ANKSIOZNI POREME

AJI

Slu

aj 1. Generalizovani anksiozni poreme

Tokom rutinske posete lekaru opšte prakse/porodi

nom lekaru, 49-godišnja žena, koja opisuje

sebe kao „dežurnog brižnika“, žali se na nemiran san, napetost miši

a i umor. Nedavno,

intenzifikovana je njena zabrinutost vezana za decu, posao i zdravlje. Pacijentkinja zapaža da
se po

inju javljati negativni efekti na aktivnosti i obaveze vezane za porodicu i posao. Kako

treba pristupiti ovoj pacijentkinji?

Duskusija:

Kod pacijenata koji izveštavaju anksioznost kao izražen simptom potrebno je isklju

iti

somatska oboljenja, kao što je hipertireoidizam, kao i uobi

ajena psihijatrijska ko-morbidna

stanja (velika depresija, pani

ni poreme

aj, zloupotreba psihoaktivnih sredstava). Za

generalizovani anksiozni poreme

aj, povezan sa depresijom ili bez nje, uobi

ajena terapija

prvog izbora obuhvata antidepresive druge generacije (naj

eš

e SSRI ili venlafaksin), a na

osnovu pokazane klini

ke efikasnosti i prihvatljivog profila neželjenih dejstava. U cilju

minimizovanja neželjenih dejstava, posebno nemira, preporu

ljivo je uvo

enje niže doze

antidepresiva, a zatim postepeno pove

avanje doze tokom naredne 3 nedelje, do dostizanja

pune terapijske doze ili zadovoljavaju

e kontrole simptoma. Treba razmotriti i uvo

enje

benzodiazepina, u periodu do 4 nedelje, koji bi doveo do suzbijanja psihomotornog nemira
koji se može javiti sa antidepresivima, i istovremeno omogu

io brzu kontrolu anksioznosti.

Unapred treba isplanirati postepeno obustavljanje primene benzodiazepina u narednih 2-4
nedelje. Pacijenti koji izraze sklonost ka ne-farmakološkom pristupu mogli bi biti upu

eni na

kognitivno-bihejvioralnu terapiju i treninge opuštanja. Ove mere mogu da budu od koristi i u
slu

aju uporedne primene farmakoterapije, ali su dosadašnji podaci ograni

eni. Tokom

uvo

enja lekova, pacijente treba pratiti u intervalima od 2 do 4 nedelje, sa smanjenjem

estalosti poseta lekaru na jednom u 3-4 meseca tokom terapije održavanja. Ako se

efikasnost terapije procenjuje kao zadovoljavaju

a, potrebno je nastaviti sa svakodnevnim

uzimanjem leka tokom 6-12 meseci, a zatim postepeno obustaviti terapiju. U daljem periodu
treba pratiti eventualno ponovno javljanje anksioznosti ili depresije, što bi zahtevalo ponovno
uvo

enje terapije. Ako psihijatar nije konsultovan ranije, dva ciklusa neuspešne primene

lekova, pojava kompleksnog ko-morbiditeta ili svaki znak razmišljanja o suicidu nužno
zahtevaju upu

ivanje pacijenta psihijatru.

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slu

aj 2. Socijalni anksiozni poreme

Prilikom posete psihijatru 28-godišnji mladi

se žali na napetost i usmeravanje pažnje na

svoje ponašanje u odnosu na druge ljude, u školi, radnom mestu i društvenim situacijama, još
od perioda ulaska u pubertet. Ostavlja utisak stidljive osobe, i na direktna pitanja lekara
opisuje svoje izbegavanje uzimanja re

i na radnim sastancima, kao i izbegavanje socijalnih

skupova i nelagodnosti vezane za izlaske sa društvom. Snažno bi želeo da bude društveno
aktivniji, ali se plaši od odavanja utiska nervozne osobe i osramo

ivanja pred okolinom. Kako

treba pristupiti ovom pacijentu?

Diskusija:

U slu

aju ovog pacijenta treba napraviti inicijalni izbor izme

u kognitivno-bihejvioralne

terapije i antidepresiva, pre svega SSRI ili venlafaksina. Farmakološki pristup bi bio prvi
izbor ukoliko postoje izraženi simptomi depresije, li

no pacijent daje prednost lekovima, ili

obu

eni psihoterapeut nije dostupan. U cilju minimizovanja neželjenih dejstava, antidepresiv

treba uvesti u niskoj dozi tokom prve nedelje, a narednih nedelja dozu treba postepeno
pove

avati do dostizanja pune terapijske doze, odnosno doze koja se dobro toleriše. Pacijenta

treba ohrabriti da postepeno pove

ava društvene aktivnosti. Od koristi može da bude literatura

za samo-pomo

sa kognitivno-bihejvioralnim pristupom. Budu

i da podaci iz klini

kih

ispitivanja pokazuju da je u

estalost relapsa ve

a ukoliko je primena leka kra

a, preporu

uje

se 6-12 meseci le

enja, koje bi sledio pokušaj postepenog obustavljanja terapije, uz pra

enje

znakova mogu

eg relapsa. Kod pacijenata sa rekurentnim simptomima socijalne fobije

potrebno je razmotriti ponovno uvo

enje antidepresiva, u dužem vremenskom periodu, ili

uvo

enje psihoterapije.

POREME

AJI SPAVANJA

Slu

aj 1.

J.P. ima 72 godine i lekaru opšte prakse se obratila radi revizije propisanih lekova. Primetno
je  umorna.  Žali  se  da  ne  spava  dobro  još  od  smrti  muža,  pre  tri  godine,  uprkos  tome  što  s
vremena  na  vreme  (3-4  puta  nedeljno)  uzima  flurazepam  15mg  pre  spavanja.  Kaže  da  je
flurazepam  inicijalno  delovao,  a  zatim  prestao  da  deluje,  pa  ipak  ona  i  dalje  „ne  može  da
zaspi“  bez  njega.  Paralelno  uzima  i  lekove  protiv  osteoartritisa  (paracetamol  po  potrebi,  ili
kombinaciju paracetamola i oksikodona, i glukozamin tri puta dnevno), dijabetes melitusa tip
II  (metformin  dva  puta  dnevno)  i  hipertenzije  (hidrohlortiazid  jednom  ujutru).  Objasniti
pristup farmakoterapiji insomnije kod ove pacijentkinje.

Diskusija:

Kod pacijentkinje se mogu identifikovati dve grupe problema koji uti

u na pristup insomniji:

1) Razvijena je zavisnost od benzodiazepina, koji sa svoje strane uti

u na sposobnost

uspavljivanja, kao i na kvalitet sna, tako da se pre pokušaja le

enja nesanice mora sprovesti

obustavljanje hipnotika, što je vrlo

esto povezano sa (privremenim) produbljavanjem

poreme

aja.

2) Primenjuje se dugotrajna politerapija, usmerena ka raznovrsnom patološkom supstratu.
Prisutne bolesti mogu da budu povezane sa nastankom ili održavanjem nesanice. Isto tako, za
neke od koriš

enih lekova se može o

ekivati da uti

u na spavanje. Dodatno, postoje uslovi za

nastanak interakcija me

u lekovima, koje treba sagledati i sa aspekta mogu

ih promena nakon

obustavljanja benzodiazepina.
U rešavanju ovog slu

aja, potrebno je obratiti posebnu pažnju na otkrivanje i kontrolu

uzroka/precipitatora nesanice, i sagledati zna

aj hronološke povezanosti pojave poreme

aja i

smrti supružnika.
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

pra

enje i podršku pacijentu, kako bi se izbegli rizici koje nosi odloženost ispoljavanja

antidepresivnog dejstva (odustajanje od le

enja, pojava suicidalnih ideja). Tako

e, mnogo je

bolje da o klju

nim mogu

im neželjenim dejstvima pacijent

uje u direktnom razgovoru sa

zdravstvenim stru

njakom, nego da se isklju

ivo osloni na informacije iz uputstva za

pacijenta, koje u odre

enim situacijama mogu da dovedu do nedoumica. SSRI, kao

najpropisivaniji  antidepresivi,  izazivaju  manje  sedacije,  imaju  manje  antimuskarinskih
efekata,  i  bezbedniji  su  u  predoziranju  od  TCA,  ali  mogu  izazvati  seksualnu  disfunkciju,
gastrointestinalne  tegobe,  insomniju,  tremor  i  anksioznost.  Ako  se  sa  odabranim
antidepresivom,  uz  eventualno  potrebnu  korekciju  režima  doziranja  u  odnosu  na  po

etni,

postigne remisija, neophodno je sprovesti kontinuiranu fazu le

enja, kako bi se spre

io relaps

postoje

e epizode. Me

utim, ako je odgovor delimi

an ili u potpunosti izostane, potrebno je

izabrati izme

u opcija 1) augmentacije, uz koriš

enje, naj

eš

e, litijuma ili tiroidnog

hormona, 2) kombinovanja dva antidepresiva (sa razli

itim mehanizmima dejstva) ili 3)

prebacivanja na drugi antidepresiv (iz iste ili razli

ite terapijske klase). Iako se izborom

zamene jednog leka drugim izbegava polifarmacija, što je zbog eventualnih interakcija
poželjno uvek kada je mogu

e, treba uo

iti da se u tom slu

aju dešava neželjeni fenomen

„resetovanja sata“.
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slu

aj 2. Bipolarni poreme

U  hitnu  službu  je  primljen  29-godišnji  muškarac  u  stanju  stupora  izazvanog  pijanstvom.
Pacijenta  prati  veoma  zabrinuta  supruga,  koja  tvrdi  da  u  poslednjih  nekoliko  meseci  njen
suprug  ne  li

i na sebe. Prema iskazu supruge, porodi

ni lekar je oko 3 meseca ranije

dijagnostikovao depresiju kod njenog supruga, i propisao jedan od predstavnika SSRI. U toku
naredna 2 meseca, pacijent je sasvim dobro reagovao na ovu terapiju. Po

eo je da se ose

tako dobro i pun energije da je samoinicijativno prestao da uzima propisani SSRI.
Neo

ekivano, ustanovio je da mu je potrebno sve manje sna, do trenutka kada se odmor

ustalio na 2-3 sata spavanja no

u. Po

eo je da obasipa suprugu veoma skupim poklonima, i

dostigao je maksimalne limite na svim kreditnim karticama. Istovremeno, postao je veoma
romanti

an, i zainteresovaniji za seksualne odnose nego bilo kada ranije. Kona

no, po

eo je

prekomerno da pije, i više puta se vratio ku

i u stanju pijanstva. Radno mesto je po

elo da

trpi, a pretpostavljeni mu je najavio otkaz ukoliko se stvari ne po

nu brzo ispravljati. Sem

ozbiljne alkoholne intoksikacije, fizikalni nalaz i krvni testovi su normalni. Kako treba
pristupiti ovom pacijentu?

Diskusija:

Dijagnostikovano je da se pacijent nalazi u mani

noj fazi bipolarnog poreme

aja. Na ovom

primeru se može sagledati zna

aj preporuke da se kod svih pacijenata sa depresivnim

epizodama prati mogu

a pojava bipolarnog poreme

aja. Prema tome, prvobitna dijagnoza

unipolarne depresije se ispostavila kao privremena, a primenjena antidepresivna terapija je
mogla doprineti razvoju mani

ne epizode. Potrebno je upu

ivanje pacijenta na psihijatrijsko

odeljenje i uvo

enje antimani

nog leka, naj

eš

e litijuma. U slu

aju izražene agitacije ili

insomnije,  može  se  kao  adjuvantna  kratkotrajna  terapija  uvesti  benzodiazepin  (lorazepam  ili
klonazepam).  Pri  primeni  litijum  karbonata  treba  imati  u  vidu  da  se  radi  o  leku  sa  malom
terapijskom  širinom,  koji  zahteva  pra

enje serumske koncentracije. Za adekvatnu procenu

efekta leka potrebno je da se obezbede terapijske serumske koncentracije (0,6-1,4 mmol/L) u
toku najmanje 2 nedelje. Pri terapijskim dozama, litijum izaziva ve

i broj neželjenih dejstava,

u koja spadaju gastrointestinalne tegobe, tremor, edem, polidipsija, poliurija, s mogu

razvojem nefrogenog dijabetes insipidusa, benigno uve

anje štitne žlezde sa mogu

hipotiroidizmom, kao i dobijanje na telesnoj masi. Ukoliko se ispostavi kao neophodno,
litijum se može kombinovati sa drugim stabilizatorima raspoloženja ili antipsihoticima, u cilju
postizanja kompletnije remisije simptoma. U tim okolnostima, potrebno je dodatno obra

anje

pažnje na neželjena dejstva, koja mogu da budu i aditivnog karaktera; primer je dobijanje na
telesnoj masi, sa prate

im metaboli

kim i kardiovaskularnim komplikacijama. Ukoliko se pri

psihijatrijskom pregledu ustanovi da su prisutni umereni do teški simptomi manije ili
mešovite epizode, razmatra se inicijalno uvo

enje kombinovane terapije: naj

eš

e litijuma ili

valproata sa atipi

nim antipsihotikom, s ciljem postizanja brže i potpunije remisije. Nakon

izlaženja iz epizode poreme

aja raspoloženja, pacijentu je potrebno obrazložiti zna

dugotrajne profilakti

ke terapije, uz sagledavanje mogu

nosti za održavanje terapijskog

efekta uz mininimizovanje neželjenih dejstava. Potrebno je podržati zdrave životne navike,
uklju

uju

i eliminaciju alkohola i duvana, i ohrabriti uravnoteženu, umerenu ishranu i fizi

vežbe, što

e, izme

u ostalih korisnih efekata, smanjiti rizik od zna

ajnog dobijanja na

telesnoj masi, koji

esto prati terapiju bipolarnog poreme

aja.

::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

Slu

aj 3. Šizofrenija

Zabrinuta majka je u psihijatrijsku ordinaciju dovela 19-godišnjeg sina, koji je pred
izbacivanjem iz studentskog doma zbog svog „bizarnog“ ponašanja koje traje oko 6 meseca u
kontinuitetu. Mladi

je optužio nekoliko kolega studenata i profesora da ga špijuniraju u

korist jedne strane tajne službe. Prestao je da poha

a predavanja i vežbe na fakultetu, i

provodi sve vreme gledaju

i televiziju, uz objašnjenje da mu voditelji šalju tajne poruke kako

da spasi svet. Prestao je da se kupa, a ode

u menja jednom nedeljno. Odaje utisak neuredne,

ali mirne osobe, bez primetnih emocija. Jedini spontani iskaz koji pravi u ordinaciji odnosi se
na pitanje majci zašto ga je dovela u kancelariju „još jednog vladinog špijuna“. Na direktna
pitanja, mladi

iznosi da spava slabije nego ranije i da ima smanjen apetit, a negira da

razmišlja o samopovre

ivanju. Fizikalni nalaz i krvni testovi su normalni. Skrining na droge

je negativan. Kako treba pristupiti ovom pacijentu?

Diskusija:

Utvr

eno je da se pacijent nalazi u stanju akutne psihoze u sklopu šizofrenije (psihoti

simptomi su stabilni, i prisutni u periodu od šest meseci), što zahteva hospitalizaciju na
psihijatrijskom odeljenju. Indikovano je uvo

enje antipsihotika, i potrebno je napraviti izbor

izme

u tipi

nih i atipi

nih antipsihotika, s time da obe klase efikasno suzbijaju pozitivne

simptome šizofrenije, koji su kod ovog pacijenta izraženi. Rizik od razvoja ekstrapiramidalnih
neželjenih efekata je, u proseku, ve

i pri primeni antipsihotika prve generacije, ali su

metaboli

ki neželjeni efekti, opet u proseku, izraženiji sa antipsihoticima druge generacije.

Bez obzira na izbor, potrebno je uložiti dodatne napore kako bi se obezbedila komplijansa
pacijenta, koji odbacuje postojanje problema i izražava sumnji

avost u odnosu na ponašanje i

ciljeve okoline. U slu

aju potrebe, pored standardnih oblika za per os primenu, na

raspolaganju za inicijalnu terapiju akutne psihoze nalaze se i rastvori za  injekciju. Doziranje
treba  individualno  prilagoditi  stanju  pacijenta,  uz  titraciju  doze  tokom  prvih  nekoliko  dana.
Prikazani  pacijent  ima  i  elemente  negativne  simptomatologije  (deficita  u  motivacijskoj  i
emotivnoj sferi), za koje ne treba o

ekivati da

e biti kompletno suzbijeni antipsihotikom, kao

i elemente depresije,

iji je razvoj potrebno rigorozno pratiti, i po potrebi uvesti antidepresiv.

Ako ne bude jasnog poboljšanja nakon 3 do 4 nedelje dobro nadgledane primene terapijskih
doza odabranog antipsihotika, potrebno je razmotriti uvo

enje alternativnog leka. Ovde treba

primene  kombinacije,  nalokson  (slabo  se  apsorbuje  nakon  sublingvalne,  a  deluje  nakon
intravenske  primene)  može  da  smanji  efekte  buprenorfina  i  obeshrabri  pogrešnu  primenu
ovog  leka.  U  slu

aju uspeha i u ovom koraku, može se razmotriti prevo

enje sa parcijalnog

agoniste na antagonistu naltrekson, pre nego što bi ML pokušala da živi život bez opioida.

INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA I PROSTATITIS

Slu

aj 1.

Pacijentkinja A.T. (28 godina) javlja se lekaru zbog problema pri mokrenju kao što su bol,
u

estalo mokrenje malih koli

ina u urina i urgentnost. Pacijentkinja saopštava da ovi

simpromi  traju  3  dana.  U  predhodnih  godinu  dana  pacijentkinja  A.T.  imala  je  tri  epizode
infekcije donjeg dela urinarnog trakta. Pacijentkinja nema temperaturu. Na pitanje lekara da li
je primetila neke genitalne promene, pacijentkinja odgovara da nema promena u vaginalnom
sekretu  niti  je  prisutna  vaginalna  iritacija.  Ima  redovne  seksualne  odnose  uz  primenu
prezervativa  obloženih  spermicidnim  sredstvom,  kao  vid  kontracepcije.  Osim  navedenog
problema,  pacijentkinja  se  ose

a dobro i nema hroni

nih bolesti. Koji bi bio pristup ovoj

pacijentkinji?

Diskusija:

Simptomi  kod  ove  pacijentkinje  ukazuju  na  nastanak  rekurentnog  (ponovnog)  akutnog
nekompikovanog  cistitisa.  S  obzirom  na  to  da  pacijentkinja  navodi  da  pri  seksualnim
odnosima  koristi  prezervative  i  da  nema  simptoma  poput  vaginalne  iritacije  i  promena  u
vaginalnom  sekretu,  sa  velikom  verovatno

om može se odbaciti mogu

nost genitalnih

infekcija. Od strane lekara potrebno je da pacijentkinju uputi da uradi analizu urina, što
podrazumeva odre

ivanje prisustva bakterija u urinu u zna

ajnom broju (bakteriurija), broja

leukocita (piurija) i test na nitrite i urino kulturu (jer je u pitanju rekurentna infekcija). Nakon
sakupljanja urina za analizu urina i urino kulturu, pacijentkinja treba da po

ne sa primenom

terapije. Propru

ena terapija za eradikaciju infektivnog mikroorganizma bila bi trimetoprim-

sulfametoksazol u trodnevnom režimu, po jedna tableta dnevno. Ukoliko je rezistencija na
E.coli kao naj

eš

eg uzro

nika

esta, efikasna terapija bi podrazumevala primenu

nitrofurantoina na 6 sati u toku tri dana.

Nakon 7 dana, kada stignu rezultati urino kulture, pacijentkinji bi trebalo predložiti
mogu

nost profilakti

ke terapije u toku šest meseci, a izbor antibakterijskog leka zasnovati na

osetljivosti izolovanog soja patogena. Ukoliko pacijentkinja izveštava da se simptomi
infekcije urinarnog trakta javljaju nakon seksualnih odnosa, trebalo bi razmotriti mogu

nost

drugog vida kontracepcije ili primenu jedne doze antibiotika (kotrimoksazol, fluorohinoloni
ili nitrofurantoin) nakon seksualnog odnosa.

INFEKCIJE GORNJIH RESPIRATORNIH PUTEVA

Slu

aj 1.

Lekaru opšte prakse se javlja 23-godišnja devojka, zbog prisustva slede

ih simptoma koji su

se postepeno razvijali: kašalj, purulentan sekret iz nosa i unilateralni bol lica, u trajanju od dve
nedelje. Od lekova, po preporuci farmaceuta je koristila paracetamol tablete. Nakon uzimanja