1
ABDOMEN
GRANICE I PODELA TRBUHA
Granice
Gornja površna
granica abdomena odgovara kružnoj liniji koja se pruža od baze
processus xiphoideus-a,
bočno duž
arcus costalis-a
i završava se pozadi na telu XII torakalnog pršljena.
Donja površna
granica pruža se: 1) napred – od gornje ivice preponske simfize i kožnog nabora (
plica
inguinalis
), koji označava granicu između abdomena i prednje strane buta; 2) bočno – duž
cristae iliacae
karlične
kosti; a 3) pozadi do rtnog nastavka V lumbalnog pršljena.
Duboke
granice
cavitas abdominis
prostiru se, međutim, znatno iznad i ispod gore označenih površnih
granica. Nagore, trbušna duplja zalazi iznad rebarnih lukova u grudni koš sve do svoda prečage a nadole se spušta
u karlicu do
lineae terminalis
, ustvari, gornji otvor male karlice predstavlja duboku granicu između abdominalne i
karlične duplje.
Podela
Da bi lakše mogli da se opišu položaj i odnosi organa sadržanih u abdominalnoj duplji, kao i patološke
promene u abdomenu, on je podeljen na manje celine, tj. predele.
Abdomen je pomoću 2 horizontalne linije (gornja prolazi kroz najnižu tačku X para rebara, a donja kroz
najvišu tačku obe
cristae iliacae
) podeljen na tri sprata: gornji, srednji i donji. Svaki od ova tri sprata se pomoću 2
vertikalne linije (medioklavikularne linije ili linije koje prolaze kroz sredinu Poupartove veze) deli na po tri
predela, srednji i dva bočna.
Gornji sprat
se tako deli na središnji predeo –
regio epigastrica s. epigastrium
i dva bočna predela –
regio
hypohondriaca dextra et sinistra.
Srednji sprat
se deli na središnji predeo –
regio umbilicalis
i dva bočna predela –
regio lateralis dextra et
sinistra.
Donji sprat
je takođe podeljen na središnji predeo, koji se naziva
regio pubica s. hypogastrium
i dva bočna
predela –
regio inguinalis dextra et sinistra.
TOPOGRAFSKE ORIJENTACIONE LINIJE I TAČKE
Na trbušnom zidu postoji više topografskih linija i tačaka, koje služe u klinici za lokalizaciju trbušnih organa i
kliničkog nalaza.
TOPOGRAFSKE LINIJE
1) Srednja trbušna linija (
linea mediana anterior
) odgovara beloj liniji trbuha (
linea alba
).
2) Spoljna ivica
m. rectus abdominis-a
je udaljena oko 9cm od
lineae albae
; u slučaju kada se ovaj žleb ne
raspoznaje usled gojaznosti određuje se rastojanjem od bele linije za širinu šake (ne računajući palac).
3) Rebarni luk (
arcus costalis
) je važna orijentaciona linija za određivanje veličine slezine i jetre; donja
ivica jetre normalno ne prelazi ispod desnog rebarnog luka više od 1cm u ležećem, a 2cm pri uspravnom
stavu tela, dok se slezina normalno ne pipa ispod levog rebarnog luka.
4) Preponski kožni nabor (
plica inguinalis
) pruža se kao i
lig. inguinale-
Pouparti, kojim je prouzrokovan, od
spinae iliacae anterior superior
do
tuberculum pubicum.
Preponski nabor označava granicu između
abdomena i prednje strane buta.
5) Bedreni greben (
crista iliaca
) lateralno označava donju granicu prednje-bočnog zida abdomena prema
sedalnom predelu.
Crista iliaca
je lako opipljiv i uočljiv greben.
6) Bispinalna linija odgovara horizontalnoj liniji koja povezuje obe
spinae iliacae anteriores superiores.
7) Monroova spinoumbilikalna linija (
linea spinoumbilicalis
) vezuje pupak sa spinom iliakom anterior
superior.
8) Gregoire-ova linija žučnih puteva odgovara uspravnoj liniji udaljenoj 2cm udesno od srednje trbušne
linije; pruža se u dužinu od desnog rebarnog luka do 6cm iznad pupka.
3
M. rectus abdominis
Ovaj parni mišić nalazi se uz srednju liniju trbuha.
Pripoj:
Gore se pripaja pomoću tri jezička na 5, 6 i 7 rebarnoj hrskavici i vrhu grudne kosti (
processus
xiphoideus
), a dole se spoljašnjom ili direktnom tetivom pripaja između
tuberculum pubicum-
a i preponske
simfize, dok se svojom unutrašnjom ili ukrštenom tetivom, po ukrštanju srednje linije pričvršćuje na
odgovarajućem delu preponske kosti suprotne strane.
Na mišićnom telu se vide 3-4 poprečne tetivne pruge (
intersectiones tendineae
). Tetivne pruge fiksiraju in situ
m. rectus abdominis
, jer su srasle za prednji zid njegovog aponevrotičnog omotača. Otuda delimična krvarenja na
prednjoj strani ostaju lokalizovana između dve susedne poprečne tetivne pruge, te prilikom lekarskog pregleda
pipanjem mogu dati pogrešan utisak tumora.
M. rectus abdominis
je sadržan u tetivnom omotaču (
vagina musculi recti abdominis
) kojeg mu grade svojim
završnim aponevrozama tri bočna pljosnata mišića trbuha. O motač se sastoji od dva lista, prednjeg i zadnjeg.
Između zadnje strane mišićnog tela i zadnjeg lista njegovog omotača prolaze
a et vv. epigastricae superiores et
inferiores.
Oba prva trbušna mišića odvojena su jedan od drugog belom linijom (
linea alba
). Svojom spoljnom
ivicom mišić odgovara tzv. Spigelovoj liniji (
linea semilunaris
), duž koje se mišićna vlakna tri bočna mišića
nastavljaju svojim završnim tetivnim aponevrozama.
Zadnja strana mišića, tj. Njegovog omotača obložena je fascijom transverzalis, a pozadi ove parijetalnim
peritoneumom.
Inervacija:
poslednjih šest ili sedam međurebarnih živaca (
nn. intercostales VI-XI i n.subcostalis
).
Dejstvo:
pregibač grudnog koša prema karlici, odnosno karlice prema grudnom košu.
M. pyramidalis
Ovaj nestalni mišić, postavljen ispred donjeg dela unutrašnje ivice
m. rectus abdominis-
a, se pripaja svojim
vrhom na donjoj petini linee albe, a bazom na preponskoj kosti. Ovaj mišić zateže belu liniju.
Kod sisara torbara on je dobro razvijen i gradi prednji zid trbušne torbe.
Inervacija:
n. intercostalis XII
(tj.
n.subcostalis
).
M. obliquus externus abdominis
Najpovršniji od tri bočna mišića trbuha, mesnat u svom zadnjem delu, a aponevrotičan u prednjem delu, on
ulazi u sastav prednje-bočnog, a delimično i zadnjeg trbušnog zida. Njegova vlakna, kosa nadole i unutra zrače
lepezasto od donje polovine grudnog koša, put unutra ka linei albi, a put nadole ka kristi iliaci.
Pripoj: -
gore – na poslednjih osam rebara (V-XII),
-dole – na prednjoj polovini
labium externum cristae iliacae
na
spina iliaca anterior superior
i polazi
u vidu mosta iznad prednje ivice karlične kosti na
os pubis
pomoću aponevrotičnih formacija svoje donje ivice
(
lig. inguinale-
Pouparti,
crus laterale et mediale anguli inguinalis superficialis, lig. reflexu-
Collesi,
lig.
lacunare-
Gimbernati),
-prednjim aponevrotičnim delom se pripaja na linei albi, prelazeći ispred
m. rectus abdominis-
a i
sudelujući u izgradnji prednjeg lista njegovog omotača.
Odnosi:
zupci njegovog gornjeg pripojaukrštaju se sa zupcima
m. serratus anterior-
a i
m. latissimus dorsi,
i
na ovaj način se formira izreckana Žardijeva linija, koja se na bočnom zidu toraksa jasno ocrtava kod
muskuloznih osoba. Duboka strana ovog mišića odvojena je od
m. obliquus abdominis-
a uskim međuprostorom,
kojim prolaze
nn. Intercostales, n. iliohypogastricus
i
n. ilioinguinalis.
Donja, aponevrotična ivica mišića je
predstavljena ingvinalnim ligamentom. Na površini kože ona odgovara kožnom, ingvinalnom naboru, koji
označava granicu između abdomena i donjeg uda.
Inervacija:
nn.intercostales
(VII-XII), tj. VII-XI i
n. subcostalis
Dejstvo:
Kad mu je tačka oslonca na karlici on djeluje kao obarač rebara (ekspiratorni mišić). Pri jednostranoj
kontrakciji on nagiba bočno kičmeni stub i grudni koš ka svojoj strani (lateralna fleksija) i obrće ih istovremeno
na suprotnu stranu.
4
M. obliquus internus abdominis
On je srednji po položaju od tri bočna mišića. Od kriste iliake njegova se vlakna pružaju nagore do poslednja
tri rebra. Pravac njegovih vlakana, kos na gore i unutra, suprotno je orijentisan no kod
m. obliquus externus
abdominis-
a.
Pripoj:
dole se pripaja na prednje dve trećine
linea intermedia cristae iliacae
i torakolumbalnoj fasciji. Od
svog početka na bedrenom grebenu mišićna vlakna zrače lepezasto i pripajaju se:
-gore na tri poslednja rebra
- napred na linea alba, pomoću svoje pripojne aponevroze, rastavljene na dva lista, koji sudeluju u izgradnji
prednjeg i zadnjeg lista omotača
m. rectis abdominis-
a (
vagina m. recti abdominis
).
- dole na spoljnoj 1/2
lig. inguinale-
Pouparti, a pomoću sjedinjene tetive (
falx inguinalis s. tendo conjuctivus
)
sjedinjene sa tetivom
m. transversus abdominis-
a pripaja se na
os pubis.
Odnosi:
zadnja mišićna vlakna
m. obliquus internus abdominis-
a ograničavaju sa spoljnom ivicom
m. erector
spinae,
donjom ivicom
m. serratus posterior inferior
i 12 rebrom – Grynfelltov četvorougao.
Inervacija:
nn. intercostales
(VII-XI) i
n. subcostalis
i malo sudelovanje –
n. iliohypogastricus-
a i
n.
ilioinguinalis
-a (iz prednje grane prvog slabinskog kičmenog živca,
n. lumbalis I
).
Dejstvo:
isto kao i prethodni (na svoju stranu).
Od najnižih snopova unutrašnjeg kosog mišića abdomena potiče
m. cremaster.
Te snopove povukao je za
sobom testis prilikom silaska u skrotum.
M. cremaster
vodi poreklo od mišića prednje-bočnog zida abdominalne
duplje, ma da ne učestvije u izgradnji ovog zida.
M. transversus abdominis
Ovaj mišić je najdublji od tri bočna mišića trbuha. Sastavljen je iz poprečnih vlakana, a učestvuje u izgradnji
prednjeg, bočnog i zadnjeg trbučnog zida. Sastoji se iz srednjeg mesnatog dela i dve široke pljosnate tetive, zvane
prednja i zadnja pripojna aponevroza.
Pripoj:
pozadi – na unitrašnjoj strani šest poslednjih rebara (VII-XII), na prednje 2/3
labium internum cristae
iliacae
i spoljašnjoj polovini ingvinalnog ligamenta
napred – a) na linea alba, prelazeći u svoje gornje 2/3 pozadi
m- rectus abdominis-
a, a svojom donjom
1/3 ispod Douglasove linije ispred ovog mišića i b) na
os pubis
(sa
m. obliquus internus abdominis-
om =
tendoconjunctivus
).
Odnosi:
Slobodni horizontalni deo donje ivice koji sudeluje u izgradnji gornjeg zida ingvinalnog kanala,
odvojen je od medijalne polovine Poupartove veze prazninom zvanom
hiatus inguinalis. Hiatus inguinalis
nastaje
na taj način, što slobodni deo donje ivice
m. transversus abdominis-
a usled svog horizontalnog pravca, idući put
unutra se udaljuje od unutrašnje 1/2 Poupartove veze. Preponski zjap je stoga najuži na svom spoljašnjem kraju.
Ograničen je: odozdo – unutrašnjom 1/2 Poupartove veze, medijalno –
tendo conjuctivus
-om, a odozgo – donjom
ivicom
m. transversum abdominis
-a.
Hiatus inguinalis
je prema trbušnoj duplji zatvoren samo tankom fascijom
transvetzalis, koja u visini ovog zjapa gradi slabi zadnji zid ingvinalnog kanala, te
hiatus inguinalis
predstavlja
najslabiju tačku prednjeg trbušnog zida, kroz koju izlaze iz trbušne duplje tzv. direktne ingvinalne kile.
Inervacija:
šest poslednjih međurebarnih živaca (VII-XI i
n. subcostalis
) i
n. lumbalis I.
Dejstvo:
izdvojena kontrakcija
m. transversus abdominis-
a svojim grudnim delom privlači rebra srednjoj
liniji delijući kao mišić izdizač (ekspiratorni mišić).
Zajedničko dejstvomišića prednjeg bočnog trbušnog zida
Zajedničko dejstvo ovih mišića na organe sadržane u trbušnoj duplji poznato je pod imenom trbušne prese
(
prelum abdominale
). Na organe trbušne duplje prednje-bočni mišići deluju svojim tonusom držeći ih in situ, tj.
oni predstavljaju najbolji prirodni pojas koji drži trbušne organe u normalnom položaju. Otuda kod mlitavosti
ovih mišića dolazi do poremećaja u njihovoj funkciji zbog spuštanja tih trbušnih organa (
ptosis visceralis
).
Čvrstina muskulature prednjeg trbušnog zida, koja se najscelishodnije postiže fizičkom vežbom i sportovima,
predstavlja važan uslov za pravilnu funkciju ovih organa. Svojom kontrakcijom ovi mišići vrše pritisak na trbušne
organe, sudelujući pri tome na ekspiraciju defekaciju (pražnjenje creva), vomitus (povraćanje), mikciju
(pražnjenje mokraćne bešike) kao i pri porođaju. Kod kontrakcije ovih mišića pritisak u trbušnoj duplji se naglo
povećava, i da ne bi prečaga, kao tanak i relativno slab mišić bila potisnuta naviše, osoba mora prethodno da
6
Linea alba
Bela linija trbuha pruža se od vrha grudne kosti do gornje ivice preponske simfize. Ona je iznad pupčanog
otvora široka oko 2cm, a ispod pupka je uzana, linearna (2-3mm). Na beloj liniji nalazi se pupčani otvor (
anulus
umbilicalis
), a iznad njega nekoliko manjih otvora za prolaz krvnih sudova i živaca. Pomenuti otvori predstavljaju
slabe tačke bele linije, kroz koje mogu da se jave kile (
herniae umbilicalis
i epigastrične hernije,
herniae lineae
albae s. herniae epigastricae
). Sudovno-živčani otvori su obično sitni, a ako su veći kroz njih mogu da se
provlače gromuljice predperitonealnog masnog tkiva, koje mogu da povuku za sobom izvrat zidnog peritoneuma
u vidu prsta na rukavici, u koji obično uvlači omentum majus, a izuzetno i deo creva. Zbog svojih malih
dimenzija ove kile bele linije ili epigastrične kile mogu da prođu nezapažene. Zbog jakih bolova kojima su obično
praćene usled teglenja peritoneuma, kao i zbog svog položaja, one mogu da zavedz lekara, simulirajući znake čira
na želucu.
Aponeurotične tvorevine na donjoj pripojnoj ivici
m. obliquus externus abdominis
-a
1.
Ligamentum inguinale-
Pouparti
je slobodni deo donje ivice aponevroze
m. obliquus externus abdominis-
a
posuvraćen unazad i nagore u vidu oluka, koji se pruža od
spinae iliacae anterior superior
do
tuberculum
pubicum
-a, gradeći fibrozni most iznad prednje ivice karlične kosti. Svojom gornjom olučastom stranom ovaj
ligament gradi donji zid ingvinalnog kanala. Vlakna unutrašnjeg kraja ligamenta šire se u dva pravca. Deo vlakna
ide upolje i pozadi ka pektinealnom grebenu i zove se
lig. lacunare.
Drugi deo vlakna se pruža unutra i naviše,
gradeći
lig. reflexum.
2.
Crus laterale
i
crus mediale
tj. spoljašnji i unutrašnji kraj potkožnog ingvinalnog otvora su dva tetivna
snopića sa pripojem na preponskoj kosti.
Crus laterale
(pripaja se na
tuberculum pubicum
) i
crus mediale
(pripaja
se medijalno od prethodnog, na prednjoj strani preponske simfize) su spojeni gore, a dole se oba kraka idući
naniže udaljavaju jedan od drugog, ograničavajući između sebe trouglasti otvor. Lučna vlakna (
fibrae
intercrurales
) površne trbušne fascije prelazeći poprečno preko gornjeg, oštrog ugla ovog otvora zaobljuju ga,
dajući prstenast oblik otvoru (
anulus inguinalis superficialis
). Kroz ovaj otvor ingvinalni kanal napuštaju
funiculus spermaticus
kod čoveka, a
lig. teres uteri
kod žene.
3.
Ligamentum reflexum
-Collesi
je nastavak medijalnog kraja ingvinalnog ligamenta. On se od
tuberculum
pubicum
penje ka unutra, iza
anulus inguinalis superficialis
-a. Vlakna levog i desnog ligamenta se ukrštaju u
nivou bele linije.
4.
ligamentum lacunare
-Gimbernati
je aponevrotični produžetak koji se od unutrašnjeg kraja Poupartove
veze odbija nadole i unazad i završava na
pecten ossis pubis.
Ova veza zatvara unutrašnji, oštri ugao
lacunae
vasorum.
Njena spoljna, jedina slobodna ivica gradi unutrašnju granicu
anulus femoralis
-a.
5.
Ligamentum pectineale
je debela fibrozna tvorevina koja pokriva
pecten ossis pubis.
Pruža se upolje od
lakunarnog ligamenta i gradi zadnju ivicu anulus femoralisa.
FASCIJE PREDNJE-BOČNOG TRBUŠNOG ZIDA
Fascijalni omotači oblažu na muskulaturi prednjeg i bočnog zida obe njene površine, spoljnu (
fascia
superficialis abdominis
) i duboku (
fascia transversalis
).
Fascia superficialis abdominis
je tanka skoro prozračna, potkožna fascija, postavljena između potkožnog
masnog tkiva i spoljne površine
m. obliquus externus abdominis
-a. Površna fascija abdomena je pojačana iznad
potkošnog otvora ingvinalnog kanala lučnim vlaknima (
fibrae intercrurales
) a na donjem delu srednje trbušne
linije sa dve ligamentozne tvorevine –
lig. suspensorium penis
tj.
clitoridis
i
lig. fundiforme penis
tj.
clitoridis.
Fibrae intercrurales
polaze od spoljne polovine ingvinalnog ligamenta i pružajući se unutra i naviše, idu
ispred gornjeg oštrog ugla površnog otvora ingvinalnog kanala, zaobljavajući ga i dajući mu prstenast izgled.
Fascia transversalis
oblaže unutrašnju ili duboku stranu
m. transversus abdominis
-a odvajajući ga od
parijetalnog peritoneuma. Ispod Douglasove linije priljubljena je neposredno uz duboku stranu
m. rectus
abdominis
-a. U predelu pupčanog otvora je pojačana i nosi naziv
fascia umbilicalis.
Na 1,5cm iznad sredine
Poupartove veze se na transversalnoj fasciji nalazi duboki otvor ingvinalnog kanala (
anulus inguinalis profundus
)
