Uvod
Mogucnost komunikacije govorom je iskljucivo ljudska karakteristika.Govor je ono sto nas
zapravo,razlikuje od drugih vrsta.Dobro je poznato da postojanje rascepa usne i nepca ili samo
nepca,moze negativno da utice na detetovu mogucnost uspesne kominikacije,a samim tim i da
zadaje teskoce u socijalizaciji,edukaciji i emocionalnom razvoju.
Takodje,privaceno je da o deci sa rascepima,racuna vodi interdisiplinarni tim strucnjaka koji rade
zajedno.Vazno je da clanovi tima postuju i razumeju na koji nacin razlicite discipline mogu da
pomognu u sveobuhvatnoj nezi dece sa rascepima,iako ni jedan clan tima ne moze da ima toliku
sirinu i dubinu znanja iz razlicitih disiplina.Kada se ovo postigne nega rascepa postaje briga
transdisciplinarnog tima,pre nego interdisciplinarnog ili multidisciplinarnog tima.Ovo poglavlje
je dakle pisano ne iskljucivo samo za logopede(govorno-jezicke patologe),nego i za specijaliste iz
drugih disciplina.Literatura i nase klinicko iskustvo sugerise da,nesindromski rascep usne,bez
rascepa nepca,ne dovodi cesto do vecih poremecaja komunikacije.Zbog toga ovo poglavlje ce biti
fokusirano na decu sa rascepm usne i nepca ili samo rascepom nepca.Kada razmisljamo o
poremecajima komunikacije kod rascepa nepca,uglavnom mislimo na abnormalnosti u
produkciji,narocito u artikulaciji i rezonanciji.Medjutim,vazno je da razumemo da se
komunikacija sastoji iz vise aspekata:sluh,receptivni jezik,ekspresivni
jezik,govor,rezonancija,glas,i upotreba jezika u socijalne svrhe,i da svi ovi aspekti sacinjavaju
pragmaticku vestinu.Sve ove komponente govora mogu biti ostecene,prisustvom raspeca.Sve ove
karakteristike zavise od sveukupnog kognitivnog statusa i psihosocijalnih cinilaca.
Pregled razlicitih istrazivanja koja se bave poremecajima komunikacije usled rascepa,otkriva
dosta slaganja ali i neslaganja u nekim segmentima.Vazno je razumeti da su rascepi siroka
oblast.Shprintzen je rekao da su neka ocigledna neslaganja u literature rezultat toga sto je ovo
veoma heterogena populacija sa jednom zajednickom karakteristikom a to je prisustvo rascepa.U
mnogim slucajevima rascep moze biti izolovana abnormalnost ali moze biti i deo nekog
sindroma.Nadalje,rascep moze biti izvor komunikacijskih razlicitosti ali moze biti i deo vece
konstelacije razlicitosti od kojih je raspec samo jedna karakteristika.
Veoma je vazno napraviti razliku izmedju tipa rascepa.Shprintzen je primetio da, “ je jos vaznije
od dijagnostikovanja sindroma,praviti razliku izmedju rascepa nepca,unilateralnog rascepa usne i
nepca,i bilateralnog rascepa usne i nepca.Komunikacijski poremecaji kod razlicitih tipova
rascepa mogu da se razlikuju.Postoji mnogo varijabli koje uticu na tip i tezinu kom.ostecenja kod
osoba sa rascepom.U ovom poglavlju cemo se fokusirati na kom.poremecaje povezane sa
nesindromskim rascepom nepca sa ili bez rascepa usne.
Varijable koje mogu da uticu na komunikaciju kod osoba sa rascepom usne i/ili nepca,koja
doprinose heterogenosti populacije
:
-Tip/tezina rascepa
-Sindrom ili neka druga povezana stanja
-Starost u vreme korigovanja rascepa
-Nekorigovani rezidualni rascep
-Prisustvo fistule na nepcu
-Velofaringealna funkcija
-Stanje sluha
-Uspesnost komunikacijskog tretmana
-Socioekonomski status i jezicki status porodice
Opste prihvaceno je da se tretman rascepa sprovodi od detinjstva pa sve do kasne
adolescencije.Svesnost o tipicnom razvoju komunikacije kao i o razvoju komunikacije kod
rascepa daje bitne informacije koje sluze za planiranje dugotrajnog govornog tretmana.U ovom
poglavlju raspravljacemo o raznim komponentama komunikacije kroz razvojni kontinuum.Za tu
potrebu,razdvojicemo diskusiju o komunikaciji na 4 razvojne faze:
-odojce(od rodjenja do 12 meseci)
-dete(koje je tek prohodalo-12 meseci do 3 godine)
-predskolsko
-skolsko doba i kasnije
Ove kategorije odgovaraju fazama lingvistickog razvoja koje su su siroko koriscene u jezickoj i
lingvistickoj literaturi. Postoje dve primarne faze u razvoju jezika,a to su:prelingvalna i lingvalna
faza.Prelingvalna faza se karakterise bablingom i gestovnom kominukacijom,a druga
faza,lindvisticka faza se karakterise razvojem govornog jezika.Ove razvojne kategorizacije su
korisne zbog pravljenja testova za procenu poremecaja komunikacije kao i ospsteg govornog
statusa.
Kao što je ranije istaknuto, rasprava o karakteristikama govora pojedinaca sa rascepom nepca se često
temelji na govoru i funkciji nepčano-ždrelnog mišića. Vrlo je lako razumeti zašto je ovo osnova.
Međutim, nepčano-ždrelni mišić je samo jedan deo veoma kompleksnog povezanog sistema ventila koji
obrazuje ljudski vokalni trakt. Stoga, čak i za proveravanje jednostavnih glasova mora se uzeti u obzir
Jezik
Saznajni i izražajni jezik
Odojče
Većina kliničara koji su iskusni u vođenju brige o deci sa rascepom nepca su svesni potencijalnih
narušavanja koja se tiču korišćenja govora. However, there is a common assumption that
there is little importance that occurs in the communica-
tion development of affected children prior to the onset of
words or prior to palate repair. Ipak, postoji zajednička pretpostavka da anomalija ima vrlo malo
značaja za razvoj komunikacije obolele dece pre početka formiranja reči ili pre operacije nepca.
Zanimljivo, ovo zapažanje se potvrđuje često kada medicinski eksperti ili porodice izraze
iznenađenje kada se u procenjivanje beba pre početka izražavanja govora uključi govorno-jezički
patolog. Ovo je rašireno pogrešno shvatanje onih koji tvrde da je razvoj komunikacije tokom
ranog detinjstva ili nepostojeći ili od vrlo malog značaja i/ili nije podložan ocenjivanju i
posredovanju. Sa druge strane, međutim, javljaju se neophodnosti za kasniji govor i jezik koji se
razvija i koji tokom ove rane faze može biti pogođen rascepom. Do skoro, u središtu
procenjivanja i lečenja male dece sa rascepom nepca su naglašavani govorni ili jezički problemi
nakon što se pojave. Trenutno, središte pažnje se usmerilo sa rehabilitacionog modela koji se
osvrtao na govorne i jezičke probleme nakon što se pojave na prevencijski model koji se osvrće
na problem i pre nego što se on pojavi. Ovakvo trenutno interesovanje za razvoj govora i jezika
tokom ranog detinjstva kod dece sa rascepom nepca potiče iz zaključaka nekoliko istraživanja.
Studije ranog razvoja jezika pokazale su razlike u jezičkim veštinama između grupa dece sa
rascepom i dece bez. Međutim, klinički značaj i etiologija ovih razlika se raspravljaju. Studije
ranog razvoja izražajnog jezika ističu da deca sa rascepom pokazuju kašnjenje koje se odnosi na
početak korišćenja i razvoj ranog izražajnog govora pre saniranja nepca. Ova zaključivanja su
dosledna u studijama i podvlače značaj međuodnosa između govora i jezika u ranom razvoju.
Dok je rana vokalizacija najprepoznatljivija prekretnica u okviru prelingvističkog perioda
pre početka prvih reči, ostale potrebe razvoja govora i jezika takođe izranjaju tokom ove faze i
igraju odlučujuću ulogu u uspostavljanju detetovog interesovanja za komunikaciju. Ostale
prekretnice ranog razvoja izražajnog jezika uključuju interakcijske varijable, kao što je redosled
govora, i upotreba gestikulacije u svrhu komunikacije. Iako one nelingvističke varijable nisu
primile puno pažnje od strane istraživača, čini se da je izraz komunikativne namere kroz
gestikulaciju relativna snaga dece sa rascepom nepca. Međutim, kada se istražuje rana
vokalizacija koja prati gestove, deca sa rascepom komuniciraju manje nego njihovi vršnjaci bez.
Drugi značajni, iako često zapostavljeni, aspekat ranog razvoja komunikacije odnosi se na
detetovo razumevanje govora. Razvoj saznajnog jezika počinje tokom prelingvističkog perioda i
omogućava osnovu za zajedničku interakciju između roditelja i deteta što je temelj za najranije
komunikativne mogućnosti za dete. Istraživanja ranog razvoja saznajnog jezika pokazuju
značajne razlike između dece sa rascepom i dece bez; međutim, karakteristike dece sa rascepom
ne pripadaju klinički značajnom opsegu sa izuzetkom dece sa izolovanim rascepom nepca. Ovi
rezultati ističu ranjivost saznajnog jezika za pojedinu decu sa rascepom u najranijog fazi razvoja
jezika.
Preventivni model pokazuje da, s obzirom na dodeljeni značaj komunikativnom,
saznajnom jeziku i govornim prekretnicama koje nastaju tokom prelingvističkog perioda,
intervencija mora da počne čak i pre saniranja rascepa nepca. Uzimajući ideju iz ranije
intervencijske literature, Scherer, D’Antonio, i McGahey su istraživali svrhu modela roditeljske
intervencije za decu sa rascepom nepca. Ovaj pristup je pokazao pozitivne ishode za rani razvoj
jezika i govora dok je umanjio neke od naknadnih problermskih aritikulacijskih grešaka koje
mogu da se zadrže dugo nakon saniranja rascepa.
Dete
Vreme izmedju 12 I 36 meseci starosti je kritican period za razvoj jezika. Za vreme ovog perioda
prosecno razvijena deca rapidno povecavaju njihovo razumevanje I koriscenje jezika. Na primer
prosecni dvogodisnjak ima recnik od 200 do 300 reci. Dalje velicina decijeg recnika je direktno
vezana za broj zvukova koje on ili ona mogu da proizvedu. U isto vreme deca sa rascepom na
nepcima imaju mali broj konstanti koje proizvode, sto dovodi do kaskadnih efekata na rani razvoj
njihovog jezika.
Skorasnja istrazivanja ranog razvoja jezika dece sa rascepom na usni ili nepcima pokazuju da oni
imaju kasnjenje sa prvim recima I ranim razvojem izrazajnog recnika. Izgleda da deca sa
rascepom na nepcima cesce biraju reci na osnovu njihovog glasovnog repetitora, sto dovodi do
ogranicenja u razvoju recnika.
Ova deca izgovore vise reci koje pocinju sa nazalnim I kliznim a manje reci sa oralnim stop
konstantama od dece sa bez rascepa na nepcima.
U intervencijskom istrazivanju, Scherer je pronasao da deca sa rascepljenim nepcima brze uce
reci sa glasovima koje mogu da izgovore nego reci sa novim glasovima. Zajedno ova istrazivanja
savetuju da deca sa rascepljenim nepcima pokazuju ogranicenja u izgovoru glasova u toku prve
godine zivota sto utice na rano stvaranje recnika prvih reci.
Dok se vecina istrazivanja o razvoju jezika fokusira na merenje izrazajnog jezika I njihove veze
sa mogucnoscu izgovaranja zvukova, istrazivanja o razvoju receptivnog jezika ukazuju da neka
deca sa razcepljenim nepcima dozivljavaju zaostatak I u receptivnom kao I u izrazajnom jeziku.
drugima.Na primer,Eliason i Ričmen su otkrili da su deca uzrasta od 4 do 6 godina koja imaju
rascep usne ili nepca kasnila što se tiče mogućnosti da koriste uvežbane govorne veštine da bi
rešavali problemske zadatke vezane za govor.Ipak,ta ista deca nisu pokazala teškoće što se tiče
tradicionalnijih jezičkih procena vezanih za rečnik i govorne podudarnosti.Sa druge strane,Lov i
Širer su pokazali da postoji teškoća što se tiče nekih tradicionalnijih procena jezičkih nedostataka
kod petogodišnje dece sa rascepom usne i nepca,kao što su razumevanje reči i sinatkse.Iako se
ova istraživanja ne slažu,ona ističu da postoji trajno jezičko oštećenje,bar što se tiče neke dece s
rascepom usne i nepca.Pošto postoji pretpostavka veze izmedju uspešnosti izgovora i školskog
postignuća,analiza razvoja govora kroz predškolski period je od osnovne važnosti.
Period školovanja i kasnije
Tokom školovanja teškoće u govoru mogu biti prikrivene teškoćama u učenju.Nije neobično da
se izvršava provera govora i učenja dece,dok se nikad ne proverava jezičko funkcionisanje.Jaka
veza između govornog izvođenja i postignuća u školi je dobro poznata što se tiče dece kod kojih
postoje neki drugi nedostaci,ali se puno pažnje ne pridaje onoj deci koja imaju rascep
nepca.Nekoliko istraživanja ističe da neka deca sa rascepom usne i nepca,posebno ona sa
izolovanim rascepom nepca,nastavljaju da pokazuju slabiji jezički izgovor kroz školovanje i
odrastanje od onih vršnjaka koji nemaju rascep nepca.Ipak,o širini,karakteristikama i trajnosti
ovih razlika se uvek raspravljalo.Puno ranijih istraživanja o izgovoru opisuju opšta jezička
kašnjenja koja uključuju receptivni,ekspresivni i pisani jezički modalitet koji se nastavlja i u
adolescenciji.Ipak,najnovija istraživanja ističu da mogu postojati podgrupe dece u okviru
populacije koja ima rascep usne ili nepca,koji pokazuju različite profile jezičkog dostignuća kroz
period školovanja.Jedna podgrupa dece pokazuje opšte jezičke slabosti slične nedostacima koji su
opisani u ranijim istraživanjima.Ova deca pokazuju nedostatke koji uključuju široke oblasti
funkcionisanja govora(npr.jezičko zaključivanje,razvrstavanje,apstraktno
zaključivanje,korišćenje govornog povezivanja pri rešavanju problema,brzom imenovanju i
auditivno sekvencijalnom pamćenju).Ovaj opšti jezički nedostatak je primećen više kod dece
muškog pola koja imaju rascep nepca nego kod dece koja imaju neki drugi tip rascepa.Trebalo bi
istaći da izolovan rascep nepca ima veću frekvenciju povezanosti sa genetskim sindromima i na
ovaj način to čini da su ova deca izložena većem riziku da imaju teškoće tokom razvoja.Druga
podgrupa obuhvata decu koja imaju teškoće vezane za jezičko izražavanje.Ova deca pokazuju
teškoće u brzom imenovanju i auditivnom pamćenju,ali ne i u govornoj povezanosti i
apstraktnom shvatanju.Ova grupa sa teškoćama u jezičkom izražavanju obuhvata prvenstveno
decu sa rascepom usne i nepca.
Ova dva jezička profila takodje pokazuju različite stepene rizika za teškoće u učenju.Deca sa
opštim jezičkim teškoćama pokazuju najveći rizik što se tiče teškoća u čitanju i matematici.Dok
se pojava teškoće u čitanju kod populacije koja nema nikakvu vrstu rascepa kreće između 10 i
15% ona se javlja kod 30-40% dece koja imaju neku vrstu rascepa.Nedavno istraživanje koje je
urađeno kod dece koja imaju neku vrstu rascepa kod kojih je dijagnostifikovan poremećaj u
teškoći pamćenja je otkrilo da 50% ove dece ima teškoće u učenju,a kod dosta njih ovaj problem
nije ranije identifikovan.Povezanost između opštih jezičkih teškoća i teškoća u učenju kod dece
koja imaju neku vrstu rascepa naglašava važnost temeljnog posmatranja govora i učenja kod dece
koja imaju neku vrstu rascepa.
Nekoliko istraživanja je pokušalo da identifikuju uzrok jezičkih i teškoća u učenju tako što su
proučavali centralni auditivni napredak.Ova istraživanja su pronašla razlike između dece koja su
imala rascep usne i nepca i izolovani rascep nepca koji su otkriveni na rođenju i koji su postojali i
