Proboj materičnog zida

(Perforatio uteri)

Perforacija materice je

povreda koja nastaje pri instrumentalnim manipulacijama

u materici

ili pri pokušaju provokacije pobačaja. Nju najčešće čine neuki

kriminalni aborteri

koji ne

poznaju anatomiju ženskih polnih organa.
Perforacija materice dešava se i u bolnicama, takode najčešće pri nasilnim prekidima trudnoće
ili pri

kiretaži

instrumentalnoj reviziji

materice kod već započetog pobačaja. Osim toga,

perforacija može da se načini i

pri sondiranju materice

dilataciji cervikalnog kanala

histerometriji

histerosalpinografiji

i pri još nekim ginekološkim intrauterinim

intervencijama.

U težim slučajevima, instrumentom ili predmetom, kojim je probijen materični zid, mogu, da
se oštete i drugi organi,

tanko i debelo crevo, mokraćna bešika

krvni sudovi

. Takva

perforacija materičnog zida naziva se

komplikovana

. Kod komplikovane perforacije zbog

povrede organa trbušne duplje znatno je povećana opasnost od krvarenja ili naknadne
infekcije. Posebno dramatičan tok može da ima perforacija materice pri kojoj zbog povrede

neke od grana materične arterije

dolazi do profuznog spoljašnjeg ili unutrašnjeg krvarenja.

Pod kriminalnim uslovima lice koje načini ovu povredu najčešće je zahvaćeno paničnim
strahom i, umesto da prekine intervenciju na vreme, često je i dalje nastavlja nanoseći ženi još
veće povrede.

Simptomi perforacije materice. —



žena oseti

jak bol

, kao da je ubodena nožem, zbog cepanja peritoneuma



često dolazi i do

šoka

(bolesnica pobledi, arterijski krvni pritisak naglo se spusti, puls

postaje filiforman.

Ako se načinjena povreda odmah ne zapazi, no se intervencija nastavi, mogu da nastanu
ozlede ostalih organa trbušne duplje, što je takode praćeno bolovima.



Iskrvarenje - s

imptomi intabdominalne hemoragije

- zavisno od mesta i

prostranstva povreda. Naročito su opasne bočne povrede istmičnog dela materice,
može lako doći do oštećenja grana materičnih arterija. Pri tome krvarenje još može
biti

spolja kroz vaginu

u parametrija između listova široke materične veze

retroperitonealno

Bilo gde da krvari, bolesnica uskoro, brže ili sporije, sa znacima

sekundarne anemije

ili

izraženim simptomima

hemoragičnog šoka.



Infekcija

kasnije ako žene preživi

Postupak i terapija.
Prebaci u bolnicu. Sve bolesnice sa perforacijom načinjenom izvan bolnice ili sa
komplikovanom perforacijom pri kojoj su povredeni neki od susednih trbušnih organa moraju
se blagovremeno

hirurški zbrinuti

Ako se ipak, perforacija materice načini u bolnici, pod uslovima asepse i ako je instrumenat
malog prečnika (materična sonda, dilatator, uska kireta), te je mala mogućnost povrede nekog
od većih krvnih sudova, onda se

ne mora žuriti sa odlukom za operaciju

, ako se i čim se

jave prvi alarmantni znaci koji ukazuju na unutrašnje krvarenje ili na pojavu eventualne
infekcije.

U slučaju odluke da se bolesnica ne operiše, ako se radi o pobačaju,

matericu treba

isprazniti,

a bolesnicu posle toga staviti

u krevet da mirno leži na leđima

. Pri tome,

kesu

sa ledom na donji dio trbuha.

Osim toga, bolesnici treba parenteralno i oralno davati

antibiotike

uterotonike

. U početku bolesnicu treba stalno posmatrati, meriti joj krvni

pritisak i kontrolisati puls, uz povremen pregled krvne slike, odnosno kontrole broja eritrocita,
vrednosti hemoglobina i hematokrita.

Ako je sve normalno, ona može ustati već trećeg dana po načinjenoj perforaciji, a bolnicu
napušta posle 8 do 10 dana. Ukoliko dođe do laparolomije, treba revidirati susedne trbušne
organe, a eventualne povrede na njima hirurški zbrinuti.

Ukoliko je to moguće, kod mladih žena i kod nerotkinja treba nastojati da se sačuva materica.

Fistule organa male karlice

Trajne

neprirodne komunikacije između pojedinih šupljih organa male karlice

ili između

organa male karlice i spoljne sredine

Najčešće su traumatskog porekla, ili posljedica bolesti koje razaraju zid, odnosno pregradu
između šupljina pojedinih organa.



Veziko vaginalna fistula

teški i produženi porođaji

- kada se između glavice ploda

i koštanog prstena male karlice duže vreme interponira zid mokraćne bešike. Zbog
pritiska i ishemije uklešten deo zida bešike, odnosno bešično vaginalna pregrada
pretrpi nekrozu i na taj način nastaje veziko vaginama fistula. Fistula se obično ne
stvara odmah, već nekoliko dana posle načinjene povrede, kada nastupi izumiranje
ishemijom pogođenog dela organa.



Uretero-vaginalna fistula

- rjeđe, ali po istovetnom mehanizmu. Samo sada između

uretera i vagine

Ovakve fistule mogu da nastanu i posle operativnih poduhvata pri kojima se ošteti zid bešike, uretera i vagine ili
se, pak, ako ne postoji direktno oštećenje zida, ošteti cirkulacija krvi, što dovodi do kasnije ishemije
odgovarajućeg tkiva i nekroze.
Mogu da nastanu i kao posledica trauma drugačijeg porekla, u prvom redu rascepa, uboda ili ustrela.
Kod tumorskih procesa



Rektovaginalne fistule

- takođe se mogu javiti posle

porođaja

ili

operacija

, a isto

tako i posle

lokalnog zračenja

malignih procesa na grliću materice i na vagini.

Bolesnice sa ovakvim komplikacijama

stalno su zaprljane sadržajem debelog creva

Sve nabrojane fistule vrlo teško zarašćuju i potrebno je ponekad izvršiti više operacija dok se



Cerviko-vaginalne fistule

koje nastaju obično

pri spontanom abortusu

odmakle

trudnoće ili

pri porođaju nedovoljno dilatiranog vanjskog ušća

, te se grlić materice

preterano rasteže i istanjuje. Ono nešto kleidinizacija vako nešto

Oboljenja spoljnih polnih organa žene

Spoljne polne organe žene čine venerin brežuljak, velike i male stidne usne, dražica, trem
vagine, čunasta jama, devičnjak, Bartolinijeve žlezde i spoljni otvor mokraćne cevi.

OŽNA

OBOLJENJA

POLNIH

ORGANA

ŽENE

- spoljni polni organi pokriveni su kožom.

Njihova koža podložna je svim promenama i oboljenjima koja se javljaju i na koži ostalih

postiže se i izlečenje upale stidnice.



Isto tako, ako je vulvitis posledica kolpitisa, bilo koje etiologije, njegovim izlečenjem postiže se i
izlečenje od vulvitisa.

Paralelno sa uzročnom terapijom bolesnica treba da

održava ličnu higijenu i higijenu predela

stidnice ispiranjem toplom vodom i blagim sapunom, često promenom rublja, kao i lokalnom
primenom sredstava koja smanjuju subjektivne smetnje. Radi toga treba koristiti vlažne
obloge sa čajem od kamilice ili blagim rastvorom hipermangana.

Do pronalaska antibiotika česta pojava je bio

gonoroični vulvovaginitis

kod devojčica.

Gonokok se prenosio

sa starijih na osetljivu kožu stidnice i sluznicu vagine ženske dece

. U

takvim slučajevima na stidnici i vagini javlja se crvenilo sa lakim otokom, osećajem svraba,
pečenja i slabih bolova sa obilnom žutozelenom sekrecijom. Danas je gonoroični
vulvovaginitis kod devojčica vrlo retko oboljenje, a terapija antibioticima veoma je efikasna.

Akutno upala Bartolinijevih žlezda

(Bartholinitis acuta)

Bartolinijeve žlezde su parne žlezde smeštene ispod velikih stidnih usana prema silaznim granama stidnih kostiju.
Njihovi izvodni kanali otvaraju se sa unutrašnje strane malih ili velikih stidnih usana na spoju donje i srednje
trećine. One luče sluz koja održava vlažnim introitus vagine. U slučaju polnog nadražaja, a naročito pred polni
odnos, sekrecija ovih žlezda se povećava.

Infekcija Bartolinijevih žlezda dešava se

ushodnim putem

. Upala se javlja češće kod

mladih

Infekcija je

obično

jednostrana

, a samo izuzetno može biti i obostrana. Uzročnici infekcije

danas su najčešće

e. coli, strepto i stafilokoke

, dok je ranije gonokok vrlo često izazivao ovo

upala.



Patogeni mikroorganizmi prodiru kroz izvodni kanal, razmnožavaju se u njemu i
izazivaju upala žlezde.



Sluznica izvodnog kanala pri tome nabubri

, te se izvodni kanal zatvori, a

zagnojen

sekret ne može više da otiče



Izvodni

kanal žlezde se rasteže stagniranim sekretom

i uvećava.



U kanalu žlezde i okolnom tkivu dolazi do

hiperemije sa eksudacijom, ćelijskom

infiltracijom i otokom

Zanimljivo je da se infiltrat i apsces stvaraju i-uglavnom ograničavaju na izvodni kanal žlezde
i njegovu okolinu, a da relativno malo zahvaćaju samu žlezdu.

Velika i mala stidna usna

obolele strane pretvaraju se

u veoma bolan

tumor

veličine

kokošjeg jajeta

svetlocrvene

razapete, tople i fiksirane kože

. U početku površina

upalam zahvaćene velike stidne usne je

indurirana inflitracijom

, i osetljiva. Kasnije

dolazi do centralne kolikvacije infiltrata i stvaranja apscesa, - znak

fluktuacije

. Uskoro

nastaje spontana perforacija

sa oticanjem gnoja i pažnjenjem gnojne šupljine.

U akutnom stadijumu bolesti bolesnica ima veoma

jake bolove

povišenu temperaturu

praćenu

jezom i groznicom

. Bolovi se naročito pojačavaju pri pokretima, te bolesnica

izbegava kretanje i teško se kreće.

U početnom stadijumu formiranja infiltrata sprovodi se konzervativno lečenje, davanjem
antibiotika i stavljanjem hladnih obloga na obolelo mesto.

Ako se stvori apsces, jednim potezom uzdužno, od spreda unazad, treba izvršiti

inciziju

unutrašnjoj strani velike stidne usne. Po izvršenoj inciziji i odstranjenju gnojnog sadržaja
šupljinu apscesa treba

drenirati

i zaviti. Za nekoliko dana upalni proces se smiruje, ali obično

ne dolazi do trajnog izlečenja, jer

U većini slučajeva infekcija prelazi u hroničnu. Posle kraćeg ili dužeg vremena uzrčnici
ponovo postaju virulentni, pa se javlja recidiv sa gotovo istim simptomima i tegobama, kao i
kod akutnog bartolinitisa, zbog čega se mora vršiti ponovna incizija. Ovakvi re

cidivi mogu da

se ponavljaju i po nekoliko puta.

Zbog toga se po smirenju akutne faze procesa preporučuje

operativna ekstirpacija obolele

Bartolinijeve žlezde

Ciste bartolinijevih žlezda

Obično nastaju jednostrano. Radi se o

RETENCIONIM

CISTAMA

nastalim zatvaranjem

izvodnog kanala i njegovim ispunjenjem i rastezanjem sluzavim sterilnim sekretom

. Na

taj način stvorena cista zahvata prvenstveno izvodni kanal žlezde, a vrlo malo i žlezdanog
tkiva. Retenciona cista se manje ili više

uvećava

i obično ne prelazi veličinu kokošjeg jajeta.

Ovakve ciste obično se postepeno razvijaju, bez naročitih simptoma, a mogu se javiti i posle
akutnog bartolinitisa, kada se upala smiri i nestanu znaci akutnog procesa.

Pri postojanju Bartolinijevih cista žena

ne oseća nikakve tegobe

i obično sama

napipa

cističnu tvorevinu na jednoj ili na obema velikim stidnim usnama.

Pri pregledu

tumor do veličine kokošjeg jajeta

Koža i potkožno su normalnog izgleda

i bez

upalniih promena, te je

tumor ispod njih slobodno pokretan

Terapija je operativna sastoji se u

odstranjenju ciste u celini

Šiljate bradavice stidnice i vagine (condylomata acuminata)

To su bradavičasti izraštaji koji se javljaju



najpre

pojedinačno oko introitusa vagine

, obično prvo u pređeni medice,



da bi se kasnije

proširili na kožu

većeg dela stidnice

sluznicu vagine i grlića

materice.

Pojedinačni kondilomi su

svetlo crvenkaste

boje,

na peteljci

su i

zašiljeni na vrhu

. Kasnije

mogu toliko da se namnože, naročito na koži medice, da čine

široku ploču sabijenih i

slivenih pojedinačnih bradavica.

Posledica su virusne infekcije, a javljaju se najčešće kod žena sa

obilnom vaginalnom

sekrecijom

i kod onih koje ne vode dovoljno računa o

higijeni

polnih organa. Mogu da se

jave i u trudnoći.



početku ne daju nikakve simptome

, a kasnje ih sama žena oseti pipanjem.



Koža

zaposednuta šiljatim bradavicama i

potkožno tkivo ispod nje postaju krti

, te

ukoliko se radi o trudnicama, pri porođaju

lako dolazi do rascepa na medici

, koji

obično ne zarastaju per primam.

Zbog toga kondilome treba još pre porođaja operativno odstranili, U slučaju pojedinačnih
kondiloma mogu se u terapiji koristiti

blaga kaustična sredstva

. Zadovoljavajući rezultati

postižu se

premazivanjem podofilinskom mašću

, ali je mnogo pouzdanije ako se

pojedinačni čvorići otklone

elektrokoagulacijom ili operativno

Pri skidanju šiljatih kondiloma treba voditi računa da neki ne zaostane, jer će u tom slučaju
doći do ponovne pojave oboljenja.



U lutealnoj fazi, pod dejstvom progesterona, dolazi do deskvamacije površinskih ćelija epitela i do
citolize deskvamisanih ćelija.



Pri tome se iz ćelija oslobađa glikogen koji se pod dejstvom Dederlajnovih (Doderlein) bacila razlaže na
šećer, a zatim pretvara u mlečnu kiselinu. Zbog toga se reakcija vagine u fiziološkim uslovima stalno
održava na pH 4,5-5. Kiselost vagine sprečava rast patogenih mikroorganizama, pa time otklanja i
mogućnost infekcije.

AKTORI

KOJI

FAVORIZUJU

NASTANAK

KOLPITISA

Neutralizacija kiselosti vagine

menstruacija

(menstrualna krv je alkalična)

obilnom sekrecijom iz cerviksa

(takođe alkaličan)

upalni procesi endometrijuma

, pri čemu se iz materične duplje u vaginu cedi alkalni

sadržaj.

cirkulatorni poremećaji u vidu kongestije

i staze koji se zapažaju kod asteničnih

ptotičnih osoba. Zbog kongestije u sudovima male karlice i vagine dolazi do pojačane
transudacije koja neutrališe vaginalni sadržaj

Smanjena proizvodnja kiseline

–

poremećaj funkcije jajnika

- zbog niske koncentracije estrogena u krvi smanjen

sadržaj glikogena u ćelijama vagine, te se mlečna kiselina ne stvara u dovoljnoj meri.
Ovo objašnjava i veću učestalost senilnih kolpitisa

oštećenja sluznice vagine

prstenovi (pesari),

ortopedski ili kontraceptivni, kao i

intravaginalni ulošci

koje neke žene koriste pri menstruaciji.

Povreda stranim tijelom

unesenim u vaginu – djeca i luđaci

Masturbacija

pogrešnom vaginalnom upotrebom

medikamenata jake koncentracije.

pranje pregrejanom običnom vodom

pretjerana upotreba antibiotika

– vaginalna monilijaza – posebno ako ima i dijabetes

Najčešći uzročnici upale vagine su trihomonas vaginalis

, strepto- i stafilokokus, e. coli,

monilija albikans

, a kod devojčica, rede i kod starijih, uzročnik može biti i

gonokok

(sluznica

odrasle vagine jako je otporna na njega).

U kliničkoj slici kolpitisa dominiraju

crvenilo

otok

bol

bjeličastokremast sekret

koji otiče

iz vagine i iritira okolinu, dovodi do

svraba

Bol je kod vaginitisa, ako postoji, neodređen i slabo izražen, jer je vagina slabije oživčana.

Sem

difuznog oblika vaginitisa

, često se može zapaziti i

zrnasto promenjena sluznica

vagine, gde se na malo

promenjenoj ili hiperemičnoj podlozi vide mnogobrojna zrnasta uzdignuća veličine čiodine glave. Tu se, u stvari,
radi o infiltraciji pojedinih grupa papila koje se izdižu iznad nivoa vagine. Papile su jasno hiperemične, čemu
doprinosi i znatan gubitak površinskog epitela. Ova vrsta kolpitisa zapaža se često kod trudnica i karakteriše je
obilan serozni eksudat i hroničan tok.,

U akutnom stadijumu - kolpitis je praćen osećajem

svraba i pečenja u vagini

crvenilom

otokom njene sluznice

i manje ili više

obilnom sekrecijom

. Čest je simptom i bol pri polnom

odnosu. pH je još uvijek u kiseloj
Kasnije, u hroničnom stadijumu,

otok sluznice se smanjuje

crvenilo se smiruje

osećaj bola,

svraba i pečenja, popušta

sekrecija je oskudnija

. Ph je pretežno alkalan.

REGLED

VAGINALNOG

SEKRETA

Uzročnici kolpitisa identifikuju se pregledom vaginalnog sekreta. Sekret se uzima sterilnim
komadićem vate na sterilnom štapiću, obično iz zadnjeg svoda vagine.
Od dobijenog sekreta može se načiniti nativan preparat koji se, odmah po uzimanju,