Korelacija između debljine intime i medije
karotidnih arterija i aktivnosti bolesti u
reumatoidnom artritisu
Rad iz uže specijalizacije
Mentor:
1. Uvod
1.1. Reumatoidni artritis
Reumatoidni artritis (RA) je hronična sistemska zapaljenska autoimuna
bolest nepoznatog uzroka. Prevalencija RA u svetu je oko 1%, uz postojanje
izvesnih razlika u geografskoj distribuciji, a tri puta je češći kod žena srednjih
godina u odnosu na muškarce (1). Kod genetski predisponiranih osoba,
spoljašnji faktori, kao što su infekcije, traume, pušenje ili hormonski
disbalansi, mogu aktivirati autoimunu reakciju, što dovodi do sinovijalne
hipertrofije i hronične upale zglobova (1, 2, 3, 4). Bolest se karakteriše
pisustvom specifičnih antitela na iminoglobulinu G. reumatoidni faktor (
eng.
Rheumatoid factor
RF) kao i prisustvom antitela na citrulisane
proteine/peptide (
engl. Anti-citrullinated protein antibodies
ACPA). U odnosu na
prisustvo ili odsustvo antitela specifičnih za ovu bolest razlikuju se dva oblika
RA: seropozitivni i seronegativni (3, 4). Seropozitivni oblik bolesti je češći i
javlja se kod oko 70-80% bolesnika. Klinička slika RA može biti raznolika, iako
su dominatno zahvaćeni zglobovi, bolest može zahvatiti i unutrašnje organe.
Osobe koje dugo godina boluju od RA mogu da imaju ograničenu funkcijsku
sposobnost, što uz negativan psihosocijalni aspekt može da vodi u hronični
umor kao i u poremećaje u raspoloženju. Sve navedeno može da doprinese
lošem kvalitetu života i otežanom funkcionisanju u društvu (2).
U nastanku RA odgovorni su genetski i spoljašnji faktori. Takođe i pol ima
važnu ulogu, i to pre svega ženski pol. Istraživanjima je uočena značajna
povezanost RA sa genima glavnog kompleksa tkivne podudarnosti klase II
1
(
engl. majorhistocompability complex,
MHC) (5). Epidemiološki podaci o
povećanoj učestalati RA među jednojačanim blizancima obolelih od RA (od 12
do 15%), kao i razlika u učestalosti među polovima, jasan je pokazatelj da
postoji nasledna predispozicija za razvoj RA. Smatra se da je 60% slučajeva
RA nastalo kao posledica genetskih faktora (5). Veoma snažna povezanost je
uočena između RA i specifične klase II humanog leukocitnog antigena (
engl.
human leukocyte antigen
, HLA), koji kodira MHC, posebno sa alelima HLA-
antigena D i to HLA-DRB1*041 HLA-DRB1*01, a ova korelacija čini oko 30%
ukupnog genetskog rizika za razvoj RA (6).
Haplotipovi centralnog dela MHC kompleksa poput HLA-B8/DR3 se povezuje ne
samo sa RA već i sa velikim brojem drugih autoimunih bolesti. Posledica toga
je da više od 50 gena u ovom području ima uticaja na regulatorne funkcije
imunskog sistema (7). Novije studije su pokazale i da bolesnici sa RA imaju
tipična epigenetska obeležja tj. tipične obrasce procesa metilacije dezoksi
ribonukleinske kiseline (DNK). Naročito je izražena uloga procesa metilacije
proteina EXPSCI koji ima ključnu ulogu u procesu desgradacije ribonukleinske
kiseline (RNK) pomoću koga mogu delovati različiti spoljašnji faktori i tako
uticati na pojavu RA (11). Verovatni mehanizam uticaja spoljašnjih faktora na
razvoj bolesti bi mogla da bude višegodišnja ponovljena stimulacija urođenog
imunog sistema i posledični porast autominih fenomena. Jedan od primera je
pojačana citrulinizacija proteina i peptida te stvaranje neoantigena kao
posledica povećane ekspresije peptidilarginindeaminaze (PAD) u alveolarnim
makrofagima pod uticajem pušenja, što dovodi do pojave anticitrulinskih
antitela – ACPA (
engl. anti-citrullinated protein antibodies
). Autoimuna reakcija
2
Zglobne promene.
Poliartikularni sinovitis malih zglobova šaka i stopala sa
simetričnom lokalizacijom uz pošteđenost distalnih interfalagnih (DIP)
zglobova je najtipičnija pojedinačna odlika reumatoidnog artitisa, mada je
dominantna strana često mnogo teže oštećena. Odsustvo simetričnostise viđa u
hemiparetičnih bolesnika u kojih je paretična strana obično manje zahvaćena.
Početne promene se mogu lokalizovati samo na nekoliko zglobova. Širenje
bolesti na druge zglobove se događa u toku nekoliko meseci ili godina, posle
čega ukupni broj zahvaćenih zglobova ostaje najčešće nepromenjen. Broj
zahvaćenih zglobova u ranom stadijumu je zavisan od težine oboljenja i
funkcijskog toka, i treba da bude pažljivo procenjivan. Mada skoro svaki
sinovijski zglob može biti zahvaćen, glavna mesta lokalizacije RA su ručja,
metakarpofalagni (MCP) i proksimalni interfalangni (PIP) zglobovi šaka, skočni
zglobovi i metatarzofalangni (MTP) i zglobovi kolena, ramena, kukova i
laktova. Razlog zahvaćenosti jednih, a pošteđenosti drugih zglobova je
nedovoljni razumljiv. Opterećenje i preterano korišćenje zglobova su razlog za
stepen oštećenja, ali verovatno ne i za navedenu lokalizaciju bolesti.
Zglobne manifestacije u RA se mogu podeliti u dve grupe – reverzibilne
simptome i znake, i ireverzibilna strukturna oštećenja izazvana sinovitisom.
Strukturna oštećenja kod tipičnog bolesnika sa RA nastaju između prve i druge
godine oboljenja. Premda je osobina sinovitisa da fluktuira tokom vremena,
strukturalna oštećenja progrediraju kao linearna funkcija prethodnih
sinovitisa. Ovakvo shvatanje je korisno za procenu stadijuma oboljenja,
određivanje prognoze i za izbor terapije – medikamentozne odnosno hirurške
(12).
4
