UVOD
Clostridium difficile je prvi put opisan kao uzrok proliva 1978. godine. Ova anaerobna bakterija
je odgovorna za nastanak kolitisa udruženog sa uzimanjem antibiotika. Clostridium difficile
infekcija je najčešći uzrok zaraznih bolničkih diareja u SAD. Sada je uz meticilin-rezistentni
stafilokok i vankomicin - rezistentni enterokok među tri vodeće bolničke infekcije u svetu.
Uprkos napretku u kontroli infekcije i novijih mogućnosti za lečenje C.difficile, prisutan je stalan
i značajan porast učestalosti i ozbiljnosti C.difficile, kao i povećan morbiditet i mortalitet u vezi
sa C.difficile . Ove promene u epidemiologiji C.difficile, pripisuju se nastajanju hipervirulentnog
soja C. difficile. Tradicionalno poznati faktori rizika za C.difficile uključuju bolničko lečenje,
poodmaklu životnu dob, operacije ili laparoskopske i endoskopske procedure organa za varenje i
korišćenje antibiotika. Registrovano je da bolesnici sa izrazitom leukocitozom ili akutnom
insuficijencijom bubrega imaju goru prognozu nego oni koji nemaju te abnormalnosti.
Clostridium difficile proizvodi toksine A i B dok neki sojevi bakterije stvaraju binarni toksin.
Toksini izazivaju simptome kolitisa citotoksičnim učinkom na enterocite, draženjem neurona
koji inervišu crevo kao i pokretanjem jake zapaljenjske reakcije. Toksin A ima značajniju ulogu
u crevima dok toksin B ima sistemsko dejstvo.
Epidemiologija C.difficile
Incidencija C.difficile je bila stabilna sve do kasnih 1990-ih. Međutim, od ranih 2000–tih godina
incidencija raste i u bolnicama i u opštoj populaciji. U nekoliko velikih epidemioloških studija u
SAD, incidencija bolničkih C.difficile porasla je 2 - 2,5 puta od kasnih 1990-ih do ranih 2000-ih.
Zavisno od načina nastanka bolesti, C. difficile infekcija se definiše kao:
1. Stečena van bolnice ako se simptom bolesti javlja van bolnice ili u roku od 48 sati od prijema
u bolnicu, a da osoba nije prethodno hospitalizovana 12 nedelja ili duže.
2. Stečena u bolnici ako se simptomi pojave posle više od 48 sati nakon prijema ili manje od
četiri nedelje nakon otpusta iz zdravstvene ustanove.
3. Neodređena ako se simptomi javljaju između 4 i 12 nedelje nakon otpusta iz bolnice.
Teorije koje su se razvile da bi objasnile porast incidencije C.difficile uključuju promene u
populaciji hospitalizovanih pacijenata (stariji i teže bolesni), promene u propisivanju antibiotika
(posebno, povećano korišćenje novije generacije fluorohinolona), novi zarazniji sojevi C.
difficile, potencijalno novi faktori rizika (npr. tretman inhibitorima protonske pumpe), promene u
sprečavanju infekcije u svakodnevnoj praksi (npr. korišćenje alkoholnog gela za pranje ruku).
C.difficile
je češća u starijih osoba, koje takođe imaju i veći rizik da obole od teške forme
infekcije ili teške infekcije sa komplikacijama. Neki autori kao glavni razlog za povećanu
incidenciju kao i za teške forme C.difficile vide u starenju stanovništva i sve starijim pacijentima
u bolnicama.Pojava novih "rizičnih" populacija C. difficile infekcije se sada opisuje i u
populacijama koje su tradicionalno imale nizak nivo rizika kao što su deca i delovi stanovništva
koji nemaju uobičajene faktore rizika .
Važno razmatranje u povećanju učestalosti C.difficile je pojava hipervirulentnog soja bakterije,
poznat kao ribotyp 027, NAP1.Ovaj soj je izolovan u većini država u SAD i nekoliko zemalja
Evrope. Hipervirulentni soj ima varijacije na nivou tcdC sekvence represor gena, što rezultuje
gubitkom funkcije gena da stvara protein koji normalno dovodi do supresije gena za produkciju
toksina A i B. Usled ove varijacije bakterija produkuje znatno viši nivo toksina (šesnestostruko
povećanje za toksin A i 23 puta za toksin B). Pored toga toksin se proizvodi u ranijoj fazi
infekcije u log-fazi rasta, dok ne-epidemijski sojevi (sojevi uobičajene virulentnosti) obično ne
proizvode značajne količine toksina sve do najviše faze rasta - plato faze.
Pojava tog hipervirulentnog soja je povezana s povećanjem incidencije C.difficile, češćim
recidivima, težom formom bolesti i povećanim mortalitetom . Osim toga, većina centara čak i u
razvijenim zemljama nema mogućnosti identifikacije hipervirulentnog soja C. difficile i taj
podatak izaziva nedoumice u pogledu izbora terapije.
Faktori rizika
Tradicionalni faktori rizika za C.difficile uključuju korišćenje antibiotika, bolničko lečenje, i
visoku starosnu dob. Poznato je da normalna bakterijska flora debelog crva predstavlja zaštitu od
kolonizacije C. difficile. Korišćenje sistemskih antibiotika narušava normalni biotop kolona,
povećava mogućnost naseljavanja C. difficile i povećava rizik pojave C.difficile 2 - 16 puta.
Kolonizacija C. difficile u adolescenata i starijih osoba udružena je sa promenama u mikrobnom
visoku tehničku opremljenost i stručnost i ne pravi razliku između asimptomatskih klico-noša i
simptomatske infekcije. Test stolice na glutamat dehidrogenazu je po senzitivnosti jednak sa
lančanom reakcijom polimeraze [2,20]. Tradicionalno, najčešće korišćeni test je enzimski
imunoesej, koji se zasniva na antigenskoj detekciji toksina A i/ili toksina B. Ovaj test ima visoku
specifičnost (98%) ali je ograničen umerenom osetljivošću (50%). Ukoliko je kod simptomatskih
bolesnika nega-tivan treba ga proveriti drugom, senzi-tivnijom, metodom [20].
Endoskopija se kao inicijalna metoda retko koristi u dijagnozi KDI. Endoskopski nalaz
pseudomembranoznog kolitisa je specifičan i ukoliko je prisutan, znak je ozbiljne infekcije.
Endoskopiji pristupamo ako postoji diferen-cijalno dijagnostička sumnja na neko drugo
oboljenje ili ako klinički nalaz i labora-torijski testovi nisu jasni. Isto tako rentgenski pregled
abdomena ili kompju-terizovanu tomografiju (KT) retko koristimo kao početni dijagnostički
postupak. KT može pokazati zadebljanje ili priraslice debelog creva. Radiološki nalaz dilatiranog
kolona u kombinaciji sa jakim bolovima u trbuhu, leuko-citozom, visokom febrilnošću i
hipotenzi-jom može ukazivati na ozbiljnu komplikaciju KDI – toksični megakolon.
Identifikovanje
teških
formi
KDI
Spektar težine kliničke slike KDI varira od blage do teške ili teške sa komplikacijama. Teška
forma KDI se karakteriše perifernom leukocitozom od 15.000/μL ili više i/ili povećanjem
koncentracije kreatinina u serumu 1,5 puta, ili više iznad referentne vrednosti [6].
Definicija teške forme KDI sa kompli-kacijama uključuje hipotenziju, šok, sepsu, ileus, toksični
megakolon, perforaciju ili posledičnu smrt [13]. U studijama su identifi-kovani dodatni
prediktori teške forme KDI koje uključuju stariju životnu dob, isto-vremenu antibiotsku terapiju,
korišćenje opo-jnih droga i lekova koji usporavaju motilitet creva, hipoalbuminemiju,
komorbiditete kao što su hronične bolesti bubrega, povećan broj stolica, visoku febrilnost i
groznicu ili prisustvo pseudomembrana u kolonu. [21,22,23] Važno je prepoznati teške ili teške
infekci-je sa komplikacijama, jer se preporuke za lečenje KDI baziraju na težini bolesti [6].
Prikaz faktora rizika povezanih s teškim KDI je dat u Tabeli 2.
Tabela 2. Faktori rizika i pokazatelji teške forme Clostridium difficile infekcije
Lečenje
KDI
Opšte
mere
Pacijenti koji su asimptomatski nosioci C. difficile ne bi trebalo da primaju terapiju jer ne postoje
podaci koji upućuju da bi lečenje ovih osoba sprečilo simptomatske infekcije ili transmisiju
bolesti [6]. Kao i kod drugih bolesti sa dijarealnim sindromom, početno lečenje uključuje dobru
hidraciju kao i pra-ćenje i korekciju (ukoliko je potrebno) elektr-olitnog statusa pacijenata.
Upotrebu lekova koji usporavaju motilitet creva kao što je loperamid (ili narkotici) u aktivnoj C.
difficile infekciji treba striktno izbegavati, jer korišćenje tih sredstava može rezultovatii teškom
ili
komplikovanom
formom
kolitisa.
Svu antibiotsku terapiju koja nije neophodna treba ukinuti, a ako su antibiotici iz bilo kog
razloga ipak potrebni, treba koristiti ciljane antibiotike uskog spektra. U bolesnika s teškim
prolivom i rizičnim faktorima za KDI, kao što su visoka starosna dob, pretho-dno korišćenje
antibiotika ili nedavne ho-spitalizacije, može biti razumno empirijski uvesti antibiotsku terapiju
za KDI, dok rezultati ispitivanja stolice ne budu gotovi.
Mere za kontrolu infekcije koje preduzima zdravstveno osoblje uključuju strogu izolaciju
bolesnika uz korišćenje rukavica i zaštitnih odela, pranje ruku sapunom i vodom, kao i korišćenje
agenasa
za
dezinfekciju
prostorija
na
bazi
ipohlorita.
[24]
