Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/
Krsti

N. Specifi

ni razvojni poreme

aj: otkrivanje i intervencije

215

Pregledni rad

SPECIFI

NI RAZVOJNI POREME

AJI:

OTKRIVANJE I INTERVENCIJE

Nadežda Krsti

Apstrakt:

Iako se mnogi problemi vezani za razvojne smetnje mogu pravovremeno

rešavati ve

na nivou institucija koje pretstavljaju prirodno okruženje deteta, pre svega u ok-

viru same škole, kod nas su oni do sada tretirani isklju

ivo kroz medicinski model, odnosno,

kroz otkrivanje i tretman ove dece u specijalizovanim neuropsihijatrijskim ustanovama. Ovo
je neekonomi

no, omogu

ava pružanje adekvatne pomo

i samo manjem broju onih kojima je

potrebna i, kona

no, marginalizuje ovu grupu dece. Rad prikazuje savremene alternative

ovakvom modelu i nudi opšte smernice za dijagnostiku i intervencije kod dece sa specifi

nim

razvojnim poreme

ajima.

Klju

ne re

Smetnje u

enja (dijagnoza, tretman, klasifikacija), kognitivni razvoj

Uvod

Specifi

ni razvojni poreme

(SRP), kao i

specifi

ne smetnje raz-

voja

razvojna disharmonija

ili, ponekad,

smetnje u

enja

, predstavljaju ši-

roke termine kojima se definiše posebna grupa teško

a vezanih za detinjstvo

koju karakteriše, pre svega, usporenost ili nedostatak u sazrevanju odred-
jenih sposobnosti ili veština, odnosno, odstupanje od o

ekivanog, tipi

nog

razvojnog toka. (1,2) Pošto preme

aj, po definiciji, obuhvata samo neke od

sposobnosti u razvoju, SRP se registruje kod dece prose

nih ili

ak nat-

prose

nih intelektualnih potencijala, te ga upravo ova karakteristika razdvaja

od onih oblika razvojnih disharmonija koji se javljaju kod dece sa sniženim
intelektualnim sposobnostima (odnosno, koje se odredjuju u okviru razli

itih

kategorija MR). Poreme

aj može izolovano obuhvatiti samo neke od spo-

Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/

Krsti

N. Specifi

ni razvojni poreme

aj: otkrivanje i intervencije

216

sobnosti, na primer jezi

ke (disfazija), motornu organizaciju (dispraksija),

pažnju (hiperkinetski sindrom) ili usvajanje osnovnih školskih veština kao
što su

itanje, pisanje ili ra

unanje (disleksija, disgrafija, diskalkulija), ali se

smetnje mogu javiti i kao kombinovane medjusobno ili udružene sa neurop-
sihijatrijskim poreme

ajima emocija ili ponašanja kao što su tikovi, ank-

sioznost, depresija, somatski poreme

aji ili antisocijalno ponašanje.

SRP je u oko 30% slu

ajeva uzrokovan neurološkim oboljenjem ili

pra

en izvesnim ošte

enjem neuralne funkcije, a

esto se naglašavaju i nje-

gove genetske determinante (3,4); ipak, naj

eš

e se javlja bez jasnog uzroka.

Generalno se pretpostavlja da rezultira iz poreme

aja ili neujedna

enosti u

organizaciji i sazrevanju viših moždanih funkcija odgovornih za kogniciju i
psihi

ki život. (5,6,7,8)

Razli

iti oblici SRP vezuju se za razli

ite periode maturacionog

procesa: na primer, govorno-jezi

ki poreme

aji naj

eš

e se registruju ve

izmedju druge i tre

e godine života, hiperkinetski sindrom - izmedju pete i

sedme, dok se neke forme smetnji složenijih saznajnih procesa mogu pot-
vrditi tek nakon osme ili desete godine. Ipak, bez obzira na vreme prvog is-
poljavanja, a pošto je svim SRP zajedni

ko da kompromituju procese usva-

janja novih znanja kao i adaptaciju na nove situacije, teško

e se karakteris-

no agraviraju u sklopu po

etka i ranih godina školovanja.

Posebna osobina SRP je da trajno uti

e na tok detinjeg sazrevanja pa

i formiranje li

nosti. Takodje, neki oblici SRP imaju tendenciju da menjaju

formu ispoljavanja u razli

itim periodima života. Na primer, diskretna dis-

fazija sa polaskom u školu može prerasti u ozbiljnu disleksiju, a netretirani
hiperkinetski sindrom u školskom dobu se

esto smenjuje neprilagodjenim

ponašanjem u adolescenciji. Kona

no, SRP izrazito uti

e na detinju razmenu

sa sredinom: dete sa ovakvim poreme

ajem ostvaruje druga

iju interakciju

sa okolinom, koja, zauzvrat, u pravcu samog deteta deluje na na

in razli

od onoga koji važi za 'tipi

no' dete,

ime produbljuje poreme

aj sazrevanja i

same detinje tegobe. Kao rezultat, izmedju 37 i 74% de ce sa SSR, zavisno
od tipa smetnji, imaju i znake afektivnog poreme

aja. (9)

Do pravih podataka o u

estalosti SRP je teško do

i, kako zbog het-

erogenosti ovih poreme

aja, tako i zbog toga što se u epidemiološkim studi-

jama ove nedovoljno razdvajaju od usporenog kognitivnog razvoja i neu-
roloških ošte

enja. Sistematske epidemiološke studije vezane za ovaj prob-

lem u našoj sredini nisu radjene. Podaci inostranih istraživanja po pravilu
postavljaju u

estalost SRP iznad 10% ukupne de

ije populacije. Na primer,

u izveštaju kanadske

Commision on Emotional and Learning Disorders in

Children

iz 1970. navode se podaci iz istraživanja incidence dece sa poseb-

nim edukativnim potrebama iz više zemalja: u Kanadi ona je iznosila oko
16%, u Velikoj Britaniji - 14%, u Francuskoj 12-14%, u Sjedinjenim
Državama 10-15%; uz procenu da tek oko 2.5% ove populacije pripada

Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/

Krsti

N. Specifi

ni razvojni poreme

aj: otkrivanje i intervencije

218

Upravo zbog ovakvih karakteristika, SRP zahtevaju paralelno inter-

venisanje u bar dve razli

ite oblasti. Jedna od njih obuhvata postupke vezane

za sam problem, odnosno, sve one oblike tretmana

iji je cilj da poboljšaju

uspešnost deteta u onim domenima ponašanja u kojima se 'disfunkcija' ili
'deficit' ispoljavaju. U ovom smislu, metode neuropsihološke ili kognitivne
rehabilitacije obezbedjuju najdirektnije efekte, bivaju

i usmerene na prevazi-

laženje samog razvojnog ograni

enja koriš

enjem neurorazvojnih potencijala

samog procesa sazrevanja - na primer, metodama stimulacije, facilitacije ili
supstitucije disfunkcionalnih kognitivnih mehanizama funkcionalnijim.
Druga oblast, ništa manje važna, podrazumva intervencije u okviru detinjeg
okruženja. Ovo podrazumeva da roditelji i škola pre svih moraju biti svesni
prirode odredjenog problema, realnih ograni

enja koje on name

e, kao i rep-

ertoara spoljnih uticaja kroz koje se njegove posledice u svakodnevnom po-
našanju i komunikaciji mogu umanjiti. Kroz ovakve intervencije okolina
nudi kvalitetniju podršku detinjem razvoju, preuzima na sebe bar deo korek-
tivnih uticaja i kona

no, formira pozitivni ambijent u kome je interakcija

izmedju deteta i zna

ajnih osoba u njegovom svetu lišena dodatnih nespora-

zuma. Za razliku od navedenih postupaka, usko medicinski tretman ovde
generalno nije 'pristup izbora', mada se uloga razvojnog psihijatra i/ili neu-
rologa u timu koji se bavi detetom sa SRP ne sme podcenjivati, tim pre što
ovakva fenomenologija može pojednako pratiti i definisane psihijatrijske i
neurološke poreme

aje. Ovo podrazumeva da ponekad, iako u malom broju

slu

ajeva, kao dodatak navedenim intervencijama može biti neophodno i

uklju

ivanje farmakoterapije ili, izuzetno retko, drugi oblici medicinskog

tretmana.

Ipak, i ne retko zbog manjkave komunikacije izmedju stru

njaka

razli

itih profila koji se bave decom, ponekad je teško odrediti kada je detetu

koje ispoljava probleme u školi od koristi specifi

na dijagnosti

ka, na primer

neuropsihološka, neurološka ili neuroradiološka procena, kao što je nekad
problem da se integrišu nalazi ovakvih ispitivanja sa planom mogu

ih inter-

vencija. Zbog toga, savremeni modeli dijagnostike i tretmana dece sa SRP
sve više isti

u potrebu za višestepenim i ekološkim pristupom ovom prob-

lemu, podrazumevaju

i tesnu vezu izmedju procene i intervencije, kao i

maksimalno oslanjanje na detinju prirodnu sredinu. Fokus se postavlja na
nekoliko elementa. Prvo, naglašava se zna

aj kontinuirane interakcije iz-

medju postupaka vezanih za evaluaciju i same intervencije, odnosno, pret-
postavlja se da samo kompetentna procena problema ili poreme

aja može

voditi ka uspešnim strategijama i programima tretmana, kao što

e istovre-

meno i ponuditi mogu

nost za proveru njihove efikasnosti. Drugo, pret-

postavlja se da raniji stadijumi evaluacije i intervencija mogu eliminisati pot-
rebu za uklju

ivanjem kasnijih, detaljnijih i opsežnijih dijagnosti

kih i reha-

bilitacionih procedura. Kona

no, naglašava se da nosioci osnovnih uloga u

Psihijat.dan./2002/34/3-4/215-236/
Krsti

N. Specifi

ni razvojni poreme

aj: otkrivanje i intervencije

219

podršci detetu treba da budu oni koji ga i normalo neposredno okružuju: pre
svega profesionalci koji rade u školi, ali i sami roditelji. Pri tome, u sveu-
kupnom ciklusu procena i intervencija vezanih za SRP podrazumeva se neo-
phodnost bliske saradnje izmedju razli

itih profila subjekata koji rade sa de-

tetom, podjednako dijagnosti

ara i terapeuta, školskog i zdravstvenog tima,

profesionalaca i roditelja.

Dobar primer ovakvog pristupa predstavlja paradigma koju nude

Titer i Semrud-Klikmen (Teeter i Semrud-Clikeman), koja pretpostavlja
osam sukcesivnih stadijuma odnosno,

etiri posebna nivoa na kojima bi se,

optimalno, odvijala identifikacija i intervencije kod dece sa SRP (6) (tabela
1). Prvi nivo zapo

inje zapo

inje identifikacijom problema, što se bazira, u

ovoj fazi, na opštoj proceni ponašanja deteta, prvenstveno na osnovu po-
dataka koji se mogu dobiti od u

itelja ili vaspita

a, na osnovu školskih

ocena, ili iz intervjua sa roditeljima. Ovo može biti dovoljno za formulisanje
prvog nivoa intervencija, koje se mogu odvijati kroz formulisanje posebnih
strategija vezanih za u

enje (na primer, kontrola oblika i brzine prezentacije

informacija, definisanje feed-back mehanizama u u

enju, rad sa vršnjakom i

sl.), spoljnu kontrolu ponašanja (uklju

uju

i i savetovanje roditelja), kao i

deo specifi

nog tretmana koji može omogu

iti škola (na primer, logopedski

rad sa dislali

nom decom). Realizacija i efekti ovih intervencija treba da

budu redovno pra