Visoka medicinska i poslovno - tehnoloska
škola strukovnih studija
Šabac
Seminarski rad
Predmet: Informatika u zdravstvu
Tema:
Sestrinska dokumentacija i informacioni sistemi u
zdravstvu
Profesor: Ivana Grujic
Student: Jovana Marinković
Br. Indeksa: 9-50/2016
Šabac, 2017.
Seminarski rad: Sestrinska dokumentacija i informacioni sistemi u zdravstvu
Student: Jovana Marinković
4
2. MEDICINSKA DOKUMENTACIJA
Medicinska dokumentacija ima izuzetnu važnost za zdravstvenu delatnost. Zdravstvene
ustanove i drugi subjekti u procesima zdravstva, vode različite evidencije koje služe kao izvor
podataka za različita statistička i druga istraživanja u području zdravstva. Ovi podaci takođe, služe za
praćenje i proučavanje zdravstvenog stanja stanovništva, programiranje i planiranje zdravstvene
zaštite te za različite druge potrebe drušvene zajednice. Oblast koja se bavi svim aspektima
medicinske dokumentacije jeste medicinska dokumentaristika. Ona je usko povezana s medicinskom
informatikom jer obe prikupljaju, obrađuju i analiziraju podatke, s tim da se dokumentaristika bavi još
i nekim drugim aspektima dokumenata kao što su pitanja etike i legaliteta dokumenata, oblika i
sadržaja medicinskog zapisa, distribucije i arhiviranja dokumenata (2)
Medicinska dokumentacija je posebna stručna
delatnost koja se bavi medicinskim dokumentima i
obuhvata sakupljanje, uređivanje, pohranjivanje i
upotrebu tih dokumenata. Sam medicinski dokument
je svaki dokument koji je nastao u zdravstvenoj
ustanovi, potpisan od zdravstvenog radnika. Po
sadržaju medicinska dokumentacija je skup svih
pisanih ili na drugi način priređenih (elektronski
dokumenti) dokumenata u kojima su sadržani
stručno relevantni podaci o pacijentu te upute
potrebne pacijentu.
Slika 1. Medicinski dokument
U medicinskoj praksi postoje dva glavna područja dokumentacije. To su dokumentacija
medicinskih podataka nastalih u toku stručno-medicinskog rada zdravstvenih radnika i dokumentacija
medicinske literature koja podrazumeva skupljanje medicinskog znanja potrebnog za stručni i naučni
rad zdravstvenih radnika. Ovde ćemo se baviti dokumentacijom potrebnom za stručno-medicinski rad,
koja se dalje može podeliti na dokumentaciju koja obrađuje čisto medicinske podatke i dokumentaciju
koja obrađuje paramedicinske podatke, kao što su organizacija službi, mreža zdravstvenih ustanova ili
broj pojedinačnih usluga (1).
2.1.
Medicinski zapis
Medicinska dokumentacija je sastavljena od
različitih vrsta medicinskih zapisa. Svi podaci koji se
zapisuju u toku rada s pacijentima predstavljaju
medicinski zapis.
Medicinski zapis predstavlja skup podataka o
pacijentu koji omogućavaju njegovu zdravstvenu
zaštitu u sadašnjosti i u budućnosti, a na temelju
registriranih prošlih događaja.
Slika 2. Medicinski zapis
Seminarski rad: Sestrinska dokumentacija i informacioni sistemi u zdravstvu
Student: Jovana Marinković
5
On takođe, služi kao sredstvo komunikacije između zdravstvenih radnika uključenih u
rešavanje pacijentovog problema. Bitne karakteristike dobrog medicinskog zapisa su (1):
da jasno identifikuje osobu na koju se odnosi,
da je čitljiv i razumljiv za sve koji ga koriste,
da bude tačan, koncizan i logičan u svojoj organizaciji,
da ima standardan format u obliku i sadržaju,
da je lako dostupan.
Eksponencijalni rast papirne dokumentacije nosi
sa sobom niz izazova. Ta vrsta dokumentacije zauzima
velike količine skupog poslovnog i arhivskog prostora.
Veoma je podložna uništenju od poplava, požara,
glodara ili zagubljenja dokumenata. Složeno je
upravljanje kao i pretraživanje ovakve dokumentacije, za
što nam nekada treba dosta vremena, osoblja i novca.
Dug je period obrade pojedinog dokumenta..
Slika 3. Papirna dokumentacija
Pri obradi ove vrste dokumentacije veoma je lako načiniti grešku (ljudska greška) da li zbog
pogrešnog unosa ili duplog unosa. Ovi dokumenti, kao i svi drugi, moraju se čuvati izvestan period,
ponekad i trajno a rokovi za čuvanje nisu primereni fizičkim osobinama nosača podataka. Svi
nabrojani problemi ne postoje kod elektronskih medicinskih zapisa.
2.2.
Elektronski medicinski zapis
Elektronski medicinski zapis (EMZ) je središnji deo zdravstvenog informacionog sistema koji
olakšava rad medicinskom osoblju i korisnicima zdravstvenih usluga. EMZ predstavlja trajan skup
svih važnih podataka prikupljenih tokom prolaska bolesnika kroz zdravstveni sistem, od njihovog
rođenja do smrti i može se čuvati u lako dostupnom obliku dugo vremena. Elektronski oblik zapisa
omogućuje udruživanje te povezanost između svih umreženih delova zdravstvenog sistema, što
uveliko olakšava razmenu zajedničkih podataka među zdravstvenim radnicima i ustanovama (3).
Sistem elektronskih medicinskih zapisa omogućava brz i pouzdan pristup ovlašćenim
korisnicima unutar zdravstvenih ustanova i tačan uvid u demografske (pol, mesto, datum rođenja...),
administrativne (podaci o policama osiguranja, uverenja...) i lične podatke bolesnika (ime, prezime).
Karton omogućava lekaru brz, jednostavan i funkcionalan rad, kao i praćenje pacijenta u
svakom segmentu procesa dijagnostike i lečenja. Isto tako smanjuje troškove i štedi vreme, a u nekim
slučajevima je mnogo puta vreme presudno.Svi opšti podaci o pacijentu i istorija prethodnih poseta su
u svakom trenutku brzo i lako dostupni, ima pregled kompletne istorije bolesti, sve nalaze, prethodne
dijagnoze i prepisane terapije. To lekaru omogućava da dobije pravu i potpunu sliku o zdravstvenom
statusu pacijenta.
