0
VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH STUDIJA
„MILUTIN MILANKOVIĆ“
Diplomski rad
Predmet: Metodika i organizacija zdravstvene nege
Tema: Metodika i organizacija rada medicinske sestre i tehničara u timu za
kardiopulmonalnu reanimaciju
Beograd,2018.
Kardiopulmonalna reanimacija - KPR
Nemanja
Maksimović
- 3 -
1. INDIKACIJE ZA KARDIOPULMONALNU REANIMACIJU
– KPR
1.1. Respiratorni arest
Respiratorni arest može nastati kao posledica utapanja, moždanog udara, opstrukcije
disajnog puta stranim telom, udisanja dima, predoziranja lekovima, udara struje, ugušenja,
povreda, infarkta miokarda, udara groma i kome bilo kog uzroka koja dovodi do opstrukcije
disajnog puta.
1.2. Akutni zastoj srca – kardijak arest
Akutni zastoj srca – kardijak arest – predstavlja, bez sumnje, najdramatičniju
situaciju u kojoj se jedan lekar može naći. Kao što je dobro poznato, ćelije kore mozga
izvanredno su osetljive na hipoksiju, pa svaki prekid cirkulacije, što istovremeno znači prekid
u snabdevanju kiseonikom za vreme duže od 3 do 4 min, dovodi do ireverzibilnog oštećenja
ovih ćelija.
Kardijak arest može biti primarni, kao kod iznenadne fibrilacije komora (što je češće)
ili primarne asistolije (što je ređe), ako je trajao duže od 5 minuta. Kardijak arest može biti i
sekundarni, kao onaj koji nastaje usled alveolarne anoksije, asfiksije ili iskrvarenja ili nastaje
u toku nekoliko časova u teškoj hipoksiji usled plućnog edema ili pneumonije, šoka usled
traume (hipovolemije), sepse, dekompenzacije srca ili opstrukcije krvotoka (npr., masivne
plućne embolije).
U slučaju sekundarnog kardijak aresta trajno oštećenje mozga može nastati i posle
reanimacije koja je započela u vremenu kraćem od 5 min po nastanku aresta, usled tkivne
hipoksije koja mu je prethodila.
Pod terminom akutni zastoj srca – kardijak arest – podrazumevamo, u stvari, akutni
zastoj cirkulacije krvi – cirkulatorni arest. Srčane kontrakcije mogu, međutim, u izvesnim
slučajevima i dalje postojati, ali su sasvim nedovoljne da obezbede oksigenaciju mozga.
No, bilo da je posredi zastoj srca – asistolija, bilo da izvesna aktivnost miokarda
postoji – fibrilacija komora ili duboki kardiovaskularni kolaps, rezultat je uvek isti, tj. akutni
zastoj cirkulacije krvi – cirkulatorni arest.
1.2.1. Etiologija
Prestanak cirkulacije može biti nagao, bez ikakvih znakova koji bi upozoravali, bez
postojećeg kardiovaskularnog ili drugog oboljenja, ili, pak, može biti precipitiran nekim
drugim oboljenjem ili incidentom.
Kardiopulmonalna reanimacija - KPR
Nemanja
Maksimović
- 4 -
1.2.2. Stimulacija vagusa
I pored brojnih dokaza o značaju refleksnog delovanja vagusa, mnogi autori još uvek
ne navode ovaj etiološki faktor kao odlučujući u nastanku akutnog zastoja srca.
Inače, sam termin “vagovagalni refleks” uveo je Newman 1923. god.
Brojne su mogućnosti za stimulaciju vagusa. Tako, npr., veoma široka upotreba
endotrahealnih tubusa i katetera za traheobronhijalnu aspiraciju, zatim brojne
bronhoskopije, gastroskopije i ezofagoskopije, sve su prilika za stimulaciju vagusa.
Pacijenti sa opstruktivnom žuticom imaju povećan tonus vagusa, što se manifestuje sinusnom
bradikardijom. Dobro je poznata i refleksna kardiovaskularna reakcija u toku operacija u
predelu abdomena, osobito u toku eksploracije organa gornjeg abdomena, povlačenja želuca i
žučne kesice, mobilizacije duodenuma, povlačenja mezenterijuma i omentuma i distenzija
holedohusa. Bradikardija i pad krvnog pritiska mogu se provocirati i povlačenjem ligamenta
ovarijuma.
Bradikardija izazvana ovakvim refleksnim delovanjem može se suzbiti intravenskim
davanjem 0,5 mg atropina. Torakalnim hirurzima poznata je opasnost od vučenja hilusa pluća
i mehaničke stimulacije vagusa u medijastinumu, kao etiološkog faktora u nastanku akutnog
zastoja srca.
Endotrahealna intubacija predstavlja postupak u toku čijeg izvođenja je veća
verovatnoća za nastanak akutnog zastoja srca.
Istovremeno endotrahealna aspiracija nakupljenog sekreta može, provocirajući
vagovagalni refleks, dovesti do asistolije i ventrikularne fibrilacije. Stoga
aspiracije traheobronhijalnog stabla treba izvoditi posle maksimalne oksigenacije, a
njihovo trajanje ograničiti na najviše 15 s za jednu aspiraciju.
Ashner je još 1908. god. opisao pojavu da pritisak na očne jabučice dovodi do
usporenja pulsa (tzv. okulokardijalni refleks). Stoga nije nikakvo čudo što operacije na oku
predstavljaju veliku opasnost za nastanak akutnog zastoja srca, osobito ako su operacijom
obuhvaćeni i mišići oka. Mnogi autori, još 1935–1940. god., upozoravali su na pojavu
akutnog zastoja srca prilikom enukleacije oka.
Veoma jake emocije, kao što su strah, žalost, uznemirenost i patnja nesumnjivo utiču
na električnu stabilnost srca i mogu dovesti do nagle bradikardije pa, eventualno, i zastoja
srca. Tako su verovatno i nastali izrazi “smrtno uplašen”, “prepuklo mu srce”. Dobro je
poznato da veoma uplašeni pacijenti, koji treba da se podvrgnu anesteziji i operaciji,
predstavljaju ozbiljan rizik. Psihička priprema i premedikacija imaju veliku ulogu u
smanjenju ove opasnosti.
1.2.3. Anoksija i hipoksija
Tačno je, međutim, da je miokard osetljiv na anoksiju. Osobito je osetljiv oboleli
miokard, i to ne samo na hipoksiju samu po sebi već osobito na razlike u oksigenaciji u
pojedinim njegovim slojevima. Takva lokalna hipoksemična polja smanjuju prag miokarda za
aritmije i mogu pokrenuti ektopične impulse, paroksizmalnu tahikardiju, pa čak i fibrilacije.
Očigledno je da je, ako srce već trpi zbog nedostatka kiseonika, prestanak rada srca mnogo
verovatniji, a uspešna reanimacija manje verovatna.
Anoksija ima snažno direktno dejstvo, kako na sprovodni sistem, tako i na sam srčani
mišić. Dejstvo na sprovodni sistem se manifestuje pojavom ektopičnog ritma, osobito
ventrikularne ekstrasistolije. Ova pojava je opasna jer ektopični udari, iako koriste srčanu
Kardiopulmonalna reanimacija - KPR
Nemanja
Maksimović
- 6 -
Ako se očekuje akutni zastoj srca usled vazdušne embolije, treba započeti sledeće
reanimacione mere:
pre svega prekinuti dalji tok unošenja vazduha, ako je on poznat;
spuštajući glavu pacijenta, treba sprečiti da vazdušni embolusi dospeju u
cerebralnu cirkulaciju;
pacijenta treba postaviti u levi lateralni položaj da bi se oslobodili vazdušnog
bloka u desnom srcu i, uklanjajući vazduh ka apeksu srca i desnoj grani arterije
pulmonalis, osloboditi prolazak krvi za arteriju pulmonalis. Vazduh zarobljen
u desnom pluću biće postepeno resorbovan;
indikovana je aspiracija desne strane srca iglom ako je nakupljena velika
količina vazduha. Punkcija leve strane srca zbog vazdušne embolije je od male
vrednosti.
Plućna embolija.
Na mogućnost masivne embolije pluća treba da upozori nagli
nastanak dispneje, sa ili bez cijanoze i bolom u grudima, sinkopom i čestim konvulzijama
izazvanim nedovoljnom cerebralnom cirkulacijom. Dolazi do neobjašnjive hipotenzije. Ako
opstrukcija nije potpuna, vazopresori mogu pomoći da se pacijent održi za kratko vreme.
Urgentni kardiopulmonalni “bypass” treba uraditi u krevetu, koristeći venu femoralis i arteriju
femoralis i portabilni oksigenator. Nekad embolija nastaje usled otkidanja parčeta tumoroznog
tkiva koje dovodi do začepljenja arterije pulmonalis.
1.2.7. Akutno krvarenje
Iznenadna obilna krvarenja mogu dovesti do akutnog zastoja srca zbog pada
koronarnog perfuzionog pritiska. Ovakva komplikacija je moguća osobito kada je izvor
krvarenja leva pretkomora, jer se pri tome gubi veliki deo udarnog volumena. Smanjena
koronarna perfuzija dovodi do slabljenja kontraktilnosti miokarda, pa se uspostavlja circulus
vitiosus.
Akutni gubitak se obično nadoknađuje brzom transfuzijom, hladne i često stare
konzervisane krvi, što takođe može dovesti do akutnog zastoja srca, osobito pri davanju više
od 500 ml u toku 15 min.
1.2.8. Koronarna okluzija
Koronarna srčana bolest najznačajniji je uzročnik akutnog zastoja srca. Etiologija
kardijak aresta kod infarkta miokarda nije jasna. U velikom broju slučajeva miokard je samo
malo ili neznatno oštećen.
Najveći broj iznenadnih smrti izazvan je električnim poremećajima srčanog ritma.
Osetljivost na električne poremećaje najveća je u toku prvih nekoliko sati posle oštećenja
miokarda ili teške ishemije miokarda.
Stoga je uspostavljanje EKG-monitoringa od najranijeg mogućeg trenutka vitalni
korak u prevenciji kardijak aresta, osobito u pacijenata sa akutnim infarktom miokarda.
