АКАДЕМИЈА СТРУКОВНИХ СТУДИЈА БЕОГРАД
ОДСЕК: ВИСОКА ЗДРАВСТВЕНА ШКОЛА
АКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКЕ СЕСТРЕ БАБИЦЕ У
ПРОЦЕСУ ВАНТЕЛЕСНЕ ОПЛОДЊЕ
-
Завршни рад
-
Београд, 2022.
АКАДЕМИЈА СТРУКОВНИХ СТУДИЈА БЕОГРАД
ОДСЕК: ВИСОКА ЗДРАВСТВЕНА ШКОЛА
Наставни предмет: Здравствена нега у акушерству 1
Област: Здравствена нега
АКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКЕ СЕСТРЕ БАБИЦЕ У
ПРОЦЕСУ ВАНТЕЛЕСНЕ ОПЛОДЊЕ
-Завршни рад-
Комисија: Студент:
Београд, 2022.
1. УВОД
Потреба за потомством je jедна од основних људских потреба и права. Иако је свака
жена јединствена као и њена способност за оплодњу, последице старења на
репродукцију се не могу избећи. Са годинама способност оплодње опада јер је све
лошији квалитет и квантитет јајних ћелија и смањује се способност ендометријума за
имплантацију. Такође жене могу имати многе болести репродуктивног система које
доприносе тешкоћи остваривања трудноће (1,2).
Инфертилитет је глобални проблем. Представља болест репродуктивног система коју
карактерише изостанак клиничке трудноће након 12 месеци или дуже од редовних
незаштићених полних односа. При остваривању потомства инфертилитет је проблем са
којим се данас суочава 10–15% парова у свету. Од краја 20. века је пажња у медицини
усмерена ка вантелесној оплодњи као шанси за остваривање трудноће и потомства.
Вантелесна оплодња је многим паровима помогла да постану родитељи (2,3).
До данас је преко три милиона деце рођено захваљујући вантелесној оплодњи.
Последњих година се број значајно повећава јер је проблем инфертилитета израженији.
Међутим, вантелесна оплодња је врло сложен процес са бројним компликацијама и
високим ризиком од вишеплодне трудноће. Да ли ће фазе вантелесне оплодње протећи
добро и да ли ће се остварити жељена трудноћа зависи од многих фактора и важно је
да се спроведе кроз тимски приступ (4).
Веома је важно да се спроводи едукација о вантелесној оплодњи како би парови који
имају проблем са немогућношћу остваривања трудноће добили шансу да постану
родитељи. Едукацију у пракси спроводе лекари и медицинске сестре бабице. Кроз рад
ће бити приказане специфичности вантелесне оплодње, едукације и истраживања о
овој теми.
2. ТЕОРИЈСКИ ОКВИР
2.1.
Инфертилитет
Инфертилитет се дефинише као биолошка немогућност зачећа и рађања детета након
редовних полних односа без примене контрацептивних средстава у трајању од једне
године. Стерилитет је за разлику од инфертилитета дефинитивно стање. Светска
здравствена организација инфертилитет означава као болест (5).
Инфертилитет (неплодност) је здравствено стање које може узроковати психичке,
физичке, менталне и медицинске последице. Мора се разумети нормална плодност као
вероватноћа постизања трудноће у једном менструалном циклусу да би се разумела
неплодност. Ово основно разумевање ће помоћи здравственом тиму да правилно
саветује пацијента о могућим мерама помоћи при лечењу и могућности за остваривање
трудноће. Највећа студија која је испитивала плодност је показала да ће 85% жена
затруднети у року од 12 месеци. На основу налаза ове студије, плодност је највећа у
прва три месеца незаштићеног односа, а затим се смањује. Ово истраживање је
помогло Америчком друштву за репродуктивну медицину (АСРМ) да утврди када пар
треба да прође процену неплодности. АСРМ препоручује да се започне процена
неплодности након што није успела да се постигне трудноћа у року од 12 месеци од
незаштићеног односа код жена млађих од 35 година или у року од 6 месеци код жена
старијих од 35 година (6).
Најчешћи узроци неплодности код жена су:
Овулаторни поремећаји - 25%
Ендометриоза - 15%
Адхезије у карлици - 12%
Опструкција јајовода - 11%
Друге абнормалности јајовода и/или материце - 11%
Хиперпролактинемија - 7% (6).
Отприлике 10% до 15% парова има потешкоћа са остваривањем трудноће. Када се
испитује неплодност од стране жене потребно је проценити овулацију, резерве јајника,
шупљину материце, проходност јајовода.
У Сједињеним Америчким Државама у 2015. години је вантелесна оплодња била
најчешће примењивана код жена млађих од 35 година. Такође је у периоду 2005-2015
година повећан удео изведених вантелесних оплодњи (графикон 1).
Графикон 1: Процентуална заступљеност вантелесне оплодње (ембриотрансфера)
према старости - Сједињене Америчке Државе, 2005-2015
Извор:
https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(18)32210-6/fulltext
2.3.
Историјски развој вантелесне оплодње
Aldous Huxley је описао технике вантелесне оплодње 1930. године у свом роману
„Храбри нови свет“ (
,,Brave New World“
). Min Chueh Chang, млади кинески научник,
који се бавио потпомогнутом репродукцијом је 1959. године дошао до важних доказа о
могућностима вантелесне оплодње која доводи до рођења живе деце. Прва вантелесна
оплодња је изведена 1973. године у Мелбурну, према извештају професора Carl Woodа
и John Leetonа. Нажалост, овај први покушај је био неуспешан. Три године касније,
гинеколог Patric Steptoe и биолог Robert Edwards су приказали извештај о
ванматеричној трудноћи након вантелесне оплодње. Patric Steptoe и Robert Edwards су
потом остварили успех са вантелесном оплодњом. Њиховом заслугом је рођена Louise
Brown 25. јула 1978. године. Louise Brown је познатија као
,,прва беба из епрувете“
(9).
Пре 1978. године, лекари су углавном сматрали да су жене без функционалних јајовода
стерилне. У прошлости, многе жене са оштећеним јајоводима су биле третиране
репаративном хирургијом или тубопластиком. Нажалост, ове операције су често биле
неуспешне. Захваљујући вантелесној оплодњи и првој беби из епрувете је отворена
друга могућност за остваривање родитељства која је данас врло заступљена (10).
Касније помоћу вантелесне оплодње су рођене Cortney Cross 16. октобра 1978. године,
па Allister McDonald 14. јануара 1979. године. Четврта беба у свету рођена као
резултат вантелесне оплодње је била у Аустралији. Вантелесна оплодња се даље
развијала наредних година, што је омогућило многим паровима суоченим са
проблемом неплодности да остваре своје снове о родитељству. Прва клиника за
асистирану репродуктивну технологију је отворена у Вирџинији 1980. године (9).
2.4.
Индикације и контраиндикације за вантелесну оплодњу
Индикације за IVF су диференциране на индикације од стране пацијенткиње и њеног
партнера.
Од стране пацијенткиње индикације су:
непролазни јајоводи,
прираслице у малој карлици,
ендометриоза,
хронична ановулација,
идиопатска неплодност (11).
Од стране партнера индикације су:
олигоспермија,
астеноспермија и
присуство антисперматозоидних антитела (11).
Када је реч о контраиндикацијама, не постоје апсолутне контраиндикације за поступак
вантелесне оплодње. Међутим, не би требало да се изводи код жена које имају неко
тешко хронично обољење (на пример: срчана инсуфицијенција, тешка валвуларна
стеноза, плућна хипертензија, коарктација аорте) (12). Ин витро фертилизацију не би
требало радити код жена старијих од 45 година (11).
2.5.
Тим за вантелесну оплодњу
Америчко друштво за репродуктивну медицину препоручује посебан тим за извођење
вантелесне оплодње.
У неким земљама законодавство ограничава број ембриона који се могу пренети.
Важно питање о којем треба направити договор је шта ће се урадити са осталим
ембрионима. Остали ембриони се могу замрзнути и чувати за будућу употребу
неколико година. Неће сви ембриони преживети процес замрзавања и одмрзавања, али
већина хоће. Замрзнути ембриони могу учинити будуће циклусе ИВФ-а јефтинијим и
мање инвазивним. Жена може изабрати да одбаци неискоришћене ембрионе. Жена и
лекар треба да поразговарају како ће поднети вишеструку трудноћу јер је то ризик по
здравље жене и плода. Лекар и бабица морају објаснити које фазе подразумева
вантелесна оплодња, како се треба понашати током трудноће и које су могуће
компликације (8).
2.7.
Фазе вантелесне оплодње
Извођење вантелесне оплодње пролази више фаза (слика 1):
стимулација овулације,
пункција фоликула и аспирација ооцита,
инсеминација ооцита и
ембриотрансфер (11).
Слика 1: Приказ фаза вантелесне оплодње
Извор:
https://www.news-medical.net/health/In-Vitro-Fertilization-(IVF).aspx
2.7.1. Стимулација овулације
Циклус ИВФ-а почиње стимулацијом јајника. За стимулацију овулације се користе
хумани менопаузални гонадотропин, рекомбинантни фоликулостимулирајући хормон
и GnRH агонисти (у последње време и антагонисти) (11).
У циклусима ИВФ-а, аналози гонадотропин-ослобађајућег хормона (GnRH) се користе
да би се елиминисао пораст лутеинизирајући хормон (LH) код жене, омогућавајући
лекарима да одреде време за преузимање ооцита. Раст фоликула се прати
трансвагиналним ултразвуком, а нивои естрадиола у крви помажу у одређивању свих
очекиваних промена у протоколу стимулације.Стимулација јајника се ради у великој
већини ИВФ циклуса тако да се извуче приближно 10 до 20 ооцита (7).
Постоје два главна протокола стимулације:
дуги протокол са GnRH агонистима - почиње давањем 0,1 mg GnRHa дневно
почевши од 21. дана циклуса у претходном месецу. Гонадотропини се
ињектирају у дозама у распону од 75 до 450 IU дневно почевши од 2. дана
циклуса уз прилагођавање дозе на основу развоја фоликула и нивоа естрадиола.
Инjекција хуманог хорионског гонадотропина (hCG) се примењује када најмање
три фоликула достигну величину од 18 mm, а остали имају 16 mm
GnRH антагонист (GnRHant) протокол - подразумева давање антагониста
гонадотропина дневно (75 до 450 IU) почевши од 2. или 3. дана циклуса.
GnRHant почиње да блокира ендогени пораст LH када пречник фоликула
достигне 14 mm или шестог дана стимулације јајника. Када досегну потребну
величину најмање три фоликула, даје се hCG (7).
Постоји и протокол минималне стимулације где се користи кломифен цитрат,
селективни модулатор естрогенских рецептора или летрозол, инхибитор ароматазе, са
или без гонадотропина. Протокол минималне стимулације добија све већу подршку јер
су студије откриле да, иако је стопа живорођене деце мало смањена у поређењу са
дуготрајним GnRH протоколом, постоје значајно ниже стопе синдрома
хиперстимулације јајника и вишеплодних трудноћа (7).
Посуда са оплођеном јајном ћелијом се ставља у инкубатор на 37 степени 12-18 сати.
Присуство два пронуклеуса је доказ успешно спојених гамета (7, 11).
2.7.4. Ембриотрансфер
Обично после 48-72 сата (када ембрион има 4-8 ћелија) ради се трансцервикални
ембриотрансфер у кавум материце (слика 3). Некада се трансфер обавља петог дана
када је оплођени ембрион у фази бластоцисте. Трансфер у фази бластоцисте има више
успеха по циклусу. Међутим, лоша страна трансфера стадијума бластоцисте је то што
мање ембриона може бити доступно за трансфер због губитка ембриона који нису
преживели у култури до петог дана.
Слика 3: Ембриотранфер
Извор: https://sansazaroditeljstvo.org.rs/kako-se-pripremiti-za-embriotransfer/
Жена је у гинеколошком положају за време ембриотрансфера. Ембриони се преносе
под трансабдоминалним ултразвучним надзором у материцу катетером који пролази
кроз грлић материце. Ембрион(и) се постављају 1 до 2 cm од фундуса материце. Након
трансфера, катетер се проверава под микроскопом како би се осигурало да нема
ембриона у катетеру и да су сви ембриони успешно смештени у материцу. Број
пренетих ембриона зависиће од стадијума ембриона, квалитета ембриона, старости
мајке и жеље родитеља. Америчко друштво за репродуктивну медицину препоручује
да се не пренесу више од две бластоцисте код жена старијих од 37 година или мање, не
више од три бластоцисте код жена старости 38 до 40 година, као и код жена од 41 до 42
године (7).
Жена после ембриотрансфера треба да мирује. Спроводи се суплементација
препаратима прогестерона (лутеална суплементација). Уобичајено је да се
суплементација обавља до краја првог триместра. Две недеље после ембриотрансфера
се контролише вредност β хорионског гонадотропина да би се биохемијски доказала
трудноћа. Прави доказ трудноће се добија када се за још две недеље уради ултразвук.
Највеће шансе за успех интервенције имају жене између 25 и 35 година (11).
2.7.5. Хормонске промене током вантелесне оплодње
У ИВФ-у, jajне ћелије и ембриони су изложени супрафизиолошким нивоима
естрадиола, који производе јајници као одговор на гонадотропине који се ињектирају.
Нивои фактора раста васкуларног ендотела такође постају повишени код жена након
стимулације јајника и могу имати негативан утицај на плацентацију. Ове хормонске
промене могу потенцијално да промовишу промене које доводе до неповољних
перинаталних исхода. Механизам(и) помоћу којих нежељени исходи настају услед
хормонских манипулација су непознати и вероватно су мултифакторски. Истраживања
су показала да процедуре и технике које се корсте током ИВФ могу довести до
дуготрајних промена у неуроразвоју, расту и метаболизму код потомака (13).
2.8.
Успех вантелесне оплодње
Шансе за рођење здраве бебе након ИВФ-а зависе од различитих фактора, укључујући:
Старост мајке – млађе жене (25-35 година) имају већу вероватноћу да остваре
трудноћу помоћу ИВФ, док жене старије од 41 године имају мању шансу
Статус ембриона – развијенији ембрион екстраутерино је повезан са већом
стопом успеха трудноће
Репродуктивна историја - већа је вероватноћа да ће жене које су раније родиле
моћи да затрудне коришћењем ИВФ-а него жене које никада нису рађале
Узрок неплодности – жене које имају тешку ендометриозу имају мање шансе да
затрудне коришћењем ИВФ-а
Начин живота – жене које пуше обично имају мање јајних ћелија и мање стопе
успеха ИВФ-а, гојазност смањује успех ИВФ-а, такође је штетна употреба
алкохола, дрога, кофеина у прекомерним количинама и одређених лекова
Психолошки фактори - стрес смањује успех ИВФ-а (8).
Употреба ињекционих лекова за плодност, као што је хумани хорионски гонадотропин
за изазивање овулације може изазвати синдром хиперстимулације јајника, у којем
јајници постају отечени и болни. Симптоми обично трају недељу дана и укључују
благи бол у стомаку, надимање, мучнину, повраћање и дијареју. Међутим, ако жена
затрудни тегобе могу трајати неколико недеља. Ретко се развија тежи облик синдрома
хиперстимулације јајника који може изазвати брзо повећање телесне тежине и кратак
дах. У тежим случајевима долази до развоја асцитеса са јаким болом у стомаку и
могућим плеуралним изливом, што може довести до смањене плућне функције и
хипоксије. Жене могу показати знаке хиповолемије, олигурије, повишеног креатинина,
повишених трансаминаза јетре, леукоцитозе и абнормалности електролита.
Хемоконцентрација ће повећати ризик од тромбоемболије. У критичним случајевима,
акутна бубрежна инсуфицијенција и дисеминована интраваскуларна коагулација могу
довести до смрти (7,8).
Компликација у вези са аспирацијом јајних ћелија се базира на употреби аспирационе
игле која може изазвати крварење, инфекцију или оштећење црева, бешике или крвног
суда. Ризици су такође повезани са седацијом и општом анестезијом, ако се користи
(8).
Основни ризик у вези са ембриотрансфером је вишеструка трудноћа јер се обавља
трансфер више ембриона. Трудноћа са више ембриона носи већи ризик од раног
порођаја и ниске порођајне тежине него трудноћа са једним ембрионом. Наредни ризик
је превремени порођај са последично мањом порођајном тежином новорођенчета.
Вишеструке гестације могу довести до повећаног ризика од хипертензивних
поремећаја трудноће, гестационог дијабетеса, антепарталног крварења, конгениталних
абнормалности и царских реза (7,8).
Компликација је и ванматерична трудноћа. Око 2% до 5% жена које користе ИВФ
имају ванматеричну трудноћу - када се оплођена јајна ћелија имплантира изван
материце, обично у јајовод.
Постоји ризик од побачаја. Стопа побачаја код жена које затрудне коришћењем ИВФ-а
са свежим ембрионима је слична оној код жена које су затруднеле природним путем —
око 15% до 25%, али се стопа ризика повећава са старошћу жене.
Постоји висок ризик од конгениталних малформација детета. Старост мајке је
примарни фактор ризика за настанак урођених мана, без обзира на то како је дете
зачето (8).
Поједине студије су повезале развој рака са вантелесном оплодњом због лекова који се
користе за стимулацију јајника. Међутим, ризик није значајно повећан за рак дојке,
ендометријума, грлића материце или јајника након ИВФ-а (8).
2.10.
Разлози неуспеха вантелесне оплодње
Неуспех вантелесне оплодње је могућ из више разлога. Углавном разлози могу да се
ослоне на факторе који утичу на успех вантелесне оплодње, те старост мајке, број
ембриона, навике жене, присуство неких болести могу утицати на неуспех. Данас је
добро познато да је главни узрок неуспеха имплантације и губитка трудноће код
вантелесне оплодње присуство нумеричких хромозомских абнормалности или
анеуплоидије ембриона.
Анеуплоидија је најчешћа абнормалност ин витро оплођених ембриона, а чешћа је код
старијих жена. У складу са овим се сматра да успешност ИВФ може бити већа
селекцијом хромозомски нормалних ембриона. Ова метода је позната као
преимплантациони генетски скрининг (ПГС). Иницијална метода ПГС-а подразумева
коришћење флуоресцентне ин ситу хибридизације (ФИСХ) на поларна телашца,
бластомере или ћелије трофоектодерма фиксиране на микроскопској плочици.
Флуоресцентна ин ситу хибридизација укључује хибридизацију специфичних
хромозомских региона са флуоресцентно обележеним ДНК (дезоксирибонуклеинска
киселина) пробама и тиме се открива број хромозомских копија у било којој фази
ћелијског циклуса. Данас су доступне унапређене методе, међу којима је и
компаративна геномска хибридизација у формату микрониза (енг. array comparative
genomic hybridization - aCGH). Анализа помоћу aCGH утврђује да ли постоји
квантитативно одступање у ДНК тестираног узорка. Овим путем се могу детектовати
анеуплоидије и небалансиране хромозомске транслокације. Преимплантациони
генетски скрининг се користи у процесима ИВФ како би се повећала успешност
остварених трудноћа трансфером ембриона, те се стога предлаже женама старије
животне доби, паровима са понављаним неуспешним вантелесним оплодњама,
претходним побачајима или код присуства тешког облика мушког инфертилитета (14).
Интратубарни трансфер гамета (енг.
Gamete intrafallopian transfer -
GIFT) је метода у
којем се ооцити и сперматозоиди убацују директно у јајоводе лапароскопски или
трансцервикално. Неопходно је да је бар један јајовод проходан. Изводи се када
постоји идиопатска неплодност, блага олигоспермија, астеноспермија и неуспела
вантелесна оплодња. Стимулација овулације је иста као код вантелесне оплодње.
Лапароскопски интратубарни транфер се изводи у општој анестезији (11).
Интратубарни трансфер зигота (енг.
Zygote intrafallopian transfer
-
ZIFT) је процедура
где се у јајовод убацују фертилизована јајна ћелија или ембрион у најранијем
стадијуму развоја. Овај поступак се ретко спроводи (11).
Криопрезервација је поступка замрзавања јајних ћелија и сперматозоида. Чешће се
спроводи криопрезервација сперматозоида. Могуће је криопрезервирати и гонадно
ткиво жена и мушкараца. Такође се може успешно замрзнути преимплантациони
ембрион (16). Здраве бебе су добијене и после 3-5 година чувања. Савремене методе
замрзавања су омогућиле да виталност ембриона буде 60-80%. Предност трансфера
замрзнутих ембриона је што се обавља у природном овулаторном циклусу.
Пријемчивост ендометријума је боља без стимулације лековима. Ембриотрансфер се
обавља посебним катетером у матречину дупљу (15).
2.12.
Аспект рада бабице током вантелесне оплодње
Медицинска сестра бабица учествује у припреми жене за вантелесну оплодњу кроз
психичку припрему, узорковање крви и асистирање лекару током прегледа. Бабица
потом асистира лекару током свих фаза вантелесне оплодње – од стимулације
овулације, преко аспирације ооцита до ембриотрансфера. Њен задатак је и примена
терапије по налогу.
Медицинска сестра бабица пружа континуирану подршку жени и њеном партнеру
током вантелесне оплодње. Процењује потребе парова, идентификују проблеме,
одлучују о активностима неге, планира негу, примењује планиране активности и
процењују исход неге. Бабице су женама један од главних извора емоционалне
подршке. Обезбеђује потребне информације и едукују будуће родитеље о понашању
током трудноће и значају праћења. Информације се односе на процес вантелесне
оплодње и могуће ризике (17,18).
Бабица и лекар заједно информишу жену и њеног партнера како би се обезбедио
информисани пристанак за ИВФ. Касније едукација о мировању, умереној активности,
суплементацији, гинеколошком праћењу и модификацијом ризичног понашања је једна
од кључних за успех вантелесне оплодње. Едукација није само питање пружања
информација, већ пружање информација тако да буду релевантне, благовремене, лаке
за усвајање и засноване на доказима. Комуникација између жене и тима за вантелесну
оплодњу мора види стална, а посредник је најчешће бабица. При комуникацији треба
бити прецизан, јасан, објективан и оптимистичног става (17,18).
Такође бабица учествује у праћењу жена након вантелесне оплодње током одржавања
трудноће и праћења развоја плода. Праћење је важно због потенцијалних нежељених
резултата и компликација (17).
2.13.
Едукација о вантелесној оплодњи – активности медицинске сестре
бабице
О могућностима остваривања трудноће помоћу вантелесне оплодње је потребно да
буду и жене и мушкарци информисани. Медицинске сестре бабице у својој пракси
могу спровести едукацију о вантелесној оплодњи и осталим могућностима асистиране
репродукције. Посебно је важно да медицинске сестре бабице у сваком контакту са
женама истакну опасност одлагања трудноће. Едукацијом могу подићи свест жена да
размишљају о свом здрављу, репродукцији и родитељству. Предности едукације су
правовремено стицање информација о вантелесној оплодњи да би донеле одлуку о
трудноћи. Саветовање се може спровести индивидуално, групно или на организованим
предавањима. Током саветовања је важно проценити да ли жене и мушкарци имају већ
неко знање о вантелесној оплодњи и какав је њихов став о томе (19).
Психолошка подршка женама уз едукацију је основа сестринског здравствено
васпитног рада. Медицинске сестре бабице саветовањем желе да помогну женама и
њиховим партнерима да постану родитељи. Недовољна информисаност и недостатак
подршке женама суоченим са немогућности остваривања трудноће је озбиљан
проблем. Важно је и потребно да бабице у тиму са лекарима додано интензивирају
информисање и пруже подршку свим паровима који се боре са неплодношћу (19).
Стопа примене вантелесне оплодње у свакој појединој земљи зависи од једне једине
кључне детерминанте – степена индивидуалног учешћа у трошковима. Државе у
великој мери учествују у финансирању вантелесне оплодње, али и даље су ово врло
скупе процедуре. Трошкови који су значајни а везују се за вантелесну оплодњу,
проистичу не из цене самог поступка вантелесне оплодње већ из каснијих издатака
који долазе од одржавања вишеплодних трудноћа и постнаталне неге превремено
рођене деце (3).
У Србији је 2009. године донет закон о биомедицински потпомогутној оплодњи
(БМПО) који је ревидиран, и сада је на снази закон који је донет 2017. године,
објављен у „Службеном гласнику РС“, бр. 40/2017. Према одредницама овог закона,
право обављања БМПО поступака имају: а) здравствене установе из Плана мреже
здравствених установа који доноси Влада РС Уредбом о плану здравствених мрежа; б)
здравствене установе основане у приватној својини које испуњавају услове дефинисане
законом (3).
Републичка стручна комисија Министарства здравља за вантелесну оплодњу и
асистирану репродукцију утврдила је да је за укључивање у програм вантелесне
оплодње потребна кумулативна испуњеност следећих критеријума:
супружници, односно ванбрачни партнери, код којих су исцрпљене друге
могућности лечења неплодности
жене које имају неплодност и поред одговарајућег лечења
партнери који немају деце из своје заједнице
жене до навршене 42 године старости у моменту добијања Потврде о
испуњености услова за поступак БМПО,
очувана функција јајника,
нормални индекс телесне масе (мањи од 30),
сви облици субфертилности мушкарца, уз постојање живих или морфолошки
исправних сперматозоида у ејакулату.
Право на остваривање програма вантелесне оплодње имају парови који испуњавају
критеријуме, уз подношење валидне медицинске документације. Ако жена испуњава
све услове и поседује све потребне медицинске налазе за себе и за партнера, изабрани
лекар (специјалиста гинекологије и акушерства) издаје упут за лекарску комисију
филијале, ради издавања обрасца ОЛК-11.
Образац указује на оцену првостепене лекаркске комисије у вези са вантелесном
оплодњом, којом се даје сагласност за упућивање на Комисију за БМПО која се обавља
у једној од установа из Плана мреже здравствених установа, а то су: - Институт за
гинекологију и акушерство (Клинички центар Србије), Гинеколошко акушерска
клиника „Народни фронт", Клиника за гинекологију и акушерство (Клинички центар
Војводине), Клиника за гинекологију и акушерство (Клинички центар Ниш) и Општа
болница у Ваљеву (3).
Примећено да је у посматраном периоду већа преваленција женске неплодности у
односу на мушку неплодност. Глобално оптерећење инфертилитетом се повећавало
током периода од 1990. до 2017. године, закључују истраживачи (22).
Копитовић В, Милатовић С, Трнинић-Пјевић А, Бјелица А, Бујас И и Табш Н су
приказали резултате и искуства након 1000 циклуса вантелесне оплодње на Клиници за
гинекологију и акушерство у Новом Саду како би стручној и научној јавности
понудила стандард рада у нашој средини и упоредила га са резултатима у Европи и
свету. Студија је проспективно обухватила 1 000 жена које су у периоду од октобра
2006. до новембра 2009. биле подвргнуте процесу вантелесне оплодње на Клиници за
гинекологију и акушерство Клиничког центра Војводине у Новом Саду у оквиру
националног програма вантелесне оплодње. Просечна старост жена на процесу
вантелесне оплодње је била 33,14 година. Највећи удео жена је старости 30-35 година
(43,37%), па 35-40 година (41%). Код жена је био доминантан узрок неплодности
тубарна патологија (46%). Класичан метод вантелесне оплодње као метод концепције
коришћен је у 72,3% случајева док је метода микрофертилизације коришћена у 27,3%
процеса вантелесне оплодње. Просечан број враћених ембриона износио је 2,67. Стопа
отказаних циклуса износила је 14,10%. Стопа клиничких трудноћа по
ембриотрансферу износила је 33,41% док је стопа порођаја по ембриотрансферу
износила 26,78%. Студија је показала да упркос скромнијим средствима резултати рада
у нашој средини не заостају за европским просеком (2).
Неплодност погађа 15-17% парова репродуктивног доба у Србији. Митић Д,
Копитовић В, Поповић Ј, Милатовић С, Башић М и Милојевић М су приказали
резултате програма вантелесне оплодње на Клиници за гинекологију и акушерство
Клиничког центра Ниш. Студија је обухватила 402 жене које су лечене поступком
вантелесне оплодње у Клиничком центру Ниш. Основни анализирани параметри били
су демографски фактори, узрок неплодности, трајање стимулације, просечан унос
гонадотропина, број ооцита по аспирацији и ембриотрансфера, начин зачећа као и
клиничка трудноћа и стопа аспирације. Просечна старост жена је 33,77 година, али је
највећи удео жена старости 35-40 година (38,35%). Мушки и тубарни фактор предњаче
по учесталости са 51,61% и 48,39%. Класични метод ин витро фертилизације чини
72,4% свих циклуса, а интрацитоплазматско убризгавање сперматозоида примењено је
у 27,6% свих циклуса (23).
Просечни број ембрио трансфера био је 2,75. Стопа отказаних циклуса била је 15,05%.
Стопа клиничке трудноће по трансферу ембриона била је 35,44%, док је стопа
живорођене деце по трансферу ембриона била 26,53%. Стопа мултиплих трудноћа је
била 45,45%. Успех вантелесне оплодње показује тренд побољшања иако проблем
мултипле гестације постоји (23).
Јашовић В и Јашовић-Сивеска Е су спровели истраживање са циљем да упореде
резултате остварених трудноћа након интраутерусне инсеминације код жена са
необјашњеним узроком инфертилитета и са благим обликом ендометриозе.
Истраживање је спроведено од 01.12.2004. до 01.12.2006. године у Гинеколошко-
акушерској клиници ,,Народни фронт“ у Београду и обухватило је 100 инфертилних
жена просечне старости 32,57 година. Укупно 50 жена је имало благи облик
ендометриозе (група А) и 50 жена је имало необјашњен узрок инфертилитета (група Б).
Стимулација овулације је спроведена хуманим менопаузним гонадотропином (hMG) и
индукцијом хорионског гонадотропина према истом терапијском протоколу и по истом
методу је изведена интраутерусна инсеминација. Препарат hMG који је употребљен је
Menopur који садржи 75 IJ FSH и 75 IJ LH. Стимулација овулације је рађена од другог
до седмог дана циклуса. Ултрасонографски критеријуми за примену хорионског
гонадотропина су били фоликул > 18 mm и дебљина ендометријума > 6 mm. Сперма за
интраутерусну инсеминацију је сакупљена у стерилној посуди. Процедура
инсеминације је изведена у Тренделенбурговом положају нежно преко цервикалног
канала. У току три циклуса инсеминације у групи А је остварено осам трудноћа (16%)
и у групи Б девет (18%). У току три стимулисана узастопна циклуса изведено је укупно
102 интраутерусне инсеминације у групи А и 97 у групи Б. У групи А је успешно
изнето шест једноплодних трудноћа и једна близаначка трудноћа (14%), а у групи Б је
успешено изнешено девет једноплодних трудноћа (18%). Примена комбинације
констролисане оваријалне хиперстимулације и интраутерусне инсеминације
представља ефикасан, јефтин и безбедан начин лечења инфертилитета а посебно код
необјашњеног инфертилитета (12).
Bedrick BS, Anderson K, Broughton DE, Hamilton B и Jungheim ES су испитивали
факторе повезане са прекидом ране вантелесне оплодње. У студију је укључено 669
жена са првим покушајем вантелесне оплодње без деце. Жене без покрића ИВФ
осигурања су чешће прекинуле вантелесну оплодњу него жене са осигурањем (24).
Стопа урођених мана новорођенчета је била код старијих жена од 40 година чак
26,87%, док је стопа клиничке трудноће била 19,39%, а стопа побачаја након клиничке
трудноће 36,14%. Закључак је да жене старије од 40 година имају лошије исходе
вантелесне оплодње, док жене старости 20-30 година имају боље исходе (27).
Ове две студије имају два различита резултата, Nazemian Z и сарадници су указали да
су побачаји чешћи код жена млађих од 25 година, док су Yan J и сарадници указали да
су побачаји чешћи код жена старијих од 40 година након вантелесне оплодње. Такође
студија Stewart LM и сарадници је указала да је већи успех вантелесне оплодње код
жена старости 20-29 година. Стога се може рећи да вантелесна оплодња, ипак, има
највећи успех код жена старих 20-30 година јер је тада већа стопа рађања након
вантелесне оплодње, а мања стопа побачаја.
Khalife D, Nassar A, Khalil A, Awwad J, Abu Musa A, Hannoun A, El Taha L, Khalifeh F,
Abiad M и Ghazeeri G су проучавали кумулативну стопу живорођене деце након једног
или више завршених циклуса вантелесне оплодње (до 6 циклуса укупно је било)
стратификованих према старости мајке. У ову студију је укључено 547 жена које су
имале 736 циклуса стимулације јајника и трансфера ембриона између јануара 2016. и
децембра 2016. у Либану. Највећи удео жена (65,1%) је млађи од 35 година. У већини
случајева је реч о примарном инфертилитету (58,2%). Већина жена је имала само један
циклус вантелесне оплодње (43,2%). Код свих жена, стопа живорођене деце за први
циклус била је 33,0%. Код жена млађих од 35 година које су имале само један циклус
(њих 243) број живорођене деце је 91 (37,4%). Кумулативна стопа живорођене деце је
била већа са сваким наредним циклусом да би достигла 56,9% након 3 циклуса и 67,9%
након 6 циклуса. Међутим, код жена старијих од 40 година, стопа живорођености за
први циклус била је значајно ниска и износила је 3,1%. Ови налази охрабрују да се
понавља више циклуса и да се продужи лечење на 4-5 циклуса ИВФ (28).
Студије указују да је потребно понављати циклусе вантелесне оплодње како би успех
био већи. Стога је важно охрабрити парове након првог неуспешног циклуса.
Goldman RH, Farland LV, Thomas AM, Zera CA, Ginsburg ES су процењивали утицај
старости и индекса телесне масе жене на кумулативну стопу живорођене деце након
вантелесне оплодње. Од кључне је важности да се процени утицај старости и индекса
телесне масе на кумулативну вероватноћу живорођења након вантелесне оплодње.
Важност ове процене потиче од тога што се често женама са повећаном телесном
масом или гојазношћу препоручује пре лечења неплодности смањење индекса телесне
масе. Студија је спроведена од јануара 2014. до децембра 2015. на основу извештаја из
Система о исходима клинике Друштва за репродуктивну технологију, која обавља
>90% циклуса вантелесне оплодње у Сједињеним Америчким Државама. Било је 51
959 првих циклуса вантелесне оплодње и 16 067 наредних циклуса трансфера
замрзнутих ембриона. Било је 21 395 живорођених, за укупну кумулативну стопу
живорођених од 41,2% по почетку циклуса. Стопа имплантације, клиничка стопа
трудноће и кумулативна стопа живорођених смањила се са повећањем индекса телесне
масе и старости, а стопа побачаја се повећавала са повећањем индекса телесне масе и
старости. Индекс телесне масе је имао већи утицај на живорођење код млађих жена у
поређењу са старијим женама. Пад плодности у вези са узрастом има већи утицај од
индекса телесне масе на кумулативну стопу живорођења у старијим годинама, што
сугерише да постизање нижег индекса телесне масе пре ИВФ може бити штетно за
старије жене са прекомерном тежином или гојазношћу . Одлагање зачећа ради губитка
тежине пре вантелесне оплодње треба да буде спроведено на основу разматрања и
старости и индекса телесне масе (29).
Kathpalia SK, Kapoor K и Sharma A су проучавали компликације и начин порођаја
након вантелесне оплодње и транфера ембриона. У студију је укључено 130 жена
након што им је трудноћа потврђена. Већина жена је старости 20-30 година (55,4%), па
30-40 година (43%). Трансвагинални ултразвук је показао у 34,3% случајева мултиплу
гестацију – 35 случајева близаначка трудноћа, 6 случајева тројке и 1 случај четворке.
Ектопичних трудноћа је било 4 након вантелесне оплодње. Инциденција
еклампламсије и прееклампсије је 11%. Превремено је рођено 21,5% деце. Царским
резом је порођено 43 жена – 33,8% (19 елективних царских резова и 24 хитна). Велики
број деце је рођен вагинално што указује да ипак и трудноће високог ризика настале
вантелесном оплодњом могу имати природан порођај (30).
Qin J, Sheng X, Wu D, Gao S, You Y, Yang T и Wang H су упоређивали акушерске
исходе жена након вантелесне оплодње. Ова проспективна кохортна студија
спроведена је од марта 2013. до фебруара 2016. у Болници за здравље мајке и детета
провинције Хунан у Кини. Било је 1260 жена које су имале вантелесну оплодњу.
Стопе вишеструких трудноћа по трудноћи биле су 6% (7/121) након вантелесне
оплодње са трансфером једног ембриона, 5% (5/102) након ИВФ у модификованом
природном циклусу и 7% (8/119) након интраутерине инсеминација са
хиперстимулацијом јајника (33).
Спасојевић С, Константинидис Г и Дороњски А су испитивали морбидитет и
морталитет превремено рођене деце зачете помоћу ИВФ након започињања
Националног програма. Ретроспективно су анализиране историје болести превремено
рођене деце зачете помоћу ИВФ и лечене на Одељењу интензивне неге Института за
здравствену заштиту деце и омладине Војводине у Новом Саду од 1. марта 2007. до 1.
марта 2008. године. Од 189 превремено рођене деце, 25 (13,23%) их је зачето помоћу
ИВФ. Из једноплодних трудноћа рођено је 12 деце (48%). Новорођена деца су у
просеку била узраста 29,46±3,28 гестационе недеље (ГН), Апгар скор у првом минуту
био је 5,44±2,45, у петом минуту 7,16±1,92, а телесна тежина на рођењу била је
1299±484,35 грама. Највише новорођенчади било је узраста 29-31,9 ГН (12%, 48%),
односно имало телесну тежину на рођењу 1500-2499 грама (9%; 36%). Сва
новорођенчад (100%) су лечена од респираторног дистрес синдрома, који се код два
детета (8%) компликовао синдромом ,,цурења ваздуха“, а код четири (16%) плућном
хеморагијом. Акутну инсуфицијенцију бубрега је имало 12% новорођенчади.
Конгениталне аномалије су уочене код два новорођенчета (8%), док се
интракранијална хеморагија развила код 21 детета (84%). Смртни исход наступио је
код седам новорођенчета (28%), а сви су били млађи од 29 ГН. Закључено је да се
велики број деце зачете помоћу ИВФ лечи у јединици неонална интензивне неге.
Прематуритет и мала телесна тежина на рођењу значајни су чиниоци у патологији ове
новорођенчади, а на крајњи исход лечења утичу и перинатална асфиксија, ризик од
системске инфекције, профилактичка примена сурфактанта и интензивна терапија
системске хипотензије. Профилактичка примена сурфактанта и енергично лечење
хипотензије побољшавају коначан исход (34).
Главни узрок неуспеха имплантације ембриона након вантелесне оплодње и губитка
трудноће је присуство анеуплоидије. Стојић И, Вукосављевић Ј, Маричић С, Вуковић
М, Стојаноски С и Трнинић-Пјевић А су истраживали клинички значај
преимплантационог генетског скрининга (ПГС) код вантелесне оплодње. Спроведена
је студија која је укључила 25 жена, старости 27-40 година.
Код свих жена је извршен поступак ИВФ са ПГС на Клиници за гинекологију и
акушерство Клиничког центра Војводине у периоду од марта 2015. до фебруара
2016.године. Најчешћи узрок неплодности био је идиопатски – непознати (28%).
Учињена је биопсија ембриона, након чега су узорци слати у Институт за здравствену
заштиту деце и омладине Војводине. Од 109 анализираних узорака, успешно су
амплификована 63 узорка, од којих је добијено 26,98% (17/63) еуплоидних и 73,02%
(46/63) анеуплоидних ембриона. Проценат анеуплоидија је био највиши (50%; 23/46) у
старосној групи од 31-36 година. Код тубарног стерилитета проценат анеуплоидије је
био највиши (36,9%; 17/46). Показано је да су анеуплоидије присутне у високом
проценту код пацијенткиња са тубарним стерилитетом и код пацијенткиња у старосној
групи од 31-36 година, што значајно снижава шансу за успешан поступак ВТО.
Рутински скрининг ембриона на анеуплоидије у поступку ВТО значајно би смањио
емоционалне, финансијске и временске губитке (14).
Charkamyani F, Khedmat L и Hosseinkhani A су истраживали утицај исхране на
последице вантелесне оплодње по трудницу и новорођенчад. У студију је укључено
170 жена након вантелесне оплодње. Последице су посматране кроз учесталост
гестацијског дијабетеса, превременог рођења, интраутериног застоја у развоју, мале
порођајне масе. Програм модификације исхране са повећаним уносом лактозе, влакана
и неких минерала (нпр. магнезијума и цинка) и витамина (нпр. Б3 и Б5) у комбинацији
са нижим уносом глукозе и липида могао би да контролише преваленцију последица
вантелесне оплодње. Међутим, интраутерини застој у развоју и мала порођајна маса
нису значајно промењеи након увођења здраве исхране током трудноће (35).
Domar AD, Conboy L, Denardo-Roney J и Rooney KL су процењивали животни стил
жена пре и током ИВФ циклуса. Укључено је у студију 118 жена старости 18-44
година. У месецу пре вантелесне оплодње, 92% је било физички активно, 3% пушило,
73% је пило алкохол, 76% је пило напитке са кофеином, 14% је узимало биљне
препарате, а 30% је подвргнуто акупунктури. Током ИВФ циклуса 100% жена је било
физички активно, 2% је пушило, 49% је пило алкохол, 77% је пило кофеин, 12% је
узимало биљне препарате, а 47% се подвргло акупунктури. Ово је прва проспективна
процена бројних животних навика током ИВФ циклуса. Упркос саветима лекара, неке
жене током ИВФ циклуса су наставиле да конзумирају алкохол, пуше, да узимају
биљне препарате, да свакодневно пију кофеин, па је потребно спровести саветовање о
начину живота пре вантелесне оплодње (36).
Hamzehgardeshi Z, Yazdani F, Elyasi F, Moosazadeh M, Peyvandi S, Samadaee Gelehkolaee
K и Shahidi M су проучавали саветодавне програме које воде бабице на уочени стрес
код жена у програму асистиране репродукције. Укључено је 50 жена које су први пут
укључене у програм вантелесне оплодње. Подељене су у две групе – интервнента
група је имала предавања од бабица у саветовалишту током 6 недеља (свако предавање
по 2 сата), а контролна група је имала само рутинску бабичку негу. Прво предавање је
било о репродуктивном систему, инфертилитету и утицају стреса на хормонске и
репродуктивне промене. Друго предавање је имало фокус на начин управљања
емоцијама као што су шок, стрес, губитак наде. На трећем предавању су жене стицале
знања о комуникацијским вештинама. Пето предавање је било усмерено на
разумевање стреса, знаке стреса и управаљање стресом. Пре саветовања од стране
бабице стрес је био подједнак код жена из обе групе, али после саветовања је
примећена редукција стреса у интервентној групи. Примећено је да је групно
саветовање једна од ефикасних метода за смањење перципираног стреса код жена које
су подвргнуте вантелесној оплодњи (40).
Бабице које учествују у процесу вантелесне оплодње имају веома важну улогу да
пруже подршку и осигурају континуирану негу. Паровима је подршка подстицај да се
боре за родитељство и не одустану. Помоћу подршке сви парови постају сигурнији и
мање се плаше.
4. ЗАКЉУЧАК
Вантелесна оплодња је једна од најчешћих метода асистиране репродуктивне
технологије. Овај процес је помогао многим паровима који се боре са неплодношћу.
Вантелесна оплодња је најзаступљенија у Европи. Индикације за вантелесну оплодњу
су: непролазни јајоводи, прираслице у малој карлици, ендометриоза, хронична
ановулација, идиопатска неплодност, олигоспермија, астеноспермија и присуство
антисперматозоидних антитела. Вантелесна оплодња не би требало да се ради код жена
старијих од 45 година.
Неопходно је да се увек пажљиво планира и тимски изводи вантелесна оплодња. Тим
за вантелесну оплодњу чине гинеколог, медицинска сестра бабица, ембриолог и
лаборанти. Пре вантелесне оплодње се прегледају жена и њен партнер. Испитује се
резерва јајника, одређује се концетрација фоликулостимулирајућег хормона,
естрадиола и антимулеровог хормона и ради се хистероскопија. За мушкарце је важно
урадити спермограм. Оба партнера раде тестирање на ХИВ, хепатитис Б и Ц и
сифилис.
Фазе вантелесне оплодње су: стимулација овулације, пункција фоликула и аспирација
ооцита, инсеминација ооцита и ембриотрансфер. За стимулацију овулације се користе
хумани менопаузални гонадотропин, рекомбинантни фоликулостимулирајући хормон
и GnRH агонисти и антагонисти. Пункција и аспирација ооцита се ради 34 до 36 сати
након примене hCG-a. У лабораторији се изводи инсеминација ооцита.
Ембриотрансфер се обично ради 48-72 сата трансцервикално. Углавном се више
ембриона преноси да би вантелесна оплодња имала више успеха, али то за последицу
има мултиплу гестацију. Спроводи се суплементација препаратима прогестерона након
ембриотрансфера, углавном до краја првог триместра.
Успех вантелесне оплодње зависи од старости жене, репродуктивне историје, узрока
неплодности, начина живота, психолошких фактора и развијености ембриона.
Вантелесна оплодња има највише успеха код жена од 25 до 35 година. Истраживања
показују да се некада морају урадити више циклуса вантелесне оплодње, а некада и
друге методе асистиране репродукције. Компликације вантелесне оплодње су синдром
хиперстимулације јајника, крварење и инфекција код пункције и аспирације, мултипла
гестација, ванматерична трудноћа, побачај, конгениталне аномалије.
5. ЛИТЕРАТУРА
1. Зечевић Н. Рађање у позним годинама методама асистираних репродуктивних
технологија. Медицински подмладак. 2015; 66(1): 29-33.
2. Копитовић В, Милатовић С, Трнинић-Пјевић А, Бјелица А, Бујас И, Табш Н.
Резултати и искуства након хиљаду циклуса вантелесне оплодње на Клиници за
гинекологију и акушерство у Новом Саду. Медицински преглед. 2011;64(11-
12):565-9.
3. Бјелица А. Компарација политика вантелесне оплодње у Србији и другим
европским земљама. Тимочки медицински гласник. 2017;42(4):236-44.
4. Бјелица А, Субановић С. Процена квалитета ембриона у поступку ин витро
фертилизације. Медицински преглед. 2016;69(7-8):241-6.
5. Кричковић Пеле К. Вантелесна оплодња: родне и друштвене контроверзе. Доступно
путем:
https://ravnopravnost.org.rs/wp-content/uploads/2017/02/9-ZZRP_vantelesna_
oplodnja_rodne_i_drustvene_kontraverze.pdf
6. Walker MH, Tobler KJ. Female Infertility.
Доступно путем:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556033/
7. Choe J, Archer JS, Shanks AL. In Vitro Fertilization. Доступно путем:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562266/
8. Mayo clinic. In vitro fertilization (IVF). Доступно путем:
https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/in-vitro-fertilization/about/pac-20384716
9. Бјелица А, Николић С. Развој и достигнућа асистиране репродуктивне технологије.
Медицински преглед. 2015; 68(9-10): 353-7.
10. Wang J, Sauer MV. In vitro fertilization (IVF): a review of 3 decades of clinical
innovation and technological advancement. Ther Clin Risk Manag. 2006; 2(4):355-64.
11. Плећаш Д, Станимировић Б, Станковић А, Васиљевић М. Гинекологија и
акушерство. Медицински факултет универзитета у Београду ЦИБИД. Београд,
2011.
12. Јашовић В, Јашовић-Сивеска Е. Успех интраутерусне инсеминације код болесница
са непознатим узроком неплодности. Војносанитетски преглед. 2012; 69(4): 301-7.
13. Sullivan-Pyke CS, Senapati S, Mainigi MA, Barnhart KT. In Vitro fertilization and
adverse obstetric and perinatal outcomes. Semin Perinatol. 2017; 41(6):345-353.
14. Стојић И, Вукосављевић Ј, Маричић С, Вуковић М, Стојаноски С, Трнинић-Пјевић
А. Преимплантациони генетски скрининг ембриона у процесу вантелесне оплодње -
пилот студија. Медицински подмладак. 2019; 70(3):18-23.
15. Живановић В. Здравствена нега у гинекологији и акушерству. Висока здравствена
школа струковних студија у Београду.
16. Табш Н. Криопрезервација хуманих гамета - оснивање 'банке гамета' и
криопрезервација преимплантационих ембриона - у програмима вантелесног
оплођења. Медицински преглед. 2007; 60(5-6): 219-23.
17. The Role of Nurse in IVF Treatment. Доступно путем:
https://www.goptupbebek.com.tr/en/ivf/ivf-nurse/the-role-of-nurse-in-ivf-treatment
18. Nursing perspectives of patient management in IVF clinics. Доступно путем:
https://thefertilityhub.com/nursing-perspectives-of-patient-management-in-ivf-clinics/
19. Zaidouni A, Ouasmani F, Benbella A, Kasouati J, Bezad R. The Effect of Nursing
Consultation Based on Orem's Theory of Self-care and Bandura's Concept on Infertility
Stress. J Hum Reprod Sci. 2019; 12(3): 247-54.
20. Zegers-Hochschild F, Adamson GD, De Mouzon J, Ishihara O, Mansour R, Nygren K et
all. The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology
(ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART
Terminology, 2009. Human Reproduction. 2009; 24(1): 2683-7.
21. Deshpande PS, Gupta AS. Causes and Prevalence of Factors Causing Infertility in a
Public Health Facility. J Hum Reprod Sci. 2019; 12(4):287-93.
22. Sun H, Gong TT, Jiang YT, Zhang S, Zhao YH, Wu QJ. Global, regional, and national
prevalence and disability-adjusted life-years for infertility in 195 countries and territories,
1990-2017: results from a global burden of disease study, 2017. Aging (Albany NY).
2019; 11(23):10952-91.
23. Митић Д, Копитовић В, Поповић Ј, Милатовић С, Башић М, Милојевић М.
Резултати програма вантелесне оплодње на Клиници за гинекологију и акушерство
Клиничког центра Ниш. Медицински преглед. 2012;65(7-8):315-8.
24. Bedrick BS, Anderson K, Broughton DE, Hamilton B, Jungheim ES. Factors associated
with early in vitro fertilization treatment discontinuation. Fertil Steril. 2019; 112(1):105-
11.
25. Stewart LM, Holman CD, Hart R, Finn J, Mai Q, Preen DB. How effective is in vitro
fertilization, and how can it be improved? Fertil Steril. 2011; 95(5):1677-83.
37. Globevnik Velikonja V, Lozej T, Leban G, Verdenik I, Vrtačnik Bokal E. The Quality of
Life in Pregnant Women Conceiving Through in Vitro Fertilization. Zdr Varst. 2015;
55(1):1-10.
38. Warmelink JC, Adema W, Pranger A, de Cock TP. Client perspectives of midwifery care
in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands. J
Psychosom Obstet Gynaecol. 2016; 37(1):12-20.
39. Anderheim L, Holter H, Bergh C, Möller A. Extended encounters with midwives at the
first IVF cycle: a controlled trial. Reprod Biomed Online. 2007; 14(3):279-87.
40. Hamzehgardeshi Z, Yazdani F, Elyasi F, Moosazadeh M, Peyvandi S, Samadaee
Gelehkolaee K, Shahidi M. The efficacy of group counselling on perceived stress among
infertile women undergoing in vitro fertilization treatment: An RCT. Int J Reprod
Biomed. 2019; 17(1):57–66.
БИОГРАФИЈА АУТОРА
Александра Миленковић рођена 7.7.1999. године у Лесковцу, живи у Доњој Ломници.
Уписала је 2018. године Академију струковних студија Београд, Одсек Висока
здравствена школа, студијски програм: струковна медицинска сестра бабица.
Претходно је завршила средњу медицинску школу у Лесковцу, смер: гинеколошко-
акушерска сестра, период школовања 2014-2018. Приправнички стаж са средњом
школом од 10.02.2022. до 10.05.2022. године је обављала у Општој болници у Лесковцу
на одељењу за патологије трудноће, гинекологије и киретарнице, а пре тога је део
приправничког стажа обавила у Дому здравља у Власотинцу од 9.11.2021. до
09.02.2022. године. Познаје рад у програмима Microsoft office пакета: Word, Exel, Power
point. Говори енглески језик на Б нивоу и немачки језик на А1 нивоу. Личне
карактеристике: комуникативна, одговорна, амбициозна, истрајна, спремна за
континуирано усавршавање, спрема за тимски рад.
