Šta su opioidi (uopšteno)?
Termin
opioidi
obuhvata sve supstance, prirodne ili sintetičke, koje se vezuju za opioidne receptore u
telu.
1.
Opiati:
Prirodni alkaloidi dobijeni iz maka (morfin, kodein).
2.
Polusintetički:
Dobijeni modifikacijom prirodnih (heroin, oksikodon).
3.
Sintetički:
Potpuno laboratorijski napravljeni (fentanyl, metadon, tramadol).
U medicini su nezamenljivi za kupiranje najjačih bolova, ali njihova sposobnost da izazovu
euforiju
(preko dopaminskog sistema nagrade) čini ih supstancama sa najvećim potencijalom za zloupotrebu i
zavisnost.
Kako dolazi do trovanja?
Trovanje (overdose) se najčešće dešava u tri scenarija:
Namerno predoziranje:
Pokušaj suicida.
Akcident kod zavisnika:
Gubitak tolerancije (npr. nakon izlaska iz zatvora ili sa lečenja) ili korišćenje
supstance koja je "jača" nego što je korisnik navikao (npr. heroin pomešan sa fentanylom).
Iatrogeno:
Greška lekara u doziranju ili pacijent koji slučajno uzme duplu dozu analgetika.
Patogenetski mehanizam: Zašto pacijent umire?
Osnovni uzrok smrti kod trovanja opioidima nije zastoj srca, već
zastoj disanja
.
Opioidni receptori (
μ
- mi) nalaze se u velikom broju u
respiratornom centru
u produženoj moždini.
Kada su ovi receptori preplavljeni:
1.
Gubi se osetljivost na
CO
2
:
Normalno, kada nivo
CO
2
u krvi poraste, mozak naređuje plućima da dišu
brže. Kod trovanja, mozak taj signal ignoriše.
2.
Smanjuje se frekvenca i volumen:
Pacijent diše sve ređe (bradipneja) i sve pliće (hipoventilacija).
3.
Hipoksija:
Mozak ostaje bez kiseonika, što vodi u komu, a potom u zastoj srca (sekundarni kardijalni
arest).
Ključni simptom: "Pin-point" zenice (Mioza)
Ovo je jedan od najjačih dijagnostičkih znakova u medicini. Opioidi stimulišu Edinger-Westphalovo jedro
n. oculomotoriusa, što dovodi do ekstremne konstrikcije zenica.
Doktorski trik:
Ako vidite komu sa zenicama sitnim kao vrh igle, vaša sumnja na opioide je 99%
potvrđena.
Razlika između "Overdose" i "High" stanja
Kao lekar, moraš znati gde je granica.
"On the nod" (Biti "urađen"):
Pacijent je pospan, glava mu pada, ali se budi na glasan poziv ili blag
dodir. Disanje je normalno (
>12/
min
). Ovo nije hitno stanje za antidot.
Overdose (Predoziranje):
Pacijent se ne budi na bolni nadražaj, usne su mu plave, a diše manje od 8
puta u minuti ili pravi velike pauze u disanju.
Ovo je kritično stanje.
1. Patofiziologija: Mehanizam "gašenja"
Opioidi se vezuju za specifične receptore u CNS-u, prvenstveno za
$mu$ (mi) receptore
.
Efekat:
Smanjuju osetljivost respiratornog centra u produženoj moždini na ugljen-dioksid
($CO_2$).
Rezultat:
Smanjuje se frekvenca disanja (bradipneja) i dubina disanja (tadalni volumen), što
vodi u hipoksiju i smrt.
2. Klinička slika: Opioidni trijas
Kao lekar, dijagnozu postavljaš na osnovu klasičnog trijasa simptoma:
1.
Mioza:
Izrazito sužene zenice ("pin-point pupils").
o
Izuzetak:
Trovanje meperidinom (Pethidine) ili tramadolom može dati normalne ili čak
proširene zenice. Takođe, teška hipoksija pred smrt može izazvati midrijazu.
2.
Depresija CNS-a:
Od somnolencije do duboke kome.
3.
Respiratorna depresija:
Frekvenca disanja $< 12/min$, često i ispod $4-6/min$.
Prateći znaci:
Cijanoza, hladna i vlažna koža, hipotenzija i bradikardija.
3. Urgentna dijagnostika
Klinička dijagnoza:
Ne čekaj laboratoriju ako pacijent ne diše!
GUK (Šećer):
Standard u urgentnoj medicini – uvek isključi hipoglikemiju.
Gasne analize (ABS):
Pokazaće respiratornu acidozu ($pH downarrow$, $pCO_2 uparrow$).
Toksikologija urina:
Potvrđuje prisustvo, ali pazi –
fentanyl
i mnogi sintetički opioidi se ne
vide na standardnim brzim testovima.
RTG pluća:
Ako sumnjaš na aspiraciju ili nekardiogeni edem pluća (česta komplikacija kod
heroina).
4. Terapija: Ključ je u Naloksonu
A. Prvi korak: Disajni put (Airway & Breathing)
Pre nego što posegneš za protivotrovom, pacijentu treba
kiseonik
.
Ventilacija ambu-balonom sa 100% kiseonikom je prioritet. Često je samo to dovoljno da se
pacijent održi u životu dok antidot ne deluje.
B. Antidot: Nalokson (Narcan)
Nalokson je čisti antagonist $mu$-receptora. On bukvalno izbacuje opioid sa receptora.
Doziranje:
Inicijalna doza je
0.4 mg i.v.
(može i i.m., s.c. ili intranazalno).
Cilj:
Cilj nije da se pacijent potpuno probudi (i postane agresivan u apstinenciji), već da
počne
samostalno da diše
(frekvenca > 12/min).
Ponavljanje:
Ako nema odgovora, doza se može duplirati svaka 2–3 minuta do ukupno 10 mg.
5. Komplikacije i specifičnosti
1. Akutna apstinencija
Ako daš previše Naloksona odjednom, pacijent će se probuditi u stanju teške apstinencije: povraćanje,
agresija, tahikardija, bolovi.
Oprez:
Povraćanje kod pacijenta koji još uvek nema potpuno očuvan svest
može voditi u fatalnu aspiraciju.
2. Vreme poluvida (Nalokson vs. Opioid)
Ovo je najčešća zamka!
Nalokson deluje kratko (
30–90 minuta
).
Opioidi poput
Metadona
ili
dugodelujućih tableta
deluju 24h ili duže.
Problem:
Pacijent se probudi, ode kući, a kad Nalokson "popusti", on se ponovo vrati u komu i
prestane da diše (tzv. "re-narcotization").
