Pneumonije kod male dece

1.0. UVOD
Pneumonije su važan uzrok mortaliteta i morbiditeta kod dece,iako čine samo 10 – 15 % infekcija respiratornog trakta. Godišnje os 100 predškolske dece, njih četvoro ima pneumoniju, a jedno od 100 dece uzrasta 9 – 15 godina. Rendgenski potvrđena pneumonija je prisutna u 7,5 % svih febrilnih stanja kod dece u uzrastu do 3 meseca i 13 % febrilnih stanja kod dece u prvih 2 godine života. Pneumonije su oko 10 puta češće kod dece koja žive u nerazvijenim zemljama i odgovorne su za smrt 3.63 miliona dece, sto je 25 % svih smrtnih slučajeva dece mlađe od 5 godine. Standardizacija kliničke dijagnoze, racionalna antimikrobna terapija i poboljšanje ishrane, mogli bi signifikantno da smanje morbiditet i mortalitet od ove bolesti.

2.0. DEFINICIJA
Pneumonija je opisana još u IV veku pre nove ere i zvala se peripneumonija. Kasnije korišćen naziv je bio pneumonitis, ali je tek 1960. godine napravljena razlika između pneumonitisa i pneumonije, gde oba entiteta predstavljaju inflamatorni proces, s tim što se pod pneumonijom smatra onaj infektivnog, a pod pneumonitisom neinfektivnog porekla ( posle radijacije, kod reumatskih bolesti, uremije, hemijskih trovanja, mada neki koriste ovaj naziv i kod infekcije sa Pneumocisystis carinii i Varicellom ). Pneumonijom je klinički entitet, sa svojim specifičnim kliničkim znacima i simptomima i što je veoma važno, sa određenim tokom.
Navešćemo dve tipične kliničke definicije: Bronhopneumonija – febrilna bolest sa kašljem, respiratornim distresom, krepitacijama, sa rengenski potvrđenim lokalizovanom ili generalizovanim mrljastim infiltracijama. Lobarna pneumonija – slično kao i bronhopneumonija, s tim što fizikalni nalaz i rendgenski snimak ukazuju na lobarnu konsolidaciju.
Obe ove definicije ističu da je radiološka potvrda infiltracije neophodna za dijagnozu. Pošto rentgen dijagnostika nije uvek dostupna, definiciju koju  preporučuje Svetska zdrastvena organizacija je od pomoći, i ona definiše pneumoniju kao febrilnu bolest sa tahipnejom, za koju nema drugih razloga. Sa ovom definicijom možemo otkriti sve teže oblike pneumonije. Smatra se da od 100 pacijenata, koji imaju znake akutne respiratorne infekcije, 20 % imaju pneumoniju prema pomenutim kriterijumima, a od toga samo 2 – 3 % imaju teški oblik bolesti, sa verovatnim infiltrativnim promenama. Mora se znati da se može desiti da kod fulminantnih oblika ili kod neonatusa, izostane nalaz infiltracije na rentgenskom snimku, ali tada će ekstremno loše opšte stanje deteta biti presudno u donošenju odluke o terapiji.

3.0. PATOFIZOLOGIJA
Pluća su ne sumljivo veoma otporna na infekcije. Mehanizmi te odbrane su izloženi napred. Lokalne odbrambene stnage su uglavnom u stanju da eliminišu mikroorganizme, bez kliničkih sekvela. Do pneumonija dolazi kada se savladaju odbrambene snage, kada dođe do replikacije mikroorganizma, imflamacije i imunog odgovora. Rezultat te borbe zavisi od virulencije i broja mikroorganizama, kao i oserljivosti domaćina. Svako anatomsko ili fiziološko oštećenje odbrambenih mehanizama može da dovede do veće osetljivosti pluća na infekciju.
Virusne infekcije se šire od gornjih ka donjim disajnim putevima, dolazi do oštećenja epitela sa gubitkom cilija, stazom mukusa i nakupljanja detritusa. Sledi mononuklearna inflamatorne reakcija submukoze i perivaskularnih prostora, sa suženjem lumena. U toku inflamatorne reakcije često dolazi i do kontrakcije gletke musculature, što dovodi do dalje opstrukcije disajnih puteva, što se klinički manifestuje produženim ekspirijumom, wheezingom, a radiografski hiperinflacijom i atelektazama, tipične za virusni bronchitis. Oštećenjem alveolarnih ćelija tipa II dolazti do smanjenja produkcije surfaktanta, formiranje hijalinih membrane i plućnih edema. Pneumonija je reyultat virusne proliferacije i inflamacije u alveolarnom prostoru. Udružene, ove promene dovode do smanjenja alveolarno – kapilarne gasne razmene, što ima za posledicu hipoksiju zbog poremećaja ventilarno – perfuzionog odnosa.
Bakterije najčešće dospevaju do donjih disajnih puteva aspiracijom orofaringealnih organizma ili inhalacijom infektivnih respiratornih čestica. Pošto samo 10 – 15% dece sa pneumonijom ima bakterijemiju, najverovatnije da je najveći broj pedijatrijskih pneumonija posledica nehematogenenog mehanizma širenja bolesti. Hematogeni put širenja infekcije je mooguć kod apscesa kože stafilokokne prirode i kao posledica infekcije zbog prisustva intravenske braunile. Poznate su i metastacke pneumonije kao posledica endokarditisa ili septičkog tromboflebitisa. Hematogeni put širenja je važan za Escherichia coli pneumonije.