АКАДЕМИЈА СТРУКОВНИХ СТУДИЈА БЕОГРАД
ОДСЕК: ВИСОКА ЗДРАВСТВЕНА ШКОЛА
ПРВЕНЦИЈА КОМПЛИКАЦИЈА ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУСА
У ТРУДНОЋИ
-
Завршни рад
-
Београд, 2022.
АКАДЕМИЈА СТРУКОВНИХ СТУДИЈА БЕОГРАД
ОДСЕК: ВИСОКА ЗДРАВСТВЕНА ШКОЛА
Наставни предмет: Здравствена нега у акушерству 2
Област: Здравствена нега
ПРВЕНЦИЈА КОМПЛИКАЦИЈА ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУСА
У ТРУДНОЋИ
-Завршни рад-
Комисија: Студент:
Београд, август, 2022.
Слика 2. Слика 2. Терапија дијабетес мелитус тип ............................................................17
Графикон 1. Прво питање постаљено испитаницама.........................................................33
Графикон 2. Друго питање постаљено испитаницама........................................................33
Графикон 3. Треће питање постаљено испитаницама........................................................33
Графикон 4. Четврто питање постаљено испитаницама....................................................34
Графикон 5. Пето питање постаљено испитаницама..........................................................34
Графикон 6. Шесто питање постаљено испитаницама.......................................................34
Графикон 7. Седмо питање постаљено испитаницама.......................................................35
Графикон 8. Осмо питање постаљено испитаницама.........................................................35
Графикон 9. Девето питање постаљено испитаницама......................................................35
СКРАЋЕНИЦЕ
ГДМ - гестацијски дијабетес мелитус
ГД - гестацијски дијабетес
ХПЛ - хумани плацентни лактоген
ХЦГ - хумани хориони гонадотрпин
МС - метаблички синдром
OGTT - орални тест толеранције глукозе
АДА - American Dietetic Association
ЕКГ - електрокардиографија
СЗО - Светска Здравствена Организација
CTG - Cardiotocography
β HCG - Хумани хорионски гонадотропин
HbS - Hepatitis B surface antigen
5
1. УВОД
Трудноћа је стање инсулинске резистенције, што се објашњава давањем многобројних
репродуктивних хормона од којих је најзначајнији свакако хумани плацентни лактоген
(HPL). До скоро се трудноћа код жена с дијабетесом сматрала ризичном. На срећу,
данас, уз све бољу здравствену контролу и ригорозне самоконтроле шећера у крви
током трудноће, већина жена с дијабетесом има успешне трудноће и рађа здраву децу.
Шећерна болест може се у трудноћи испољити у два облика:
⮚
прегестациони и
⮚
гестациони дијабетес.
Прегестациони дијабетес је тип 1 или тип 2 дијабетеса који постоји пре зачећа и у том
случају је већ дијагностикована болест и већ усвојена терапија за ту пацијенткињу.
Гестацијски дијабетес (ГДМ) дефинише се као оштећена толеранција на глукозу која се
први пут запажа у току трудноће и обично нестаје када се трудноћа заврши. Иако у оба
случаја постоји интолеранција на глукозу прегестациони и гестациони дијабетес
потпуно су различита стања. Најчешћи је метаболички поремећај код трудница повезан
с нежељеним исходима трудноће и дугорочним здравственим ризицима за мајке и
њихово потомство. Превенција ГДМ-а у свету расте због епидемије повећања гојазних
људи, и жена које се све касније одлучију на зачеће породица и остваривања у улози
мајке. Промена животног стaња темељена на уравнотеженој исхрани и повећању
телесне масе унутар пожељних оквира имају водећу улогу у лечењу ГДМ-а. Дијабетес
је изван трудноће добро дефинисана болест, његова ендокринологија са свим
васкуларним и клиничким манифестацијама је јасна. Међутим, у трудноћи се јавља
читав низ компликација, које угрожавају плод и које су до проналаска и увођења
инсулина озбиљно нарушавале здравље мајке, тако да је морталитет био висок.
Компликације због ГДМ-а не утичу само на дете, већ и на мајку, и оне укључују
могућност настанка хроничних болести. Код жена које су имале гестацијски дијабетес
имају повећан ризик за развој кардиоваскуларних болести касније у животу, а готово
половина њих развије дијабетес типа 2 у року од пет до десет година након порођаја.
Циљ овог дипломског рада је представити питања испитаницама и доказати ове изјаве
и понудити могућност доступних терапијских и превентивних решења.
7
резистенције. Већина њих не развија гестацијски дијабетес, али се дешава у до 14
процената свих трудноћа у САД-у. Типично лечење гестацијског дијабетеса
подразумева промене исхране и начина живота, али понекад лекари преписују оралне
лекове за дијабетес или инсулин да би помогли у контроли симптома гестацијског
дијабетеса.
Гестацијски дијабетес све је чешћи и процењује се да погађа више од 20 милиона тек
рођене деце (отприлике једно на шест) широм света. Најчешће се презентује као акутно
стање са краткорочним проблемима за мајку и дете јер се толеранција на глукозу
нормализује након порођаја. (3) Овај тип дијабетеса, када се открије не представља
велики ризик за мајку и бебу. Код овог типа дијабетеса проблем је што трудница
најчешће нема никаквих тегоба па велики број гестационих дијабетеса остане
недијагностикован. Тамо где се не ради систематско откривање гестационог дијабетеса
на њега се може посумњати накнадно када се роди беба тежа од 4 кг или се јави нека
акушерска компликација у време порођаја.
Овај тип дијабетеса мора се активно тражити. У трудноћи се обично регулише дијетом,
а само понека трудница која није у могућности да гликемијске циљеве остварити само
дијетом, за њу је индикована и терапија инсулином, али ту се јавља проблем с обзиром
на то да се за оралне антхипергликемијске пилуле још увек нема довољно података о
дугорочној сигурности труднце. Будући да жене с ГДМ-ом имају доживотни ризик за
развој шећерне болести типа 2, потребно је редовно праћење шећерне болести 4 до 12
недеља након порођаја те потом сваке 1 до 3 године. (4)
2.1.
Узроци гестационог дијабетеса
Гестацијски дијабетес дијагностикује се у 3% до 14% трудница, а једну од четири
трудноће компликује одређени стадијум хипергликемије током трудноће. Клинички је
често асимптоматски, док се симптоми који се јављају најчешће манифестирају као
појачано мокрење, изразита жеђ и јаки умор (3).
Сама трудноћа је дијабетогено стање. Хормони који стимулишу раст и развој плода
мобилишу резерве жене како би оне биле на располагању фетусу и то првенствено
глукоза. Хумани хориони гонадотрпин (ХЦГ), хумани плацентарни лактоген (ХПЛ),
естроген и прогестерон драматично расту у другом делу трудноће. ХПЛ има водећу
улогу у променама које воде ка глукозној интолеранцији. Овај хормон има јак
антиинсулински и липолитички ефекат. Периферна осетљивост на дејство инсулина
8
смањује се за 50% у последњем тромесечју трудноће у односу на ону у првом, а
продукција глукозе у јетри 30% је повећана. Комбинација смањене осетљивости на
дејство инсулина и повишена мобилизација глукозе доводи до појаве дијабетеса у току
трудноће. То се не дешава код свих жена већ само код оних које излучују мање
инсулина као одговор на оптерећење глукозом.(5)
Све већа преваленција гестацијске интолеранције на глукозу делимично је узрокована
епидемијом гојазности. Иако је популација ГДМ-а врло хетерогена, жене с ГДМ-ом
могу се груписати у складу с њиховим профилима осетљивости на инсулин и
излучивање инсулина. Половина жена с ГДМ-ом првенствено је отпорна на инсулин,
30% има ослабљено излучивање инсулина, а преосталих 20% има комбинацију оба
случаја (6).
2.1.1. Гојазност
Гојазност има значајну улогу у настанку и развоју дијабетес мелитуса. Код гојазних, β
ћелије панкреаса постају мање осетљиве на стимулацију повишеним вредностима
глукозе у крви, па се ниво инсулина у крви не повећава када је потребно. Гојазност
смањује број инсулинских рецептора у циљним ткивима за инсулин у читавом телу, те
тако и расположиве количине инсулина постају мање осетљиве у подстицању његових
уобичајних метаболичких ефеката. (2)
Инсулин независан дијабетес јавља се у појединим породицама где је поред
дијабетесног наслеђа потребан и фактор средине- гојазност и инсулинска резистеција.
Гојазност у трајању од 10 год. доводи до дијабетеса, али само код особа са
дијабетским наслеђем. Код гојазних особа повећева се број адипоцита који захтева
повећану концентрацију инсулина. β ђелије панкреаса појачавају своју активност, што
последично доводи до хиперинсулинемије.
Хиперинсулинемија смањује осетљивост рецептора и осетљивост на инсулин, што
доводи до појачане продукције глукагона и хипергликемије. Новије теорије кажу да
хормон резистин, који се синтетише у адипоцитима, повезује гојазност са дијабетесом,
мада је патофизиолошки механизам још увек не познат. Податке о учесталности
метаболичком синдрому у популацији трудница у другој половини трудноће веома је
тешко пронаћи, с обзиром на то да је већина саопштења базирана на податцима о
учесталости МС (метабличког синдрома) на почетку трудноће. Генерално, студије које
су испитивале у другој половини трудноће су још увек ретке. Преваленција МС
10
поспешује улазак глукозе у ћелије мишића; поспешује улазак глукозе, складиштење и
искоришћавање у јетри, а вишак глукозе претвара у масне киселине и депонује их у
масном ткиву. На метаболизам масти инсулин делује поспешујући синтезу протеина.
Недостатак инсулина у дијабетес мелитусу поспешиће гликогенолизу и
глуконеогенезу. Глукоза не улази у ћелију и настаје хипергликемија.(8)
2.1.2.
Старосна граница мајке
Постоји низ других фактора средине, а најзначајнија је старост. Становништво дуже
живи, што омогућава генетску експресију дијабетеса и дуготрајно деловање фактора
средине. Два су основна патогенетска механзма која доводе до развоја инсулина
независног дијабетеса. То су поремећаји секреције инсулина и резистенција на инсулин
у периферним ткивима.
Секреција инсулина је у основи очувана у инсулин независном дијабетесу. Она може
бити смањена, нормална или повећана, али увек недовољна да одржи стање
нормогликемије. Фактори средине својим дејством исцрпљују масу Б ћелије што с
временом доводи до клиничког манифестовања дијабетеса. Резистенција на инсулин
означава слабију осетљивост периферних ткива на дејство ткива.
Резистеција на инсулин може бити на рецепторском, пострецепторском или
метаболичком нивоу и по правилу захтева да β ћелије панкреаса луче више инсулина
па се развија хиперинсулинемија. Хиперсекреција глукагона са друге стране, као
последица поремећене секреције инсулина, доприноси хипергликемији, али у знатно
умеренијем обиму него у инсулин зависном дијабетесу. (9)
2.2.
Симптоми и дијагностиковање дијабетеса
Пре открића инсулина, трудноћа је за жену оболелу од шећерне болести представљала
стање опасно по живот. Међутим, захваљујући напретку на подручју дијабетологије и
акушерства, као и тимском раду стручњака, малформације (деформитети) плода и
смртност мајки су сведене на најмању могућу меру.(10)
Гестацијски дијабетес представља метаболички поремећај за који се сматра да настаје
као последица генетске предиспозиције, уз присуство фактора средине, и као хронична
болест траје цео животни век оболелог. Болест се јавља у свим животним добима, а
достиже врхунац између пете и шесте деценије живота код радно способних људи. Код
нас од ове болести болује 2 - 3% укупне популације.(9)
11
Код тумачења (читања) лабораторијских анализа труднице и ултразвучне дијагностике
требало би бити опрезан, јер се код ове врсте дијабетеса јавља повишен шећер у урину
или се ултразвучним прегледом може установити да је плод већи него што одговара тој
недељи трудноће.
Велика постељица и повећана количина плодове воде су такође знаци упозорења. Они
указују на потребу за додатним испитивањима, а пре свега на OGTT тест. Применом
OGTT прилагођеним за труднице може бити дијагностикован поремећај толеранције
нивоа глукозе. Код овог типа дијабетеса, проблем је што трудница не уочава симптоме
или их везује за друго стање. Отуда велики број гестацијских дијабетеса остане
недијагностикован. Карактеристични симптоми шећерне болести су:
●
повећана жеђ,
●
појачано мокрење,
●
појачана глад,
●
свраб коже и
●
вагиналне инфекције током трудноће.
Узети су анамнестички подаци (лична, гинеколошка и породична анамнеза, и
фактори ризика), након чега је започето лечење трудница с овим поремећајем.
На појаву гестацијског дијабетеса може се посумњати, уколико се приликом
редовне месечне анализе крви и урина уочи висок ниво јутарњег шећера,
односно, када је анализом крви и урина утврђен ниво јутарње глукозе (глукозе
наште након 10 сати гладовања) између 6,1 до 6,9 mmol/l и више. У том случају,
неопходно је да се трудница одмах јави свом лекару како би се урадиле
детаљније анализе, на првом месту како би се урадио ОГТТ тест у трудноћи.
Критеријум за укључивање у испитивање био је позитиван резултат на OGTT
после три сата са 100 грама глукозе. Критеријуми за укључивање инсулинске
терапије били су: ниво гликемије наташте ≥5,3 mmol/l и ниво постпрандијалне
гликемије (после два сата) ≥6,7 mmol/l. Циљеви терапије биле су следеће
вредности: гликемија наташте 4,1 – 5,3 mmol/l, гликемија пре оброка 4,4 – 6,1
mmol/l, гликемија постпрандијално (после два сата).(11)
13
1. Инсулин независан дијабетес гојазних
је највећа група која обухвата 60 – 80%
свих болесника од овог облика дијабетеса. По правилу се ради о благом облику
дијабетеса, који се претежно јавља код гојазних људи између 50-60 године живота.
2. Инсулин независан дијабетес мршавих
, као и оних са нормалном телесном
тежином, обухвата око 20 % болесника овог облика дијабетеса. По правилу је теже
природе и приближно трећина болесника мора да се трајно лечи умереним дозама
инсулина. Етиоптогенеза није позната, али хиперинсулинемија и резистенција на
инсулин нису од основног значаја. Вероватно да се β ћелије слабије репликују и да су
функционо оштећене, тј. слепе на глукозу. Сматра се да део ових болесника припада
групи инсулин зависног дијабетеса код одраслих где је ток имунолошких збивања
знатно спорији и самим тим и развој клиничке слике је успорен и блажи.
3. Јевенуилни облик инсулин независног дијабетеса
строго је наследно обољење
које се преноси рецесивно доминантним путем. За сада је познато око 20 породица где
се јавља благ облик код деце и одраслих.
4.
Старачки дијабетес
који се јавља после 70 год је редак. Обично се јавља код особа
са нормалном телесном тежином и мршавих. Секреција инсулина се дуго одржава, али
је метаболизам глукозе успорен и зато дејство инсулина није одговарајуће. (12)
2.2.2.
Класификација дијабетес мелитуса
Дијабетес мелитус или шећерна болест је стање хроничне хипергликемије, узровано
деловањем генских и многобројних фактора средине које најчешће делују заједно.
Настаје услед апсолутног или релевативног недостатка инсулина, који доводи до
поремећаја у метаболзму глукозе, масти и беланчевина.
Дијабетес је болест која се јавља у свим земљама света код свих раса и свих народа.
Приближно се у истом проценту јавља и код мушкараца и код жена. Јавља се у свим
животним добима, ређе код млађих а у највећем проценту код одраслих, средњих и
старијих година. Према подацима СЗО, учесталост дијабетеса у свету је имеђу 0,5 –
3%, а у нашој земљи на основу података здравствене службе и епидемиолошких
испитивања, сматра се да се дијабетес налази код око 1,5% страновништва, и то у
претежно северним, равничарским и индустријализованим крајевима, а знатно мање у
планинским крајевима.
14
Класификација дијабетес мелитуса према Светској Здравственој Организацији СЗО
подразумева клиничке класе и статистичке класе са ризиком. Клинички облици
обухватају 4 облика тј. групе: Инсулин зависан дијабетес – ређи и тежи облик
дијабетеса који се првенствено јавља код деце и омладине. Учешће у укупном
дијабетесу креће се између 10-15%. ()
Инсулин независан дијабетес је најчешћи облик дијабетеса који обухвата око 80% од
укупног дијабетеса, јавља се код одраслих и старијих особа и по правилу је благ и
умерен.
Дијабетес усред других узрока је редак, јавља се у око 5 процената, а настаје као
последица или у склопу низа других обољења и стања. Дијабетес услед лоше исхране
чест је у топским подручијима и нема га код нас. Постоје и претклинички облици, где
се клиничка слика још увек није јасно манифестовала. Од њих су најзначајнији
смањена толеранција на глукозу и гестацијски дијабетес. У статистички значајну групу
спада високи ризик од дијабетеса, у којој се налазе здраве особе али које носе наслеђе
или друге факторе средине и потенцијални су дијабетичари. (13)
2.3.
Лечење дијабетеса у трудноћи
Трудноћа са дијабетесом је трудноћа високог ризика и захтева интензиван лекарски
надзор. Он се спроводи у болничким условима, што подразумева хоспитализацију
једном месечно, када се раде рутински и високоспецијализовани лабораторијски и
ултразвучни прегледи. Осим крвне слике, проверава се функција бубрега, вредност
нивоа шећера на празан желудац и два сата после узимања хране. Ради се
уринокултура због могућих инфекција уринарног тракта. Обавезни су прегледи очног
дна. Наравно, прати се развој и изглед плода, да не би дошло до нежељене аномалије
на срцу или другом органу. Одмах се мора приступити промени стила живота
(свакодневне шетње и физичка активност) и приступању правилном начину исхране
(храна са доста дијетских влакана, а мало масноћа и калорија). Већина трудница
оваквим приступом има задовољавајућу гликорегулацију. Ако се у року од 2 недеље то
не постигне преписује се инсулинска терапија, најчешће у 4 дозе. Како гестациони
дијабетес траје док траје трудноћа, ова терапија се одмах и без одлагања прекида после
завршетка трудноће. (14)
Гестацијски дијабетес (ГД) представља било који степен поремећаја толеранције
глукозе који је први пут откривен у трудноћи. Осетљивост масног и мишићног ткива
16
или урођене малформације, жене могу такође осетити депресију, жалост, осећај
кривице и после трудноће.
2.3.1.
Правилна исхрана
Правилна исхрана у трудноћи треба да обезбеди нормално функционисање организма
мајке и правилан раст и развој плода. Калоријски унос је најважнији фактор од кога у
највећој мери зависи телесна тежина новорођенчета. У нормалној трудноћи додатно се
утроши око 80.000 kcal или око додатних 300 kcal дневно, од чега је око 50%
депоновано у масном ткиву мајке и фетуса. Међутим, могуће да су ове енергетске
потребе знатно ниже и да износе 20.000 kcal. Методом респираторне калориметрије
израчунато је да су укупне енергетске потребе у трудноћи око 27.000 kcal али и овај
прорачун има својих недостатака. Истраживање је наиме урађено на малом али
репрезентативном узорку, те нису узели у обзир депои масти и протеина. Осим
енергетских, значајне су и нутритивне вредности намирница, односно колико се
протеина, витамина и минерала уноси на 100 kcal, с обзиром на то да су укупне
енергетске потребе веће за 17%, а потребе за витаминима и минералима између 20-
100%. Повећање резерви масног ткива почиње у раној трудноћи најизраженије је у
средњем триместру, а у последњим месецима сасвим престаје.
На овај начин омогућено је да у трећем триместу, у периоду када су неутритивни
захтеви фетуса највећи, организам мајке располаже довољним енергетским резервама.
Метаболизам угљених хидрата карактеришу хипергликемију, хиперинсулинемија и
повећана продукција глукагона. Сензитивност ткива на инсулин укупно опада на 20%.
Инсулинска резистенција прогредира паралелно са напредовањем трудноће и
објашњава се удруженим деловањем плацеталних хормона, пре свега ХПЛ естрогена,
прогестерона, чија продукција расте на исти начин, мада механизам није познат.(17)
Основни третман ГДМ је дијета. Трудницама које мирују не треба више од 1800 kcal
дневно, а онима који раде потребно је 2100 kcal дневно (25-35 kcal/ kg идеалне телесне
тежине). Трудноћа не би требало да буде време за мршављење, нити за добијање вишка
килограма. АДА (American Dietetic Association) се примењује као стандард у нашој
земљи. Систем за прорачун потреба за макронутријентима и енергетским уносом.
Храна је тиме према протоколу подељена у шест група. Свака група садржи храну са
истим карактеристикама у погледу састава и енергетске вредности. Једине разлике су у
тежини намирница у истој групи. Важан је распоред оброка, а минимални временски
17
размак између оброка је четири сата. Удео угљених хидрата у оброцима треба да буде
уравнотежен. Посебно је важно смањити унос масти-холестерола. У суштини, исхрана
се не разликује битно од исхране здравих људи. Разлике су у количини поједене хране
и начин припреме оброка. Препоручује се избегавање пржења, печења и панирања јела.
Препоручује се припремање хране динстањем, кувањем и печењем у фолији или на
роштиљу, увек користећи што мање масти. Дневни унос хране је подељен на три до
шест јела. Пацијенти који се лече вишеструким ињекцијама инсулина такође имају три
оброка, иако једу стандардни или повећани енергетски унос хране.(18)
Слика 1. Дијабетичка пирамида хране
2.3.2.
Физичка активност
Терапија физичком активношћу, као облик немедикаментне терапије код дијабетеса
тип 2 треба да обезбеди не само адекватно и равномерно коришћење енергетских
материја, него редукцију фактора ризика за развој каснијих компликација. Болесници
са дијабетесом мелитусом тип 2:
19
Средства за примену инсулина:
●
Инсулинске бризгалице - су најдоступније и најчешће у примени давања
инсулина.
●
Инсулински пен - су веома практични и прецизни. Нарочито су корисни
дијебетичарима који су на вишекратним дозама инсулина.
●
Јет инјектори – убризгавају инсулин под високим притиском без игле.
Апсорпција инсулина иде брзо па се користи за давање препрандијалних болуса.
●
Континуирана супкутана пумпа или инсулинска пумпа омогућава убризгавање
базних количина инсулина и бонус доза које се додају пред оброке. (20)
Болесник мора бити обучен за самоконтролу гликемије и подешавање свог режима
инсулинске терапије на основу вредности гликемије, физичке активности и исхране.
Такође, мора бити обучен за неке техничке манипулације око пумпе. Нежељени ефекти
пумпе су могућности хипогликемије, кетоацидозе или инфекције на месту апликације
пумпе. Терапија дијабетеса обухвата едукацију болесника у погледу самоконтроле
гликемије и промене начина живота, немедикаментни и медикаметни третман
поремећаја гликорегулације и нивоа других фактора ризика за настанак компликација
дијабетеса.
Слика 2. Терапија дијабетес мелитус тип 2
Медикаментна терапија дијабетеса тип 2 обухвата:
●
терапију поремећаја гликурегулације
●
терапију нивоа липопротеина и
●
повишеног артериског притиска
Медикаментна терапија поремећаја глукорегулације обухвата:
20
●
терапију оралним антихипергликемиским агенсима,
●
комбиновану терапију орални антихипергликемијски агенси + инсулин,
подешавање дозе, надзор
●
терапију инсулином.
Терапија оралним хипергликемијским агенсима - се уводи када примена само не
медикаментне терапије не обезбеђује задовољавајућу гликорегулацију. Пре увођења
терапије оралним антихипергликемиским агенсима потребно је за сваког пацијента,
одредити оптимални вид терапије и извршити избор одговарајућег препарата.(21)
2.4.
Компликације
Гестацијски дијабетес може довести до компликација које утичу на здравље мајке,
попут високог крвног притиска током трудноће, зване прееклампсија. То стање може
проузроковати прерано рођење бебе, или дете може имати већу порођајну тежину од
нормалне, стварајући компликације током порођаја. Беба може развити опасно низак
ниво шећера у крви убрзо након рођења. Касније у животу имају повећан ризик од
развоја: гојазности, болести срца и дијабетеса тип 2. Гестацијски дијабетес обично
нестаје након рођења детета, иако ће половина свих жена са том болешћу развити
дијабетес тип 2.
Учесталност гестацијског дијабетеса креће се од 2-9% у односу на укупан број
порођаја и повезан је са значајном стопом матерналних и феталних компликација.
Ризик од паринаталнох морталитета није повишен али је повишен ризик макрозомије,
рамене дистоције, порођајних повреда (фрактуре костију и оштећења нерава),
хипергликемије, интолеранције глукозе, гојазности и лошијег интелекта код деце те
висок ризик за каснију појаву дијабетеса код мајке. Због свега овог, од изузетног је
значаја на време препознати ризичну групу пацијенткиња и свести постојеће ризике на
минимум. (4)
Оптимална гликорегулација пре и током трудноће основни је предуслов да се редукује
ризик за настанак конгениталних малформација, спонтаних побачаја, макрозомије,
хипогликемија и респираторног дистрес синдрома. Циљ је да се гликемија одржава у
границама нормале или веома близу физиолошки, али без увећања ризика за настанак
хипогликемије. То значи да су пожељне гликемије између 4-7 mmol/l. Да би се
постигла задовољавајућа гликорегулација, потребне су контроле гликемије у кућним
22
Посете лекару у трудноћи као и анализе које доктор обавља зависе од здравственог
стања сваке жене као и стања трудноће, тако да се веома разликују. Неке жене чешће
иду лекару, а неке свега 5 – 6 пута у току целе трудноће. Код ризичних и
проблематичних трудноћа постоје и додатне анализе које се могу обавити по налогу
лекара. Први лекарски преглед труднице подразумева општи лекарски преглед (мерење
телесне висине и телесне тежине, мерење артеријског притиска и провера руку и ногу у
смислу провере вена и отока). Општи лекарски преглед се препоручује приликом сваке
посете гинекологу. Гинеколошки преглед подразумева преглед ултразвуком за
одређивање гестацисјске старости, бимануелни преглед који се данас полако напушта,
преглед под спекулумом и Папа Николау тест у колико није рађен у последња три
месеца. Од лабараториских анализа планира се ниво β HCG хормона, одрђивање крвне
групе Rh фактора, крвне слике, одређивање антитела на сифилис, хепатитис Б, рубеолу
и ако је потребно цитомегаловирус и токсполазмозу, урин и уринокултура и вредности
глукозе у крви. (23)
Први триместар (тромесечје)
У овом периоду фетус се брзо развија и формирају се сви главни органи. Чести
проблеми који се јављају у овом периоду код трудница, без обзира да ли имају
дијабетес или не, јесу јутарње мучнине, повраћање и горушица. Уколико су мучнина
или повраћање интензивни, треба потражити лекарску помоћ јер то може утицати на
унос хране и узимање инсулина. Због хормонских промена у организму, тежње да се
постигну идеалне вредности шећера у крви, евентуално присутне мучнине и повраћања
у овом триместру честе су хипогликемије. Код извесног броја трудница с дијабетесом
симптоми хипогликемије могу да буду врло слабо изражени те су могуће
хипогликемије које жена више не препознаје. Период прве посете лекару до 13. недеље
гестације обухвата општи лекарски преглед и гинеколошки преглед (вагинални секрет
до 9.недеље гестације и скриниг 1. триместа: мерења нухалне транслуценце и
вредности нивоа слободног β HCG и плазматског протеина у крви од 11. – 14. недеље
гестације).
Други триместар (тромесечје)
Током другог триместра повећавају се потребе за храном а врло често и дозе инсулина.
И даље остаје важно да се што чешће контролише шећер у крви и прилагођавају дозе
инсулина новонасталим потребама, уз консултацију с лекаром ендокринологом.
23
Мучнина и повраћање обично престају али настају проблеми са затвором. Период од
14. - 27. недеље гестације обухвата општи лекарски преглед, гинеколошки преглед
(Папа Николау, брис после 13. Недеље гестације уколико није урађен при првом
прегледу; брис на хламидију гонореју и генитални херпес након 13. недеље, контрола
грлића материце 16. недеље гестације како би се проверила неопходност серклажа.
Вагинални секрет око 16. недеље гестације ултразвучни преглед који подразумева
скрининг другог и трећег триместра и одређивање пола бебе.) Од лабараториских
анализа потребно је урадити трипл тест уколико трудница из било ког разлога није
била подвргнута скринингу првог триместра; лабараториске анализе крвне слике и
урина са уринокултуром.(13)
Трећи триместар (тромесечје)
Период од 28. до 40. недеље гестације обухвата општи лекарски преглед, гинеколошки
преглед у смислу вагиналног секрета између 28.-36. гестације, брис на стрептококу
група Б у 36. недељи гестације и CTG запис једанпут недељно до термина порођаја. Од
лабораторијских анализа неопходно је поновити крвну слику, урино кутуру и урин,
HbS антиген за испитивање жутице и евентуално тест оралног оптерећења глукозом
уколико постоје индикације, који се изводи до 28. недеље трудноће. Може се
очекивати пораст шећера у крви, што опет захтева прилагођавање доза инсулина. Око
термина порођаја често се дешава да се дозе инсулина смањују за више од 15%, што
најављује скори порођај. Жене с дијабетесом могу да се порађају и природно -
вагинално и царским резом. Царски рез је често неопходан када су бебе крупне,
макрозомне. Ако је беба превремено рођена или ако је врло велика, постоји ризик (већи
него код мањих беба) да ће се развити „респираторни дистрес синдром" услед тога што
плућа бебе нису довољно зрела те да ће због тога беба бити смештена на педијатријску
интензивну негу.
Код високоризичних трудноћа опрез је израженији. Посете гинекологу су чешће, а
надзор плода интезивнији. Будно се прати шта се дешава са трудноћом и по потреби се
укључују одговарајући лекови. У циљу „одржавања трудноће“ уводе се нове
дијагностичке процедуре и примењују савремени токолитички препарати. Саветују се
повремене хоспитализације на одељењима патологије трудноће високо
специјализованих установа, а у зависности од стања мајке и плода, понављају се на 2, 3
25
пржена и похована јела. Истраживања су показала да свакодневно умерено вежбање и
избегавање стреса помаже у регулисању висине шећера у крви, па ће свака трудница с
гестацијским дијабетесом профитирати ако најмање пола сата дневно посвети барем
шетању или пливању, наравно, уколико јој стање то дозвољава. Уобичајено је да
гестациони дијабетес нестане по завршетку трудноће, мада је понекад потребно више
дана или недеља да се успостави нормална гликорегулација. Ретко је потребно
наставити инсулинску терапију и то су жене које су у ствари добиле тип 1 дијабетеса
случајно у току трудноће. Треба имати на уму да се сва орална средства излучују
млеком, укључујући метформин а ефекти на одојчад нису познати. Релативно низак
проценат царских резова у групи трудница са гестацијским диабетес меллитусом,
указује на добру контролу дијабета и задовољавајућу гликорегулацију где је највећи
проценат новорођенчади имао еутрофичан раст. Правовремено откривање поремећаја
гликорегулације, адекватна нега и исхрана труднице, честе контроле статуса трудноће,
сарадња дијететичара, ендокринолога, перинатолога и бабице, значајно смањују број
оперативног завршавања порођаја као и перинатални морбидитет и морталитет. (24)
2.5.
Превенција
Светска Здравствена организација је дефинисала дијабетес мелитус као поремећај
метаболизма различитих узрока, због изостанка у секрецији и/или акцији инсулина, са
дуготрајним хипергликемијама и измењеним метаболизмом шећера, беланчевина и
масти. Дијабетес мелитус је најраспрострањеније хронично неинфективно обољење, са
порастом учесталости у дечијем узрасту које достиже забрињавајуће размере и зато се
с правом говори о епидемији 21. века.
У свету је инциденција у наглом порасту, док се у последњих тридесетак година у
Србији запажа пораст броја оболелих изражен у групи мале и предшколске деце.
Излагање генетским, имунолошким и факторима животне средине игра важну улогу у
етиологији болести, али су основни механизми остали и даље непознати. Недељама
пре постављања коначне дијагнозе најчешће се испољавају малаксалост, слабост,
неодољива глад, мршављење, појачан осећај жеђи, изражена диуреза, сушење
слузница, пруритус коже, замагљен вид. (18)
Када жена која има тип 2 дијабетеса пожели потомство, пре свега мора имати у виду да
бебе жена са дијабетесом имају већи ризик за урођене мане, а и она сама изложена је
повећаном ризику од побачаја. Ипак, важно је да зна да добра припрема пре трудноће и
26
нега у току трудноће поменуте ризике знатно смањује.(7) Најважније је да жена не
затрудни док гликорегулација не буде идеална. То подразумева добру контрацепцију
пре планиране трудноће. Пре затрудњивања треба искључити све лекове за које се не
зна како делују на трудноћу. То важи и за већину таблета које се користе за лечење
дијабетеса па је најбоље пре трудноће започети инсулинску терапију. Како дијабетесне
компликације лоше утичу на исход трудноће али и обрнуто потребно је пре трудноће
урадити тест на уобичајене компликације дијабетеса.
Потребно је тестирати мокраћу на микроалбуминурију, прегледати очно дно кроз
широку зеницу, урадити ЕКГ, преглед периферних крвних судова и неуролошки
преглед. Као и свим женама у трудноћи и женама са дијабетесом шкоди пушење
дувана, алкохол или употреба психоактивних супстанција. Треба размотрити и
постојање других наследних обољења. Као и све труднице и оне треба да узимају
фолну киселину у превентивне сврхе.(26)
Када жена са типом 2 дијабетеса затрудни важно је да у целој трудноћи гликемија буде
идеално регулисана. Свака трудница са типом 2 дијабетеса треба да има глукомер и
буде добро едукована за самоконтролу. Гликемију је обично потребно радити ујутро,
пре и после оброка, пре спавања и око 4 сата после успављивања (да би се избегле
ноћне хипогликемије). Гликемије треба да буду 4.4 - 6.1 ммол/л пре оброка и мање од
8.6 ммол/л после оброка (према препорукама АДА).
Највећи удео појаве ГДМ-а сигурно је већим делом повезан с данашњим начином
живота, све већом популацијом жена које имају прекомерне телесне масе и смањену
физичку активност. (5). Енергетске потребе, као и потребе у основним хранљивим
материјама у суштини су исте као и код здраве трудноће. Код планирања исхране
дијабетичара важно је очувати однос између угљених хидрата, масти и протеина. У
сваком случају треба смањити унос угљених хидрата на око 200г (45% од укупно
унетих калоријских хранљивих материја), али никако не уносити мање од ове количине
(опасност од појаве кетоацидозе као последице поремећаја варења масти и стварања
отровних материја - кетонских тела). (11)
Унос беланчевина треба да буде око 100 г дневно (20% укупних калоријски хранљивих
материја) и то из намирница животињског порекла (како би се обезбедили квалитетне
беланчевине). Потребно је и око 40 г масти (35% укупних калоријски хранљивих
материја). Од виталног значаја је да поред намирница богатих угљеним хидратима
28
3. РЕЗУЛТАТИ ПРЕГЛЕДА ИСТРАЖИВАЊА И
ДИСКУСИЈА
У даљем тексту ћу представити анализу резултата анкете коју сам спровела међу
женама које су имале гестацијски дијабетес у трудноћи. Питања која сам им
постављала везана су за повећање ризика од гестацијског дијабетеса и шансу за
настанак дијабетеса. Поставила сам им следећа питања:
1. Да ли су имале вишак килограма пре трудноће?
2. Да ли су старије од 30 година?
3. Да ли имају породичну историју дијабетеса?
4. Да ли су имале дијабетес и у претходним трудноћама?
5. Да ли су имале повишен ниво шећера у крви пре трудноће?
6. Да ли су одржавале трудноћу?
7. Да ли су имале полицистичне јајнике, хипертензију, кардиоваскуларне болести?
8. Да ли су носиле више од једне бебе?
9. Да ли су имале симптоме гестацијског дијабетеса као што су необична жеђ,
често мокрење у великим количинама, умор и шећер у налазу урина?
Истраживање сам поставила као кратку анкету на интернет страници коју су ми
попуниле труднице које су имале гестациски дијабетес мелитус у трудноћи. Моје
испитанице су биле веома љубазне и током разговора сам им осим ових кључних
питања постављала питања као шо су како сте се осећале у трудноћи, да ли су биле под
неким стресом, итд. Писала сам детаљну анамнезу из нашег разговора као и одговоре
на питања која сам постављала са „да“ или „не“.
3.1.
Испитаници и њихове анамнезе
Прва пацијенткиња
Пацијенткиња: Анђела Стојановић која је из Београда, рођена 27.06.1998. године.
Амнеза развоја:
Пренатални развој: Од 20 године се лечи од инсулинске резистенције, пацијенткиња је
висока 1.69 и тешка 140кг. Кардиоваскуларне и неуролошке болести су уследиле након
проблема са прекомерном тежином. Од хроничних болести наводи бронхитис и
шећерну болест. Пије лекове за смирење, бромазепам од 3мг 1х дневно, није пушач.
29
Инсулинску резистенцију наводи да је открила након што је што је изгубила плод
током детаљније провере ОГТТ теста.
Породична анамнеза: Мајка болује од тумора штитне жлезде, наводи да осим тога није
имала друге болести, за оца наводи да има психолошке проблеме и да због тога пије
лекове за смирење. У породичној историји нису имали болести дијабетеса. Она такође
наводи да је имала спонтани побачај, речено јој је да је дете изгубила због гестацијског
дијабетеса мелитуса за коју до тог тренутка није знала да има. Није имала симптоме у
трудноћи. То је била њена прва жељена трудноћа која се није завршила са позитивним
исходом. Од почетка су њену трудноћу водили као високоризичну трудноћу због
гојазности и због тога што је беба била ниско од почетка трудноће. Спонтани побачај је
наследио у 17. недељи трудоће.
Пренатални развој: Она каже: „Ја нисам одустала од жеље да буде мајка али немам
успешан метод скидања вишак милограма који имам, такође сматрам да је стрес који
сам проживљавала у трудноћи много утицао на мој побачај.“
Одговори на питања:
1. Да ли си имала вишак килограма пре трудноће?
-
Да
2. Да ли си старија од 30 година?
-
Не
3. Да ли имаш породичну историју дијабетеса?
-
Не
4. Да ли си имала дијабетес и у претходним трудноћама?
-
Не
5. Да ли си имала повишен ниво шећера у крви пре трудноће?
-
Не
6. Да ли си одржавала трудноћу?
-
Да
7. Да ли си имала полицистичне јајнике, хипертензију, кардиоваскуларне болести?
-
Да
8. Да ли си носила више од једне бебе?
-
Не
31
4. Да ли си имала дијабетес и у претходним трудноћама?
-
Не
5. Да ли си имала повишен ниво шећера у крви пре трудноће?
-
Не
6. Да ли си одржавала трудноћу?
-
Не
7. Да ли си имала полицистичне јајнике, хипертензију, кардиоваскуларне болести?
-
Не
8. Да ли су носиле више од једне бебе?
-
Не
9. Да ли су имале симптоме гестацијског дијабетеса као што су необична жеђ,
често мокрење у великим количинама, умор и шећер у налазу урина?
-
Да
Трећа пацијенткиња
Пацијенткиња: Ема Вукосављевић из Ариља, рођена 21.02.1997. године. Висока 1.54 и
тешка 52кг.
Амнеза развоја:
Пренатални развој: Која је имала гестацијски дијабетес у трудноћи, она је порођена у
термину и праћен јој је шећер током целе трудноће и након порођаја. Њена трудноћа је
била високоризична трудноћа и током целе трудноће је користила Утрогестан од
200мг. Држала је дијету и била је физички активна. Негира да је неко у породици имао
било какве здравствене проблеме. Нема хронична обољења и није пушач.
Натални период: Дете је рођено са аномалијама главе, са синдактилијом, и
неизбалансираном изгледу тела у односу на главу. Убрзо након те трудноће остаје
поново трудна, непланирано, и даље се прати њен гестацијски дијабетес који је у
другој трудноћи више праћен у току трудноће а и након ње, сада она нема дијабетес.
Гестацијски дијабетес меитус је открила рано и одмах је уведен специјални начин
исхране и током обе трудноће је радила ОГТТ тест. Друго дете је рођено у термину и
потуно здраво са повременим проблема са дисањем након рођења, које се после
неколико недеља након рођења регулисало и вратило у нормалу. Прво дете још увек
има проблеме са физичким аномалијама главе, раздвојени су јој прстићи хируршким
32
путем али се чека одређено доба животног века да би се урадила пластична хирургија
на лицу.
Постнатални развој: Она и њена деца су сада добро, и о она напомиње да због
приватних ствари током прве трудноће је проживела велике стресове, али да је то
некако успела да исфилтрира у другој трудноћи.
Одговори на питања:
1. Да ли си имала вишак килограма пре трудноће?
-
Не
2. Да ли си старија од 30 година?
-
Не
3. Да ли имаш породичну историју дијабетеса?
-
Не
4. Да ли си имала дијабетес и у претходним трудноћама?
-
Да
5. Да ли си имала повишен ниво шећера у крви пре трудноће?
-
Не
6. Да ли си одржавала трудноћу?
-
Да
7. Да ли си имала полицистичне јајнике, хипертензију, кардиоваскуларне болести?
-
Не
8. Да ли си носила више од једне бебе?
-
Не
9. Да ли си имала симптоме гестацијског дијабетеса као што су необична жеђ,
често мокрење у великим количинама, умор и шећер у налазу урина?
-
Не
Четврта пацијенткиња
Пацијенткиња: Јасмина Павловић из Београда која је рођена 04.09.1979. године. Висока
је 1.72 и тешка 67кг.
Амнеза развоја:
34
9. Да ли си имала симптоме гестацијског дијабетеса као што су необична жеђ,
често мокрење у великим количинама, умор и шећер у налазу урина?
-
Не
Пета пацијенткиња
Пацијенткиња: Катарина Симић из Лознице која је рођена 04.05.1986. Висока је 1.64 и
тешка 89кг. Мајка је једног детета са којим је имала гестацијски дијабетес.
Амнеза развоја:
Пренатални развој: У породичној историји и мајка и отац имају хронична обољења.
Мајка је епилептичарка, а отац пати од повишеног шећера тип 2. Још пре трудноће јој
је откивен Хашимотов синдром. Пре трудноће се сусреће са повећаном тромбозом због
чега губи 2 бебе пре ове трудноће. Наводи да је имала и полицистичне јанике након
хирушке интервенције коју је имала 7 година пре није имала проблем да остане трудна.
Натални период: Током трудноће нема већих стресова осим страха да ће остати и без
тог детета у неком тренутку. Трудноћу подноси добро, осим несанице која је прати
током три тромесечја. У трудноћи добија фраксипарин и прати Д димер током целе
трудноће, као и шећер. Трудноћу износи до 39 недеље, добија контракције и одлази у
болницу где почиње природан порођај који траје неколико сати, добија епидуралну
анестезију и индукцију али се не отвара, након неколико сати одлучују се на хитан
царски рез и она рађа здраву бебу која има 4кг. Она и беба излазе из болнице након
неколико дана.
Постнатални развој: Она и беба су добро, дете је крупније него што би требало да буде
за тај период али нема никакве симптоме гојазности. И даље проверава шећер на
сваких пар месеци и након трудноће само пије витамине и држи строгу дијету.
Одговори на питања:
1. Да ли си имала вишак килограма пре трудноће?
-
Да
2. Да ли си старија од 30 година?
-
Да
3. Да ли имаш породичну историју дијабетеса?
-
Да
35
4. Да ли си имала дијабетес и у претходним трудноћама?
-
Не
5. Да ли си имала повишен ниво шећера у крви пре трудноће?
-
Не
6. Да ли си одржавала трудноћу?
-
Да
7. Да ли си имала полицистичне јајнике, хипертензију, кардиоваскуларне болести?
-
Да
8. Да ли си носила више од једне бебе?
-
Не
9. Да ли си имала симптоме гестацијског дијабетеса као што су необична жеђ,
често мокрење у великим количинама, умор и шећер у налазу урина?
-
Не
Шеста пацијенткиња
Пацијенткиња: Јелена Зец из Београда која је рођена 27.12.1990. Висока је 1.64 и тешка
97кг. Мајка је двоје деце које сада има 4 и 2 године, са првим дететом нема гестацијски
дијабетес док са другим дететом она добија гестацијски дијабетес. Није пушач.
Амнеза развоја:
Пренатални развој: У породичној историји наводи да јој је мајка тежак шећераш, да је
слабопокретна, да има атрофију мишића и да је претерано гојазна, док отац нема
хронична обољења. Након прве трудноће јој је откивен Хашимотов синдром. Није
пушач и тврди да је физички активна али да јој метаболизам слабо ради и да због тога
има вишак килограма.
Натални период: Прва трудноћа пролази добро, рађа свог првог сина са којим нема
никаквих компликација. Док у другој трудноћи, већ знајући да има Хашимотов
синдром није осетила никакве знаке гестацијског дијабетеса, јер је све симптоме
везивала за трудноћу. Након одласка код доктора у другом тромесечју трудноће
открива да је њен шећер повишен и започиње терапију медикаментима због високог
шећера који није успела да регулише исхраном и физичком активношћу. Трудноћу
износи до краја и рађа здраву бебу нормалних функција, без икаквих здравствених
проблема.
37
Резултати испитаника су следећи:
Графикон 1. Прво питање постаљено испитаницама
Графикон 2. Друго питање постаљено испитаницама
Графикон 3. Треће питање постаљено испитаницама
38
Графикон 4. Четврто питање постаљено испитаницама
Графикон 5. Пето питање постаљено испитаницама
Графикон 6. Шесто питање постаљено испитаницама
40
4. ДИСКУСИЈА
Прекомерна ТТ и старосна граница која је померена, је велики проблем због ког се
јавља гестацијски дијабетес. Просечна старост испитаница била је 31 годину (од 20 до
41 године). Од фактора ризика, изненађујући податак мојих испитаница је то да
углавном нису имале породичну историју дијабетеса. Само 2 испитанице су дале
позитиван одговор за породичну анамнезу дијабетеса (33%) Међу испитаницама су
биле 4 жене које имају само једно дете (67%), и 2 жене које имају двоје деце (33%), а
трећеротки није било (0%). Ово мало истаживање које сам спровела на 6 пацијенткиња
које су имале гестациски дијабетес у трудноћи дало је одређене смернице које ми могу
помоћи у даљем усавршавању и раду са трудницама, а и то да ћу увек посумњати на
гестациски дијабетес када препознам симптоме о којима сам писала, јер провера коју
трудница треба урадити није скупа и није тешка, а спречавање аномалија, нежељених
прекида трудноће и компликација које се могу десити у трудноћи ако се не препозна
гестацијски дијабетес могу имати кобне последице по мајку и дете. Превенција као и
редовна посета лекару, незанемаривање симптома, тешкоћа које се јављају у трудноћи,
као и редовна провера иако трудница нема симптоме.
Без обзира на то што су у већини случајева код мојих испитаница трудноће углавном
биле одржаване и саме по себи компликоване, трудноће су им се разликовале чак и
једна између друге. Једна од уверености коју сам уочила је да у свим телесним
болестима не само у гестацијском дијабетесу учествују психички чиниоци, већ да они
представљају често једини њихов стварни узрок, у нашем времену налази све више
присталица, а научни докази за овакво мишљење све су бројнији. Тако је за низ
телесних болести - почев од болова у стомаку, преко неких облика бронхијалне астме
до високог крвног притиска - врло брижљиво испитано и успешно одређено место
психичког чиниоца како у настајању и одређивању тако и у њиховом успешном
лечењу. Главни узрок свих обољења добрим делом је генетика, док је главни окидач
сваке болести стрес. Када смо под стресом нама падне имунитет, скочи нам адреналин,
убрзава нам се метаболизам, скочи нам ниво шећера укрви, и онда почиње симпатикус
да ради и тада засигурно можемо рећи да је стрес један од криваца гестациског
дијабетеса и дијабетеса, уопштено. За друге болести органског типа, као што су
болести штитне жлезде, хроничне цревне болести, туберкулоза, али и за рак или
инфаркт, све се више гомилају озбиљна научна саопштења психосоматичара која
41
указују да удео психе са њеним свесним и још више несвесним конфликтима није
нимало безначајан; с друге стране, драгоцена помоћ болесникове психе у лечењу ових
болести, и онда када су употребљени најбољи и најсавременији начини
медикаментозног лечења, управо је одлучујућа за успех лечења.
5. ЗАКЉУЧАК
Трудноћа је најлепши период сваке мајке, али исто тако и најопаснији и најстреснији.
Сада се њене перцепције мењају и она више не размишља само о себи као једињки већ
и о својој беби, не као бићу за којег ће сада и након порођаја до дететове
самосталности, а чак и након тога бити она одговорна, већ и одругим социо-
економским питањима што повећава њену бригу. Релативно је новијег датума
изучавање психичког чиниоца и код таквих болести као што су обољење жучне
бешике, реуматизма или шећерне болести за које се претпостављало да су типично
органске болести више или мање познатог узрока. Посветићемо ово излагање
савременим психосоматским достигнућима у истраживању шећерне болести,
популарног „diabetes mellitusa“. Први корак у превенцији и контроли повишеног нивоа
шећера у крви је увођење здравих навика у исхрану. Правилно испланирана исхрана ће
спречити повећање нивоа глукозе у организму труднице, поремећаје у развоју плода,
као и промене на крвним судовима, очима и бубрезима будуће мајке. Иначе, 10 до 15 %
ових трудница, због немогућности снижења глукозе у крви дијетом, захтева
инсулинско лечење. Као и код трудница које од раније имају шећерну болест, током
гравидитета се спроводи интензивнији надзор будуће мајке, као и надзор развоја и
раста бебе.
Након порођаја, због престанка деловања хормона постељице и смањења потребе за
инсулином, прекида се инсулинска терапија код жена код којих се појавио гестацијски
дијабетес. Препоручује им се дијета, редовне физичке активности, одржавање
оптималне телесне тежине и каснија уредна контрола шећера у крви.
43
болести код болесника са шећерном болешћу тип 2. Acta Facultatis Medicae
Naissensis, вол. 26, бр. 4, стр. 195-201
17. Живановић В. Здравствена нега у гинекологији у акушерству. Висока
здравствена школа струковних студија у Београду. Београд, 2012.
18. Плећаш Д, Станимировић Б, Станковић А, Васиљевић М. Гинекологија и
акушерство. Медицински факултет универзитета у Београду ЦИБИД. Београд,
2011.
19. Management of Diabetes in Pregnancy For guidelines related to the diagnosis of
gestational diabetes mellitus (GDM), please refer to Section Classification and
Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care 2015;38):S77–S79 | DOI: 10.2337/dc15-S015
20. Jovanovic L, Savas H, Mehta M, Trujillo A, Pettit D. Frequent monitoring of A1C
during pregnancy as a treatment tool to guide therapy. Diabetes Care. 2011; 34:53-4.
21. Институт за јавно здравље Србије ,,Др Милан Јовановић Батут“ Здравствено-
статистички годишњак републике Србије 2020.
22. Singla, A., Sharma, T., Kaeley, N. (2017) Awareness of Diabetic Patients Towards
Diabetes Mellitus: A Survey Based Study. Natl J Community Med, 8: 606-610
23. Манојловић, С., Матић, Ђ. (2010) Здравствена нега у интерној медицини.
Београд: Завод за уџбенике.
24. Purnell, J.Q., Zinman, B., Brunzell, J.D., DCCT Edic Research Group (2013) The
effect of excess weight gain with intensive diabetes mellitus treatment on
cardiovascular disease risk factors and atherosclerosis in type 1 diabetes mellitus:
Results from the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes
Int. Circulation, 127(2),
25. Републичка и стручна комисија за израду и имплементацију водича добре
клиничке праксе (2012) Национални водич добре клиничке праксе за
дијагностику и лечење диабетес меллитуса. Београд: Министарство здравља
Републике Србије, Друго измењено и допуњено издање, новембар,
https://www.zdravlje.gov.rs/ view_file.php?file_id=656&cache=sr [3. Августа 2022]
26. Ракочевић, И., Миљуш, Д., Божић, З. (2018) Инциденција и морталитет од
дијабетеса у Србији 2018. у: Регистар за дијабетес у Србији, извештај бр.13,
Београд: Институт за јавно здравље Србије.
27. Митић Д, Копитовић В, Поповић Ј, Милатовић С, Башић М, Милојевић М.
Резултати програма вантелесне оплодње на Клиници за гинекологију и
акушерство Клиничког центра Ниш. Медицински преглед. 2012;65(7-8):315-8.
44
БИОГРАФИЈА
Милица Ђурђевић рођена 21.08.2000. године у Београду, живи у Заклопачи. Уписала је
2019. године Академију струковних студија у Београду, одсек Висока здравствена
школа, студијски програм Струковна медицинска сестра-бабица. Претходно је
завршила средњу медицинску школу у Београду, смер: Гинеколошко-акушерска
сестра, период школовања од 2015.-2019. Приправнички стаж са средњом школом од
17.10.2021. до 17.04.2022. године.обављала је у Дому здравља Земун и у Институту за
мајку и дете „Вукан Чупић“ у Београду на одељењу дечије гинекологије. . Познаје рад
у програмима Microsoft office пакета: Word, Exel, Power point. Поред српског говори и
енглески језик. Личне карактеристике: комуникативна, упорна, одговорна, спремна на
континуарно усавршавање и тимски рад.
![Kvantni prinos prelaza od 521kev iz raspada [196]Au](https://public-cdn.studenti.rs/132292/thumbnails/thumbnail-320.jpg)
