UVOD:
Veštačenje (ekspertiza, expertisis)
predstavlja korišćenje znanja i iskustva raznih nauka
i struka (sa izuzetkom pravne) u utvrđivanju i razjašnjavanju činjenica koje su predmet
sudskog dokazivanja.
Veštačenje
se obavlja onda kada u postupku treba utvrditi činjenice koje ne spadaju u
domen pravne nauke, odnosno o kojima organ koji vodi postupak (sud) ne poseduje
adekvatno znanje. U zavisnosti od karaktera dela koji je predmet postupka, veštačenje
može biti finansijsko (npr.slučajevi pronevere), grafološko, balističko, saobraćajno, a
predmet naše diskusije je medicinsko odnosno sudskomedicinsko veštačenje.
Veštak (expertus)
je lice koje vrši veštačenje. To je lice koje poseduje specijalno znanje
ili veštinu da čulima opazi I znanjem oceni izvesne činjenice, okolnosti ili pojave za koje
je opšte ili posebno sudijsko znanje nedovoljno I da o tome da svoje mišljenje.
Veštačenje može biti zahtevano u toku istrage ili u toku krivičnog procesa. Prikupljanje
podataka i dokaza koji su potrebni da bi se moglo odlučiti da li će se podići optužnica ili
obustaviti postupak vrši se istražnim radnjama (uviđaj na mestu događaja, saslušanje
oštećenog, okrivljenog i svedoka, veštačenja – npr. sudskomedicinska obdukcija).
SUDSKOMEDICINSKO VEŠTAČENJE (LEKARSKO, MEDICINSKO
VEŠTAČENJE, EXPERTISIS MEDICOFORENSIS)
predstavlja primenu
medicinskog znanja i iskustva u sudskoj praksi i obavlja se u predmetima u kojima treba
utvrditi i sudu razjasniti neke medicinske činjenice.
Sudskomedicinski veštak (sudski veštak za medicinu, lekar veštak, medicinski veštak,
expertus medicoforensis) može biti svaki lekar, uključujući lekare opšte medicine i
specijaliste različitih medicinskih grana, među kojima su i specijalisti sudske medicine. U
našim uslovima, zbog ograničenog broja specijalista sudske medicine, nije moguće u
svim medicinskim veštačenjima obezbediti učešće sudskih lekara, te stoga svaki lekar,
bez obzira na specijalnost, može biti od strane organa koji vodi postupak određen da
obavi medicinsko veštačenje. Upravo zbog činjenice da u svakom slučaju može biti
pozvan za veštaka, svaki lekar mora da poznaje bar opšte pojmove i činjenice o
veštačenju.
1
TRAUMATSKE POVREDE MOZGA:
Traumatske povrede mozga su treći po redu uzrok morbiditeta u svetu, posle vaskularnih
bolesti i karcinoma, a prvi kod osoba mlađih od 44 godine. Oko 10% su smrtonosne.
Najčešći uzroci traume mozga u mirnodopskim uslovima su saobraćajni udesi (do
povrede glave i mozga dolazi u oko 80% slučajeva), padovi i namerno nanesene povrede.
Depresivnost, drugi emocionalne smetnje, razni metabolički poremećaji, intoksikacije,
kao i dejstva lekova, mogu da predisponiraju nastanak moždane traume.
Kraniocerebralne povrede su u proseku dva puta češće kod muškaraca nego kod žena
.
Kranio-cerebralne povrede bez narušenog kontinuiteta tvrde moždanice (dura mater)
nazivaju se 1. Zatvorene (tupe) ili nepenetrantne, a sa probojem dure 2. Otvorene ili
penetrantne (projektili, deo kosti koji perforiše moždane opne).
Dva su osnovna mehanizma zatvorenih povreda glave:
1. Akcelerativna povreda, kada na glavu u stanju mirovanja deluje mehanicčka
sila i pomera je.
2.
Decelerativna povreda, kada glava koja je u pokretu udara u tvrdu površinu
i zaustavlja se
.
Praktično nema povrede glave koja sem linearnog nema i rotaciono kretanje. U mozgu
pod dejstvom traume nastaju
fokalne i/ili difuzne lezije
, sa oštećenjem mikrovaskulature
i metaboličkim poremećajima od kojih su najznačajniji poremećaji neurotransmitera sa
oslobađanjem glutamata i kateholamina.
Na mestu dejstva mehaničke sile dolazi do naglog povećanja pritiska sa oštećenjem
mozga neposredno ispod mesta delovanja sile (
coup lezije
), a na dijametralno suprotnom
kraju lobanje nastaje negativan pritisak (
contracoup lezija
). Glava ne mora da bude
direktno povređena, već može da dođe do prenošenja sile sa nogu i kičmenog stuba
prilikom pada na noge ili na sedalni predeo.
Traumatske povrede mozga mogu da budu:
1. Primarne
2. Sekundarne
Primarne traumatske povrede mozga nastaju usled direktnog dejstva sile koja nanosi
povredu na lobanju. Primarna oštećenja kod zatvorenih povreda su prelom lobanje,
kontuzija mozga, krvarenja, laceracija i difuzna aksonalna lezija.
2
- konstrukcija atlantookcipitalnog zgloba, koji omogućava pokretanje glave u više
smerova.
U odnosu na mehanizam povređivanja, povrede glave mogu se klasifikovati na
povrede:
1. Tkiva poglavine
2. Kostiju lobanje
3. Traumatksa intrakranijalna krvarenja (epiduralno, subduralno,
subarahnoidalno, intracerebralno i intraventrikularno)
4. Mozga: fokalne (kontuzije i laceracije) i difuzne (komocija i difuzna lezija
aksona).
Traumatska intrakranijalna krvarenja:
Traumatska intrakranijalna krvarenja prema mestu nakupljanja krvi mogu se
podeliti na:
a) Haematoma epidurale
b) Haematoma subdurale
c) Haemorrhagia subarachnoidale
d) Haematoma intracerebrale
e) Haemorrhagia intraventricularis
Epiduralni (ekstraduralni hematom)
predstavlja krvni koagulum lociran između kosti i
tvrde moždane opne. Uslov za nastanak epiduralnog hematoma je odlubljivanje dure od
kosti, izazvano udarcem, a prelom lobanje doprinosi nastanku hematoma povredom
krvnih sudova. Preloma nema kod 10% odraslih pacijenata i 40% dece
Krvni izliv se kod
epiduralnog hematoma formira iz rupture stabla i/ili grana
srednje moždanične arterije
(a.meningea media)
. Prema lokalizaciji se mogu podeliti na:
1) Tipične (temporalne), koji čine 80% epiduralnih hematoma, a karakteriše ih
prelom skvame temporalne kosti sa povredom stabla ili grane srednje
meningealne arterije.
2) Atipične, u koje spadaju subfrontalni, parijetalni, okcipitalni i hematomi
zadnje lobanjske jame.
Kod tipičnih temporalni epiduralnih hematoma obično postoji nakon primarnog
poremećaja stanja svesti
lucidni interval
tokom koga je pacijent komunikativan, da bi se
potom postepeno razvijao poremećaj stanja svesti, sve do kome, oftalmopareza do
4
kompletne dilatacije zenice i pada gornjeg kapka (Hutčinsonova zenica) na strani
epiduralnog hematoma, kontralateralna hemipareza do pojave znakova oštećenja
moždanog stabla, t.j. decerebracije.
Brzina razvoja epiduralnog hematoma, a samim tim i kliničke simptomatologije, zavisi
od toga da li je krvarenje arterijsko ili vensko, kao i od čvrstine veze između tvrde
moždanice i kostiju lobanje. Epiduralni hematom se retko pojavljuje kod male dece,
starih osoba i kod alkoholičara, jer je
tvrda moždanica kod njih ponekad praktično
neodvojiva od kostiju.
Pojedini epiduralni hematomi mogu pokazati tendenciju ka hroničnom toku, pa se
prema vremenu pojave kliničkih manifestacija mogu podeliti na:
1) Akutne (u prva tri dana nakon povrede)
2) Subakutne (4-14 dana)
3) Hronične (posle 14-og dana)
Subduralni hematomi
su češći od ekstraduralnih i čine oko polovinu intrakranijalnih
hematoma, tj. 25-30% teških kraniocerebralnih povreda sa komom. U suštini, subduralni
hematomi nastaju na dva načina:
1) Oko laceracije mozga, kada su često u kontinuitetu sa intracerebralnim
hematomom i lokalizovani frontalno ili temporalno (stanje ovih pacijenata se
može pogoršati posle 3-4 dana nakon povrede zbog razvoja edema mozga).
2) Rupturom krvnih sudova, obično mosnih vena usled akceleracije ali i
povrede kortikalnih arterija, uglavnom zbog direktnog udarca – ovi
hematomi su obično hemisferični.
Najčešći izvor krvarenja jesu
mostne vene (vv.communicantes, eng. Bridging veins),
a
ređe lacerisani sinusi dure ili manji moždani krvni sudovi. Obdukcijom je teško
ustanoviti ishodište ovog krvarenja.
Subduralni hematom nastaje indirektnim mehanizmom: rotacioni pokreti glave posle
udarca dovode do zatezanja mostnih vena i ukoliko je sila dovoljnog intenziteta, njihovi
zidovi pucaju i nastaje krvarenje.
Subduralni hematomi se češće formiraju kod osoba sa atrofijom mozga (stare osobe i
alkoholičari), kod kojih postoji proširenje subduralnog prostora i povećana fragilnost
zidova krvnih sudova.
5
