SKRIPTA ZA KLINIČKU KINEZITERAPIJU
Praktični deo
OBRADA FIZIJATRIJSKOG PACIJENTA
Fizijatrijskog bolesnika prvo pregleda i obrađuje lekar specijalista- fizijatar koji najpre postavlja dijagnozu, a
potom određuje način lečenja, to jest ordinira terapiju, i upućuje pacijenta terapeutu na dalji tretman. U
mnogim slučajevima i terapeut mora da razgovara sa pacijentom o njegovoj bolesti, kao i da vrši merenja iz
domena svog rada koja su, kako je već rečeno, osnova za koncipiranje kineziterapijskog tretmana. Zato
ćemo u narednom tekstu opisati postupak obrade fizijatrijskog pacijenta, ito i deo iz domena rada lekara i
iz domena rada terapeuta.
Anamneza
Obrada pacijenta uvek počinje uzimanjem anamneze.Anamneza (grčki anamnesis- sećanje) je istorija
bolesti koju lekaru iznosi pacijent (autoanamneza) ili neka druga osoba, na primer član porodice
(heteroanamneza). Autoanamnezu iznosi svestan, orijentisan, odrastao pacijent, dok heteroanamnezu
iznose roditelji deteta, članovi porodice pacijenta koji nije komunkativan, ili je dementan, ili ima neki drugi
problem (gluvoća) koji mu onemogućava normalnu komunikaciju sa osobom koja uzima anamnezu.
Anamneza se sastoji od nekoliko delova:
1.Glavne tegobe. Predstavljaju razlog zbog kojih pacijent traži pomoć fizijatra, odnosno razlog zbog koga je
upućen na rehabilitaciju. Kako pacijenti dolaze na pregled i započinju rehabilitaciju najčešće zbog
funkcionalnih smetnji, podaci o glavnim tegobama odnose se najčešće na neki funkcionalni deficit. Na
primer: “nemogućnost podizanja šake i prstiju”, ili “viseća šaka” (paraliza n.radialis-a), “nemogućnost
pokretanja ruke i noge” (hemipareza), “nestabilnost ili klecanje kolena pri hodu niz stepenice (lezija
n.femoralis-a), “iskrivljenost lica” (paraliza n.facialis-a), “nemogućnost opružanja lakta posle skidanja gipsa”
(kontraktura lakta) itd.
Drugi, jednako zastupljen razlog zbog kojeg se pacijenti javljaju fizijatru su bolovi različite lokalizacije, sa ili
bez propagacije (širenja),najčešće vezani za lokomotorni sistem, koji takođe onesposobljavaju pacijenta da
obavlja određene aktivnosti. Na primer: “bol u laktu, sa spoljašnje strane koji onemogućava pisanje, rad
rukom, nošenje tereta itd” (epikondilitis), “bol u leđima i duž noge koji onemogućava kretanje pacijenta”
(lumboishialgija), “bol u kolenu koji onemogućava kretanje” (artroza kolenog zgloba) itd. U jednom broju
slučajeva glavne tegobe pacijenta su tako karakteristične da odmah omogućavaju postavljanje dijagnoze
(paraliza n.facialis-a, na primer). Međutim, češći je slučaj da se veći broj oboljenja manifestuje na sličan
način i sa sličnim ili istim simptomima. Na primer, bol u kolenu može da znači da postoji artroza kolena, ali i
infektivni proces, na primer tuberkuloza kostiju, kao i tumor. Stoga postavljanje dijagnoze podrazumeva i
sprovođenje određenih dijagnostičkih postupaka, sa ciljem da se „radna dijagnoza“ potvrdi ili odbaci. Cilj
primene tih dijagnostičkih postupaka je da se utvrdi etiologija oboljenja, odnosno uzročnik.
2.Sadašanja bolest. Pri uzimanju anamneze o sadašnjoj bolesti posebna pažnja se posvećuje pitanjima:
kada i kako je bolest počela, da li je početak bolesti bio nagao ili postepen, da li pacijent dovodi u vezu
tegobe sa nekom provokacijom (izlaganje hladnoći, promaji, rad u prinudnom položaju, udarac i sl.), kako
su se razvijali simptomi od početka bolesti do dana pregleda, da li je preduzimano neko lečenje i kakvo, da
li je pacijent uzimao lekove (koji lekovii doza), ili primenjivao fizikalno lečenje (koje fizikalne procedure, i
kakav je rezultat primenjenog lečenja: poboljšanje, pogoršanje, nepromenjeno stanje). Pacijenti fizijatra su
često osobe sa hroničnim oboljenjima koja recidiviraju. Oni već predpostavljaju o kojem oboljenju se radi.
Takve pacijente treba pitati koliko je dugo trajao period bez tegoba, da li ima promena u simptomima u
odnosu na prošli recidiv, kao i koja medikamentna i fizikalna terapija mu je najviše pomogla u otklanjanju
tegoba. Dobro uzeta i iscrpna anamneza o sadašnjoj bolesti upućuje lekara u pravom smeru u dijagnostici i
terapiji. Sa recidivima oboljenja treba biti vrlo oprezan, jer iako su simptomi slični ili identični, mogu značiti
sasvim novo oboljenje. Dakle, pacijenta treba uvek pregledati detaljno i obraditi kao da seprvi put javlja
lekaru, makar se radilo i o petom recidivu oboljenja.
3.Lična anameza. Podrazumeva uzimanje podataka o ranijim oboljenjima i hroničnim bolestima od kojih
pacijent boluje. Bolje pitati pacijenta zapojedinačne bolesti i po pojedinačnim sistemima i organima (da li
bolujete od dijabeta, da li imate visok krvni pritisak, da li imate problema sa bubrezima, da li ste ikada imali
oboljenje jetre, da li ste bolovali od nekog plućnog oboljenja, da li ste imali neku ozbiljniju povredu ili
prelom kostiju), nego pitati uopšteno (od čega ste do sada bolovali) jer se pacijent često svega ni ne seti.
Pacijenta takođe treba pitati o ranijim operacijama. Nekada je sadašnja bolest povezana sa ranijim
oboljenjima, odnosno nastala kao rezultat ranijih oboljenja i povreda. Na primer, sekundarna artroza
skočnog zgloba koja je nastala kao posledica ranijeg preloma ovog zgloba. Ili kompresivna lezija ulnarnog
nerva, nastala na bazi ranijeg preloma u nivou lakatnog zgloba. Podaci iz lične anamneze takođe služe za
utvrđivanje kontraindikacija za fizikalno i medikamentno lečenje. Na primer postojanje osteosineze
predstavlja ograničenje u izboru fizičkih agenasa; srčana insuficijencija je kontraindikacija za sprovođenje
hidroterapije, čir na želucu i duodenumu su kontraindikacija za primenu antireumatika, itd.
Veoma je važno pitati pacijenta za alergijena lekove kako se nebi davali lekovi na koje je pacijent alergičan i
time izazvali neželjeni efekti.
4.Porodična anamneza. Podrazumeva podatke o oboljenjima koja se javljaju u porodici, među krvnim
srodnicima. Važna je u utvrđivanju mogućeg herediteta, kod sumnje na neuromišićna oboljenja, i faktora
rizika kod kardiovaskularnih oboljenja, dijabeta i malignih bolesti.
PREGLED FIZIJATRIJSKOG PACIJENTA
Pregled fizijatrijskog pacijenta je u najvećoj meri usmeren na ispitivanje lokomotornog sistema. Njime se
utvrđuju odstupanja od normalne strukture i funkcije, što je početni korak u postavljanju dijagnoze
oboljenja. Pregledom se takođe utvrđuje funkcionalna sposobnost lokomotornog sistema ili njegovih
delova nezahvaćenih bolešću. Na očuvanim funkcionalnim sposobnostima zasnivaće se plan rehabilitacije i
ponovno uspostavljanje izgubljenih funkcionalnih sposobnosti. Pregled fizijatrijskog pacijenta ima u sebi
ima veliki broj elemenata ortopedskog i neurološkog pregleda, a u zavisnosti od oboljenja
pacijenta(kardiološka, pulmološka) sadrži i elemente internističkog pregleda. Deo testova koje sprovodi
lekar takođe sprovodi i terapeut koji će tretirati pacijenta. Stoga terapeuti moraju dobro da vladaju nekim
tehnikama pregleda fizijatrijskog pacijenta jer su one i domen njihovog rada, kao na primer merenje dužine
i obima ekstremiteta, merenje obima pokreta u zglobovima, manuelni mišićni test, dinamometrija,
miotonometrija i slično. Pregled fizijatrijskog pacijenta se obavlja u prostoriji (ordinaciji) u kojoj je
temperatura 22-24 stepena, dobro osvetljenoj dnevnim ili veštačkim svetlom i dobro provetrenoj.
Ordinacija treba da bude opremljena visokim ležajem, kojem ispitivačmože pristupiti sa svih strana i
stolicom za pacijenta. Imajući u vidu da je veliki deo populacije koji dolazi kod fizijatra stariji ili teško
pokretan, uputno je pored ležaja postaviti stepenik koji omogućava pacijentu lakše penjanje odnosno
silazak sa ležaja.
pregleda koja ne treba da se izbegava. Na osnovu ispitivanja refleksa može se utvrditi postojanje lezije
perifernog ili centralnog motornog neurona.
7.Izvođenje specifičnih manevara i testova. Brojni testovi i manevri mogu biti deo fizijatrijskog pregleda.
Navodimo samo nekoliko: ispitivanje Lazarevićevog znaka kod lumboishialgije, Adsonov manevar za
istezanje brahijalnog pleksusa u slučajevima iritacije istog; ispitivanje radijalnog pulsa pri elevaciji ruke (isti
se gubi kod sindroma gornje aperture toraksa); testovi prednje i zadnje fioke za istivanje nestabilnosti
zgloba kolena; ponavljanje pokreta ili dugotrajni pogled nagore kojima se utvrđuje da li postoji slabost
muskulature kakva se viđa kod mijastenije gravis; izvođenje balotmana patele da bi se utvrdilo da li postoji
izliv u zglobu kolena, itd.
8.Merenja obima pokreta u pojedinim zglobovima,
o graničenje obima pokreta u direktnoj srazmeri sa
stepenom ograničenja funkcije.
merenja obima pokreta se uvek rade do maksimalno moguće amplitude
pokreta, bez obzira na bol.
9.Ispitivanja funkcije mišića metodom manuelnog mišićnog testa
PROCENA FUNKCIONALNOG STANJA PACIJENTA
Osnova svake evaluacije (procene) pacijenta, a to su:
-merenje dužine ekstremiteta i dužine segmenta ekstremiteta
(ukupna dužina ekstremiteta, i dužina
pojedinih segmenata ekstremiteta).
-merenje obima ekstremiteta
(značajno ukoliko postoji atrofija mišića)
-merenje obima zgloba
( informacije o otoku zgloba)
-manuelni mišićni test
,( Predstavlja ispitivanje mišića pomoću kojeg se numerički ocenjuje njihova
funkcionalna sposobnost da se suprostave sili zemljine teže i manuelnom otporu koji pruža ispitivač. Koristi
se:
-u dijagnostici i praćenju oporavka pacijenata sa oboljenjima i oštećenjima perifernog motornog neurona,
gde pruža najkorisnije informacije,
-za procenu stanja mišića kod različitih poremećaja lokomotornog sistema, npr. oboljenja kao reumatizam i
povreda, gde dobijene rezutate treba tumačiti obazrivo,
-za procenu stanja mišića kod oboljenja i povreda centralnog motornog neurona, gde ovaj test ima najviše
ograničenja)
-procena bola.
Terapeut takođe može da vrši i:
-merenje snage mišića dinamometrom,
-merenje tonusa mišića miotonometrom,
-ispitivanje funkcionalne sposobnosti pacijenta posebnim testovima kao što su FIM test (F- functional, I-
independence, M-measurement, ili merenje funkcionalne nezavisnosti odnosno samostalnosti u
funkcionisanju), ili Barthel Indeks koji služi istoj svrsi kao i FIM test,
-procenu stepena spasticiteta Ashwortovom ili modifikovanom Ashwortovom salom, kojom se spasticitet
izražava brojevima od 1 do 4, na osnovu otpora koji se dobija prilikom pasivnih pokreta zglobova.
Postoje brojni drugi testovi ili standardizovani upitnici koje popunjava terapeut, a koji se koriste za procenu
funkcionalnog statusa pacijenta,zavisno od toga o kojem oboljenju je reč.
1. LUMBALNI SINDROM
LS je skup sindroma , akutnog ili hroničnog toka sa bolovima , ograničenom pokretljivošću i spazmom
paravertebralne muskulature .
Spoj dva pršljena čine 3 zgloba , prednji intervertebralni i dva zadnja apofizna uz strukture ligamenata .
Pokretljivost zavisi i od okolnih mišića .
Intervertebralni diskus je izgradjen iz fibroznog prstena , anulus fibrosus i unutrašnjeg mekog dela –nukleus
pulposus .
UZROCI Lumbalnog sindroma
: degenerativni procesi ,povrede , zapaljenje , tumori . Mehaničkim pritiskom
dolazi do istezanja , pucanja anulusa i protruzije nukleus pulposusa sa pritiskom na duru mater, ligamente
ili korenove nerava
Ukoliko se rascepi i anulus i ligament dolazi do prolapsa diskusa . Dolazi do hernijacije diskusa na
najopterećenijim segmentima(L3,L4,L5,S1)
Lumbalni sindrom se manifestuje bolom u leđima,a kada bol zrači duž noge, to se naziva lumboishialgija.
U praksi se najčešće srećemo sa degenerativnim promenama na kičmenom stubu (spondiloza) i
hernijacijom diska.
Glavni simptomi lumbalne spondiloze i diskopatije su
:
-Bol u leđima
-Bol u leđima i duž noge (usled pritiska diska na kičmenu moždinu ili nervne korenove)
-Ograničenje pokretljivosti lumbalnog dela kičmenog stuba,
-Poremećaji senzibiliteta (trnjenje), kod pritiska na korenove
-Motorna slabost, kod pritiska na korenove
Funkcionalno testiranje pacijenta pre ordiniranja
kineziterapije podrazumeva:
•Merenje pokretljivosti kičmenog stuba,
•Manuelni mišićni test za paravertebralnu muskulaturu,
•Manuelni mišićni test za mišiće donjih ekstremiteta
•Evaluacija bola vizuelnom analognom skalom
•Takođe treba analizirati posturu (skolioza, kifoza),
•Izmeriti dužinu ekstremiteta u celini i po segmentima, jer skraćenja zahtevaju korekciju.Nekorigovano
skraćenje može uzrokovati perzistiranje simptoma uprkos terapiji.
Cilj kineziterapije je:
- Povećanje obima pokreta kičmenog stuba(zavisi od obimnosti degenerativnih promena i nekada nije
moguće povećati obim pokreta)
- Jačanje mišića- (mišići leđa i prednjeg trbušnog zida sačinjavaju “mišićni mider” koji, ako je jak,stabilizuje
kičmeni stub i time utiče na smanjenje bolova.
- Jačanje mišića donjih ekstremiteta u slučaju slabosti
- Smanjenje bola
• Pacijent treba da radi vežbe tek posle konsultacije sa fizijatrom i uz nadzor fizioterapeuta.
• Kada dobro savlada vežbe može ih raditi kod kuće, uz povremene kontrole i korekcije od strane lekara i
fizioterapeuta.
• Pacijenti nebi trebalo da rade vezbe na svoju ruku, bez prethodnog mišljenja lekara. Neoprezna primena
vežbi može dovesti do pogoršanja bolesti.
Funkcionalno testiranje pacijenata pre započinjanja kineziterapije obuhvata:
- Merenje obima pokreta zahvaćenog dela kičmenog stuba
- Manuelni mišićni test za paravertebralnu muskulaturu
- Manuelni mišićni test za muskulaturu gornjih ekstremiteta kada postoji radikularna simptomatologija
(trnjenje, motorni ispadi)
- Evaluacija bola vizuelnom analognom skalom
Lečenje:
Bolest je akutna i subakutna
U akutnoj fazi je potrebno rasterećenje vrata , Šancova kragna , analgetici i glikokortikoidi .
U subakutnoj fazi po smirivanju bolova fizikalna Th (elektro,sonoterapija), hidroterapija ,
Kineziterapija
a. vežbe istezanja
b. statičke vežbe za jačanje paravertebralne muskulature I mišića gornjih ekstremiteta,
c. manuelna masaža
d. Aktivne vežbe za povećanje obima pokreta vratnog dela kičmenog stuba rade se u svim ravnima u
kojima se i inace izvode pokreti (fleksija, ekstenzija itd.). Hiperekstenzija je kontraindikovana.
e. Aktivno potpomognute vežbe za povećanje obima pokreta vratnog dela kičmenog stuba
4. Behtereva bolest
Morbus Bechterew je hronično zapaljenje sakroilijačnih zglobova sa okoštavanjem interspinalnih i
lonitudinalnih ligamenata sa ankilozom intervertebralnih zglobova i osteoporozom pršljena .Razgradnja
anulus fibrozusa sa formiranjem koštanih spona između pojedinih pršljenova-sindezmofita koji daju sliku
„bambusa“
UZROCI
: genetika , infekcije urogenitalnog trakta , HLA B-27 .
Muški pol oboljeva do 7 puta češće u 3 deceniji.
KLINIČKA SLIKA
:Bol i ukočenost u distalnoj kičmi , sakroileitis obostrani sa bolnim širenjem niz natkolenice
.Zatim se širi ushodno, ispravlja se lumbalna lordoza , spazam paravertebralne muskulature, bolovi u
ledjima i pri inspirijumu ( kifoza ) i na kraju bolna ukočenost vrata . Retko može da počne artritisom
perifernih zglobova ili entezitisom petne ili sedalne kosti . Mogu postojati i opšti znaci malaksalost , gubitak
apetita i febrilnost.
U 25 % pacijenata vidja se iritis , iridociklitis
Bolest prolazi kroz 3 faze : Neuralgičnu , Aneuralgičnu i Završnu fazu u kojoj je pacijent nepokretan od
glave do butina ( kičma kao bambusov štap)
TERAPIJA
: simptomatska , NSAIL, Kortikosteroidi , Fizikalna Tk, Kineziterapija , hirurško lečenje
FUNKCIONALNA ISPITIVANJA PRE
KINEZITERAPIJE:
- Obim pokreta kičmenog stuba
- Manuelni mišićni test za paravertebralnu musklaturu.
Osim Šoberovog znaka za ispitivanje pokretljivosti kičmenog stuba upotrebljava se i proba prsti-pod, to jest
merenje rastojanja od vrhova ispruženih prstiju na rukama do poda.
