UVOD
Odontogene upale su, kako sam naziv kaže, upale čiji je uzrok nastanka vezan za zub.
Sekundarna su posljedica zubnog karijesa, traume zuba, parodontnih džepova ili
perikoronitisa. Nakon otvaranja intaktne pulpne komore, događa se bakterijska kolonizacija
korijenskih kanala. U kanalima se mogu naći različite vrste anaerobnih bakterija i drugih
fakultativnih mikroorganizama. Dok je asimptomatska nekroza pulpe jako česta, da bi se
formirao odontogeni apsces potrebno je da bakterije i njihovi toksini uđu u periapikalna tkiva
kroz apikalni foramen, lateralne i apikalne kanale ili parodontne džepove i induciraju akutnu
upalu.
Glavni znakovi i simptomi odontogene upale su: bol, oteklina, crvenilo i toplina kože i
gnojenje koji su lokalizirani uz zahvaćeni zub i područje lica na strani zuba uzročnika.
Odontogena upala, tj. apsces, može se širiti u druge anatomske prostore stvarajući šireću
odontogenu infekciju, koja čak može biti uzrok težih komplikacija, sepse, pa i letalnog ishoda.
Međutim, većina odontogenih upala pozitivno odgovara na endodontsku i
endodontskokiruršku terapiju potpomognutu antibioticima. U ovome članku odontogene upale
promatrat ćemo s kirurškog stajališta.
2
Incizija i drenaža uz postavljanje drena duboko u milohioidne mišiće ublažava
pritisak. Izbor antibiotika treba biti takav da pokrije i anaerobe i aerobe (npr. klindamicin,
ampicilin–sulbaktam, visoka doza penicilina).
1.3.
Mikrobiologija
Oralnu sluznicu nastanjuju različiti mikroorganizmi koji tvore najvarijabilniju i
najbrojniju mikrobnu floru u čovjekovom organizmu. Pronađeno je preko 500 različitih
bakterijskih vrsta koje su stanovnici usne šupljine. Fiziološku floru tog područja čine aerobne
i anaerobne bakterije. U normalnim uvjetima one ne čine nikakvu štetu, već se smatraju
normalnom oralnom florom. Svi prisutni mikroorganizmi su potencijalni uzročnici infekcije.
Ona nastupa ukoliko dođe do poremećaja ravnoteže između domaćinove otpornosti i
virulencije mikroorganizama. Uslijed nekih sistemskih bolesti koje smanjuju obrambenu
sposobnost organizma ili primjene pojedinih lijekova, do tada normalna, flora postaje
patogena. Od aerobnih bakterija najčešći uzročnici infekcija su stafilokoki i streptokoki, koji
mogu rasti i u anaerobnim uvjetima, zatim pneumokoki, enterokoki, pseudomonas i ešerihija.
Od anaeroba su to uglavnom: peptostreptokoki, peptokoki, veilonela i bakteroides.
Mikroflora odontogene upale je uglavnom polimikrobna te se mijenja tijekom
vremena i to u korist anaerobnih bakterija. U 95% odontogenih infekcija uzročnici su
anaerobi sami ili u kombinaciji s aerobima. Kombinirano djelovanje proizlazi iz toga što
aerobne bakterije iniciraju infekciju stvarajući lokalne uvjete za invaziju anaerobnih bakterija.
U početnoj fazi odontogene upale glavni uzročnici su Gramm (+) koki – fakultativni anaerobi
od kojih su najzastupljeniji Streptococcus viridans, Streptococcus species i Staphylococcus
species i čine 85% flore u toj fazi upale. Bitno manju ulogu imaju Gramm (-) aerobni štapići
među kojima su najzastupljeniji Eikenella corrodens i Escherichia colli. U uznapredovaloj
fazi odontogene upale, koju karakterizira formiranje apscesa, glavnu ulogu imaju isključivo
anaerobi i to: Gramm (-) štapići koji čine 50% mikrobne flore u toj fazi te Gramm (+) koki
koji čine 30% flore. Od Gramm (-) štapića najznačajniji su Bacteroides species (fragilis,
oralis), Porphyromonas, Prevotella i Fusobacterium species, a od Gramm (+) koka
Peptostreptococcus species. Poznavanje mikroorganizama usne šupljine, kao i poznavanje
pojedinih uzročnika po fazama upale, od velike je važnosti za empirijsku primjenu antibiotika
prije mikrobiološkog nalaza i antibiograma, a sam mikrobiološki nalaz i antibiogram, kao i
posljedična ciljana terapija, ovisit će o fazi upale u kojoj se uzima uzorak.
4
1.4.
Patofiziologija upale
Upalna reakcija odgovor je organizma domaćina na infektivni agens. Taj odgovor je u
svojoj srži, zapravo, zaštitne naravi. Toksične tvari upalnim odgovorom bivaju razrijeđene,
neutralizirane, ograničene ili uklonjene, nakon čega slijedi cijeljenje oštećenog tkiva. Upalna
reakcija ima tri osnovne komponente: 1. povećanje protoka krvi, odnosno hiperemiju
napadnutog područja (uzrokovanu vazodilatacijom kapilara i arteriola kojom se povećava
doprema leukocita i raznih topljivih molekula u to područje), 2. povećanu kapilarnu
propusnost koja omogućava eksudaciju sastojaka plazme kao što su antitijela, komponente
komplementa i tako dalje (itd.), 3. povećanu migraciju leukocita u to područje. Na mjesto
upale prvi, u akutnoj fazi, stižu granulociti i trombociti. Ako uspiju neutralizirati uzrok upale,
ona i završava tom akutnom fazom, a ukoliko ne, upala prelazi u kroničnu fazu tijekom koje
se na mjestu upale nakupljaju mononuklearni fagociti i limfociti. Stanice akutne upale su:
mastociti, trombociti, neutrofili, eozinofili i bazofili. Mastociti sadrže brojne citoplazmatske
granule iz kojih se oslobađaju posrednici upale kao što su histamin i serotonin koji su
odgovorni za većinu vaskularnih manifestacija akutne upale. Najbrojnija stanična komponenta
u akutnoj upali su neutrofili. Kronična upala slijedi nakon akutne, ako prva nije bila dostatna
za uklanjanje uzroka upale i pokretanje procesa cijeljenja.
Svrha je kronične upale očistiti tkivo od nekrotičnih ostataka akutne upale, pokrenuti
dodatne obrambene mehanizme protiv perzistentne infekcije i okončati proces cijeljenja
nastalog oštećenja. Stanice kronične upale su: limfociti, makrofagi i plazma stanice. Nasuprot
polimorfonuklearnim granulocitima, koji su ključno obilježje akutne upale, kroničnu upalu
obilježava nakupljanje mononuklearnih stanica. Limfociti djeluju kao citotoksične stanice
(CD8+) koje mogu izravno uništiti ciljne stanice i kao pomagačke stanice (CD4+) koje
lučenjem različitih citokina sudjeluju u privlačenju i aktiviranju makrofaga, kontroli
proliferacije limfocita i regulaciji lučenja antitijela. Makrofagi su vodeće stanice kronične
upale koje fagocitiraju i probavljaju oštećene dijelove tkiva, stanica i mikroorganizama.
2
Klinički simptomi akutnog lokalnog upalnog odgovora su: rubor ili crvenilo, tumor ili
oteklina, calor ili toplina, dolor ili bol te functio laesa ili gubitak funkcije. Crvenilo je
posljedica vazodilatacije krvnih žila i hiperemije.
2
Knežević G. Oralna kirurgija 2.dio. Zagreb: Medicinska naklada; 2003. 224- 5 p.
5
Slika 1.Kronični periapikalni procesi u donjoj čeljusti.
3
1.5.
Apscesi vezani uz zube gornje čeljusti
Ukoliko su apeksi korijena zubi, od kojih infekcij potječe, smješteni bliže vanjskoj
kompakti gornje čeljusti, upala prodire kroz nju i može dovesti do nastanka intraoralnog ili
ekstraoralnog apscesa. Lokalizacija apscesa također ovisi o odnosu vrška korijena i hvatišta
mišića. Širenjem infekcije iz gornjeg centralnog sjekutića nastaje intraoralni vestibularni
submukozni apsces jer muskulus orbikularis oris i čvrsto vezivno tkivo baze nosa sprečavaju
ekstraoralni prodor. Lateralni sjekutić, kao i centralni, može biti uzrok intraoralnog
vestibularnog apscesa, ali s obzirom da njegov korijen često ima palatinalni nagib i time je
vršak korijena bliži nepčanoj kosti, infekcija podrijetlom iz njega može dovesti i do
palatinalnog apscesa. Osim lateralnog sjekutića, palatinalni apsces mogu dati i zubi s
palatinalnim korjenovima, a to su prvi premolar i molari.
Infekcija iz gornjeg očnjaka može uzrokovati intraoralni ili ekstraoralni apsces, ovisno
o odnosu vrška korijena očnjaka i hvatišta mišića levatora anguli oris. Najčešće je hvatište
mišića iznad apeksa zuba i tada se apsces stvara u gornjem vestibulumu. Rjeđe dugi korijeni
očnjaka prelaze hvatište tog mišića što tada rezultira ekstraoralnim apscesom kaninog
prostora. Za kutnjake i prvi premolar već je spomenuto da njihov palatinalni korijen može biti
uzrokom palatinalnog apscesa, ali isto tako njihovi bukalni korjenovi mogu biti izvor
infekcije koja će se širiti kroz bukalnu kompaktu.
3
Beus I, Škerk V. Infektologija za stomatologe. 1. hrv. izd. Zagreb: Graphis; 2002. 151 p.
7
