Dijagnostika i lečenje malignih tumora

1. DIJAGNOSTIKA MALIGNIH TUMORA

Maligni tumori pretstavljaju heterogenu grupu oboljenja, pa je za postavljanje precizne dijagnoze potrebno provesti niz različitih dijagnostičkih postupaka.

Historija bolesti I Fizikalni pregled
Dijagnostika započinje Historijom bolesti – Anamneza lična, porodična, socijalna, radna. Pregled započinje fizikalnim kliničkim pregledom- inspekcija, palpacija, koji su nezaobilazni unatoč mnogobrojnim savremenim tehnikama dijagnostike sa kojima raspolaže savremena medicina.

Laboratorijske pretrage se mogu podijeliti u opće pretrage pokazatelje hematološke, renalne i hepatalne funkcije.

Tumorski markeri
Mnogi maligni tumori pokazuju na površini svoje ćelijske membrane, ili prisutne u serumu, substance koji mogu producirati i normalna tkiva, ali u minimalnim, zanemarljivim količinama, dok ih tumori produciraju u povećanoj koncentraciji (overekspresija). Mnoge od
ovih substanci su normalno prisutne u toku fetalnog razvoja, pa se kod tumora nazivaju onkofetalni antigeni.
Dokazane i mjerene u serumu bolesnika sa malignim tumorima, ove substance pretstavljaju tumorske markere.
Kod bolesnika sa malignim tumorima koncentracija tumorskih markera je značajno viša nego
kod zdravih osoba, što znači da su oni biohemijski indikatori prisustva tumora.
Da bi imali adekvatnu primjenu u kliničkoj praksi, tumorski markeri bi trebali da se lahko
detektuju u tjelesnim tečnostima (krvi), da nisu prisutni kod zdravih osoba, da su prisutni i
lahko se određuju u ranom stadiju bolesti. Obično nisu takvi, pa se kod nekih tumora i ne
određuju u ranom stadiju prije liječenja.
Neki od tumorskih markera u kliničkoj upotrebi:
CEA (karcinoembrionalni antigen) – tumori probavnog trakta, dojke
AFP (alfa-fetoprotein ) – rak jetre, neseminomski germinalni tumori testisa
CA 15-3 – rak dojke
CA 125 – rak ovarija
CA 19-9 – rak debelog crijeva, pankreasa, želuca, jetre PSA (prostata specifični antigen) – rak prostate

Endoskopske pretrage
Endoskopske pretrage se koriste za pregled šupljih organa i tjelesnih šupljina. U većini slučajeva su neinvazivne. Izvode se pomoću endoskopa koji se sastoji od fleksibilne cijevi koja na donjem kraju nosi optički sistem – svjetlosni izvor i malu kameru pomoću koje se slika može prenostiti na TV monitor i tako pretragu pratiti više ljudi. Također pomoću dodatnih kliješta moguće je uzimanje uzoraka tkiva za biopsiju, ali i izvođenje manjih operacija i drugih intervencija.
Endoskopija omogućava direktan uvid-vizualizaciju područja od interesa i ciljanu biopsiju. Najčešće endosposke pretrage su: laringoskopija, bronhoskopija, ezofagoskopija, gastroskopija, enteroskopija, kolonoskopija, rektoskopija, histeroskopija, laparoskopija.

Radiološke pretrage
Radiološke su pretrage od izuzetnog značja u ranoj detekciji i određivanju stadija malignih tumora. Globalno mogu se podijeliti u dvije grupe: konvencionalne i digitalne tehnike vizualizacije i funkcije.
Konvencionalne (standardne) pretrage su klasične metode pregled pluća i grudnog koša, probavnih organa, urinarnog trakta. Unatoč razvoja novih, modernih metoda digitalne radiologije, klasična radiologija nije izgubila na svome značaju.
U digitalne tehnike radiološke dijagnostike spadaju: ultrazvuk (UZ), koOmpjuterizirana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRI).
Ultrazvučna dijagnostika (UZ) je metoda koja koristi ultrazvučne talase. Obzirom da je naše tijelo građeno od tkiva različite gustine, dolazi do absopcije, refleksije ili disperzije ultrazvuka što omogućava da se fine razlike u gustini tkiva vizualiziraju. Pošto ne koristi jonizirajuće zračenje, ultrazvuk ima široku primjenu u dijagnostici kod djece i trudnica. U onkologiji UZ ima veliku primjenu u posebno u dijagnostici malih lezija i radi mogućnosti da razluči solidne od tečnih sadržaja. Kombinacija UZ i endoskopije omogućuje analizu ziduva šupljih organa i stupanj tumorske infiltracije u njima. Također, pod kontrolom UZ moguća je precizna iglena biopsija duboko smještenih malih lezija, kod tumora dojke na pr. Kompjuterizirana tomografija pretstavlja snimanje transverzalnih slojeva tijela koristeći rentgensko zračenje. Zbrajanjem ovih slojeva, tj kompjuterskom obradom postiže se prikaz cijelog volumena snimanog područja. Što omogućuje uvid u unutarnje organe, patološke promjene i njihove međusobne odnose. Sa uvođenjem i usavršavanjem ove metode, postignut je značajan napredak u dojgnostici nekih , ranije nepristupačnih tumora kao na pr tumora mozga. Također, pod kontrolom CT moguća je precizna iglena biopsija sumnjivih promjena. Magnetna rezonanca ne koristi jonizirajuće zračenje nego magnetno polje, pa se može primijeniti kod djece i trudnica. Ova metoga omogućava skeniranje ne samo u transverzalnoj nego i u sagitalnoj i frontalnoj ravni. Ova metoda je posebno vrijedna za dijegnostiku tumora centralnog nervnog sistema, kičmenog kanala, zdjelice.
Nuklearna medicina u dijagnostici malignih tumora. Radioaktivni elementi – radiofarmak, se u obliku spojeva unose intravenski ili oralno. Pošto se svi radioaktivni elementi spontano raspadaju i pri tome emituju zračenja, detektorom bilježi intenzitet njegovog prisustva i raspored u posmatranom organu odn. tkivu. Tako na pr ako se umjesto joda upotrijebi radioaktivni I-131, on će se vezivati za štitnjaču. Kod tumora, na scintigramu će se vidjeti defekti u vezivanju radiofarmaka (hladni čvor). Scintigrafija skeleta sa radioaktivnim izotopom tehnecium 99 koristi se kod otkrivanja metastaza koje se na ovaj način mogu dijagnosticirati i nekoliko mjeseci prije nego sa stadardnim rtg snimanjem. Pozitronska emisiona tomografija (PET) koristi glukozu obilježenu radioaktivnim fluorom (F-18). Pošto područja ubrzanog metabolizma odnosno povećane vaskularizacije (kakvi su većinom tumori) trebaju veću količinu glukoze, to se kod PET-a vizualiziraju sa pojačanim nakupljanjem radiofarmaka. Na ovaj se način mogu otkriti i sasvim mali tumori i metastaze, a takođe razlučiti recidivi tumoras od nekroze tkiva.
Patohistološka i citološka dijagnostika

Nakon provedenih kliničkih pretraga na temelju kojih se otkrije postojanje tumora i stanje njegove proširenosti, definitivna dijagnoza se postavlja patohistološkim pregledom tumora, odnosno njegovog dijela. Posebnim metodama obrade uzorka tumora patolog dijagnosticira vrstu tumora, njegovo porijeklo ukoliko se radi o metastatskom rumoru, stepen diferenciranosti tj maligni potencijal, invaziju limfnih i krvnih sudova, odnos rubova tumora prema zdravom tkivu odnosno rubovima hirurške resekcije. Savremena patohistološka analiza tumora podrazumijeva specijalne imunohistohemijske metode sa kojima se korištenjem monoklonalnih antitijela otkrivaju posebne molekularno-biološke karakteristike tumorskih stanica, tj prisustvo specifičnih gena. Ovi geni pretstavljaju receptore za razne faktore rasta i imaju ključnu ulogu u procesu razvoja i diobe tumorske ćelije. Oni također pretstavljaju metu za specijalne lijekove (ciljana terapija) koji vezujući se za njih blokiraju proces razvoja tumora. Na taj način došlo se do spoznaje da se tumori nastali iz istoga tkiva mogu bitno razlikovati kod pacijenata. Na pr. karcinom dojke kod žena iste dobi i drugih osobina mogu biti potpuno različiti i različito odgovoriti na terapiju. Dakle, bez dobre, savremene patohistološke dijagnostike nema uspješnog tretmana malignih tumora. Tkivo tumora za patohistološku analizu uzima se biopsijom. Ako se pri tome otstani cijeli tumor, to je eksciziona biopsija, a ako se uzima samo jedan njegov dio, inciziona biopsija. Biosija ex tempore pretstavlja uzimanje uzorka tumora za vrijeme operacije, a patolog treba da brzim pregledom odgovori da li se radi o malignom tumoru ili ne kao bi se hirurški zahvat mogao nastaviti. Biopsiju ex tempore treba izbjegavati jer od patologa zahtjeva brzinu, produžava vrijeme trajanja operacije i anestezije pacijenta.

Citološka dijagnostika
Citološka dijagnostika je metoda pregleda obojenog razmaza pojedinačnih ili grupe ćelija. Ova metoda ima veliku primjenu u onkologiji. Tako se ćelije sluznice grlića materice uzimaju brisom i boje po Papanicolau. Citološki uzorak se može uzeti aspiracijom tankom atraumatskom iflom (fine needle aspiration biopsy- FNAB) , ili debljom iglom, zasječenom na vrhu, (core biopsy) kojom se uzima cilindar tkiva koje se može patohistološki analizirati. Dijagnostička tačnost aspiracione biopsije je oko 90%, a lažno pozitivni nalazi su najčešće radi hroničnih upalnih promjene.