DOKUMENTACIJA PROCESA ZDRAVSTVENE NEGE
Za vežbe i praktičnu nastavu studenata
Naziv predmeta:
Zdravstvena nega u ginekologiji i akušerstvu
Nastavnik :
Nikola Savić
Student
: Lazić Ana
dosije broj:
800989/2016
Odsek
: Sestrinstvo
školska godina:
2018/2019
Semestar
: V
studijska grupa:
III
Nastavna baza:
O.B. Valjevo
Odeljenje:
Ginekologija
UPUTSTVO ZA VOĐENJE DOKUMENTACIJE
Pri vođenju dokumentacije studenti treba da se pridržavaju sledećeg:
1. Sve faze procesa zdravstvene nege treba da budu,prema odgovarajućim rubrikama,čitko štampanim slovima predstavljeni u
dokumentaciji.
2. Rubriku “Psihofizičko i socijalno stanje“ dokumentovati na osnovu procene podataka vodeći računa o klasifikaciji problema
prema prioritetu.
3. Rubriku “Sestrinska dijagnoza i kolaborativni problem“ popuniti na osnovu stanja bolesnika,uzimajući u obzir i aktuelne i
očekivane probleme,vodeći računa o uzročno posledičnoj povezanosti pojedinih problema.
4. U rubriku “Ciljevi nege“ formulisati ciljeve koji se odnose na bolesnika vodeći računa da budu zastupljeni svi elementi cilja.
5. U programu nege upisati sestrinske i bolesnikove aktivnosti koji idu u prilog ostvarivanja cilja. Program treba da ima sve
potrebne elemente.
6. U fazi realizacija, planirane intervencije iz programa nege rasporediti po smenama, tako što se u odgovarajuću smenu upisuje
redni broj planirane intervencije. Studenti treba za intervencije koje su sami realizovali,da upišu svoje inicijale u rubrici
“realizovano“.
7. U evidenciju, pored evaluiranje postavljenih ciljeva,studenti treba da daju na kraju kritički osvrt, odnosno da izvedu neke
zaključke koji bi bili korisni za praksu. Ukoliko ciljevi nisu ostvareni navesti razloge.
8. U delu dokumentacije koja se odnosi na terapiju i dijagnostičke procedure treba popuniti sve rubrike, vodeći računa o pripremi
za obavljanje odgovarajućih terapijskih,odnosno dijagnostičkih postupaka.
STANJE BOLESNIKA NA PRIJEMU
Način dolaska
1. Samostalno
2. U kolicima
3. Na nosilima
Svest
1. Očuvana
2. Poremećena
Vitalne funkcije
1. Puls 63
2. TA 120/70
3. T 37.7
4. Disanje – eupnea
Kašalj
1. Ne
2. Da
Mikcija
1. Bez problema
2. Problemi- bol pri mikciji
Defekacija
1. Bez problema
2. Problemi-diarea
Povraćanje
1. Ne
2. Da
Znojenje
1. Ne
2. Da
Dekubitalni ulkus
1. Ne
2. Da
Sluzokoža usne
duplje
1. Bez promena
2. Promene
Koža
1. Bez promena
2. Promene
Apetit
1. Dobar
2. Smanjen
3. Bez apetita
Bol
1. Ne
2. Da – u području karlice, pri mikciji
San
1. Dobar
2. Problemi-isprekidan
Subjektivno stanje
1. Dobro
2. Problemi- stanje opšte malaksalosti
Saradnja
1. Sarađuje
2. Ne sarađuje
Sezone funkcije
(vid, sluh, govor)
1. Očuvane
2. Problemi
Pokretljivost u postelji 1. Pokretan
2. Nepokretan
3. Uz pomoć
Ustajanje i kretanje
1. Samostalno
2. Uz pomoć
3. Ne ustaje
Lična higijena
1. Samostalno
2. Potpuno zavistan
3. Uz pomoć
Hranjenje
1. Samostalno
2. Uz pomoć
Oblačenje i obuvanje
1. Samostalno
2. Uz pomoć
3. Potpuno zavistan
Pomagala
1. Nisu potrebna
2. Potrebna
Utisci o zdr.
radnicima
1. Dobri
2. Loši
Telesna masa i visina 1. TM - 68kg
2. TV - 172cm
Očekivanja od
zdravstvene nege
Smanjiti bol,sprečiti komplikacije, već rađena ranije intervencija- laparoskopija, pacijentkinja poznaje
procedure. Postoje problemi sa plodnošću.
Ovaj materijal je namenjen za učenje i pripremu, ne za predaju.
