i daljem rastu i razvoju jedinke.

Prema Jontefu (1993) geštalt terapija je najprimenljivija kod

pacijenata  spremnih  da  rade  na  samosvesnosti  i  kod  onih  koji  žele
da
postignu  prirodno  vladanje  sopstvenim  procesima  svesnosti.  Iako
neki
pacijenti  ističu  da  žele  da  promene  svoje  ponašanje  većina  onih  koji
dolaze  na  psihoterapiju uglavnom  želi  da  se  oslobodi  svojih tegoba.
Kako  je psihoterapija  najefikasnija kod  osoba  koje  razvijaju  anksio-
znost  i  depresiju  odbacujući  sebe, otuđujuci  pojedine  aspekte  sebe  i
obmanjujući  se,  primarni kandidat za  terapiju  su osobe  koje nisu sve-
sne kako same podupiru sopstveno nezadovoljstvo, pod uslovom da su
spremne  na  rad  na  svesnosti,  naročito  svesnosti  o  samoregulaciji.
Geštalt  terapija je posebno  pogodna  za one koji  intelektualno  "znaju"
sve o sebi ali se ipak ne razvijaju. Teškoće pacijenata da ostvare kon-
takt  i  rade  na  svesnosti  ne  znači  automatski  da  oni  nisu  spremni  da
rade.  Uzimanje  u  obzir  celokupne ličnosti  klijenta  omogucava  geštalt
terapeutu da pomogne klijentu da razjasni razliku između "ne mogu" i
"ne  želim" i  da  spozna

kako unutrašnje prepreke ii otpori, kao na

primer rana učenja, anksioznost, stid i osctjiost na povrede narciz-
ma, otežavaju rad na svesnosti.

320

ade

Kod zdravih osoba geštalt terapija je efikasna u rešavanju pro-

laznih  životnih teškoća  i  kao  podsticaj  daljeg  rasta  i  razvoja  jedinke,
povećanje njene samosvesnosti, samopoštovanja i oslonca u sebi. Kod
neurotičnih  osoba  uspešan  tretman  dovodi  do  oslobađanja   ili  ubla-
žavanja neadekvatnih  vidova  reagovanja i  ponašanja,  uspostavljanja
novih  oblika  ponašanja,  koji  su  više  u  skladu  sa prirodom  jedinke i
sredinom  u  kojoj  ona  funkcioniše.  Sve veci  broj  geštalt  terapeuta  se
usmerava  na  rad  sa  graničnim  slučajevima,  psihozama  i  bolestima
zavisnosti.  Veoma je  raširena  primena  geštalt  terapijiskih  metoda u
poboljšavanju  funkcionisanja  radnih organizacija.  Tako Meri  i  Braun
(Merry  and  Brown,  1987)  detaljno  opisuju  neurozu  radnih  organiza-
cija sa  stanovišta  geštalt terapije,  neurotične  mehanizme  radnih  orga-
nizacija i geštaltističke intervencije u cilju poboljšanja njihovog funk-
cionisanja. Neki terapeuti su se specijalizovani za rad sa decom (Oak-
lander, 1988), adolescentima (McConnville, 1995), parovima (Zinker,
1994) i porodicama (Kempler, 1974). Mnogi geštalt terapeuti se
pored praktičnog  terapijskog  rada  bave  edukovanjem  stručnjaka  i
daljim
razvijanjem teorije geštalt terapije.

Edukacija

Edukovanje stručnjaka za geštaltističko savetovanje i geštalt

terapiju  obuhvata  teorijski,  praktični  i  supervizijski  aspekt.  Volfert  i
Kuk  (1999)  navode  da  je  umeće  geštalt  terapijskog  rada  rezultat
ličnog terapijskog iskustva  i  ovladavanje  teorijom  i  strukturom  tera-
pijskog procesa. Obučavanje se vrši u institutima i centrima za geštalt
terapiju  i  traje  između  tri  i  četiri  godine, u  kome  periodu  se  kroz
iskustvo integriše teorija i praktičan rad. Edukacija se najčešce obavlja
u grupama u kojima edukanti, uz ovladavanje teorijom geštalt terapije,
dobijaju fidbek na svoj rad, i u kojima se obavlja supervizija njihovog
praktičnog  rada.  U  ovom  procesu  edukanti  dobijaju  podršku  za  raz-
vijanje sopstvenog stila terapijskog rada koji odgovara njihovoj struk-
turi, znanju, iskustvu i umecu. Edukativni programi moraju da budu u
skladu sa određenim standardima, kao što su na primer zahtevi evrop-
skog   komiteta  za  edukativne  standarde  Evropskog   udruženja  za
psihoterapiju. U našoj zemlji edukacija za geštaltističko savetovanje i
geštalt terapiju sprovodi se prema standardima Geštalt centra koji

322

ade

Mc Connville, M. (1995): Adolescence: psychotherapy and the emergent

self, Gestalt Institute of Cleveland Publication

Ouklender, V. (1988): Prozori u svet naše dece, Nolit, Beograd
O , Leary, E., Purcell, U., McSweeney, E., O, Flynn, D. i sar. (1998): The

Cork person-centered Gestalt project: Two outcame studies. Counselling
Psychology Quarterly, 2 (1 )

Passons, W. (1975): Gestalt approaches in counselling. Holt, Rinehart and

Winston, New York

Perls, L. (1977): Commnets on the new directions. In.: E. W. Smith (Ed.):

The growing edge of Gestalt therapy, The Citadel Press, New York

Perls, L. (1992): Living at the boundary, The Gestalt Journal Press, New

York

Perls, F., Hefferline, R. and Goodman, P. (1951): Gestalt therapy, Dell

Publishing Co., New York

Polster, I. (1995): A population of selves, Jossey Bass Publisher, San

Francisko

Polster, I. and Polster, M. (1974): Gestalt therapy integrated. Vintage Book,

New York

Serok, S. (1983): An experiment of Gestalt group therapy with hospitalized

schizophrenics. Psychotherapy: Theory, research and practice, 20 (4)

Serok, S. and Levy, N. (1993): Application of Gestalt therapy with long -

term prison inmates in Izrael, Gestalt Jouraal, 16 (1)

Shepherd, J. L. (1977): Gestalt therapy as open -ended system. In.: E. W.

Smith (Ed.): The grovving edge of Gestalt therapy, The Citadel Press, New York

Smith, E. W. (1977): The roots of Gestalt therapy. In.: E. W. Smith (Ed.):

The growing edge of gestalt therapy, Citadel Press, New York

Van De Riet, V. Korb, M. and Corell, J. (1980): Gestalt therapy - An

introduction. Pergamon Pres, New York

Wheeler, G. (1994): On intimate ground - A Gestalt approach to working

with couples. Jossey-Bass, Publishers, San Francisko

Wolfert, R. and Cook, S. (1999): Gestalt therapy in act ion. In. : D. J.

Wiener (Ed.): Beyond talk therapy, American Psychological Association,
Washington, DC

Yontef, G. (1977): Geštalt terapija: Klinička fenomenologija, Psihijatrija

danas, No 4

Yontef, G. (1993): Avvareness, dialogue adn process, The Gestalt J oumal

Press, New York

Zinker, J. (1977): Creative process in gestalt therapy, Brunner/Mazel, New

York

Zinker, J. (1994): Couple therapy, Gestalt Institute of Cleveland Press

15.

I§|

Psihodrama

Vladimir Miloševic

Definicija

Psihodrama je grupni akcioni psihoterapijski metod koji se osla-

nja na teoriju, filozofiju i metodologiju učenja Jakob Levi Morena
(Jacob Levy Moreno, 1889-1974) u kojoj se terapijski postupak bazira
na scenskoj ekspresiji uz korišćenje dramskih tehnika, sociometrije i
grupne dinamike.

U psihodrami klijenti su podstaknuti da produže i upotpune svo-

je postupke kroz dramatizaciju, igranje uloga i dramsku self-prezenta-

ciju. U terapiji se koriste verbalna i neverbalna komunikacija. Na sce-

ni se odigravaju secanja na pređašnje događaje, nezavršene životne si-
tuacije,  unutrašnje drame,  fantazije,  snovi,  kao  i  priprema  za buduce
životne situacije.  Ovi  sadržaji  odigravaju  se  na scenl  sada i  ovde i
približni  su  iskustvima  iz  realnog  života  ili  su  eksternalizacija  unu-
trašnjih psihičkih procesa (Kellerman, 1992).

Istorlia

Psihodrama je nastala u Beču 1921. godine u posebnim društvenim okolnos-

tima. Po zavrsetku prog svetskog iata i iaspada Austrcmgarske Tnonaihije, bo je
mnogo ljudi koji su tražili psihoterapijsku pomoc a kojima psihonaliza, kao jedina
tada važeća psihoterapija, nije bila dostupna. U jednom od napuštenih bečkih

. ■ ■ ■

Psihodrama

predstavlja generalizovanu predstavu pojedinca o određenoj ulozi (do-
ktor, učitelj, pacijent, ljubavnik...). Uloga je dinamična, ona se

353

može menjati i razvijati i predstavlja terapijsko polje delovanja

psihodrame.

Spontanost i kreativnost.

Spontanost predstavlja jedan od osnov-

nih preduslova za terapijsku promenu u psihodramskoj teoriji i praksi.
Ovaj  termin  u  Morenovoj  interpretaciji  znači  optimalnu  adaptaciju,
dakle nalaženje novih efikasnih odgovora u datoj situaciji ili primena
starih  ponašanja  na novi  način.  Biti  spontan  znači  odustajati  od  oko-
štalih  obrazaca  ponašanja,  posebno  ako  su  se  oni  pokazali  kao  nedo-
voljno  efikasni  i  predstavljaju uzrok  frustracije.  Anksioznost  je sim-
ptom  inhibirane  spontanosti.  U  psihodramskom  kontekstu  spontanost
je sposobnost aktuelizacije širokog dijapazona uloga u skladu sa zah-
tevima sredine i interakcija u njoj sada i ovde, ona je oblik unutrašnje
energije ličnosti. Ovako shvaćena spontanost u direktnoj je pozitivnoj
korelaciji  sa  psihičkim  zdravljem,  ona  se  takođe može  vežbati,  učiti.
Spontanost  je  spremnost  za  akciju  i  odgovor.  Postoje  tri  tipa otpora
prema spontanom  reagovanju:  otpor  prema sopstvenom  telesnom  an-
gažovanju  u  akciji,  otpor  usled  usvojenog  određenog  vrednosnog
sistema  i  otpor  koji nastaje  kao  odgovor  na  nevebalne  poruke,  saop-
štene ideje  i  emocije  osobe sa kojom  je ličnost  u  kontaktu-interper-
sonalni  otpor.  Kroz  proces  psihodramske  terapije  klijenti  razvijaju
svoju spontanost.

Kreativnost je rezultat spontanosti. Ono podrazumeva usvajanje

novih odgovora na date situacije i njihovo prepoznavanje kao sposob-
nosti aktuelizacije sopstvene ličnosti u određenoj situaciji. U psiho-
drami učesnici su pozvani da kroz prihvatanje sopstvene spontanosti u
zašticenim uslovima terapijske grupe razvijaju svoje nove kreativne
potencijale.

Socijalni atom.

U svom razvoju dete ostvaruje relacije sa lično-

stima  iz  svog  okruženja  socijalnim  atomom.  Socijalni  atom  pred-
stavlja  promenljivi  milje  u  kojem  se  jedinka  razvija i  formira.  Zna-
čajne ličnosti  iz  socijalnog  atoma (roditelji,  rođaci,  prijatelji,  nastav-
nici...) su nosioci određenih kulturnih normi, komunikacijskih stilova,
načina  ponašanja,  ispoljavanja  emocija.  Interakcije  koje  dete  kroz
razvoj  ostvaruje  sa  svojim  socijalnim  atomom   determinišu  njegove
kasnije oblike ispoljavanja sopstvene ličnosti - njegove uloge. Kvalitet
razvoja,  da li  će  se  jedinka  razviti  u  pravcu  zdrave,  spontane,  krea -
tivne ličnos ti, ili ce razviti anksioznost u socijalnim kontaktima,

354

l ad

imi

l o š ev

i ć

rigidne i stereotipne obrasce ponašanja zavisi od kvaliteta interakcija
ostvarenih u svom socijalnom atomu. Socijalni atom kroz svoju stalnu
razmenu sa detetom je generator ličnosti koja formira i razvija sop-
stveno "konzervisano iskustvo".

Konzervisano iskustvo.

Termin konzervisano iskustvo je More-

nov  termin  koji  predstavlja  rezultat  razvoja ličnosti  i  formira  se kroz
interakcije ličnosti u socijalnom atomu, ona je skup  svih raspoloživih
uloga njihovog više ili manje spontanog aktuelizovanja. Konzervisano
iskustvo  je  nosilac  onih  kreativnih  potencijala  samoaktuelizacije  koje
je ličnost  razvila i  istovremeno  je dinamična  forma koja omogućuje
obogacenje  kroz  nove  usvojene  oblike  ispoljavanja. Ona se ne može
odvojiti  od konteksta  u kojem  se  osoba  aktuelizuje  i  u  stalnoj  je  raz-
meni  sa njim.  Cilj  psihodramske terapije  je stalno  obogacivanje kon-
zervisanog iskustva.

Na socijalnom planu konzervisano iskustvo podrazumeva društ-

veno prepoznate rezultate kreativnog postupka, kao odraze civiliza-
cijskog procesa.

Susret.

Pojam susreta nije direktno vezan za pojam ličnosti u

psihodrami, ali je neodvojiv deo psihodramske teorije i uz pojam ulo-
ga,  psihodramsku  akciju  predstavlja  treci  oslonac  na  kojem  počiva
psihodramski  metod. U  psihodrami  termin  susret,  odnosno  "enkaun-
ter" odnosi se na koncept susreta Ja-Ti onako kako ga je definisao te-
olog i filozof Martin Buber. Ovakav susret oslobođen je predubeđenja
o  onom  drugom  i  podrazumeva  spremnost  učesnika  da  sagledaju i
sebe  očima  onog  drugog  i  da  ga  prihvate  onakvim  kakvim  im  se
prezentuje. U terapijskoj situaciji ovo znači odustajanje od etiketiranja
pacijenta  dijagnozom,  odustajanje  od  patocentričnog klasičnog medi-
cinskog  shvatanja  pacijenata.  Moreno  je  ljude  defmisao  kao  psiho-
tične, neurotične i normotične.

Ovakav susret omogućuje da u psihodrami kroz proradu inter-

personalnih prihvatanja, osećanja, konflikata realizuje terapijska pro-
mena u kojoj su nosioci promene svi članovi grupe.

Psihodramska seansa.

Psihodramske grupe najčešce su poluot-

vorene grupe koje se sastaju jednom nedeljno u trajanju od jednog do
tri i po sata. Ovakve grupe traju godinama uz postepeni ulazak novih i
izlazak starih članova. Može ih voditi jedan terapeut ili terapijski par.
Optimalni broj članova grupe je između 5 i 15. Ovo su optimalni us-
lovi za rad sa dispanzerskim pacijentima. Izuzetak je analitička psiho-

356

l ad

i m

i r

il o š ev

i ć

se  psihodramska  akcija  spiralno  spušta  ka  ranim  fazama  života.
Specifičnost  metoda  je  da  se o  problemu  ne  razgovara,  vec  se  scene
kojih se protagonista seca u akcionom postupku, i uz pomoc dramskih
tehnika  na  pozornici  oživljavaju  u  sadašnjem  vremenu  u  specijalno
organizovanom  prostoru  na  sceni  koji  je  sličan  prostoru  iz  realnog
života.  Na ovaj  način  podstiče se  emocionalno  angažovanje  protago-
niste  slično  onom  u  realnom  životu.  U  psihodrami  protagonista  ne
glumi,  on  oživljava svoja secanja,  snove ili  intrapsihičke sadržaje i  u
zašticenim  uslovima  psihodramske  grupe ih  prorađuje.  U  kontaktu  sa
korenima intrapsihičkog konflikta koji  se  eksternalizuje i  prevodi  u
interpersonalni kontekst na sceni nastupa katarktička faza psihodrame,
gde je emocionalno angažovanje protagoniste maksimalno, posle čega
je najspremniji  za  promenu.  Oslobađanje tenzije  kroz  katarzu  obez-
beđuje  kognitivno  učenje,  prilika je  za identifikaciju  sa  terapeutom,
daje iskustvo realnosti, za usvajanje novog korektivnog emocionalnog
iskustva. U psihodramskoj akciji se ostvaruje akcioni uvid. On podra-
zumeva kognitivni uvid na sceni praćen snažnim emocionalnim anga-
žovanjem. Ovakav uvid i kasnija njegova prorada su osnov terapijske
promene   kroz  psihodramu.  U  proradi  sadržaja   kroz  scensku  akciju
protagonista  integriše  novo  iskustvo  i  postepeno  se  "vraća" u  realitet
grupe.

Terapijski proces se u psihodramskoj akciji odvija kroz četiri

faze: anamnestička faza (secanje i podsticanje emocionalnog procesa),
psihokatarktička faza (emocije se ponavljaju i eksplorišu), faza inte-
gracije (prorada i integrisanje novog iskustva) i faza nove orjentacije
u kojoj se protagonista priprema za primenu novog oblika delovanja.

Razmena emocija i iskustava.

U ovoj završnoj fazi psihodrame

članovi grupe uključujuci i terapeuta razmenjuju svoja osecanja i lična
životna  iskustva u  vezi  sa  psihodramom  koja  se  odvijala  na  sceni.
Ovde se izbegava savetovanje, arbitriranje ili analiza, vec se insistira
na  ličnom doživljaju.  Terapeut, takođe,  govori o  svojim  osećanjima
razotkrivajući se kao običan član grupe. U ovoj fazi seanse protagoni-
sta je u prilici da sluša emocionalni odgovor grupe na njegovu psiho-
dramu  i  dobija  odgovor  grupnog  realiteta.  Na  ovaj  način  se  omo -
gucuje integracija akcionog uvida i emotivnog iskustva psihodramske
akcije.

sihod

357

Proces.

Proces je vezan samo za edukativne grupe on se najče-

šće održava posle seanse pošto se napravi pauza ili prethodi sledecoj
seansi. U procesu terapeut izlaže svoj rad analizira ga uz pomoc dru-
gih edukanata i edukatora.

Osnovni pojmovi

Psihodrama se karakteriše specifičnom terminologijom, koja

ponekad može da bude teško razumljiva. U dosadašnjem tekstu neki
od bitnih pojmova su objašnjeni. U tekstu koji sledi bice objašnjeni
još neki od značajnijih termina.

Reditelj - psihodramski terapeut usled specifičnosti scenskog

postupka se naziva reditelj. On ima višestruku ulogu: on je vođa gru-
pe, analizira proces, organizuje scenu i vodi dramsku akciju, dok se
istovremeno i sam uključuje sa sopstvenim asocijacijama u završnoj
raspodeli u seansi.

Protagonista - član psihodramske grupe koji u akcionom delu

seanse radi psihodramu, on svoj problem izlaže, da bi ga potom kroz
scensku akciju prorađivao.

Pomočne ličnosti - član grupe ili više njih koji se uključuju u

psihodramu protagoniste ulazeci u uloge pojedinih bitnih likova koji
se u psihodrami pojavljuju, oni na sceni uz pomoc reditelja i protago-
niste "oživljavaju", značajne osobe iz okruženja protagoniste.

Publika - deo grupe koji nije direktno uključen u psihodramsku

akciju, vec je posmatra sa strane. Iz publike se biraju pomoćne
ličnosti.

Scena - odvojen, poželjno je i izdignut deo prostorije u kojem se

odigrava psihodrama, na njoj uz pomoć raspoloživih rekvizita prota-
gonista dočarava prostor u kojem se događaj odvijao.

1 ■ ■ " ■ " ' ■

Zamena uloga je osnovna psihodramska tehnika. U njoj pro-

tagonista ulazi u ulogu drugih učesnika u interakciji, u prilici je da
sagleda doživljaj onog drugog i istovremeno vidi sebe očima drugog.
Ideja o susretu-enkaunteru kroz ovu tehniku se praktično uključuje u

hod

359

transfera i kontratransfera koji su jednosmerni procesi projekcije fan-
tazija o osobi ili doživljaja osobe i empatije koja je sada i ovde jedno-
smerno prepoznavanje emocija onog drugog, tele je dvosmerni proces
koji se ostvaruje u interakciji između učesnika u u komunikaciji i
osnova je realističnog odnosa. Tele kao teoretski konstrukt je osnova
za razumevanje procesa unutar socijalnog atoma, ali i psihodramske
grupe i grupe uopšte.

Sociodrama

Sociodrama je akcioni metod prorade interakcija unutar velike

grupe ili šireg sistema. Za razliku od psihodrame gde je težište na ek-
sploraciji intrapsihičkog sadržaja i procesa pojedinca i njegovih inter-
personalnih relacija, sociodrama se bavi odnosima koji vladaju u gru-
pama i  između grupa.Tema sociodrame  su npr.  odnosi  prema  autori-
tetu  u  društvu,  radnoj  organizaciji,  odnosi  između  društvenih  grupa,
socijalnih  slojeva  itd.  Sociodrama  se  bavi  ispitivanjem  socijalnih
uloga.

Sociometrija

Sociometrija je još jedno značajno polje Morenove aktivnosti.

Ona je metod merenja interpersonalnih odnosa u grupi, istraživanje
odnosa koji vladaju u različitim grupama, ko je omiljen ko je isklju-
čen iz komunikacije, bavi se procesom funkcionisanja subgrupa unu-
tar grupe. Primenljiva je na pracenje relacija unutar većih ili manjih
sistema.

Indikacije - klinička primena

Psihodrama u savremenoj psihijatriji ima široku primenu u tera-

piji pacijenata različitih dijagnostičkih kategorija. Ona pomaže nor-
malnom klijentu da razreši aktuelne konflikte, da pronađe, testira i
isproba novo, modifikovano ponašanje, da poboljša socijalnu kompe-
tetnost i sposobnost. Tako psihodrama postaje mocan preventivni me-
tod.

ifflP

iiilllf

■ . ■

a d i m

i r M

i l oš

e v i ć

Neurotičnom pacijentu pomaže da razotkrije svoje infantilne

konflikte. Obezbeđuje mu novo emocionalno iskustvo i uvide i po-
maže njihovu primenu u životnim situacijama.

Psihotičnom pacijentu omogućuje da povrati doživljaj realnosti

kroz konkretnu akciju, najpre kroz kontakt sa ličnim psihotičnin do-
življavanjem sveta, potom uključujuci ga u kolektivno iskustvo rea-
liteta" (Lutz, 1985).

"Narcističnom i graničnom pacijentu pomaže u procesu separa-

cije i individuacije u ličnoj maturaciji i konačno u transformaciji nar-
cistične pozicije" (Kohut, 1966, Lutz, 1974).

Pored navedenih entiteta psihodrama se primenjuje u terapiji al-

koholičara, zavisnika od droga, u terapiji dece, posttraumatskog stres-
nog poremećaja, terapiji seksualnih poremećaja, kao i u porodičnoj i
bračnoj terapiji i u radu sa zatvorenicima u programima resocijali-
zacije.

Pored ovih kliničkih primena psihodrama se koristi i u školama,

obuci različitih profesionalaca, kao i timovima menadžera velikih
kompanija.

Kriterijumi za uključivanje klijenata u psihodramsku grupu su

sposobnost  da učestvuje  u  imaginativnom  procesu i  igranju  uloga  ne
gubeći  kontakt  sa  spoljašnjim  realiteatom,  sposobnost  kontrole  im-
pulsa  u  frustrirajućim  situacijama,  kaparitet  za uspostavljanje  inter-
personalnih relacija uz mogućnost regresije u funkciji ega.

Psihodramske tehnike omogucuju primenu različitih teorijskih

psihoterapijskih pristupa kroz psihodramu, tako da se govori o ana-
litičkoj psihodrami, kognitivno bihejvioralnoj, egzistenicijalističkoj,
sistemsko-strateškoj psihodrami.

Literatura

Blatner, A. and Blatner, A (1988): Foundations of Psychodrama, History,

Theory and Practise, Springer, New York

Greenberg, I. A. (Ed) (1974): Psychodrama, Theory and Therapy, New

York Behavioral Publications.

Karp, M., Holmes, P, Bradshovv Tauvon, K. (Eds.) (1998): Handbook on

Psychodrama, Roatledge, London

Kellerman, P. F. (1992): Focus on Psychodrama, Therapeutic Aspects of

Psychodrama, J. K. Publishers Ltd., London

16.

Integrativna psihoterapija

Vladan Starčevic

Definicija

Integrativna psihoterapija u najširem smislu definiše se kao

kombinovanje tehnika i/ili teorijskih postulata koji su proistekli iz

različitih psihoterapijskih škola i orijentacija. Način na koji se to kom-

binovanje sprovodi često se razlikuje u praksi, što integrativnu psiho-

terapiju čini veoma heterogenom.

Status integrativne psihoterapije u velikoj meri određuje činje-

nica da ona nije jedinstvena ni kao sistem mišljenja ni kao niz
uputstava za sprovođenje u praksi, pa se još nije afirmisala kao neki
drugi, koherentniji, ali ne nužno i više vredni oblici psihoterapije.
Osim toga, propust da se odredi značenje integracije u psihoterapiji
svaki put kada se ovaj pojam upotrebi stvara zbrku, pa terapeutima
koji žele da praktikuju integraciju često ostavlja da sami za sebe
odrede oblike integracije ili je primenjuju bez čvršće teori jske pod-
loge. Neki autori poistovecuju integraciju sa eklekticizmom u najne -
povoljnijem značenju tog termina, kao sinonim za proizvoljno me -
šanje "svega i svačega". Bliže određenje značenja integracije u psi -
hoterapiji zato ostaje jedan od prioriteta integrativnih terapeuta.

če

1 ;

Istorija

Integrativni trendovi u psihoterapiji mogu se naci vec u radovima pojedinih

autora iz 3O-tih godina 20. veka. Međutim, tada, pa i kasnije, to su bili usamljeni
glasovi disidenata. Na primer, Rozencvajg (Rosenzweig, 1936) je uočio zajedničke
elemente u različitim psihoterapijskim školama i detaljno ih opisao. Nešto kasnije,
Dolard i Miler (Dollard i Miller, 1950) pokušali su da integrišu psihoanalizu i

teoriju učenja tako što su određene psihoanalitičke koncepcije "preveli" na jezik

teorije učenja.

Veće interesovanje za integraciju u okviru psihoterapije pojavilo se posle

objavljivanja  prvog  izdanja  knjige  "Ubeđivanje i  isceljivanje"  Džeroma  Franka
(1961)  u  kojoj  je  izneta  teza  da  svi  psihoterapijski  pravci,  kao  i  isceliteljstvo
uopšte,  počivaju  na  uspešnom  ulivanju  nade  da  će  pacijent  biti  izlečen.  Čak  je  i
poznati  psihoanalitičar Franc  Aleksander (1963)  objavio  da  bi  se  psihoanalitička
terapija  mogla  najbolje  razumeti  preko  koncepcija  izvedenih  iz  teorije  učenja.
Istaknuti britanski psihijatri Marks i Gelder (Marks i Gelder, 1966) založili su se za
"komplementarao  prožimanje"  psihodinamičke  psihoterapije  i  bihejvioralne  tera -
pije. Slične stavove izneli su i Volf (Wolf, 1966), Bergin (Bergin, 1968) i Marmor
(Marmor, 1969).

Tokom daljeg razvoja integrativnih trendova pojavili su se radovi u kojima

se  sugerisalo  na  koji  način  se  konkretno  mogu  kombinovati psihodinamičke i  bi -
hejvioralne  tehnike  (Feather  and  Rhoads,  1972a;  1972b;  Birk,  1973;  Birk  and
Birkley-Birk,  1974).  To  je  kulminiralo  knjigom  "Psihoanaliza   i  bihejvioralna
terapija" Pol Vohtela (Paul Vachtel, 1977), koja predstavlja do sada jedini pokušaj
prave integracije ove dve najuticajnije psihoterapijske škole. U "prostoru" iz među
psihoanalize i  teorije  učenja  pojavila  se  eksperimentalna kognitivna psihologija,  a
kasnije  i  kognitivna  terapija,  kao  "most"  za  njihovo  povezivanje  (Ryle,  1978,
Goldfried, 1979, Sarason, 1979, Mahoney, 1980).

Najzad, integrativna psihoterapija je i sama postala pokret, ozvaničen Druš-

tvom za istraživanje integracije u psihoterapiji, koje je osnovano 1983. godine. Tih
godina pokrenuta su dva  časopisa potpuno posvećena integrativnoj psihoterapiji, a
objavljeno je više knjiga o  psihoterapijskoj integraciji. Integrativna psihoterapija je
počela  da  dobija  sve  više  prostora  u  zvaničnim  psihijatrijskim   i  psihološkim
publikacijama.

Ankete među psiholozima i psihijatrima pokazuju da su uprkos otporu,

integrativni  trendovi  veoma  snažni.  Tako,  između  59%  i  72%  psihoterapeuta u
SAD  označava svoju osnovnu orijentaciju kao  eklektičnu, a  skoro  svi  (98%)  vide
budućnost psihoterapije u daljoj integraciji (Jensen et al., 1990, Garfield and Ber -
gin, 1994). Ankete ukazuju da se u praksi najviše kombinuju kognitivna i bihejvio-
ralna,  kognitivna i  psihodinamička i  kognitivna i  humanistička terapija (Norcross
and  Prochaska,  1988).  Najčešća  prethodna  orijentacija  integrativnih terapeuta  je
psihoanalitička/psihodinamička (Norcross and  Prochaska,  1988),  pa  zato  ne  izne -
nađuje podatak da među raznim tehnikama, čak 88% integrativnih terapeuta koristi

366

l ada

č ev

i ć

je pacijent spreman za akciju koja ce dovesti do promene u ponašanju.
Rad na takvom uvidu nepotrebno produžava fazu kontemplacije, pa je
terapijski  neproduktivan.  Isto  je tako  neproduktivna,  mada u  druga-
čijem  smislu,  i  promena ponašanja  (akcija)  kojoj  nije  prethodila  faza
kontemplacije,  odnosno  razumevanje  suštine  intrapsihičkih  procesa
koji su tu akciju i omogućili. Zato je takva promena najčešce kratkog
veka.

Psihoterapiju vodi ka integraciji i niz razloga teorijske i prak -

tične prirode:

- Nijedna škola psihoterapije nije do sada mogla da reši sve ne-

doumice u pogledu etiopatogeneze psihičkih poremećaja i da ponudi
odgovarajuca rešenja za sve probleme u praktičnom radu s
pacijentima.

- Potrebe pacijenata se razlikuju, pa se ne mogu kod svih prime-

njivati samo tehnike koje promoviše jedna psihoterapijska škola. Pri-
lagođavanje pacijentu podrazumeva fleksibilnost u praktičnom radu,
odnosno izbor terapijskog postupka koji odgovara konkretnom pa -
cijentu u datom kontekstu i vremenu i menjanje terapijskog pristupa
tokom procesa psihoterapije u zavisnosti od potreba i okolnosti.

- Vecina psihičkih poremećaja ima multifaktorsku etiologiju,

zbog čega je opravdano da se kombinuju terapijski modaliteti koji su
efikasni u delovanju na različite etiološke i patogenetske činioce.

- Terapijske tehnike proistekle iz različitih terapijskih škola

mogu uzajamno potencirati svoje efekte tako što imaju sinergistički,
odnosno aditivni sveukupni efekat (delujuci na iste psihopatološke
fenomene) ili tako što su komplementarne jedna drugoj (što znači da
svaka deluje na različite aspekte poremećaja).

- Delovanje na nekoliko komponenti poremećaja korišcenjem

različitih terapijskih tehnika, umesto fokusiranja pretežno ili samo na
jednu komponentu, smanjuje verovatnocu da dođe do recidiva ili
komplikacija kada se završi lečenje.

- Mnogi poremećaji imaju hronični tok, što iziskuje da se

lečenje sprovodi tokom dužeg vremenskog perioda. U različitim fa -
zama lečenja može da bude potreban drugačiji pristup, što u praksi
znači korišćenje različitih psihoterapijskih tehnika.

- Istraživanja su pokazala da se nijedna terapijska škola, od -

nosno orijentacija, nije pokazala superiornijom u odnosu na druge
(Luborsky i sar., 1975, Smith i sar., 1980, Shapiro and Shapiro,
1982).

Integrativna psihoterapija

Oblici integracije

Postoje tri osnovna oblika integracije u psihoterapiji: prvi se od-

nosi na potenciranje elcmenata koji su zajednički svim školama psi-

hoterapije, drugi je tehnički eklekticizam, a treći teorijska integracija

(Arkowitz, 1992). Ovi oblici nisu međusobno izolovani, vec se često

prepliću, naročito u praksi.

Zajednički elementi u psihoterapiji

Nekoliko autora je identifikovalo elemente koji su u manjoj ili

vecoj meri prisutni u svim oblicima psihoterapije i za koje se smatra

da su kurativni činioci, odnosno da su od ključnog značaja da bi došlo

do terapijski poželjne promene. Ovi činioci se određuju na različite

načine: kao terapijski ambijent (seting), odnos između pacijenta i

terapeuta koji karakterišu jak emocionalni naboj i klimapoverenja i

poveravanja, konceptualna shema ili sistem verovanja koji objašnjava

psihopatologiju i pruža modalitete za rešavanje problema, verovanje i

pacijenta i terapeuta u isceliteljsku moc terapijskog postupka i tera -

pijski ritual (Frank, 1961, 1973); kao afektivno proživljavanje, kogni-

tivno ovladavanje i regulacija ponašanja (Karasu, 1986); kao korek -

tivno emocionalno iskustvo (Alexander and French, 1946), mogucnost

emocionalnog pražnjenja, ulivanje nade, sticanje samopouzdanja i si-

gurnosti, itd.

Istraživanja potvrđuju značaj zajedničkih elemenata, jer poka-

zuju da ishod psihoterapije više zavisi od njih nego od korišćenja spe-
cifičnih  terapijskih  tehnika  (Lambert  and  Bergin,  1994).  Pod  zajed-
ničkim  elementima  se  u  ovom  kontekstu  najviše  podrazumeva  odnos
između pacijenta i terapeuta (Grencavage and Norcross, 1990). Prema
mišljenju  mnogih  autora  (Bordin,  1979,  Strupp  and  Binder,  1984,
Gaston,  1990),  terapijski odnos  jeste  najvažniji  element  i  "sine  qua
non" svake psihoterapije, te od njega zavisi efikasnost i svega ostalog
š>o  se

primenjuje

u psihotera^ij^i^ kao Le€iL^^Q>^^^^^^it)p^e.

Pri tome je za uspeh psihoterapije presudna pozitivna ocena tog od-
n.osa. od s^vi^ pasA^riVa, a ne objektivna procena terapijskog odnosa
(Beutler i sar., 1986, Orlinsky and Hovvard, 1986). Međutim, ima i
autora (Shapiro, 1981) koji smatraju da se efekti psihoterapije mogu u

fPt%%^^fflw

^^TSH ■ .

I n t e g r a ti v n a p si

t e ra

p ij a

^ ^

predstavlja jedino moguču integraciju. Tehnički eklekticizam je naj-

češce samo pragmatična modifikacija određenog psihoterapijskog mo-

dela, jer u praksi koristi i tehnike drugih oblika psihoterapije, dok se

oslanja na jedan teorijski sistem. Staviše, neki autori (Dryden,

1987,

Lazarus, 1996) smatraju da je tehnički eklekticizam opravdan samo uz

teorijsku konzistentnost, što znači postojanje čvrstog uporišta u jednoj

teoriji.

Najistaknutiji primer tehničkog eklekticizma je multimodalna

terapija Arnolda Lazarusa (Arnold Lazarus, 1989). Uporište ove tera-

pije nalazi se u socijalnoj i kognitivnoj teoriji učenja (Bandura, 1977b,

1986), ali se u praksi koriste sve tehnike za koje su istraživanja poka-

zala da su efikasne. Kombinovanje tehnika dozvoljava se samo onda

kada proverene tehnike ne daju željene rezultate ili kada za određeni

poremećaj ne postoje efikasni metodi lečenja (L azarus, 1996). To

praktično znači da je multimodalna terapija modifikovana kognitivno-

bihejvioralna terapija.

Lazarus (1996) insistira da korišćenje drugih tehnika u okviru

multimodalne terapije nikako ne podrazumeva i prihvatanje odgova-

rajucih teorija. Međutim, to je najkontroverzniji aspekt ovako shva-

ćene integracije, jer se namece pitanje da li je moguće koristiti sasvim

različite psihoterapijske tehnike bez prihvatanja bar nekih od teorij-

skih premisa koje se nalaze u njihovoj osnovi. Kada se određena teh-

nika "izvadi" iz okvira teorijskog modela kojem pripada i kada je pri-

menjuje terapeut čija je osnovna orijentacija različita, ona tada može

da se koristi pogrešno, kao i da izgubi svoj prvobitni karakter i

eflkasnost.

Drugi primer tehničkog eklekticizma je sistematska eklektična

psihoterapija. Za razliku od trendova koji insistiraju na zajedničkim

elementima u psihoterapiji, sistematska eklektična psihoterapija sebe

određuje kao tehnologiju promene ponašanja koja koristi specifične

činioce u terapijskim tehnikama što najviše doprinose efikasnosti psi-

hoterapije. Za razliku od multimodalne terapije, sistematska eklek -

tična psihoterapija se ne vezuje ni za jednu teoriju psihopatologije

(Beutler and Consoli, 1992).

Na praktičnom planu važno je da se odrede kriterijumi za izbor

terapijskih tehnika koje se mogu kombinovati u sklopu tehničkog

eklekticizma. Ti kriterijumi se odnose na sledeće:

- Efikasnost tehnike, prethodno potvrđene u istraživanjima.

370

Vladan

Starčević

- Mogucnost da tehnika doprinese da se ostvare jasno formuli-

sani terapijski ciljevi kod konkretnog pacijenta.

- Podobnost pacijenta za primenu specifične tehnike.
- Kompatibilnost između tehnike i teorijskog modela psihopato-

logije i psihoterapije sa kojim se terapeut najvise identifikuje.

Kriterijum efikasnosti psihoterapijske tehnike je samo naizgled

jednostavan. Razlog se nalazi u nepouzdanosti rezultata istraživanja u
psihoterapiji  i  u  teškoci  da  se  rezultati  tih  istraživanja  generalizuju.
Reč  je o  ključnim  problemima istraživanja  u  psihoterapiji:  problem
definisanja  i  merenja  ishoda  psihoterapije,  na  osnovu  čega  se  i  pro

cenjuje njena efikasnost i nemogucnost istraživanja da u obzir uzmu
sve relevantne varijable (na primer, motivaciju pacijenta i sposobnost
terapeuta da  uspostavi  odgovarajući  terapijski  odnos).  Zbog  toga  efi-
kasnost  određene  terapijske  tehnike  u  lečenju  određenog  poremećaja
ne  znači  da  će  ona  biti  sigurno  efikasna i  u  lečenju  konkretnog  pa-
cijenta sa istim tim poremecajem, pa je potreban kritički stav prilikom

primene provereno efikasnih tehnika.

Teorijska integracija

Cilj teorijske integracije je da stvori bolji konccptualni okvir za

objašnjenje i razumevanje psihopatologije. Teorijska integracija može

da ima dva ishoda:

1. Formiranje nove teorije (C) kombinovanjem dve (A i B) ili

više teorija (po modelu A + B = C).

2. Proširenje vec postojeće teorije (A) preuzimanjem koncepcija

i elemenata (b) iz neke druge teorije (po modelu A + b = Ab).

Najpoznatiji primer pokušaja da se formira nova teorija udruži-

vanjem dve vec postojece (po modelu A + B = C) jeste pionirski po-
duhvat Vohtela (1977, 1992). On je svoju teoriju, koja spaja psihoana-
lizu i teoriju učenja, nazvao cikličnom psihodinamikom. Uprkos entu-
zijazmu Vahtela i uticaju koja je njegova prva knjiga imala na pokret

psihoterapijske integracije, teorija ciklične psihodinamike nije šire

prih-
vaćena. Glavni razlog za to se verovatno može naci u rasprostranjenoj
skepsi da se od tako različitih teorija može formirati neka nova, kohe-
rentna i konzistentna teorija. Ovu skepsu održava verovanje da su ne-
premostive razlike na planu sistema vrednosti i pogleda na svet na
kojima psihoanaliza i teorija učenja počivaju i koje one promovišu.

372

Ciljevi

W7wB

I iifS

Psihoterapijsku orijentaciju, kao i integraciju u psihoterapiji,

najviše određuju ciljevi lečenja. Svaka orijentacija u psihoterapiji je u

vezi sa konkretnim, relativno uskim ciljevima lečenja, a svako proši-

renje terapijskih ciljeva sigurno vodi ka integraciji. Primer agorafobije

je ilustrativan. Bihejvioralnu terapijsku orijentaciju u velikoj meri

određuje terapijski cilj iščezavanja ponašanja izbegavanja (spoljašnja

promena), a psihodinamičku-cilj formulisan kao razrešenje odgova-

rajućih, za konkretnog pacijenta specifičnih intrapsihičkih konflikata

(unutrašnja ili strukturalna promena). To znači da je cilj integrativne

psihoterapije u lečenju agorafobije da kod pacijenta dovede i do spo-

ljašnje i do unutrašnje promene.

Određenje ciljeva lečenja u integrativnoj psihoterapiji treba da

bude rezultat saradnje između pacijenta i terapeuta, jer se pacijent ta-

ko podstiče da aktivno učestvuje u kreiranju plana svog lečenja i da sa

terapeutom podeli odgovornost za lečenje. Pri tome, terapeut mora da

vodi računa o specifičnim potrebama pacijenta. Ciljevi lečenja odre-

đuju se prema potrebama pacijenta, a ne u odnosu na teorijske pret-

postavke terapeuta i terapijske tehnike koje su terapeutu naročito blis-

ke. Potrebe pacijenata u pogledu promene koju oni žele da ostvare

mogu biti veoma različite, što zahteva da se terapeutov terapijski pos-

tupak stalno prilagođava pacijentima i eventualno modifikuje. Raz-

ličiti ciljevi lečenja nisu a priori inkompatibilni, kao što nisu ni potre-

be pacijenata. Veoma retko se događa da se nekoliko terapijskih ci-

ljeva ostvari primenom samo jednog terapijskog postupka, kada ncma

potrebe za kombinovanjem tehnika i za teorijskom integracijom.

Indikacije

Indikacije za primenu integrativne psihoterapije mogu se post

viti veoma široko u okviru nepsihotične patologije i većina integrativ-j

nih psihoterapeuta ne smatra da je integrativna terapija pogodna samol

za pacijente sa adredcaom dljagaozom & spedfičmm psihopat

kim karakteristikama. Ipak, pojedini oblici integrativne psihoterapije'

namenjeni su pacijentima sa specifičnom psihopatologijom. Tako

sei

integrativna terapija Volfia (Wolfe, 1989) koristi u lečenju

agorafo-J

I n t e g r a t i v n a p s i h o t er

a p ij a

373

bije i paničnog poremecaja, a dijalekticko-bihejvioralna terapija Marše
Lajnehana (M. Linehan, 1987) u lečenju graničnog poremećaja ličnosti.

Odluka o izboru integrativne psihoterapije temelji se na dva

osnovna elementa:

- Dogovoreni ciljevi lečenja (što je više ciljeva, to je veca oprav-

danost korišćenja integrativne psihoterapije).

- Procena sposobnosti pacijenta da aktivno učestvuje u terapij-

skom procesu, uspostavi odgovarajući terapijski odnos sa terapeutom i

prihvati terapijske tehnike koje od njega mogu zahtevati da se nađe u

različitim ulogama.

Tehnike rada

U integrativnoj psihoterapiji se primenju različite tehnike, što

zavisi od teorijsko-terapijskih sistema čije se komponente kombinuju.

Tako se u kognitivno-analitičkoj terapiji (Ryle, 1990) koriste tehnike

kognitivne terapije, s jedne strane, i s druge strane, tehnike analitičke

psihoterapije, koje se najvecim delom oslanjaju na teoriju objektnih

odnosa. U multimodalnoj terapiji (Lazarus, 1989) se primenjuje skoro

svaka tehnika koja je efikasna u praksi, mada tu dominiraju tehnike

bihejviorane i kognitivne terapije.

Volfi (1989) je iz svoje integrativne teorije etiopatogeneze ago-

rafobije i paničnog poremećaja izveo protokol za primenu specifičnih

terapijskih tehnika (ekspozicija in vivo i u imaginaciji, adaptivna ob-

rada stresa, dinamička analiza ključnih konflikata). U skladu sa teo-

rijom nastanka graničnog poremećaja ličnosti koju je formulisala

Lajnehan (1987), dijalektičko-bihejvioralna terapija koristi tehnike čiji

je ciij ka.ko kČ£W,^ ^Yi?x

res><r>?an3e prdtiiema (uticaj

bihejvioralne terapije), tako i sticanje uvida u poreklo ekstremnih

oscvlaev^

OKV

"sanjui emocijama (uticaj psihodinamičke terapije).

Terapijske tehnike se obično primenjuju u okviru posebnog tera-

pijskog protokola koji propisuje broj terapijskih seansi i terapijske

ciljeve u toj fazi. Kada se ovi ciljevi ispune, u sledećoj etapi se koristi

druga tehnika, takođe, u okviru određenog strukturisanog postupka i

sa specifičnim ciljevima. Redosled primene tehnika je najčešće unap-

red određen, a istraživanja su pokazala da redosled može da utiče na

ishod psihoterapije: korišćenje eksplorativnih (dinamičkih) tehnika pre

direktivnih (bihejvioralnih) dalo je bolje dugoročne rezultate od

primene

direktivnih, pa potom eksplorativnih tehnika (Barkham et al., 1989).

■

■ ; • ; • ; ■ . . . . . | . . .

• ■ ■ , ■ . . .

- fflum

Integrativna psihoterapija

375

Metodološke teškoce u istraživanjama efikasnosti integrativne

psihoterapije još su vece od teškoca u istraživanjima efikasnosti psi -

hoterapije uopšte. Tako se, na primer, efikasnost svake psihoterapije

određuje u zavisnosti od njenih ciljeva, a ciljevi integrativne psihote-

rapije se često razlikuju u odnosu na ciljeve drugih oblika psihotera -

pije. Zato je poređenje efikasnosti različitih oblika psihoterapije veo -

ma teško, a rezultate istraživanja valja tumačiti sa izvesnom rezervom.

Iz ovih, kao i iz sasvim praktičnih razloga koji se odnose na

tehničke i finansijske aspekte istraživanja, dosadašnja istraživanja

efikasnosti integrativne psihoterapije nisu bila ni sistematska, ni

brcvjna. Ipak, nekoliko reprezentativnih studija pokazalo je da bar neki

oblici integrativne psihoterapije mogu imati izvesnu prednost u

odnosu na psihoanalitičku/psihodinamičku psihoterapiju. To se odnosi

na kognitivno-analitičku terapiju (Brockman et al., 1987) i integrati -

vnu bihejvioralno-psihodinamičku terapiju agorafobije (Hoffart and

Martinsen, 1990). U poređenju sa suportivnom psihoterapijom, dija -

lektičko-b'ihejv'ioralna terapija je pokazaa bolje rezuVtate u ecen31

pa- cijenata s graničnim poremecajem ličnosti (Koerner and Linehan,

2000).

Istraživanja su, takođe, pokazala da su pojedine tehnike efikas-

nije u lečenju pacijenata sa određenim osobinama. Tako je utvrđeno

da su kod pacijenata sa odbrambenom strukturom koju karakteriše

dominacija primitivnijih mehanizama (naročito projekcije), kogn i-

tivne i bihejvioralne tehnike efikasnije od tehnika koje se primenjuju

u analitičkoj terapiji, kao i to da kod pacijenata koji imaju sklonost ka

"acting-out" ponašanju, nedirektivne tehnike pokazuju bolje rezultate

od direktivnih (Beutler i sar., 1991).

Konačno, klinička zapažanja i istraživanja ukazuju da efikasnost

psihoterapije zavisi kako od toga da se terapeut čvrsto pridržava

teorijskih

postavki jedne terapijske škole, tako isto i od modifikacije i fleksibilne

primene tih postavki, kada to nalažu okolnosti (Frank and Spanier, 1995).

Perspektive integracije u psihoterapiji

Za razliku od vecine psihoterapijskih škola koje su se razvijale

pod uticajem jakih ličnosti ili poznatih, a katkad i harizmatskih vođa,

u pokretu za psihoterapijsku integraciju nema takvih osoba. Ovo je

istovremeno i prednost i mana, jer dok s jedne strane promoviše vecu

samoinicijativu, slobodu mišljenja i fleksibilnost, integrativna psiho-

^^^^p.'--
§1

■ _I

376

l a d a n

t a r č e v i ć

terapija nema istaknute glasnogovornike koji bi je popularisali. Inte-

grativna psihoterapija se u velikoj meri temelji na nedogmatskom miš-

ljenju, toleranciji i kreativnom dijalogu o razlikama, kao i na odgo-

varajucim vrednosnim sistemima, pa je razumljivo što ona nije izne-

drila neprikosnovene lidere. Zato je integrativna psihoterapija priv-

lačna onim terapeutima kojima je potreban prostor za afirmaciju novih

ideja i smele improvizacije i koji traže veću fleksibilnost. Međutim,

nepostojanje neprikosnovenih lidera, svetih knjiga i krutog sistema

mišljenja ne pružaju integrativnoj psihoterapiji organizovanost i si-

gurnost profesionalno priznatog pokreta. Zbog toga je integrativni

terapeut više sklon da bude usamljen i da budući da ne pripada nijed-

noj etabliranoj školi, oseti neprihvatanje od strane psihoterapijskog

"establišmenta", pa i zbunjenost u pogledu sopstvenog psihoterapijs-

kog identiteta.

Integrativni psihoterapeuti sc nalaze pred dilemom kako da pos-

tignu optimalnu ravnotežu između oprečnih potreba da budu nezavisni

i bolje prihvaceni, da se ne priklanjaju dogmama i da od svojih uvere-

nja ne stvaraju novu dogmu, kao i da ostanu otvoreni i fleksibilni, a da

pri tome svojoj praksi i teorijskim postavkama obezbede vecu kon-

zistentnost i kohezivnost i čvršću strukturu.

Da bi bila šire prihvaćena u budućnosti, integrativna psihote-

rapija mora više da investira u teoriju i edukaciju, kao i da bude spre-

mna za empirijsku verifikaciju svoje efikasnosti. Samo koherentni,

integrativni teorijski sistem može da se koristi u cilju edukovanja

novih generacija psihoterapeuta i samo terapijski postupci koji su pro-

izašli iz takvog sistema mogu da se podvrgnu odgovarajućem ispi-

tivanju efikasnosti.

Edukaciji integrativnih terapeuta ne poklanja se potrebna pažnja

i prepušta se da terapeuti eventualno sami izaberu i ntegrativnu

orijentaciju, tek pošto se edukuju u okviru jedne terapijske škole.

Integrativni terapeuti treba da budu vešti u komunikaciji i da budu u

stanju da uspostave terapijski odnos sa veoma različitim pacijentima,

jer su istraživanja i klinička praksa pokazali da su to preduslovi za

efikasno korišćenje terapijskih tehnika. Integrativni terapeuti treba,

takođe, da ovladaju što vecim brojem korisnih terapijskih tehnika, što

podrazumeva i veoma dobru upucenost u teorijske osnove svih tera-

pijskih sistema čije se tehnike koriste. Samo ce tako terapeuti moći

sami da spoznaju domete i ograničenja raznih psihoterapijskih škola,

kao i da se uvere šta se u psihoterapiji može kombinovati.

17.

Psihoseksualna terapija

Ljubomir Eric i Mirjana Erić

Definicija

Psihoseksualna terapija je integrativni oblik psihoterapije spe-

cijalno određen za  lečenje  disfunkcionalnog seksualnog ponašanja. U
suštini  to  je  psihodinamički oblik  psihoterapije  koja  sukcesivno  ili
paralelno  koristi  iskustva:  psihoanalitičke   psihoterapije,  bihejvior,
seksualne i  partnersko/bračne terapije, pa  i  lekova  kod  seksualno pa-
ničnih  stanja. Svaki od  navedenih psihoterapijskih procedura i  postu-
paka  ima  svoje  mesto  i  vreme  kada  se  primenjuje, što  izgrađuje efi-
kasan sistem lečenja, koji je uspešniji od svakog pojedinačnog metoda.

Istorija

Istorijski razvoj lečenja seksualnih poremecaja veoma je tesno povezan sa

istorijom razvoja medicinske seksologije. Izučavanje seksualnosti i seksualnih po-
remećaja prošlo je kroz tri perioda: prenaučni, koji se završio polovinom 19. veka,
naučni, preseksualni, koji je trajao od sredine 19. veka do početka 20. veka, i
uajzad, naučni, seksološki, koji traje od početka 20. veka do danas.

U prenaučnom periodu, u raznim epohama civilizacijskog razvoja: u starim

kineskim, arapskim i indijskim spisima, mogu se naći zapisi o različitim aspektima

•

mSHm

■■

lil H

11111191

mmm

380

ubo

seksualnog ponašanja, određenje erotike (Platon), objašnjenje mehanizama raz -
množavanja 1 seksuafmTi inverzija (Aristote/), Kama Sutra (Vatsjajana, prvi vek
naše ere), proučavanja seksualnosti životinja (Plinije Stariji, 23-79 godine n. e.) i sl.

Kraj 18. i početak 19. veka obeležen je napretkom bioloških nauka. Žan

Baptist de Mone Lamark (Jean-Baptiste de Monet Lamarck, 1744-1829) i Čarls
Darvin (Charls Darwin, 1809-1882) doprinose da seksualnost izađe iz okvira
isključivog praćenja evolucije vrste, procesa oplođenja i embriogeneze.

U naučnom, preseksološkom periodu, seksologija se još jasno ne izdvaja od

drugih bioloških i psiholoških nauka. Između 1890. i 1899. ginekolozi pokušavaju
da definišu osobitosti seksualne želje, psihijatri opisuju slučajeve seksualne patolo-
gije, etnolozi i sociolozi skreću pažnju na obrede i seksualne običaje primitivnih
naroda, na poreklo porodice i osnovne oblike socijalno-seksualnih udruživanja.

U tom periodu svojim doprinosom posebno se izdvajaju: Ričard fon Kraft-

Ebing (Richard von Krafft-Ebing, 1840-1902), Avgust Henri Forel (1848-1931),
Magnus Hiršfeld (Magnus Hirschfeld, 1868-1935), Ivan Bloh (Iwan Bloch, 1872-
1922), Albert Moll (1892-1939) i drugi.

U naučno, seksološkom periodu, došlo je do napuštanja shvatanja o isključi-

vom značaju bioloških činilaca, čime je otvoren put za proučavanje psihologije
seksualnosti i psiholoških činilaca kao etioloških uzročnika oboljenja i u medicini
uopšte, a posebno u okviru psihijatrije i seksologije.

U grupi naučnika iz ovog perioda najznačajniji su: Havelok Elis (Havelock

Ellis, 1859-1939), Sigmund Frojd, Vilhelm Rajh i Alfred Kinsi (Alfred Kinsey,
1894-1956).

Posle Drugog svetskog rata (1939-1945) medicinska seksologija dobija ve-

liki zamah i postaje jedna od  uvažavanih naučnih d isciplina. Iz tih razloga mnogi
autori  ovaj  period  nazivaju  seksualnom  revolucijom  zbog  proširivanja  ljudskih
prava  i  sloboda,  što  je  omogucilo  da  se  sruše  stari  tabui  i  vekovno  čutanja  o
seksualnosti i seksualnom ponašanju. Osim toga razvoj medicine i nauke doprineli
su da seksologija postane multidisciplinarna oblast u kojoj rade: psihijatri, urolozi,
endokrinolozi,  ginekolozi,  neurolozi  i  drugi  stručnjaci  iz  domena  medicine,  kao  i
psiholozi,  psihopatolozi,  sociolozi,  etnolozi,  antropolozi  iz  domena  humanističkih
nauka. Danas je  sasvim jasno  da  seksualno ponašanje i osećanja koja  ga prate ne
može  da  postoji  samo  unutar  pojedinca  niti  samo  van  njega.  Ljudi  doživljavaju
seksualnost  uvek  u  zajedništvu  sa  drugom  osobom,  u  socijalnim  i  kulturaim
obrascima  sredine  u  kojoj  žive,  konfliktima  koje  takav  život  nosi  sa  sobom i
najzad, njihovim telesnim i psihičkim zdravljem.

U savremenom periodu seksologiju su obeležili Viljem Masters (William

Masters, 1915 -2001), Virdžinija Džonson (Virginia Johnson, 1925 -), Helen Sin-
ger Kaplan (Helen Singer Kaplan, 1923 -) i mnogi drugi.

Masters i Džonson, američki seksolozi, su krajem pedesetih godina otpočeli

istraživanje seksualnog ponašanja ljudi u specijalno izgrađenoj laboratoriji. Svoja
bogata i jedinstvena istraživačka zap ažanja o flziologiji seksualnog odgovora i
nove koncepcije u lečenju seksualnih disfunkcija saopštili su u studijama "Seksu -
alni odgovor čoveka" (1966) i "Seksualna neadekvatnost čoveka" (1970).

382

Razvoj seksologije i sticanje novih znanja uslovio je da se u našoj sredini

izdvoje seksualni terapeuti koji su prihvatili ideje Masters i Džonsonove i ostalih

bihejvioralnih terapeuta i primenjivali bihejvioralnu terapiju seksualnih poreme -

ćaja. Pionir u tom pravcu bio je Jože Lokar (1939-1996), slovenački psihijatar, koji

je utemeljio seksualnu terapiju u našoj sredini.

Slika 25 - Jože Lokar

Pojedini psihoanalitički psihoterapeuti prihvatili su integrativni pristup u

lečenju seksualnih smetnji sledeći ideje Helen Singer Kaplan koji su se u praksi

pokazale kao najkorisnije u lečenju najveceg broja seksualnih poremećaja. U toj
grupi su: Ljubomir Erić, Zoran Rakic (1942-), Mirjana Erić (1951-) i drugi.

Osnovni principi

Osnovni principi psihoseksualne terapije zasnivaju se na pos -

tavkama više teorijskih modela: psihoanalize i dinamičke psihijatrije,

384

Ljubomir Erić i Mirjana Eric

zadržavaju samo na intrapsihičkom i subjektivnom iskustvu, jednog
od partnera, već u proces obavezno uključuju i drugog partnera.

- Seksualne smetnje samo su deo interpersonalnog odnosa par-

tnera koji je u psihološkom smislu mnogo složeniji. Taj odnos, ako
krene putevima koji se ne žele, dovodi do nastanka i razvoja seksu -
alnih smetnji, koje se jedino mogu otkloniti i razrešiti izmenom sveu-
kupnog konfliktnog i destruktivnog interpersonalnog odnosa.

- Sire posmatrano, seksualna disfunkcionalnost para posledica je

loše ili nekvalitetne komunikacije između partnera. Da bi uspešno

razrešili seksualne smetnje oni moraju da otpočnu sa verbalnom ko-
munikacijom, da jedan drugom sve otvoreno i istinito kažu i tako doz-
naju šta uopšte doživljavaju, a posebno sve ono što je povezano sa
seksualnim odnosima.

- Najzad, partnersko/bračna dinamika uvek se sastoji iz odre -

đenih psihološko-socijalnih mehanizama koji često leže u osnovi sek-
sualne disfunkcionalnosti. Njihovo otkrivanje i prepoznavanje od stra-
ne partnera uveliko ce im pomoci da podignu kvalitet svojih među -
sobnih odnosa, a tako i kvalitet seksualnog funkcionisanja.

Seksualna terapija.

Prvi celovit model postupaka u lečenju sek-

sualnih disfunkcija saopštili su Masters i Džonson (1970) i nazvali su
ga  seksualna  terapija.  Ovaj  terapijski  pristup  predstavlja  oblik  bi -
hejvior  terapije  sa  jednim  isključivim  ciljem:  da  brzo  i  uspešno
otkloni, modifikuje ili ublaži simptome seksualnih smetnji i strah koji
se nalazi u njihovoj osnovi, jer se tako, smatraju  autori, najuspešnije
leči  seksualno  neuspešno  ponašanje para.  Simptomi  se podvrgavaju
direktnom  modifikovanju  po  principu  "sada i  ovde",  izolovano  od
ostalih psihopatoloških  sadržaja ili  poremećaja.  Duboki  intrapsihički
konflikti se ne smatraju glavnim i obavezno utvđenim uzrokom seksu-
alne  neuspešnosti,  a  otklanjaju  se  samo  ako  predstavljaju  prepreku u
lečenju ili, pak, dovode do pogoršanja seksualnog funkcionisanja para.

Ovakav pristup Masters i Džonson objašnjavaju time što mnoge

osobe  sa  seksualnim  smetnjama  nemaju  intrapsihičke  konflikte  niti
bilo  koji  drugi  oblik  psihopatoloških  sadražaja.  Oni  sebe  ne
smatraju
bolesnim  i  ne  osecaju  nikakvu  potrebu  za  lečenjem  izvan  osnovnog
problema za koji  direktno traže pomoć. Zbog toga nije potrebno pri-
meniti ni jedan drugi oblik lečenja osim strukturisanog modifikovanja
seksualno  neuspešnog ponašanja,  što  je  i  cilj  seksualne  terapije. S
druge strane, Masters i Džonson podvlače da mnoge neurotične osobe

Psi

h o s ek

s ua

l n a t erap

ij a

385

ispoljavaju brojne smetnje povezane sa Edipovim kompleksom, kao
što su strah od kastracije, osećanje krivice, imaju neuspešne hetero
seksualne veze, neskladan brak i sl., ali uprkos tome uspešno sek-
sualno funkcionišu! To je teško objasniti. Moguće objašnjenje je da
takve  osobe  pomocu  uspešnog  seksualnog  ponašanja  prevazilaze
emo-  cionalne  probleme,  teskoće  i  konflikte.  Njihovo  seksualno
funkcioni- sanje  je  zašticeno  nekim  psihološkim  mehanizmima  koji
ga brane od štetnih uticaja neurotskog ponašanja.

Jedna od osnovnih ideja Masters i Džonsonove bila je da je do-

bra  komunikacija među  partnerima preduslov  za  uspešno  seksualno
funkcionisanje.  Suprotno,  nedovoljno  dobri   i  loši  partnerski  odnosi
najčešce  su  uzroci  koji dovode  do  seksualnih  disfunkcija.  Iz  toga  su
izveli zaključak da kod seksualnih disfunkcija nijedan od partnera nije
posebno  odgovoran  za  seksualno  neuspešno  ponašanje,  pa  pacijent
nije ni žena ni muškarac, već "njihov odnos" i pored toga što, najčešće,
samo jedno od njih ne funkcioniše dobro.

Ciljevi

Ciljevi psihoseksualne terapije su jednostavni i uvek su usme-

reni  na   otklanjanje   seksualne  neuspešnosti  i  simptoma  neuspešnog
seksualnog  funkcionisanja.  U  službi  ovih  ciljeva  nalaze se  sve  psi-
hoterapijske i  medicinske  aktivnosti  koje  su  u  praksi  pokazali  svoju
efikasnost.

Stategija u ostvarivanju ovih i ovakvih ciljeva uvek polazi od si-

tuacije  "sada  i  ovde"  i  pokušava  da  uspostavi  seksualno  funkcio -
nisanje  koje  je  narušeno,  ne  ulazeci  u  rešavanje  njegovih  dubokih
uzroka,  to  jest  bez  pretenzija da bilo  šta menjaju  u  odnosu  na  druge
aspekte ličnosti.

Eventualni intrapsihički konflikti i svi drugi psiholoki činioci

koje učestvuju u nastanku seksualnih smetnji "premošćavaju" se. Ako
se u  tome  uspe,  onda  se  očekuje  da  ce  sa  uspostavljanjem  novih
odnosa  u  seksualnom  funkcionisanju  doci  do  stvaranja  uslova  da  se
neki od glavnih ili dubokih razloga seksualne neuspešnosti vremenom
spontano  poprave ili  definitivno  razreše.  Međutim,  ako  se u  tome ne
uspe, ciljevi terapije se preusmeravaju na rešavanje svih problema koji
su prepreka uspešnom seksualnom funkcionisanju.

altsiRm-'-tiff

nraHi

■ ■ ■ ■ v ■ ■ I . f i ' s v ^ ' i H

mBHL-

■"*

. ■ ■ ■ • K

s i h o s e k s u a l n a te

r a p i j a

387

'MVM

kada je indikovano lečenje primarne bolesti a ne seksualne disfunkcio-
nalnosti.

Najzad, psihoseksualnu psihoterapiju kod koje je osnovni prin-

cip  bihejvior ili  porodično/bračna terapija ne  treba  primenjivati  kod
poremećaja  seksualne  želje,  primarne  psihogene  impotencije,  retar-
dirane ejakulacije i žena sa opštom seksualnom inhibicijom, kod kojih
stanja je indikovana psihoanalitička psihoterapija,  ili, pak,  psihosek-
sualna psihoterapija koja ima kao osnovni princip psihoanalitičku psi-
hoterapiju.

Terapijski proces - tehnika rada

Tehnika primene psihoseksualne terapije je veoma specifična.

Iako  koristi  neke  elemente  terapijskog   procesa  psihoanalitičke  psi-
hoterapije,  bihejvior  (seksualne)  terapije i  partnersko/bračne terapije
ona se oslanja na određene procedure,  koje su  u  praksi  pokazale da
vode ka ostvarivanju ciljeva lečenja.

Kontakt i radni savez

Prvi korak u psihoseksualnoj terapiji, uostalom kao i kod svake

druge psihoterapije, jeste ostvarivanje dobrog kontakta sa pacijentom,

seksualnim parom, a zatim uspostavljanje radnog saveza. Delikatnost

seksualne psihopatologije, kako se ispoljava i kako i koliko osoba želi

da govori o njima tražeci pornoc, čine ovu fazu terapijskog procesa

izuzetno važnom. Pri tome valja znati da na lečenje pacijenti dolaze

na različite načine, a svaki od njih je od značaja za uspostavljanje kva-

litetnog kofltakta i radnog saveza.

Grupa pacijenata koja se samostalno opredeljuje da zatraže po-

moc stručnjaka u našoj kulturi je najređa, a u isto vreme ima najbolje

izglede za uspeh u lečenju. To su osobe koje imaju svesnost da nji-

hovo neuspešno seksualno funkcionisanje ima uzroke u psihološkim

doživljavanjima, da nije reč ni o kakvim organskim poremećajima i da

im je isključivo potrebna psihološka pomoć. Pacijenti iz ove grupe sve

vreme trajanja terapijskog procesa bice aktivni, tragače za uzrocima i

rešenjem svojih smetnji. Ako zatreba oni ce bez problema prihvatiti

da dovedu i svog partnera na lečenje.

388

Ljubomir Eric i Mirjana
Erić

Druga grupa pacijenta ima svesnost da je njihovo nespešno

seksualno funkcionisanje psihološki uslovljeno, ali izbegavaju da se

obrate za pomoc zbog stida, straha, nastojanja da sami prebrode krizu

i sl., pa dolaze tek kada se definitivno uvere da sami ne mogu da izađu

na kraj sa smetnjma. Nepoverljivi su i teže ostvaruju dobar radni savez.

Na žalost, ne mali postotak osoba sa seksualnim smetnjama ne-

maju svesnost o psihološkim razlozima smetnji i uzroke vide u nekom

organskom poremećaju. Oni se prvo obraćaju urolozima, endokrinolo-

zima, ginekolozima i drugim lekarima. Posle utvrđivanja da ne pos-

toje organski uzroci smetnji, većina njih prihvata predlog da se obrate

psihijatrima - psihoterapeutima, ali i dalje čvrsto veruju da je uzrok

njihovih smetnji telesne prirode. Iz takve grupe pacijenata posle de-

taljnih objašnjenja moguće je izvestan postotak osoba "pridobiti" za

psihološko lečenja. Oni koji i pored objašnjenja i dalje čvrsto veruju u

organsku prirodu svojih smetnji nisu kandidati za lečenje psihosek-

sualnom terapijom.

Najzad, za pomoć se često obraćaju i bračni parovi koji su u fazi

razvoda  zbog  seksualnih  poremećaja.  Ako  je  partnerski  ili  bračni
odnos  bio  kvalitetan,  a   harmoniju  narušavalo  neuspešno  seksualno
funkcionisanje,  psihoterapijski  tretman  je moguć,  jer pacijenti  ostva-
ruju dobar kontakt i radni savez sa terapeutom. Međutim, ako je došlo
do ispoljavanja destruktivnog i agresivnog ponašanja, ove osobe nisu
pogodne za psihoseksualnu terapiju.

Utvrđivanje osnove za lečenje ili menjanje

Pre otpočinjanja primene psihoseksualne terapije terapeut treba,

ako to nalaže situacija, da obavi niz medicinskih procedura i otkloni

bilo kakvu sumnju u organske uzroke seksualnih smetnji (urološko,

internističko, endokrinološko, ginekološko i neurološko ispitivanje).

Zatim, treba da obavi detaljan psihijatrijski pregled, jer mnogi oblici

psihičkih poremećaja počinju sa seksualnim smetnjama, ili su, pak,

njihov dominantan sadržaj. Najzad, u toj, prvoj fazi procenjivanja,

terapeut treba da postavi kliničku dijagnozu i utvrdi klinički oblik

seksualne disfunkcionalnosti pacijenta, ali i da sagleda postojanje

eventualne psihopatologije i kod njegovog partnera. U praksi nije

retko da oba partnera imaju seksualne smetnje ili neki oblik seksualne

disfunkcionalnosti. Pri tome mu stoje na raspolaganju dva nozološko-

390

j ubo

i r E

r i ć i M

i r j an

r i ć

- Saznanje da seksualne gratifikacije ne zavise samo i nužno od

seksualnog odnosa.

- Oslobođenje obaveze da se mora biti uspešan i eflkasan, muš-

karac ne mora da ima erekciju po svaku cenu, žena nije obavezna da

doživi orgazam, partneri ne mogu da dožive neuspeh.

- Iskustva koja se ističu su nova i prijatna, nežno milovanje i

lju- bljenje kod vecine ljudi izaziva pozitivna emocionalna

doživljavanja, što pojačava odgovarajuće seksualno ponašanje. Cak

se otklanjaju i strahova koji su pratili osobu tokom života i

ranijeg seksualn og funkcionisanja.

- Uzajamno se prima i pruža zadovoljstvo, što pojačava emocio-

nalnu intimnost među partnerima, a otklanja strah od neuspeha.

- Omogucava se sticanje uvida u ranija negativna iskustva u

sličnim akcijama koja su izazivala strah.

- Rasvetljavaju se osnovni konflikti, što omogućava terapeutu da

dalje određuje taktiku u lečenju.

Međutim, preveliko oslanjanje na seksualne zadatke, ili samo na

njih, nije opravdano. Naglasak, treba staviti na dinamičku analizu do-

gađanja prilikom obavljanja zadataka i uopšte psihoterapijsku aktiv-

nost. Kombinovanje davanje zadataka i dinamička analiza tako do-

bijenog materijala predstavlja glavnu novinu u lečenju u kojoj se i

krije njena moc. Vežbanja i psihoterapijske intervencije pojačavaju

vrednost jedna drugoj, brže i efikasnije rešavaju otpore od drugih me-

toda i vode slobodnom i zdravom seksualnom iskustvu para otkla-

njajuci i lične i partnersko bračne teškoće.

Psihoterapijske aktivnosti, koje imaju sve osobitosti psihoana-

litičke psihoterapije, sastoje se: od razjašnjanja i tumačenja zbivanja

to- kom obavljanja terapijskih zadataka, davanju podrške da se

istraje u

lečenju i integracije novog iskustva partnera tokom terapije. U tim tre-

nucima terapeut se suočava sa dve vrste otpora, pacijenti izbegavaju

da obavljaju seksualne zadatke ili, pak, ispoljavaju otpor prema us-

pešnom ishodu lečenja.

Razrešavanje otpora

Poznato je da se sa otporom pacijenata u psihoanalitičkoj psiho-

terapiji računa i radi od prvog susreta pacijenta sa terapeutom. Otpor

se javlja i u lečenju seksualnih smetnji kako kod individualno lečenih

pacijenata, tako i kod lečenja parova i ima sve karakteristike otpora u

Psihoseksualna terapija

analitičkom lečenju, ali ima i svoja specifična ispoljavanja koja direk-
tno zavise od prirode poremecaja i toka terapijskog procesa.

Pojava otpora, famozne "dimne zavese", štiti pacijenta od pro-

vale straha koji je za njega veoma bolan, a javlja se čim pacijent oseti
da mu odbrane slabe ili postaju nedovoljne da ga zaštite od opasnosti
provale unutrašnjih impulsa i želja koja teže da prodru u svest. Otpor
prema   obavljanju  seksualnih  zadataka  najčešci  je  oblik  otpora   u
psihoseksualnoj  terapiji.   U  njegovoj  osnovi  leži   nesvestan  strah
od intimnosti i bliskosti. Suočeni sa zadatkom da se prepuste nežnom
milovanju,  dodirivanju  i  ljubljenju,  ovi  pacijenti  doživljavaju  strah,
bes  ili  osećanje krivice,  jer su  u  prošlosti  u  takvim  situacijma ispo -
ljavali uzdržanost i strogu kontrolu osećanja, kao i ponašanje izbega-
vanja i distanciranja.

Seksualne relacije koje su bile nekomunikativne, prožete mrž-

njom i netolerancijom, ne mogu se lako pretvoriti u otvorene i auten-
tične  u  ka^vvML  ^  l^vih^v  omovtva.  karakteus,tik&.  Posebuo  su
bolae  situacije  kada  je  jedan  od  partnera  izuzetno  nesiguran  u
odnosu  na drugog.  Tada  se  remeti  ustaljena  ravnoteža  u ponašanju
para, javlja se strah koji pokreće otpore kod oba partnera.

Otpor prema uspešnom ishodu lečenja ima dublje značenje i

ukazuje  na ozbiljnost  psihopatologije koja  se podvrgava  menjanju.  U
osnovi  ovog  oblika  otpora  leži  nesvestan  strah  od  uspeha  koji  ima
različite korene: strah ili predosećanje da ce se kroz uspešno seksualno
funkcionisanje povrediti,  što  su  problemi  povezani  sa  nerešenim  in-
cestuoznim  tabuima,  strah  od  gubitka  ljubavi  ili  napuštanja  i  sl.  U
terapiji  parova  često  se  zapaža  da  poboljšanje  seksualnog  funkcioni-
sanja  muškarca  može  da  dovede  do  pojave  različitih  pojava  otpora
kod žene, posebno ako je nesigurna i anksiozna, jer njena razmišljanja
idu  u  smislu-njemu  je  bolje,  postaje  sasvim  sposoban,  može  me
ostaviti.

Praksa je pokazala da većina lečenih parova pokazuje mali ste-

pen  nepovoljnih  emocionalnih  reakcija  prema  uspešnom i  zadovolja-
vajucem  lečenju.  Uspeh  dolazi  uz  promene  na  koje  se  treba  prilago-
diti, menja dinamiku u odnosu para, značenja uspešnosti se gube, pa je
to sa stanovišta dinamičkih psihoterapeuta sasvim  razumljivo. Među-
tim,  ukoliko  je  pacijent  i  njegov  partner integrativniji  i  bez  dubokih
intrapsihičkih  konflikata,  takvi  otpori  i  negativna  emocionalna doživ-
ljavanja biće prolazna i  nece bitno  ometati  lečenje.  Suprotno,  ako  su
pacijent i njegov partner sa izraženim intrapsihičkim problemima ili sa

- I I

■ H ■ ■ - ■ ■ • " S

• . m

Psihoseksualna terapij a

393

Neuspešna terapija:

Nije došlo do otklanjanja seksualnih smetnji i simptoma i pored primene
odgovarajuđh psihoterapijskih postupka cxl strane uvežbanog psihoterapeuta.
fe^ic^Vi s^A&i. <5&{«

<fjresK&. te&tv^ fca^ ^v^ «sa<gaa da. huste.

s&vladask Jedan ili oba partnera napuštaju terapiju.

Psihoterapijska praksa pokazala je da brojni činioci imaju

značaj i važnost za uspeh u lečenju.

Oblik i priroda seksualne disfunkcionalnosti.

Uspeh u lečenju

primarno zavisi od oblika i prirode seksualne neuspešnosti. Opšti zak-

fjučak psihoterapeuta je da se najteže dostiže uspeh u lečetvju primarne

psihogene impotencije. To je razumljivo kada se zna da je ovaj pore-

mecaj povezan sa postojanjem dubokih nesvesnih intrapsihičkih kon-

flikata i/ili destruktivnim partnerskim odnosom. Osim toga on je često

udružen sa neurotskim ponašanjem ili poremečajem ličnosti, drugim

obli- cima seksualne disfunkcionalnosti, parafiličnim sklonostima,

homo- seksualnim tendencijama ili manifestnim homoseksualnim

ponašanjem. Ako se ovome dodaju i činjenice da ovi pacijenti često

nemaju part- nera, zbog nerazvijene sposobnosti za izbor i da nisu

uporni u nastoja- nju da izmene svoje ponašanje, onda je lako razumeti

zašto je to tako.

I gmpa seksualnih poremecaja kao što su poremećaji seksualne

želje, retardirana ejakulacija i inhibirano uzbuđenje kod žena (frigi-
ditet), teško se leče pa je uspeh veoma teško ostvariti.

Na žalost, u određenim slučajevima i prevremena ejakulacija

nema dobru prognozu. Posebno kada je reč o dubokim nesporazu -
mima između partnera, počev od neodgovarajućeg izbora do krajnje
destruktivnih partnerskih odnosa.

Lečenje sekundarne psihogene impotencije je veoma efikasno.

Pacijenti sa ovim smetnjama su dostigli određenu zrelost, uspešno su

seksualno funkcionisali u različito dugim vremenskim intervalima i
imaju određeni uvid kod izbora partnera. Kod seksualnih parova koji
su svesni da su razlozi njihovih smetnji psihološke prirode, koji nisu
došli u fazu potpunog interpersonalnog destruktivnog ponašanja, koji
ne žele da se razvedu i koji su uporni i strpljivi u nastojanju da steknu
novo seksualno iskustvo i prevaziđu svoje smetnje, uspeh u lečenju je

pravilo, a neuspeh izuzetak!

Sekundarni poremećaji uzbuđenja kod žena, nastali kao posle-

dica specifičnih partnerskih i bračnih odnosa, imaju dobru prognozu,
jer su moguce izmene u destruktivnom ponašanju partnera.

394

j ubo

i r Erić i Mirjana

Erić

Inhibicija orgazma kod žena

ili

anorgazmija spada u seksualne

disfunkcije sa najpovoljnijom prognozom u lečenju.

neku ruku to je

i iznenađujuce, jer je orgazam žene tesno povezan sa nesvesnim dina-
mičkim psihičkim činiocima.

Psihogeni vaginizam i kombinacija seksualnih smetnji kod oba

partnera koja ishoduje neiskorišćavanjem partnerske ili bračne veze,
takođe, imaju dobru prognozu.

Kvalitet partnerskolbračnog života.

Uspeh u primeni psihosek-

sualne  terapije   u  mnogome  zavisi  od  kvaliteta  partnersko/bračnog
života.  Praksa  je  pokazala  da  pacijenti  često  dolaze  na  lečenje  na
isključiv  zahtev  partnera

ili

kada preti opasnost da se veza

ili

brak

raskinu. U tim slučajevima primena psihoseksualne terapije ne daje
rezultate, čak je i ne treba primenjivati sve dok se situacija ne popravi
do stepena kada partneri žele da budu zajedno i žele da popr ave
kvalitet seksualnog života.

Godine života.

Iskustvo je pokazalo da se najsupešnije leče

mlađe osobe. Kada se na terapiju jave osobe oko ili preko 50. godine
treba

biti

obazriv, jer najčešce u osnovi želje za pomoci leže neki

drugi, dublji, razlozi.

Stepen znanja o seksualnosti i posedovanje seksualnih veština.

Nije neophodno naglašavati da je stepen znanja iz domena seksual-
nosti

posedovanje seksualnih veština neophodan uslov za uspešnu

primenu terapije. Osobe koje ne poseduju elementarna znanja

veštine

ili, pak, imaju pogrešne informacije o seksualnosti, nisu u mogucnosti
da iskoriste ovaj oblik lečenja.

Kruta moralizatorska ilili religijska osećanja.

Psihoseksualnu

terapiju ne mogu da prihvate osobe koje

imaju

kruta moralizatorska

i/ili religijska osecanja. Za

njih

su mnogi elementi u programu lečenja

neprihvatljivi, pa

ne treba nepotrebno frustrirati i uključivati u psi-

hoterapijski proces. Mnogo je celishodnije ponuditi im neku od
altemativa, na primer suportivnu psihoterapiju.

Etički

problemi

Lečenje seksualnih poremećaja verovatno je najdelikatnija psi-

hoterapijska delatnost

mora da se zasniva na opšte usvojenim

etičkim principima. Ovom delatnošcu mogu da se bave samo lekari

■ " ■ - ■ . ■ ■ ■ . ; ■

396

Ljubomir Erić i Mirjana Erić

Literatura

Erić, Lj., Šulovic, V. i Manojlović, D. (Ured.)(1987): Medicinska

seksologija, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb

Erić, Lj., Demjen, M., Pejnovic, M. i Batinica, G. (1986): Lečenje

seksualnih smetnji bihejvior psihoterepijom, Zboraik VII Kongresa psihoterapeuta
Jugoslavije, Bled

Eric, Lj. (1993): Seksualne disfunkcije, Medicinski fakultet, Beograd
Eric, M. (2001): Psihoseksualna terapija. U: Lj. Eric (urednik):

Psihoterapija, Medicinski fakultet, Beograd

Freud, S. (1905): Tri eseja o seksualnosti, Matica Srpska, Novi Sad,
Hawton, J. (1985): Sex Therapy. A P ractical Guide, Oxford Univ. Press,

Oxford

Gabbard, G. (1994): Psychodynamic Psychiatry, American Psychiatry

Press, Washington, DC

Kaplan, H. (1974): New Sexual Therapy, Brunner/Mazel, New York
Kaplan, H. (1979): Disorders of Sexual Desire, Brunner/Mazel, New York
Kaplan, H. (1987): Sexual aversion, sexual phobias and panic disorder,

Brunner/Mazel, New York

Lokar, J. (1975): Kombinacija terapijskih metoda u lečenju psihogne

impotencije, Anali Zavoda za mentalno zdravlje, God. VII, No 4: 67-75

Lokar, J. (1978): Lečenje seksualnih smetnji, Avalske sveske 1:155-177
Masters, W. and Johnson, V. (1966): Human Sexual Response, Little

Brown, Boston

Masters, W. and Johnson, V. (1970): Human Sexual Inadequancy, Little

Brown, Boston