Pneumonije

Pneumonije su i dalje peti uzrok smrti u SAD, uprkos značajnim poboljšanjima u dijagnostici AIDS-a i unapredjenju antimikrobnih lekova. Među faktorima odgovornim za održavanje ovako visokog mortaliteta su: (1) sve veći broj starih ljudi, (2) veći broj imunokompromitovanih pacijenata, (3) novi uzročnici pneumonija, (4) organizmi rezistentni na antibiotike i (5) neuobičajni organizmi stečeni na međunarodnim putovanjima.
Bez obzira na uzročnika, bilo da je to tipična bakterija ili netipičan organizam, infekcije se prenose u pluća na jedan od pet glavnih načina: 1- inhalacija infektivnih agenasa iz vazduha, 2- aspiracija nazofaringealnih organizama, 3- hematogeno širenje u pluća sa udaljenih mesta infekcije, 4- direktno širenje sa blizu lokalizovanih žarišta infekcije ili 5- spoljašnja penetracija grudnog koša i usled toga lokalna kontaminacija plućnog parenhima. Postoje razni mehanizmi odbrane domaćina da spreče i suzbiju plućnu infekciju. Detaljan opis ovih mehanizama, bili oni mehanički ili imunološki, je izvan razmatranja ovog poglavlja. Ukratko, refleksi vazdušnih puteva su (svaki zasebno) najvažniji činioci sprečavanja zadržavanja mikroorganizama u donjim vazdušnim putevima. Kašalj ostaje najefikasnije sredstvo za uklanjanje viška sekreta ili stranog materijala iz traheobronhijalnog stabla. Takođe, sposobnost epitela orofarinksa da spreči adherenciju patogenih bakterija je krucijalna kako u normalnog tako i u kompromitovanog pacijenta. Bilo kakva promena u orofaringealnoj flori, posebno kolonizacija od strane gram (-) bacila, povećava rizik od plućne infekcije, bilo direktnom inhalacijom ili što je specifičnije, aspiracijom. Od najproksimalnijih vazdušnih puteva do terminalnih bronhiola, respiratorni epitel obezbeđuje efikasan mehanizam zamke (hvata) čestične I infektivne materijale. Ova mukocilijarna barijera je nepromenjena u normalnog domaćina, ali toksični agensi, čak i pušenje cigareta, mogu smanjiti njenu funkciju, i ona je značajno izmenena u pacijenata sa hroničnom obstruktivnom bolesti pluća (HOBP). Plućno alveolarni makrofag je glavna odbrana plućnog parenhima. Alveolarni makrofagi i bakterije koje su fagocitovali,se uklanjaju iz pluća putem mukocilijarnog transportnog sistema ili mogu migrirati kroz intersticijum pluća u plućne limfatike ili eventualno u plućne limfne čvorove. Ovo je uobičajan put za infekcije kao što su granulomatozne bolesti i atipični organizmi kao što je virus influence i Mycoplasma pneumoniae. Alveolarni makrofagi sadrže brojne enzime, od kojih mnogi imaju antimikrobnu i specifičnu digestivnu funkciju. Imunološka funkcija u plućima je veoma složen fenomen koji još uvek ne razumemo u potpunosti. Ne sumnja se da IgG i IgA antitela lokalno proizvode plućni limfociti. Ovi imunoglobulini, zajedno sa T-limfocitima i B-limfocitima, ubrzavaju mukocilijarni klirens (funkciju tih aparata) i direktno izazivaju lokalnu odbranu protiv kolonizacije bakterijama. Antigeni iz izvora infekcije koji dospeju u donje delove respiratornog sistema izazivaju humoralni IgG odgovor praćen proliferacijom neutrofila. Ova višestruka odbrana respiratornog trakta je takva da se bori sa infektivnim agensima koji su inhalacijom došli u vazdušne puteve, ali bez sumnje imaju sinergistički odnos sa sistemskim mehanizmima odbrane koji su aktivni u hematogenim infekcijama. Bilo kakva promena ovih mehanizama odbrane, od strane stečenih ili kongenitalnih uzročnika, može omogućiti običnim i neuobičajnim organizmima da izazovu teško oboljenje pluća. Da zaključimo, ovi raznoliki odbrambeni mehanizmi gornjih i donjih respiratornih puteva mogu biti izmenjeni ili neaktivni od strane okoline, infekcije, pa čak i farmakološkog agensa (leka).
Očigledno da dijagnostičar, uključujući radiologa, mora poznavati osnovne patofiziološke mehanizme koji mogu vladati kod svakog pacijenta kod koga se sumnja na pneumoniju. Samo uz ovo fundamentalno znanje interpretacija radiologa će imati uticaja na odluke o vrsti terapije i preciznije će davati odgovarajuće diferencijalne dijagnoze za svaku radiografiju ponaosob.
Radiografija pluća ostaje osnovni dijagnostički pristup u definisanju prisustva i proširenosti pneumonije. Nažalost,radiografija pluća može biti zloupotrebljena u ovakvim kliničkim uslovima. Mora se napomenuti da prisustvo zasenčenja kod pacijenta koji je febrilan i ima bol u grudima ne znači obavezno da on ima neku infekciju. Atelektaza, neoplazma, plućna embolija ili infarkt i atipični plućni edem svi oni mogu imitirati pneumoniju kako klinički tako i radiografski. Uz normalnu radiografiju pluća takođe može se izolovati patogen iz pluća. Ovo se naročito dešava u atipičnih pneumonija i imunokompromitovanih pacijenata sa pneumonijom. Zato negativna radiografija ne znači prekid dijagnostičkih pretraga, uključujući traheobronhijalnu aspiraciju, fiberoptičku bronhoskopiju sa biopsijom i u nekim slučajevima, biopsiju otvorenih pluća (torakotomija). Od većeg značaja je radiografija pluća kada treba da se dijagnostikuju potencijalne komplikacije kao što je empijem pluća, velika atelektaza i fokalna ili difuzna diseminacija primarne infekcije.
U najvećem broju pneumonija, simptomi se pre pojavljuju od radiografskih promena, i obično nestaju iako se radiografske promene ne promene ili su još prisutne.