PROCEDURALNA SEDACIJA I ANALGEZIJA KOD PACIJENTA SA
PAROKSIZMALNOM NOĆNOM HEMOGLOBINURIJOM - PRIKAZ SLUČAJA
Suzana Stojanović
Služba za anesteziju, reanimaciju i intenzivnu terapiju,Zdravstveni centar Vranje
e-mail:
[email protected]
Rezime:
Proceduralna sedacija predstavlja tehniku primene sedativa i disocijativnih lekova sa ili bez analgetika u
cilju promene stanja svesti što bolesniku omogućava da toleriše neprijatne procedure, a da se pri tome ne narušava
kardiovaskularna funkcija. (1) Izvodi se kod pacijenata koji nisu u mogućnosti da tolerišu planirani pregled. (2) Ona
treba da obezbedi uslove za izvođenje terapijske ili dijagnostičke procedure uz očuvano spontano disanje,
protektivne reflekse disajnog puta i hemodinamsku stabilnost, a uz odsustvo anksioznosti i bola. (3) Proceduralna
sedacija se izvodi na mestu gde se radi dijagnostička procedura pa je za nju neophodan odgovarajući monitoring
vitalnih parametara i iskusan anesteziolog (4). Za izvođenje proceduralne sedacije koriste se sedativi, analgetici i
anestetici sa kratkim delovanjem što uz neinvazivni monitoring omogućava njeno bezbedno izvođenje i rani otpust
bolesnika. (6) Prema američkom udruženju anesteziologa (ASA) postoje 4 nivoa sedacije (7), a za izvođenje
endoskopskih procedura najčešće je dovoljna umerena sedacija. Procena stepena sedacije može se vršiti klinički
pomoću skale sedacije ili pomoću BIS-a (bispectralni index) s tim što je BIS znatno superiorniji od skale. (5)
Paroksiznalna noćna hemoglobinurija (PNH) je retko hematološko oboljenje (javlja se kod 1-2 bolesnika na
1.000.000 stanovnika) koje se karakreriše preranim i preteranim razaranjem crvenih krvnih zrnaca u cirkulaciji što je
izazvano od strane sistema komplementa koji predstavlja deo sopstvenog imunološkog sistema. Ovo nastaje zbog
toga što kod PNH postoji mutacija dela hematopoetskih matičnih ćelija u koštanoj srži usled čega iz tih matičnih
ćelija nastaju krvne ćelije (eritrociti, leukociti i trombociti) koje nemaju na svojoj površini određene zaštitne
proteine (CD 55 I CD 59) pa su zato izrazito sklone raspadanju u krvotoku tj. hemolizi od strane kompelenta. PNH
je bolest kod koje vremenom dolazi do oštećenja bubrega, jetre i srca tako da znatno utiče na stanje celog
organizma. Laboratorija pokazuje sve znake hemolize: povišene su vrednosti laktat dehidrogenaze (LDH), smanjen
je broj Er i Tr, smanjene su vrednosti Hgb a povišene vrednosti bilirubina. Često su povišene vrednosti ureje i
kreatinina zbog sekundarne bubrežne slabosti nastale kao posledica čestih hemoliza. Kod ovih pacijenata se često u
terapiji daju kortikopreparati da bi se smanjila hemoliza pa se često kod njih sreće i jatrogeni Cushing. (8,9,10,11)
Bolesnik starosti 63 godine se javlja lekaru zbog crne stolice i izraženog zamaranja. Upućen je u gastroenterološku
ambulantu gde se rektalnim tušeom potvrđuje postojanje mellene a analizom krvne slike anemija pa se kod pacijenta
indikuje gastroduodenoskopija (GDS) u analgosedaciji. Pacijent ima paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju zbog
koje mu je znatno narušena bubrežna funkcija ali i funkcija jetre. Kod pacijenta je analgosedacija u ambulantnim
uslovima bezbedno izvedena primenom fentanila i propofola uprkos postojećoj anemiji, hroničnoj bubrežnoj
insuficijenciji, oštećenju jetre i jatrogenom Cushingu nastalom kao posledica dugotrajne terapije kortikosteroidima
zbog hemolotičke anemije.
Ključne reči:
proceduralna sedacija i analgezija, paroksizmalna noćna hemoglobinurija, endoskopija, hronično
oštećenje jetre i bubrega.
Oblast:
medicinske nauke i zdravstvo
1.UVOD
Proceduralna sedacija predstavlja tehniku davanja sedativa i disocijativnih lekova sa ili bez analgetika u cilju
promene stanja svesti što pacijentu omogućava da toleriše neprijatne procedure, a da se pri tome ne narušava
kardiovaskularna funkcija (1). Proceduralna sedacija i analgezija se često primenjuje za dijagnostičke i terapijske
procedure koje se izvode ambulantno jer se time uklanja anksioznost i bol koji često prate ove procedure pa je
pacijent miran i sarađuje što doktoru pruža optimalne uslove za izvođenje procedure. Ona se izvodi kod pacijenata
koji nisu u mogućnosti da tolerišu planirani pregled. (2) Znači cilj PSA je da se postigne amnezija i anksioliza a da
pri tome spontano disanje i protektivni refleksi budu očuvani kao i hemodinamska stabilnost (3). Proceduralna
sedacija se izvodi na mestu gde se radi dijagnostička procedura pa je za nju neophodan odgovarajući monitoring
vitalnih parametara i iskusan anesteziolog (4). Za izvođenje proceduralne sedacije se koriste sedativi, analgetici i
anestetici sa kratkim dejstvom (6) i to najčešće midazolam (uobicajena doza je 1-2 mg), fentanyl (0,5-2 mcg /kg) i
propofol (početna doza 250-500 mcg /kg a doza održavanja 25-75mcg /kg pri čemu se on titrira do željenog efekta).
Pre izvođenja PSA pacijent mora da prođe anesteziološku ambulantu gde se detaljno ispita njegovo opšte stanje (pre
svega komorbidideti, terapija koju uzima, ranije hirurške intervencije i anestezije, alergija na hranu i lekove itd).
Osim toga radi se fizikalni pregled po organskim sistemima (procenjuje se disajni put, vrši auskultacija srca i pluća,
palpira stomak…). Treba uraditi i osnovne laboratorijske analize (KKS, ureu, kreatinin, uk.proteine i albumine,
zatim vrednosti elektrolita u serumu –Na,K, Cl…) a i dodatne analize u skladu sa pridruženim bolestima. Na osnovu
svega toga se pravi plan za izvođenje PSA. U ambulanti pacijent dobija informacije o samoj proceduri, kako se vrši
priprema za nju (ograničava se unos lake hrane na 6h pre procedure, a bistrih tečnosti na minimalno 2h pre
procedure) (7) i potpisuje pismenu saglasnost za njeno izvođenje.
2.PRIKAZ SLUCAJA
Bolesniku starom 63 godine koji se lekaru javio zbog pojave crne stolice i izraženog zamaranja gastroenterolog je
nakon rektalnog tušea i urađene kompletne krvne slike indikovao GDS u analgosedaciji. Bolesnik do tada nije imao
slične tegobe. Inače se radi o pacijentu koji 20 godina unazad ima Paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju.
Gastroenterolog je indikovao GDS u cilju otkrivanja uzroka crne stolice i eventualno njegove sanacije. Da bi se
obezbedio komfor bolesniku a i gastroenterologu za rad indikovano je da se gastroduodenoskopija izvede u
analgosedaciji.
U sklopu pripreme bolesnika za samu proceduru pacijentu je uzeta detaljna anamneza i uradjen fizikalni pregled.
Anamnezom je utvrđeno da pacijent 20 godina ima Paroxizmalnu noćnu hemoglobinuriju, da zbog toga ima učestale
hemolize (koje se prvenstveno manifestuju hematurijom i žutom prebojenošću kože i vidljivih sluzokoža) zbog čega
je na stalnoj terapiji kortikosteroidima. Kao posledicu svoje osnovne bolesti on ima i hroničnu bubrežnu slabost
(zbog stalne hemoglobinurije), kao i oštećenje jetre. Dugotrajna terapija kortikosteroidima je dovela do nastanka
jatrogenog Cushinga (gojaznost centralnog tipa, facies lunata) kao i čestih gastričnih tegova (do sada bez krvarenja).
Od ranijih operativnih zahvata imao je samo operaciju ingvinalne hernije levo u opštoj anesteziji koja je prošla bez
komplikacija i neželjenih događaja. Negirao je alergiju na hranu i lekove. Bolesnik ne puši i ne konzumira alkohol.
Fizikalnim pregledom je utvrđena normalna pokretljivost glave i vrata i Mallampati klasa II (vidljivo je tvrdo i meko
nepce, gornji deo tonzila i uvule). Auskultacija srca i pluća je pokazala uredan nalaz. Stomak je bio iznad ravni
grudnog koša ali mek na palpaciju, bolno osetljiv u epigastrijumu. Laboratoriske analize su pokazale anemiju: Er 2,4
X10
9
/L, Hgb 80 g/L, Hct 23%. Le 10x10
12
/L Tr 90 x10
9
/L urea 18 mmol/L, kreatinin 430 umol/L, LDH je 1200
U/L, dok su vrednosti uk.proteina i albumina u serumu bile blago smanjene, a bilirubini blago povišeni.
U endoskopskom kabinetu pacijent je stavljen u ležeći položaj na leđima i postavljen je neinvazivni monitoring za
procenu kardiorespiratorne funkcije (aparat za neinvazivno merenje krvnog pritiska i pulsni oksimetar). Pri tome su
dobijene vrednosti TA 160/90, puls 87/min, SpO2 98%.
Pacijentu je plasirana i.v. kanila u desnu podlakticu i uključen 0,9% NaCl. Stavljen mu je nazalni kateter preko koga
je dobijao O2 sa protokom 4L/min. Nakon toga pacijent je stavljen u levi dekubitalni položaj i dato mu je 25 mcg
fentanila i.v. a nakon 3-4 minuta 40mcg propofola polako i.v .Nakon toga TA je bio 140/80 mmHg, srčana
frekvenca 80/minuti, SpO2 99%.
Pacijentu je tada plasiran oralni štitnik, a zatim i endoskop koji je pacijent mirno prihvatio, bez kašlja i bez
naprezanja. Po plasiranju endoskopa nađen je krvareći ulcus u dvanaestopalačnom crevu u čije je područje
endoskopista aplikovao adrenalin u cilju smanjenja i eventualnog zaustavljanja krvarenja. Tokom procedure
pacijentu je dato još 25 mcg fentanila i dodato je jos 2 puta po 20 mg propofola. Pri tome je evidentiran blagi pad
krvnog pritiska dok se vrednosti pulsa i SpO2 nisu značajno menjale. Nakon aplikacije adrenalina u područje ulkusa
endoskop je deplasiran, a bolesnik je vrlo brzo nakon toga otvorio oči i reagovao na komande. Na buđenju TA je bio
130/80 puls 85/min a SpO2 99%. Zatim je uklonjen oralni štitnik i nazalni kateter. Nakon toga pacijent je vraćen na
interno odeljenje gde su mu vitalni parametri (TA, puls, SpO2) praćeni jos 2 sata i sve vreme su bili zadovoljavajući.
