Transplantacija organa

86

Medicinska etika i kvaliteta `ivota
Medical ethics and quality of life

ETIKA I TRANSPLANTACIJA ORGANA

ETHICS AND ORGAN TRANSPLANTATION

VESNA MEDVED I STIPE BATINICA*

———————

* 

Medicinski fakultet u Zagrebu, Klinika za psihijatriju KBC-a Zagreb

(prof. dr. sc. Vesna Medved, dr. med.), 

Medicinski fakultet u Zagrebu, Kli-

nika za kirurgiju KBC-a Zagreb 

(prof. dr. sc. Stipe Batinica, dr. med.)

Adresa za dopisivanje: Prof. dr. sc. V. Medved, Klinika za psihijatriju KBC-a

Zagreb, Ki{pati}eva 12, 10000 Zagreb
Primljeno  27.  svibnja  2003.,  prihva}eno  27.  studenoga  2003.

Deskriptori:

Transplantacija organa – etika; Donacija organa – etika

Sa`etak.

 Transplantacija organa postaje prihva}ena metoda lije~enja i usko je pra}ena razvojem transplantacijske etike. Mno-

gobrojni problemi i dileme koji se u tome procesu javljaju mogu se grupirati u probleme vezane za ustanovljenje smrti te eti~ke

dileme vezane za dobavu i raspodjelu organa. Kroni~ni veliki nedostatak kadaveri~nih donora poku{ava se nadomjestiti razli~itim

kreativnim pristupima koje je mogu}e primijeniti samo ako udovoljavaju eti~kim kriterijima. Te{ko pitanje pravedne podjele

organa izaziva mnogobrojne eti~ke dileme. Rje{enja treba tra`iti u multidisciplinarnom pristupu bioetike s medicinom, poli-

tikom, zakonodavstvom i sociologijom.

Descriptors:

Organ transplantation – ethics; Organ procurement – ethics

Summary.

 Organ transplantation becomes an accepted method of treatment, being closely accompanied with the development

of transplantation ethics. Numerous problems and dilemmas occurring in this process can be grouped as problems connected

with confirming death, and ethic dilemmas connected with obtaining and distributing organs. An attempt to overcome a chronic

great lack of cadaver donors is made by various creative attitudes that can be applied only if they fulfill ethical criteria. A

difficult question of just organ distribution causes many ethical dilemmas. Solution should be sought in the multidisciplinary

approach of bioethics with medicine, politics, legislature and sociology.

Lije~ Vjesn  2004;126:86–89

Transplantacija organa mo`e biti siguran i uspje{an na~in

lije~enja. Zbog toga postoji i dramati~an porast potreba za tran-

splantacijom, koji je i nekoliko puta ve}i od mogu}e dobave

organa. Tehnolo{ki napredak medicine otvara mnoga funda-

mentalna moralna pitanja, a odgovori mogu do}i iz razli~itih

disciplina: znanstvenih, filozofskih, pravnih, religioznih i dru-

gih. Razvoj novih medicinskih tehnologija pra}en je i razvojem

etike jer se neminovno nametnulo da prije nego {to se upita-

mo »ho}emo li« trebamo pitati »smijemo li«. Podru~je tran-

splantacije organa je primjer gdje uz za~udan napredak medi-

cine ide gotovo u korak i razvoj eti~kih refleksija. Razumjeti

eti~ke principe transplantacije zna~i razumjeti razli~ite dimen-

zije u okviru jednoga problema.

Definicije smrti

Uz  golemo  medicinsko  znanje  i  iskustvo,  usavr{avanjem

kirur{kih tehnika, uvo|enjem novih hiperkalijskih otopina za

prezervaciju i transplantaciju organa i razvojem svih prate}ih

slu`bi koje su vezane uz transplantaciju, mogu}nosti transplan-

tacijske medicine su velike. Velik je broj organa koji se danas

mogu transplantirati. Razvoj metoda transplantacije organa zah-

tijeva od struke i dru{tva da kontinuirano preispituje pojam

granice izme|u `ivota i smrti. Naime ta linija razgrani~enja

nije samo biolo{ka odnosno sudbinska ~injenica, ve} ona ima

svoj moralni, eti~ki, filozofski, religiozni, kulturolo{ki i legalni

aspekt. Koji su danas kriteriji da se ustanovi stanje smrti? Tre-

nuta~no u svijetu postoje tri teorije na osnovi kojih se definira

stanje smrti. Stolje}ima je tradicionalna definicija koja nastup

smrti povezuje s prestankom rada srca i disanja. Definiranje

smrti nastupom ovoga trenutka opsoletno je s obzirom na mo-

gu}nost primjene respiratora, pacemakera ili transplantacijom

vitalnih organa. Drugi je pristup definiranje pojma mo`dane

smrti  koja  podrazumijeva  prestanak  rada  svih  mo`danih

funkcija uklju~uju}i funkciju produ`ene mo`dine. Ve}ina bol-

nica u svijetu ima razra|ene standardne protokole koji s toga

stajali{ta  definiraju  nastup  smrti.  Me|utim  i  ta  je  definicija

upitna jer i uz prestanak funkcije mozga mogu postojati otku-

caji srca, motilitet gastrointestinalnog trakta, endokrine funk-

cije hipotalamusa i ~ak nastavak trudno}e.

1

 Ove nedoumice

poku{ale su se premostiti stvaranjem koncepcije smrti vi{ih mo`-

danih funkcija.

2

 U skladu s tom definicijom smrt je ireverzi-

bilni gubitak vi{ih mo`danih funkcija. Pod time se razumijeva

afektivni,  kognitivni  i  bihevioralni  aspekt  koji  svaku  osobu

~ine jedinstvenom. Ireverzibilno zatajenje vi{ih mo`danih funk-

cija  zna~i  i  smrt  li~nosti.  Kriti~ari  ovakvog  poimanja  smrti

isti~u da bi se ono moglo implementirati na mentalno retardi-

rane, dementne ili te{ko du{evno bolesne osobe. Zbog nepo-

stojanja  konzistentnih  klini~kih  kriterija  za  dijagnozu  smrti

Morrison

3

 razvija {iri pristup problemu, tj. da je smrt proces i

da ne postoji jedan teorijski ili prakti~ni relevantni pokazatelj

nastupa smrti, ve} da trebaju biti zadovoljeni kriteriji kardio-

pulmonalne, mo`dane i vi{e mo`dane smrti.

Procjena psihi~ke podobnosti

i informirani pristanak

Po~etak dijagnosti~ke obrade u fazi priprema za transplan-

taciju trebao bi po~eti susretom bolesnika (odnosno ako postoji

i potencijalnog donora) sa psihijatrom.

Primarni je zadatak psihijatra procijeniti psihi~ku ura~unlji-

vost. Ako ona postoji, osoba je sposobna samostalno odlu~ivati.

Eti~ke dileme povezane su s drugom skupinom. Stav je da psi-

hi~ki neura~unljive osobe mogu donirati organe koji se obna-

vljaju i eventualno organ koji ne naru{ava kvalitetu `ivota ako

87

Lije~ Vjesn 2004; godi{te 126

V. Medved i S. Batinica. Etika i transplantacija organa

se smatra da je to u interesu samoga donora (npr. doniranje

osobi o kojoj je bolesnik psihi~ki ili fizi~ki ovisan). Budu}i da

nema ~vrstih stavova, potrebno je svaki problem posebno raz-

motriti. Nerijetko se susre}u i bolesnici koji tra`e apersonalnu

donaciju od kadavera jer tako izbjegavaju osje}aj moralne i

emocionalne obveze prema ~lanovima obitelji. Ti osje}aji mo-

biliziraju  nerazrije{ene  konflikte  ambivalencije,  separacije  i

dr. pa ih je potrebno po{tovati. Osim ura~unljivosti psihijatar

procjenjuje da li bolesnik ima psihi~ki kapacitet i stabilnost

izdr`ati slo`eni posttransplantacijski re`im. U evaluaciji bo-

lesnika tomu se pridaje velika va`nost pa se npr. zbog psiho-

lo{kih razloga transplantacija srca odbija u 6% bolesnika.

4

 Psi-

hijatar treba biti dostupan bolesniku i tijekom posttransplan-

tacijskog procesa. Bolesnik je u poziciji potpune ovisnosti o

osoblju i aparatima, u strahu od katastrofalnih doga|aja u neiz-

vjesnosti `ivota ili smrti, {to neizbje`no stimulira regresivne

procese. Oni se mogu manifestirati razli~itim psihopatolo{kim

fenomenima, a postupci lije~enja ovise o stupnju egointegra-

cije i maturacije.

Uvjet bez kojega se ne mo`e pristupiti transplantaciji jest

informirani pristanak. Iz informiranog pristanka donor mora

razumjeti

1. proceduru transplantacije, rizik od ne`eljenih posljedica,

kao i pojava kojih se rizik ne mo`e procijeniti (npr. pojava

tumora na preostalom organu);

2. pristanak mora biti dobrovoljan, bez pritiska okoline;
3. osoba mora biti punoljetna.
Kirurzi transplantacijskog tima trebaju donoru predo~iti sve

relevantne informacije koje se odnose na neposredne i dugo-

trajne posljedice doniranja organa, kao i uspjeh koji se o~ekuje

kod primatelja.

@ivi donori

Dva su osnovna eti~ka pitanja koja se javljaju u vezi s tran-

splantacijom sa `ivih donora: 1. u kojim se okolnostima mogu

iskoristiti organi sa `ivih bi}a i 2. koja su potrebna dopu{tenja

za to. @ivi se donori mogu podijeliti u nekoliko grupa: `ivi

srodni donori, `ivi nesrodni donori, zamjene donora u paru,

zamjene `ivi donor/kadaver, altruisti~ni donor i izvori organa

na marginama `ivota (donori ~ije srce ne kuca i anencefali~na

novoro|en~ad). @ivi srodni donori mogu donirati organe koji

se obnavljaju (krv, ko{tana sr`, sperma) i organe bez kojeg }e

donatori mo}i `ivjeti s istom kvalitetom `ivota (jedan bubreg,

lobus  jetre,  lobus  plu}a,  dio  pankreasa,  dio  tankog  crijeva).

Doniranje npr. segmenta jetre altruisti~ki je ~in jer uklju~uje

osobni gubitak ili rizik od gubitka. Me|utim, nije mogu}e od-

rediti koji je stupanj rizika prihvatljiv za donora. Za sada se ne

zna koje su dugoro~ne posljedice odstranjenja i do 60% jetre,

a te su informacije potrebne kako bi se maksimalno {titio inte-

res donora. Mogu}e eti~ke dileme u ovoj skupini su: kako se

postaviti kada je donor u infaustnoj situaciji zbog neke bolesti

koja nije zapreka donaciji, ali bez toga organa }e se njegovo

zdravlje jo{ vi{e naru{iti, {to u~initi ako je ro|ak HLA-kom-

patibilan, a ne `eli donirati organ. U prvoj situaciji treba se

rukovoditi na~elom da je prvo na~elo transplantacije maksi-

malno {tititi psihi~ki i tjelesni integritet donora. U drugom slu-

~aju ne bi se smjelo lagati o kompatibilnosti, a {to se u praksi

ipak doga|a, kako bi se izbjegle konfliktne situacije koje mogu

nastati u takvim okolnostima. Stoga je smisao psihijatrijske

egzaminacije regrutacija motiviranih ro|aka kako bi se izbjegle

ovakve situacije. Eti~ka pitanja u vezi sa `ivim nesrodnim do-

norima ista su kao i kod ranije skupine. Zamjene `ivih donora

u paru noviji je na~in dobavljanja organa.

5

 Ako se na|u dva

para donor-primatelj koji su nekompatibilni, a zamjenom pa-

rova  postaju  kompatibilni,  mo`e  se  provesti  transplantacija.

U sustavu zamjene `ivi donor/kadaver nekompatibilni donor

daruje organ najkompatibilnijem nesrodnom primatelju, a nje-

gov par dolazi na prvo mjesto na listi ~ekanja za kompatibilni

kadaverski organ.

Eti~ki je prihvatljiva transplantacija sa `ivog donora kada

postoji visoka dobit za primatelja i mali rizik za donora, npr.

transplantacija bubrega gdje je petogodi{nje pre`ivljavanje pre-

satka oko 90%. Me|utim, postoji i suprotno mi{ljenje,

6

 tj. da

je svaki rizik za donora neprihvatljiv i da je jedini razlog za

transplantaciju sa `ivog donora nedostatak kadaveri~nih orga-

na. U stvarnosti postoji stalni i veliki nedostatak kadaveri~nih

organa i zato transplantacija sa `ivog donora nije opsoletna.

Treba li u situaciji kroni~nog manjka kadaveri~nih organa

intenzivirati transplantacije sa `ivog srodnog donora? Nema

jednozna~nog odgovora. Gledano s pozicije bolesnika koji ~e-

kaju transplantaciju, svaka transplantacija sa `ivog donora po-

ve}ava {anse bolesnicima koji su na listi ~ekanja. Me|utim

eti~ki je neprihvatljivo provo|enje transplantacije sa `ivog do-

nora samo radi potencijalne koristi drugih bolesnika na listi.

Naime, princip tjelesne i duhovne individualnosti ne mo`e se

prenijeti na dru{tvo, ve} samo na drugi individuum. Motiva-

cija potencijalnog donora proizlazi iz ljubavi i alturizma prema

odre|enoj osobi, a ne iz motivacije da se smanji vrijeme ~eka-

nja za druge bolesnike na listi.

7

 Samo dobrim informiranjem,

usmjerenom promid`bom i stvaranjem pozitivnog mi{ljenja u

dru{tvu mo`e se mobilizirati {to vi{e `ivih davatelja organa.

Indikacija za transplantaciju sa `ivoga donora su: 1. ako ne

postoji alternativa; 2. ako je prognoza povoljna i 3. ako je pri-

sutan minimalni rizik za iskreno motiviranog davatelja (rodi-

telji, bra}a, sestre, bake i djedovi).

Donorska kartica

Voluntaristi~ko-altruisti~ka donacija koja se za `ivota iska-

zuje potpisivanjem donorske kartice apsolutno je u skladu s

eti~kim principom po{tovanja individualne autonomije.

[to treba poduzeti da bi se pove}ala ponuda organa sa `ivih

davatelja? Potreba za organima u SAD-u dobro je dokumenti-

rana, npr. 31. 3. 1996. vi{e od 45 000 ljudi bilo je na ameri~koj

listi za transplantaciju i svaki mjesec lista se pove}avala za

nekoliko stotina bolesnika, dok je na dan umiralo oko 8 bole-

snika  ~ekaju}i  transplantaciju.

8

  S  druge  strane,  od  ukupnog

broja te godine preminulih u SAD-u njih 20 000 je ispunjavalo

kriterije donora, me|utim u samo 15% slu~ajeva razgovaralo

se s obitelji o mogu}nosti doniranja od ~ega je oko 50% obi-

telji dalo pristanak. Tko je za to odgovoran?

Poznato je da javno mnijenje podupire posmrtno darivanje

organa.

9

 Me|utim, lije~nici izbjegavaju pitati obitelj za dona-

ciju organa od pokojnika. To su, naime, emocionalno jako na-

bijene situacije koje izazivaju napetost u lije~nika i stanje silne

psihi~ke uznemirenosti u osoba najbli`ih pokojniku. Naj~e{}e

su potencijalni donori mlade osobe koje pogodi neo~ekivana

smrt i razgovor o donaciji organa u takvom trenutku dodatno

pove}ava bol najbli`ih. S obzirom na osje}aj tuge, straha, kon-

fuzije, napetosti nije ~udno da oko 50% obitelji u prvoj, izrav-

noj reakciji odbije donirati organ. Dakle, iako javno mnijenje

daje {iroku potporu doniranju organa, u stanjima visokog stre-

sa ta se odluka, vidljivo je, ne mo`e lako donijeti. Te`ak je put

od dobre `elje do konkretne realizacije.

Kako bi se izbjeglo da se obitelji stavljaju u kriti~no vrijeme

u te{ku situaciju, treba promicati dono{enje odluke za vrijeme

`ivota. Naime, slobodna i ~esta verbalizacija toga problema

umanjila bi u ljudi psiholo{ke obrane u ~asu emocionalne de-

kompenzacije. Ponu|ena donorska kartica omogu}uje osobi

da po svom osobnom izboru odbije ili prihvati donorstvo, a {to

je osnovni eti~ki princip na kojem po~iva donacija organa. Jed-

no istra`ivanje na 1000 slu~ajno izabranih stanovnika SAD-a

pokazalo je da bi 63% ispitanih svojim potpisom potvrdilo takvu