Stomatološko zbrinjavanje pacijenata sa cerebralnom paralizom
Stomatološki tretman pacijenata sa cerebralnom paralizom zahteva prilagođavanje veština, znanja i tehnika koje se
koriste u svakodnevnoj stomatološkoj praksi. Zapravo, većina pacijenata sa blagom ili umereno izraženom kliničkom
slikom cerebralne paralize mogu biti uspešno sanirani na konvencionalni stomatološki način u klasičnoj
stomatološkoj ambulanti. Međutim, za određeni broj ovih pacijenata potrebna je specijalizovana profesionalna
pomoć u održavanju oralnog zdravlja.
Cerebralna paraliza predstavlja kompleksnu grupu motornih poremećaja i funkcionalnih ošte?enja koja zahvata
mišićnu koordinaciju. Ovaj razvojniss poremećaj može biti udružen sa nekontrolisanim pokretima tela, epilepsijom,
poremećajima u održavanju ravnoteže, disfunkcijom senzornih funkcija i nedovoljnom mentalnom razvijenošću. Kod
nekih pacijenata ovaj poremećaj je slabije izražen i manifestuje se pokretima koji deluju umereno nespretno ili
neobično. Ovi pacijenti zahtevaju malu ili nikakvu svakodnevnu pomoć. S druge strane, određene grupe pacijenat su
zahvaćene tako ozbiljnim formama cerebralne paralize da su im neophodna invalidska kolica i doživotna lična pomoć
u svim svakodnevnim aktivnostima.
Osobe sa cerebralnom paralizom mogu imati fizičke ili mentalne probleme koji utiču na stomatološki tretman. Zbog
toga je, pre svake stomatološke posete, neophodno biti detaljno upućen u istoriju bolesti svakog pacijenta.
Konsultacije sa ordinirajućim lekarom, porodicom ili starateljima su neophodne kako bi se utvrdila tačna anamneza.
Takođe je neophodno utvrditi ko zakonski može dati saglasnost za sve vrste stomatološkog tretmana. Svaka osoba
koja boluje od cerebralne paralize ima poteškoće sa kretanjem i održavanjem položaja. Zbog toga je neophodna
opservacija svakog pacijenta, i na osnovu nje izrađen individualni pristup i specifičan stomatološki tretman.
Različiti tipovi cerebralne paralize se klasifikuju u odnosu na udruženi motorni poremećaj:
Spastički tip cerebralne paralize se karakteriše čvrstom ili rigidnom muskulaturom sa jedne strane tela ili na sva 4
ekstremiteta, ponekad zahvatajući muskulaturu usana, jezika ili ždrela. Osobe sa ovim tipom cerebralne paralize
mogu imati noge koje su pri hodu okrenute ka unutra, i ruke koje su savijene i postavljene tako da odstoje od tela.
Kod mnogih je prisutna nedovoljna mentalna razvijenost, epilepsija i dizartrija (teškoće u govoru).
Diskinetični ili atetoidni tip cerebralne paralize se karakteriše hipotonijom i sporim, nekontrolisanim pokretima.
Osobe sa ovim tipom cerebralne paralize doživljavaju česte promene u mišićnom tonusu po čitavom telu; mišići
mogu biti rigidni dok pacijent hoda, a sasvim normalnog tonusa kada pacijent spava. Dizartrija je takođe udružena sa
ovim tipom cerebralne paralize.
Ataksični tip cerebralne paralize se karakteriše problemima u održavanju ravnoteže i percepcije udaljenosti objekata,
kao i nesigurnim hodom, po širokoj bazi. Hipotonija i tremor se ponekad javljaju kod osoba sa ovim retkim tipom
cerebralne paralize.
Kombinovani tipovi cerebralne paralize se karakterišu različitim simptomima karakterističnim za navedene osnovne
tipove ovog oboljenja.
Zbog navedenih osnovnih specifičnosti cerebralne paralize postoje neki opšti principi stomatološkog zbrinjavanja
ovih pacijenata:
obezbediti slobodan prostor za pokrete pacijenta dok se nalazi u stomatološkoj stolici
skloniti instrumente i opremu van domašaja
Neki pacijenti sa cerebralnom paralizom ne mogu biti smešteni u konvencionalnu stomatološku stolicu, već umesto
toga stomatološki tretman mora biti sproveden u njihovim kolicima. Neka kolica imaju mogućnost podešavanja
naslona ili su specijalno modelirane da bi odgovarale položaju tela pacijenta. U ovim slučajevima neophodno je
zakočiti točkiće kolica, a zatim odgovarajućim pomagalima obezbediti udobnu i sigurnu potporu za glavu i vrat tokom
tretmana. Ukoliko je potrebno pacijenta premestiti iz kolica u stomatološku stolicu potrebno je izabrati za njih
najjednostavniji način transporta kojim se koriste i u drugim životnim situacijama, najčešće su u pitanju posebni
podmetači, klizači, jastuci, ili drugi predmeti koji olakšavaju transport. Vrlo često sam pacijen ili članovi porodice
mogu pomoći sa idejom koji je najbolji način za premeštanje pacijenta iz kolica u stomatološku stolicu.
Okruženje u kojoj se sprovodi tretman treba da bude umirujuća.Potrebno je pokušati pomoći pacijentu da se opusti.
Opuštanje neće zaustaviti nevoljne pokrete pacijenta, ali može značajno smanjiti njihovu učestalost i intenzitet.
Pacijent sve vreme trajanja intervencije treba da bude smešten na sredini stomatološke stolice. Ne treba insistirati
da ruke i noge budu postavljene u, za pacijenta, neprirodan položaj, već da pacijent bude smešten u položaj koji je za
njega udoban, a da se time ne kompromituje izvodljivost stomatološkog tretmana.
Nekontrolisani pokreti tela su uobičajeni za pacijente sa cerebralnom paralizom. Iznenadni pokreti ruku i nogu su
veoma česti, što u značajnoj meri može otežati stomatološki tretman. Kada pacijent sa cerebralnom paralizom želi da
se pokrene u nameri da pomogne terapeutu, mišići se kontrahuju, te dolazi do još intenzivnijih nevoljnih pokreta.
Potrebno je pažljivo posmatrati pokrete pacijenta i eventualno naći neku pravilnost u njima, kako bi se eventualno
pretpostavio njihov smer i intenzitet. Pokušaji da se ovi pokreti zaustave mogu dovesti samo do njihovog
intenziviranja. Umesto toga, potrebno je anticipirati pokrete pacijenta, uskladiti svoje pokrete sa njihovim ili raditi
van njihovog domašaja. Potrebno je nežno držati glavu pacijenta tokom tretmana. Ukoliko je potrebno da pacijent
pomeri glavu, to treba uraditi sporo i pažljivo. Ukoliko ruka ili noga pacijenta počnu da se tresu, potrebno ih je nežno,
ali čvrsto pridržavati. Stomatološki tretman bi trebalo da bude kratkotrajan, uz pravljenje čestih pauza, uz eventualno
prepisivanje miorelaksanta kada su planirane duže intervencije. Ponekad je za osobe sa cerebralnom paralizom
neophodna primena sedacije, opšte anestezije ili hospitalizacije ukoliko je indikovan ekstenzivniji stomatološki
tretman.
Primitivni refleksi su takođe uobičajeni za pacijente sa cerebralnom paralizom, i mogu otežavati stomatološki
tretman. Ovi refleksi se najčešće javljaju kada se pomera glava pacijenta, ili je pacijent izložen dejstvu nekog
nadražaja, a pokušaji da se ovi refleksi kontrolišu čine ih još intenzivnijim. Tri vrste ovih refleksa se najčešće zapažaju
tokom stomatološkog tretmana:
Asimetrični tonički refleks vrata - kada pacijent okreće glavu, ruka i noga na strani ka kojoj se pravi pokret su krute i u
ekstenziji. Ruka i noga suprotne strane tela su savijene.
Tonički labirintni refleks - kada pacijent izvije vrat dok leži na leđima, i ruke i noge su u ekstenziji, kao i čitav kičmeni
stub.
Refleks na nadražaj - bilo koji iznenadni stimulus, kao što je buka, svetlost ili iznenadni pokret terapeuta mogu
izazvati nekontrolisane, često veoma intenzivne pokrete koji zahvataju čitavo telo pacijenta. Pacijenti su jako
zabrinuti i frustrirani ovim pokretima, te je neophodno pokazati razumevanje i spremnost da se tretman sprovede
bez obzira na njihovo prisustvo.
Potrebno je smanjiti broj potencijalnih nadražaja u stomatološkoj ordinaciji. Pokreti, svetlost, zvuci, ili bilo kakvi drugi
nadražaji mogu značajno smanjiti mogućnost saradnje pacijenta sa cerebralnom paralizom. Uvek je neophodno
unapred obavestiti pacijenta o pojavi određenog nadražaja, npr. uvek treba reči pacijentu kada se planira promena
položaja stolice.
Mentalna razvijenost u pacijenata sa cerebralnom paralizom značajno varira. Mnoge osobe sa cerebralnom
paralizom karakteriše blaga ili umerena mentalna retardacija, dok se kod 25% javlja duboka retardacija. Kod nekih
pacijenata inteligencija je očuvana. Neophodno je razgovarati sa pacijentom ili starateljima kako bi se odredio stepen
mentalne razvijenosti pacijenta, a zatim objasniti svaki stomatološki postupak na način koji je razumljiv pacijentu.
Potrebno je izdvojiti i dodatno vreme kako bi se objasnila važnost očuvanja oralnog zdravlja, dale instrukcije ili
uputstva o specifičnim postupcima. Potrebno je koristiti jednostavne, konkretne instrukcije i njih često ponavljati jer
mnogi pacijenti sa cerebralnom paralizom imaju problema sa kratkotrajnim pamćenjem. Verbalne instrukcije valja
davati u sporom tempu i to jednu po jednu informaciju.
