Šta je kvalitet u zdravstvu?

Poboljšanje kvaliteta u većini zemalja ima glavnu ulogu u reformi zdravstvenih sistema i
pružanja usluga. Sve zemlje suočavaju se s izazovima da u okviru raspoloživih resursa
osiguraju pristup, pravićnost, sigurnost i učešće pacijenata, i da razvijaju vještine, tehnologiju
i medicinu zasnovanu na dokazima.

Kvalitet je bitna i neophodna komponenta zdravstvene zaštite i obilježje svake aktivnosti koju
provodimo u zdravstvu i medicini. Druge dvije komponente jesu obim aktivnosti i troškovi
koji su s njima u vezi. Osim toga, kvalitetna zdravstvena zaštita je i pravo svakog pacijenta,
odnosno korisnika zaštite i zajednice. To osobito postaje važno u vremenu ograničenih resursa
za zdravstvenu zaštita i ograničenja u budžetima.

Šta je

kvalitet?

Na neka jednostavna pitanja često je teško odgovoriti. U nekim oblastima, kao

što je inženjerstvo, kvalitet se može povezati s opipljivim fizičkim svojstvima. U nekim
oblastima, kao što je to zdravstvena zaštita, kvalitet je često neopipljiv.

Kvalitet se najlakše prepoznaje u njegovoj odsutnosti. (Analogno: lakše je definirati bolest
nego zdravlje). Stoga se mnoge javnozdravstvene ocjene medicinske zaštite zasnivaju na
mjerenju odsustva kvaliteta.

Tradicionalno se kvalitet definira kao dosegnuti

stupanj izvrsnosti

. To je sažeta definicija, ali

nedovoljna za naše svrhe, budući da se ta metafizička kvaliteta ne može kvantificirati i stoga
je neprimjenljiva u vrednovanju medicinskih usluga i zaštite. Druga je definicija:

kvalitet je

ispunjenje ili premašivanje očekivanja potrošaća, koja u žarište postavlja klijenta/korisnika i
pogodnija je za naše potrebe

Koncept kvaliteta

Koncept kvaliteta obuhvata najmanje tri dimenzije i prema tome ima tri različita značenja:

1. komparativno značenje u smislu

stupnja vrsnosti

;

2. kvantitativno značenje u smislu

dosegnute razine

;

3. podesnosti nečega za odredene svrhe, tj. odliku da se

zadovolje odredene potrebe

Ako definiciji kvaliteta pridružimo pojam

vrijednosti

, u značenju da je kvalitet odlika,

nadmoćno svojstvo ili stupanj vrsnosti nečega, u prvi plan se probija jedno trebanje, jedan
zahtjev, pri čemu kvalitet zadobiva normativan karakter. U tom kontekstu bitan je odnos
između opažanja i vrijednosti. Stvarnost i kvalitet bivaju suprotstavljeni kao ono što jest i ono
što bi trebalo da bude.

Primarne odlike kvaliteta

Razmotrit ćemo šest odlika kvaliteta:

1. Kvalitet nije apsolutan

, budući da podrazumijeva različite stvari u različitim

situacijama. Stoga se ne može mjeriti na isti način kao, na primjer, tjelesna
temperatura ili težina bolesnika.

2. Kvalitet je multidimenzionalan

, budući da postoje mnogi doprinoseci faktori. Izvjesni

aspekti kvaliteta mogu se objektivno izmjeriti, kao na primjer, vrijeme čekanja na
medicinsku uslugu; drugi, pak, ne mogu – na primjer, ponašanje liječnika tokom
pregleda pacijenta. Drugi je problem što kriterija koja je najlakše mjeriti nisu i
najznačajnija za procjenu kvaliteta.

3. Kvalitet je podložan ograničenjima

. U mnogim slučajevima procjena kvaliteta ne

može se odvojiti od troškova. Međutim, troškovi nisu samo finansijski, već se mogu
odnositi na ljude, sredstva i vrijeme. Neki resursi su kritični za osiguranje kvaliteta.

4. Kvalitet je rezultanta prihvatljivih kompromisa

. Kad je kvalitet pod ograničenjima i

kad se traže kompromisi, neka kriterija kvaliteta prije možemo odbaciti nego druga.
Na primjer, lakše ćemo isključiti komfor pacijenta nego produktivnost od koje nam,
recimo, ovisi finansiranje zdravstvene ustanove. Ona kriterija koja bismo posljednja
odbacili, možemo prihvatiti kao kritičnim odlikama.

5. Kriterija kvaliteta su ovisna

. Kriterija kvaliteta djeluju jedna na druge, dovodeći do

sukoba. Na primjer, što je veći broj pacijenata upućen u bolnicu, bit će duže vrijeme
čekanja na uslugu u bolnici, ali će se skratiti vrijeme čekanja na zakazane preglede u
primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

6. Prihvatljivost kvaliteta mijenja se tokom vremena

. Napredak u kliničkoj praksi i

poboljšanja u pružanju medicinske zaštite dovode do povećanja razine izvedbe, što
povisuje očekivanja pacijenata i javnosti.

Definicije kvalitete u medicini / zdravstvu i kvalitetna zdravstvena zaštita

Bilo koja domena u kojoj se radi s ljudima mnogo je kompleksnija od domena koje se odnose
na proizvode. Zbog toga mnogi autori tvrde da je gledanje na poboljšanje kvalitete zdravstven
zaštite kroz optiku osiguranja kvalitete u industriji – neodgovarajuće. S tim se i mi slažemo.

Kada hoćemo definirati kvalitetu zdravstvene zaštite, u kontekstu onoga što je već rečeno,
moguće je mnoštvo definicija (kažu da ih ima preko stotinu) i sve su one legitimne ovisno o
tome gdje smo smješteni u sustavu zdravstvene zaštite (profesionalni i menadžerski pogled ili
perspektive glavnih aktera u zdravstvu). Budući da u zdravstvenoj i medicinskoj zaštiti
prvenstveno treba udovoljiti željama, potrebama i zahtjevima korisnika, započet ćemo od
Grantove definicije kvaliteta i njegove definicije kvalitetne medicinske zaštite (Grant ES.
Quality Medical Care. A definition.

JAMA

1988;280:56-61.) koja glasi:

Kvalitetna medicinska zaštita je potencijal elemenata te zaštite za ostvarenje opravdanih
medicinskih i nemedicinskih ciljeva bolesnika i liječnika

Kritični aspekt ove definicije jest u naglasku da ciljeve zaštite odreduje pacijent uz pomoć
svog liječnika, s ključnom pretpostavkom da je pacijent dobro informiran i da zajedno s
lijecnikom dijeli odgovornost za odluke u pogledu vlastite zdravstvene zaštite.

Naravno, postoje i druge definicije kvalitetne medicinske zaštite, koje iste ili slične ideje
formuliraju na druge načine. Jedna od češće navođenih definicija je ona od Lohr-a i
Schroeder-a (Lohr KN, Schroeder SA. A strategy for quality assurance in Medicare.

N Engl J

Med

1990;322:707-12.):



učinkovitost (effectiveness)

Većina ovih pojmova govori za sebe. Stoga se ograničavamo na definiranje samo onih kod
kojih može doći do izvjesne zabune.

Djelotvornost

(efficiency)

: odnos izmedu rezultata (ishoda) intervencije/zaštite i

upotrebljenih resursa da se pruži takva intervencija/zaštita.

Iz ove relacije moguće je postulirati da je djelotvornost veća ako se mogu postići kvalitetno
isti rezultati uz smanjivanje ulaganja u resurse (snižavanje troškova, skraćivanje vremena,
manje obučenih ljudi po intervenciji/zaštiti). Veću djelotvornost možemo postići i obrnutim
procesom, da istim resursima pružimo kvalitetniju intervenciju/zaštitu.

Efikasnost

(efficacy)

: opseg ili stupanj u kojem intervencija/zaštita za pacijenta, pod

optimalnim uvjetima pružanja, pokazuje da su ispunjeni željeni rezultati.

Učinkovitost

(effectiveness)

: opseg ili stupanj u kojem je intervencija/zaštita pružena

pacijentu na ispravan način, prema tekućem stanju znanja, s ciljem da se postigne željeni
rezultat.

To je stupanj u kojem je dobrobit koja se može postići već dosegnuta ili stupanj u kojem
služba ispunjava svrhu radi koje je ustanovljena.

Dostupnost

(accessibility)

: opseg ili stupanj u kojem korisnik može pravodobno i bez zapreka

(prometnih, geografskih, kulturalnih, finansijskih) potražiti i postići zaštitu.

Raspoloživost

(availability)

: opseg ili stupanj u kojem je odgovarajuća intervencija/zaštita

primijenjena u vrijeme kada je zatraži pacijent.

Prikladnost

(appropriateness)

: opseg ili stupanj u kojem je pružena intervencija/zaštita,

prema tekućem stanju znanja, značajna za pacijentove kliničke potrebe.

Tri ugla gledanja na kvalitet zdravstvene/medicinske zaštite

Vodeći računa o različitim interesima aktera koji su izravno uključeni u pružanje medicinskih
usluga, razlikujemo tri ugla gledanja na kvalitet medicinske zaštite.

1. kvalitet za korisnika: ono što korisnici i njegovatelji traže od usluge;
2. profesionalni kvalitet: liječnici i drugi stručnjaci procjenjuju da li su zadovoljene

potrebe pacijenta; da li su usluge tehnički ispravno pružene; i da li su primijenjene
odgovarajuće procedure s ciljem da se zadovolje potrebe korisnika;

3. kvalitet za menadžment: medicinska zaštita se ocjenjuje u odnosu na efikasnost,

učinkovitost i produktivnost, unutar zadanih ograničenja i smjernica koje su propisali
donositelji političkih i finansijskih odluka u zdravstvenom sustavu.

Da bismo mogli govoriti o kvalitetnoj zdravstvenoj zaštiti, ova tri pogleda treba integrirati, što
usložnjava postizanje kvalitetne medicinske zaštite i konceptualno razlikuje kvalitetne
medicinske usluge od drugih vrsta usluga koje se pružaju klijentima. To, nadalje, znači da
treba definirati standarde kvaliteta za sva tri motrišta, što – na koncu – kroz ispoljene

konflikte standarda može razotkriti različite ciljeve tri interesne grupe. Na primjer, izvjesni
zahtjevi u pogledu standarda sigurnosti (npr. protupožarna zaštita) mogu biti u sukobu s
pacijentovim preferencijama ili profesionalnim standardima. Vještina pomirenja ovih
potencijalnih sukoba leži u malim kompromisima koji donose mnogostruke dobiti svim
involviranim stranama.

Mnogi smatraju da je dovoljno osigurati resurse – naime, dovoljan broj uvježbanog osoblja,
opremu i novac, i da će se kvalitet desiti sam po sebi. To se uglavnom ne dešava. Američki
guru kvalitete Crosby (1979) napisao je knjigu

Kvalitet je besplatan

(htio je zapravo reći da

nedostatak kvalitete košta) i u toj knjizi tvrdi da se provjerom prakse i reduciranjem rasipanja
mogu postići značajne uštede koje nadilaze troškove uvođenja novih procedura. Nažalost, to
nije uvijek tačno, jer uvođenje novih tehnologija zahtijeva značajna ulaganja. Na primjer,
porast programa screeninga u Velikoj Britaniji doveo je do porasta stope kompjutorizacije u
obiteljskoj praksi sa 35% na 90%. To je bila ogromna investicija čiji su troškovi nadmašili
uštede koje su se postigle u smanjenju pobola pučanstva nakon uvedenih screeninga.

Očigledno je da različiti pogledi na kvalitet trebaju biti u dinamickoj ravnoteži. Jedan od
najčešćih konflikata jest onaj izmedu troškova i kvaliteta. Naročito je znakovit rastući konflikt
između pacijentovog i profesionalnog pogleda na kvalitet. Bolje informirana javnost (Internet,
na primjer) sve više iskušava tradicionalno neupitnu ekspertizu liječnika. Dio te rastuće
svjesnosti o pravima pacijenata jest i porast broja parničenja i traženje naknada štete zbog
nesavjesnog liječenja. To može imati brojne posljedice, ali jedna ključna je da liječnici mogu
poduzeti drugi tok akcije s ciljem da se zaštite od rizika i da odustanu od pristupa koji
favorizira pacijente (tzv. defanzivna medicina).

U jednom idealnom svijetu svi bi bili podjednako zadovoljni: donositelji političkih odluka u
zdravstvu, finansijeri, medicinski profesionalci, menadžment medicinskih ustanova, pacijenti.
Ali, u stvarnom svijetu, interesi ovih grupacija uvijek su u napetosti. To objašnjava zašto je
diskusija o kvalitetu zdravstvene zaštite toliko kompleksna i zašto uvođenje sistema kvaliteta
u zdravsto napreduje tako sporo.

U
pravljanje postupcima
11
7.
R
ad usmjeren na proizvodni proces
–
upravljanje postupcima
12
8.
C
irkulacija medicinskih instrumenata
13
9.
Š
to je potrebno za funkcionalno upravljanje kvaliteto
m?
14
10.
D
okumentacija
15
11.
P
rilog:
O
brazac standardnog operativnog postupka
16