Infektivne

bolesti

Skripta za studente Medicinskog fakulteta

Slobodan Marković

Novi Sad

2013.

po ispitnim pitanjima

Kapljicne infekcije i nejasna febrilna stanja

1.    Uvod u infektivne bolesti ........................................................................................................................................................................ 1
2.   Sindrom angine i Difterija ................................................................................................ ..................................................................... 4
3.   Opšte karakteristike streptokoknih infekcija i Erizipel ................................................................................................................. 9
4.   Šarlah (Scharlach, Scarlatina) .......................................................................................................................................................... 12
5.   Sindrom gripe (Influenza) i Teški akutni respiratorni sindrom (SARS) .................................................................................. 14
6.   Atipicne pneumonije ........................................................................................................................ ...................................................... 17
7.   Veliki (magareci) kašalj (Pertussis) ................................................................................................................................................ 20
8.   Mumps infekcija (Zauške, Parotitis epidemica) ............................................................................................................................ 22
9.   Antropozoonoze (Antrax, Bruceloza, Sakagija, Tularemija, Kuga) ........................................................................................... 24
10.  Toksoplazmoza (Toxoplasmosis) ...................................................................................................................................................... 28
11.    Hemoragijske groznice (Hanta virusne infekcije, Krimska Kongo HG, Marburg, Ebola, Lassa) ........................................ 31
12.   Rikecioze, Pegavi tifus i Brill-Zinsserova bolest ......................................................................................................................... 37
13.   Nejasna febrilna stanja .................................................................................................................................. ................................... 39
14.   Malarija ................................................................................................................................................................................................ ... 44
15.   Ospa u infektivinim bolestima .......................................................................................................................................................... 47
16.   Morbilli, Rubella ..................................................................................................... .............................................................................. 48
17.   Varicella, Variola, Megalerythema epidemicum, Roseola infantum ......................................................................................... 51
18.   Herpes virusne infekcije (Herpes simplex, Citomegalovirisna infekcija, HHV 7, HHV 8) .................................................. 55
19.   Infektivna mononukleoza (Pfeiferova bolest) .............................................................................................................................. 58
20.   Infektivne bolesti u trudnoci ............................................................................................... ............................................................ 60
21.   HIV infekcija i AIDS ............................................................................................................................................................................. 62
22.   Sepsa, septicni šok, SIRS, MODS, DIK ............................................................................................................................................ 69
23.   Racionalna upotreba antimikrobih lekova u infektivnim bolestima ....................................................................................... 72

Sadržaj

Uvod u

INFEKTIVNE BOLESTI

Infektivne bolesti su svuda u svetu, pa i kod nas,

jedne od najzastupljenijih bolesti u opštem morbi

ditetu

(sa bitnom razlikom zastupljenosti pojedinih bolesti)

- Po globalnom mortalitetu su odmah iza kardio-
  vaskularnih i malignih bolesti.
- U svetu je 1995. godine umrlo 50 miliona ljudi
  a od te cifre, 17 miliona od infektivnih bolesti

INFEKTIVNE BOLESTI

SU ĈINILE

26% UKUPNOG

MORTALITETA U SVETU 2002. GODINE

glavnih razloga zbog čega infektivne bolesti

i dalje prete su:

•

Stalno postojanje i buktanje endemskih

ţarišta (nerazvijene zemlje)

•

Sve veća pojava hroničnih infekcija

•

Pojava rezistentnih mikroorganizama

•

Nove bolesti

•

Pretnja bioterorizmom

Veza maligniteta i infektivnih bolesti

•

Papiloma virus- karcinom cerviksa

•

Hepatitis C i B- primarni HCC

•

Epstein-Barr virus (EBV)- M. Hodgkin

•

Helicobacter pylori-

karcinom ţeluca

•

Chlamidia pneumoniae- ateroskleroza

Bitka protiv infektivnih bolesti: jedan korak ispred?

„

Vreme je da zatvorimo knjigu infektivnih bolesti,

proglašavajući pobedu u bici nad njima

i nacionalne resurse

usmerimo

ka većim problemima kao što su maligna

i kardiovaskularna oboljenja

“

General William H Stewart, hirurg 1967.

10 NAJVEĆIH INFEKTIVNIH UBICA

INFEKCIJE RESPIRATORNOG TRAKTA
-PNEUMONIJE 4,4 miliona (deca)

DIJAREALNE BOLESTI 3,1 (deca)

TBC 3,1 milion(odrasli)

MALARIJA 2,1 milion

HEPATITIS B 1,1 milion

HIV INFEKCIJA AIDS 1 milion

MALE BOGINJE 1 milion

NEONATALNI TETANUS 460 000

PERTUSSIS 350 000

10.

INTESTINALNA PARAZITARNA
OBOLJENJA 150 000

Nove infektivne bolesti:

1973: Rotavirus
1976: Cryptosporidium parvum
1977: Legionella pneumophila
1977: Ebola virus, smrtnost preko 80%
1977: Hantaan virus, HGBS
1977: Campylobacter jejuni
1980: Human T-lymphotropic virus I (HTLV-1)
1982: Escherichia coli O157:H krvavi prolivi
1982: HTLV-2 virus
1983: Helicobacter pylori

1983: Human immunodeficiency virus (HIV),
which causes AIDS

1988: Hepatitis E virus
1988: Human herpesvirus 6

1989: Hepatitis C virus

1991: Guanarito virus- Venezuelan haemorrhagic fever
1992: Vibrio cholerae O139
1994: Sabia virus- Brazilian haemorrhagic fever.
1995: Human herpesvirus 8,

povezan sa Kapošijevim

          sarkomom (kod obolelih od AIDS-a)
1996:  vCJD prion Variant CJD-   Creutzfeld-Jacob disease
1997:  Avian influenza (H5N1) - Influenza
1999: Nipah virus Encephalitis
1999: West Nile virus Encephalitis
2001: BT Bacillus anthracis- Anthrax
2003: Monkeypox-  Pox
2003: SARS-CoV (SARS korona virus)- SARS

Vode

će

infektivne bolesti prema

globalnom mortalitetu,
po uzrastima, 1998.

(u milionima
smrtnih

slučajeva)

Globalni mortalitet od
infektivnih bolesti,
po regionima, 2004.

(u milionima smrtnih slučajeva)

Emerging infections
Nove infektivne bolesti

•

To su NOVE BOLESTI, ONE KOJE SE PONOVO
POJAVLJUJU ILI INFEKCIJE REZISTENTNE NA

POSTOJEĆE LEKOVE

koje su u poslednje 2 decenije u

stalnom porastu i i dalje imaju trend porasta.

najčešćih infektivnih bolesti
u svetu

Dijarealne bolesti

4 milijarde epizoda godi

nje

Tuberkuloza

- 1.9 milijardi

kliconoša

8.9

milliona novih slu

ajeva godi

nje

Intestinalne parazitoze

–

1.4

milijarde inficiranih u svakom trenutku

Malarija

preko 500 miliona novih slu

ajeva godi

nje

Hepatitis

350 miliona hepatitis B hroni

nih nosi-

laca i 100 milliona hepatitis C hroni

nih infekcija

Pneumonije

–

oko 400 miliona epizoda godi

nje

Seksualno prenosive bolesti

(

Sexually transmitted

diseases

–

STD)-

najmanje 330 miliona novih slu

ajeva godi

nje

Male boginje

- 40 miliona

slučajeva

godišnje

Veliki kasalj

- 40 miliona sl

učajeva godišnje

Meningokokni meningitis

–

oko 350 000

novih slučaja svake godine

Potpuno nova zbivanja:

•

SARS

•

PTIĈ

JI GRIP (AVIAN INFLUENZA)

- Danas,

infektivne bolesti ne poštuju granice

drţava

(veliki broj putnika, za manje od 24h se

moţe stići na drugi kraj planete)

-Informacije  i  uputstva  putnicima  neophodna su
zbog frekventnosti putovanja.
-Epidemije  infektivnih  bolesti  pojavljuju  se  i
unutar zdravstvenih struktura
- RADI NJIHOVOG ZAUSTAVLJANJA
  POTREBNA JE USKA MEDJUNARODNA

SARADNJA I JAĈANJE DRŢAVA PONAOSOB

Uslovi za nastanak infektivnih bolesti

•

PRISUSTVO IZVORA ZARAZE-
INFEKCIJE

•

EKSPOZICIJA ĈOVEKA, MOGUĆNOST

PRENOSA

•

DISPOZICIJA ILI SKLONOST,

PRIJEMĈIVOST ZA

ZARAZNU BOLEST

•

REZISTENCIJA PREMA ZARAZNIM BOLESTIMA

OPŠTI INFEKTIVNI SINDROM

•

POVIŠENA TEMPERATURA

SUBFEBRILNOST, FEBRILNOST

•

Malaksalost, lomnost, pretučenost

•

GLAVOBOLJA

•

JEZA GROZNICA DRHTAVICA

•

MIALGIJE ARTRALGIJE

•

Gubitak apetita

•

Početak

temperature: nagao, postepen

•

Visina temperature

•

Osciliranje temperature preko dana:

febris remittens 1 stepen

Febris intermittens pada na normalu

Febris continua 40 stepeni bez oscilacija

Bifazična

ili

monofazična

Febris intermittens (quartana, tertiana)

- PAD TEMPERATURE:

KRITIĈAN

ili

LITIĈAN

- ZIMICA GROZNICA I VISOKA TEMPERATURA

UPUĆUJU NA BAKTERIJSKU INFEKCIJU

•

Nema pravila oko DD virusnih i
bakterijskih infekcija

•

Ipak, kod virusnih, temperature

su niţe ili

nisu praćene

drhtavicom

•

Kod bakterijskih više naglije i

drhtavica

(groznica)

Sindrom angine

i difterija

Angine

predstavljaju klinički sindrom koji podra

zumeva različite patološke promene na

sluzoko-

ţi ţdrela koje zahvataju i limfatični

Waldeyer-ov

prsten. Glavni simptom je bol.
Angine se mogu ispoljiti kao:
-

samostalna oboljenja (streptokokna, difterična)

- prvi znak generalizovane infekcije (virusne
osipne bolesti) .

Najčešće oboljevaju deca, adolescenti i mlade

odrasle osobe. Angine su blaga oboljenja sa
povoljnim tokom i ishodom.

Praktični medicinski značaj:

mogućnost čestih recidiva

- pojava komplikacija
-

mogućnost teţih oštećenja drugih organa i

nastanak sekvela.

Etiologija

BAKTERIJE: -piogeni streptokok
                      -stafilokok
                      -Bacilus fuziformis
                      -Francisela tularensis
                      -pneumokok
                      -

difterični bacil

                      -Borellia vincenti
                      -Treponema pallidum

GLJIVICE:    -Candida albicans
                     -Sporotrichum

VIRUSI:       -Adenovirusi
                     -Virusi influenzae i parainfluenzae
                     -Rinovirusi
                     -Enterovirusi (Coxsackie A i ECHO)
                     -Herpes simplex

Epidemiologija

Rezervoar infekcije je čovek ili ţivotinja a izvor
nazofaringealni sekret.Put prenošenja je kapljični,

preko kontaminiranih predmeta ili vektora (inse-

kata). Ulazna vrata predstavlja sluzokoţa nazo

farinksa, ostale sluzokoţe i koţa. Infekcije su
karakteristične za umereni klimatski pojas, javlja

ju se tokom cele godine, pojedinačno ili

epidemijski. Obolevaju uglavnom ljudi do 35-e

godine ţivota.

Patogeneza

Primarne angine

drelo sa limfnim aparatom predstavlja za

titnu

barijeru respiratornog trakta (streptokok, b.
difterije, f. tularensis, virusne angine).

Sekundarne angine

Uzročnici u organizam ulaze drugim putevima a
u ţdrelo dospevaju putem

krvi (angina u II i III

stadijumu sifilisa, Dugetova angina u toku

trbušnog tifusa).

Angine u toku drugih infektivnih bolesti

(virusni respiratorni infekti, morbili, mononukleoza)

Angine kod oboljenja hematopoeznih organa

(agranulocitozna, akutna leukemija)

Angine u toku nekriti

ne primene antibiotika

Na sluznici ţdrela redovno se nalaze saprofiti a
često i patogene klice koje u zdravom organizmu
stoje u biološkoj ravnoteţi.

Klinička slika

ti simptomi

Uvek su izraz infekcije, zavise od etiologije i
masovnosti infekcije.

Lokalni (specijalni) simptomi

-Subjektivni-

gušobolja, oteţano gutanje

-Objektivni- zavise od etiologije-

različiti morfološki oblici angina:

1. KATARALNA ANGINA

Hiperemija sluzokoţe ţdrela i tonzila

2. LAKUNARNA ANGINA
Hiperemija, edem, sekrecija u lakunama

3. KONFLUENTNA ANGINA

Širenje i spajanje gnojnih kolekcija iz folikula

4. PSEUDOMEMBRANOZNA ANGINA
Sivo-

ute naslage koje se te

ko skidaju zbog

fibrinozno-nekroti

ne upale.

cer

ran

5. ULCEROZNA ANGINA
Laka hiperemija, ulceracije

6. NEKROTIĈNA ANGINA

Jače izraţen zapaljensko

nekrotični proces

7. VEZIKULOZNA ANGINA
Blaga hiperemija, vezikule

8. MIKOTIĈNA ANGINA

Sluznica ţdrela jarko hiperemična, suva

Morfolo

ka slika angina nije i etiolo

ki jedinstvena!

Streptokokna angina

Moţe  imati  sve  morfološke  slike  angina.
Temperatura  je  povišena,  izraţeni  su  opšti
simptomi.  Ţdrelo  je  hiperemično,  jezik  malinast,

papile jezika prominiraju.
KOMPLIKACIJE

Septi

- lokalne (

peritonzilitis, peritonzilarni apsces, otitis

)

opšte (

limfangitična i tromboflebitična sepsa i

metastaze u udaljenim organima)

Toksoalergijske

reumatska groznica

- glomerulonefritis

Stafilokokna angina

Stafilokok se moţe naći na sluzokoţi nazo

farinksa zdravih

osoba (kliconoše).

Intaktna sluzokoţa respiratornog trakta je dobra

odbrambena barijera stafilokoknoj invaziji.
-

Mehaničke povrede i virusne infekcije mogu

oslabiti barijeru.
-

Uzrok moţe biti i dugotrajna primena antibiotika

Klinički je to membranozna

angina.

Herpangina

(Coxsackie A)

Prisutni znaci opšte infekcije, algični sindrom,
intenzivna gušobolja.

Morfološki, postoji laka hiperemija sluzokoţe
ţdrela i sitne vezikule na površini tonzila i
nepčanih lukova.

Najčešće obolevaju deca uzrasta 2

-7 godina.

Angina herpetica

(Herpes simplex tip1)

Znaci opšte infekcije. Na sluzokoţi usana,gingiva,
jezika, nepčanih lukova se nalaze vezikule i plitke

ulceracije. Traje 4-7 dana.

Angina

u toku agranulocitoze

Zbog odsutnosti neutrofilnih leukocita nema
zapaljenske reakcije u toku infekcije te se infekcija

ispoljava edemom sluzokoţe. Vrlo brzo dolazi do
nekroze, nastaje sepsa i obično letalni ishod.

Angina Plaut-Vincenti

(Angina ulcero-membranacea)

Uzročnik je Bacillus fusiformis sa spirohetom

Borelliom vincenti. Lokalno promene na jednoj
tonzili- duboki ulkusi sa zeleno-sivim naslagama
i neznatnim regionalnim limfadenitisom.

OSTALE BAKTERIJSKE ANGINE uglavnom ne

prave tako karakteristične kliničke slike.

Izuzetak su difterična angina,

pseudomembra-

nozna tularemična angina, ulcerozna angina sa

ogromnim regionalnim limfadenitisom.

Mikotična angina

Najcesce sekundarne angine koje se javljaju u

toku primene antibiotika širokog spektra.

Streptokokna (konfluentna) angina Herpangina (vezikule) Angina Plaut-Vincenti

Difterija

Difterija je podmukla i opasna zarazna bolest
koju uzrokuje Corynebacterium diphteriae.
Bacil na mestu ulaska u organizam produkuje

toksin nakon čije resorpcije i diseminacije nastaju

znaci bolesti.

Etiologija

Corynebacterium diphtheriae (gravis, interme-
dius i mitis) je Gram pozitivna nepokretna aerob-

na bakterija. Izuzetno je otporna. Luči toksin.

Epidemiologija

- Difterija je kosmopolitsko oboljenje, javlja se u

svim geografskim područjima. Ĉovek je jedini

rezervoar Corynebacterium diphteriae.
- Difterija ne spada u visoko kontagiozne bolesti.
- Ima sezonski karakter javljanja.
-

Rezervoar infekcije je bolesnik (već pred kraj

inkubacije) i kliconoša (više sedmica).

Put širenja je kapljični. Moţe biti direktan (preko

poljupca) ili indirektan, preko kontaminiranih
predmeta.

Ulazna vrata infekcije su:

        - gornji respiratorni putevi
        - opekotine, rane
        - genitalije, oko (konjunktive)

Patogeneza

Bakterije se na mestu ulaska razmnoţavaju i luče

toksin koji se resorbuje i dovodi do nekroze tkiva.
Lokalno se javljaju inflamacija i eksudacija i
dolazi do stvaranja pseudomembrana.

TOKSIN

→

KRVOTOK

→

vezuje se za:

→

MIOKARD

→

NERVNO TKIVO

→

NADBUBREŢNE ŢLEZDE

→

JETRU, BUBREG, RES

-Ireverzibilan spoj

Klinička slika

1. RESPIRATORNA DIFTERIJA

a) TONZILARNA DIFTERIJA
b) LARINGEALNA DIFTERIJA
c) DIFTERIJA NOSA

2. EKSTRARESPIRATORNA DIFTERIJA

a) DIFTERIJA OKA
b)

DIFTERIJA KOŢE I RANA

c) DIFTERIJA GENITALNIH ORGANA

1.A TONZILARNA DIFTERIJA

- "

OBIĈNA″ DIFTERIĈNA ANGINA

SUBMALIGNA DIFTERIĈNA ANGINA

- MALIGNA DIFTERIJA

OBIĈNA″ DIFTERIĈNA ANGINA

- Inkubacija 2 do 5 dana
-

Bolest počinje postepeno

Trećeg dana skrame postaju

sedefasto-porcelanskog izgleda

SUBMALIGNA DIFTERIĈNA ANGINA

Moţe nastati primarno ili sekundarno

Opšti znaci su izraţeniji

- Skrame

se šire preko granice tonzila

- Zadah neprijatan, sladunjav
- Puls filiforman, hipotenzija

MALIGNA DIFTERIJA

- Takodje primarno ili sekundarno
- Inkubacija 2 do 3 dana
-

Znaci intoksikacije veoma izraţeni

, malaksalost

do prostracije, nezainteresovanost, pospanost
- Obilne epistakse, krvni podlivi
- Vrat voluminozniji

–

Collum Caesareum

KOMPLIKACIJE

KOMPLIKACIJE OD STRANE
KARDIOVASKULARNOG SISTEMA

- Rane- prva nedelja
- Kasne- od 3. do 6. nedelje
- Pad arterijske tenzije
- Tahikardija, bradikardija, aritmije, galop
- Tmuli tonovi, na vrhu srca sistolni sum
-

Udvojenost srčanih tonova

EKG-nespecifi

ne promene ST i T ali i blok leve grane

- Promene su reverzibilne

NERVNE KOMPLIKACIJE

- Rane- te

ke, pre 20. dana bolesti

- Kasne- benigne
- Javljaju se odredjenim redom
- Prethodi im latentni period
- Izmedju pojave pojedinih paraliza postoji
  vremenski interval
-

Uvek su simetrične, motorne

- Javljaju se u afebrilnoj fazi (bezbolne su)
- Promene su reverzibilne

1.b LARINGEALNA DIFTERIJA
CROUP

(tip mitis)

Disfonički stadijum

Dispnoički stadijum

Asfiktični stadijum

1.c DIFTERIJA NOSA

- PRIMARNA
- SEKUNDARNA

2.a DIFTERIJA OKA

- SEKUNDARNO

2.b DIFTERIJA KOŽE

Dijagnoza difterije

Klinička:

Anamneza, epidemiološka anketa

Klinička slika

Bakteriološka potvrda

- Rutinski laboratorijski nalazi nemaju primenu u
postavljanju dijagnoze

Lečenje

Antidifterični serum, što pre, u dovoljnoj količini.

″OBIĈNA″ DIFTERIĈNA ANGINA

–

60 000 JED.

SUBMALIGNA 60

–

100 000 JED.

MALIGNA 100

–

300 000 JED.

od ukupne doze 1/3 i.v.

DIFTERIJA NOSA 40 000 JED.
KRUP 60

–

80 000 JED.

- Antibiotici
- Kortikosteroidi

Collum Caesareum

Pseudomembranozni tonzilofaringitis; Na slici gore se vide i
otoci iznad levog angulusa mandibule i diskretniji ispred desnog

tragusa koji odgovaraju uvećanim limfonodusima

Dr Alexander Fleming

“

His penicillin will

save more lives than

war can spend”

(Time magazine, 1944)

* tracheobronchitis

–

pneumoniae

–

empyema

pulmonum

-Oboljenja kardiovaskularnog sistema:

pericarditis

-Oboljenja kože:

* piodermije

–

karbunkuli - furunkuli

* abscesi

–

flegmone

* paronihije

–

impetigo

–

celulitis

-Oboljenja koštanog sistema:

* osteomijelitis

–

artritisi

-Oboljenja abdomena:

* apendicitis

–

holecistitis

–

peritonitis

-Oboljenja genitalnog trakta:

* adnexitis

–

parametritis

–

pelveoperitonitis

* vulvovaginits
* puerperalna sepsa

b) Negnojna oboljenja:

* kataralne streptokokne angine

arlah

      * erizipel
      * alimentarne toksoinfekcije

c) Negnojne sekvele:
      * akutna reumatska groznica
      * glomerulonefritis

II Infekcije grupe B: (streptococcus agalactiae)

Infekcije su naj

šć

e u neonatalnom periodu i kod

male dece. Rezervoar infekcije su kliconoš

e (anal-

ne, urogenitalne, nazofaringealne).Izvor infekcije:
mleko; urin; stolica; vaginalni sekret majke.

- Oboljenje u neonatalnom periodu:

septikemija sa ili bez meningitisa

- Kod starije dece:

septi

ni artritis

–

osteomijelitis;

konjuktivitis; sinusitis; otitis; endokarditis;
peritonitis

-Kod osoba sa izmenjenim imunitetom:

infekcije

meninga, srednjeg uha, plu

a, srca, zglobova,

kostiju, gnojenja na ko

-U ginekologiji:

endometritis, postparatalna sepsa i

endokaraditis

III Infekcije grupe C

Oboljenja kao grupa A (bolesti respiratornih
puteva,rana, erizipel),glomerulonefritis, oboljenja
u ginekologiji i u postpartalnom periodu

IV Infekcije grupe G

Tonzilitis; piodermije; postpartalna sepsa sa
endokarditisom.

V Infekcije grupe D

(enterococcus i

non enterococcus bakterije)

Uzročnici infekci

ja urinarnog i bilijarnog trakta,

abdominalnih obolenja, peritonitisa, endokarditisa,
sepse.
Provokativni

momenti:

hirur

intervencije,

kateterizacije…

Streptoccocus viridans

Dijagnoza streptokoknih infekcija:

* izolacija i kultura uzro

nika iz nazofarinksa

(oprez klicono

štvo)

i serolo

ka klasifikacija.

- brzi direktni antigen test (60-95% sigurnosti)
- kultura na krvnom agaru

- Bri

ljiv klini

ki pregled je nezamenljiv!!!

- ASTO titar >400 ij
- Dezoksiribonukleaza B test

Prognoza:

- Sa adekvatnom terapijom je dobra.
- Toksi

ok sindrom

–

mortalitet je 20-50%.

-  Nesupurativne  sekvele:  kod  infekcija  sa  nefro-
genim  i  reumatogenim  sojevima  u  zavisnosti  od
imunih snaga organizma.
-Adekvatna  terapija smanjuje rizik od ovih kom-
plikacija.

Terapija:

Lek izbora: Penicillin G (parenteralno ili per os)
                   Eritromicin
                   Cefalosporini
                   Clindamycin (colitisi!)
Anglosaksonski autori: benzatin penicillin i.m. u
jednoj dozi ili kalijum penicillin V per os 10 dana.
- Ampicillin kod infekcija izazvanih grupom D.
- Sulfonamide i tetracikline ne treba davati.

Erysipelas – Crveni vetar

Oboljenje ko

e izazvano strep. pyogenes-om. Re-

zervoar infekcije je obolela osoba od neke strepto-
kokne in

fekcije ili kliconoš

a.Prenosi si se direktno

ili indirektno. Predisponirajuć

i faktori su: starost,

loš

e uhranjena ko

ţa, diabetes, hronič

ne bolesti

jetre, bubrega i krvnih sudova.

Patogeneza

Ulazna vrata su mikro i makro povrede ko

e i

vidljivih

sluzokoţa. Bakterija dospeva u limfne

kapilare derma gde se razmnoţava.

Limfnim

sudovima

stiţe

u regionalni limf

ni čvor gde se

takodje

razmnoţ

ava. Nastaje limfadenitis.

Promene koje se javljaju u dermu su: edem, hipe-
re

mija, eksudacija, ć

elijska infiltracija.Erizipel ne

ostavlja imunitet, vec naprotiv- predispoziciju za
ponovno obolevanje.

Klinička slika Erizipela:

Inkubacija traje 3-5 dana

. Poč

etak bolesti je nagao,

ispoljava se opš

ta infektivna simptomatologija.

Lokalni znaci se javljaju posle par sati (do 24h):

crvenilo (brzo se širi, jasno ogranič

eno), edem

elastič

ne konzistencije

. Koţ

a je sjajna, topla,

zbrisanog crteţ

a, bolna (punctum maximum na

periferiji). Kod raslojavanja derma (zbog edema)
javljaju se vezikule i bule

. Posle povlačenja pro

mena koţ

a je suva i perutava.

Klini

čki oblici e

rizipela:

A) Te

ke forme:

lokalne promene zahvataju

velike površ

ine.

Po izgledu promena: Erysipelas vesicullosum
                                    Erysipelas bullosum
                                    Erysipelas haemorhagicum
                                    Erysipelas novorodjenceta

B) Po lokalizaciji

:Erysipelas faciei

Erysipelas capiliti

Erysipelas auriculae

Erysipelas cruris

Erysipelas antebrachii et brachi

Erizipel kod imunokompromitovanih osoba:
izraziti znaci intoksikacije- blage lokalne promene

Komplikacije Erysipelas-a

U slu

aju infekcije sa izrazito invazivnim sojevima.

irenje procesa na okolne strukture

-retrobulbarna flegmona
-tromboze, flebitisi i tromboflebitisi
-elefantijaza (kasna komplikacija)

Diferencijalna dijagnoza

Furunkuli, flegmone, abscesi, erythema solare,
vakcinalni eritem, alergijske promene, ujed
insekta, dermatitisi, furunkul nosa, dacriocystitis,
herpes zoster ophtalmicus, tromboflebitisi.

Terapija

Kauzalna: Penicillin
Simptomatska: analgetici, elevacija noge, oblozi.

Prevencija

Nega ko

e, utopljavanje, le

enje ulcus crurisa.

azli

čit

kali

cije

erizi

(

Ery

fac

ebra

ii,

ruris

, a

uric

ulae

)

II Osipni stadijum (5-7 dana)

Dolazi do porasta temperature i poja

avanja

simptomatologije prethodnog stadijuma. Prestaje
povra

anje. Ospa se razvija za 24h.

Predilekciono mesto ospe su vrat i pazu

ne jame

a nastavlja da se

iri prema donjim ekstremiteti-

ma. Ospa je makulo-papuloznog izgleda, zrnasti
egzantem na eritematoznoj povr

ini.Ko

a je suva,

hrapava, naje

ena. Ospa

tedi lice, dlanove,

tabane; najgu

šć

a je na pregibima velikih zglobo-

–

Pastijev znak

; prisutan ose

aj blagog svraba.

Ospa se povla

i istim redosledom kako je izbijala.

Posle i

šč

ezavanja ospe nastaje

perutanje.

Objektivno:

postoje

znaci

intoksikacije;

Filatovljev znak.

a plameno crvena,

esto sa

gnojnim naslagama.Zrnast ili petehijalni enantem
na mekom nepcu. Jezik oblo

en sa po

etnom

deskvamacijom

–

etni jagodast jezik. Bolesnik

je tahikardan i hipotenzivan. Javlja se osetljivost
apendikularne regije.

III Stadijum rekonvalescencije (perutanja)

Temperatura se sni

ava, pobolj

anje op

teg

stanja. P

oči

nje perutanje

itave ko

e (toksi

efekat), posebno na dlanovima i tabanima
(lamelarno lju

tenje).

Jezik jagodast.

Retrogradna dijagnoza:
Perutanje + jagodast jezik

Klinički oblici šarlaha

Po lokalizaciji:

faringealni i ekstrafaringealni

Po toku i ishodu oboljenja:

laki i te

ki oblici

Laki oblici:

”scarlatinetta” (nema znakova intoksikacije)

arlah sa atipi

nim osipnim stadijumom

(rubeoliformni, vezikulozni, scarlatina variegata)

ki oblici

arlaha:

- fulminantni

arlah

- maligni

arlah (rani

i kasni oblik)
- septi

ni oblik

Ekstrafaringealni oblici:

- puerperalni

arlah

- hirur

arlah

Komplikacije šarlaha

I Bakterijske

gnojne angine (gnojno-folikularne;

konfluentne; membranozne; nekroti

ne)

otitis media

lymphadenitis colli

Sepsa

II Toksi

rani

arlahni nefritis

rani

arlahni miokarditis

- rani

arlahni reumatoid

III Toksoalergijske

akutni glomerulonefritis (hemoragi

ni,

hipertono-edematozni, azotemi

ni,

oliguri

no-anuri

- pozni

arlahni reumatoid (artralgi

ni,

oligoartraligi

ni, pseudoflegmonozni)

Dijagnoza šarlaha

Anamneza

Epidemiolo

ki podaci

Klini

ka slika

Objektivni pregled

Laboratorijski nalazi:

Leukocitoza sa polinukleozom; ubrzana SE;
povi

en fibrinogen; ASTO; blaga anemija;

indirektna bilirubinemija

Bris gu

e - negativan nalaz ne isklju

uje

dijagnozu!

Diferencijalna dijagnoza šarlaha

Inicijalni stadijum:

Apendicitis; meningitis; alimentarne intoksika-
cije; angine razne etiologije

Osipni stadijum:

   Preegzantem kod raznih infektivnih bolesti
   Ospa kod virusnih oboljenja (infektivna
   mononukleoza, enterovirusne infekcije, grip)
   Toskoalergijski egzantemi
    Solarni eritem

Terapija šarlaha

Kauzalna terapija:
Penicillin 800 000-1.200 000 ij 10 dana
Kod te

ih formi penicillin G 2-5 miliona ij iv

Simptomatska terapija:
- antipiretici
- analgetici
- rehidracija i korekcija acido-baznog statusa
- odmor u postelji
- Th malignog

arlaha: Kortikosteroidi i HIGG

Influenza i SARS

Sindrom Gripe (Influenca)

Grip  je  akutno  infektivno  oboljenje  izazvano
virusima  influence.  Prisutni  su  simptomi  i  znaci
oboljenja  gornjih  i/ili  donjih  disajnih  puteva  i
sistemskim  manifestacijama:  t,  malaksalost,

bolovi u mišićima

Etiologija

Virusi influence spadaju u Ortomiksoviruse.
Postoje virusi influenzae tip A, B i C

–

na osnovu

Ag karakteristika nukleoproteina i M proteina.
Na p

ovršini lipidnog omotača virusa nalaze se

dva glavna glikoproteina

HEMAGLUTININ

Ag) i

NEURAMINIDAZA

(N-Ag). Ovi virusi su

podloţni mutacijama

- javljaju se novi subtipovi.

Virus  humane  influence  A,    subtip  H5N1  je
mutant  virusa  Avian  influence  tip  A  i  humanog
influenca virusa tip A.

Epidemiologija

Virus se prenosi

kapljičnim putem

. Epidemije se

javljaju u intervalu od 1 do 3 godine, A influenca

najčešće (tip B

lakše oboljenje

). Epidemija se

javlja pri pojavi novih Ag sojeva, nastaju
mutacijom virusnih Ag. Nastanak novih subtipo-

va na koje nema imuniteta širom sveta

-pandemija

Pandemije gripe u svetu:
1918- Spanska groznica
1957- Azijski grip H

1968- Hong Kong H

1977- Ruski grip H

Patogeneza

Inficirane su ćelije

respiratornog trakta, prvo

trepljasti epitel. Replikacija virusa traje od 4-6h. Iz
inicijalnih fokusa

širi se

na veliki broj

ćelija

(za

par časova

). Posledica sistemskih manifestacija

bolesti

–

sekrecija citokina ( TNK i IL-6). Imunski

odgovor podrazumeva produkciju humoralnih
At, lokalnih sekretornih

At, ćelijski imunoodgo

vor, proizvodnju interferona. At protiv hemaglu-

nina najvaţniji su medijator imuniteta

. Citotok-

sični T ly, proliferisani T ly i “ćelije ubice” su deo

ranog imunog odgovora.
Mehanizmi odbrane

za prestanak izlučivanja

virusa nisu

definitivno utvrđen

Izlučivanje

virusa prestaje za 2-5 dana.

Klinička slika

Izvor infekcije je nazofaringealni sekret a put

širenja

kapljični

. Mesto ulaska je nazofaringealna

sluzokoţa. Virus se intracelularno razmnoţava

dovodi do

unište

nja cilijarne aktivnosti, nekroze

sluzokoţe

i nakupljanja sekreta (sluz, leukociti,

deskvamirane ćelije)

sto

sprečava prodiranje u

nove ćelije ali opstruira sluzokoţu

, iritira i izaziva

kašalj.

Inkubacija traje 18-72h.

Sistemski simptomi:

- visoka temperatura
- malaksalost
-

bolovi u mišićima

i zglobovima
-

grebanje u guši

suv nadraţajni kašalj

- glavobolja
-

bolovi u očnim jabučicama

- sekrecija iz nosa i

suzenje očiju

Kliničke manifestacije:

Od “ common cold”do teških oboljenja sa prostra

cijom i malo respiratornih sindroma. Kod starijih

moţe

da se ispolji samo

povišenom T,

malaksalošću i konfuznim

stanjem. Nakon 3-4

dana nestaje T, ali respiratorni simptomi

izraţeni

ji i mogu se odrţavati nedelju dana i više

. Kod

nekomplikovanih slučajeva oporavak za

7 do 10

dana. Kod malog broja pacijenata, malaksalost

moţe da traje

još nedeljama (postgripozna

astenija) zbog poremećaja plućne funkcije

   Influenza virusne partikule
                vidjene pod
    elektronskim mikroskopom

Virus influence

SARS je svrstan u karantinske bolesti!
- Prenosi se respiratornim putem, direktnim i
indirektnim kontaktom

Etiologija

Uzročnik je

virus iz grupe respiratornih virusa

–

korona virus

, povezan sa SARS-om (SARS- CoV).

Virus se nalazi u respiratornim sekretima, krvi,

stolici, različitim tkivima

Klinička slika

Nekarakteristična

i varira u teţini

- o

d slučajeva

sa blagim respiratornim simptomima do

teških

slučajeva

progresivnom

respiratornom

insuficijencijom i smrtnim ishodom.
Inkubacija bolesti iznosi 2-10 dana.
-Prvi simptomi su: -

povišena T (preko 38C)

-drhtavica
-glavobolja, vrtoglavica

-malaksalost

-mialgije

ređe

produktivan kašalj,gušobolja, kijavica,

muka, povraćanje i proliv

Na RTG snimku pluća

vide se male mrljaste

senke-

kao kod atipičnih pneumonija

- Posle 7-10 dana, kod 20% bolesnika nastaje

kliničko pogoršanje, pojave dispneje i brz razvoj

progresivne respiratorne insuficijencije i smrt.
-

Tada na RTG snimku pluća –

teška pneumonija i

akutni respiratorni distres sindrom (ARDS).
- Smrtnost je oko 15%

u opštoj populaciji

, a u

starijem ţivotnim dobu i do 50%

Laboratorijski nalazi:

- Leukopenija, limfopenija, trombocitopenija, uz

povišene vrednosti

LDH, ALT, CK

Dijagnoza:

- Kli

nička slika, epidemiološki poda

ci i lab. nalazi

1. izolacija virusa iz krvi, stolice, respiratornih
sekreta ili dokazivanje

SARS- CoV

PCR

metodom

dokazivanje specifičnih (SARS

-CoV) At

metodom IFA ili ELISA (posle 21 dan)

Diferencijalna dijagnoza

Druge atipične pneumonije

(Legionella pneumofila,

influenca i parainfluenca, Mycoplasma pneumoniae...)

Lečenje

-Za sada nije poznat najefikasniji lek.

-Ribavirin

8 mg/kg/8h i kortikosteroidi 7-14 dana

Antibiotska th ima zadatak da spreči bakterijsku

superinfekciju

–

levofloksacin

makrolidi

Prevencija

- Izolacija bolesnika je obavezna
- Osoblje koje je u kontaktu sa bolesnikom da

koristi masku (hiruršku ili N 95) uz zaštitino

odelo, rukav

ice i naočare

- Za sada ne postoji vakcina

RTG snimak grudnog koša pacijenta obolelog od SARS

-a:

povećana zasenčenost oba plućna krila

Transport bolesnika
obolelog od SARS-a

Atipične

PNEUMONIJE

Atipične pneumonije su upale pluća koje su iza

zvane drugačijim patogenima i ispoljavaju se
drugačijom kliničkom slikom nego tipične

pneumonije. Ukoliko se razvijaju nezavisno od
druge bolesti, nazivaju se primarne atipi

pneumonije (PAP).

U uzročnike tipičnih pneumonija spadaju

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i
Moraxella catarrhalis.

Atipične pneumonije se tako

nazivaju jer su prouzrokovane atipičnim organiz

mima

(razli

ite bakterije, virusi, protozoe, gljivice).

Tipične pneumon

ije se uglavnom prezentuju

tipičnom respiratornom simptomatologijom i kao
lobarne pneumonije dok su za atipične karakte

rističniji opšti simptomi (poput groznice, glavo

bolje, mijalgije) i to su bronhopneumonije.

Etiologija

Najčešći uzrocnici atipičnih

pneumonija su:

1.  INTRACELULARNE BAKTERIJE
     - Mycoplasma pneumoniae
     - Chlamidia pneumoniae
     - Chlamidia psittaci
     - Coxiella burneti
     - Legionella pneumophila

2.  VIRUSI
     - Influenza A i B
     - Parainfluenza
     - Adenovirusi
     - Respiratorni sincicijalni virus (RSV)
     - Coxsackie virus
     - ECHO virus (

Enteric Cytopathic Human Orphan)

- Citomegalovirus (CMV)
- Epstein-Barr virus (EBV)

Epidemiologija

Interhumani prenos je kod pneumonija izazvanih:
     - Mycoplasmom pneumoniae
     - Chlamidiom pneumoniae
     - svim virusima
Zoonoze su pneumonije prouzrokovane:
     - Chlamidiom psittaci
     - Coxiellom burneti

Inhalacijom aerosola koji poti

e iz kontaminiranih

izvora vode i vlage (k

lima uredjaji, tuševi, jezera):

Legionella pneumophila

Karakteristike atipičnih pneumonija

- Nema odgovora na terapiju beta-laktamima
  (poput penicilina) ili sulfonamidima
-Nema simptoma i znakova lobarne konsolidacije

(što znači da je infekcija ograničena na male

zone a ne na ceo lobus; kako bolest napreduje,

moţe preći u lobarnu pneumoniju)

- Odsustvo leukocitoze
- Ekstrapulmonalni simptomi

(u zavisnosti od uzro

nika)

Umerena količina ili potpuno odsustvo sputuma

(tj. neproduktivan kašalj)

- Bez alveolarnog eksudata
- Oskudan nalaz pri fizikalnom pregledu

Klinička slika

Atipične pneumonije najčešće počinju glavo

boljom, povišenom temperaturom, malaksalošću,

bolovima u vratnoj, ledjnoj muskulaturi i zglobo-
vima. Respiratorni simptomi podrazumevaju suv

kašalj (koji moţe preći u produktivan) i dispneju.
Auskultatorni nalaz je najčešće uredan.

- Ekstrapulmonalne manifestacije, u zavisnosti od

uzročnika, mogu da se ispolje na g

ornjim

respiratornim putevima, k

oţ

i, krvnim sudovima,

srcu, gastrointestinalnom sistemu, jetri i slezini,
bubrezima, CNS-u.

Dijagnoza

RTG snimci grudnog koša mogu pokazati znake

pulmonalne infekcije pre nego što fizikalni znaci
postanu uočljivi. To se zove okultna pneumonija.

-Infiltracija

počinje uglavnom u perihilarnom

regionu (gde počinju bronhije) i šire se klinasto ili
lepezasto ka periferiji plućnog polja.

-Na RTG-u:

vataste, metličaste senke, mreţoliki

crteţ, mikronodularne senke...

Terapija

- Tetraciklini
- Makrolidi
- Hinoloni

Legionarska bolest (Legioneloze)
Etiologija i epidemiologija

Uzročnik legionarske bolesti je dobio naziv Legionella pneumophila.
Legionele su gram negativni aerobni bacili, a vrlo često su izvor

infekcije kontaminirani vodeni ekosistemi u

kojima cirkuliše voda u

zatvorenom sistemu.

Klinička slika

Nakon inkubacuje od 2-

10 dana započinju kliničke manifestacije

bolesti.  Početak  bolesti  je  nagao  sa  skokom  temperature,  jezom,
malaksalošću.  Ubrzo  bolesnik  počinje  ubrzano  da  diše,  da  kašlje
najpre  neproduktivno,  ali  sa  mogućim  iskašljavanjem  krvi.  Oseća
bolove u grudima, ţali se na jaku glavobolju, bolove u zglobovima.
Vrlo često se javlja mentalna konfuzija, a moguće  su i halucinacije.

Kao posledica toksemije prisutni su relativna bradikardija (usporen

rad srca), mučnina ,povraćanje, vodenasti prolivi.

Kod nelečenih bolesnika bolest nap

reduje do vrlo ozbiljnih

komplikacija u vidu respiratorne insuficijencije, septičkog šoka,
bubreţne insuficijencije.

Pontijak groznica-

znatno blaţi oblik infekcije legionelom koji se

karakteriše influenca

-like sindromom (sindrom nalik gripu). Nakon

kratke inkubacije od par sati do dva dana bolest započinje
temperaturom, glavoboljom, bolovima u mišićima i zglobovima,
kašl

jem, bolom u grudima. Prolazi za sedam dana sa ozdravljenjem.

Dijagnoza

U laboratorijskim analizama se zapaţa povišen broj belih krvnih
zrnaca, porast azotnih produkata, povećana aktivnost amino

transferaza, patološki sediment urina. Rendgenografija pluća
pokazuje nespecifične promene.

Dijagnoza se utvrđuje izolacijom

uzročnika iz sputuma (ispljuvka), bronhijalnog sekreta, pleuralnog
izliva, krvi, mokraće.

Lečenje:

Koristi se eritromicin, rifocin, penicilin G ili cefalosporini

treće generacije.

Virusne pneumonije

Virusne infekcije povećavaju mukoznu sekreciju u gornjim disajnim
putevima i tako omogućavaju aspiraciju klica u donji respiratorni

trakt. Virusi su uzr

očnici 95% akutnih respiratornih infekcija.

Dospevanjem u donje delove respiratornih organa, oni direktno

oštećuju kako disajne puteve, tako i plućno tkivo. Stvaraju nekroze i
oštećuju cilijarne ćelije. Virusne infekcije se javljaju najčešće u vidu

epidemi

ja ili pandemija, Fizički nalaz nad plućima je često oskudan

a laboratorijski nalazi ukazuju na limfocitozu i monocitozu u

perifernoj krvi. Radiološki nalazi obično pokazuju oblačaste infiltra

tivne promene lokalizovane parahilarno. Od virusnih infekcija
n

ajčešće oboljevaju deca i mladi ljudi.

Virusne pneumonije najčešće počinju naglo, slabošću, malaksalošću,
glavoboljom,  povišenom  telesnom  temperaturom,  groznicom,
bolovima  u  mišićima,  suvim  nadraţajnim  kašljem.  Zbog  oštećenja
cilijarnih  ćelija,  smanjen  je  klirens  disajnih  outeva.  Virusi  inhibišu
leukocitarnu  fagocitozu  bakterija,  što  je  bitan  činilac  u  nastanku

bakterijskih superinfekcija.

Lečenje:

Iako je u poslednjih 20 godina postignut značajan

napredak na ovom polju, postojeća terapija još uvek ne zado

voljava

sve potrebe koje nameće savremena infektivna patologija. Koriste se:

- Acyclovir (deluje na viruse iz porodice Herpetivirida)
- Gancyclovir se daje samo kod teskih infekcija CMV (izbegava se

davati kod lakših zbog svoje toksičnosti)

- Ribavirin je delotvoran u infekcijama izazvanim respiratornim
sincicijalnim virusom (RSV) i virusima influence

Gore: Teška pneumonija kod obolelog od legionarske bolesti;

Dole levo: Legionella pneumophila;

Dole desno: L. pneumophila na HE bojenom preparatu pluća,

kongestija alveolarnih prostora leukocitnim infiltratom

Različite prezentacije virusnih pneumonija na RTG

-u

Veliki kašalj

(Pertussis, magareći kašalj)

Etiologija

Uzročnik bolesti su bakterije genusa Bordetella

(Bordetella pertusis, B. parapertusis, B. avium, B.
bronchiseptica). To su Gram negativne anaerobne
bakterije.

Faktori patogenosti bakterije
-

FHA filamentozni hemaglutinin i aglutinogen

(pomaţe adherenciju za trepljasti epitel disajnih puteva)

- Adenilat ciklaza-

oštećenja ćelija

Dermonekrotični toksin

kontrakcija glatkih mišića

krvnih sudova, ishemija i nekroza

, pertusis toksin-

podstiče limfocitozu, ostljivost na histamin

- Trahealni citotoksin i hemolizin

Epidemiologija

  Rezervoar  je  bolesnik  u  celoj  inkubaciji  i  sve
vreme  trajanja  bolesti.  Izvor  infekcije  je
nazofaringealni  sekret.  Put  transmisije  je

kapljični

, direktnim kontaktom. Bolest se javlja

endemo-epidemijski, se

zonski, kod nas najčešće

leti. Predstavlja bolest dečjeg uzrasta.

ajteţe

oboljevaju novorodjenčad i odojčad.

Oko 20

–

40 miliona

slučajeva

se javlja

godišnje

širom sveta,

90% u zemljama u razvoju, Oko

200 000

–

400 000

odojčadi umire zbog njega.

Oboljenje je veoma kontagiozno- 90% nevakcini-

sanih kućnih kontakata oboli

Patogeneza

Bakterija ulazi u respiratorni trakt i adherira za

respiratorni epitel. Luči FHA, PT, aglutinogen.

Oni lokalno dovode do znakova zapaljenje

(edem, sekrecija, hiperemija). Dolazi do suţenja

larinksa i disajnih puteva. Javlja se nekroza
epitela a nervni zavr

šeci tusigenih zona bivaju

ogoljeni. Navedeni faktori patogenosti imaju i
centralno dejstvo

(usled hematogene diseminacije)

dovode do paralize centara za disanje u CNS-u.

Klinička slika



INKUBACIJA 7-14 DANA



KATARALNI STADIJUM



STADIJUM ZACENJIVANJA



STADIJUM REKONVALESCENCIJE

KATARALNI STADIJUM

- Razvija se postepeno
- Katar gornjih disajnih puteva
- Diskretan rinitis b

laga hiperemija ţdrela

Dete počinje da kašlje noću

- Traje 7 dana

STADIJUM ZACENJIVANJA

Suv kašalj postaje prodorniji, uporniji, traje duţe

i ponavlja se više puta u jednom dahu

ZACENJIVANJE napadi grčevitog kašlja koji

obuhvataju 2-3 respiratorne

faze, završava se

povraćanjem ili izbacivanjem male količine

lepljive sluzi
-

Inspirijum čujan kao rikanje stridorozan 4

-8

puta i isto toliko produţenih ekspirijuma...

- Apneje, komplikacije
- TRAJE 2 NEDELJE

Objektivno- serozna sekrecija iz nosa, podnadulo
lice. Jezik van usta, subkonjunktivalne sufuzije.

Stadijum rekonvalescencije

- Smirivanje simptoma
-

Mogu da kašlju još 4

-6 nedelja

a.   Gust respiratorni sekret
b. i d.   Podnadulo lice, jezik prominira van usta
c.   Bilateralne subkonjunktivalne sufuzije

Mumps infekcija

(Zauške, Parotitis epidemica)

Zauške predstavljaju akutnu virusnu sistemsku

infekciju prouzrokovanu virusom mumpsa (RNK
virus, pripada porodici Paramyxovirusa).
Tipi

no se ispoljava bolnim otokom pljuva

nih

lezda, naj

šć

e parotidnih (tj. parotitisom), ali se

e manifestovati i kao serozni meningitis,

encefalitis, orhitis i dr.

ovek je jedini prirodni doma

in (tj. rezervoar)

virusa. Pre uvodjenja vakcinacije je predstavljala
znatno

šć

u bolest u de

jem uzrastu. U nerazvi-

jenim zemljama se i danas javlja u signifikantnom
broju dok se u razvijenim javlja

sporadično i u

vidu manjih epidemija.

Epidemiologija

Infekcija se prenosi kapljičnim putem. Pacijent je

zarazan vec 5-7 dana pre pojave simptoma pa
sve do 9-og dana nakon pojave simptoma.Epide-
miologija je izmenjena uvodjenjem obavezne

vakcinacije. U nevakcinisanoj populaciji najčešće

oboljevaju deca uzrasta izmedju 5 i 9 godina.
Bolest ima sezonski karakter- pik incidencije se

javlja tokom zime i proleća (period januar

-maj).

PATOGENEZA
Inkubacioni period traje naj-

češće 16

-18 dana (moze 14-25).

Virus prodire u sluznicu
respiratornog trakta (nazalna i

oralna sluzokoţa) gde se razmnoţava u ćelijama

epitela (primarna replikacija). Preko parotidnog

kanala dospeva do parotidnih ţlezda, tamo se

takodje replikuje i izaziva inflamaciju. Preko

regionalnih limfnih čvorova moţe preći u krv pa

nastaje viremija i sistemska diseminacija virusa.

Virus  pokazuje  afinitet  za  egzokrine  ţlezde
(pored  parotidnih  moţe  da  napadne  i  ostale
pljuvačne  ţlezde,  testise,  ovarijume,  pankreas),
štitastu  ţ

lezdu, mozak.

Kliničke manifestacije

Parotitis

Najčešća klinička manifestacija. Bolest počinje
kraćim prodromalnim periodom (povišena tem

peratura, malaksalost, glavobolja, gubitak apetita,
bol u uhu). Nakon ovog perioda se razvija otok

parotidne ţlezde (elastičan, nejasno ograničen,

lako bolno osetljiv, lokalizovan ispred i malo
ispod nivoa aurikule). Otok se prvo javlja sa jedne
strane a 2-3 dana kasnije i sa druge strane.

Odrţava se oko 3 dana a zatim dolazi do povlače

nja simptoma. Posle 7 dana se spontano povlače

svi znaci bolesti.

Orhitis

Epididimoorhitis se javlj

a najčešće kod tinejdţera

i mladjih odraslih muškaraca (kod 20

-40%

inficiranih nakon puberteta), kod dečaka retko.

Nastaje zbog replikacije virusa u seminifernim
tubulima (limfocitna infiltracija i edem). Nastaje 7

dana posle parotitisa. Moţe nastati i ka

snije ili

kao jedina manifestacija infekcije virusom.

Gore, na obe slike: Otok parotidne ţlezde, unilateralno levo

Dole: Bilateralni otok parotidnih + otok submandibularnih

lezda

Mumps infekcija; Patohistološki nalaz kod mumps orhitisa

Klinički, javlja se otok testisa (unilateralno ili
bilateralno), crvenilo koţe skrotuma,

jaki bolovi,

povišena temperatura, muka, glavobolja

- Febris

testicularis. Bol i otok se povlače posle 7 dana.
Kao posledica moţe nastati sterilitet, mada retko,
čak i kod bilateralnih orhitisa.

Serozni meningitis

Moţe biti jedina manifestacija mumpsa (kod 15%
bolesnika) ili se moţe javiti kod pacijenata sa
parotitisom (kod 50%). Počinj

e simptomima i

znacima meningitisa (vidi pitanje broj 24). Kod
pacijenata sa parotitisom, simptomi se javljaju 5-

og dana bolesti. Nalaz likvora je tipičan za
serozne meningitise (bistar, oko 450 ćelijskih

elemenata u 1mm

sa predominacijom mono-

nuklearnih

ćelija, proteini i ŠUL: b.o. ili lako

sniţeni). Virus se moţe dokazati u cerebro

spinalnoj tečnosti. Za 7

-10 dana simptomi se

povlače, komplikacije su retke.

Encefalitis

Retka, ali teška manifestacija mumps infekcije.
Moţe nastati u

isto vreme kao i parotitis

ili

1-2

nedelje kasnije

(postinfektivni encefalitis).

Klinički: povišena temperatura

, glavobolja, po-

vraćanje, poremećaj svesti, generalizovane kon

vulzije, fokalni neurološki ispadi i dr.

Oporavak

je najčešće kompletan, ali su moguće i sekvele:

epilepsija, hidrocefalus i psihomotorna retardacija

Druge manifestacija mumpsa

Retke su: s

enzoneuralna gluvoća

, pankreatitis,

tireoiditis, nefritis, artritis, mastitis, miokarditis,
hepatitis, trombocitopenija

Dijagnoza

Klinički nalaz

- kod parotitisa, druge manifestacije

bolesti ako nisu praćene parotitisom zahtevaju

laboratorijsku potvrdu.

Virus mumpsa se moţe dokazati serološkim

metodama (ELISA test)- otkriva se prisustvo At
IgM klase, a posle 3-4 nedelje IgG At. Ovi testovi
mogu raditi i u CST (likvoru) i dokazati etiologiju
meningitisa i encefalitisa. Izolacija virusa je

moguća, ne koristi se rutinski

. Amilaze su

povišene u krvi i urin

u kod parotitisa i

pankreatitisa.

Diferencijalna dijagnoza

-Parotitis druge virusne etiologije: influenca A,
parainfluenca, koksaki, LCM meningitisa
-Bakterijske infekcije:

Stapylococcus aureus

kod

dijabetičara ili kod starijih sa slabijom higijenom

usne duplje
-

Neinfektivni uzročnici: Tu pljuvačnih ţlezda,

opstrukcija

izvodnih

kanala

kamencima,

sarkoidoza, Sjegrenov sindrom i dr.
-

Paţljivim pregledom treba razlikovati parotitis

od limfadenitisa vrata

Lečenje

Terapija je simptomatska koja će olakšati tegobe

bolesnika i omogućiti adekvatnu hidrataciju i ishranu

Kod bolesnika sa orhitisom: leţanje, hladni oblozi,

analgetici,

a kod izraţenog otoka testisa i

glikokortikoidi
-Kod infekcija CNS-a: hospitalizacija i simptomatska
terapija

Prevencija

Primenjuje se ţiva atenuirana vakcina, najčešće u

kombinaciji sa vakcinom protiv morbila i rubele
(MRM). Od 1981. je

započeta vakcinac

ija

u našoj

zemlji

. Vrši se u

2 godini ţivota

a revakcinacija u

7 godini.

Mumps orhitis: unilateralni levi unilateralni desni

Bruceloza

(Maltska groznica)

Etiologija i epidemiologija

Uzročnik je bakterija iz roda Brucella. Rezeorvar su u
prirodi  domaće  ţivotinje.  Najviše  ih  ima  u  mlečnim
ţlezdama,  gravidnoj  materici  i  posteljici  zaraţenih
ţivotinja.  Do  infekcije  čoveka  moţe  doći  direktnim
kontaktom  sa  zaraţenim  ţivotinjama,  alimentarnim
putem preko nekuvanog mleka i mlečnih proizvoda i
ređe  aerogenim  putem.  Ulazna  vrata  infekcije  su
sluzokoţa  respiratornog  trakta,  gastrointestinalnog
trakta, koţa i konjunktive.

Klinička slika

Inkubacija u proseku iznosi 2-

3 nedelje. Početak moţe

da  bude  nagao  sa  znacima  intoksikacije.  Prisutna  je
izrazita  malaksalost,  jaka  glavobolja,  groznica  i  jeza
koje prethode porastu temperature. Profuzno znojenje
koje  ne  prati  temperaturu  je  obavezan  simptom.

Početak bolesti moţe biti i postepen sa neodređenim
simptomima kao što su umor, glavobolja, bol i slabost
u mišićima i zglobovima, depresija, smanjena radna

sposobnost. Konstantan simptom bruceloze je velika

slabost koja se javlja već kod neznatnog fizičkog

napora. Narednih dana se javlja temperatura.

Temperatura postepeno raste i prethodi joj osećaj jeze i

groznice. Jutarnja temperatura je normalna ili lako

povišena, do porasta dolazi u popodnevnim satima a

pik od 39-

40°C dostiţe u toku noći. Ovakvo

kretanje

temperature se ponavlja svakodnevno, a traje 20-30

dana. Profuzno noćno znojenje je prisutno i kada nije
povišena temperatura i znoj ima zadah trule slame.

Karakteristični su bolovi u mišićima i zglobovima sa

otokom i bol u vratnom i lumbosakralno

m delu kičme,

prisutna je limfadenopatija (uvećane limfne ţlezde) i
uvećana slezina.Od gastrointestinalnih simptoma su

prisutni anoreksija, zatvor i gubitak u telesnoj

teţini.Od strane nervnog sistema javlja se depresija,
razdraţljivost, nesanica, grubi tr

emor (podrhtavanje)

prstiju i jezika. Nakon faze generalizacije sledi faza

lokalizacije kada dolazi do hroničnih promena

uglavnom od strane jednog organa ili organskog

sistema i pojave simptoma od strane zahvaćenog

organa.

Dijagnoza

Posumnja se

na osnovu anamneze i epidemioloških

podataka. Definitivni dokaz je izolacija uzročnika iz
krvi, kostne srţi, limfnih ţlezdi ili granuloma i
serološka identifikacija.

Lečenje:

Preporučuje se doksiciklin uz rifampicin u

toku 6 nedelja.

Sakagija

(Malleus)

Etiologija i epidemiologija

Uzročnik je Burkholderia mallei, aerobna, gram

negativna bakterija. Sakagija je primarno bolest

ţivotinja, najčešće konja, mula i magaraca. Retko se
javlja kod ljudi. Ugroţeni su veterinari, dreseri,

dzokeji,

zaposleni u klanicama i laboratorijama. Ĉovek

se inficira direktnim kontaktom sa inficiranom

ţivotinjom, a bakterija ulazi kroz mikrotraume na koţi
i sluzokoţi ili kapljičnim putem.

Ova bakterija je interesantna jer se smatra

potencijalnim biološkim oruţjem u biološkom

terorizmu.

Klinička slika

Lokalna infekcija: na mestu ulaska nastaje ulceracija,
papule i/ili pustule,

a uz to moţe doći do povećanja

regionalnih limfnih čvorova i povišene telesne

temperature.

Plućni oblik: posle inkubacije od 10

14 dana moţe se

razviti plućna infekcija, od pneumonije, plućnog

apscesa do zahvatanja pleure u vidu pleuralnih izliva.
Septikemija:  javlja  se  kod  bolesnika  sa  oslabljenim
imunitetom  (HIV,  bolesti  bubrega,  dijabetes  i  sl.)

karakteriše se respiratornim distresom, hepatospleno

megalijom (uvećane jetra i slezina), teškim glavo

boljama, groznicom, prolivom, gnojnim promenama

na koţi, slabošću mišića, dezorjentacijom i često
rezultira sepsom. Ĉesto je ovaj oblik fatalan.

Hroničn

i oblik: podrazumeva multiple abscese koji

mogu da zahvate jetru, slezinu, koţu i mišiće.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu anamneze,

kliničke slike, izolovanja uzročnika iz

krvi, urina, sputuma, koţnih lezija.

Lečenje:

Ordiniraju

se antibiotici,

najčešće

cefalosporini III
generacije, penicilin,
hloramfenikol ili
trimetoprim-
-sulfametoksazol.

Tularemija

(Glodarska kuga)

Etiologija i epidemiologija

Uzročnik je Francisella tularensis, gram negativni

kokobacil. Tularemija je primarno bolest divljih

ţivotinja, prvenstveno

zečev

, kunić

a i glodara

(veverice, miševi, pacovi). Od divljih ţivotinja bolest se
moţe preneti na domaće ţivotinje (ovce, goveda, konji,
psi, mačke, ţivina). Ĉovek se zarazi direktnim

kontaktom

sa obolelom ţivotinjom kao i indirektno

putem kontaminirane hrane, vode, inhalacijom prašine

i transmisivn

im putem. Prenos bolesti sa čoveka na

čovek

nije moguć.

Klinička slika

Posle inkubacionog perioda od 3-6 dana, F.tularensis

izaziva  veći  broj  klinički  različitih  oblika,  od  kojih  je
najveći  broj  praćen  jezom,  groznicom,  povišenom
temperaturom,  glavoboljom,  bolovima  u  mišićima  i
zglobovima i malaksalošću.

1.Spoljašnji oblic

Ulceroglandularni oblik

- nastaje posle inokulacije

koţe prilikom kontakta sa obolelom ţivotinjom ili

ubodom krpelja. Stvara se papula koja nije bolna, ne
svrbi, ne gnoji, brzo nekrotizira i evoluira u ulkus

(primarni afekt). Razvija se bolno uvećanje regio

nalnih

limfnih cvorova

koje vremenom razmekšaju a moţe

doći i do njihove perforacije kroz koţu. Bolesnik je

malaksao, oslabljenog apetita, isrpljen.

Glandularni oblik

- manifestuje se otokom- upalom

pojedinih limfnih

čvorova

bez primarnog afekta.

Najčešće

su zahvaćene vratn

, pazušn

i i preponski

limfni

čvorovi

Okuloglandularni oblik

- posle inokulacije oka preko

zaprljanih ruku nastaje gnojni konjunktivitis,

uglavnom jednog oka. Kapci su otečeni, slepljeni,

konjunktive krvave, istovremeno se razvija bolan otok
regionalnih limfnih

vorova, koji

zatim omekšaju i

zagnoje se.

Tonziloglandularni (anginozni) oblik

- nastaje

ingestijom zaraţene hrane, pa je primarni afekt na
tonzilama (krajnicima). Protiče pod slikom jedno

- ili

obostrane angine sa izraţenim, bolnim otokom vratnih

limfnih

čvorova

2.Unutrašnji oblici

Plućni oblik

moţe da nastane inhalacijom zagađenog

vazduha ili širenjem infekcije iz limfnih ţlezdi putem
krvi.  Protiče  pod  slikom  atipčnog  zapaljenja  pluća,
koje  moţe  biti  praćeno  komplikacijama  u  vidu
gangrene,  apscesa  i  stvaranja  kaverni.  Počinje  sa
povišenom temperaturom,  opštim simptomima  infek

cije i karakteriše se neproduktivnim kašljem.

Tifoidni (septični) oblik

podseća na trbušni tifus ili

sepsu, nema primarnog afekta niti zahvatanja limfnih
cvorova

. Karakteriše se visokom temperaturom koja

traje oko tri nedelje, simptomima infektivnog

sindroma teţeg stepena, ospom, uvećanjem jetre i
slezine, poremećajem svesti.

Dijagnoza

Postavlja se na osnovu epidemiloških podataka,
anamneze, kliničke slike i seroloških aglutinacionih

testova.

Lečenje

Lek izbora je streptomicin 7-10 dana, ali dobro reaguje
i na hloramfenikol, tetracikline i hinolone.

Gore levo: primarni afekt
(ulkus) na nadlanici kod
ulceroglandularnog oblika;

Gore desno: otečen
retroaurikularni limfni čvor

kod glandularnog oblika
(zalepljen flaster nakon

izvršene biopsije)

Sredina: Putevi prenošenja

infekcije

Dole: Divlji zečevi su najčešći

rezervoar infekcije

(zato je tularemija često bolest

lovaca i njihovih supruga; zaraze
se prilikom obrade mesa- npr.
direktnim kontaktom infektivnog

materijala sa povredama na koţi)

10.

Toksoplazmoza

(Toxoplasmosis)

Etiologija

Bolest izaziva protozoa Toxoplasma gondii.
Toxoplasma se javlja u 3 oblika:
-TROFOZOIT (tahizoit)

–

akutna infekcija

-TKIVNA CISTA (s bradizoitima)

–

latentna

infekcija

- OOCISTA (

nastaje spajanjem mikro i makro-

gametocita

u tankom crevu mačke, izbacuje se

fecesom u spoljašnju sredinu gde sporuliše u 2

sporociste od kojih svaka sadrţi 4 trofozoita)

Epidemiologija

Parazit je

rasprostranjen širom sveta, posebno u

uslovima vlaţne tople klime

. V

isoka opšta

prevalenca u humanoj populaciji: Francuska i

Nemačka 80%, SAD 40%.

ezervoar infekcije su mačke.

Izvor je stolica

mačke.

ut prenošenja moţe biti

: preko hrane

(mleko,

nedovoljno termički obradjeno

meso,

povrće,

voće),

transfuzijom krvi, transplacentar-

no, akcidentalno

(rad u laboratoriji).

setljivost je opšta

, nema razlike u oboljevanju u

odnosu na pol i uzrast.
IMUNITET
- imunokomp

etentni: ravnoteţa imunog sistema i

parazita uz odrţavanje infekcije

- imunokompromitovani: infekcija nadvladava

oslabljen imuni odgovor i pojava klinički mani

festne toksoplazmoze

Patogeneza

Toxoplasma ulazi preko sluzokoţe GIT

-a

(gde se

razmno

ava),

preko limfnih sudova dospeva u krv

a zatim ulazi u limfocite i makrofage. Stiţe u

tkiva i organe za koje ima afinitet

RES, CNS, oko,

embrionalna tkiva.

KLINIČKA SLIKA

Stečena toksoplazmoza
imunokompetentnih

•

ASIMPTOMATSKA U 80%

•

SIMPTOMATSKA:

-limfadenitis,

najčešće cervikalni, LGL pojedi

nacne, bezbolne,

ne podleţu supuraciji.

- febrilnost,

malaksalost, noćno znojenje,

gušobolja, mijalgije

- ponekad znaci miokarditisa, pneumonije, hepa-
titisa, meningoencefalitisa, splenomegalija, ma-
kulopapulozna ospa
-

moguća

limfocitoza sa

atipičnim limfocitima

nekad eozinofilija
-

prognoza obično povoljna

- retko - smrtni ishod (

u slučaju

miokarditisa,pneumonije, meningoencefalitisa)

Stečena ili reaktivirana
toksoplazmoza imunodeficitarnih

TEŢAK KLINIĈKI TOK

1) GENERALIZOVANA ili
2) LOKALIZOVANA infekcija

- Generalizovana

–

febrilnost, ospa, miokarditis,

pneumonija, miozitis, encefalitis
-

Lokalizovana najčešće kao

INFEKCIJA CNS

(encefalitis, meningoencefalitis difuznog tipa,

multifokalna ţarišna infekcija)

KLINI

KI OBLICI

Toksoplazmoza

imuno-

kompetentnih

Kongenitalna

toksoplazmoza

Okularna

toksoplazmoza

Reaktivirana

toksoplazmoza

imuno-

deficitarnih

ke su rezervoar infekcije.

U cilju prevencije bolesti,
trudnicama se preporu

uje

izbegavanje kontakta sa
ma

kama ali i izbegavanje

konzumacije termi

nedovoljno obradjenog
mesa (npr. tatar biftek)

Kongenitalna toksoplazmoza

Generalizovani oblik

IKTERUS
HEPATOSPLENOMEGALIJA
PURPURA

ZNACI OŠTEĆENJA CNS

Neurološki oblik

ENCEFALOMIJELITIS
INTRACEREBRALNE KALCIFIKACIJE
HIDROCEFALUS
HORIORETINITIS

Okularna toksoplazmoza

-naj

češće

u sklopu kongenitalne t. (obostrana)

retka u toku stečene t. (jednostrana)

-o

snovno obeleţje: progresivni nekrotizirajući

horioretinitis
-

zapaljenjem mogu biti zahvaćeni: horioidea,

sklera, optički nerv (papilitis, optički neuritis),

staklasto telo
-

horioretinitis klinički: slabljenje vida, do slepila

DIJAGNOZA

EPIDEMIOLOŠKA ANKETA –

konzumacija

termički neobrađenog mesa (biftek), kontakt s
mačkom...

KLINIĈKA SLIKA nespecifična (liči na inf.

mononukleozu kod imunokompetentnih, a na

druge oportunističke infekcije kod imuno

deficitarnih (tuberkuloza, P. carinii)
-MIKROBIOLO

ŠKA POTVRDA:

                     1.  direktno dokazivanje
                     2.  indirektno dokazivanje

(serološke metode)

1. DIREKTNA DETEKCIJA

-kod imunokompromitovanih
-PCR

–

DNA

u tkivima i telesnim tečnostima: konge

  nitalna, okularna, cerebralna, diseminovana tokso-
  plazmoza
-PH pregled tkiva  dobijenog biopsijom l.

čvora,

embrionalnog tkiva ili placente
-

citološki pregled

likvora, bronholavata, amnionske

tečnosti, kosne srţi

(prisustvo tahizoita u tkivima

ili

telesnim te

nostima - akutna infekcija ili reaktivacija

-izolacija

uzročnika iz krvi i dr. telesnih tečnosti na

kulturi ćelija ili miševima (akutna infekcija)

-imunoperoksidaza tehnika

–

dokazivanje

uzročnika u

CNS-u u sklopu AIDS-a

2. INDIREKTNA DETEKCIJA

–

široka primena kod imunokompetentnih

SEROLOŠKE ANALIZE: IgM i IgG, nekad IgA i IgE

- ELISA, IIFT, Western blot
-

TITROVI ANTITELA NE KORELIRAJU S TEŢINOM

BOLESTI!

IgM

–

pojava 5.

–

7. dana infekcije

PAŢNJA: ĈESTO PRISUTNA MESECIMA, PA I DUŢE OD 1

GODINE posle infekcije kada nisu marker akutne infekcije

↓

test aviditeta IgG antitela (IgG antitela visokog aviditeta

isključuju akutnu infekciju, a IgG niskog aviditeta nisu
siguran marker akutne infekcije jer nizak aviditet moţe

trajati mesecima

↓

kombinacija testova

–

npr. TSP

(toxoplasma serological profile):

Sabin-Feldman

–

dye test

double sandwich IgM ELISA
IgG ELISA
IgE ELISA
test diferencijalne aglutinacije

IgG

–

pojava u 2. nedelji od infekcije, vrh titra posle 1-2

meseca, pa pad, odrţavaju se u niskom titru doţivotno

IgA

–

markeri akutne infekcije kao i IgM, ali se ponekad kod

inficiranog fetusa dokaţu IgA i IgG, a IgM su negativna

IgE

–

markeri akutne infek

cije, kraće se odrţavaju od IgM i

IgA, pa njihovo prisustvo govori za vrlo skoro nastalu
infekciju.

IMUNI ODGOVOR U TOKSOPLAZMOZI

I TRIMESTAR
-smrt ploda
-spontani abortus

II TRIMESTAR

-slepilo
-

gluvoća

-hidrocefalus

III TRIMESTAR

-Radja se zdravo
-Kasnije: znaci
  kongenitalne
  toksoplazmoze

Okularna toksoplazmoza- progresivni
nekrotiziraju

i horioretinitis

11.

Hemoragijske

groznice

zajedničke karakteristike

Klinički sindrom

-Akutne infektivne bolesti virusne etiologije

Klinički bolest se ispoljava

slede

ćim simptomima:

- Glavobolja,

algični sindrom (bol u lumb. regiji,

       generalizovane mijalgije)
     - Prostracija, konjunktivitis
    -

Hemoragijske manifestacije

(oko 3. dana):

       epistaksa, hemoptizije, melena, petehije, ekhimoze,
       hemoragije  u visceralnim organima

    -

Oštećenje hematopoeznog sistema:

trombocitopenija, leukopenija-leukocitoza

Epidemiologija

-Zoonoze
-Rezervoar infekcije:

miševi, pacovi, majmuni ili nepoznat

Način prenošenja infekcije:

-direktno (Lassa, Ebola)
-indirektno (hrana, voda, tlo, vektori)
-Ulazna vrata infekcije:

koţa i

sluznice

-Patoanatomski supstrat:
kapilari i mali krvni sudovi

ETIOLOGIJA

. ARENAVIRIDAE: Argentinska HG, Bolivijska HG,

Lassa HG
2. TOGAVIRIDAE:

Ţuta groznica, Denga HG, Bolest

Kyasanur šume, Centralnoazijska HG, Omska HG,

Kongo- Krimska HG
3. BUNYAMWERA: Korejska HG,  Nefrozonefritis sa
renalnim sindromom, Epidemijska nefropatija
Skandinavije
4. BUNIYAVIRIDAE: Rift Valley HG

5. NEODREĐENA GRUPA VIRUSA SLIĈNA

RABDOVIRUSIMA : Marburg HG, Ebola HG

Prema

načinu prenošenja

Komarci

-Febris flava
-Chikungunya HG
-Rift Valley

Krpelji

-Krimska HG
-Bolivijska
-Lassa HG

-HG sa nefrotskim sindromom

Nepoznat način prenošenja

- HG izazvana Marburg virusom
- HG izazvana Ebola virusom

Patogeneza

- vaskularne lezije
-

imunološki procesi

- pokretanje DIK-a

DEJSTVO VIRUSA NA KRVNE SUDOVE

virus



DIREKTNO DEJSTVO



oštećenje kapilara

INDIREKTNO DEJSTVO



preko VNS

- hipotonija kapilara

oštećenje endotela kapilara

- TR



- pokretanje DIK-a

POKRETANJE IMUNOLOŠKIH REAKCIJA:

antigen+ antitelo+ komplement

imuni kompleksi+ višak antigena ili antitela

celularni imunitet (senzibilisani Ly)

autoimune reakcije

Klinički entiteti HG

1. KOREJSKA HG
-hemoragijska groznica sa renalnim sindromom
-hemoragijski nefrozonefritis
-skandinavska hemoragijska nefropatija
2. KRIMSKA HEMORAGIJSKA GROZNICA
-uzbekistanska hemoragijska groznica
-akutna infektivna kapilarotoksikoza
-kongoanska hemoragijska groznica
3. DENGA
   Marburg HG, Lassa HG, Ebola, HG Rift Valley
4. OMSKA HEMORAGIJSKA GROZNICA
-Kyasanur forest disease

1. HANTA VIRUSNE
INFEKCIJE

Hanta virusi imaju

lipidni omotač

i jednostruku

segmentiranu RNK . Tu spadaju Hantaan virus, Seoul
virus, Pumala virus- familija Bunyavirida.
-

Virusi rašireni u Jugoistočnoj Aziji, Istočn

oj Evropi,

Skandinaviji

DVA KLINIĈKA SINDROMA

(ponekad se preklapaju)

1. Hemoragijska groznica sa bubreţnim

sindromom

(HGBS):

Etiologija:Hantaan virusi, Seoul, Dobrava (Beograd), Pumala

2. Pulmonalni hanta virus sindrom (PHS)
Etiologija : Sin-Nombre, Muerto Canyon, New York

Kada su ova dva sindroma udruţena smrtnost 50

-75%

-INFEKCIJE IZAZVANE OVIM VIRUSIMA MOGU

BITI RAZLIĈITE TEŢINE

Teţak tok imaju infekcije izazvane Hantaan virusima

(Istočna Azija) i Dobrava (Balkan)

-Rekonvalescencija 3-6 meseci
-Smrtnost 6-15%

-Težak tok ima i infekcija izazvana subtipom Sin- Nombre,
Muerto Canyon (Južna Severna Amerika, retko Evropa)

1. 1. HEMORAGIJSKA
GROZNICA SA RENALNIM
SINDROMOM (HGBS)

- Febrilnost
-konjunktivitis,
-

“Podbulo”

zaţareno lice, lak edem kapaka

- Ko

ţa g

rudnog

koša hiperemična

- V slovo

Izraţen dermografizam

-TA normalna, relativna bradikardija

- Ospa (skarlatiniformna, varicelozna, morbiliformna)
u  odredjenog broja bolesnika
-Hemoragijske manifestacije  ( 3-5 dana)
-Najpre na tvrdom nepcu (12-24 h), zatim konjunktiva-
ma,  aksilarnim  jamama,

bočnim stranama g

rudnog

koša, bedra, butine

Intenzitet rumenila koţe,

visina T, konjunktivitis, broj

petehija- imaju

prognostički značaj

Korejska HG, Dalekoistočna HG, Mandţurijska HG,

Kongo HG, Kurilovljeva bolest
-R

asprostranjenost: širom sveta

-S

poradična i endemičn

a infekcija:

Fruška G

ora

, Plitvice, Bosna

Silvatična zoonoza

Prirodni rezervoar: poljski miš (Azija), pacov

(gradovi) voluharica (Evropa)
-Etiologija: Hantaan virus (familija Arenaviridae)
-

Način prenošenja: KONTAKTNIM PUTEM

- direktno: bliski kontakt (urin glodara,
inhalacija

zaraţene prašine

laboratorijski radnici)

- indirektno (kontaminirana hrana, voda)
-

Patogeneza: oštećenje kapilara

KLINIČKA SLIKA

-Inkubacija: min 7dana- (10-25 dana)-max 36 dana

1. FEBRILNA FAZA
2. HIPOTENZIVNA FAZA

3. OLIGURIĈNA FAZA (HEMORAGIĈNA,

TOKSIĈNA)

4. POLIURIĈNA FAZA

5. FAZA REKONVALESCENCIJE

1. FEBRILNA FAZA

Početak bolesti

- postepen /ili nagao
- T (37-41

C, jeza, zatim litički pad T

Glavobolja (frontalna, umerena), bol u očnoj duplji

pri pokretanju očiju

Gušobolja

Osećaj ţeđi

Mučnina, povraćanje

- Bol u abdomenu
-

Algični Sy: izraţen bol u leđima, interkostalni bol !

- Mijalgije

Fizikalni nalaz

Laboratorijski nalazi:

Pregled krvi

ER, HTC –normalne vrednosti, Le 3,0-6,0 x 10

2.Urin: albuminurija, sediment: Er, hijalini cil.,
specificna

teţ

ina

normalna ili povišena

3. EKG:

relativna sinusna bradikardija, nizak inverzan T-

talas

4 LP

b.o. ili prisustvo krvi u likvoru

2. HIPOTENZIVNA FAZA

SIMPTOMI

-Nastaje 24-48h pre pada T
-Tranzitorna hipotenzija-

bolesnici sa srednje teškom

kl. slikom ili Hipotenzija sa šoknim stanjem (1

-3 dana)

Simptomi:
-Glavobolja slabijeg intenziteta
-

Ţeđ perzistira, mučnina

Algični sindrom

-Bol u abdomenu

OBJEKTIVNI NALAZ

Na početku ove faze: koţa suva, ekstremiteti topli, sa
padom TA: koţa hladna

-relativna bradikardija, ili tahikardija

3. OLIGURIĈNA (HEMORAGIĈNA ILI
TOKSIĈNA FAZA)

Oko 8. dana bolesti
-

Simptomi: osećaj slabosti, ţeđ, mučnina, štucanje, bol

u leđima intenzivniji

Objektivni nalaz:
-

oligurija (vodeći simptom, moţe se pojaviti u toku

prethodne faze)
-TA se normalizuje, ili se pove

ava

-dominiraju hemoragijske manifestacije( petehije,
hematemeza, hemoragije u CNS)

Klinička slika i tok bolesti

BIFAZAN TOK BOLESTI

I FAZA

Nagao početak, visoka T, jeza, drhtavica teško opšte

stanje, malaksalost, glavobolja, razdraţljivost

suvoća usta, gadljivost, bol u trbuhu

-T 5-10 dana,
-Hemoragijska ospa (2.-6. dana- trbuh, gornji delovi
grudnog

koša, ramena, ledja (ponekad);

Krvarenja: u sluznici usne duplje ţeluca,i creva (krva

renja iz GIT-

a loš prognostički znak), iz nosa i uterusa.

-Hematomi (na mestu davanja injekcija)
LATENTAN PERIOD 3 DANA,

II FAZA BOLESTI

-Ponovni skok T (4-8 dana traje)
-Znaci hemoragijskog sindroma
-Bradikardija/ tahikardija se smenjuju
-Somnolencija
-Napetost trbuha, bolna osetljivost
-Rekonvalescencija posle 2-

4 nedelje u običnom toku

bolesti; Smrtnost 10-50%

FIZIKALNI NALAZ
-

Upadljiva hiperemija lica, vrata i grudnog koša

hiperemija sluzokoţe usta i injekcija konjunktiva

-Pad TA /

prati relativna bradikardija i uvećanje jetre

-Pojava ospe (

trbuh, gornji delovi grudnog koša,

ramena, ponekad ledja)
-

Ĉesti hematomi

LABORATORIJSKI NALAZI
-Leukopenija sa skretanjem u levo trombocitopenija i
prtrombinemije

SE, broj ER, Hgb-

povišeni

Potvrda dijagnoze

1. IZOLACIJA VIRUSA IZ KRVI

–

prvih 7 dana

SEROLOŠKA POTVRDA INFEKCIJE u parnim

uzorcima seruma (porast/pad titra antitela
-

PRVI SERUM 10. DANA POSLE POJAVE SIMPTOMA

Terapija

-Izolacija-

primena mera prevencije širenja infekcije u

bolničkim uslovima ( Kliničko

- hospitalne,

“nozokomijalne infekcije”).

-Strogo mirovanje
1. Antivirusna TH : GANCIKLOVIR-

“VIRAZOL”

2. Suportivna :

Kortikosteroidi, Specifični

imunoglobulini- serum  vakcinisanih ili
rekonvalescenata- promenljiv uspeh
    3. Simptomatska TH: rehidratacija, korekcija
elektrolitskog
        disbalansa,
    4. Antibiotici- sekundarne bakterijske komplikacije

5. Kalorična proteinska ishrana animalnog porekla

6. vitamini K, C

Prevencija

Vakcinacija (rizične grupe)

- 3

doze u razmaku od l4

dana, revakcinacija posle 8 - 11 meseci

2. Hiperimuni konjski serum (osoblje) - kontakti sa
krvlju bolesnika-

Uništavanje krpelja u spoljašnjoj sredini

Primena “akaricida”(sredstva za uništavanje krpelja na domaćinu)

3. 1. DENGA

-Etiologija: ARBO (4

serološka tipa),

porodica

Flavivirus, familija Togaviridae, RNK virus
-

Bolest raširena u svetu naročito u tropskim krajevima

i oblastima umerenog klimatskog poja

sa ( jugoistočna

Azija, Indija, tropski predeli Amerike)
-

Kod nas importovani slučajevi (iz K

ube, Venecuele,

Brazila, Indije, Kine itd.)
-

Sporadično, ali i velike epidemije

-Rezervoar i izvor infekcije:

čovek, afrički i azijski primati

-Vektor komarac (Aedes aegypti, A. Aldobictus, A.
Polynesiensis)



čovek

-Inkubacija: 5-8 dana

Moguća dva oblika infekcije:

a) Asimptomna infekcija(većina infekcija)

b) Klinička manifestna infekcija:

I. Klasična denga groznica

II. Hemoragijska denga groznica

Klasična

Denga groznica

I faza

Nagao početak porast T do 4

C, bol u mišićima,

kostima (duge), zglobovima
Galvobolja - (retroorbitalni bol), iscrpljenost

T , febrilnost tipa continue traje 2-7 dana

Egzantem (morbiliformna ospa,

bledoruţičasta)

Hepatosplenomegalija, limfadenopatija
Relativna bradikardija i hipotonija
T

pada litički, latent

ni period 1-2 dana

II. faza
- P

onovo porast T

(Sedlasta temperaturna krivulja)

-Pojava egzantema (skarlatiniformni, morbiliformni)
-Rekonvalescencija-

produţ

ena, traje nedeljama,

prognoza dobra.

Dijagnoza

- Laboratorijski nalazi
- Leukopenija (2,o x 4,oxlo9/l, sa skretanjem u levo)
-Trombocitopenija
(<

looooomm 3/l), produţeno protrombinsko vreme, ALT

i AST umereno povišene.

Etiološka potvrda dijagnoze

a)Direktno: Izolacija virusa

na ćelijama komarca ili majmuna

b) Indirektno:

Serološki testovi

- RVK
- Test neutralizacije
- IFT
- Imunobloot tehnika
(spec IgM i IgG se mogu
dokazati i posle 3 meseca)

Terapija

Nema specifične antivirusne

terapije
-Kontrola vitalnih funkcija
-Parentralna rehidratacija
-Strogo mirovanje
-Supstituciona th prema potrebi:
transfuzija krvi, supstitucija Tr

i nekih činilaca koagulacije

Salicilati i i hepatotoksični
lekovi kontraindikovani !

Prevencija

-Vakcina u ispitivanju
-

Zaštita pacijenata od uboda komaraca

-Borba protiv komaraca
-Obavezna prijava bolesti

3.2. MARBURG HG i EBOLA HG

-Afrika: Uganda, Zimbabve, Filipini
-Beograd, Frankfurt na Majni (ukupno 26
laboratorijskih  radnika obolelo)
-Etiologija: Marburg virus (Rabdoviridae)
-Rezervoar infekcije: nepoznat
-Izvor infekcije: sekreti, ekskreti i organi umrlih i
obolelih
-

Prenošenje infekcije: pretpostav

ka preko aerosola

slepih miševa

Mogućnost interhumanog prenosa infekcije

Interhumano prenošenje infekcije

-Prva generacija inficiranih

Sa obolele osobe na drugu osobu -preko aerosola i

kapljičnim

putem

Кod druge generacije inficiranih (osobe koje se brinu

o bolesnicima)- retko
-

Кod treće generacije isključenа mogućnost ovakvog

načina prenošenja infekcije

Prenošenje infekcije kontaktom:

-Krvlju preko nedovoljno sterilisanih medicinskih
instrumenata (igle, brizgalice)- nozokomijalne infekcije
-Prva infekcija u Beogradu 1967, -direktni kontakt sa
zelenim majmunima

Klinička slika

- Inkubacija: 3-6 dana, max 18 dana
-

Nagao početak, visoka T, glavobolja, groznica i

bolovi u ekstremitetima
- Posle nekoliko dana prolivi-

često krvavi, povraćanje

i znaci hemoragijske dijateze (koţa, sluznice).

Oštećenje parenhimatoznih organa

(jetra

nekrotični hepatitis)

nefritis, encefalitis (poremećaj svesti u akutnoj fazi bolesti)

Funkcionalni poremećaji jetre, slezine, bubrega,

miokarda (zbog hemoragijskih nekroza u ovim
organima).

Pacijentkinja obolela od denge

Virus ebole

12.

Rikecioze, pegavi tifus

i Brill-Zinsserova bolest

Rikecioze predstavljaju skup akutnih infektivnih

bolesti izazvanih različitim vrstama Rikecija:

Red: Rickettsiales
Porodica: Rickettsiaceae
Rod: Rickettsia, Coxiella, Rochalimea

Zajedničke karakteristike

- Bakterije
- Obojene su mikroskopski vidljive
- Boje se po Giemsi, ne po Gramu
-

Razmnoţavanje direktnom deobom

- Osetljive na antibiotike
- Obligatni su intracelularni paraziti
- Imaju DNK, RNK i sopstvene enzime
-

Kultivišu se samo na ţivim podlogama

Najbolji rast imaju na ćelijama sa smanjenim

metabolizmom
-

Neotporne su na toplotu, sušenje, baktericide

- Patogeneza: vaskulitis
- Spadaju u antropozoonoze

(izuzev R. prowazeki)

- Rezervoar su mali glodari, psi i stoka
(izuzetak R. prowazeki-

čovek)

Put prenošenja:

- vektori

(insekti-buve, vasi, krpelji)

- respiratorni
-

mikrolezije koţe

- Sezonsko javljanje- leto/jesen (zbog vektora)

Dijagnoza

Klinička slika

Epidemiološka anketa

Mikrobiološka potvrda:

direktno dokazivanje u bolesničkom

materijalu (izolacija uzročnika)

serološke metode

(Weil-Felixova reakcija, RVK, IIF, ELISA,
aglutinacija, latex-aglutinacija)

Podela rikecioza

1.    GRUPA PEGAVOG TIFUSA:
     - Rickettsia prowazeki
     - Rickettsia typhi
     - Rickettsia canada
     - Rickettsia tsutsugamushi

2.   GRUPA SARENIH GROZNICA:
     - Rickettsia rickettsii
     - Rickettsia conori
     - Rickettsia acari
     - Rickettsia australis

3.   Q- GROZNICA
     - Coxiella burneti

Pegavi tifus, pegavac
(Typhus exanthematicus)

Istorijat

- Tukididova kuga u Atici 430 god. p.n.e.
- Prvi detaljan opis- Fracastorius 1546.
- Napoleonov pohod na Rusiju 1812.
- Balkanski ratovi, Prvi svetski rat
- 30 miliona obolelih i 3 miliona umrlih
u SSSR-u posle Oktobarske revolucije
- Drugi svetski rat- Lika, Banija, Kordun
-

1910. Ricketts i Prowazek otkrili uzročnika

- 1914. Weil i Felix otkrili reakciju danas
poznatu kao Weil-Felixova
- 1928. Weigl- vakcina protiv pegavca
- 1939. Cox pojednostavio tehniku primene vakcine
- 1947. DDT

Etiologija

Uzročnik bolesti je Rickettsia prowazeki

-To je obligatna intracelularna bakterija-kokobacil

–

Mnoţi se binarnom deobom

- Otporna je na niske temperature

(ţivi mesecima u sasušenom izmetu vaši)

Uništava je temperatura od 56

C posle pola sata

Epidemiologija

Rezervoar je čovek oboleo od pegavog tifusa ili

Brill-Zinsserove bolesti,

a mo

e biti i lete

a veverica (SAD)

Put prenošenja je preko vektora, vaši

- Pediculus

corporis humanus (nakon ujeda vaš defecira a

čovek češanjem unese uzročnik u organizam)

Bolest ostavlja solidan, često doţivotan imunitet

Patogeneza

Infekcija endotela malih arterija, vena i kapilara

dovodi do bubrenja endotela i suţavanja lumena

(endarteritis  obliterans).  Cirkulacija  se  usporava,
javlja  se  tromboza.  Nastaje  perivaskularna  infil-
tracija  limfocitima,  polimorfonuklearnim  granu-

locitima, plazma ćelijama (periarteritis nodosa).

Pediculus
corporis humanus

Dolazi do ekstravazacije krvi i ishemije u razli-

čitim organima što prouzrokuje polimorfnu

simptomatologiju.

Klinička slika

- Inkubacioni period iznosi 10-14 dana (pacijent je
poslednja 2-3 dana zarazan)

1. INVAZIVNI STADIJUM

(3-5 dana)

Bolest  počinje  naglo  sa  jezom,  drhtavicom,
glavoboljom,  pojavom  mučnine  i  povraćanjem.
Javlja  se  bol  u  svim  mišićima  i  zglobovima,

temperatura do

stiţe 39

-40 stepeni, bolesnik je

upadljivo  crvenog  lica  i  očiju,  neraspoloţen,
ćutljiv,  koţa  je  topla,  suva,  crvena,  jezik  je  suv,
ispucao.  Stanje  svesti  je  očuvano,  ali  moguće  su
promene  u  vidu  uznemirenosti,  pomućenja

senzorijuma ili pojava delirantnog stanja.

2. TIFOZNO-EGZANTEMATI

NI STADIJUM

- traje 7-10 dana
- javlja se febrilnost tipa kontinue
- tifozno stanje

Bolesnik bunca, uznemiren je, neposlušan,

razdraţljiv, agresivan prema okolini i prema sebi,
mogući su suicidi. Iz stanja agresivnosti i razdraţ

ljivosti ponovo ulazi u stanje najteţe depresije.

- Javlja se ospa, koja se gubi na pritisak, a nema je
na licu, dlanovima i tabanima. Eflorescencije po

koţi su neujednačene po veličini i izgledu od
makule i petehije, što zavisi od teţine kliničke
slike. Petehijalna ospa se odrţava desetak dana a

za to vreme menja boju, od crvene,

preko ţute

zelene i postaje mrka. Zbog ovako izmenjene boje

dobija se utisak prljave koţe koja je dobila naziv
koţa beskućnika –

Cutis vagantium

- hepatosplenomegalija

3. STADIJUM REKONVALESCENCIJE

Oporavak koji sledi traje 20-30 dana.

Terapija

Sastoji se od kauzalne, simptomatske i higijensko-

dijetetskog reţima. Kauzalna terapija se sastoji u

primeni antibiotika i to pre svega tetraciklina i
hloramfenikola. U simptomatskoj terapiji pored

nadoknade tečnosti i primene vitamina moguća je
aplikacija kortikoida kod teţih kliničkih oblika.

Brill-Zinsserova bolest

- Predstavlja kasni recidiv pegavog tifusa
-

Uzročnik je takodje Rickettsia prowazeki

Epidemiologija

: -

pojedinačno, stariji uzrast

- nema sezonski karakter
-

nema aktuelne vašljivosti

mogući rezervoar infekcije

Patogeneza

- Rikecije ostaju skrivene intracelularno posle

preleţanog pegavca

U slučaju poremećene ravnoteţe makro i

mikroorganizama ulaze u krvotok i izazivaju

tipičnu kliničku sliku

Klinička slika

- Bolest ima nagao pocetak (visoka temperatura,
   mijalgije, artralgije, jaka glavobolja)
- Javlja se diskretna makulozna ospa u aksilama,
   na grudima i ledjima
-

Svest je potpuno očuvana

Auskultatorno uočljivi znaci bronhitisa

- Hepatosplenomegalija
- Trajanje febrilne faze- 7-10 dana

Komplikacije

obično ih nema

Dijagnoza

podatak o preleţanom pegavcu

- stariji uzrast
-

klinička slika

- negativna Weil-Felixova reakcija
- RVK: -

povišen titar od 4. dana bolesti

- max. titar 10. dana bolesti
- odsustvo IgM antitela

Terapija

identična onoj kod pegavca

Ospa kod pegavog tifusa

Učešće ovih grupa u etiologiji NFS zavisi od:

geografskog regiona, uzrasta, tipa bolnice...

1. INFEKCIJE: 25-50% klasi

cnih NFS

- naj

češć

e: apscesi, endokarditis, TBC i

urinarne infekcije
2. MALIGNE BOLESTI- febrilnost nastaje:

- direktno, lu

enjem pirogenih citokina (kod limfoma)

- indirektno, izazivanjem nekroze tkiva
-posredno, stvaranjem uslova za sekundarnu infekciju
(karcinom bronha- stenozantni pneumonitis)

3. BOLESTI VEZIVNOG TKIVA
- kod mladih naj

češć

e: juvenilni RA (JRA), SLE

- kod starijih: druge varijante RA, temporalni
arteritis, reumatska polimijalgija

Specifi

nosti klasicnih NFS u odnosu na uzrast

U odnosu na odrasle, kod odojčadi i dece je veća

estalost infekcija zbog manje u

estalosti maligni-

teta i kolagenoza.

Kawasakijeva- uglavnom kod dece mladje od 5 godina

- Stillova bolest (JRA)- vode

i uzrok NFS kod starije dece

                                      i mladjih odraslih
- Afekcija zglobova kod dece treba da pobudi sumnju na
   ozbiljna  oboljenja (kolagenoza, endokarditis, leukoza)

U starijoj populaciji, u razvijenim regionima,

kolagenoze svojom učestalošću čak premašuju
infekcije. Medju kolagenozama, vodeći tempo

ralni arteritis i reumatska polimijalgija. Medju
infekcijama, naj

češć

e intraabdominalni apscesi,

komplikovane urinarne infekcije, endokarditis i

TBC. Prognoza kod starih je lošija zbog više

incidence maligniteta.

Nozokomijalno NFS

U pitanju je febrilno stanje koje nastaje u

bolničkim uslovima, najmanje 3 dana posle

prijema u bolnicu.
- Faktori predispozicije: operativne procedure,
intravaskularni kateteri, endoskopija urinarnog,
respiratornog i digestivnog trakta, imobilizacija.
-

Misliti na: septički tromboflebitis, plućnu

tromboemboliju, pseudomembranozni (Clostri-
dium difficile) kolitis, medikamentoznu terapiju

(“drug fever”)

1. Postoperativna febrilnost-

češć

e posledica

inflamatornog odgovora na operativnu traumu
tkiva nego infekcije

2. NFS u jedinicama intenzivne nege:
-

rano nastale, obično nisu po

sledica infekcije

- nozokomijalni sinuzitis- kod osoba na meha-

ničkoj ventilaciji zbog prisustva endotrahealnog

tubusa i nazogastrične sonde

3. Cerebrovaskularni inzult:
-

Febrilnost obično rezultat infekcije

       (npr. zbog urinarnog katetera)
     - Febrilnost neinfektivnog porekla- zbog intra-

kranijalnog “mass” efekta; tada se febrilnost

javlja vremenski ranije posle inzulta nego
kada nastaje zbog infekcije

NFS u sklopu imunodeficita

Ote

avaju

a okolnost za utvrdjivanje uzroka NFS

zbog izmenjene klini

ke slike usled odsustva ili

umanjenja ostalih znakova inflamacije, izuzev
febrilnosti.
- Podgrupa bolesnika sa neutropenijom izazva-
nom hematolo

kim malignitetom ili citostatskom

terapijom posebno sklona bakterijskim infekci-
jama i sepsi
- Neutropeni

no NFS: febrilnost preko 38,3

C koja

nije razja

njena tokom najmanje 3 dana ispiti-

vanja, a pra

ena je neutropenijom (ispod 500

neutrofila/mm

)

- Febrilnost izazvana oportunisti

kim bakterij-

  skim infekcijama, herpes virusnim infekcijama,
  aspergilozom i kandidijazom
- 35% febrilnih epizoda kod neutropenije ne
  reaguje na

irokospektralne antibiotike

NFS u sklopu HIV infekcije

- Intermitentna febrilnost preko 38,3

C u trajanju

duţem od 4 nedelje kod vanbolničkih pacijenata,
odnosno duzem od 3 dana za bolničke pacijente

sa potvrdjenom HIV infekcijom
-

0,6% HIV-inficiranih le

enih HAART i 3% nele

enih

1. INFEKCIJE: Mycobacterium avium complex,
    Pneumocystis carinii pneumonija, CMV,
    histoplazmoza, dok su M. tuberculosis i dr.

bakterije redji uzročnici

2. NEOPLAZME: Kapoši sarkom, limfomi

3. RAZNO: “drug fever”, Casstlemanova bolest,

ostali virusi (osim CMV)- HBV, HCV, HSV
ezofagitis, VZV encefalitis...

Koraci u dijagnostici
nejasnog febrilnog stanja

1.  Anamneza
2.  Potvrda postojanja febrilnog stanja i utvrdjiva-
     nje tipa temperaturne krivulje
3.  Ponavljani fizikalni pregled
4.  Laboratorijski nalazi

5. Radiološke (“imaging”) metode

6. Invazivne metode dijagnostike
7.

Konsultacija specijalista razli

itih grana medicine

1. Anamneza

Posebnu paţnju obratiti na:

kontakt sa slično obolelima, sa ţivotinjama

- putovanja u inostranstvo
-ranije bolesti- limfomi, intraabdominalni procesi,
    reumatska groznica(reaktivacije! komplikacije!)
-

porodična anamneza

(porodi

na mediteranska groznica)

korišćenu terapiju (lekovi)

2. Potvrda postojanja febrilnog
stanja i utvrdjivanje tipa
temperaturne krivulje

Nacionalni institut za zdravlje SAD:

od 347 hospitalizovanih slučajeva NFS, 35% imalo
nesignifikantnu ili izmišljenu temperaturu



Tip temperaturne krivulje retko je dijagnostički

(antipiretici, antibiotici)
-

Specifičniji:

- Pel-Ebstein tip temp. (kod Morbus Hodgkin)
-

febrilnost udruţena sa bradikardijom

(kod trbušnog tifusa)

- temperaturne krivulje kod pojedinih tipova
malarije (tercijane, kvartane)

Pad temperature kao odgovor na specifičnu

terapiju moţe biti pouzdan vodič u postavljanju

dijagnoze!

a. Febris continua

b. Febris remittens

c. Febris intermittens

d. Febris hectica

e. Febris recurrens

f. Febris undulans

g. Febrilnost bez pravila

Naglo sniţenje

temperature

Postepeno sniţenje

temperature

Telesna temperatura je konstantno povi

ena, obi

no oko 39

traje danima ili nedeljama, sa fluktuacijama ne većim od 1

Vidja se kod pegavog tifusa, lobarne pneumonije...

Prisutna je signifikantna dnevna fluktuacija temperature (do 2

i više). Sreće se kod gnojnih infekcija.

arakteriše se naglim skokom temperature do

C, 40

i više, i brzim padom do normalne ili čak subn

ormalne temperature. Posle 1,2 ili

3 dana nagli skok i pad se ponavljaju; Karakteristična je za malariju.

Odlikuje se ogromnim dnevnim fluktuacijama telesne temperature (vise od 3

C) i naglim padom do normalnih ili subnormalnih vrednosti.

Vidja se u septi

čnim stanjima i teškim formama tuberkuloze. Zove se i “iznurujuća temperatura”

Povratna groznica. Visoka temperatura se odrţava nekoliko dana. Zatim se vraća u normalu. Posle nekoliko dana dolazi do ponav

nog

porasta i ponovne remisije. Febrilnih napada bude nekoliko (4-

5). Specifična je za jedan vid spirohetoze

- Povratnu groznicu

Talasasta groznica- postoji dnevno kolebanje temperature, ali i tendencija porasta od nekoliko dana, zatim smanjivanja. Kod Bruceloze.

Nepravilna variranja temperature se javljaju

najčešće. Kod influence, pneumonija, dizenterije, reumatske groznice...

Nagli pad temperature se zove krizis (malarija, pneumonije, pegavi tifus)

Postepeni pad temperature se zove lizis (kod trbušnog tifusa npr)

Terapija febrilnog stanja

3 grupe antipiretika:

KORTIKOSTEROIDI (blokada sinteze
pirogenih citokina, blokada sinteze PGE2)

ASPIRIN I DRUGI NESTEROIDNI ANTI-
INFLAMATORNI LEKOVI (NSAIDs)

ACETAMINOFEN

2. i 3. deluju blokadom sinteze PGE2

-Eksperimentalno, zdravi dobrovoljci podnose

“core” temperaturu 42

C u trajanju do 4 sata bez

štetnih efekata.

- Neke kategorije osoba ne podnose ni znatno

manji porast “core” temperature (deca od 3

meseca do 5 godina starosti, osobe sa KVS i

plućnim oboljenjima)

- porast metabolizma dovo-

di do pogoršanja osnovne bolesti.

Terapija nejasnog febrilnog stanja

Klasi

no NFS:

Pravilo- prvo utvrditi uzrok,

potom lečiti specifičnom terapijom

Izbegavati pokušaje lečenja antipireticima (zbog

maskiranja kliničke slike i odlaganja postavljanja
stvarne dijagnoze, a time i primene specifične th)

U strogo selektovanim slučajevima razmotri

uključenje antibiotika ograničenog spektra

delovanja (npr. antituberkulotika)
-

Klinička sumnja na temporalni arteritis: oprav

dano započeti empirijsku terapiju kortikosteroidi

ma (opasnost od inzulta ili slepila)

Neutropenično i nozokomijalno NFS:

- I

mperativ započeti th širokospektralnim antibio

ticima odmah po uzorkovanju materijala za
laboratorijske analize
- Po potrebi-

promena th po prispeću rezultata

Antipiretici- korisni efekti

Analgezija- olak

anje tegoba kod febrilnih

- Spre

avanje porasta metaboli

kih potreba kod

kardiovaskularnih i plu

nih bolesnika sa

febrilno

šć

- Prevencija febrilno

šć

u izazvane mentalne

disfunkcije (konfuznog stanja) kod starijih

Antipiretici- oprez kod primene

Aspirin- povezanost sa Reye-ovim sindromom

- Aspirin i acetaminofen- pove

anje izlu

ivanja virusa i

pogor

anje klini

ke slike infekcija rinovirusima kod odraslih

jer suprimiraju humoralni imuni odgovor
- Antipiretici produ

avaju tok infekcija virusom Influence A

- COX-2 selektivni NSAIDs pove

avaju sklonost

  ka trombozi koronarnih arterija
- Nejednaki intervali ordiniranja mogu da podstaknu
  paradoksalni porast febrilnosti
- Antipiretici nemaju efekat u prevenciji febrilnih konvulzija

14.

Malarija

Istorijat

- Bolest stara preko 4000 godina
- Prvi opisi u Kini, 2700 godina p.n.e.
-

Prvi simptomi opisani u Staroj Grčkoj (Hipokrat)

Rimljani joj daju ime koje u prevodu znači “loš vazduh” zbog

verovanja da bolest nastaje zbog lošeg vazduha u močvarnim

sredinama
-

Početkom 17. ve

ka konkvistadori osvajaju Peru; po kraljici Perua

koja je izlečena korom drveta i drvo je nazvano kinin

Uzročnik malarije, plasmodium, u krvi otkriva francuski hirurg u

Alţiru, Alphonse Lavren 1880. godine (dobija Nobelovu nagradu

1907); Različite tipove uzročnika otkriva Camillo Golgi (1886)

- Ronald Ross je otkrio da komarci prenose malariju (1898)
- Prilikom izgradnje Panamskog kanala 1905-1906, procene su da je
bilo izmedju 20 i 50 hiljada obolelih

Epidemiologija

- Bolest se javlja u krajevima gde klimatski uslovi

pogoduju Plasmodiumu (vlaţna i topla klima)

Izvor infekcije je zaraţen čovek

Vektori (prenosioci) su ţenke komaraca iz roda

Anopheles

- 41% svetske poulacije danas zivi u malaricnim
  podrucjima (Afrika, Azija, Srednji Istok,Central-
  na i Juzna Amerika)
- 700 000- 2,7 miliona ljudi godisnje umire od
  malarije, 75% od te cifre su africka deca
- Od 1964. nema autohtone malarije na nasim
  prostorima
- Danas se malarija kod nas javlja samo sporadic-
  no (importovani slucajevi), najcesce kod nasih

ljudi- turista ili radnika u malaricnim podrucjima.

Etiologija

Malariju izaziva protozoa Plasmodium:
- Plasmodium vivax (Malaria tertiana)
- Plasmodium malariae (Malaria quartana)
- Plasmodium ovale (Ovalna malarija)
- Plasmodium falciparum (Malaria tropica)

Patogeneza bolesti

Plazmodijumi imaju

3 ţivotna ciklusa:

1. Polni ciklus, u komarcu (sporogonija)

2. Bespolni ciklus, u čoveku (šizogonija):

a) egzoeritrocitni ciklus (u jetri)
b) eritrocitni ciklus

- Razaranje eritrocita- hemozin iz hemoglobina
-

Toksično oštećenje tkiva parazitima

Mehaničko začepljenje krvnih sudova slepljenim

eritrocitima- ishemija tkiva
-

Imunološke reakcije

Javljaju se hemolitički ikterus (zbog indirektne

hiperbilirubinemije), normocitna normohromna

anemija sa anizocitozom, leukopenija, monocitoza.

Patologija- Patohistologija

- Makroskopski: kongestija jetre i slezine, krva-
  renja u organima i serozama, u mozgu.
- Mikroskopski: degenerativne, ishemijske pro-
  mene, nekroze i sitne hemoragije, hiperpigmen-
  tisane seroze i makrofagi, hiperplazija pulpe
  slezine.

Klinička slika

- Inkubacija naj

češć

e iznosi 10-12 dana (mo

e i 8-23);

ponekad, mada redje i do 5 nedelja

Stadijum primarnih malaričnih napada

- Period latencije
- Stadijum recidiva

Na slici levo:
Alphonse Lavren

Desno:
Ronald Ross

Vektor malarije:

ţenka komarca iz

roda Anopheles

Komplikacije

Teška anemija

Malarični hepatitis

- Nefritis
- Prevremeni

porodjaj, pobačaj

- Slepilo
- Ruptura slezine

Dijagnoza

- Potrebno je dokazati parazite u krvi
-

Pomišljati na malariju kod svakog nejasnog

febrilnog stanja
1. Periferni razmaz krvi po Gimzi
-

paraziti se lakše vide

2. Gusta kap po Gimzi

-prednost: mogu

nost da se uhvati ve

i broj parazita

Terapija

- Kinin je najstarije sredstvo (rezistencija???)
- p.o. 6x250mg dnevno, 5 dana, i u recidivu
-

teški oblici malarije: i.v. soli kinina

3x500mg sporo

- Svi putnici u

malarična područja, uključujući

odojčad, decu i ranije stanovnike ovih područja,
mogu da se zaštite uzimajući antimalarične
lekove i prevenirajući ujede komaraca

- Uprkos riziku, redovno uzimanje adekvatnih

lekova moţe u potpunosti sprečiti malariju

- 4-6 nedelja pred put posetiti lekara (vakcinacije)
-

Izabrati antimalarični lek

Lekove uzimati redovno jer propuštena doza

povećava rizik od nastanka malarije

- Lekovi se piju od 7 dana do 4 nedelje po
povratku sa puta
-

Prekomerno uzimanje moţe biti f

atalno

-atovakvon/progvanil

1x1 tableta 7 dana po povratku

-meflokin-

1x2 tablete, 1-2 dana pre polaska i 7 dana

po povratku

-hlorokin fosfat

Nespecifična prevencija

eradikacija malaričnih ţarišta

- repelenti za okolinu i ljude

A. Sporozoit, forma plazmodijuma u kojoj
ulazi u ljudski organizam (

iz salive komarca)

B,C,D,E-  Aseksualni stadijumi
B.  Plasmodium falciparum
C.  Plasmodium vivax
D.  Plasmodium ovale
E.  Plasmodium malariae

15.

Ospa

u infektivnim

bolestima

Ospa

je čest klinički znak.

Grupa bolesti kod kojih je ospa pravilo

uključuje

sledeće bolesti:

Morbilli, Rubella, Varicella, Variola, Exanthema
subitum, Megalerythema epidemicum i Scarlatina.

Sve nabojane bolesti su virusne etiologije osim

Scarlatine koja je izazvana piogenim streptokokom

Zajedničke

karakteristike

virusnih

osipnih bolesti

Uzročnici su virusi neotporni u spoljašnjoj

sredini.

Rezervoar je čovek

a izvor infekcije nazofaringe-

alni sekret u

poslednjoj trećini inkubacionog

stadijuma i tokom osipnog stadijuma. Prenose se

kapljičnim putem

Sezona je jesen zima proleće

Bolest se javlja endemo

epidemijski

Patogeneza

•

Generalizovano oboljenje

•

Primarna i sekundarna viremija

•

Virusi su dermotropni izazivaju egzantem
i enantem

•

Neurotropni

•

Imaju

teratogeno dejstvo na plod čoveka

•

Imunitet je doţivotan osim kod Rubelle

•

Prenosi se transplacentarno i prvih 6

meseci novorodjenčad zaštićena pasivnim

antitelima.

Kliničke karakteristike

•

Cikličan tok T i ospa

•

Inkubacioni period koji je asimptoman

•

Kataralni stadijum

•

Osipni stadijum

•

Stadijum rekonvalescencije

OSIPNI STADIJUM

•

PREDILEKCIONO MESTO

•

ŠIRENJE OSPE

•

U odnosu na delove tela

•

Vremenski

•

Da li štedi pojedine delove tela

•

Morfologija ospe

•

Evolucija eflorescencija

•

Monomorfna polimorfna

•

Distribucija ospe

•

Koţa u momentu izbijanja ospe

•

Subjektivne smetnje

•

Povlačenje ospe

•

Promene na koţi posle povlačenja

•

E N A N T E M

Ospa kao patognomoničan znak:

- rozeola kod trbusnog tifusa
- petehije kod meningokokne sepse
- U ovoj grupi bolesti

ospa ima i prognostički značaj

Bolesti za koje treba znati da mogu imati ospu:

Mumps infekcija, EBV infekcija, Leptospiroza,
Enterovirusne infekcije

Bolesti kod kojih se ospa nikada ne javlja

difterija, tetanus, pertussis

Eflorescencije

Eritem

Punktum

Makula

Papula

Vezikula

Pustula

Bula

Petehije

Ekhimoze

Krusta

Promene

na koži

Ožiljak

Depigmentacija

Hiperpigmentacija

Deskvamacija

(perutanje)

Predilekciona mesta javljanja ospe kod
A. Variole B. Varicelle

ENANTEM

- o

spa na sluzokoţama se naziva enantem

- enantem je mrljast i vidi se na mekom nepcu
- z

ahvata sve sluzokoţe i ako je obilan pogoršava

  bolest
- izrazito ispoljen enantem predstavlja virusne
  komplikacije bolesti.

REKONVALESCENCIJA
-Rekonvalescencija kod morbilla je duga
-Bolesnik je sklon bakterijskim superinfekcijama
-Celularni imunitet je suprimiran
-BCG  proba se ne radi 6 nedelja jer je negativna

Klinički oblici

Laki oblici:
-Morbilli sine catarrhe
-Morbilli sine exanthemate

Teski oblici:
-

Hemoragični Morbilli

Asfiktični Morbilli

-Atakso-

adinamični morbilli

Munjeviti ili hiperpiretični

-Morbilli vakcinisanih

Komplikacije

-PREMA ETIOLOGIJI: virusne i bakterijske
-PREMA LOKALIZACIJI: na respiratornom
traktu na digestivnom traktu i CNS-u (otitis
media, sinuzitis, pneumonija, morbilozni
meningoencefalitis)
-PREMA VREMENU NASTAJANJA: rane i kasne

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

Anamneza, epidemiološka anketa, klinička slika

i tok

–

hronologija nastajanja simptoma

- Leukopenija sa limfocitozom

Potvrda serološkim analizama RVK IH ELISA

- Diferencijalna dijagnoza se odnosi na svaki

stadijum pojedinačno

TERAPIJA I ZAŠTITA

- simptomatska
- u bakterijskih komplikacija kauzalna
- vakcina

cija ţivom atenuiranom vakcinom

(MMR) posle 12 m. i revakcinacija u 14-15 godini.

Rubella

•

Akutna rubella-

stečena

•

Druga Rubella

–

reinfekcija

•

Kongenitalna rubella

Etiologija

- Rubella virus iz familije Togavirida
-

Neotporan u spoljašnjoj sredini

Teratogeno dejstvo na plod čoveka

Epidemiologija

- Kosmopolitska bolest
-

Rezervoar infekcije je čovek

- Izvor infekcije nazofaringealni sekret obolele

osobe u poslednjoj trećini inkubacije i do petog

dana od izbijanja ospe
-

Prenosi se kapljično

Mesto ulaska je sluzokoţa

nazofarinksa

- Kontagioznost je manja nego kod Morbilla
- Imunitet solidan i dugotrajan
- U prevakcinalnoj eri svakih 6-9 godina

Patogeneza

Virus se vezuje za epitelne ćelije respiratornog

trakta.

Razmnoţava se i širi na lokalno limfno

tkivo. Posle nekoliko dana nastaje viremija. Virus
se z

adrţava se u organima RES

-a i

razmnoţava

Nastaje sekundarna viremija.
-Kongenitalna Rubella nastaje infekcijom ploda.
Dolazi do:

poremećaja metabolizma

, o

dloţene

apoptoze, zaostajanja u diferencijaciji tkiva. U
zavisno

sti od starosti trudnoće kao i tkiva koja su

zahvaćena zavisi i ishod

smrt ploda

- s

pontani pobačaj

      - prevremeni porodjaj
      - rodjenje deteta sa kongenitalnim malformacijama
     -  r

odjenje naizgled zdravog deteta koje luči virus

urinom nazofaringealnim sekretom ili stolicom

E F

Klinička slika

Infekcija virusom najčešće prolazi asimptomatski

- INKUBACIJA:2 nedelje (12-19 dana)
- KATARALNI STADIJUM :

najčeće izostaje

; ako

se javi patognomonična je

cervikalna

limfadenomegalija

(subokcipitalna)

- OSIPNI STADIJUM : traje 2-3 dana blagog toka
- REKONVALESCENCIJA: kratka

OSIPNI STADIJUM
- nastaje postepeno
- porast temperature i intenziviranje tegoba od
strane gornjih respiratornih puteva
- ospa je morbiliformna ili scarlatiniformna
- predilekciono mesto: lice
-

širenje

: od glave prema dole

- vremenski: 12- 24 sata
- monomorfna
- m

akulopapulozna sa elementima zdrave koţe

- na difuznom eritemu sitno zrnasta
-

ne štedi ni

jedan deo tela

- p

ovlači se is

tim redom kako se javljala

- p

osle povlačenja koţa je nepromenjena

- generalizovana limfadenomegalija
- splenomegalija
- ovaj stadijum traje 2-3 dana

REKONVALESCENCIJA
- Kod Rubelle je kratka
-

lezde i splenomegalija se

odrţavaju još

nekoliko nedelja

Klinički oblici

•

Inaparentna Rubella

•

Rubella sine catarrhae

•

Rubella sine exanthemate

•

Rubella haemorrhagica

Komplikacije

  - artritis ili poliartritis
  - artralgije ili poliartralgije
  -

trombocitopenična purpura kod dece

  - para- ili postinfektivni encefalitisi
  - Progresivni rubella panencefalitis (PRP)
    (6-12 godina posle)

Dijagnoza

- Na osnovu anamneze,

epidemiološke

ankete,

kliničke slike i toka

- U krvnoj slici leukopenija sa limfocitozom i
pojavom plazma

ćelija

Reakcija IH u širokoj primeni u drugoj nedelji

Sada najčešće elisa

metoda dokazivanja speci-

fičnih antitela; naročito značajna u trudnoći

Diferencijalna dijagnoza

U kataralnom stadijumu najčeće virusne infekcije

gornjih respiratornih puteva

-Osipni stadijum :

blagi atipični morbilli, s

carlatina, infektivna

mononukleoza, ECHO, Coxackiae A i B,
Adenovirusi tip 2,3, 7, Parainfluenca, alergijska
reakcija, leukoze

Terapija i prevencija

Terapija najčešće nije potrebna ili je simptomatska

-Aktivna imunizacija

–

MMR vakcina

-DRUGA RUBELLA
-KONGENITALNA RUBELLA

•

Varicelozni encefalitis

•

Akutna cerebelarna ataksija

•

Varicelozni myelitis

•

trombocitopenija

Bakterijske komplikacije

•

Koţe:

impetigo, furunkuli, apscesi i flegmone

•

Respiratornog trakta

•

Urinarnog trakta

Diferencijalna dijagnoza

Enterovirusne  infekcije,  rikecijska  oboljenja,
herpes  simplex  generalisata,  impetigo  kontagi-
osa, pemphigus neonatorum, VARIOLA

Terapija

- Simptomatska

–

mirovanje, ishrana, higijena,

puderi
- Kauzalno

–

antibiotici u slučaju superinfekcije

- Aciklovir - 10 dana

Herpes zoster (Shingles)-
rekurentna VZV infekcija

Nakon primarne varicele i perioda latencije a u

slučaju pada titra neutrališućih At i oslabljenog
celularnog imuniteta moguća je reaktivacija

virusa i nastajanje herpes zostera (HZ). Javlja se

herpetični i postherpetični bol.

Kliničke manifestacije

- Herpes zoster intercostalis-

duţ dermatoma

   - Herpes zoster cervicalis
   - Herpes zoster nervi trigemini: - ophtalmicus
                                                        - maxilaris
                                                        - mandibularis
   - Herpes zoster generalisata

Terapija

- Aciklovir 800 mg x 5 7-10 dana
- Aciklovir 10 mg na kg tt X 3 10 dana

Ospa kod Varicelle je polimorfna (istovremeno su prisutni različiti

stadijumi eflorescencija- makule, papule, vezikule, kruste)

Različite

lokalizacije
herpes zostera;

U donjem
levom uglu:
retka
lokalizacija-
herpes zoster
lingualis

Megalerythema epidemicum

(

Erythema infectiosum,

Fifth disease)

Oboljenje izaziva humani parvovirus B19, DNK
virus iz grupe Parvovirida. Ima teratogeno

dejstvo. Ostavlja doţivotan imunitet.

Epidemiologija

Rezervoar infekcije je

čovek

. Izvor je nazo-

faringealni sekret obolelog

. Virus se moţe naći u

serumu ali nije dokazan postransfuzioni prenos

bolesti. Put prenošenja je kapljični.

Najčešće

oboljevaju deca uzrasta 5- 14 godina. Bolest ima
epidemijski karakter.

Patogeneza

Prva faza

sedmog dana od infekcije. Prisutna je

viremija-

virus se razmnoţava

u prekursorima Er

i uništava ih. Na poče

tku bolesti dolazi do pada

hemoglobina i broja retikulocita uz znake opšte

infekcije.

Druga faza

je 14-18 dana od infekcije.

U serumu su specifična IgM antitela

, virus se ne

nalazi u krvotoku, hematološke vrednosti su

uredne. Javlja se ospa kod dece a kod odraslih
artralgije.

Kliničke manifestacije

Kod dece se razvija infektivni eritem. Kod odras-
lih nastaju artropatije. Kod imunodeficijentnih se

javlja hronična anemija a kod već anemičnih

aplastična kriza. Intrauterina infekcija dovodi do

dugotrajne anemije.
Inkubacija traje 4-21 dan. Ospa se javlja u tri faze:

PRVA FAZA

ospa ima izgled leptira raširenih

krila (na obrazima); opisuje se da izgleda i kao da

je dete išamarano.

DRUGA FAZA

posle 1-4 dana- ospa zahvata

ekstenzorne strane ekstremiteta, glutealni predeo,
trup i ima izgled brojnih jezeraca na geografskoj
karti

(ili čipke). Veoma ţivopisnog izgleda. Osip

štedi dlanove i tabane, najgušći

je na laktovima i

kolenima, praćen je svrabom

TREĆA FAZA

: ospa bledi i gubi se oko 7 dana od

početka bolesti. Bilo kakav psihički nadraţaj,
fizički napor ili promena temperature dovode do
vraćanja ţivopisne ospe kao na početku.

Ova faza

traje nekoliko nedelja.

Osipni stadijum moţe biti praćen znacima opšte

infekcije  uz  gastrointestinalnu  simptomatologiju,
limfadenopatiju  i  artralgije  kod  starijih,  uz
malaksalost i umor u rekonvalescentnom stadiju-
mu koji traju nekoliko nedelja.

Dijagnoza

–

retikulocitopenija,

↓

hemoglobina,

ELISA metodom se utvrđuje IgM i IgG, PCR za

dokaz genoma PV B19

Diferencijalna dijagnoza

–

šarlah, lak

morbili, enterovirusi
TERAPIJA - simptomatska

Pre

ile

est

karak

ris

tic

izg

gale

18.

Herpes

virusne

infekcije

Porodicu Herpesviridae čini preko

100 herpes

virusa od kojih je 8

patogeno za čoveka:

Herpes simplex virus tip 1 (HSV TIP 1)

Herpes simplex virus tip 2 (HSV TIP 2)

Varicella-zoster virus (VZV)

Epstein-Barr virus (EBV)

Citomegalovirus (CMV)

Humani herpes virus 6 (HHV 6)

Humani herpes virus 7 (HHV 7)

Humani herpes virus 8 (HHV 8)

SUBFAMILIJE HERPES VIRUSA

Alfaherpesvirinae

- Ovde spadaju virusi HSV 1, 2 i VZV
-

Kultivišu se na različitim kulturama, šire se sa

ćel

ije

na ćel

iju i liziraju ih

- Mesto latencije su senzorni ganglioni
- Neurotropni su
- Imaju kratak reproduktivni ciklus

Betaherpesvirinae

- Pripadaju im CMV, HHV6 i HHV7
-

Razmnoţavaju se na različitim ćelijskim

   kulturama
- Imaju dug reproduktivni  ciklus pa dovode do

uvećanja ćelija

Mesto latencije su sekretorne ţlezde i RES

Gammaherpesvirinae

- Ovde se ubrajaju EBV i HHV 8
-

In vitro inficiraju limfoblastoidne ćel

ije

Retko dovode do litične reakcije

- Latentni su na B i T limfocitima

Herpes simplex virus

Morfologija HSV1 i 2

-Virion 150 -200 nm

etiri dela

Lipidni omotač

glikoproteinski izraštaji i trilaminarni prsten

-Tegument:

prostor izmedju omotača i

kapsida,

sadrţi

                      amorfnu masu proteina
-Kapsid: pentoni na uglovima i heksoni na stranicama
               (ikozaedarna simetrija)
-Jezgro: unutar kapsida virusna DNA

Epidemiologija

Rezervoar je

isključivo čovek.

Izvor infekcije

moţe biti

oralni ili genitalni sekret. Prenose se

direktnim kontaktom, transplacentarno ili perina-
talno. M

esto ulaska moţe biti

orolabijalna ili

genitalna sluzokoţa

Patogeneza

U epitelnim

ćelijama virus vrši replikaciju

–

asimptomatska pr

imoinfekcija najčešće

. U 10%

slučajeva

nastaje

liza ćelija i pojava simptoma

Virus se širi per continuitatem

a viremiju

sprečavaju makrofazi

NK ćel

ije, T ly, antitela i

interferon.
U slucaju imunodeficijencije, infekcija se generali-
zuje u sve visceralne organe i CNS.

Kliničke manifestacije infekcija

Herpes simplex virusima tip 1 i 2

Posle primoinfekcije, virus putuje

duţ aksona do

senzornih gangliona zadnjih korenova kičmene
moţdine i trigeminalnog nerva.

Reaktivacija je ili po tipu replikacije genetske

šifre HSV bez lize nervnih ćelija (DNK se širi
centrifugalno preko perifernih senzornih ţivaca i
replikuje u epitelnoj ćeliji koju lizira

) ili se

kompletno replikuje na mestu latencije u niskom

titru i širi neuroaksonima. Replikacija se uvećava

pod uticaj

em predisponirajućih faktora i tako

dolazi do reaktivacije.

Klinička slika

Inkubacija je od 2 do 12 dana

PRIMARNA INFEKCIJA

ASIMPTOMNA

KLINIĈKI M

ANIFESTNA

REKURENTNA

LATENCIJA LATENCIJA

REAKTIVACIJA

Kliničke manifestacije:
HSV1

Primoinfekcija:

•

Akutni herpetični gingivosto

matitis

•

Keratoconjunctivitis

•

Encefalitis

•

Asimptomna infekcija

Rekurentna infekcija:

•

Herpes labialis

HSV2

Primoinfekcija :

•

Herpes genitalis

•

Aseptični meningitis

•

Perianalne infekcije

•

Proctitis

•

Neonatalni herpes

–

perinatalna infekcija

Rekurentna infekcija

OSTALE HSV INFEKCIJE

•

HERPES ENCEFALITIS

•

HERPETIĈNI PNEUMONITIS

•

HEPATITIS

•

DISEMINOVANA HSV INFEKCIJA

•

HERPES PANARICIJUM

•

ECZEMA HERPETICUM

•

ERYTHEMA MULTIFORME

Terapija-

ACIKLOVIR

- Gingivostomatitis deca  15 mg na kg x5     7d.
- Herpes labialis u prodromu 400mg x 5       5d.
- Genitalni primarna epizoda 200mg x 5     10d.
- Recidiv 400mg x3   5d. ili   800mg x 3       2d.
-

Hronična supresija 400mg x 2

C D

A. i D. Herpetični gingivostomatitis

B.   Keratokonjunktivitis
C.   Herpes labialis
E.   Eczema herpeticum
F,G i H.  Herpes genitalis

19.

Infektivna

mononukleoza

(Fajferova bolest)

Etiologija

U pitanju je virusna infekcija izazvana Epstein

–

Barr virusom (EBV). To je DNK virus koji spada u
herpes viridae. Slabo je

otporan u spoljašnjoj sre

dini. Sadrzi kapsidni Ag- EBV-VCA na koji se
stvaraju antitela IgM i IgG klase.

Epidemiologija

ezervoar je čovek.

zvor infekcije moţe biti: saliva,

krv ili cervikalni sekret. Prenosi se bliskim kontaktom:

pljuvačkom (bolest poljupca),

seksualnim putem ili

produktima krvi. Javlja se epidemijski u jesen i prole-

će

. U zemljama sa

niţim ekonomskim standardom

oko

90% populacije je seropozitivno do 4. godine

ţivota

. U

Srbiji i SAD oko 50% je seropozitivno do pete godine,
ostalih 50% postane u uzrastu izmedju 14 i 25 godina.

PATOGENEZA

EPITELNE ĆELIJE OROFARINKSA

1. REPLIKACIJA VIRUSA(EBV DNA +)
2. INFEKCIJA B ly preko svojih receptora

3. PRENOSE VIRUS NA ĆEL. RES

-a

(stadijum inkubacije 30- 60 dana)
4a)

LITIĈKA REAKCIJA

- smrt B Ly

4b) LATENTNA INFEKCIJA
  Formiranje plazmida
  Povremena replikacija virusa
  Poliklonalna proliferacija B ly
5. STIMULACIJA T Ly
    SUPRESORI-

inhibišu proliferaciju B ly

CITOTOKSIĈNI

-liziraju B Ly u kojima

se vrši replikacija virusa

6.U PERIFERNOJ KRVI SE JAVLJAJU VIROCITI

(povećan broj T Ly)

HETEROFILNA ANTITELA

Kliničke manifestacije EBV infekcije

1.PRIMARNA INFEKCIJA

•

Asimptomatska serokonverzija

•

Infektivna mononukleoza

•

Primarna atipična EBV infekcija

•

Hronična infektivna mononukleoza

•

X vezani limfoproliferativni sindrom.

INFEKTIVNA MONONUKLEOZA

LAKŠI OBLIK (7

-10 DANA)

•

Postepen početak (

umor, malaksalost

gubitak apetita)

Retrobulbarna glavobolja, gušobolja,

subfebrilne temperature
OBJEKTIVNO:

edem lica i kapaka

Limfadenomegalija

Angina catarhalis

Hepatosplenomegalija

TEŢI OBLIK INFEKTIVNE MONONUKLEOZE

•

Traje 2-3 nedelje

•

T po tipu continue ili intermitentna

•

Angina membranacea seu confluens

•

Govor “na puna usta “

•

Generalizovana limfadenomegalija

•

Hepatosplenomegalija

AKUTNA FAZA (moguće kliničke manifestacije )

•

ENANTEM (petehijalan na prelazu
mekog i tvrdog nepca)

•

EGZANTEM

(makulopapulozan ili petehijalan)

•

IKTERUS

Kod inf. mononukleoze je prisutna limfocitoza sa

monocitozom; Na slici se vide atipični limfociti

Emil Fajfer, nemački pedijatar,

prvi je opisao bolest 1889.

KLINIČKI OBLICI

•

TIFOIDNI

•

ANGINOZNI

•

GLANDULARNI

KOMPLIKACIJE

•

CNS: meningitis, encefalitis,
mijelitis, poliradikuloneuritis.

•

INTERSTICIJALNA PNEUMONIJA

•

RUPTURA SLEZINE

•

MEHANIĈKA OPSTRUKCIJA

DISAJNIH PUTEVA

•

HEMATOLOŠKE:

(autoimune

•

trombocitopenije i neutropenije ),

DIJAGNOZA

•

HEMATOLO

ŠKI NALAZI

•

Leukocitoza sa limfomonocitozom

•

Virociti ( T ly )

•

Neutropenija

•

Trombocitopenija

•

FUNKCIONE PROBE JETRE

SEROLOŠKA DIJAGNOZA

•

Paul-Bunel Davidsonova reakcija

•

Negativna kod dece do 4 godine

•

Moţe biti laţno pozitivna

•

Anti VCA (virus capsid ag) IgM antitela

REAKTIVACIJA EBV INFEKCIJE

•

BURKITTOV LIMFOM

•

NAZOFARINGEALNI KARCINOM

•

REKURENTNI PAROTITIS

•

LIMFOPROLIFERATIVNI POREMEĆAJI

•

VLASASTA LEUKOPLAKIJA

•

CHRONIC FATIGUE SY

Diferencijalna dijagnoza

•

Angine - Difterija, streptokokna angina,
anginozna tularemija

•

Adenopatije - Toksoplamoza,
CMV infekcija, Hodgkin

•

Oboljenja jetre - Virusni hepatitisi

Terapija

- Anginozni oblik

–

penicilin ako se sumnja na

superinfekciju streptokokom
- Kontraindikovano je davati ampicilin

–

stvaranje

heterofilnih antitela i pojava egzantema
-Kod faringotrahealne opstrukcije

–

kortikosteroidi

-Simptomatska terapija i prevencija

A B

A. Vratna limfadenomegalija + ospa
B. Angina membranacea seu. confluens

CITOMEGALOVIRUS (CMV)

prenatalno rana trudnoća

-kongenitalna

oštećenja

- prenatalno kasnije u gestaciji- radjanje naizgled
zdravog d

eteta koje će kasnije razviti oštećenja,

najčešće oka i sluha, mentalni deficit

- perinatalno-

najčešće blaga pneumonia ili

asimptomatska
-Prva infekcija u organogenezi-

indikovan pobačaj

(radjanje deteta sa citomegalijskom inkluzionom

bolešću

-hepatosplenomegalija, trombocitopenija,

horioretinitis, petehije, mikrocefalija).
-Deca sa kongenitalnom ili perinatalnom infekci-
jom

izlučuju virus urinom i pljuvač

kom do godi-

nu dana i treba da se izoluju.

HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV)

Prva HSV1 infekcija u organogenezi je ekstremno

retka, ipak dovodi do teških oštećenja ploda

Najčešće se infekcija novorodjenčadi dogadja sa

HSV2 u toku porodjaja majke koja ima aktuelni
genitalni herpes.

Mogući ishod

1. GENERALIZOVANI OBLIK, SEM disease
2. MENINGOENCEPHALITIS

3. koţni oblik

TEŠKE SEKVELE

(

izuzev koţne forme?

)

VARICELLA ZOSTER VIRUS (VZV)

-Retko, ali u prvih 16 nedelja

moţe dovesti do

hipolazije udova, oštećenj

a CNS-

a, oštećenja oka

-Posle 16. nedelje ne dovodi do kong.

oštećenja,

deca rano postnatalno mogu dobiti zoster
SINDROM PERINATALNE VARICELLE-
najopasniji period je kad majka dobije varicelu 5
dana pre i 2 dana posle porodjaja-

teška varicella

novorodjenč

eta

Prevencija: Aciklovir majci, detetu VZVHIG plus
aciklovir



Parvo B19

dovodi do pobačaja ali ne i do

kongenitalnih oštećenja



HBV

HCV

u sklopu predavanja, dovode do

infekcije deteta ali ne i do malformacija



HPV

- infekcija u toku porodjaja, kasnije u

ţivotu respiratorne juvenilni laryngitis,

bradavice



Enterovirusi

: retko dovode do kongenitalnog

oštećenja, ali ipak mogu;

mogu

nastati u bilo

kojem periodu trudnoće i posle porodjaja.

Bakterijske infekcije
u trudnoći



LISTERIOZA

dovodi do spontanog

pobačaja

, mrtvorodjenja ili prevremenog

porodjaja. Nastaje u bilo koje vreme
gestacije.

24-48h posle porodjaja GRANULOMATOSIS
INFANTISEPTICA- mikroapscesi u svim
organima, smrtnost 50%. Posle ovog perioda,
postnatalno meningitis, sepsa



Streptococcus pyogenes

- ascendentno,

sepsa meningitis



Chlamidia

- chorioamnionitis koji nastaje

ascendentno, dovodi do prevremenih

porodjaja, najčešće u toku samog

porodjaja



Treponema

pallidum

hematogeno,

kongenitalni sifilis, rani ili kasni

Protozoalne infekcije
u trudnoći



Toxoplasma gondii

majke, ingestija cista,

često asimptomatski ili gl.

forma

RANA GESTACIJA pobačaj, kongenitalne

malformacije, mrtvorodjenje
-

Drugi trimestar KLASIĈNA KONGENITALNA

TOKSOPLAZMOZA: 15-25 nedelje, hepato-
splenomegalija, ikterus, chorioretinitis, encefalitis,
kalcifikacije u mozgu, ospa
-

Treći trimestar

UGLAVNOM BEZOPASAN

-Th  majke  do  16.  nedelje  spiramicin;  posle  16.
nedelje,  ako  je  inficirana  samo  majka-  i  dalje
spiramicin  do  poroda,  ako  je  i  fetus-  od  16.
nedelje pirimetamin i sulfadiazin uz leukovorin



Plasmodium

malarija, pobačaj,

mrtvorodjenje, spontani pobačaj.

UVEK KADA SUMNJATE NA KONGENI-
TALNU INFEKCIJU URADITE

TORCH!

21.

HIV infekcija i AIDS

HIV infekcija predstavlja bolest imunog sistema
prouzrokovanu virusom humane imunodefici-

jencije (HIV). Virus napada i vremenom uništava
ćelije imunog sistema (pre svega CD4 limfocite)
što dovodi do slabljenja imunološkog odgovora

na infekcije i tumore.

Sindrom stečene

imunodeficijencije (Acquired ImmunoDeficiency
Syndrome- AIDS,

yndrom d

’

mmunoDeficience

cquise- SIDA) predstavlja poslednji stadijum

HIV infekcije.

Istorijat

Postoji vi

e teorija o poreklu HIV-a. Danas je najprihva

enija

“lovač

teorija” po kojoj je HIV virus nastao ukrš

tanjem dva tipa

SIV virusa (simian immunodeficiecy virus) od koga oboljevaju

impanze (Pan troglodytes troglodytes). Prema ovoj teoriji, virus je

nastao kod

impanze koja je bila inficirana sa oba tipa SIV virusa a

transmisija na

oveka se odigrala tokom obreda inicijacije koji

postoje u nekim afri

kim plemenima a koji podrazumevaju

konzumaciju

ivog, termi

ki neobradjenog srca

impanze (na taj

in mladi lovci dokazuju pred ostalim

lanovima plemena da su

postali odrasli muskarci).
Prisustvo HIV virusa, dokazano u uzorcima plazme i limfnog

vora uzetih 1959. i 1960. u DR Kongu, kao i uzorcima tkiva

tinejd

era koji je umro 1969. u Sent Luisu, SAD i norve

kog mornara

koji je umro 1976, sve u vreme kada nije bio razvijen genetski
in

enjering, opovrglo je sve teorije zavere da je virus ve

kreiran u laboratoriji.
Bolest je prepoznata kao poseban klini

ki entitet 1981. u SAD

medju grupom mladih homoseksualaca i grupom intravenskih
narkomana obolelih od retke oportunisti

ke infekcije- Pneumocystis

carinii pneumonije (PCP). 1983, dva nau

nika, Robert Gallo i Luc

Montagnier, nezavisno su jedan od drugog otkrili novi infektivni
agens, prisutan u krvi obolelih. Gallo je novootkriveni virus nazvao
HTLV-III (humani T-limfotropni virus 3), a Montagnier LAV
(lymphadenopathy-associated virus). Kasnije se ispostavilo da je re

o istom virusu pa je preimenovan u HIV 1. 1985. je otkriven HIV2.
Ga

tan Dugas, stjuard kanadske avio-kompanije smatra se indeks

slu

ajem (patient zero) HIV-a u Severnoj Americi (transmisija virusa

iz Afrike).

Nije poznato da je ijedna infektivna bolest do sada za tako kratko

vreme izazvala tako veliki strah i interesovanje u celom svetu kao

to je to slu

aj sa sidom. Procenjuje se da je danas oko 40 miliona

ljudi u svetu inficirano virusom HIV-a. Konzervativci sidu koriste
kao

činjenicu da “seksualna revolucija jede svoju decu” a kler je

smatra “kaznom boţjom” za homoseksualce i narkomane.

I pored ogromnog broja nau

nika anga

ovanih na re

avanju

problematike HIV-a jo

uvek nije pronadjen na

in da se inficirane

osobe izle

e niti je pronadjena vakcina da se zdravi ljudi za

tite.

Otkriven je, medjutim, veliki broj antiretroviralnih lekova koji su
doveli do produ

enja

ivotnog veka obolelih. Vest o izle

enju prvog

pacijenta od HIV-a pojavila se u medijima 2008. ali samo izle

enje

nije jo

zvani

no nau

no potvrdjeno. U pitanju je pacijent Timothy

Ray Brown koji je pored toga sto je bio inficiran HIV-om bolovao i
od akutne mijeloidne leukemije. Gero Hütter, nema

ki hematolog,

ao je na ideju da pacijentu presadi ko

tanu sr

od donora koji je

rezistentan na HIV (poznato je da postoje ljudi koji ne poseduju

CCR5 receptore na povrsini limfocita odgovorne za ulazak virusa u

eliju; najvi

e ih je u populaciji skandinavskih zemalja, a na drugom

mestu su balkanske zemlje). Na taj na

in, Hütter je navodno uspeo

da izle

i pacijenta i od HIV-a i od leukemije. Vreme

e pokazati da li

je ovo stvarno i bio prvi slu

aj uspe

nog izle

enja.

Etiologija

Virus humane imunodeficijencije (HIV) pripada
porodici Retrovirida, rodu Lentivirusa (RNK

virus).Zahvaljujući gliko

lipo

proteinskom omotaču

virus je osetljiv na najobičnije dezinficijense i
deterdţente. Ova njegova osobina ima veliki zna

čaj u

epidemiologiji side. Na temperaturi od 56

ugine već za 30 minuta a u kiseloj ili baznoj

sredini za 10. Relativno je otporan na UV i

jonizujuće zrake.

Epidemiologija

Rezervoar infekcije je isključivo čovek a izvor
mogu biti sve telesne tečnosti. Načini t

ransmisije

(prenosa infekcije) su:
1. seksualni put
2. krv, krvni derivati

(nesterilne igle,

pricevi)

3. vertikalna transmisija (

sa majke na dete,

naj

češć

e u toku porodjaja)

AIDS nije više bolest homoseksu

alaca, prostitutki,

hemofiličara  i  narkomana.  Svako  ko  se  na  bilo
koji  način  rizično  ponaša  moţe  dobiti  infekciju
(nije  dakle  akcenat  na  rizičnim  grupama  već  na
rizičnom ponasanju).

TELESNE TE

NOSTI KAO IZVOR INFEKCIJE

Infektivnost zavisi od vrste telesne

tečnosti i

stadijuma HIV infekcije. Uvek su infektivni krv,

semena i presemena tečnost, vaginalni sekret i
majčino mleko. HIV se ne moţe preneti
pljuvačkom,

plodovom

vodom,

likvorom,

sinovijalnom tečnošću niti preko suza i znoja.

SEKSUALNI PUT PRENOŠENJA I

NFEKCIJE

Dominantan način prenosenja u Africi. Postoji
globalni trend porasta ovog načina prenošenja.

Makar i jedan jedini, bilo koji oblik seksualnog

opštenja, ako je nezaštićen

rizičan je.

KRV, KRVNI DERIVATI, INTRAVENSKA APLIKACIJA DROGA

Korišćenje zajedničkog šprica ili igle (kod iv
narkomana) ili zajedničke slamčice za kokain je
rizično. Drugi načini aplikacije nisu per se rizični.

Od 1985. (kada je uvedeno obavezno testiranje

jedinica krvi na HIV) mogućnost da neko primi

transfuzijom inficiranu krv je samo teoretska
(

1:650 000, zbog “perioda prozora”

videti u daljem tekstu

HIV se NE MOŢE DOBITI uobičajenim kućnim

kontaktom sa HIV inficiranom osobom: rukova-
njem, poljupcem u obraz, boravkom u istoj pro-

storiji, spavanjem u istom krevetu, korišćenjem
zajedničkog kupatila i wc

-a (odvojiti pribor za

ličnu higijenu

brijač, četkica za zube).

Mehanizam nastanka HIV infekcije

Da bi došlo do infekcije i razvoja bolesti, virus

mora prvo da dospe u krv. Delovima svog

omotača (gp 120 i gp 41) se prikači za receptore
na površini CD4+ T

-limfocita (koreceptor CCR5).

Nakon vezivanja, virus ulazi unutar ćelije,

ugradjuje svoj genetski materijal u genetski

materijal ćelije (uz pomoć enzima reverzne

transkr

iptaze) i na taj način počinje da se

razmnoţava  (koristeći  mehanizme  replikacije  i
transkripcije  domaćina).  Ishod  je  najčešće  smrt
inficiranih  ćelija.  Tokom  vremena  dolazi  do

postepenog opadanja broja Th limfocita (oko
1200/mm

ima ih kod zdrave osobe; kada broj

padne ispod 200/mm

nastupa sida).

Imunski odgovor na HIV je humoralni (B

limfociti luče Anti

-HIV antitela) i celularni (CD4=

T helper= Th limfociti- orkestratori imunskog

odgovora i CD8= T citotoksični= Tc limfociti).

U roku od 5 do 7 dana virus dospeva u krv (iz
izvora infekcije; za to vreme prolazi kroz mukozu

ili epidermis i dermis, regionalne limfne čvorove

a preko njih u krv).

Stadijumi HIV infekcije

- Akutni retroviralni sindrom [Antitela]
- Asimptomatski period [CD4 <1000]
- Rana simptomatska HIV infekcija [CD4 <500]
- Oportunisti

čke Infekcije “AIDS” [CD4 <200]

- Uznapredovali

“AIDS” [CD4 <50]

Akutni retroviralni sindrom

Oko 50-80% osoba ima neke simptome dok
ostatak prodje ovaj period asimptomatski.
Simptomi se obicno jave 1-6 nedelja nakon HIV
infekcije. U pitanju se blagi simptomi koji prolaze

bez specifičnog lečenja.

Ova faza se naziva i

bolest

serokonverzije

. Akutni retroviralni sindrom se

e ispoljiti kao:

- sindrom mononukleoze- febrilnost, faringitis,
limfadenopatija, ospa-

raš

- meningealni sindrom
- gripozni sindrom.

Klinički asimptomatska faza

Ovaj stadijum u proseku traje oko 10 godina, ali

moţe trajati i znatno kraće ili nešto duţe, što je

sve individualno. Prolazi bez ikakvih simptoma
(eventualno

mogu biti uvećani limfni čvorovi).

Količina virusa u perifernoj krvi pada ali se i dalje

mogu detektovati Anti-HIV antitela.

Rana simptomatska HIV infekcija

Kako vreme odmiče, imunski sistem nije više u

stanju da se izbori sa virusom:
-

funkcija limfnih čvorova slabi usled dugogodiš

nje intenzivne aktivnosti;

virus mutira i postaje vi

e patogen za Th-ly;

organizam nije više u stanju da odrţava tempo

zamene T-

ćelija koje su uništene i njihov broj po

činje da pada.

200

* OI-oportunisti

ke infekcije

Količina virusa

(crna puna linija)

(isprekidana tamno
crvena linija)

Prirodan tok HIV infekcije

Replikacija HIVvirusa

AIDS

Sida je poslednja faza napada HIV virusa i ujedno

najteţa faza infekcije. Praktično svi organi i sis

temi mogu biti zahvaćeni HIV infekcijom kada

dodje do AIDS-

a. Infekcije su neobične ili po

svom uzročniku ili po lokalizaciji zbog toga što

kod zdravih ljudi nikada ne izazivaju promene
(ili jako retko). Nazivaju se

oportunisti

infekcije

. Javljaju se i specifične vrste tumora.

Ove infekcije i tumori jednim imenom se nazivaju

AIDS indikativne bolesti

Oralne manifestacije AIDS-a

-paradontopatije

Plućne

manifestacije AIDS-a

alj je jedan od naj

češć

ih simptoma.

- Sinusitis (uporni, rezistentni na terapiju)
- Pneumocystis carinii pneumonia (PCP):
suv ka

alj, dispnea

- Tuberkuloza: znojenje, hemoptizije

Bakterijska pneumonija

(bakteriolo

ki pregled sputuma)

Kapoši sarkom

(prisustvo i ko

nog KS, bronhoskopija)

Rak pluća (prisustvo rizikofaktora)

- ostali: Criptococcus

palatalna eritematozna
kandidijaza sa angularnim
heilitisom:

Vlasasta leukoplakija
(Oral hairy leukoplakia-OHL), javlja se kao
posledica reaktivacije Epstein-Barr virusa:

Sublingvalna, palatalna i lingvalna pseudomembranozna kandidijaza:

Tumori u usnoj duplji-

Kapoši sarkom:

Tumor u usnoj duplji- Non-Hodgkin limfom:

Pneumocystis carinii pneumonija

Dijagnostika HIV infekcije

METODE ZA UTVRĐIVANJE:

Prisustva virusa ili delova virusa

(izolacija virusa, ELISA p24, PCR)
2.

Prisustva antitela na virus ili njegove
delove (ELISA, Western blot)

Rutinski screening test- ELISA antiHIV test

Potvrdni tzv. konfirmacioni test je

WESTERN BLOT

Još preciznije i bolji je

PCR

Polimerase chain

reaction (Polimerazn

a lančana reakcija)

- P24 ELISA je ranije pozitivan ali ne tako osetljiv

-

Test se radi najranije 4-6 nedelja posle rizi

nog kon-

takta (prosečno 2 meseca), ponavlja se na 3 i 6

meseci.

Mogućnost da je neko ostao negativan na testu a suš

tinski je inficiran posle godinu dana je TEORETSKA

ELISA nije 100% sigurna-

laţno pozitivan ili negativan

Period prozora

(

Window time

period od 6 nedelja do 6 meseci (prosecno 1,2-2,1
mesec) kada su rutinski ELISA testovi negativni

a čovek je sustinski inficiran

Lečenje HIV infekcije

ANTIRETROVIRALNI

LEKOVI

(HAART-

Highly Antiretroviral Therapy)
-Ostali LEKOVI- ANTIMIKROBNI LEKOVI
(antibiotici,

antigljivični, antiparazitarni

lekovi),

CITOSTATICI, zračna terapija

ANTIRETROVIRALNI LEKOVI

-NIRT

- Nukleozidni Inhibitori

Reverzne Transkriptaze
-

NNIRT

- NeNukleozidni Inhibitori

Reverzne Transkriptaze
-

PI-

Proteaza Inhibitori



Inhibitori fuzije 2003.



Inhibitori integraze 2008.



Inhibitori koreceptora 2008.

Postojeći antiretroviralni lekovi

Kombinovana terapija

2 NIRT + 1 NNIRT ili 1 PI !!!

Prevencija HIV infekcije i AIDS-a

-Specif

ična prevencija

- vakcina ne postoji

-Problemi konstrukcije vakcine:



Mutagenost virusa



Bezbednost vakcine



Nedovoljno efikasna mrtva



Podjedinične vakcine

MERE NESPECIFIĈNE PREVENCIJE

1. Prevencija seksualne transmisije

2. Prevencija prenošenja preko

krvi

3. Prevencija prenošenja sa majke na dete

PREVENCIJA SEKSUALNOG PRENOŠENJA INFEKCIJE

-Izbegavanje seksualnog odnosa sa HIV+ osobom
- Redukcija broja partnera
- Upotreba prezervativa (kondoma)

Zašto baš

prezervativ?

Predstavlja mehaničku barije

Sprečava trudnoću i druge polne bolesti

- Jeftin je i lako dostupan

PREVENCIJA UPOTREBE NESTERILNIH IGALA

-Prevencija intravenske narkomanije
-

Ako već ne mogu preći na metadonski ili neki

drugi program lečenja:

OBUKA-

jednokratni špric

i jednokratna igla, nikada ne upotrebljavati

zajednički pribor, dezinfekcija mesta za ubod

PREVENCIJA PRENOŠENJA INFEKCIJE SA MAJKE NA DETE

- Savetovanje HIV+

ţena

- Savetovanje HIV+ trudnica
-

Medicinski prekid trudnoće

- Lecenje HIV+ trudnica
- Zabrana dojenja

- O ishodu trudnoće odlučuju žena i lekar zajedno...

-Ako se na vreme dijagnostikuje HIV infekcija i

primeni odgovarajuća profilaksa

(terapija), a

porodjaj adekvatno završi

, rizik vertikalne

transmisije je manji od 2 % . Bez profilakse, rizik
da beba bude inficirana u slucaju HIV+ majke je
oko 40%.

Postekspoziciona profilaksa- PEP
R I Z I K

Rizik izlaganja krvi i patogenima iz krvi je blago viši za

zdravstvene radnike nego za osobe koje ne rade sa krvlju.
- Perkutana povreda (ubod iglom ili posekotina ostrim predmetom )
- Kontakt sluzoko

e ili ne-intaktne ko

e (

koţa koja je razderana ili

zahvaćena dermatitisom ).RIZIK ZNATNO NIŢI

Rizik infekcije posle perkutane povrede:
- Za hepatitis B virus ( HBV), ako je krv:

23-37-62%

- Za hepatitis C virus ( HCV ), rizik preno

enja HCV infekcije je oko

1.8% ( 0-7% )

Za HIV, rizik prenošenja je oko 0.3%

Rizik infekcije je viši u slučaju

-izlaganja vecoj kolicini krvi ili druge infektivne te

nosti

-izlaganja krvi pacijenta u uznapredovaloj fazi bolesti
-duboke perkutane povrede
-povrede

upljom iglom napunjenom krvlju

Osnovne mere predostrožnosti

-Pranje ruku
-Koristiti zastitnu opremu : rukavice, za

titne naocari i maske

-Rukavice se obavezno nose pri svakom pristupu venskoj i
arterijskoj krvi
-Koristiti igle uz oprez:
- koristiti igle u sigurnom okru

enju

- kontejner za odlaganje igli u blizini
-

ne vršiti rekap igli

P E P 2. korak: PRIJAVA I DOKUMENTACIJA

PRIJAVITI

PEP PROTOKOL

ZDRAVSTVENI DOSIJE MEDICINSKOG RADNIKA

Potrebno je zabele

iti:



datum i vreme izlaganja



detalji dogadjaja: gde i kako je do

lo do izlaganja, mesto

izlaganja na telu, ako je izlaganje povezano sa iglom treba
zabele

iti tip igle



detalji izlaganja: tip i

količina tečnosti ili materijala, teţina

izlaganja

PEP 3. korak: ISPITIVANJE IZLAGANJA

RIZIK POSTOJI

☻

Krv ☻ Ejakulat ☻

likvor

☻

Sinovijalna te

čnost ☻Pleuralna teč

nost

☻

Peritonealna te

čnost ☻ Perikardijalna

nost

☻

Vaginalni sekret

☻

Amnionska te

nost

RIZIK NE POSTOJI

osim ako ne sadrţe vidljivu krv

☺

Urin

☺

Sputum ☺ Saliva

☺

Stolica

☺

Emesis

☺

Nosni sekret

☺

Suze

☺

Znoj

PEP

korak:

ISPITIVANJE

IZVORA

IZLAGANJA

kada je pacijent koji predstavlja izvor poznat

-Testirati pacijenta na HbsAg, HCV At i HIV At
- NE preporucuje se PCR HIV RNK
- Razmotriti kori

šć

enje brzog HIV At testa

Ako osoba koja predstavlja izvor NIJE HIV pozitivna dalje

pra

enje zdravstvenog radnika nije potrebno

-Za pacijente koji ne mogu da se testiraju, razmotriti medicinsku
dijagnozu, klini

ke simptome, i anamnezu rizi

nih pona

anja

Kada pacijent koji predstavlja izvor NIJE poznat:
-Ispitati verovatno

u visoko rizi

nog izlaganja:

-Razmotriti verovatno

u infekcije medju pacijentima u okru

enju

izlaganja: npr.koliki je nivo preno

enja infekcije u tom dru

tvu? Da li

se klinika / bolnica brine o ve

em broju HIV bolesnika?

Ne ispitivati upotrebljivane igle na patogene, jer je pouzdanost

ovakvih nalaza nepoznata

-HIV PEP treba da se zapo

ODMAH, NAJDALJE DO 36h,

posle

toga zatraţiti savet stručnjaka

TRAJANJE 4 NEDELJE

Izlaganja HIV-u
- osnovni re

im 2 leka, adekvatan za ve

inu izlaganja

- pro

ireni re

im 3 leka, za izlaganja koja predstavljaju povi

en rizik

Ako je posle incidenta nepoznat nivo rizika, bolje je zapo

eti

osnovnu PEP sa 2 leka , nego odlo

iti PEP.

- Ako su informacije o izvoru nepoznate, i doneta je odluka da se
zapo

ne PEP, onda ne treba odlagati PEP, jer Th mo

e da se menja

ako je potrebno i ako je zapo

eta PEP. Ako se poka

e da je pacijent

koji predstavlja izvor HIV negativan, treba prekinuti PEP.

Predisponirajuće
bolesti i stanja za sepsu

- Bolesti srca- kongenitalne ili reumatska groznica
- Splenektomija
- Intraabdominalna sepsa
-

Septični abortus ili pelvična sepsa

- intravenska narkomanija
- imunokompromitovani

Patogeneza

Difuzna intravaskularna koagulopatija (DIK)

intavaskularne depozicije fibrina i tromboze
rezultat su stimulacije koagulacije u toku sepse.

- TNF-

α i IL

6→ oslobadjanje tkivnog faktora iz monocita

- tkivni faktor+ VIIa faktor koagulacije

→

pokretanje spoljašnjeg puta

- aktivacija XII faktora-

pokretanje unutrašnjeg puta koagulacije

Klinička slika sepse i septičnog šoka

Sepsa najčešće ima akutni tok (ali moţe imati i

perakutni, subakutni ili čak hroničan tok).

Anamnezom treba ustanoviti početak bolesti, da

li je u pitanju bolnička ili vanbolnička infekcija,da

li je bilo uzimanja drugih lekova, prisustvo ranijih

i drugih bolesti, hirurške intervencije, putovanja.

Fizikalnim pregledom se mogu naći znaci

afek-

cije svih organa i sitema. Mogu biti prisutni:
-

znaci oboljenja ishodišnog žarišta sepse (fokusa)

- bol u trbuhu (abscesi, adneksitis, apendicitis)

- lumbalni bol (kod bolesti bubrega)

gnojne promene na koţi

febrilnost, jeza, groznica

(medjutim, oko 30%

ima sniţenu temperaturu ili je afebrilno

tahipnea, hiperventilacija

ponekad i patološki

nalaz na plućima u smislu pneumonije ili

edema pluća (znaci popuštanja srca)

tahikardija, aritmija, šumovi

hepatosplenomegalija

(meka septička slezina)

znaci intoksikacije, bledilo

ikterus, hemoragijske promene na koži

septički artritis

(crvenilo, otok, bol, ograni

ena pokretljivost)

mentalna alteracija

(od konfuznosti do gubitka

svesti),

neurološki ispadi

i/ili

meningealni znaci

- Nema uvek svih znakova!
- Misliti na sepsu ukoliko se
kod lokalne infekcije
jave znaci SIRS-a!

Laboratorijski nalazi

- Leukocitoza, leukopenija, trombocitopenija,

anemija (↓Fe, ↓transferin)

Kompletna hemostaza: produţeno PTT, APTT

- Reaktanti akutne faze: ubrzana sedimentacija,

povišeni fibrinogen, alfa 2 globulini, CRP

Poremećaji bubrega: ↑ kreatinin, urea

, K, Na, Cl

- Acidobazni status: respiratorna alkaloza (na

početku, usled hiperventilacije), kasnije

metabolička acidoza

Hepatogram: povišeni AST, ALT

- Hiperglikemija; hipoglikemija retka

Dijagnoza

Vaţno je naći fokus infekcije (pregled ORL,

ginekologa, imidţing metode)

- Uzimanje uzoraka za hemokulture:
u fazi drhtavice, u razmaku od pola sata, sa dva

različita mesta, 10

-20ml krvi

- Uzorke treba zasejati na podloge za aerobno i
anaerobno kultivisanje

Endotoksin LPS, Peptidoglikani,

Lipoteiholična kiselina

CD14

Makrofagi

Endotelne ćelije

PMN

Plazma:

-Sistem komplementa

- Sistem vazoaktivnih peptida

- Sistem koagulacije

Endogeni medijatori

Proinflamatorni citokini

TNF, IL 1, 2, 6, 8

PAF

Endorfini

Medijatori oksidativnog stresa

- Aktivacija komplementa C5a

- Vazoaktivni peptidi iz

arahidonske kiseline

- prostaglandini, leukotrijeni,

tromboksan

- Sistem koagulacije:

aktiviranje spoljašnjeg puta

aktiviranje unutrašnjeg puta

-Miokard depresivne materije

SRCE

-Dilatacija
-Depresija

KRVNI SUDOVI

-vazodilatacija

-vazokonstrikcija

-agregacija Tr

- disfunkcija epitela

OSTALI ORGANI

pluća

-bubrezi

-nadbubreg

-mozak, jetra, CNS

SHOCK

MODS

SMRT

OPORAVAK

LPS, LPB

Akralna gangrena kao kasna
manifestacija diseminovane
intravaskularne koagulacije

Diferencijalna dijagnoza

- Pankreatitis
- Opekotine
- Ishemijske nekroze, embolije
- Anafilaksa
-

Infektivne bolesti: leptospiroza, trbušni i pegavi

tifus, bruceloza, malarija, kala-azar

Terapija septičnog šoka

Saniranje septičnog izvora

(hirurški, uklanjanje centralnog katetera)

- Primena adekvatne antibiotske terapije
-

Korekcija homeostaznih poremećaja

Odrţavanje vitalnih funkcija

- Primena lekova koji deluju na imunske procese
-

Specifični terapijski postupci za teške sepse

Izbor antibiotika u sepsi

se vrši prema:

pretpostavljenom izvoru sepse

i očekivanom uzročniku

stanju i ţivotnom dobu obolelog, drugim
bolestima i stanjima (alergije, trudnoća)

mestu nastanka infekcije (vanbolničke i
bolničke), dijagnostičko

-terapijskim

procedurama koje su prethodile

Antibiotici se uvek daju:

u maksimalnim dozama

intravenski

kao kombinovana, redje monoterapija

dovoljno dugo

Empirijska antibiotska terapija kod sepse

VANBOLNIĈKE SEPSE:

urinarnog porekla

: cefalosporin 3. generacije,

piperacilin, hinolon ± aminoglikozid
-

neurinarni izvor

: cefalosporin 3. generacije +

metronidazol, β

laktam/inhibitor β

-laktamaze

± aminoglikozid

BOLNIĈKE SEPSE:

Nonneutropenični

: cefalosporin 3. generacije +

metronidazol, β

laktam/inhibitor β

-laktamaze,

meropenem-karbapenemi + aminoglikozid
-

Neutropenični:

piperacilin-tazobaktam +

aminoglikozid, meropenem ± aminoglikozid,
ceftazidim + metronidazol + aminoglikozid
-

Opekotine

: cefalosporin 3. generacije +

aminoglikozid + vankomicin

Adekvatna nadoknada te

nosti

- prvih sati brzo
- obavezna kontrola arterijskog pritiska,
centralnog venskog pritiska i satne diureze
(pritisak punjenja leve komore)
- kristaloidni rastvori (0,9% NaCl, 5% glukoze,
Ringer), 4-6 litara, kontrola elektrolita
- koloidni rastvori (krvna plazma, albumini), 2l
- transfuzija dekantiranih Erc (hemoglobin<80)
- simpatikomimetici:

dopamin, noradrenalin, dobutamin

Odr

avanje ostalih funkcija:

oksigenoterapija, vestačka ventilacija, ARDS

- korekcija acidoze
- korekcija hipokalcemije
- korekcija adrenalne insuficijencije
- korekcija hiper i hipoglikemije

Imunoterapija septi

kog

oka:

- kortikosteroidi?
- Antiendotoxin monoclonal antibodies E-5, HA-1A
- Anti-TNF antibodies
- IL-1 receptor antagonists
- Protein C (inaktivira faktore V i VIII, stimulise fibrinolizu, inhibira
PMNG, smanjuje produkciju IL i adheziju celija na endotel krvnih
sudova

Ostale terapijske mogućnosti u teškoj sepsi:

- Recombinant colony-stimulating factors
- Diuretici
- Pentoxifylline, ibuprofen, naloxone
- Dijaliza: ultrafiltracija?
- Stabilizacija mitohondrijalne disfunkcije

Pacijentkinja sa septičnim šokom u jedinici intenzivne

nege; Pored

antibiotske terapije od izuzetne vaţnosti je i hemodinamska stabilizacija.

Ukoliko se terapija sprovodi duţe nego što je

potrebno, postoji opasnost od superinfekcije ili

promene izazivača infekcije.

- Najve

problem u kliničkoj praksi kod primene

antibiotika predstavlja sve veći razvoj rezistencije

bakterija na antibiotike, a posebno pojava

multirezistentnih bakterija kao što su Staphylo

coccus aureus i Enterococcus.
-

Sve je veći broj bakterija rezistentnih

na skoro

sve postojeće antibiotike (primer je Klebsiella, G

bakterija, rezistentna na cefalosporine)
-

Jedan od najčešćih mehanizama rezistencije

bakterija  na  antibiotike  je  produkcija  beta-
laktamaza.  Ovaj  enzim  je  dovodi  do  razvoja
otpornosti  bakterije  na  peniciline,  cefalosporine,

karbapeneme. Od G+ bakterija, najznačajniji
proizvodjač beta

-laktamaza je stafilokok.

-RAZVOJ NOVIH LEKOVA 50-TIH I 60-TIH
GODINA XX VEKA

-

MODIFIKOVANJE POSTOJEĆIH MOLEKULA

70-TIH I 80-TIH GODINA

Mislilo  se  da  je  rat  protiv  mikroorganizama
dobijen.  Medjutim,  pojavljuje  se  rezistencija  na
neke  nove  lekove  i  pojavljuju  se  multiplorezi-
stentni sojevi, rezistentni na antimikrobne lekove

iz tri ili više različitih grupa

. Za 30 godina

otkrivena samo 2 nova antimikrobna leka.
TRKA BEZ POBEDNIKA?

ANTIMIKROBNA TERAPIJA

MOŢE BITI:

-ADEKVATNA
-NEADEKVATNA
-RACIONALNA
-NERACIONALNA

ETNA ADEKVATNA

ANTIMIKROBNA TERAPIJA

- Empirijska terapija koja pokriva najverovatnije

uzročnike infekta zbog koga je ordinirana

- odgovarajuca doza
- pravilan izbor doznih intervala
- dovoljno dugo

NEADEKVATNA
ANTIMIKROBNA TERAPIJA

Mikrobiološki dokumentovana infekcija

Nije efikasno tretirana u vreme izolacije patogena

- Primena leka koji nije efikasan protiv
izolovanog patogena
-

Primena leka na koji je mikroorganizam rezistentan

Lek primenjen u neodgovarajućoj dozi ili

reţimu doziranja

- serumske koncentracije leka, penetrantnost,

neţeljena dejstva

RACIONALNA ANTIMIKROBNA TERAPIJA

Izbor lek najuţeg spektra koji pokriva

očekivanog uzročnika

- Farmakoekonomski opravdana

–

odnos cene leka i efikasnosti lečenja

- Dobre komplijanse

KOMPLIJANSA

•

veoma va

na komponenta uspe

ne terapije

•

kod nas često nedovoljno cenjena

•

PRIMENA 1 X DNEVNO > 90%

•

PRIMENA 2 X DNEVNO

–

70%

•

PRIMENA 3 X DNEVNO

–

40%

•

PRIMENA 4 X DNEVNO

–

30%

•

Komplijansa kod primene oralnog penicilina
9. dana 10-dnevne terapije streptokoknog
tonzilofaringitisa iznosi 8% !!!

Mogućnosti modeliranja antimikrobne

terapije:

ESKALACIONA ANTIMIKROBNA TERAPIJA

- Uvek je monoterapija (1 antimikrobni lek)
- Peroralna ili parenteralna

Uzročnici zaraznih bolesti

- patogene bakterije su u

stalnom sukobu sa čovekom u borbi za dominaciju na
planeti Zemlji. Rat između čoveka i mikroba odvija se
vekovima, sa promenljivom srećom. U toj nep

restanoj

borbi bez pobednika

stoji sa jedne strane čovek sa

svim svojim intelektualnim i materijalnim potencija-

lima, a sa druge strane sićušni mikroorganizam sa

neiscrpnim  entuzijazmom  da  se  menja.  Mehanizmi
genske  rekombinacije  kod  bakterija  su  zapravo
promiskuitetni.«

Joshua Ledenberg

ESKALACIONA

(prvo lek u

eg, po potrebi

prelazak na lek

ireg spektra

delovanja)

-ambulantno
laki bolesnici
-

bolnički

srednje teški

DEESKALACIONA

(prvo lek

ireg, potom

prelazak na lek u

eg spektra

delovanja)

-te

ki bolesnici

-odeljenja intenzivne
terapije
-ve

ka ventilacija

-invazivni monitoring

Antimikrobni lek najuţeg spektra koji pokriva

očekivanog uzročnika infekcije

Mogućnost eskaliranja

prelaska na lek šireg

spektra dejstva
-

Nakon početne trodnevne terapije ukoliko nema

pozitivnog kliničkog odgovora

- Nakon dobijanja rezultata

(izolacije, identifikacije i

ispitivanja osetljivosti na antimikrobne lekove)

PACIJENTI KOD KOJIH TREBA ZAPOĈETI

AGRESIVNU ANTIMIKROBNU TERAPIJU

KRITIĈNO OBOLELI SA TEŠKIM INFEKCIJAMA

- INTRAHOSPITALNE PNEUMONIJE
- VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
- BAKTERIEMIJA
- SEPSA
-MENINGITIS I MENINGOENCEFALITIS

KADA DE-ESKALIRATI ANTIMIKROBNU TERAPIJU

IZOLACIJA I IDENTIFIKACIJA UZROĈNIKA

-OSETLJIVOST NA ANTIMIKROBNE LEKOVE
-ODGOVOR BOLESNIKA NA INICIJALNU
ANTIMIKROBNU TERAPIJU
-

STANJE BOLESNIKA I FAKTORI KOJI UTIĈU NA TOK

BOLESTI

PREDNOSTI DE-ESKALACIONE
ANTIMIKROBNE TERAPIJE

Maksimalno široko pokrivanje kritično obolelih

u jedinicama intenzivne nege
-

Terapija efikasna od samog početka ordiniranja

Mogućnost izmene terapije nakon izolacije i

identifikacije uzročnika

i dobijanja antibiograma

- smanjen mortalitet
-

kraća hospitalizacija

„SWITCH” TERAPIJA

SWITCH
FOLLOW ON
SEKVENCIJALNA TERAPIJA
TRANZICIONA
KONVERZIONA

Sinonimi za standardni postupak u ordiniranju
antimikrobne terapije kod hospitalizovanih

bolesnika sa infekcijama različitih lokalizacija.

“

SWITCH” TERAPIJA

Predstavlja kliničku praksu prelaska sa

parenteralne na peroralnu terapiju sa ciljem:
-

smanjenja broja bolničkih dana

smanjenja troškova cene leka i primene leka

smanjenja mogućih komplikacija

povećanja zadovoljstva i komfora bolesnika uz

neumanjenu efikasnost lecenja

KADA?
-

Stabilizacija opšteg stanja i povlačenje vodećih

kliničkih simptoma

- Afebrilno razdoblje od 8 do 12 sati
- Tendencija normalizacije broja leukocita
-

Ukoliko nema oštećenja digestivnog trakta

MENINGITISI

To su zapaljenja moţdanica izazvana infektivnim
agensima, alergijskim, toksičnim, fizičkim i

hemijskim noksama.

Klinički  je  to  skup  simptoma  i  znakova  iz
meningealnog  sindroma  praćen  patološkim
nalazom  u  likvoru  i  opštim  infektivnim

sindromom.

Meningizam je skup simptoma i znakova iz meningealnog
sindroma sa normalnim nalazom u likvoru.

ETIOLOGIJA MENINGITISA

1. BAKTERIJSKI MENINGITISI
- Neisseria meningitidis
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophylus influenzae
- Staphyloccus aureus
- Streptococcus pyogenes
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus mirabilis
- E.coli

-Mycobacterium tuberculosae- TBC meningitis je
jedini bakterijski meningitis sa bistrim likvorom

2. VIRUSNI MENINGITISI
Enterovirusi (ECHO, Polio, Coxsackie), Influenza,
Mumps, HSV 1, HSV 2, Adeno, E.Barr, LCMV

3. SPIROHETOZNI I RIKECIJALNI
Borrelia  burgdorferi,  Leptospira,  Treponema
pallidum, Ricketsiae

4.

GLJIVIĈNI MENIGNITISI

Candida albicans, Cryptococcus neoformans

5. PARAZITARNI MENINGITISI
Askaride, Trichinella spiralis, Taenia solium,
Taenia saginata, Toxoplasma gondii

6.

MENINGITISI IZAZVANI FIZIĈKO

-HEMIJSKIM

AGENSIMA:

endogena uremija, diabetes mellitus,

udisanje otrovnih gasova, insolacija

7. TOKSOALERGIJSKI MENINGITISI

Svi navedeni meningitisi od 2. do 7. spadaju u grupu
meningitisa sa bistrim likvorom- meningitis serosa s.
lymphocytaria

PATOGENEZA

Meningitisi

prema načinu nastanka mogu biti

primarni i sekundarni.

PRIMARNI
Ulazna vrata-

sluzokoţa nazofarinksa, ređe

digestivni trakt, placenta i koţa

Put prenošenja

kapljični, ređe fekooralni i

transplacentarno
Do CNS

uzročnik prodire na 3 načina

iz krvi u likvor prodorom kroz horioidni pleksus

b) iz krvi u likvor kroz zidove kapilara mozga
c) direktno iz nazofaringsa u subarahnoidalni
prostor na bazi mozga limfnim putem

SEKUNDARNI
-

poznato ili nepoznato ţarište

         - per continuitatem (otitis)
         - metastatski (pneumonija)
         - u toku sepse (salmoneloza)

PATOANATOMIJA

Prema  patoanatomskim  promenama  razlikujemo
tri stepena zapaljenske reakcije leptomeninga:
         - I - kongestija meninga
         - II  - serozno zapaljenje meninga
         - III - gnojno zapaljenje meninga

–

KONGESTIJA

- hiperemija meninga sa hipersekrecijom likvora,
bez migracije elemenata iz krvi u likvor
-

klinička slika meningizma (povišen ICP, nalaz u

likvoru uredan)

II SEROZNI MENINGITIS
-

hiperemija moţdanica, hipersekrecija likvora,

edem i zapalje

nje moţdanica uz migraciju ly i

eksudaciju proteina
LIKVOR -

bistar, pritisak povišen

- pleocitoza 300-1000 el.(ly)

- hiperproteinorahija (Pandy +)

- glikorahija normalna

TBC M.- jedini serozni men.sa hipoglikorahijom

III PURULENTNI MENINGITIS
-

pored eksudacije i degeneracije i nekrotične

promene, sa migracijom polimorfonukleara koji

obrazuju gnojna telašca, eksudacija proteina

velika (fibrinogena)
LIKVOR- mutan (polimorfonukl.+ bakterije)
- pleocitoza500-10 000 el/mm³(gran.)

- proteinorahija visoka

- hipoglikorahija

Klinička slika MENINGITISA

Meningitis se manifestuje kroz tri sindroma:

–

infektivni

–

meningealni

–

likvorni

I-

INFEKTIVNI SINDROM

febrilnost, opšta slabost, anoreksija

II-

MENINGEALNI SINDROM

skup simptoma i znakova koji nastaju kao

posledica povišenog IK

glavobolja

povraćanje

opstipacija

objektivni

MENINGEALNI

ZNACI

(odbrambeni refleksi koji ukazuju na

povećan tonus vratne i

lumbalne

muskulature):

a) ukočen vrat

b) Kernigov znak*

c) gornji i donji Brudţinski

d) Vujićev znak

e) meningealni poloţaj

(opisthotonus)

Kod beba- napeta fontanela- vrednost kao svi
mening. znaci zajedno, apsolutna indikacija za LP

NESTALNI ZNACI:
-znaci

pojačanog senzibiliteta:

fotofobija, hiperakuzija, hiperestezija
-

neurovegetativni poremećaji:

bradikardija,opstipacija,dermografizam, apnea...
-

eflorescencije na koţi: petehije, makule...

herpes simplex na koţi i sluzokoţama

poremećaji svesti

: somnolencija, sopor, koma

Meningealni poloţaj (opisthotonus)

Meningealni znaci: Na slici gore: pregled ukočenosti vrata

(ispitivač ima utisak kao da pokušava da savije dasku)

Dole: Gornji Bruţinski

(+ ukoliko dodje do savijanja nogu u kolenima)

Ispitivanje donjeg znaka

Bruţinskog: pozitivan

ukoliko dodje do odizanja
druge noge u kolenu

*Kerningov znak- pozitivan ukoliko ispitiva

nije u mogu

nosti

da uspravi trup pacijenta

(koji je na početku u leţećem poloţaju)

tako da zaklapa sa nogama prav ugao (već zaklapa tup ugao)

** Vujićev znak

Bolesnik leţi u

postelji, noge mu se postave u

poloţaj blage spoljašnje rotacije a ruke u poloţaj supinacije; znak

je pozitivan ukoliko pri pasivnom podizanju glave bolesnika

dodje do blage unutrašnje rotacije nogu i pronacije ruku

25.

Bakterijski

meningitisi

To su različite bolesti koje predstavljaju jedan
klinički sindrom.

- Zajedni

ke karakteristike su im:

to su bakterijske infekcije mekih moţdanica

(gnojav likvor, purulentan)
-

Imaju sličnu kliničku sliku

- Razlikuju se po:

- Etiologiji
- S

pecifičnosti patogeneze

Specifičnostima u klinič

kom ispoljavanju

- Toku i ishodu bolesti

-

U pitanju su infektivni gnojni, najčešće akutni

meningitisi.

-Prema uzrastu mogu biti:

- MENINGITISI

DEĈIJEG UZRASTA

- MENINGITISI ODRASLIH
- MENINGITISI STARIH OSOBA

-PO TOKU:

1. Akutne infekcije
2. Subakutne -

hronične (traumatski BM)

3. Rekurentni: - rinolikvoreja
- otolikvoreja (otogeni, traume)

PREMA NAĈINU NASTAJANJA:

1.Primarna infekcija

(primarni meningitisi)

NEISSERIA MENINGITIDIS
HAEMOPHILLUS INFLUENZAE

2. Sekundarna infekcija

(

unošenjem ili širenjem

infekcije iz drugog fokusa na m

eke moţdanice

)

(sekundarni meningitisi

)

SEKUNDARNI MENINGITISI

1. Unošenje infekcije u subarahnoidalni prostor

traume glave i kičme,

medicinski dijagnostički postupci

2.Urođene i stečene komunikacije

- meningokela, frakture baze lobanje, operacije
na etmoidalnim i sfenoidalnim sinusima

3. Nesterilnа lumbalnа punkcijа

Proteus sp,

Pseudomonas а

eruginosa,

Klebsiella pneumoniae

4. Širenje zapaljenja sa mekih tkiva glave, lica

    i kostiju:  furunkul, absces, otitis, mastoiditis
5. Metastatskim putem
  -

plućne infekcije

pneumonije, bronhiektazije, absces;

- endokard - endokarditis;
- kosti

–

osteomijelitis

6. Hematogenim širenjem

- u toku sepse

PUTEVI ŠIRENJA BAKTERIJSKE INFEKCIJE
NA MEKE MOŢDANICE/ MENINGEE

1.HEMATOGENI
2.NEUROGENI
3.PER-KONTINUITATEM

-

Najčešće meningitisi nastaju

hematogenim

širenjem infekcije na meke moţdanice

- Orofarinks -

najčešće ishodište infekcije

- Oko 90% svih meningitisa (nezavisno od
etiologije)

javlja se u prvih 5 godina ţivota

ETIOLOGIJA PREMA UZRASTU

NOVOROĐENĈE:

<4 DANA ŢIVOTA

: ESCHERICHIA COLI

STREPTOCOCCUS GRUPE B

LYSTERIA MONOCYTOGENES

>4 DANA ŢIVOTA

: ESCHERICHIA COLI

                                         PROTEUS SP
                                         KLEBSIELLA SP
                                         SALMONELLA SP

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

REĐE:

STAPHILLOCOCCUS SP, STREPTOCOCCUS GRUPE B,

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, LYSTERIA
MONOCYTOGENES, SERATIA MARSCECNES

ODOJĈE I DECA DO 5 GODINA ŢIVOTA:

HAEMOPHILLUS INFLUENZAE

NEISSERIA MENINGITIDIS
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

DECA STARIJA OD 5 GODINA, ŠKOLSKA

DECA, ADOLESCENTI (DO 29 GODINA ):

NEISSERIA MENINGITIDIS

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

HAEMOPHILLUS INFLUENZAE

KOD OSOBA STARIJIH OD 30 GODINA
NAJ

ŠĆ

1. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

OSOBE U V

IŠIM GODINAMA ŢIVOTA I

STARE OSOBE

1.   GRAM NEGATIVNE BAKTERIJE
2.   ANAEROBNE BAKTERIJE
3.   STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

REĐI UZROĈNICI: HAEMOPHILLUS INFLUENZAE,

NEISSERIA MENINGITIDIS.

STREPTOKOKE, STAFILOKOKE

PATOGENEZA

1. BAKTERIJE

(egoztoksini, endotoksini, produkti

ćelijskog zida, produkti kapsule)

↓

2. GRANULOCTI (

pokretači proinflamatornog

odgovora

)

     FAGOCITOZA

↓

LUĈENJE PROINFLAMATORNIH

MEDIJATORA ZAPALJENJA

↓

3.  MAKROFAZI CNS-a: prva linija  odbrane od
infekcije (astrociti, mikroglija, endotel k. sudova)

↓

→

IL- 1 Beta

(POVIŠENJE T)

TNF-a i PAF.

*PATOANATOMSKI SUPSTRAT U CNS-u:

I. MEKE

MOŢDANCE

(krvni sudovi)

II.  PLEXSUS  HORIOIDEUS
III.   NERVNE STRUKTURE CNS

1.  MEKE

MOŢDANCE

      krvni  sudovi:
      a) hiperemija

b) povećana

permeabilnost

      c) zapaljenske promene
2.  PLEXSUS HORIOIDEUS
      a)

HIPERSEKRECIJA LIKVORA

REDUKOVANA RESORPCIJA LIKVORA

↓

POREMEĆAJ

CIRKULACIJE LIKVORA

↓

Porast intrakranijalnog pritiska

Likvor:

      * Pojava LE, proteina, bakterija,
        komponeti bakterijskog zida, endotoksina
        -hemijske supstance- parametri
         zapaljenskog procesa u likvoru

ZAJEDNIČKE KARAKTERISTIKE
KLINIČKE SLIKE B.M.

1. OPŠTI INFEKTIVNI SINDROM

POSLEDICA POKRETANJA ZAPALJENSKOG
PROCESA:

Povišena T, jeza, g

roznica, malaksalost,

algični sindrom, gubitak apetita

2. LIKVORNI SINDROM (u BM)

Povišen intrakranijalni pritisak

↓

3. MENINGEALNI SINDROM
Subjektivne smetnje,objektivni meningealni znaci

U slučaju zahvatanja moţdanog tkiva

zapaljenskim procesom dolazi do:

4. OŠTEĆENJA MOŢDANOG TKIVA

nastaju zbog dejstva

* bakterijskih komponenti uzročnika, delo

        vanja medijatora inflamatornog odgovora
     * akumulacije metabolita zapaljenskog procesa
     * anaerobne glikolize
     * p

ovišen

ja intrakranijalnog pritiska

-POSLEDICA:

FUNKCIONALNA OŠTEĆENJA N

EURONA

i/ili

STRUKTURNA OŠTEĆENJA

-PATOFIZIOLOSKI:
Ispoljavaju se kao:
-

POREMEĆAJ FUNKCIJE

DEPRESIJA ili IRITACIJA

EDEM MOZGA

(hipoksija, akumulacija metabolita)

STRUKTURNA OŠTEĆENJA NERVNIH STRUKTURA

SIMPTOMI OŠTEĆENJA MOŢDANIH

STRUKTURA U BM

I.SENZORNI :

II. MENTALNI:

III: MOTORNI :

VEGETATIVNI SIMPTOMI

RESPIRATORNI

POREMEĆAJI:

FOTOFOBIJA, HIPERAKUZIJA,
HIPERSENZITIVNOST. GLAVOBOLJA

PROMENE STANJA SVESTI
OD POSPANOSTI DO KOME

KONVULZIJE, EPY

BRADIKARDIJA, POVRAĆANJE

OBSTIPACIJA, DERMOGRAFIZAM

SMETNJE SA DISANJEM/
RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

TOK BOLESTI

•

BEZ KOMPLIKACIJA

•

SA KOMPLIKACIJAMA
- u svim stadijumima bolesti

- kod svih oblika bolesti
-

češće neurološke

* subdrualne: efuzije, higromi, sufuzije,
hemoragije,
* hemipareze, pareze intrakranijalnih nerava,

oštećenja f

ije 8. kranijalnog ţivca, ataksija

* cerebritis, konvulzije,absces,intrakranijalne
hemoragije

ISHOD BOLESTI

POVOLJAN      -  BEZ SEKVELA
                              -  SA SEKVELAMA
                                      a) PRIVREMENE
                                      glavobolja, zamorljivost,

poremećaj sna, promene raspoloţenja

smetnje u koncentraciji, pamćenju,

              govoru, pareze nerava, ataksija

         b) TRAJNE

oštećenja s

luha, nagluvost,

oštećenje vida, slepilo, hidrocefalus,

hemiplegije, mentalna retardacija
* SMRTNI ISHOD 5-44 %

FAKTORI KOJI UTIĈU NA TOK I ISHOD BOLESTI:

etiologija, uzrast, imunološki sistem,
predisponirajuće bolesti, kondicija.

TERAPIJA BAKTERIJSKIH MENINGITISA

1.ETIOLOŠKA:

ANTIBIOTSKA

(INICIJALNA KOMBINACIJA

ANTIBIOTIKA, PREMA UTVRDJENIM PROTOKOLIMA)

2.SIMPTOMATSKA: -

ANTIPIRETSKA

                                          - ANALGETSKA
                                          - ANTIKONVULZIVNA
                                          - ANTIEDEMATOZNA

KOREKCIJA METABOLIĈKOG

I ELEKTROLITSKOG DISBALANSA

3. SUPORTIVNA:
  - KORTIKOSTEROIDNA

(deca na početku bolesti)

- IMUNOMODULATORNA
-

VEŠTAĈKA VENTILACIJ

BEZ NEUROL

OŠKIH DEFICITA

- uvesti terapiju
- u roku od 30 min uraditi LP

- kod dece kulture likvora postaju negativne u roku od
2h (meningokok ) do 4 h ( pneumokok) od prve doze
antibiotika

SA NEUROLOŠKIM DEFICITOM

              - uvesti terapiju
              - uraditi CT endokranijuma
              - uraditi LP

TERAPIJA BAKTERIJSKIH MENINGITISA
IMUNOKOMPETENTNI BOLESNICI

uzrasta od 1 meseca do 50 godina

PRETPOSTAVLJENI UZROĈNICI:

Streptococcus pneumoniae
           Neisseria meningitidis
                       Haemophylus influenzae

1. Etiolo

I RED TERAPIJE:
   cefotaksim 2gr ( 200mg/kg) na 6 h
    ili ceftriakson 2gr ( 100mg/kg) na 12h
                         +
vankomicin 1gr  (15 mg/kg) na 12h
ALTERNATIVNA:
meropenem 2gr ( 40mg/kg) na 8h

vankomicin 1gr ( 15mg/kg) na 12h

2. Simptomatska

1. ANTIEDEMATOZNA TERAPIJA

PODIZANJE UZGLAVLJA KREVETA DO 30

b) HIPERVENTILACIJA DO POSTIZANJA PA

CO2 IZMEĐU 27

i 30 mmHg

c) OKSIGENACIJA
d) MANITOL: deca - 0,5-2 g/kg u toku 30 min,
ponoviti  po potrebi
                    odrasli - 1 gr/kg na 8 h tokom  4 dana
e) DEXAMETHASONE: deca - 0,6-0,8 mg/kg na
8h 2 do 4 dana,  odrasli - 1mg/kg na 8h 4 dana
     prvu dozu dati 15-20 min pre antibiotika radi
blokiranja produkcije TNF
e) BARBITUTATI - retko

2.LEĈENJE KONVULZIJA

-ANTIKONVULZIVNA TERAPIJA

brzo prekidanje konvulzija lekovi kratkog dejstva

diazepam, lorazepam

a) APLIKACIJA LEKOVA

Lorazepam odrasli 1-74 mg iv, deca 0,05 mg/kg

Dejstvo duže 3-4 puta od diazepama

Diazepam 0,25 mg/kg

(max 10 mg, brzinom od 1-2 mg/7min)

Doza se može ponoviti 3x u toku 10-20min

Nastavlja se antkonvulzivom dužeg dejstva

Fenitoin 18-20mg/kg brzinom od 50mg/ min

b) ENDOTRAHEALNA INTUBACIJA,
MEHANIĈKA VENTILACIJA, fenobarbiton
100mg/min

c) OPŠTA ANESTEZIJA – pentobarbital 3-4mg/kg
uz dozu održavanja 1-2mg/kg/h

SIMPTOMATSKA TERPIJA I KONTROLA
VITALNIH FUNKCIJA

LEĈENJE TEMPERATURE

, GLAVOBOLJE

PROTEKTIVNA, ANTIULKUSNA

KOREKCIJA: ELEKTROLITSKOG
DISBALANSA

ACIDOBAZNOG STATUSA,

ENERGETSKO NUTRITIVNI BILANS

DRUGA SIMPTOMATSKA TERAPIJA

PRIMENA FIZIKALNE TERAPIJE

NADOKNADA TEĈNOSTI (oprez: edem
mozga, hiponatremija naročito kod dece)

KONTROLA VITALNIH FUNKCIJA-

KOD TEŠKI

H, BESVESNIH BOLESNIKA

SA KONVULZIJA

MA I PRETEĆOM

RESP. INSUFICIJENCIJOM- JEDINICE
INTENZIVNE NEGE

HAEMOPHILUS INFLUENZAE
MENINGITIS

Odojčad i deca do 5 godina, nosilaštvo u porastu

Počinje postepeno: otitis, epiglotitis (50%),

cellulitis orbitae
-Mo

ţe početi i naglo (redje)

-Respiratorna sipmptomatologija ili infekcija uha
-

Povišena temperatura, meningealni simptomi

moguće promene na koţi, konvulzije

Komplikacije (subduralni izlivi česti, oštećenje

sluha …)

profilaksa

•

Izolacija

•

imunoprofilaksa

•

vakcinacija dece uzrasta do 5 godina

•

hemioprofilaksa

rifampicin 20mg/ kg dnevno, 4 dana

svi kontakti uključujući i odrasle u domaćinstvu u

kome se nalazi barem jedno dete mladje od 4 godine

MENINGITIS
PNEUMOCOCCICA

Sekundarni najčešće

-metastatski:
sepsa, pneumonija, endokarditis, bronhiektazije
- hematogeno: otitis, sinuzitis, mastoiditis
- perkontinuitatem:

ginekološke intervencije

- inokulacija: traume glave
Kolonizacije respiratornih puteva u 5 - 70%

Među recidivirajućim najčešći (likvorske fistule)

Ĉešće oboljevaju starije osobe i mala deca

Prijemčivi svi uzrasti

Početak nagao, česte konvulzije

Gubitak svesti, čest herpes 15%

Likvor zelenkast, smrtnost 30 - 70%

Sekvele česte (hidrocefalus, gluvoća, Epy) 25%

Vakcinacija ugroţenih kategorija

PNEUMOVAX

profilaksa

•

imunoprofilaksa

Vakcinacija ugroţenih

kategorija

“PNEUMOVAX”

odrasli

23-valentna vakcina

deca do 2 godina 5-9-valentna

•

hemioprofilaksa

•

nije utvrdjeno koliki je rizik posle

kontakata” sa obol

elom osobom- u

obdaništima sa moţe dati pr

eventivno:

rifampicin 10 mg/ kg 2x dnevno, 2 dana

Pneumokokni meningitis,

edem bazalnih ganglija

Pneumokokni meningitis,

ţuto prebojene meninge kao

posledica inflamacije

26.

Meningokokna

bolest

Epidemijski  (meningokokni)  meningitis  je
akutno,  jedino  kontagiozno  oboljenje  iz  grupe
purulentnih  meningitisa,  koje  izaziva

Neisseria

meningitidis

(meningoccoc). Pripada grupi

primarnih meningitisa.

Javlja se najčešće u

dojenačkom priodu i adolescenciji, mada se moţe

javiti i u svim ostalim uzrastima.

ETIOLOGIJA:

Neisseria meningitidis

je Gram negativan nepokretan

diplokok (rasporedjen u parove intracelularno).

Vrlo je

osetljiv.  Ima  polisaharidnu  kapsulu  koja  predstavlja
osnov  za  tip  serogrupe.  Svi  sojevi  meningokoka
svrstavaju se u 13 serogrupa i to:  A, B, C, D, X, Y, Z,
W-135, 29E, E, H, I, K, L.

Isključiv je parazit čoveka i

perzistira u nazofarinksu, kod obolelih retko, a

najčešće kod kliconoša.

Poseduje endotoksin koji je

sastavljen od polisaharida, lipida i proteina i ima
letalno i pirogeno dejstvo .

Deluje na vaskularni

sistem.

Izaziva metaboličke, hematološke i hemo

dinamske poremećaje

EPIDEMIOLOGIJA

Meningokokna bolest proširena je u svim

delovima sveta. Subsaharski predeo Afrike je
endemski kraj za meningokokni meningitis.

Javlja

se sporadično ili u vidu epidemija u endemskim

krajevima. Rezervoar

je čovek. Prenos je

direktnim kontaktom (kapljicama) ili indirektnim

način

(praktično nemoguć)

Put širenja –

kijanjem, kašljanjem, govorom

. Javlja se u svim

uzrastima, a najčešće kod dece do 5 godina

Izuzetno retko obolevaju odojčad do 3 meseca

Ima sezonski karakter (zima, proleće)

Mortalitet

je 2 : 100 000 a morbiditet je oko 10%.

PATOGENEZA

Meningokok se pripaja

preko svojih “pila” na

domaćinove receptore koji se nalaze na površini
ćelija nazofarinksa

. Preko limfotoka dolazi u

krvotok. U krvi meningokok vodi borbu sa
odbrambenim

mehanizmom domaćina

Najverovatnije preko pleksusa horioideusa
lateralnih komora dospeva u likvor.

Patogeneza

meningokokne Gram negativne bakterijemije je
kompleksna a

najveću ulogu igra

endotoksin.

Njegov biološki efekt ogleda se u najmanje četiri
patofiziološka procesa

: aktivacija komplementa,

koagulacija (Hagemanov faktor), fibrinoliza i
aktivacija bradikinina.

KLINIČKA SLIKA

Inkubacija 2

–

5, maksimalno 7 dana.

a) Epidemijski meningitis deteta i adolescenata

Epidemijski meningitis kod odojčadi i male

dece do 2 godine

c) Akutna meningokokna sepsa
-

najčešće u uzrastu do 2 godine

- perakutan tok

Subsaharska

Afrika je

endemsko

područje za

meningokokni

meningitis

Izgled Neisseriae
meningitidis pod

elektronskim

mikroskopom

znaci endotoksičnog šoka

- kardiovaskularni kolaps
- hemoragijski sindrom

d) Subakutna

–

hronična meningokokna sepsa:

        - intermitentne temperature
        - prolazne artralgije
        -

hemoragija u koţi ali ne i u unutrašnjim

          organima
e) Pneumonije
f) Cistitis

DIJAGNOZA

ANAMNEZA (nagli početak, subjektivni i

objektivni meningealni znaci)
-Na  razvoj  sepse  ukazuju  hemoragija  i
kardiovaskularni kolaps
-U  laboratorijskim  nalazima  leukocitoza  sa
polinukleozom
-

Na DIK ukazuju patološki produţeno

trombinsko i protrombinsko vreme, smanjeni
faktori  koagulacije  (!,  II,  V,  VIII,  XII,  XIII)  i
trombocitopenija
-

Na DIK ukazuju patološki produţeno

trombinsko i protrombinsko vreme, smanjeni

faktori koagulacije (I, II, V, VIII, XII, XIII) i
trombocitopenija
- kod sepse HEMOKULTURA je POZITIVNA

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Maligni oblici osipnih bolesti, promene uzroko-
vane lekovima, Henoch

–

Schonlein-ov sindrom,

subarahnoidalno krvarenje, pneumonija, gastro-
enteritisi kod male dece .

KOMPLIKACIJE

Danas su komplikacije retke.
- hidrocefalus
-

paralize ţivaca

- hemiplegija
- epilepsija
-

gluvoća

- slepilo
-

psihičke smetnje

- subduralne efuzije

TERAPIJA

RANIJE-antimeningokokni  serum  (1905.  g.
Flexner)
- sulfonamidi
DANAS- kristalni penicilin 500 000 do 1 mil/kg tt
-

Ampicilin: 200 do 400 mg / kg tt odojčad

                     6- 12 g dnevno             odrasli
- Chlopramphenicol: 50 - 200 mg / kg tt      deca
                               2 - 4 g  dnevno          odrasli
- Cephtriaxon: 50

–

80 mg / kg tt dnevno

PREVENCIJA

HEMIOPROFILAKSA
- Kotrimoksazol:

2 x 480 mg deca (2 x 960 mg odrasli)

- Rifadin dva dana:

10 mg / kg tt deca

(600 mg/12h odrasli)

VAKCINOPROFILAKSA
- Kapsularni polisaharidi grupe A i C
- Kvadrivalentna A, C, Y, W 135

Na slikama:

Potpuno

ispoljen,

gotovo

patogno-

moničan

hemoragični

osip kod

meningo-

kokne sepse

Akutna hemoragična nekroza nadbubreţnih

ţlezda (Waterhouse

-Friderichsen-ov sindrom)

kod pacijenta sa meningokoknom

septikemijom

Epidemiologija

•

Enterovirusi

–

50-

70% svih slučajeva

–

fekalno-oralni put

–

deca 7-14 godina

–

čovek

jedini prirodni domaćin

–

u svim geografskim područjima

–

sezonski karakter u umerenim klimatskim

područjima

–

endemski u tropima

•

Mumps (epidemični parotitis)

–

kapljični put infekcije

–

čovek prirodni domaćin

–

deca do 15 godina

–

zimi i u rano proleće

•

ARBO (“arthhropod born”)

–

prenose ga artropode (krpelji, komarci,
muve)

–

rezervoar obolele ţivotinje (goveče, ptice,

ovca, koze)

–

bolest prenose na čoveka –

ANTROPOZOONOZE

–

u svetu široko rasprostranjeni (istočna

Evropa, Rusija,

Škotska, Austrija, Ĉeška,

Mađarska, Slovenija, Hrvatska)

–

u Srbiji-

oko Zaječara, Uţica, Pešter

•

LCMV

–

put infekcije: hranom zagađenom

ekskretima glodara

–

ihhalacijom prašine

–

ujedom glodara

–

konjuktivom

–

rezervoar glodari u čov. domaćinstvu

–

zimi i u rano

proleće

–

sporadično

•

CMV

–

kod imunokompromitovanih

•

Adeno i HSV-2

–

blagi kod zdravih

–

teški kod imunokompromitovanih

Patogeneza

ULAZNA VRATA
-

koţa:

ARBO, LCMV

ţdrelo : HSV, adeno, entero, LCM...

- transplacentarno: entero, ARBO, HSV, HIV
- digestivni trakt: entero, LCM

PRIMARNA REPLIKACIJA VIRUSA:

epitelne ćelije, fiksni i mobilni makrofagi,

vaskularni endotel

, mononuklearne ćelije krvi,

limfne

ţlezde

1. Primarna viremija- hematogena infekcija

“target” organa (CNS, jetra, pluća, srce,

parotidne ţlezde

, mezenhimni organi)

2. Sekundarna viremija- kroz hematoencefalnu
    barijeru (plexus chorioideus) i endotel kapilara-
    u CNS- u likvor i nervno tkivo
    -

fagociti + istovremena pojava cirkulišućeg

endogenog interferona i kasnije specifičnih

virusnih antitela

Patoanatomski: hiperemija leptomeninga sa
limfoplazmocitnom infiltracijom perivaskularno.

Dolazi do:

povišenja intrakranijalnog pritiska

manifestacija meningealnog sindroma

difuzije leukocita kroz hematoencefalnu
barijeru-

pleocitoza (povećan broj ćelija

)

Neki virusi stiţu nervnim vlaknima

do meninga

(obligatno neurotropni):

–

endoneuralno sirenje

–

perineuralno sirenje

–

Schwanovom ovojnicom
(v. rabiesa, VZV, neki ARBO)

Enterovirusi
ECHO
Coxsackie
Polio 1-3
MUMPS
ARBO:Alpha, Flavi i Banya
LCMV (virus limfocitarnog
horiomeningitisa)

–

Ebstein-Barr- ov virus

–

HSV

(herpes simpleks virus)

–

Adenovirusi

–

CMV (citomegalovirusi)

–

HIV (virus humane
imunodeficijencije)

–

Influenza A i B

Rota virusi

Morbilli

Rubella

Varicella

DRUGI VIRUSI

(Sistemska infekcija)

U TOKU OSIPNIH

GROZNICA KAO

KOMPLIKACIJE
(SEKUNDARNI)

Veliki broj virusa moţe imati

MENINGOTROPNO dejstvo:

- Olfaktornim putem-

preko završetka

olfaktornog nerva- transetmoidalnim, limfnim
perineuralnim putem (npr. HSV, EBV)

–

SEROZNO ZAPALJENJE

–

pleocitoza (limfociti i monociti)

–

proteinorahija

–

lako povišeni

–

normalna glikorahija (ŠUL)

–

hloridi- normalni

Klinička slika

•

Slična kod svih virusnih meningitisa

•

Početak je obično nagao sa:

–

povišenom temperaturom

–

glavoboljom

–

povraćanjem

–

ukočenošću vrata

•

TOK:

–

monofazan ili

–

bifazan

•

INKUBACIJA

•

PREMENINGEALNA FAZA

•

LATENTNI PERIOD

•

MENINGEALNA FAZA

•

REKONVALESCENCIJA

ENTEROVIRUSNI AVM

–

inkubacija: 3-5 dana

–

nagao početak

–

prodromalna ili premeningealna faza

(nekoliko dana): glavobolja, povišena T,
povraćanje, gušobolja, proliv

–

latentni period: 0-24 h

–

meningealna faza (traje 3-5 dana): T,
glavobolja, po

vraćanje, fotofobija,

ukočenost vrata, obj. men. znaci, ospa

(makulopapulouna ili vezikulozna)

–

rekonvalescencija: kratka, retke
neurovegetativne smetnje

ARBO VIRUSNI AVM

–

Inkubacija: 7- 14 dana

–

nagao početak

–

Prodromalna ili premeningealna faza

(nekoliko dana): glavobolja, povišena T,
povraćanje, kataralne promene na

sluznicama, rozeolimorfni osip

–

Latentni period: 10-12 dana

–

Meningealna faza: ispoljeni klinički znaci

meningitisa, ponekad meningoencefalitis
sa radikulomijelitisnim znacima

–

Rekonvalescencija: 2- 3 nedelje, glavobolja

moţe i više nedelja

LCMV AVM

–

Inkubacija: 6-13 dana

–

postepen početak

–

Prodromalna ili premeningealna faza (10-

12 dana): povišena T, glavobolja, slabost,

katar sluzoko

ţa, konjuktivitis

–

Latentni period: 0- nekoliko dana

–

Meningealna faza (14-21 dan): visoka T,
intenzivna glavobolja, ostali znaci
meningitisa, mogu da se jave znaci
encefalitisa, mijelitisa, orhitisa,
perikarditisa, bazilarni znaci (dif.dg. TBC)

–

Rekonvalescencija: duţa, oko mesec dana i
više

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

•

Klinička slika

•

Anamneza

•

Tok bolesti

•

Epidemiološka anketa

•

Pregled likvora:

–

broj ćelija: 50

-500 (kod LCMV

preko 1000)/mm

–

(preteţno

limfociti + u početku neutrofili)

–

proteinorahija-

umereno povišena,

kod LCMV jako visoka, do 10 g/l

–

glikorahija- normalna ili lako

sniţena (kod LCMV, HSV,

mumps)

Serološke analize

antitela u likvoru i serumu:

-Enterovirusni: RVK krajem I nedelje
                           ELISA IgM (6-12 nedelja)
-ARBO:      - RVK
                    - test neutralizacije
                    - ELISA IgM
-LCMV: - RVK-

3 nedelje, brzo iščezne

test neutralizacije, kasnije, odrţavaju se At

- Izolacija virusa: iz

ţdrela, stolice, likvora, krvi

- PCR (polymerase chain reaction)

Terapija

- SIMPTOMATSKA

–

antipiretici

–

analgetici

–

nadoknada tečnosti

–

antiedematozna

–

kortiko?

ETIOLOŠKA

- za HSV (aciklovir)

28. Encefalitisi

oboljenja CNS-a
izazvana prionima

Akutni virusni encefalitisi

Encefalitis predstavlja zapaljensku bolest mozga,

nepredvidivog nastanka, naglog početka, progre

sivnog toka, difuznog ili multifokalnog tipa lezija

mozga, sa čestim vitalnim komplikacijama, neiz

vesnog ishoda, sa mogućim posledicama

-To je

zapaljenje moţdanog parenhima uzrokova

no dejstvom virusa ili mehanizmima koje oni

podstiču

-F

unkciona specijalizacija različitih ćelijskih

grupa i neuroanatomskih regiona CNS-a

omogućuje infekciju specifičnih tipova ćelija ili
regiona, proizvodeći karakteristične neurološke

sindrome.
-K

linička slika u toku infekcija CNS

-a ne zavisi

toliko od karakteristika infektivnog agensa koliko
od lokalizacije

oštećenja

-Pored mozga, mogu biti zahva

ene i:

•

moţdanice (meningoencefalitis)

•

kičmena moţdina (encefalomijelitis)

•

celokupan CNS

(meningoencefalomijelitis)

Značaj AVE

-Bolest ima visok stepen morbiditeta i mortaliteta.
-M

ogućnost nastanka brojnih sekvela

npr. u vidu

pareza, paraliza, psihičkih smetnji i drugih trajnih
oštećenja

-P

redstavljaju ne samo medicinski već i socijalni

problem

Podela ENCEFALITISA

Prema rasporedu o

enja u mo

danom parenhimu:

•

difuzni (najčešći) hematogeno

•

multifokalni

•

fokalni

–

ukoliko se virus širi duţ nerva (HSV)

-U razvoju AVE dominira direktan citopatogeni
efekat pokrenut virusima, uz minimalan imunski
odgovor (siva masa).
-

AVE se razvija u toku već ispoljene sistemske

virusne infekcije uz naglašen imunski odgovor

(bela masa).

Klinička klasifikacija

SPORADIĈNI

–

mumps

–

herpes simpleks 1 i 2
(HSV-1 i HSV-2) i VZV

–

EBV

–

adenovirusni

–

arbovirusni

–

LCMV

–

rabies

–

Influenza B

EPIDEMIĈNI

–

influenca encefalitis

–

arbovirusni encefalitis

–

enterovirusni (ECHO, Coxsackie)

PARANFEKCIJSKI (SEKUNDARNI)

–

akutni diseminirani (ADEM)

–

akutni hemoragijski

–

u toku virusnih osipnih groznica

–

u toku vakcinacije virusnim vakcinama

SY REYE

HRONIĈNI

subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE)

-progresivni rubella panencefalitis (PRP)
-TSP-HAM, HTLV-1
-

“PRIONI”

: - kuru encefalitis

                - Creutzfeldt-Jacob (CJD)
                  - Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS)
                - fatalna familijarna insomnija
6.

ENCEFALITISI U IMUNOSUPRIMIRANIH

–

HSV-1 i HSV-2

–

CMV

–

VZV

–

HIV

–

ECHO

–

adeno

–

morbilli

MOGUĆI UZROĈNICI

I UZROCI ENCEFALITISA
-virusi, hlamidije, bakterije, protozoe, metazoe,

gljivice, udruţeni infektivni uzročnici

toksini, alergeni, oštećena tkiva, maligne ćelije

•

Enterovirusi 40%

•

Mumps 15%

•

LCMV 5%

•

drugi 10%

•

nepoznati 30%

Epidemiologija

•

SPORADIĈNO ili

•

EPIDEMIJSKI

-HSV

–

sporadični

bilo da je primarna infekcija ili

reaktivacija latentne infekcije
-parainfektivni ili postinfektivni

–

uglavnom

pojedinač

Patogeneza

ULAZNA VRATA:
-

koţa, sluzokoţa, nerv

   (arbo, LCMV, rabies, HSV-1 i HSV-2)
- disajni putevi
   (HSV-1 i HSV-2, mumps, LCM, adeno, morbilli,
    rubella, VZV, influenca A i B)
- digestivi put (entero, adeno, LCM)
- transplacentarno (entero, HSV-1 i HSV-1, arbo)

- Primarno mesto replikacije virusa

(epitelne ćelije, makrofagi, mononuklearne ćel.)

- Primarna tranzitorna viremija
- Sekundarna replikacija sa viremijom

(endotel kapilara, RES, mišići)

-Lokalizacija na ciljnim organima (prolaz kroz
hematoencefalnu barijeru):

–

MOZAK- encephalitis

–

MOŢDANE OPNE

- meningitis

–

KIĈMENA MOŢDINA

- myelitis

ISHOD
- perzistencija
- eliminacija virusa
- latencija

Neki virusi imaju afinitet za pojedine grupe

nervnih ćelija ili nekih regiona mozga ili kičmene
moţdine (HSV

-1 ima afinitet za neurone

temporalnih i orbitofrontalnih regiona, rabies za

ćelije talamusa, moţdanog stabla i kičmene
moţdine)

OSNOVNI MEHANIZMI

NEURONSKOG OŠTEĆENJA:

(počinju invazijom i kolonizacijom nerv. ćel.)

oštećenje ćel

ijske membrane preko spec

ifičnih

receptora na membrani
-

poremećaj Na/K pumpe

ulaz vode i soli u ćeliju

↓ sve ovo dovodi do

CITOTOKSIĈNOG EDEMA

- acidoza
-hipoksija

↓ nastaje

VAZOGENI I INTERSTICIJELNI EDEM

CITOTOKSI

NI, VAZOGENI I INTERSTICIJELNI EDEM

↓ prouzrokuju

PORAST INTRAKRANIJALNOG PRITISKA

•

glavobolja

•

konvulzije

•

poremećaj svesti

•

povraćanje

U toku AVE odvijaju se sledeći

procesi:

•

destrukcija ćelijske membrane

•

destrukcija organela (mitohondrija)

•

aksonska degeneracija

•

demijelinacija

•

destrukcija sinapsi

•

poremećaj depolarizacije

↓

POREMEĆAJ NEURONSKE

KOMUNIKACIJE

↓

PSIHIĈKI

NEUROLOŠKI POREMEĆAJI

PRIMARNI ENCEFALITISI
-

mahom je zahvaćena

siva masa

dominiraju direktna citotoksična oštećenja

SEKUNDARNI ENCEFALITISI
-

većinom je zahvaćena

bela masa

dominiraju indirektna imunološka oštećenja

MEHANIZMI IMUNOLOŠKIH

OŠTEĆENJA MOZGA

posredno oštećenje antitela (T ly

- kill.)

-neposredni tip preosetljivosti
-

oštećenje imunim kompleksima

direktna limfocitotoksičnost

rema zahvaćenosti upalom, razlikujemo:

- polyoencephalitis (u sivoj masi)
- leucoencephalitis (u beloj masi)

PATOANATOMSKE PROMENE

-mozak u celini edematozan
-

često vidljiva tačkasta krvarenja

-kod HSVE vidljive zone nekroze i krvarenja

ISHOD AVE

•

potpuno izlečenje (10

-30%)

•

sa posledicama (3-30%)

•

smrtni ishod (3-30%)

PERIOD STRUKTURNE I FUNKCIONALNE
OBNOVE

–

grupe neoštećenih neurona ili regiona

mogu preuzeti funkcije oštećenih

. Odnosno,

postoji mogućnost obnove na strukturnom i

funkcionalnom nivou

(neuroplastičnost i

ekvipotencijalnost mozga)

Dijagnoza

klinička slika

epidemiološki podaci

-pregled CST

–

bistar, umerena limfocitna

pleocitoza (9-100/mm

, proteini povišen

iznad 0,5 g/l a ŠUL normalan)

(pre LP potrebno je načiniti pregled očnog dna ili CT
glave radi isključenja ekspanzivnog

intrakranijalnog

procesa i rizika od uklještenja moţdanog stabla)

virusološka ispitivanja –

dokazivanje virusa u

CST, krvi ili moţdanom tkivu dobijenom

biopsijom ili nekropsijom, dokazivanje inkluzi-

onih telašaca na neke viruse, najpouzdanija PCR
ali najčešće korišteni ELISA test kojim se

dokazuju At IgM i IgG klase u krvi i CST
-EEG - difuzno ne

specifično usporenje ili ţarišno

usporenje
-

neuroradiološke metode

- CT i MR mozga

Diferencijalna dijagnoza

INFEKCIJSKA STANJA

- konfuzno stanje u toku infekcije
-

prethodno moţdano oštećenje + infekcija

vanmoţdane infekcije + temperatura

NEVIRUSNI ENCEFALITISI

–

bakterijski

–

rikecijski

–

protozoalni

–

metazoalni

–

gljivični

VASKULARNA OBOLJENJA MOZGA

(tromb, krvarenja)
4.

EPILEPTIĈKA STANJA

TUMORI MOZGA

–

primarni

–

sekundarni

SISTEMSKE BOLESTI VEZIVNOG TKIVA

(lupus, vaskulitis)
7.

DUŠEVNE BOLESTI

TOKSI-

METABOLIĈKE ENCEFALOPATIJE

(dijabetes, uremija, tireotoksikoza, alkohol,
lekovi, hemikalije, gljive)
9.

LEUKOZE

10.

UDRUŢENA I NEPOZNATA OŠTEĆENJA

PRINCIPI LEČENJA

-obavezno u jedinicama intenzivne nege !!!

1. DELOVANJE NA NEPOVOLJNE
PATOGENETSKE MEHANIZME

a. ANTIEDEMATOZNA TERAPIJA
- furosemid 0,25-0,5 mg/kg tt i.m. na 4-6 h
- dextran- niskomolekularni rastvor
- 10-20% manitol 1,5-4,5 g/kg na 4-6 h
- dexamethason 0,5-1,0 mg/kg
b.

ANTIPIRETIĈKA

TERAPIJA

c. ANTIKONVULZIVNA TERAPIJA
- diazepam 0,2-0,3 mg/kg
d. TRETMAN HIPOKSIJE I ANOKSIJE
e. TRETMAN PSIHOMOTORNE EKSCITACIJE

2. DELOVANJE NA ETIOLOŠKI AGENS

(antivirusna terapija kod HSV i VZV)

3. DELOVANJE NA

IMUNOLOŠKE MEHANIZME

- imunosupresivna terapija- kortikosteroidi
- imunomodulatorna terapija
(encefalomijelitis kod osipnih groznica)

4. KONTROLA I TRETMAN
DIREKTNIH KOMPLIKACIJA

odrţavanje prolaznosti disajnih puteva

odrţavanje efikasne cirkulacije

odrţavanje

eliminacije (diureza)

- kontrola rada srca (frekvencija)

5. PREVENCIJA
SEKUNDARNIH KOMPLIKACIJA

- digestivna krvarenja
- sekundarne infekcije
- prevencija dekubitusa i kontraktura
- prevencija venskih tromboza

6. EVALUACIJA REZIDUA
I NJIHOV TRETMAN

Prionske bolesti

To su neurodegenerativna oboljenja ljudi i

ţivotinja

izazvana transmisivnim agensima. Nisu

izazvana virusima već proteinskim infektivnim

partikulama (proteinaceous infectious particles).
Otkrio ih je Prusiner, 1982. godine. Normalni

prion protein (PrP) se transformiše u nenormalni

(PrPsc) i formiraju amiloidni plakovi u mozgu.

Kod ovih bolesti nastaju

spongiformne

promene

u mozgu. Nazivaju se i

subakutne transmisivne

spongiformne encefalopatije

ili

prionske proteinopatije

Veoma su retka ova oboljenja.

P

rioni su otporni na uobičajene fizičke i hemijske

metode inaktivacije

Ĉovek se najčešće zarazi:

-posle terapije hormonima rasta

(humanog porekla)

-posle upotrebe kontaminiranih intracerebralnih
elektroda
-posle implantacije

durae mater ili roţnače

-kanibalizmom - konzumiranjem mozga umrlih

rođaka u sklopu rituala ţalosti

(plemena)

-konzumiranjem neobradjenog

goveđeg mesa

U ovu grupu bolesti spadaju:

•

Kuru

•

Creutzfeldt-Jacob-ova bolest (CJD)

•

Gerstmann-Sträussler-Sheinker-ov
sindrom (GSS)

•

fatalna familijarna insomnija (FFI)

•

familijarna Alzheimerova bolest

•

Alpers diseases (AD)

•

screpie - ovce, koze

•

Bovina spongiformna encefalopatija

(BSE) - goveda

Ove bolesti imaju veoma dugu inkubaciju

–

15 g

odina i više

Osnovne karakteristike

KURU- cerebelarna ataksija, horeiformni i

mioklonični pokreti, demencija

CJD- rapidna progresivna demencija,
         mioklonus, ataksija
GSS - cerebelarni znaci:
          ataksija, dizartrija, nistagmus
FFI- tvrdokorna nesanica, hiperaktivnost,

endokrini poremećaji

Dijagnoza

•

biopsijom mozga ili na autopsiji

•

EEG, CT, MR

•

klinički tok

Ishod

•

prognoza loša

- ishod uvek letalan

•

terapija - bez uspeha, simptomatska

–

najčešći u toku varicelle i arbo

virusnih infekcija

–

DIJAGNOZA:

klinička + CT

(isključuje tumor)

–

TERAPIJA : simptomatska i
aciklovir kod VZV

ARBO virusni encefalitisi

•

zoonoze

•

prenosioci su komarci i krpelji (vektori)

(

thropod

rn)

KLINIĈKE MANIFESTACIJE:

- variraju -

od blagog aseptičkog meningitisa do

rapidnog fatalnog nekrotizirajućeg encefalitisa

KOD DECE:

počinje naglo groznicom ili konvulzijama,
kod starijih glavoboljom, mlitavošću,
mukom, pospanošću, konfuzijom,

tremorom, kasnije stupor

Flaviviridae
Japanese encephalitis
St. Louis encephalitis
West Nile
Togaviridae
Eastern equine encephalitis
Western equine encephalitis
Bunyaviridae
La Crosse encephalitis

Spore virusne infekcije
(Slow viral infections)

•

hronična oboljenja CNS

-a sa dugom inkubacijom, dugim

kliničkim tokom i smrtnim ishodom

•

uzročnici

- konvencionalni (virusi) i nekonvencionalni

agensi (infektivne proteinske čestice)

•

virusi -

direktno ili imunološki posredovanim reakcijama

dovode do oštećenja CNS

-a

MODALITETI:

•

perzistentna virusna infekcija

•

latentna virusna infekcija

•

spora virusna infekcija

PERZISTENTNA INFEKCIJA

•

nakon primarne virusne replikacije, virus ostaje stalno

prisutan u ćelijama u obliku integrisanog genoma ili u
obliku replikatorne forme sa sporim razmnoţavanjem

•

virus se stalno izlučuje iz organizma a znaci bolesti ne
moraju biti izraţeni

•

oštećenja organa nastaju pod dejstvom imunopatoloških
reakcija ili transformacije ćelija pod dejstvom samog
virusa (kong. rubela i CMV infekcija, kod miševa hronična

LCMV infekcija)

LATENTNA VIRUSNA INFEKCIJA

•

u ovom tipu infekcije virus perzistira u formi u kojoj se ne

moţe identifikovati uobičajenim virusološkim metodama

•

latentni virus je u ćeliji u obliku integrisanog genoma pri
čemu nema replikacije osim u stanjima reaktivacije kada

su ispoljeni i simptomi oboljenja (HSV, VZV i retrovirusi)

Spore virusne infekcije (SVI)

•

duga inkubacija kao i sam tok bolesti (mesecima i
godinama )

•

koristi se ovaj naziv često za bolesti izazvane

nekonvencionalnim agensima

•

nastanak perzistentnih i sporih infekcija uslovljen je s
jedne strane prirodom samog virusa a s druge
imunolo

kim stanjem doma

ćina

VIRUSI

•

necitocidni ili umereno citocidni koji imaju smanjen litički
potencijal i ne dovode do brze smrti ćelije, izbegavaju
imuni nadzor što im omogućava dalje perzistiranje

•

mogu biti normalne strukture (rubella

–

PRP) ili defektan

kao u slučaju morbila jer mu nedostaje matriks protein

•

vaţne su i mutacije virusa koji su i sami izazivači

perzistentnih infekcija

•

simultane virusne inf. takođe poveća

vaju rizik za

nastanak perzistentne infekcije

Subakutni sklerozirajući panencefalitis (

SSPE)

•

retka komplikacija morbila

•

javlja se kod osoba koje su rano preleţale morbile, nekad

posle vakcine

•

bolest praćena demencijom

•

ovde se radi o defektnom virusu morbila i razlikuje se od
ak. morbiloznog ME i subak. postmorbiloznog E, gde se
radi o para i postinfektivnom encefalitisu gde je virus

pokretač autoimunih procesa

•

mentalno i emocionalno propadanje, epi napadi

•

piramidni i ekstrapiramidni znaci, znaci

povišenog IKP,

poremećaji vida, kasnije periodični, spazmodilčni mikloni
trzaji i akinetički pokreti

•

paralize ekstremiteta, dekortikacija decerebracija

Progresivni rubela panencefalitis (PRP)

•

hronična forma encefalitisa sa perzistentnom inf.

virusom

rubele

•

kod osoba koje su imale kongenitalno stečenu rubelu sa
stigmatima, mada moţe i nakon preleţane rubele

•

u početku liči na SSPE, kasnije globalna demencija,

ataksija, mioklonusi, kvadriplegija, oftalmoplegija i smrt

Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML)
-

prva demijelinirajuća bolest kod koje je dokazana virusna etiologija

- pojavljuje se kod osoba inficiranih HIV-om
- polovina bolesnika ima neku limforetikularnu bolest
-

počinje mentalnim poremećajima, kasnije hemipareza, epi na

padi,

vizuelni poremećaji, demencija, slepilo, kvadriplegija, smrt

30. Poliomijelitis i
Rabies

Dečja paraliza

(Poliomijelitis,
Heine-Medinova bolest)

Dečja paraliza je akutno kontagiozno infektivno

oboljenje iz grupe enteroviroza

koje najčešće

protiče kao laka crevna ili gripozna infekcija a
ređe kao paralitički oblik sa mlitavom oduzetošću

Istorijat

•

Bolest poznata pre naše ere

•

Heine 1840. i Medine 1891. dali prvi klinički opis bolesti

•

Enders 1949. kultivisao virus

•

Salk 1953. izradio mrtvu, a Sabin 1962. ţivu vakcinu

Etiologija

Poliovirus  hominis- pripada grupi enterovirusa-
(Picorna virusi).
-Tri tipa poliovirusa: I- Brunhilde
                                  II- Lansing
                                 III-Leon
-Vrlo  otporan  u  spoljnoj  sredini-  acidostabilan,

vakcinalni soj→ moguća mutacija u digestivnom

traktu u divlji soj

Epidemiologija

-Rezervoar -

bolesnik, luči viruse preko stolice 3

-7

nedelja- fekalno-oralna infekcija.
-

Širi se indirektno preko

vode i namirnica

-Sezonska bolest- leto i jesen
-1956. i

1960. epidemije u našoj zemlji

-1996 poslednja, na Kosovu-

13 slučajeva

-Postvakcinalni poliomijelitis: izuzetno redak
1 na 2,6 miliona vakcinisanih

Patogeneza

Virus ulazi preko orofarinksa- vezuje se za speci-

fične receptore u orofarinksu i distalnim partija

ma creva.

Razmnoţava se u limfnim folikulima

tonzila i Pajerovih ploča→ regionaln

i limfni

čvorovi→ krv (“mala viremija”)

- u 90-95%

zaustavlja se infekcija na ovom nivou.
U malom procentu- nastavlja se dalja replikacija

virusa u retikuloendotelnom tkivu→ ponovni

prodor virusa u krv (“velika viremija”)

klinički

se manifestuje kao abortivni poliomijelitis ili
diseminacija virusa u CNS.
- Neurotropizam virusa-

vezuje se za specifične

receptore na membrani nervnih ćelija

Ima afinitet za motorna jedra kičmenih korenova

i produţene moţdine, ali su zahvaćene i druge

regije CNS-a: hipotalamus, cerebelum, pons
-

Širenju virusa u CNS pogoduju sledeći faktori:

fizički napor

, stres, periferne traume (tonzilekto-

mija, vađenje zuba, injekcije, vakcine)

Zavisi: - humoralni imuni odgovor
-

B ćelijska imunodeficijencija

Patoanatomija

Promene su najčešće u

prednjim

korenovima

kičmene moţdine na nivou lumbalne i vratne

intumescencije
-Degenerativne promene u neuronima (reverzi-

bilne)→

destrukcija neurona praćena inflamator

nim eksudatom→degenerativne promene aksona

mrtvih neurona, u mišićima

denervaciona atro-

fija→intenzivna nekroza neurona i fago

citoza.

Hiperplazija limfnih čvorova

Klinička slika i oblici

ASIMPTOMATSKA INFEKCIJA

–

80-95%

ABORTIVNI OBLIK

povišena temperatura,

glavobolja, gušobolja, povraćanje (enterična i

viremična faza) –

samostalna ili prva faza u

bifazičnoj slici

3. NEPARALITIĈNI OBLIK

- serozni meningitis

samostalan ili kao uvod u paralitički

4. PARALITIĈKI

- 0,1-1% inficiranih

Inkubacija 8 - 10 dana
-

Kod dece često bifazičan tok

Prva faza (“mala bolest”)

odgovara enteričnoj i

viremičnoj fazi

febrilnost, opšti infektivni

sindrom - traje 1-3 dana, sledi latencija 2-5 dana

Meningealna faza (“velika bolest”)

prodor virusa

u CNS, odn. preparalitički stadijum

- malaksalost,

glavobolja, bolnost mišića vrata, leđa, ruku i
nogu, hiperestezije, parestezije, spazmi mišića,

fascikulacije.

Besnilo

(Rabies, Lyssa)

Besnilo je najteţe akutno virusno oboljenje CNS

-a

iz grupe zoonoza koje se manifestuje psiho-
motornim nemirom, hidrofobijom i progresivnom

mišićnom slabošću, a javlja se posle ugriza
inficirane ţivot

inje.

-Smrtonosni encefalitis ili encefalomijelitis

ISTORIJAT

Na mozaičnim zapisima u Mesopotamiji 2300 g.p.n.e.

Italijanski lekar Fracastoro u XVI v. dao prvi klinički opis

- Paster 1886.g. -

dokazao uzročnika u CNS

-u - virus i izradio

prvi

ţivu vakcinu

Negri 1903. g. otkrio prisustvo inkluzionih telašaca u mozgu

osoba i pasa uginulih od besnila
- Kraj XX v. - HDCV i HRIG

Etiologija

-Virus iz familije Rhabdoviridae,

veličine

100 -150 µm

RNK virus

–

nukleokapsid i enzim RNK transkriptaza

Neurotropan je i razmnoţava se u protoplazmi

nervne ćelije

-Virusni genom kontroli

še sintezu najmanje 5

proteina, a za patogenezu bolesti najvaţniji je

matrix protein (M) i membranski glikoprotein (G)
-

“Ulični virus”

izaziva oboljenje kod pasa

- Paster-

povećao virulenciju pasaţom virusa na

zecu, dobio “virus fiks”

- prvu vakcinu

Virus se nalazi u pljuvački bolesnika i ţivotinje,

mozgu, krvi i mokraći

- Indukuje stvaranje interferona
-

Moţe biti inaktivisan dejstvom sunčevih i UV

zraka, etrom, alkoholom, formalinom i raznim

deterdţentima

Epidemiologija

- Re

zervoar besnila u prirodi su obolele ili zaraţe

ne divlje ţivotinje

- vuk, lisica, jazavac, zec, slepi

miš (silvatično besnilo

), d

omaće ţivotinje

- pas,

mačka, ređe goveda

. Ujedom prenose besnilo na

čoveka

- urbano besnilo.

-Mogu se zaraziti laboranti ili pacijenti kojima je

transplantirana roţnjača.

-1974. je bilo cak

13 slučajeva

- Kosovo, Centralna

Srbija, Bosna, Makedonija
-

Pljuvačka ţivotinje je zarazna u inkubaciji

1-65 dana
-

Bolest psa i mačke, ispoljena

je slikom furioznog

ili paralitičmog besnila

- inkubacija 12-60 dana

Ţivotinja ugine posle 10

-12 dana

Patogeneza

-Diseminirani encefalomijelitis

- Virus dospeva u ranu-

početna replikacija virusa

u ćelijama poprečno

-prugaste muskulature 36-40

sati nakon inokulacije, zadrţava se do 18 dana

Zatim se preko neuromuskularne ploče virus širi

centripetalno kroz aksoplazmu perif

ernih ţivaca

do CNS-

a i replicira unutar sive supstance, širi

direktno iz ćelije u ćeliju

Dalje se virus centrifugalno širi do pljuvačnih

ţlezda (transmisija), pluća, jetre, srca itd

Viremija je bez značaja

Patoanatomija

PATOANATOMSKE PROMENE-

slične su

drugim virusnim bolestima CNS-

a, najveća

oštećenja: korteks, mezencefalon, jedra, produţe

na i kičmena moţdina

Patognomoničan znak:

Negrijeva telašca –

inkluzije u ćelijama

Amonovog roga- 80%,

moţdanoj kori i moţ

danom stablu.

100

Pas se zarazi virusom
besnila

ujedom zaraţene

divlje ţivotinje (uglavnom

lisice ili rakuna) ili

kontaktom sa već
zaraţenim psima.

Negrijevo telašce

Luj Paster

Klinička slika

- Inkubacija

- 21-

60 dana, moţe i preko 7 meseci,

do 2 godine.
-

Prodromalni stadijum

- 2-4 dana- promena

raspoloţenja, razdraţljivost ili utučenost,

nesanica, parestezije
-

Akutna neurološka bolest

dva klinička oblika:

- furiozno
-

paralitično

1. FURIOZNO BESNILO

- 89% bolesnika
- Inkubacija- 21-60 dana do 2 godine
- Nastaje naglo sa znacima diseminovanog
encefalitisa
-

Prvi simptomi: grčevi faringealne muskulature,

pojačana salivacija, nemogućnost gutanja,

  spazmi larinksa pri pogledu ili pomisli na vodu
  (hidrofobija), znojenje, samrtni strah
- Mnogo govori, gestikulira, aerofobija
- Posle 2-3 dana nastaju paralize kranijalnih
  nerava, zatim disajne muskulature- koma
- Smrt za 4-5 dana- do 26 dana

2. PARALITIĈKO (MIRNO) BESNILO

Inkubacija duţa, razvija se sporije

Depresija, grčevi

-Odsustvo psihomotornog nemira-

”mirno besnilo”

-Hidrofobija - u 50% bolesnika
-Hipersalivacija, usporenost
-Pareze i paralize- Guillain-Barré-ov sindrom-
                               kod 20% bolesnika
-Paraliza disanja- smrt postepeno

–

za 5-8 dana

-Koma- uz konvulzije, sa penom na ustima

Dijagnoza

Epidemiološka anketa

Klinička slika

- Laboratorijske analize- detekcija virusa i

Negrijevih telašaca, TFA, serološke reakcije,

biološki ogled

Sve pretrage se vrše i

kod

obolelih ţivotinja

- IF antitela - mozak,
periferni

ţivci

- biopsija

Diferencijalna dijagnoza

1. Cefalički tetanus

2. Akutni encefalitis
3. Postvakcinalni mijelitis
4. Lisofobija
5. Guilllain- Barré

–

ov sindrom

6. Poliomijelitis
7. Delirium tremens
8. Trovanje atropinom, alkoholom, strihninom

Prognoza

Letalan ishod-

najduţe preţivljavanje i do 26 dana

Terapija

-Simptomatska- sedativi

i veštačka ventilacija –

mogu donekle produţiti ţivot

-Antiedematozna th (manitol, furosemid)
-Leukocitni interferon

–

smanjuje produkciju

neutrališućih At koja su delimično odgovorna za

destrukciju neurona
-Kortikosteroidi

–

NE (jer ubrzavaju kolonizaciju

nervnih ćelija virusima)

PROFILAKSA

Opšte veterinarske mere: vakcinacija pasa i mača

ka , borba protiv pasa lutalica
Imunizacija
-preekspoziciona
-postekspoziciona + serum (rabibulin)
20 jed./kg TT (HRIG) (1/2 + 1/2)

- Vakcina HDC

(sa humanih diploidnih ćelija)

0-2, 7-1, 21-1
-Hempt-

Nikolićeva vakcina

- danas se retko pri-

menjuje zbog velikih

mogućnosti komplikacija

Duţe ispiranje rane sapunom !

AT zaštita

101

Pacijent oboleo od furioznog besnila

kičmene moţdine

Toksin migrira kroz sinapse.

Dejstvo egzotoksina se ispoljava na presinap-

tičk

završecima neuromišićnih spojnica

alfa

motornih neurona (blokira

oslobađanje

inhibi-

tornih neurotransmitera (glicin i GABA). Presta-

nak inhibicije transmisije draţi iz spoljašnje

sredine u alfa motornim neuronima izaziva povi-

šen

je r

azdraţljivost

Poremećaji neurotransmisije

klinički se ispoljavaju

pojavom tonickih i kloničkih grčeva

(posledica

gubitka ili sniţenja mišićne inhibicije odnosno

preovladjivanja hiperekscitacije i hiperaktivnosti).

Poremećaji autonomnog nervnog sistema u tetanusu

posledica su preterane stimulacije simpatikusa-
hiperaktivnost simpatikusa. K

linički se ispolja

vaju kao: -preznojavanje
              -aretrijska nestabilnost- oscilacije TA
               -hipertenzija, tahikardija, obilno znojenje,
               hiperpireksija (

teški oblici

)

Parasimpatikus

je retko zahvaćen. U tom slučaju

javljaju se opstipacija, bradikardija.

Klinički oblici tetanusa

GENERALIZOVANI (95-98%)

CEFALIĈNI

GINEKOLOŠKI

TETANUS NOVOROĐENĈETA (80%)

HIRURŠKI TETANUS

LOKALNI

Klinički oblik tetanusa odredjuju

- Ulazno mesto infekcije
- Prethodni vakcinalni status /

teţina neuroin

toksikacije

GENERALIZOVANI TETANUS

–

evi

poprečno

-prugaste muskulature

tonički

- paroksizmalni

Ispoljena hiperaktivnost simpatikusa

                                   - preznojavanje
                                   - oscilacije TA
                                   - tahikardija
-

tonički grčevi poprečno

-prugaste muskulature

su karakterisiti

čan i stalni znak bolesti

paroksizmalni grčevi se javljaju u hipertoksič

nim oblicima

Klinička slika

- Inkubacija 2-5; 6-14; 14-30 dana

1.1. Generalizovani tetanus - bez paroksizama

Trizmus

(tonički grč masetera) 24

-48 h od pojave

prvih simptoma
- Ote

ano otvaranje usta, gutanje, govor

(

hipertonus mišića- mastikatornih, mišića orofarinksa

i larinksa

)

- Facies tetanica (risus sardonicus)
- Opistotonus cervicalis, toracolumbalis, totalis
-

Oteţano disanje

(

grč laringealnih mišića, mišića

dijafragme, mišića grudnog koša ostalih resp. m./
napetost mišića g. koša pri palpaciji

Oteţano kretanje

(bolnost mišića/

hipertonus m.

)

- Abdomen tvrd (

hipertonus m.

)

- Obilno znojenje
- Ubrzan puls, oscilacije TA
-

Oteţano mokrenje

- RF

mogu biti sniţeni

Hipertonus poprečno

prugastih mišića počinje

da popušta posle 10. dana.

Grčevi ne popuštaju spontano

Hipertonus muskulature se odrţava nedeljama

1.2.Generalizovani tetanus- sa paroksizmima

- Iznenadni reflektorni spazmi

(učestalost,

intenzitet, duţina trajanja,

inkubacija/vreme do

pojave prvog grča)

- V

iše puta u toku

24h

- Z

bog grča mišića larinksa

oteţano disanje ili

- zastoj disanja u inspirijumu
-

cijanoza/moguć smrtni ishod

- prisutan strah
-

Svest je očuvana čitavim tokom bolesti

- tahikardija, tahipnea, hiperpireksija,

oteţano

mokrenje (

simpatička aktivnost povišena)

103

Facies tetanica (risus sardonicus)

-Opstipacija (

hiperaktivnost parasimpatikusa

)

Metabolička i respiratorna acidoza

- Elektrolitski disbalans (

obilno znojenje

)

- V

eliki gubitak na telesnoj teţini

(hiperakivnost

poprečno-prugastih mišića / izraženi katabolički
procesi / hipoproteinemija

)

Simptomi najizraţeniji u II nedelji

moguća smrt

Oporavak počinje u III nedelji

- Rekonvalescencija: oko 45 dana

. CEFALIĈNI TETANUS

- Oblik lokalnog tetanusa posle povreda na glavi-

najčešće lica

- Hipertonus

zahvata mišiće lica i vrata

- Pareza facijalisa na strani povrede
- Ptoza kapka
-

Zenica široka na istoj strani

- Disfonija i disfagija
- Laringospazam

(moguć)

Moguća generalizacija tetanusa uz pojavu

paroksizmalnih grčeva,respiratorne insuficijencije

i disfunkcije autonomnog nervnog sistema
-

Smrtnost zavisi od teţine bolesti i komplikacija

3. GINEKOLO

KI TETANUS

Nevakcinisane ţene posle porodjaja ili pobačaja

- Nehigijenski uslovi
- Kontaminirani predmeti
- Kratka inkubacija
- Generalizovani tetanus
- Brojne komplikacije
-

est smrtni ishod

. TETANUS NOVORODJENĈETA

- I

nfekcija pupčanika u neadekvatnim uslovima

porodjaja i obrade pupčane vrpce

Oboljevaju novorodjena deca nevakcinisanih majki

- Inkubacija kratka
- Generalizovani tetanus sa izrazitim hiperto-
nusom

(uko

enost novorodjen

eta-

kao „lutka od kaučuka“)

Ĉesti paroksizmi, praćeni cijanozom i respirator

nom insuficijencijom- smrtnost 80-100%

. HIRURŠKI

TETANUS

- redak oblik
-

posle hirurških intervencija u nesterilnim

uslovima-

naročito rat, elementarne nepogode

- Ulazno mesto infekcije-

hirurška rana

- Perakutni tok, visoka smrtnost

6. LOKALNI TETANUS

najlakši oblik tetanusa

- redak oblik
- nepotpuno imunizovane osobe
-

duţa inkubacija

- postepen razvoj bolesti
-

ukočenost povredjene ruke

- hipertonus umereno ispoljen
-

retko paroksizmalni grčevi

- prolazi za nekoliko nedelja

Komplikacije

PLUĆNE

–

atelektaze, upale pluća

(

Otežano disanje, gutanje, otežan kašalj i iskašlja-

vanje, nakupljanje sekreta u disajnim putevima,
hipoventilacija)

upale pluća od traheotomisanih b

olesnika

čest uzrok smrtnog ishoda

2. KARDIOVASKULARNE

Ishemija miokarda, poremećaji ritma, nestabil

nost TA,

sklonost ka šoknim stanjima

(hipoksija

miokarda, hiperaktivnost simpatikusa)
3. URINARNE

–

upale mokraćnih puteva,

bubreţna insuficijencija/ teški oblici bolesti

MEHANIĈKE–

rupture mišića, prelom kostiju

pršljenova

, ugriz za jezik

Diferencijalna dijagnoza

TRIZMUS (angine, promene u viličnom zglobu,

alveolarni procesi)
- TROVANJE STRIHNINOM
- BESNILO
- TETANIJA
- MENINGOENCEFALITIS

Dijagnoza tetanusa

K L I N

I Ĉ K A

104

Cefalični tetanus. Na slici levo je pacijent sa bilateralnom paralizom

trohlearnog nerva i donjim nistagmusom. Desno je pacijent sa paralizom

levog facijalisa. Kod istog pacijenta se vidi i nedavno nastala povreda koja

je i prouzrokovala javljanje bolesti (tetanogena rana).

32. Botulizam

(Botulismus)

Botulizam je

teška alimentarna neurointoksikacija

izazvana egzotoksinom Clostridium botulinuma

koja se karakteriše parezama i paralizama uz
suvoću sluzokoţa.

Istorijat

- 1793.

g epidemija u Nemačkoj

- 1895. g u Belgiji epidemija
- 1896. Van Ermegrem otkrio
             Bacillus botulinum
- 1913. Leusch i Burke - otkrili
  postojanje tipova A i B toksina
- Bengston 1922. izolovan tip C toksina

Etiologija

Clostridium botulinum je sporogen, anaeroban

gram pozitivan bacil koji luči najjači poznat
toksin. Luči više tipova toksina (A,B,C,D,E,F,G).

Najslabiji toksin je

tip B a najjači tip E.

Svaki tip egzotoksina
(neurotoksina) ima
svoje gangliozidne
receptore. Toksini su
termolabilni na tem-
peraturama preko 80

Epidemiologija

Botulizam je uglavnom sporadično oboljenje. Mo

guće su manje epidemije. Smrtnost iznosi 5

-60%.

Prirodni rezervoar je digestivni trakt ţivotinja i

riba (gde se nalazi u obliku spora). Spore se mogu

naći i u zemlji i na povrću. Ubikvitarne su

- za

njihovu germinaciju su potrebni anaerobni uslovi.

Glavni izvor infekcije su domaći proizvodi

(šunka, suvo meso, kobasica) i konzervirana

hrana. Kontaminirano mleko u prahu i med su

glavni izvor infekcije novorodjenčadi.

Botulizam

novorodjenčadi

se povezuje sa sindromom izne-

nadne smrti. Postoji i

botulizam rane

koji

predstavlja izolovano oboljenje, javlja se uglav-
nom kod narkomana (smrtnost 40%).

Patogeneza

Prilikom lize mikroorganizma oslobadja se botu-
linski toksin (citoplazmatski protein). On iz
tankog creva dospeva u ductus thoracicus a

preko njega u krvotok. Sledeće odredište toksina
su sinapse eferentnih parasimpatičkih ţivaca i
motornih ploča gde sprečava sprovodjenje impul

sa i oslobadjanje acetilholina. Ovo se odraţava na
funkciju holinergičkih vlakana

- nastaje mlitava

oduzetost, arefleksija, hipotonija.

Klinička slika

Postoji 4 oblika bolesti prema načinu nastanka:

klasični botulizam (izazvan hranom)

- botulizam rane (wound botulism)
-

botulizam odojčeta (infant botulism)

- botulizam odraslih

KLASI

NI BOTULIZAM

Inkubacija traje

najčešće

3-36 sati (moze i 3-4

dana). Kod oko 30% obolelih se javljaju gastro-
intestinalne smetnje. Osnovna odlika bolesti su

neurološki poremećaji. Prvi znaci su smetnje sa

vidom- diplopija (91%), mutan vid, midrijaza,

106

Clostridium botulinum

Kolonija C. botulinuma

Botulizam. Pacijent sa ptozom kapaka i midrijazom.

Izvori infekcije:

konzervirana hrana,

šunka i med (kod beba)

ptoza kapaka, strabizam, nistagmus. Gotovo kod
svih se javljaju disfagija (96%), dizartrija (84%) i
umor

(77%).

Sledi

nastajanje

paraliza,

descendentno

. Pareza mekog nepca dovodi do

poremećaja fonacije, pareza disajnih mišića do

akutne respiratorne insuficijencije. Paraliza

gutanja se javlja kod teţeg oblika. Povlačenje

paraliza se odigrava obrnutim redosledom.
Usled lezije parasimpatikusa nastaju sekrecijske

smetnje (prestanak lučenja pljuvačke, suza i
znoja). Sluzokoţa usta postaje jako suva. Javlja se
promuklost i afonija. Ostali simptomi uključu

meteorizam, opstipaciju, smetnje pri mokrenju,
promene na EKG-u. Bitna odlika botulizma je da

je svest pacijenta očuvana.

Oporavak traje dugo- 3 do 4 meseca. Paralize se

sporo povlače (ascendentnim redosledom).

BOTULIZAM RANE

Nastaje u slučaju penetran

tnih rana, fraktura,

rana od igle kod narkomana, postoperativnih
intestinalnih rana, carskog reza. Clostridium
botulinum produkuje toksin in vivo u inficiranoj

rani (toksin A ili B). Simptomi slični kao kod
klasičnog oblika + povišena temperatura.

Terapija podrazumeva

obradu rane, drenaţu,

davanje penicillina G,
metronidazola i anti-
toksina.

BOTULIZAM ODOJĈETA

Najveći broj obolelih uzrasta 4

7 nedelja. Moţe se

javiti do 24. nedelje. Izazvan toksinima A ili B.

Više od 20% obolele novorodjenčadi jelo med
(dokazano je da se spore mogu naći u medu).
Bakterija vrši kolonizaciju intestinalnog trakta sa

intraenteralnom produkcijom i apsorpcijom tok-
sina (dugo, i posle 3 meseca). Prvo se javlja

opstipacija a zatim neurološki z

naci kranijalnih

nerava, progresivne, simetrične descendentne

paralize i respiratorna insuficijencija (kod 50%).

U ovom uzrastu botulizam često biva

neprepoznat i smatra se da je odgovoran za oko

5% slučajeva iznenadne smrti odojčadi.

Terapija- daju se aminoglikozidi i tetraciklini jer

poboljšavaju ulaz Ca u neurone (kod dece samo).

BOTULIZAM ODRASLIH
Nastaje zbog intestinalne kolonizacije bakterija.

Neutvrdjene etiologije. Toksin (tipa A ili B) se luči

in vivo u gastrointestinalni trakt. Dokaz za to je

produţena ekskrecija i nalaz Clostridiuma

botulinuma u fecesu kao i spora u sumnjivoj

hrani. Bolesti često prethode operacije ili druge

nenormalnosti GIT-a. Nema dokaza za uspeh
antimikrobne terapije.

Dijagnoza

Pos

tavlja se na osnovu kliničke slike, epidemi

oloških podataka. Moţe se vršiti biološki ogled,

dokazivanje toksina u serumu obolelog i pregled
hrane na toksin.

Diferencijalna dijagnoza

Dolaze u obzir trovanja atropinom, metil-alkoho-
lom i gljivama, miastenija gravis, encefalitis,
poliomijelitis, neuritis kranijalnih nerava i
eventualno difterija.

Terapija

Specifičnu terapiju predstavlja polivalentni serum
(A,B,E tipa). Nespecifična uključuje antibiotike

(kristalni  penicilin,  metronidazol),  laksative
(duboke  klizme),  inhibitore  acetilholinesteraze
(prostigmin),  intenzivnu  negu,  reanimaciju,

traheotomiju, veštačku ventilaciju.

Imunitet nije utvrdjen ni posle teške bolesti.

Prevencija je termička obrada namirnica.

107

Rana inficirana C. botulinumom

Botulizam odojčeta

I stadijum

RANA FAZA (rana lokalizovana lajmska bolest)

Inkubacija 1-3-30 dana

Javlja se

erythema migrans

(E.M) na mestu uboda

(eritematozna promena,makula/papula, anularna
lezija). Centar bledi (ponekad postaje intenzivno
crven i induriran). S

poljašnja ivica najčešće

intenzivnije bledo  crvena.
Lokalizacija:  glava, vrat, aksila, dojke, ingvinalna
                       regija,  ekstremiteti

Znaci opšte infekcije

- groznica, slabost, malaksalost, umor, letargija,
  glavobolja, mijalgija, artralgija, limfadenopatija
- katar gornjih respiratornih puteva uz  nepro-

duktivan kašalj; konjuktivitis;

“Sindrom viremije”

Nakon 7-10 dana spontana regresija.

Promena se moţe odrţavati nekoliko nede

lja/meseci. Progresija bolesti se javlja kod nele

če

nih i manjeg broja

lečenih

bolesnika

II stadijum

(rana diseminovana infekcija)

Više dana

do 10 meseci

Mišićno

-skeletni simptomi (60%):

–

artralgije, fibromijalgije, artritisi (mono i
poliartritisi),

periartritisi,

tenditisi,

burzitis, miozitis

-Promene na nervnom sistemu (10-12%):

–

meningitis,

encefalitis,

neuropatije,

neuritisi kranijalnih i perifernih nerava,

–

radikulopatije trupa i ekstremiteta
-

Promene na kardiovaskularnom sistemu (8%)

oremećaj

sprovođenja

, miokarditis,

perikarditis

-Promene na drugim sistemima
generalizovana limfadenopatija, hepatospleno-

megalija, pluća (RDS), oko (iritis, panoftalmitis),

bubrezi, m

okraćna

bešika, testisi

III stadijum

KASNA

FAZA

(perzistentna

infekcija)

Više meseci do 10 godina

Javlja se kod n

elečeni

h i malog broja

lečenih

Neurološke manifestacije

ronični profresivni encefalitis, encefalopatija,

polineuropatija sa parestezijama u ekstremi-

tetima; ređe radikularni bol

ovi.

Promene na mišićno

-zglobnom sistemu (10%)

mono ili poliartritis (koleno, rame, lakat,

temporomandibularni, zglob ručja, skočni zglob)

(

zglobovi su topli, otečeni i bolni

), fibromijalgije

SISTEM

STADIJUM I

Rani

lokalizovani

STADIJUM II

Rani

diseminovani

STADIJUM III

Kasni

perzistentni

KOŢA

ERITEMA

MIGRANS

Sekundarne

anularne lezije

Hronični

atrofični

akrodermatitis

KONSTITUCIONALNI

“Flu like”

sindrom

Umor

LIMFATIĈNI

Regionalna

limfadenopatija

Generalizovana
limfadenopatija

ZGLOBNI

Artralgije

Kratkotrajni ataci

artritisa

Prolongirani

ataci ili

hronični artiritis

KARDIOVASKULARNI

-AV blok

-Miokarditis

NERVNI

-Meningitis

-Kranijalni

neuritis

-Radikuloneuritis

-Polineuropatija

-Encefalopatija

-Encefalomijelitis

109

Koţne manifestacije lajmske bolesti. A, B, C

- Erythema migrans D. Borelijski limfocitom

E. Izdignuta promena sa induriranim centrom

Larva, nimfa, odrasli mu

jak i odrasla

enka krpelja.

Desno- odrasli jelenski krpelj

LYME NEUROBORRELIOSIS (LNB)
OPERATIVNI KRITERIJUMI ZA
POSTAVLJANJE DIJAGNOZE
-

Tipična klinička slika

-Podatak o ujedu krpelja ili EM
-

Povišena specifična AT na Bor.

burgdorferi u

likvoru / krvi
-Povoljno reagovanje na antibiotsku Th

(klinički i/ili laboratorijski)

Odsustvo drugih etioloških faktora

Kod LNB moraju biti prisutna 2 od prva 4
navedena kriterijuma

Promene na

koţi

Hron

ični atrofični dermatitis (ACA):

kasna koţna pro

mena:

počinje kao crveno

ljubičasta lezija,

kasnije se razvijaju sklerotične

ili atrofične promene

(obično u starijih ţena)

LAJMSKA BOLEST KOD DECE
-

Klinička slika slična kao kod odraslih

EM najčešća manifestacija oboljenja

-artritis

–

jedan/više zglobova

Veća deca: manja učestalost atralgija, veliki

zglobovi / najčešće zahvaće

no koleno

- subakutni tok, eksudat u zglobu
- Pareza facijalisa (periferni tip, obostrano)
- meningitis, glavobo

lja češća dva puta nego u

odraslih
- kard

itis, febrilnost češća / odrasli

- terapija kao kod odraslih

LAJMSKA BOLEST I TRUDNOĆA

Klinička slika identična kao kod ostale populacije

Trudnoća se moţe završiti:

A) normalnim porodjajem

(infekcija u I, II, III trimestru)

B) nepovoljnim ishodom: intrauterina smrt, pre-
vremen porodjaj, kortikalno slepilo, sindaktlija,

srčana mana hiperblirubinemija, raš.

Dijagnoza

•

Epidemiološki podatak (ujed krpelja)

•

Klinički nalaz

•

Mikrobiološki nalaz

DIREKTNE METODE     INDIREKTNE METODE

Mikrobiološki nalaz

IIFT, ELISA

Izolacija i kultivacija Bb Imunoblot
PCR

LYME NEUROBORELIOSIS

SIMPTOMI I ZNACI

Psihički poremećaji

Centralni nervni sistem

Periferni nervni sistem

Opšti infektivni sindrom

Ostale manifestacije

Oštedenje sluha

Epilepsija
Bolest centralnog nervnog
sistema

Amiotrofični sindrom

Fokalni encefalitis
Leukoencefalitis

Hronični meningitis

Rekurentni meningitis
Rombencefalomijelopatija
Transverzalni mijelitis
Miozitis
Tumor mozga
Tu pontocerebelarnog ugla
Cerebrovaskularni inzult

Glavobolja        37    %
Neuralgije         25    %
Zamor             20,8  %
Artralgije         16,7  %
Mijalgije          12,5  %

Demencija
Depresija
Manija
Halucinatorni sindrom

Poremedaji spavanja

Panični napadi

Poremedaji ličnosti

Anorexia nervosa

Glavobolja 42.1%
Meningitis 5,9%

Hronična glavobolja

5,3%

Encefalomijelitis         4,6%
Encefalitis                    3,9%
Progresivni
encefalomijelitis         2,0%
Meningoencefalitis   2,0%
Cerebralni vaskulitis  2,0%
Rombencefalitis         1,3%
Ataksija sa
ekstrapiramidalnim
sindromom

Periferna neuropatija 9,2%

Oštedenje n. facialis

-a 5,9%

Polineuritis cranialis      3,3%
Neuralgija n. ishiadici    2,6%
Atrophia n. optici           1,3%

Neuritis plexus brachialis

1,3%

Mononeuritis multiplex

0,7%

Paresis n. recurentis
GBBS (bolni
meningoradikulitis i
radikulitis)

110

Acrodermatitis chronicum atrophicans-

tipične

inflamatorne plavkasto-crvenkaste lezije

34.

Opšte karakteristike

crevnih infekcija

Sindrom dijareje (proliva)

- Gastroenteritis: sindrom dijareje i povra

anja

- posledica inflamatornih i drugih procesa na
tankom i debelom crevu
- na drugom mestu po op

toj smrtnosti

- najva

niji uzrok smrti u de

ijem uzrastu,

naro

ito u siroma

nim i nerazvijenim zemljama

(5-8 miliona godi

nje)

ABSORPCIJA I SEKRECIJA
INTESTINALNE TE

NOSTI

-Dnevni unos te

nosti: 9 l:

- Ingestijom: 2 l
- Pljuva

kom: 1 l

eluda

nim sokom: 2 l

- Bilijarna,pankreati

na i crevna sekrecija: 4 l

RESORPCIJA
      - jejunum: 4-5 l
      - ileum: 3-4 l
      - kolon: 800 ml
      - stolicom oko 200 ml/24h
- Normalna te

ina stolice je ispod 200 gr za 24h

PROLIV ILI DIJAREJA

Poremećaj u praţnjen

crevnog sadrţaja u

pogledu njegove konzistencije, ukupne dnevne

količine kao i u frekvenci praţnjenja.

Tečne ili naznačeno kašaste stolice, u ukupnoj

dnevnoj količini preko 250 g, uz više od tri

dnevna praţnjenja.

-Pseudodijarej

a ili hiperdefekacija: česta stolica

bez povećanja njene teţine (iritabilno crevo,

hipertireoidizam)
-

Fekalna inkontinencija (poremećaj funkcije

analnog sfinktera)

Po toku: - akutna ( 7-14 dana)
- hroni

na > 4 nedelje, dnevni volumen

                                   stolice > 750 ml, dijareja je
                                      sekretnog tipa i perzistira za
                                   vreme gladovanja.

Etiološki faktori i uzroci

- INFEKCIJE:

•

Bakterije

Salmonellae, Shigelae, Proteus, Staphilococcus
aureus, Clostridium perfrigens, Cl. dificille,
Bacillus

cereus,

Vibrio

parahaemolyticus,

Campilobacter, Yersinia enterocolitica, E. coli

(ETEC, EPEC, EIEC, EHEC, EAEC)

, Bacillus antracis,

Clostridium boltulinum, Helicobacter pylori

•

Virusi

Rotavirusi, Calcivirusi (Norwalk v.),Corona vv.,
Astrovirusi Echo i dr. enterovirusi, Coxacki vv.
Adeno vv. Hepatitis A virus i dr.

•

Paraziti

Entamoeba  hystolitica,  Trichiuris  trichiuria,
Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, Trichinella
spirallis,  Leischmania,  Toxoplasma  gondii,
Plasmodium,  Balantidium  coli,  Enterobius
vermicularis

•

Gljivice

Candida, Histoplazma

•

Alimentarni poreme

aji

nutritivna alergija, preobilan obrok, trovanje
gljivama, hemikalijama i te

kim

metalima

(Hg, As)

•

Gastrogeni poreme

aji:

hipoaciditet, gastrektomija

•

Hepatobilijarni poreme

aji:

prandijalni prolivi kod litijaze

•

Akutna hirur

ka oboljenja

akutni apendicitis, perfo-
racija i invaginacija creva,
ileus, akutna vaskularna
mezenteri

na okluzija,

akutni pankreatitis,
vanmateri

na trudno

•Endokrina obol

jenja:

dijabetes melitus, Adisonska
kriza, tireotoksikoza

•

Funkcionalni poreme

aji

neurovegetativni-

stres, lekovi,

toksini, hemioterapija,post,…

112

Epidemiologija

Fekalno-oralne infekcije

-Rezervoar infekcije:

ovek- oboleo i

klicono

ivotinje

-Izvor infekcije :

- ljudske i

ivotinjske izlu

evine

(stolica, mokra

- produkti inficiranih

ivotinja

(meso, jaja, mleko)

Putevi širenja:

- Preno

enje infekcije kontaktom,sa osobe na osobu

- Preno

enje infekcije vodom

- Putem kontaminirane hrane
- 3 F + W (food, finger, flies + water )
BOLEST PRLJAVIH RUKU

Ulazna vrata:

sluznica GIT i respiratornog sistema

- Koli

ina i virulencija unetih klica ima zna

ajnu

ulogu

(različita za različite uzročnike)

Sezonski karakter

: leto, jesen.

Patogeneza

1. urođeni imunitet

Novorodjen

e i odoj

e: pasivni imunitet

-prevencija od crevnih infekcija:

dojenje

Kod starije dece i odraslih:
- I barijera:

kiselost ţ

eluda

nog soka (normacidni

                   ili hiperacidni)
- II barijera: tanko crevo i debelo crevo, prisustvo
                    sekretornih antitela IgA, pankreasni
                    enzimi,

ţuč,

crevna peristaltika

- lizozim, laktoferin i peroksidaza
-Normalan crevna bakterijska flora
-

Imunološka odbrana

(

fagociti, NK ćelije,histiociti, PMN i komplement)

2. stečeni imunitet

specifičan, celularni i humoralni

Mehanizmi od strane patogena

-Virulencija
-Koli

ina inokuluma; zavisi od uzro

nika

      - Schigella,EHEC,Gardia lamblia, E.hystolitica
                                            < 10-100 bakterija/cista
      - V.cholerae 10

- 10

mikroorganizama

- Salmonele: broj zavisi od vrste, doma

ina i

ina preno

enja

-Adherencija na GI mukozu
-Specifi

ni proteini na povr

ini

elije; adhezioni

proteini, antigen faktora kolonizacije (E.coli),
enterotoksini

-Produkcija toxina
-Egzotoksini: enterotoxini- deluju na sekretorni
                                             mehanizam
                        cytotoxini

–

destrukcija

. mukoze

(inflamacija)
neurotoxini

–

deluju na CNS ili PNS

-I

nvazivnost

-Invazija i destrukcija mukoznih

elija (Schigellae,

EIEC): intraepitelna multiplikacija, destrukcija

elija

-Salm. typhi i Yersinia enterocolitica penetriraju
intaktnu intestinalnu mukozu, umno

avaju se

intracelularno u Payerovim plo

ama i intesti-

nalnim limfnim

vorovima, a zatim prodiru u

cirkulaciju.

Mesto infekcije

•

Tanko crevo – enteritis

Bol u trbuhu, meteorizam, 5-20/ 24h te

nih

stolica; obilne, smrdljive

•

Debelo crevo – colitis

Bol u trbuhu bez meteorizma, 5-20/24 h stolica;
koli

inski male, sluzave, sluzavo-krvave

Podela proliva u odnosu na
mehanizam nastanka:

Invazivni ili inflamatorni tip

proliva

(salmonelle, schigelle,EPEC)

-prodiru u

elije mukoze u kojima se dalje

razmoţavaju

osloba

đajući

endotoksine

putem direktnog toksičnog dejstva oš

ćuju

epitelne

elije, dolazi do njihovog izumiranja i

deskvamacije ( u stolici se pored E, L i sluzi

nalaze i pojedini ćelijski

elementi, sluz, gnoj, krv)

-bakterijemija, metast

atska ţarišta u raznim

tkivima i organima

2.

Neinvazivni tip proliva

(

vibrio colere, v.parachaemolyticus, ETEC )

razmnoţavaju se u crevnom lumenu i

ne prodiru

u enterocite, nema zapaljenske reakcije
-stvara se enterotoksin koji se vezuje na specifi

receptore

na membrani epitelnih ćelija

-c-AMP blokira ulazak jona Na i Cl u enterocite,
lu

či

se ogromna koli

ina

izotonične tečnosti

lumen creva
- stolice su obilne, vodenaste, bez

elijskih eleme-

nata, sluzi i krvi

113

35. Trovanja

hranom i

Kolera

Trovanje hranom

Skup različitih

sindroma s akutnom gastrointesti-

nalnom, neurološkom ili simptomatologijom od
strane jetre ili bubrega nastalih kod dve ili više

osoba ingestijom iste hrane kontaminirane:

patogenim mikroorganizmima

(bakterije,virusi, araziti)

toksinima mikroorganizama

ili

hemijskim agensima

(toksini gljiva, teški metali,

otrovne školjke, otrovne ribe itd.)

BAKTERIJSKI UZROĈNICI:

Salmonellae - Shigellae

Staphylococcus aureus - Clostridium perfringens

- Bacillus cereus - patogeni sojevi E.coli

Enterococcus faecalis - Yersinia enterocolitica

- Campylobacter jejuni - Vibrio parahaemolyticus

- Vibrio cholerae

Clostridium perfringens

-termolabilni enterotoksin, posle inkubacionog
perioda 8-

16h ►proliv, grčevi u trbuhu

-retko-

muka, povraćanje

povišena

temperatura

Bacillus cereus

G+, aerobni sporogeni bacil
A) termostabilni toksin

►

posle inkubacije 1-6h

emetički sindrom»

(muka,

povraćanje,

grčevi u

trbuhu, ređe proliv)

ili

B) termolabilni enterotoksin

►

posle ink. 8--16 h

dijarealni sindrom»

(proliv, grčevi u trbuhu, ređe povraćanje i
povišena temp.)

PATOGENI SOJEVI ESCHERICHIA COLI

A) enteropatogeni

►

invazija lamine propriae

crevne mukoze (kao kod salmoneloza)

►

dečji proliv

enterotoksični

►luče enterotoksin (kao kod

kolere) ►

putnički proliv

Stafilokokno trovanje
hranom

(Intoxicatio alimentaris)

Akutni gastroenteritis izazvan stafilokoknim
enterotoksinom

Etiologija :

Egzotoksin (enterotoksin) koji luče

koagulaza+ sojevi Staphylococcus aureusa
- 5

imunološki različitih tipova (A,B,C,D,E)

- termostabilan

Epidemiologija:

Rezervoar

–

čovek

ZDRAV KLICONOŠA

50% osoba (guša,nos) OBOLEO

(staf.rinitis, angina,piodermija)

Izvor infekcije -nazofaringealni sekret i gnoj iz
piogenih promena

Put prenošenja

- HRANA KONTAMINIRANA

STAFILOKOKNIM EGZOTOKSINOM

–

mleveno

meso, sir, mleko, kremovi, sladoled, kuvana jela

čuvana leti na sobnoj

temperaturi.

Patogeneza

TOKSIN

sluznica ţeluca sl. creva KVsistem

VNS

vrtoglavica

POVRAĆANJE PROLIV KOLAPS PREZNOJAVANJE

ŠOK (hipovolemija,

oligurija, azotemija,

acidobazni disbalans)

TROVANJA
HRANOM

INVAZIVNA

NEINVAZIVNA

TOXIINFECTIO

ALIMENTARIS

INTOXICATIO

ALIMENTARIS

mikroorganizam

invadira crevni zid

(leukociti, krv u

stolici)

hranom ili vodom

unose se enterotoksini

ili mikroorganizmi

koji u crevu

produkuju

enterotoksine

115

Klinička slika

Inkubacija : 1/2h

–

6 h. Brutalno, iz punog

zdravlja vrtoglavica, preznojavanje, malaksalost,

mučnina i profuzno povraćanje

. M

ogući jaki

grčevi u trbuhu i 1

-2-

više obilnih, vodenastih

sto-

lica bez primesa.

bolni grčevi u listovima, trnjenje

šaka, “akušerska šaka”

- objektivnim pregledom

–

afebrilan, bled, dehidri-

ran, intoksiciran, orošen

hladnim znojem, adina-

mičan, upalih

haloniranih očiju, glas jedva čujan

- KV kolaps:

hipotenzija, tahikardija, mukli

srčani tonovi

- trajanje bolesti : 1-2 dana
- proliv i

povraćanje prestaju

posle 24h

gubitak na TT

–

3-8 kg

Dijagnoza

- podatak o upor

nom povraćanju uz afebrilnost

(dominacija povraćanja nad prolivom)

epidemiološka anketa (konzumacija sumnjive hrane,

slično oboleli među

konzumentima iste hrane)

- inkubacioni period
- fizikalni nalaz

Diferencijalna dijagnoza

akutna hirurška oboljenja (perforacija, ileus,

tromboza mezenterijalnih sudova)
- trovanje gljivama
-

trovanje teškim metalima

- akutni gastritis
- konverzivna neuroza

Terapija

usmerena protiv dehidratacije,

acidobaznog disbalansa, kolapsa.

1. URGENTNA SUPSTITUCIJA VODE I
ELEKTROLITA

fiziološki rastvor, 5% glukoza, bikarbonati,

Ringerov rastvor.

u najteţim slučajevima –

i.v. KORTIKOSTEROIDI do pojave pulsa i tenzije

Kolera

(Cholera)

Akutno kontagiozno crevno oboljenje izazvano
vibrionom

kolere koje se odlikuje ţestokim

povraćanjem,

velikim

brojem

bezbolnih

vodenastih

stolica,

brzom

dehidracijom i

hipovolemičnim šokom.

Istorijat:

- endemsko oboljenje u Indiji (delta Ganga i Bramaputre)
i

Bangladešu

- 7 pandemija
- 1961 - 7. pandemija

–

Sulawesi (Celebes), Indonezija,

zatim, Pakistan, Iran, Rusija, od 1970. Azija, Afrika, Evropa

(Španija, Portugalija, Italija)

- 1989.

–

Dimitrovgrad (2018 obolelih/ 16 + na koleru)

na našim prostorima –

opisi epidemija u 18. veku

- 1913. godine (srpsko-bugarski rat)
- I svetski rat

- 1965.

–

Finkelstein

otkrio toksin kolere 1883.

–

Robert Koch

otkrio uzročnika

- 1885.

– Ferran

prvi napravio vakcinu

VIBRIO CHOLERAE

–

pokretan aerobni G - bacil

-na osnovu O-antigena:
01 serogrupa

non 01 serogrupa

KOLERA

LAK OBLIK DIJAREJE

2 biotipa

70 serotipova

KLASIĈNI (3 serotipa)

2. EL-TOR

Epidemiologija

Rezervoar

infekcije je čovek i to:

bolesnik

s tipičnom/atipičnom kliničkom slikom

vibronoša (

osoba s inaparentnom infekcijom)

manifest./inaparent. infekcija

–

1: 5-10 sl. (klas.

biotip), 1: 25-100 (El-Tor)

Izvor infekcije: stolica, povraćeni sadrţaj.

Put prenošenja : najčešće voda, hrana

, prljave

ruke, predmeti.

Imunitet nakon preleţane bolesti traje

oko 3

godine, prema serotipu.

Morbiditet: 2% izloţene populacije

Mortalitet: <1%

Patogeneza

- Adherencija vibriona za mukozu tankog creva

lučenje

egzotoksina (enterotoksina; podjedinica

A, podjedinica B)

116

Pacijentkinja obolela od kolere

Trovanje gljivama

Alimentarna intoksikacija izazvana mikotoksinima i

praćena oštećenjima CNS

-a, jetre, bubrega i drugih

organa.

Epidemiologija

- Trovanja su zadesna
- Uticaj tradicije konzumiranja

(brdsko-planinska podru

ja)

- S

poradično

porodične epidemije

- Nedovoljno poznavanje gljiva
- N

ačin pripreme i čuvanja jela od gljiva

Klinička slika

SINDROM
1. GASTROENTERITISA
2. FALOIDNI

3. MUSKARINSKI

4. PANTERINSKI

SINDROM GASTROENTERITISA

muka, gadjenje, povraćanje, učestale stolice

Gljive otrovne i posle kuvanja

•

ludara (Boletus satanas)

•

puhara

•

brezova mlečika

Gljive otrovne sirove

•

uvijača

FALOIDNI SINDROM

- zelena pupavka (Amanita phalloides)

- alfa-amanitin

- faloidin

- falolizini

prolećni hrčak

(Gyromitra esculenta)

- giromitrin

SMRTNOST 50%

KLINIĈKA SLIKA

- LATENTNI PERIOD 8-22h
- SINDROM GASTROENTERITISA (do 48h)
(GASTROENTEROKOLITISA)
-

FAZA KLINIĈKOG POBOLJŠANJA

- HEPATORENALNI SINDROM

(ikterus, hepatička kom

a, oligurija i anurija, m

ogući

znaci akutne srčane insuficijencije i

toksičnog

efekta

na CNS

–

paraliza disanja, konvulzije)

TERAPIJA FALOIDNOG SINDROMA
-

provokacija povraćanja, ispiranje ţeluca

-korekcija hidroelektrolitskog disbalansa i
acidobaznog statusa
-plazmaekspanderi, albumini, plazma, krv
-hepatoprotektivi

–

levuloza, vitamini

-PENICILIN G  3  DANA  1.000.000 J /kg dnevno
-SILIBININ 3 DANA  20 mg/kg dnevno,
                                                          podeljeno u 4 doze

MUSKARINSKI SINDROM

Točirnjace, cepače

-toksin muskarin
-LATENCIJA: nekoliko min

–

2 sata

KLINIĈKI: znaci stimulacije parasimpatikusa:

pojačano lučenje suza

, hipersalivacija

- mioza,

bradikardija, muka, gađenje,

povraćanje,

hipotenzija, vrtoglavica,

pomućenje svesti i koma

TERAPIJA

–

parasimpatikolitička

(ATROPIN 1-2mg i.m. na svakih 30min,

do nestanka simptoma i znakova)

PANTERINSKI SINDROM

•

muhara (Amanita muscaria)

•

panterovka (Amanita pantherina)

- toksini: ibotenska kiselina, muscimol
LATENCIJA: 2 h

KLINIĈKA SLIKA

PS:

hipersalivacija, gađenje, povraćanje, znojenje, prolivi

    psihotropni  efekti:  fenomeni  derealizacije  i
depersonalizacije,  indiferentnost  prema  okolini,
psihomotorni  nemir,  delirijum,  opti

čke i akustičke

halucinacije. Retko

–

konvulzije, koma, smrt.

Uobičajen ishod –

ozdravljenje nakon 12-16 h usled

eliminacije toksina  bubrezima.

TERAPIJA  PANTERINSKOG SINDROMA
Cilj:

–

ubrzati eliminaciju toksina:

gastrolavaţom

- provokacijom stolice (gorka so)
- forsiranom diurezom (manitol i/ili  furosemid)

-

sprečiti resorpciju toksina (medicinski ugalj)

- sedativi, antikonvulzivi

118

Boletus satanas

Amanita
phalloides

Inocybe geophylla

(zemljasta cepača)

Amanita muscaria

36.

Bacilarna i amebna

dizenterija

Bacilarna dizenterija

Akutna infektivna dijarealna bolest uzrokovana

šigelama

. Karakterisu je krvavo-sluzavi prolivi i

tenezmi, laţni pozivi

. Izaziva je bakterija Shigella.

Etiologija

Shigellae su Gram negativni, nepokretni bacili.



Grupa A: Shigella dysenteriae tip 1



Grupa B: Shigella flexneri (tipovi 1-6;X,Y)



Grupa C: Shigella boydii



Grupa D: Shigella sonnei

Shigella dysenteriae tip 1

luči s

higa-egzotoksin

koji je citotoksičan,

enterotoksičan i neurotoksičan.

Epidemiologija

Incidenca u SAD iznosi 5,3/100 000. Medjutim,
u populaciji dece do 5 godina, incidencija je
26/100 000 a u populaciji pacijenata psihijatrijskih

bolnica čak

35 000/100 000

. U zemljama trećeg

sveta se češće javlja zbog

niskog higijenskog

standard

a a u razvijenim zemljama najčešće

medju  zatvorenicima,  bolesnicima  u  psihijatrij-
skim ustanovama zatvorenog tipa, malom decom.
Letalitet  je  nizak  a  imunitet  koji  se  razvija
kratkotrajan, monotipski.
To je fekalno-oralna infekcija (infektivna doza 10-
100  klica  Sh.  dysenteriae  tip  1).

Put širenj

a je

uglavnom indirektni (hrana, voda, predmeti

opšte upotrebe, insekti). Tipični pacijenti su deca

uzrasta od 6 meseci do 5 godina. Infekcija ima
sezonski karakter- javlja se leti. Izvor infekcije je

čovek, bolesnik ili kliconoša

a ulazno mesto su

usta (

moţe i

konjuktivalna sluznica, vagina).

Patogeneza

Šigele prolaze ţeludačnu barijeru i dospevaju u
tanko crevo gde se razmnoţavaju i svojim

enterotoksinom prouzrokuju vodenast proliv u
ranoj fazi bolesti

. Šigela plazmid izaziva upalu

površ

nog dela sluznice debelog creva koja ima

hemoragičan ili pseudomembranozni karakter

Javlja se toksemija. I

zraţen

je lokalni inflamatorni

odgovor (hiperemija, PMN, edem, mikroapscesi).

Zahvaćeni su

rektosigmoidni kolon, kolon

descendens 55%, desni kolon 25%. Prolivi imaju
primese krvi, sluzi i gnoja.

Klinička slika

Inkubacija traje od 1 do 7

dana, najčešće 3.

Simptomi se javljaju naglo. Od opštih simptoma:

slabost, gubitak apetita, glavobolja, bolovi u

zglovima i mišićima

, visoka T, groznica, febrilne

konvulzije,

povrać

anje. Simptomi GIT-a: proliv

(obilne kašasto

-sluzave stolice; oskudne sluzavo

krvave stolice -

„dizentzerični ispljuvak“ ;

tenezmi; laţni pozivi)

Objektivnim pregledom opa

a se febrilnost,

umerena dehidracija, palpatorna osetljivost sigme.

Klinički oblici

Laka dizenterija

(Sh. sonnei)

Toksična dizenterija

(Sh. dysenteriae tip I)

KS: hipertermija, teška adinamija do prostracije,
bolovi u trbuhu, povraćanje, 20

-40 stolica kao

„ispirak od mesa“, retko šigela sepsa

Dizenterija male dece

: tečne, fekulentne i

zelenkasate stolice, tenezmi su retki, paraliza
analnog

sfinktera,

brza

dehidratacija

sekundarna toksikoza

Komplikacije

GIT: toksični megakolon, rektalni prolaps u male

dece, “postdizentrični sindrom”

- Respiratorni

sistem: kašalj, kijavica, pneumonija

- Nervni sistem: meningizam, konvulzije
-

Urinarni trakt: hemolitičko

uremični sy (hemo

   lizna anemija, trombocitopenija, hipoprotrombi-
   nemija, razgradni produkti fibirna, renalna
   insuficijencija)
- Lokomotorni sistem: reaktivni artritis velikih
  zglobova DE (salmonele, jersinije, kampilobak-
  ter, hlamidije, mikoplazme, HLA B27 90%),
  Reiterov sy,sakroileitis,

ankilozirajući spondilitis

DIJAGNOZA

Postavlja se na osnovu kliničke slike

akutnog

dizenteričnog sindroma

epidemiološki

h podata-

ka i laboratorijskih nalaza: SE i L normalni,
neutr

ofilija, bakteriološki pregled stolice 3x,

antibiogram.

119

2. Ekstraintestinalna amebijaza

Amebni apsces jetre

(8,5%)

- 30 godina od primarne infekcije

desni reţanj jetre

Simptomi:

Naglo: visoka T, groznica, noćno preznojavanje, bol
ispod DRL, podraţajni kašalj

Postepeno: gubitak na tt, pothranjenost
- proliv

<30%, ţutica, anemija

Pleuropulmonalna amebijaza

- komplikacija jetrenog apscesa, 15%
-pneumonija, p

lućni apsces, bronhohepatalna fistula

Simptomi: povišena T, dispnea, torakalna bol,
produktivan kašalj

Amebni perikaditis

prodor apscesa iz levog reţnja jetre

Simptomi: jak prekordijalni bol, dispnea, tahikardija,

srčana dekompenzcija, tamponada srca, šok, smrtni

ishod

Peritonitis

- ruptura creva, ruptura jetrenog apscesa

Amebni moţdani apsces

nagli poremećaj svesti, neurološka simptomato

logija, smrtni ishod

Koţna i genitalna amebijaza

-ulceracije, kondilomi

Dijagnoza crevne amebijaze

Epidemiolški podatak o boravku u zemljama

tropskog ili suptropskog pojasa
-

nativni preparat sveţe prolivaste stolice:

trofozoiti
-

mikroskopski pregled čvrste stolice:

ciste

serološki testovi: IHA, TIIF, testovi precipit

acije u

gelu, ELISA, testovi sa monoklonskim antitelima
- rektosigmoidoskopija
- periferna leukocioza, neutrofilija

Dijagnoza jetrene amebijaze

- aspirat jetrenog apscesa: kultivacija
-

serološki testovi: +95%

- visoka SE, leukocitoza, normocitna i normo-
  hromna anemija,  alkalna fosfataza,
  aminotransferaze
- RTG: elevirana desna hemidijafragma, bazalne

plućne atelektaze, pleuralni izliv

- UZ, CT, MR, scintigrafija

Terapija

1. Kauzalna terapija

a. Kontaktni amebicidi
- lumen debelog creva
-

obe morfološke forme EH



Paromomycin (Humatin)



Iodoquinol (Yodoksin)



Diloxanide furoate (Furamid)

b. Tkivni amebicidi:
- trofozoiti EH u lumenu, mukozi debelog creva i
  u udaljenim organima



Metronidazol (Orvagil, Flagyl)



Tinidazol (Triagil, Simplotan)



Ornidazol



Nimorazol

c. Alternativni amebicidi: dehidroemetine,
tetracyclin

2. Simptomatska terapija
3. Dijeta

Terapijski protokol

Intestinalna
kolonizacija

Iodoquinol
650 mg x 3 p.o. 7 d
ili
Paromomycin
500  mg  x  3  p.o.  7  d
ili
Diloxanide  furoate
500 mg x 3 p.o.

Invazivni
kolitis

Metronidazol
750  mg  x  3  p.o.10  d
ili
Metronidazol
500 mg x3 IV 5-10 d
+kontaktni amebicid

5-nitroimidazoli
(tinidazol,
ornidazol i dr)
Dihidroemetin  i
hlorokvin
ili
Tetracyclin  p.o.
500 mg x4, 14 d

Apsces jetre

Metronidazol
750 mg x 3 p.o. 10 d
+ Iodoquinole
650 mg x 3, 20 d

Drenaţa apscesa

Prognoza

- Crevna amebijaza- uglavnom dobra
- Fulminatni amebni kolitis: visoka smrtnost
- Amebni jetreni apsces: 2-10%
-

Plućna amebijaza, perikarditis,

peritonitis,

- M

oţdani apsces:

visoka smtnost

121

37.

Salmoneloze

životinjskog porekla

Salmoneloze u širem smislu obuhvataju sva

oboljenja izazvana bakterijama roda Salmonella,

uključujući i trbušni tifus.

Pojam salmoneloza, u uţem smislu, označava

  akutna infektivna crevna oboljenja izazvana
  mnogobrojnim tipovima  salmonela animalnog
  porekla.

Etiologija

Salmonele su Gram negativne aerobne bakterije.
Nemaju kapsulu i ne stvaraju spore. Pokretne su.

Uspevaju na jednostavnim hranilištima

. Otporne

u spoljašnjoj sredini

(led, smrznuta zemlja,

smrznute namirnice).

Dobro izdrţavaju niske

temperature.

Uništava

ih izlaganje temperaturi

C tokom pola sata. Toplota od 65

C ih

momentalno ubija. Mogu da pre

ţive nekoliko sati

na predmetima za svakodnevnu upotrebu
N

a osnovu antigenske građe (somatski ili O Ag i

flagelarni ili H Ag) vrši se serološka identifikacija

salmonela -

2463 serotipova

)

Najčešći uzročnici oboljenja (60

-70%):

-S. typhimurium
-S. enteritidis
-S. heidelberg
-S. newport
-S. hadar
-S. agona
-S. infantis

Epidemiologija

U pitanju su zoonoze. To su kosmopolitska obo-
ljenja koja imaju sezonski

karakter (češće u toplim

mesecima). Javljaju se kao

porodične ili epidemije

većih razmera

sporadično

. Imaju visok morbidi-

tet i u razvijenim zemljama zbog masovne dru-

štven

e ishrane, industrijske prerade namirnice.

Rezervoar infekcije su:

Ţivoti

nje: -

domaće (pernata ţivina, psi,

mačke, svinje, ovce)

- divlje

2. Ĉovek:

- oboleli

(kod S.typhi isklju

ivo

ovek)

asimptomatske kliconoše

Izvor infekcije:
- Meso:-dom

aće pernate ţivotinje (pilići!

)

nedovoljna termička obrada zbog pečenj

             u velikim komadima

- Jaja i proizvodi od jaja (puliranje, rovita jaja)
- Nekuvano mleko
- Kontaminacija hrane
  glodarima i insektima
- Farmaceutski proizvodi
  od

ţivotinjskih

produ-

kata (pankreatin, pepsin,

ţelatin, soli ţ

ucnih ki-

selina, vitamini, ekstrakti tireoidee, kore nadbu-
brega,

pituitarne ţl

ezde, jetre,

ţeluca…)

-Voda
-

Kućni ljubimci:pas, mačka, kornjača, pilići, pačići

-Pacijenti u rekonvalescenciji oboljenja
-

Kliconoše

Širenje kapljičnim putem

(inhalacija)

-Incidenca pojave oboljenja: juli-oktobar

Put prenošenja infekcije:

1. INDIREKTNI,

najčešće

-HRANA

- Namirnice

ţivotinjskog porekla primarno konta

minirane

salmonelama ako su termički neobra

đene/nedovoljno obrađene ili

- Namirnice sekundarno kontaminirane ekskre-

tima inficiranih ţivotinja ili prljavim rukama u

toku prerade, čuvanja ili distribucije

- Voda
- Predmeti za svakodnevnu upotrebu
- Inokulacija  humanim  krvnim derivatima
2. DIREKTNI  - KONTAKT
-mentalno retardirani, psihijatrijski bolesnici

IMUNITET

–

kratkotrajan, tipski

specifičan

Patogeneza

Patogenost salmonela vezuje se za :

ENDOTOKSIN

(gliko-lipido-polipeptidni kompleks)

ENTEROTOKSIN

c) CITOTOKSIN

(neki sojevi)

122

Najmasovnija epidemija salmoneloze

kod

nas bila je 1987. u Novom

Sadu

kada je od teţeg oblika

bolesti

obolelo

1700 ljudi a od lakšeg skoro

dvostruko

više. Uzrok epidemije je bila kontaminacija majoneza korišćenog u pripremi
sendviča u centralnoj pekari salmonelom.

klinički: protrahovane remitentne temperature,

protrahovana dijareja, hepatosplenomegalija,

rozeole po koţi, hemokultura pozitivna

najčešće je tranzitorna

, prolazi bez komplikacija i

dokaţe se

pozitivnom hemokulturom;

ređe

dovodi do endotoksičnog šoka

i septičkih

metastaza

(

AIDS, imunosupresivna th, hronični bolesnici)

3. i 4. Tifoidni i septi

ni oblik

su t

eški klinički oblici sa bakterijemijom i

visokom temperaturom
-

Po toku liče na trbušni tifus i sepsu

Dominiraju znaci intoksikacije sa splenomegalijom

Metastaze u udaljenim organima (pluća, pleura,

endokard, miokard, meninge, bubrezi, zglobovi)
-

Poseban afinitet prema krvnim sudovima i kostima

-Lokalne infekcije

–

abscesi

Reaktivni artritis (Reiterov sy)

–

HLA B 27 genotip

5. Lokalizovane ekstraintestinalne infekcije

- u 10% bakterijemija
TIREOIDEA BUBREZI

MOŢDANE OPNE

JETRA

PLUĆA

PERIKARD

KOSTI SRCE

Hronično kliconoštvo

1% svih salmoneloza

- S. enteritidis

najčešće

salmonele se zadrţavaju u već ranije oboleloj

ţučnoj kesi (holelitijaza) i intermitentno izlučuju

stolicom duţe od 6 meseci

kliconoša je klinički asimptoman

potvrda kliconoštva iziskuje višekratno

uzimanje koprokultura

Dijagnoza

klinička slika

epidemiološka anketa

- koprokultura
-

hemokultura, izolacija uzročnika iz ekstra

intestinalnih lokalnih ţarišta

Diferencijalna dijagnoza

- druge bakterijske i virusne infekcije
  sa dijarealnim sindromom
- infestacije parazitima
-

akutna hirurška oboljenja

hronična zapaljenska crevna oboljenja

- endokrine bolesti

Prevencija

termička obrada namirnica

- sanitarna kontrola nad proizvodnjom i
   prometom namirnica
-

podizanje nivoa higijene porodične i društvene

ishrane
- veterinarske mere

Terapija

1. SUPSTITUCIONA

NE POVRAĆA/

POVRAĆA

BLA

I STEPEN DEHIDRACIJE TE

I STEPEN DEHIDRACIJE

rastvor:   NaCl 3,5g                           sol. Hartman
                KCl   1,5g                            sol. Ringer
                  NaHCO

2,5g sol Glucosae 5%

                  glukoza  20 g                    sol 0,9% NaCl
                 saharoza 40g                      metab.acidoza
                                                        8,4%

NaHCO3

oralni preparat kalijuma (kgTT x 0,3 x BE)

(K=3,5-3,0 mmol/l - K-pulvis, K-tablete
K< 3,0 mmol/l - parenteralna nadoknada 7,4% KCl)

2. KAUZALNA

- kod sumnje na bakterijemiju (febrilnost>5 dana)
- kod male dece i starijih osoba
-

kod hroničnih crevnih oboljenja

- kod drugih imunodeficijentnih stanja
- kod dizenteriformnog sindroma

-Cefalosporini III generacije

(ceftriakson,cefotaksim)

- Hinoloni

(ciprofoksacin, ofloksacin, pefloksacin)

- Sulfametoksazol/trimetoprim
- Hloramfenikol

–

samo izuzetno

(oprez! a

plazija kosne srţi!)

-K

liconoštvo ne lečiti antibioticima

3. SIMPTOMATSKA /
HIGIJENSKO-

DIJETETSKI REŢIM

- analgoantipiretici

- antidijaroici

dijeta 7-10 dana (oprez! Greske u dijeti)

- eubiotici (Liobif, Flonivin, Linex, Probiotic)
- u

teškim slučajevima–

kortikosteroidi parenteralno

- spazmolitike IZBEGAVATI!

(eventualno uz isključenje ak.hirurškog obolj

124

38.

Typhus abdominalis

(Trbušni tifus)

Akutna infektivna bolest

septično

toksičnog

karaktera. U

zročnik

je Salmonella typhi.

Klinički, ispoljava se:

postepenim porastom

temperature, tifoznim stanjem, zatvorom ili
dijarejom, meteorizmom,

uvećanom slezinom,

bradikarijom.

„Typhos“

na grčkom

- omaglica, dim, zanos

1896. Widalova reakcija
1900. Wright- vakcina

Etiologija

Salmonella  typhi  je  asporogen,  fakultativno
anaeroban,  Gram  negativan  bacil.  Poseduje peri-
trihijalne flagele i fimbrije.

Otporan je u spoljašnjoj sredini. Uništava ga

temperatura od 56

C. Na ledu moţe da preţivi i

3-6 meseci. Odgovara mu lako alkalna sredina.
O- somatski antigen

–

termostabilan- endotoksin

H- flagelarni antigen

–

termolabilan

Vi- povrsni

–

pokriva O antigen

Epidemiologija

IXX vek

–

endemsko-epidemijsko oboljenje- svuda

XX i XXI vek

–

nerazvijene i siromašne zemlje

- Rezervoar je

čovek (oboleo ili kliconoša)

- Izvor: feces, urin
-

Kliconoša

–

hronična infekcija ţučnih puteva i

bubreţne karlice

- Javljanje:

u endemskim ţarištima, pojedinačno

ili manje epidemije
-

Bolest ima sezonski karakter (češće u perio

avgust-septembar)
-

Osetljivost je opšta, najčešće

oboljevaju odrasli

(20-45 godina starosti) dok deca ispod 5 godina
vrlo retko oboljevaju.

Patogeneza

- Ingestija kontaminirane hrane ili vode
-

Ţeludačni sok kao barijera

- Dolazak bakterije u tanko crevo, ulazak kroz

crevnu sluzokoţu

Ulazak u limfne folikule i razmnoţavanje u

mononuklearnim ćelijama

- Dospevanje u mezenterijalne limfne zlezde,
preko hilusa u ductus thoracicus

- Nastaje bakterijemija
- Jetra, slezina, kostana srz
- Bakterijemija- zuc
-Liziranje bakterija, oslobadjanje endotoksina
GEN
- Neurotropizam

-N. splanchnicus

–

meteorizam, dijareja

-Centri simpatikusa u diencefalonu- tifozno stanje

Patoanatomske promene

-Zid creva-

Pajerove ploče

- tifusne grizlice

- Nekroza tifusne grizlice-

perforacija, enteroragija, šok

- U usnoj duplji- jezik suv i ispucao
-

Nepčani luci

- Dugetove grizlice

Zadnji zid ţdrela

- duboke Luisove ulceracije

- Hepatosplenomegalija
- Arterijska tromboza
- Meningitis, vaskulitis

Klinička slika

- Inkubacija: oko 2 nedelje, min 3-4 dana, max 45
- Asimptomatska, bolesnik nije zarazan

STADIJUM INCREMENTI

Bolest počinje postepeno

Zamor, malaksalost, neraspoloţenje

, nesanica,

gubitak apetita
- Temperatura postepeno raste za 0,5- 1

C dnevno

- Za 5-6 dana ustaljuje se na 39-40

- Hipotenzija, bradikardija, hepatosplenomegalija,
meteorizam
-

Usne suve, jezik vlaţan

govor hrapav, kašalj suv

Bolesnik izmenjenog raspoloţen

STADIJUM AKMIS SEU TYPHOSUM

- Stadijum razvijene bolesti koji traje oko 7 dana
-

Povišena temperatura oko

C tipa kontinue

- Tifozno stanje-

apatični, buncaju, nemir, tihi

delirijum
- Relativna bradikardija
-

Ţedj,dijareja

ţućkasto

-zelenkaste stolice,oligurija

Jezik suv, koţast, ispucao, drhtav

Na koţi trbuha i ledja

6-9 dana- rozeola

(aglutinini)
- Meteorizam, hepatosplenomegalija

125

39. Trihineloza

(Trichinellosis)

Trihineloza je kosmopolitska zoonoza koju

izaziva nematoda

Trichinella spiralis

a koja se

najčešće ispoljava kliničkom slikom akutnog

generalizovanog miozitisa.

Etiologija

Uzročnik je

nematoda iz roda

Trichinella

Karnivore i omnivore su

najčešći domaćini mada

se parazit moţe razvijati u svim toplokrvnim
ţivotinjama

. Do danas je poznato osam vrsta

Trichinella

(

T. spiralis, T. murelli, T. nativa, T. britovi, T.

nelsoni,T. papuae, T. pseudospiralis, T. zimbabwensis).

Sve

navedene vrste Trichinella patogene su za čoveka
a razlike među njima su zoogeografske, zatim u

simptomima i

kliničkom toku in

fekcije.

Polno zrele trihinele spada

ju među najmanje

parazite ljudi

(

ţenka

-3 mm x 36

muţjak

- 1,5 mm x 36

m).

Parazitu za njegov razvoj nije potreban prelazni

domaćin –

u istom postoje i larve i adultni oblici.

olest je rasprostranjena u čitavom svetu

. Oko 30

miliona ljudi je infestirano ovim parazitom, a u

poslednjih 10 godina uočen je porast broja

obolelih.

EPIDEMIOLOGIJA

Oboljenje je

rašireno

u zemljama u kojima postoji

običaj upotrebe svinjskog mesa koje nije termički
obrađeno (dimljeno, sušeno, usoljeno)

- suho-

mesnati proizvodi. Uglavnom se javljaju manje ili

veće porodične ili epidemije nakon potrošnje

neispravno proizvedenih kobasica ili drugih
proizvoda. Nekad i manje epidemije kod lovaca

nakon upotrebe mesa zaraţene divlje svinje

. Od

ţivotinja

ajčešće obol

evaju domaće i divlje

svinje, pacovi, psi, lisice, medvedi, jazavci, kune a
u polarnim predelima foke, polarne lisice i
medvedi. Svin

ja se zarazi hraneći se inficiranim

pacovima ili termički neobrađenim otpacima
zaraţenog svinjskog mesa

. Bolest je retka u

zemljama u kojima se svinje hrane korenastim

povrćem (Francuska). Ĉovek se najčešće zarazi
upotrebom mesa domaće i divlje svinje, ređ

konja, medveda i jazavaca.
N

ajveći broj infekcija protiče asimptomatski a

veliki

broj

klinički

manifestnih

ostane

nedijagnostikovan. Kod nas se bolest javlja

najčešće zimi, nakon klanja svinja

PATOGENEZA I PATOANATOMIJA

Patogeneza bolesti u tesnoj vezi

je sa biološkim

ciklusom trihinele i masovnošću infestacije

ivotni ciklus parazita podeljen je u dve faze:



gastrointestinalnu (enteralnu) i



mišićnu

(parenetaralnu

ili

sistemsku) fazu

GASTROINTESTINALNA FAZA
U

čovečji organizam paraziti dospevaju konzu

macijom infestiranog mesa u kome se nalaze ţive
učaurene larve

. Pod dejstvom digestivnih sokova

(gastričnih i duodenalnih) larve se oslobađaju

kapsula, penetriraju u mukozu tankog creva gde

brzo sazrevaju i već p

osle 40 h sposobni su za

oplođenje

. N

akon oplođenja muţjaci uginu a

ţenke prodiru u submukozu tankog creva i kao
vivipare polaţu ţive larve tokom 4

-8 nedelja.

vaka ţenka poloţi 1000

-2000 larvi. Larve

limfotokom dospevaju u krvotok,
prolaze kroz desno

srce i pluća a

zatim,putem arterijskog krvotoka,

preplavljuju čitav organizam

reţivljavaju samo one larve

koje

dospeju u skeletnu muskulaturu

MIŠIĆNA FAZA

arve aktivno prodiru u vlakna poprečno

-prugaste muskulature, gde brzo narastu do

duţine 1 mm, spiralno se sklupčavaju i bivaju
inkapsulirane omotačem od vezivn

og tkiva. U

zapaljenskoj čauri koja se stvara oko larvi, mogu
da ostanu ţive do godinu dana, nekad do 30

godina,  zatim  uginu  a  njihova  kapsula  se
kalcifikuje.  Larve  T.  spiralis  pokazuju  afinitet
prema  dobro  prokrvljenoj,  stalno  aktivnoj
muskulaturi  (dijafragme,  jezika,  interkostalnih

mišića, bulbomotora, mastikatornih mišića i
mišića ekstremiteta), koja je relativno siromašna u

rezervama glikogena. Larve koje dospeju u

127

Izgled odrasle

enke (levo) i

jaka trihinele

(desno)

miokard

i druge neskeletne mišiće izazivaju

reaktivnu zapaljensku reakciju organizma i

raspadaju se bez stvaranja cista izazivajući

granulomatozno zapaljenje. Inkapsulirane larve u

mišićima ţivotinja predstavljaju infektivni izvor
za novog karnivornog domaćina. Ţ

ivotni ciklus

parazita moţe se dalje odvijati samo onda ako
novi domaćin unese per os ciste koje sadrţe larve

Osnova većine kliničkih

manifestacija trihineloze

leţi u

snaţnom imunskom odgovoru

obolelog

organizma na antigensku stimulaciju parazita,

kao i u toksičnom dejstvu

metaboličkih ili

raspadnih produkata

neučaurenih larvi.

Imunska reakcija organizma sastoji se od

produkcije inflamatornih ćelija (mastocita,

eozinofila, monocita, T i B limfocita) citokina i

antitela koji su značajni okidači ćelijskog i

humoralnog imunskog odgovora na infekciju.
P

enetracija i prisustvo larvi u ćelijama skeletne

muskulature uzrokuje tri velike ćelijske modifi

kacije: nestanak sarkomere miofibrila, inkapsu-

laciju larve i razvijanje kapilarne mreţe oko
inficirane ćelije

. K

ad se larva inkapsuliše u

poprečno

-prugastoj muskulaturi, tu je ona

zaštićena od daljih imunskih napada organizma
domaćina

. Zapaljenske promene na sluznici

ţeluca i tankog creva su nespecifične

. Najupadlji-

vije patoanatomske promene su u skeletnoj
muskulaturi u vidu miozitisa sa bazofilno granu-
liranim, edema

toznim i degenerisanim mišićnim

vlaknima, zapaljenska ognjišta infiltrovana su

neutrofilnim i eozinofilnim leukocitima, pojedi-
nim limfocitima i mononuklearnim makrofazima
(na miokardu - eozinofilna infiltracija,na CNS-u

prisutstvo larvi uzrokuje vaskulitis, perivaskulitis
koji su uzrok nastanka difuznih ili fokalnih

lezija).

KLINIČKA SLIKA

linički

tok

bolesti

različit

–

asimptomatskih, blagih do veoma teških formi

oboljenja. T

eţina kliničke slike zavisi od broja

larvi (infektivne doze), učestalosti konzumiranja

infestiranog mesa, konzumacije alkohola, zahva-

ćenog tkiva i stanja bolesnika

. Prisustvo 50-100

larvi na gram mišićnog tkiva daje tešku kliničku

sliku oboljenja, dok su sa manje od 10 larvi

–

asimptomatski oblici.

INKUBACIJA

–

1-30 dana

3 FAZE BOLESTI:



INTESTINALNA FAZA



INVAZIVNA FAZA



FAZA REKONVALESCENCIJE

INTESTINALNA FAZA (moţe da

izostane)

Posle kratke inkubacije od 2-

3 dana, mučnina,

gađenje, osećaj nadutosti, abdominalni bolovi,
povraćanje, učestale kašaste ili tečne stolice

onekad povišena T i malaksalost

. Ova faza je

kratka, često neprimećena a posledica je prisustva

odraslih parazita u sluznici tankog creva.

INVAZIVNA FAZA
N

ajteţi i tipični stadijum bolesti

. K

arakterišu ga

znaci opšte intoksikacije i alergije (tokso

-alergijski

sy). Nastaje nakon 7-15 dana latencije i traje 2-5
nedelja. Postoje o

sećaj zategnutosti i bolovi u

mišićima

. P

ovišena T do 40

° C

–

traje danima i

nedeljama. B

olovi u očnim jabučicama, bolovi pri

ţvakanju,

gutanju,

disanju,

pokretima

ekstremiteta. O

tok lica, naročito kapaka, praćen

izrazitim konjuktivitisom ili konjuktivalnim
krvarenjima. Tvrd i bolan otok muskulature

ekstremiteta ograničava njihovu pokretljivost

Ostale manifestacije uključuju

makulopapulozni

egzantem, krvarenja ispod noktiju, znojenje,

drhtavica, opšta slabost

, ponekad dispnea.

U 3-6. nedelji bolesti, zbog razaranja larvi van
sk

eletnih mišića, kao posledica zapaljenske

reakcije, mogu se razviti manifestacije na drugim
organima i sistemima

–

plućima, srcu i CNS

-u

(koje mogu dovesti do letalnog ishoda).

128

Poprečno

prugasti mišić

- inkapsulirane larve Trichinellae

40.

Uvod u

VIRUSNE HEPATITISE

Virusni hepatitisi

su infektivna oboljenja koja se

odlikuju difuznom nekrozom i inflamacijom jetre.

kutni hepatitisi

su naj

češće samoograničava

juća inflamacija

Hronični hepatitis

je zapaljenje jetre koje traje

najmanje 6 meseci od početka infekcije, odlikuje
se stalnom nekrozom i inflamacijom što često

vodi razvoju ciroze i hepatocelularnog karcinoma
(HCC)

Etiologija VH

Primarno hepatotropni virusi

- Hepatitis A virus (HAV)
- Hepatitis B virus (HBV)
- Hepatitis C virus (HCV)
- Hepatitis D virus (HDV)
- Hepatitis E virus (HEV)
- Hepatitis F virus (HFV)
- Hepatitis G virus (HGV)

Sekundarno hepatotropni virusi

- Ebstein-Barr virus (EBV)
- Citomegalovirus (CMV)
- Adenovirusi
-

Ređe: herpes simplex, varicella

-zoster, coxackie B,

rubella, morbilli i mumps virusne infekcije

Epidemiologija VH

Put prenošenja infekcije:



feko-oralni (A, E, F)



parenteralni (B, C, D, G)

Izvor infekcije je uvek čovek sa akutnom ili
hroničnom infekcijom!

Patogeneza VH

- direktno citopatogeno dejstvo virusa
-

ćelijski imuni odgovor domaćina na virusne

  antigene prisutne na membrani i citoplazmi
  hepatocita
- humoralni imuni odgovor (antitela IgM klase)
   na virusne antigene
- p

okretanje autoimunog odgovora domaćina

Patohistološke
promene u AVH

- Difuzna nekroza i
   sledstvena regeneracija
   hepatocita, i zapaljenska
   reakcija mezenhima

Patohistološki tipovi

akutnog virusnog
hepatitisa:

1. akutni virusni
    hepatitis
    sa fokalnom

“spotty” nekrozom

2. akutni virusni hepatitis sa konfluentnom

(submasivnom, ili “bridging”) nekrozom

3. AVH sa panacinusnom nekrozom
4. AVH sa periportnom nekrozom

Elektronska mikroskopija

- Promene na sinusnom polu hepatocita: gubitak
mikroresica i pojava vezikulica.
-

Bilijarni pol je obično nepromenjen, ili se vide

promene karakteristične za holestazu.

Jedra mogu biti uvećana

sadrţe inkluzije

glikogena ili su to pseudoinkluzije citoplazme.

Makroskopske promene na jetri

Jetra je uvećana, kapsula je napeta i vlaţna

- U fulminantnom i subakutnom obliku bolesti
jetra se smanjuje, kapsula postaje naborana i ima

tamnocrvenu boju, ili je pak išarana sa širokim
područjima ţućkastozelene boje.

Promene na drugim organima:

uvećanje regionalnih limfnih čvorova

- 30% obolelih ima splenomegaliju
- ko

sna srţ je umereno hipoplastična, maturacija

je očuvana

- CNS -

akutne, nespecifične, degenerativne pro

mene ganglija
- pankreatitis
- miokarditis
- krvarenja u mnogim organima

130

Klinička slika AVH

1. Ikterični oblik

Preikterična (prodromalna) faza:

malaksalost, gubitak apetita, mučnina, gađenje

na masnu hranu i miris duvana, povraćanje,

nelagodnost i

osećaj tupog bola u predelu ţeluca i

ispod desnog rebarnog luka
-

opšti infektivni sindrom

stolica kašasta

- nekoliko u toku dana, ili zatvor

- artralgije/artritisi ili urtikarija
-

Duţina ove faze bolesti je najčešće 3

-5 dana,

mada moţe biti i nekolik

o nedelja.

Ikterična faza:

ikterus sklera i koţe

- tamna boja urina, svetlija stolica
-

Razvojem ikterusa dolazi do povlačenja

subjektivnih tegoba prodromalnog perioda
-

svrab koţe

jetra je uvećana, čvršća, elastična, glatke povr

šine, zaobljenih ivica i lako bolno osetljiva

umereno uvećana slezina

duţina trajanja 1

-4 nedelje

III Faza rekonvalescencije:
-

Kod dece ţutica se povlači veoma brzo

oporavak je brţi

- Odrasli -

poliurična kriza

- U toku 1-

3 meseca dolazi do potpunog kliničkog

i biohemijskog oporavka.

Laboratorijski nalazi

Promene u urinu:

preikterična faza

: -

umnoţen urobilinogen

- pojava bilirubina

ikterična faza

: - bilirubin pozitivan

- urobilinogen negativan
faza rekonvalescencije -

iščezavanje bilirubina

- ponovna pojava urobilinogena

Kompletna krvna slika

se bitno ne menja u

akutnom virusnom hepatitisu:
-

Preikterična faza: blaga leukopenija, limfopenija

  i neutropenija sa tendencijom normalizacije pri
  pojavi ikterusa
- Kod 5-28% bolesnika se javlja limfocitoza uz

pojavu atipičnih limfocita (virociti)

- Fulminantni hepatitis: leukocitoza sa
                                        neutrofilijom
- Sedimetacija eritrocita je umereno ubrzana  na

početku bolesti, normalizuje se sa pojavom ikte

rusa i ponovo neznatno raste u rekonvalescent-
nom periodu
- Fulminantni hepatitis: SE je zna

čajnije ubrzana.

Testovi iz biohemijskog sindroma jetre:

- Aktivnost aminotransferaza (ALT i AST)

>10x

povećana

Patološka aktivnost se javlja pred kraj inkuba

cionog perioda, maksimalna aktivnost se registru-
je jedan do dva dana pre ili posle pojave ikterusa i
postepeno se normalizuje u toku 4-6 nedelja
- Koncentracija ukupnog bilirubina

raste na račun

konjugovanog i nekonjugovanog, ali uvek je

ranije i više izraţen porast konjugovanog

- Koncentracija serumskog

gvoţdja i bakra

raste

-Alkalna fosfataza je 2-

3 puta povećane aktivnosti

- Faktori protrombinskog kompleksa

–

aktivnost opada

- Serumski albumini

su najčešće nepromenjene

koncentracije. Posle treće nedelje bolesti u

fulminantnom i subakutnom hepatitisu smanjuje
se koncentracija albumina u serumu.
- Serumski imunoglobulini M i G rastu kod jedne

trećine obolelih.

- Autoantitela na glatku muskulaturu se javljaju u
svim oblicima akutnog virusnog hepatitisa, ali

obično u niskom titru

nikada se ne javljaju ANA i AMA.

- Amonijak raste u fulminantnom hepatitisu
-

ćer

u krvi pada u fulminantnom hepatitisu

2. Anikterični oblik

čest,

ali se redje dijagnostikuje

posle uobičajenog prodromalnog stadijuma ne

sledi ikterus
-

aktivnost aminotransferaza je patološka

uobičajen za hepatitis A

131

Veoma izraţen ikterus sklera i koţe

41. Fulminantni

virusni hepatitis

akutna jetrena insuficijencija

Klinički sindrom koji nastaje usled masivne
nekroze hepatocita i ozbiljno narušava jetrenu

funkciju. Ne prethodi mu ranija bolest jetre i
nastaje 10 dana do 8 nedelja od pojave prvih
simptoma.

Za razliku od hronične jetrene

insuficijencije preţivljavanje je znatno gore, ali

lezija hepatocoita je potencijalno reverzibilna i

ozdravljenje kod preţivelih je kompletno.

Etiologija

- primarno hepatotropni virusi: HBV, HDV, HEV,
  HAV, HCV, NonAnonC
- sekundarno hepatotropni virus: HSV, CMV,
  adenovirusi, EBV i varicella-zoster (samo kod
  imunokompromitovanih)
- lekovi: anestetici, nesteroidni antireumatici,
antidepresivi, isoniazid+rifampicyn, paracetamol
- toksini: tetrahloretilen, gljive
- alkohol (samo u kombinaciji sa paracetamolom)
-

graviditet: terminalna trudnoća u toku

eklampsije ili masne metamorfoze jetre
-

masivna infiltracija jetre blastnim ćelijama:

maligna histiocitoza
- akutna Wilsonova bolest

Patohistologija

- Masivna nekroza hepatocita: kolaps retikuluma;
acinusi bez hepatocita a ispunjeni su limfocitima,

eritrocitima, pigmentom i umnoţenim ţučnim
kanalićima.

- Regeneracija hepatocita izostaje!!!

Patogeneza

- Jetra gubi

metaboličke funkcije

Hepatična encefalopatija (toksični metaboliti

direktno dospevaju do CNS-a

prouzrokujući

kočenje enzimskih sistema,

tj. remeteći funkcije

CNS-a + amonijak iz portnog sistema)
-Cerebralni edem

Klinička slika

Bolesnici se posle uo

bičajenog prodromalnog pe

rioda ne oporavljaju, subjektivne tegobe postaju

jače izraţene (temperatura, povraćanje, bolovi u

trbuhu) uz pojavu znakova encefalopatije

Prodromalni ili I stadijum

hepatične encefalopatije

Promena ličnosti: razdraţljivost, konfuznost i

  promenjen ritam sna - inverzija
- Bolesnik je intoksiciran, ikterus je u porastu,

jetra je uvećana i obično bolno osetljiva pri

palpaciji

Stadijum preteće kome ili II stadijum

Jače izraţena pospano

st, labilitet afekta

(delirijum, manija) i nekontrola sfinktera
-

Rukopis postaje loš

"Flapping" tremor (asterixis) koji je obično

   tranzitoran
- EEG promene
- Znaci intoksikacije bolesnika se produbljuju,

fetor hepaticus, ikterus je još jače izraţen, jetra se

palpira, ali manja u odnosu na prethodni
stadijum.

Stupor ili III stadijum
-

Bolesnik postaje soporozan, budi se samo na jače

draţi, dezorjentisan

- Tahikardija, hipertenzija, hiperventilacija i
   temperatura

Koma ili IV stadijum
-

Spastični rigiditet, extenzija i hiperpronacija

ruku, extenzija nogu, strabični pokreti očiju uz

dugo očuvane reflekse zenica

- konvulzije
- facies oleoza



Ponekad se akutna jetrena insuficijencija
javlja brzo, pre pojave ikterusa.

Subjektivne tegobe prodromalnog stadijuma

se pojačavaju uz pojavu konfuznosti,

psihomotornog

nemira

znakova

meningoencefalitisa.

KLINIĈKI PREGLED RADITI SVAKA 2 SATA

133

42. Hepatitisi A,E,G

Hepatitis A

Etiologija

Picorna virus, 27 nm
RNA+capsomer (VP1-4)
Kultivacija in vitro / fibroblasti

Inaktivacija virusa:

-voda 100

C 1min

-formaldehyd

-hlor

ultravioletno zračenje

Epidemiologija

Rezervoar i izvor infekcije:

oboleo ĈOVEK

Marmozete, šimpanze i primati

Kosmopolitsko oboljenje- higijenski uslovi

ţivljenja

Putevi širenja:

1. feko-oralni - direktno kontaktom

- indirektno voda, hrana

2. parenteralni

Uzrast oboljevanja,

najčešće deca od 5

- 15 god.

Sezonski karakter javljanja: kasna jesen -

početak

zime

Patogeneza

Replikacija u enterocitima
Sekretorna anti HAV IgA

Trajno izlučivanje HAV nije zabeleţeno

IMUNOPATOGENEZA

1.ODSUSTVO CITOLIZE U KULTURI
2.INFLAMATORNI LIMFOCITNI INFILTRAT
3.Tc Ly

4.Neutralizirajuća anti

-HAV IgM

5.Zaštitna anti

-HAV IgG

Klinička slika

Inkubacioni period 15-50 dana

Anikterični : ikterični

= 13 : 1

Deca: blago oboljenje

–

gastroenteritis

Odrasli:-

ikterični (češće)

+ pankreatitis ili

- protrahovani i relaps hepatitis

(samo porast transaminaza; teza bolest

pracena ikterusom; ponovna pojava HAAg;
vaskulitis i krioglogulinemija)

fulminantni hepatitis

Holostazni oblik

Odra

sli, hematološki bolesnici

Protrahovano

odrţavanje ikterusa 8

-28

nedelja

svrab

koţe bez drugih tegoba

Aktivnost aminotransferaza se
normalizuje

javljaju se znaci holostaze,
(

hiperbilirubinemija, porast serumskih lipida i

holesterola uz povećanu aktivnost alkalne
fosfataze)

- prognoza uvek dobra!!!!

                                                     VL                   M

    L                                         L
                                                                                  H
                                                               H

                        H
                                                                                                     L
                   H

134

Prevalencija hepatitisa A u svetu 2012.

Replikacija Hepatitis A virusa

43.a i 44.a

Hepatitis B

virusna infekcija
(akutna i hronična)

- HBV spada u familiju Hepadnaviridae (DNA
virusi). VIRION 42 nm (

Daneova sferična

partikula

lipoproteinski omotač

(HBs Ag)

- nukleokapsidno jezgro

(HBc Ag, HBe Ag,
DNA polimeraza)

Genom HBV sadrţi

-HBV DNA (3,2kb)
-DNA polimeraza
-HBc Ag
-Hbe Ag

-8 genotipova HBV: od A do H
-mutacije gena

–

precor mutanti

GENETSKA STRUKTURA HBV

P-ORF

DNA POLIMERAZA

S-ORF

HBs Ag

anti-HBs

grupno specifična detereminanta a

- subdeterminante: d,y,w,r
+

pre-S2

pre-S

anti-pre-S2

pre-S1

pre-S

anti-pre-S1

C-ORF

- translacija drugog inicijalnog kodona

HBc Ag

anti-HBc IgM i IgG

- translacija prvog inicijalnog kodona

HBe Ag

anti-HBe

anti-HBc

X-ORF

HBx Ag

MARKERI HBV U SERUMU

HBs Ag

grupno specifična determinanta

domaćina a

subdeterminante koje

usmerava virus (d,y,w,r)

Anti-HBs

–

neutrališuća Ab

imunitet

Pre-S

anti-pre-S

Pre-S

anti-pre-S

Anti-HBc

(IgM i IgG)

–

nisu zaštitna

          -Visoki titrovi anti-HBc IgM:
                akutna virusna infekcija
          - Perzistiranje anti-HBcIgM posle akutne
            faze :

razvoj hroničnog hepatitisa B

-Niski titrovi anti-HBcIgG uz antiHBs:

HBVI u prošlosti

- Visoki titrovi anti-HBcIgG bez antiHBs-
perzistencija virusne infekcije

- H

Bc Ag

se ne nalazi u serumu.

HBe Ag

korelira sa virusnom replikacijom

i infektivnošću –

perzistiranje HBe Ag

duţe od 10 nedelja

: razvoj hroniciteta

Anti-HBe

: marker koji kolerira sa

relativno niskom infektivnošću

HBV-DNA

najosetljiviji index virusne

replikacije hbv-dna polimeraza

HBx Ag

pojačava transaktivaciju HBV

MARKERI HBV U HEPATOCITU

- HBc Ag

(n HBcAg i c HBc Ag)

- HBs Ag

(u citoplazmi)

- HBe Ag

Epidemiologija HBVI

-V

iše od

400 miliona ljudi u svetu su nocioci HBV

- Azija

–

hiperendemično područje: više od 70%

populacije iznad 40 godina ima znake ranije
infekcije sa HBV
-

Afrika i juţne regije Italije:

procenat nosilaštva oko 10%

- SAD i zemlje Zapadne Evrope 0,5-3%

-

Rezervoar infekcije: hronični nosioci virusa

Izvor infekcije: bolesnik i “zdravi” nosioci virusa

HBs Ag je dokazan u svim telesnim tečnostima:

v, pljuvačka, suze, semena tečn

ost, vaginalni

sekret, cerebrospinalna tečnost, ascites, majčino

mleko, sino

vijalna tečnost, ţeludačni sok,

pleuralna tečnost, zn

oj, urin.

-Infekcija se prenosi parenteralno
-Profesionalno oboljenje zdravstvenih radnika

–

naročito onih koji rade sa krvlju bolesnika kao i

osoblja u zavodima za mentalno retardiranu decu

136

TRANSMISIJA HBV:

1. VERTIKALNA TRANSMISIJA
SA MAJKE

NA NOVOROĐENO DETE

česta je u hiperendemičnim područjima, najčešće

se događa tokom perinatalne ekspozicije

transplacentarno prenošenje je moguće ali retko

perinatalna transmisija se javlja kod dece rođene

  od strane majke nosioca
- HBs Ag  ili od majke sa akutnim hepatitisom B u

toku trećeg trimestra graviditet

korelacija sa HBe Ag pozitivnošću:

90% HBe Ag + majki
a 10-15% anti-

HBe će preneti

HBVI na dete

-infekcija u neonatalnom periodu je udru

ţena sa

nesposobnošću deteta da stvara antitela na HBs
Ag te stoga i hroničnim nosilaštvom, razvojem
hroničnog hepatitisa i primarnog karcinoma jetre.

2. SEKSUALNI KONTAKTI

najvaţniji način

prenošenj

a u razvijenim zemljama

3. EKSPOZICIJA PUTEM KRVI I KRVNIH
DERIVATA

(hemofiličari, narkomani putem

zajedničke igle i špriceva, povrede iglom kod

medicinskih radnika)

4. PUTEM TRANSPLANTACIJE
ORGANA I TKIVA

TRANSMISIJA NA NEPOZNAT NAĈIN

RIZIĈNE GRUPE



deca rođena od strane HBs Ag i H

Be Ag

pozitivnih majki



deca ispod tri godine starosti u

hiperendemičnom području



i.v. narkomani



supruţnici akutno obolelih osoba



seksualno promiskuitetne osobe



medicinski

radnici izloţeni krvi bolesnika



osobe kojima su potrebne višekratne

transfuzije, pogotovo krvni derivati



članovi i osoblje u zavodima za mentalno

retardirane osobe



članovi porodice u kojima se nalazi
hroničn

i nosilac HBs Ag

Patogeneza HBVI

HBV  primarno  interferira  sa  funkcijom  jetre  jer  ima
afinitet (tropizam) za hepatocite u kojima se replikuje.
Funkcionalni  receptor  je  NTCP.  Virioni  se  vezuju  za
hepatocit  preko  preS  domena  povr

inskog virusnog

antigena i ulaze u

eliju procesom endocitoze.

HBV-preS specifi

ni receptori se primarno nalaze na

hepatocitima. Medjutim,

elijski receptori za HBV

postoje i na nekim ekstrahepati

kim

elijama.

Virus hepatitisa B nije primarno citocidan.
Imuni odgovor doma

ina prouzrokuje hepatocelu-

larno o

enje i uklanjanje virusa. Iako i

nespecifični

imuni odgovor igra ulogu u ovom procesima, ipak je
najzna

ajniji specifi

ni imuni odgovor- pre svega Tc

limfociti koji dovode do najve

eg o

enja jetre pri

HBV infekciji. Tc

elije elimini

u HBVI tako

to ubijaju

inficirane hepatocite ali i produkcijom citokina koji
imaju ulogu da o

iste o

uvane hepatocite od HBV.

Iako je o

enje jetre inicirano i posredovano Tc limfo-

citima, antigen-nespecifi

elije mogu da pogor

aju

Tc-indukovanu imunopatologiju.
Trombociti, koji se aktiviraju na mestu infekcije, mogu

da olakš

aju

akumulaciju Tc ć

elija u jetri.

Klinički tok hepatitisa B

-INKUBACIJA

30-180 dana

POĈETAK BOLESTI:

PREIKTERIĈNI STADIJUM

- kao hepatitis A
(sa

mo duţi preikterični stadijum,

oko 15 dana)

dug preikterični stadijum sa simptomima obolje

nja imunih kompleksa

–

slika serumske bolesti

(urtikaria, povišena temperatura, artropatija)

uslovljenja cirkulišućim imunim kompleksima

od HBs Ag / anti-HBs i komplement
-

sa ikteričnim stadijumom

IKTERIĈNI STADIJUM

- REKONVALESCENCIJA

137

lik

ija

usa

HEPATITIS B VAKCINA
RIZI

NE GRUPE

-Deca rodjena od strane HBsAg+ i HBeAg+ majki
- Deca < 3g starosti u hiperendemi

nom podru

- Supru

nici akutno obolelih osoba

- Medicinski radnici izlo

eni krvi bolesnika

- Bolesnici na dijalizi
- Osobe kojima su potrebne vi

ekratne transfuzije

i krvni derivati
- Seksualno promiskuitetne osobe
- Osoblje i

enici zavoda za mentalno

retardiranu decu
-

lanovi porodice u kojima je hroni

ni nosilac HBsAg

Vakcinacija se sprovodi i kod:

- Adolescenata da bi se prevenirala kasnija mogu

  seksualna  transmisija HBV
-  IV narkomana
-  osoba koje putuju u krajeve visoke endemi

nosti

    HBsAg+
- Bolesnika sa HHCVI, kao i obolelih od HIV infekcije
- Vakcinacija je obavezna kod novorodjencadi i
zdravstvenih radnika

Ordiniranje vakcine:

Kod novorodjen

adi: I.M. u anterolateralnu

stranu butine
Kod odraslih i dece: I.M. u deltoidni mi

Kod hemofili

ara i trombocitopenije- S.C.

Perinatalna i postekspoziciona za

tita:

0,1,2,12 mes.+HIBGG? (na posebno mesto i
posebnim

pricem)

Redovan vakcinalni re

im: 0,1,6 Doza 10 ug do

15 god i 20 ug >15
Bolesnici na dijalizi: 0,1,2,6,+12? Doza je 40 ug!!

Hronična HBVI

Progresija u hronični hepatitis je u zavisnosti od

- kontinuirane virusne replikacije u jetri
-

imunološkog

statusa bolesnika

HBV nije citotoksičan

- perzistencija virusa

je najverovatnije posledica

slabog ćelijskog imunog odgovora na virus:

nesposobnost specifičnih Tc Ly da prepoznaju

   HBV antigene
- kod izuzetno slabog imunog odgovora na virus

ili nema jetrenog oštećenja ili je minimalno, a

virus se razmnoţava uz normlanu jetrenu

funkciju-

ZDRAVO NOSILAŠTVO

kod nešto boljeg ćelijskog imunog odgovora

javlja se kontinuirana hepatocelularna nekroza,

odgovor nije dovoljan da eliminiše virus

HRONIĈNI HEPATITIS

Neadekvatna, nedovoljna liza virusom inficiranih

hepatocita najčešć

e je posledica

defekta na nivou T citotoksičnih ćelija

povećane supresorske aktivnosti T Ly

defekta na nivou blokirajućih antitela Ti

- B Ly

- neadekvatne produkcije interferona i ostalih
citokina (interleukin-1, TNF- ).

Klinička slika hronične HBVI

Oboljenje moţe da nastane posle neizlečenog

AVHB (5% bolesnika; 80-

90% novorođenčadi)

kad je akutni HB obično lak, anikteran tok

Hronični hepatitis B je predominantno kod

muškaraca

- Ukoliko se HH nastavlja posle akutne bolesti

uočava se povremena aktivnost aminotransfe

raza uz intemitentnu ţuticu

- Bolesnici mogu biti bez tegoba, a da se na osno-

vu biohemijskih testova uoči aktivnost procesa;

ponekad se ţale na malak

salost i umor.

- Ponekad se dijagnoza postavlja pri rutinskim
pregledima i kontrolama

Simptomi ne koreliraju sa teţinom oštećenja jetre

HH je obično

tiho

oboljenje

U 50% slučajeva se manifestuje

          - ikterusom
          - ascitesom
          - portnom hipertenzijom

139

Simptomi hronične bolesti jetre

Pacijenti obično nemaju anamnezu o ranijem

akutnom hepatitisu
- Pojava hepatocelularnog karcinoma (HCC)

LABORATORIJSKI TESTOVI



Bilirubin



ALT, AST



Gama globulini



HBs Ag +



IgM anti-HBc +



HBe Ag i HBV-DNA
mogu a ne moraju biti pozitivni

BIOPSIJA JETRE

Uloga i zna

aj:

Potvrda kliničke dijagnoze

Određivanje stepena fibroze

i nekroinflamacije

Evaluacija mogućih

dodatnih oboljenja jetre

Pristup odgovarajućoj terapiji

Lečenje hronične HBVI

Ciljevi

eradikacija virusne infekcije

biohemijsko pobolj

anje

histološko poboljšanje

sprečavanje razvoja HCC

- Odmor u postelji?
- Dijeta?
-

Izbegavanje alkohola i hepatotoksičnih materija

Kod teškog oblika HH sa cirozom jetre lečenje

jetrene insuficijencije

Terapija HBeAg +/- i HBV-DNA + bolesnika

Ciljevi:



kontrola infektivnosti



eventualna eradikacija virusa



prevencija razvoja ciroze i HCC

Th:



interferon

(INF-

,pegilovani INF):

povećava ekspresiju HLAAg klase I



analozi nukleotida:

- ARA-AMP
- Lamivudin
- adefovir dipivoxil
- Famcyclovir

Kortikosteroidi povećavaju virusnu replikaciju

140

Ascites kod pacijenta sa HHBVI i cirozom Izgled hepatocelularnog karcinoma na CT-u

Hronični hepatitis: “ground glass” hepatociti

Ciroza jetre- fibrozne pregrade

HCC, trihromno bojenje

Zavisi od:
- nivoa virusnih partikula u serumu majke
- kvazispecijesa HCV
- tipa i nivoa antitela majke
- koinfekcija HIV

Vrsta porođaja nema značaja u transmisiji

- HCV se ne prenosi dojenjem

Seksualna transmisija HCV

-Rizik od transmisije

- u monogamskim vezama 0-2,9%

- promiskuitetne osobe 4,4%

Nozokomijalna transmisija HCV

- Anti HCV+ bolesnici na hemodijalizi 0-50%
- Razvojem savremenih sredstava za
dezinfekciju rizik minimalan

hematološki bolesnici

dijabetičari

- odeljenja za endoskopije...

Transmisija HCV kod zdravstvenih radnika

Transmisija sa bolesnika

Rizik od infekcije 0,28-3%. Zavisi od
-

veličin

e inokuluma i dubine povrede

-eksponiranosti povredama i
-

duţin

radnog staţa

opšta prevalenca 0,28%

-hirurzi 1,4%

opšta praksa

>30g. sta

ţa

- 1%

mere prevencije kod eksponiranih

!!!

Transmisija na bolesnika

Rizik od infekcije 0,48%

Nepoznati put transmisije HCV

Dobro uzeta epidemiološka anketa otkriva

puteve transmisije u 98% slučajeva

Patogeneza akutne HCV infekcije

1. Direktno citopatogeno dejstvo:
a)

visoka viremija kod PTH i veća nekroza

hepatocita
b)

teţa klinička slika PTH od i.v.

narkomana

2. Imunopatogeneza:
-

nespecifičan imuni odgovor:

viremija nekoliko dana
-

specifičan imuni odgovor:

obligatno intracelularan.
-

Th limfociti proizvode citokine koji podstiču

B ly

na produkciju Anti HCV antitela. Th ly

utiču i na

senzibilizaciju Tc ly (u zavisnosti od HLA I klase)
-kontrola antigenske ekspresije na membrani
hepatocita.
-Ciljni antigeni su E1, E2 i Cor.

ANTI HCV ANTITELA

-Na strukturalne antigene:
- anti Cor IgM

- anti C22/33 osma nedelja

(korelacija sa virusnom aktivno

šć

-Na nestrukturalne antigene - anti NS3

- anti NS4

Posle 15

- anti NS5

nedelja

(uloga u patogenezi nejasna)

Prirodni tok HCV infekcije

70-80% akutni hepatitis C:

subklinički tok

Faktori od kojih zavisi prelazak u hronicitet:
- put prenosa
-

veličina i tip inokuluma

- uzrast
- pol
- imunokompetentnost
- alkoholizam
-

metabolički poremećaji

- HBV/HIV infekcija

Oko 1/3 bolesnika sa HHC ima simptome bolesti

Akutna HCV infekcija

Oporavak

15-20%

Hronična HCV

infekcija

80-85%

Hronični hepatitis C

Blag

Umeren

Tezak

Bolest jetre u

završnom stadijumu

Ciroza

Transplantacija

HCC

Smrt

142

Klinička slika akutnog
hepatitisa C

Inkubacioni period

5- 12 nedelja

Manifestna bolest

25%

blag ikterus

- fluktuacija ALT 7-8 nedelja

Komplikacije: -

aplastična anemija

- agranulocitoza

- periferna neuropatija

Dijagnoza: -

RNA HCV 1-2 nedelje od infekcije

pre porasta ALT

anti HCV perzistira više godina

Prevencija: hiperimuni serum /

vakcine nema

Hronični hepatitis C

Patogeneza:

Virus izbegava imuni odgpvor promenom
ekspresije klase I i II MHC molekula
neophodnih za prepoznavanje antigena

od strane T ćelijskih receptora (TCR)

Veća ekspresija virusnih antigena
uslovljena MHC molekulima moţe
inhibirati virus specifični TCR

Specifična antitela mogu obaviti virus

antigene na površini hepatoc

ita i time

spr

ečiti interakciju TCR i kompleksa Ag

MHC molekula.

Virus moţe nastaniti i replikovati se u
mononuklearnim inflamatornim ćelijama i

time direktno menja njihovu funkciju.
Monocitima virus dospeva do

dugoţivećih ćelija odakle se uvek moţe

ponovo pojaviti u krvi.

Virus moţe menjati produkciju citokina i

time smanjiti imuni odgovor.

Pojava Quasi-species oblika virusa

–

genetske varijacije pojedinih sekvenci

virusa u istom domaćinu

- izbegavanje

specifičnog imunog odgovora.

Klinička slika HHC:

Umor, fluktuacija aminotransferaza 3-6x
Znaci jetrene insuficijencije tek posle 10 godina.

Ekstrahepatične manifestacije i
udružene bolesti

Dijagnoza HCV infekcije

SEROLOGIJA:

- anti HCV (anti NS3, HS4, NS5,

anti Cor IgM, anti C22/33) (ELISA II i III),

“potvrdni” test (Immunoblot),

Anti HCV ne znače bolest

-HCV-RNK (PCR) kvalitativni i kvantitativni test
GENOTIPIZACIJA

BIOPSIJA JETRE:

–

neophodna za procenu

a) zapaljenjske aktivnosti (staging)

b) stepena fibroze (grading)

isključiti druge bolesti jetre

Neinvazivne metode procene fibroze:

Fibro test

fibro scen,

ELF index,AST:ALT,

hyaluronan, procollagen III,...

TERAPIJA HCV INFEKCIJE

Akutni hepatitis C

-monoterapija IFN-alfa 5 MU (miliona

jedinica) dnevno četiri nedelje, a zatim 5MU

tri puta nedeljno 20 nedelja, ili
- pegilovani IFN jednom nedeljno 24 nedelja

Hronični hepatitis

- genotip 1 i 4:

Pegilovani interferon 1x1 nedeljno uz Ribavirin
1000-1200mg/die 48 nedelja

- genotip 2 i 3 (non-1):

Pegilovani interferon 1x1 nedeljno uz Ribavirin
800mg/die 24 nedelje

Dermatološke

•

porphyria cutanea tarda

•

lichen planus

•

koţni nekrotizujući vaskulitis

Hematološke

•

mešovita krioglobulinemija

•

aplastična anemija

•

trombocitopenija

•

Non-Hodgkin limfom

Bubreţne

•

glomerulonefritis

•

nefrotski sindrom

Endokrine

•

anti-tireoidna antitela

•

dijabetes

Pljuvačne

•

sialoadenitis

Očne

•

ulkus roţnjače

•

uveitis

Neuromuskularne

•

mijalgija

•

periferna neuropatija

•

artritis

Vaskularne

•

nekrotizujući vaskulitis

•

poliarteritis nodosa

Autoimuni fenomeni

- Autoimuni hepatitis LKM1
- Esencijalna mixed
cryoglobulinemija
- Sistemski vasculitis

143

45. Leptospiroza

(Leptospirosis)

Etiologija

Uzro

nici bolesti su spirohete- Leptospire. Lepto-

spira interrogans je patogena za

oveka. Ima

preko 250 serotipova od kojih su najzna

ajnjiji :

L. ichterohaemorrhagica, L. hardjo, L. pomona, L.
bovis, L.canis.

Epidemiologija

Prirodni rezervoar infekcije su glodari (pacovi,

miševi,  voluharice),  domaće  ţivotinje  (pas,
goveče, svinja, konj), divlje ţivotinje (šakali, lisice,
slepi  miševi).  Inficirane  ţivotinje  izlučuju
leptospire mokraćom u spoljnu sredinu odakle se
čovek inficira preko povreda na koţi a ređe preko
sluzokoţe  respiratornog  trakta,  konjunktiva  ili

digestivnog trakta. Iz tih razloga su leptospiroze

često profesionalna oboljenja ribolovaca, mesara,
farmera, ljudi koji rade na pirinčanim poljima.

Interhumani prenos je izuzetno redak (urin

oveka nije zarazan).Leptospire mogu da pre

ive

u vodi nekoliko nedelja. Retko se prenose per os
jer su osetljive na pH u

elucu.

Patogeneza

Leptospire ulaze kroz lediranu ko

u (bez pri-

marnog afekta) ili sluznice, samo u izuzetnim
slu

ajevima preko GIT-a.

U I fazi bolesti (akutna faza, faza septikemije),
dolazi do direktnog o

enja endotela kapilara

direktnim dejstvom endotoksina leptospira.
Nastaje vaskulitis a neki sojevi dovode i do hemo-
lize. Nastaje krvarenje.
U II fazi (imunska faza) dolazi do talo

enja

imunskih kompleksa. Mo

e se javiti asepti

meningitis sa glavoboljama.

Patohistološki nalaz

-Hemoragijska dijateza u ko

i, konjunktivama,

faringealnoj sluzoko

i, sluzoko

i GIT-a.

-U mi

ima se javlja krvarenje, nekroza

miofibrila,  infiltracija  neutrofilnim  granulocitima
(u drugoj fazi bolesti).
-U  bubrezima  nastaje  tubulonekroza  (usled
direktnog  delovanja  endotoksina  ali  i  indi-

rektnog delovanja, jer isti izaziva hipotenziju koja
dovodi do hipoksemije). Usled talo

enja imun-

skih kompleksa dolazi do glomerulonefritisa.
Javlja se i uremija, renalna i ekstrarenalna (zbog
pove

ane razgradnje proteina i smanjene glome-

rulofiltracije).
-Patohistolo

ki, u jetri se uo

avaju minimalna

fokalna nekroza,

ni trombi i periportna

leukocitna infiltracija.
Ikterus se javlja zbog:
1. pove

anog stvaranja bilirubina (krvarenje i

hemoliza)
2. intracelulrnog stopa ekskrecije bilirubina
3. osmotskih promena zbog poreme

aja

cirkulacije u jetri (

ni trombi)

4. smanjene glomerulofiltracije
-Miokard je dilatiran, i u svim njegovim slojevima
se uo

avaju hemoragija i nekroza. Javlja se

perikarditis. Miokarditis se ispoljava paroksiz-
malnom tahikardijom i produ

enjem PQ i QT

intervala.
-Na oku se javljaju iritis, iridociklitis, uveitis,
zamu

enje staklastog tela, neuritis n. optici.

- U plu

ima su prisutna krvarenja i infiltracije.

- U CNS-u se mogu javiti subarahnoidalna krva-

renja, aseptični meningitis i encefalitis, mono i

poliradikulitis.

145

Leptospiroza- difuzna
alveolarna hemoragija

Karakteristična klinička

slika i epidemiološki

podatak o bavljenju

aktivnostima kao što

su pecanje ili kupanje (najčešće u

stajaćim vodama) treba da pobude

sumnju kod

kliničara na leptospirozu.

Klinička slika

Inkubacioni period traje

najčešće

od 6 do 15 dana

(moţe od 2 do 26).

ANIKTERIĈNI OBLICI (85

-90%)

IKTERIĈNI OBLICI

- Weilov sindrom- 10-15%

1. ANIKTERIĈNI OBLIK

Bolest prolazi kroz dve faze- fazu septikemije i
imunsku fazu.

Faza septikemije traje 3-7 dana.
Mijalgije  se  javljaju  kod  90%  obolelih,  a
odlike  ove  faze  su  i  glavobolja,
konjunktivalne sufuzije,  abdominalni  bol,

povraćanje. Leptospire se prvo

na-laze u

krvi, od sredine I faze i u likvoru, a pred
kraj faze septikemije i u urinu.

Imunska faza traje 10-30 dana.

Bolest se klinički manifestuje menin

gitisom, rašom, pneumonijom, nefriti

som,  uveitisom,  anemijom  i  gastro-
enteritisom.  Leptospire  su  prisutne  u
urinu  tokom  cele  ove  faze,  a  u  krvi  i

likvoru se nalaze samo na početku ove

faze bolesti.

. IKTERIĈNI OBLIK

- WEIL-OV SINDROM

Bolest prolazi kroz iste faze koje pribliţno