1. UVOD

KORONARNA BOLEST SRCA

Angina pectoris

Infarkt srca

Poremećaji srčanog ritma i

provođenja

Asimptomatska koronarna bolest srca („silent“ ishemija – „nema“ ishemija)

Srčana slabost (insuficijencija srca)

Naprasna srčana smrt

Koronarna bolest srca ili ishemijska bolest srca nastaje u 95% slučajeva usled
ATEROSKLEROZE krvnih sudova koji snabdevaju krvlju srčani mišić tj. ishranjuju
srce. Ovi krvni sudovi se nazivaju koronarne arterije. Postoje dve koronarne arterije:
leva i desna i obe izlaze iz aorte – najveće arterije tela. One daju brojne grane koje
ishranjuju sve delove srca.

1.1 ATEROSKLEROZA

Ateroskleroza je prirodni proces koji počinje još u detinjstvu, a karakteriše ga
stvaranje naslaga masti u krvnim sudovima celog tela. Ovom prilikom ćemo razmotriti
šta se dešava na krvnim sudovima srca. Naravno, ako pacijent ima još neke
udružene bolesti i faktore rizika proces ateroskleroze će se ubrzati, pa će se
simptomi bolesti javiti u ranijem životnom dobu.

1.2 ŠTA SE DEŠAVA SA KRVNIM SUDOVIMA U PROCESU ATEROSKLEROZE?

Nagomilavanjem masti u zidovima srčanih arterija,
vremenom, dolazi do njihovog suženja i smanjenja
protoka krvi kroz njih. Srčani mišić ne dobija dovoljno
kiseonika, te nastaju simptomi tzv. ishemijske bolesti
srca. U početku se simptomi javljaju u naporu jer su
tada potrebe srčnog mišića (miokarda) za
kiseonikom veće, a ponuda mala. Nagomilavanjem
masti, arterija se sve više sužava i simptomi se
javljaju i u mirovanju. Pored masti, plak sadrži i

fibrozno (ožiljno) tkivo koje je po konzistenciji čvršće od masnog tkiva. Prema količini
masnog i fibroznog tkiva aterosklerotski plak može biti STABILAN i NESTABILAN.
Stabilan plak ima više fibroznog tkiva, pa takav plak ređe puca. Često se u plak
ugrađuju i soli kalcijuma. Nestabilan plak ima više masnog tkiva, pa je opasniji, često
puca i na tom mestu se stvara tromb koji zatvara koronarnu arteriju. Tako nastaje
infarkt srca.

U 5% slučajeva uzroci koronarne bolesti su NEATEROSKLEROTSKOG
POREKLA. Relativno čest uzrok su koronarne anomalije ili “muscular bridge”(glavne
srčane arterije su normalno smeštene na površini srca, dok kod ove anomalije deo
srčane arterije ulazi dublje u srčani mišić i u toku kontrakcije (grčenja) srca se
sužava. Osoba sa ovom anomalijom može imati različite simptome, od angine
pectoris, infarkta, opasnih aritmija, pa do naprasne smrti)

Drugi ređi uzroci su:



Koronarna disekcija: cepanje srčane arterije spontano ili usled traume ili disekcije aorte tj.

cepanje aorte na mestu gde iz nje izlaze srčane arterije).



Vaskulitis koronarnih arterija – zapaljenje zida koronarne arterije.



Druge bolesti: M. Fabri, homocistinurija, mukopolisaharidoze.



Hiperplazija intime: zadebljanje unutrašnjeg sloja zida koronarne arterije: nakon zračenja,

transplantacije srca ili PTCA.



Metastaze u miokardu: kompresija koronarnih arterija ili infiltracija malignim tkivom.



Spontane koronarne tromboze:

leukemija, policitemija, trombocitoza, srpasta anemija

(usled povećanja broja krvnih ćelija dolazi do začepljenja srčanih arterija), abusus
nikotina, hormonalna kontracepcija.

2. FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ ATEROSKLEROZE

Struktura Lp(a), je slična strukturi LDL tj “lošeg” holesterola, a deo ovog lipoproteina je
sličan plazminogenu, proteinu krvi koji utiče na zgrušavanje. Smatra se da verovatno sputava
fibrinolizu, tj razgradnju tromba i ima uticaj na stvaranje tromba.

Hiperhomocistinemija

Homocistein je aminokiselina. Povišen nivo homocisteina verovatno oštećuje unutrašnji sloj
zida krvnih sudova, dovodi do stvaranja tromba i blokira LDL-receptore (često je udružen sa
hiperlipidemijom). Povećava se rizik od infarkta, moždanog udara i obolenja perifernih krvnih
sudova. Folna kiselina, B6 i B12 vitamini snižavaju nivo homocisteina u krvi.

Fizička neaktivnost

Neutreniranost povećava rizik od infarkta srca. Rizik od infarkta
opada kada osoba vežba preko 2,2 h nedeljno (npr. džoging, sportovi
sa loptom, brza vožnja bicikla). Stepen fitnesa određuje se pomoću
spiro-ergo kvantifikacije: fizičko opterećenje pri čemu je potrošnja
kiseonika veća od 35 ml/kg/min, smanjuje rizik od koronarne bolesti
srca.

Šećerna bolest (Dijabetes mellitus)

Čak i kod poremećene tolerancije glukoze (lako povišen nivo šećera u krvi), postoji povećanje
smrtnosti (mortaliteta) od koronarne bolesti srca. Šećerna bolest dovodi i do slabosti srca.
Diabetes je odgovoran za oko 60% svih smrtnih slučajeva od koronarne bolesti srca. Naročito
kod tipa I (inzulinozavisni dijabetes) nastaju difuzna suženja koronarnih arterija ili pretežno
intramuskularnih krvnih sudova (“bolest malih krvnih sudova”).

Infekcije

Različita mišljenja postoje kad je u pitanju dejstvo bakterije Helikobacter pylori, CMV
(Citomegalovirus) i Chlamidia-e pneumonia-e (CP). Često povećanje titra CP kod koronarnih
bolesnika povećava učestalost infarkta srca nakon prve infekcije. Dokaz za CP je njihov nalaz
u aterosklerotičnom plaku. Pacijenti na hinolonskoj Th (Ofloxacin, Ciprofloxacin,
Trovafloxacin) imaju u sledeće 2 godine oko 55% smanjen rizik od infarkta srca. To je snažan
argument za učešće bakterija u patogenezi koronarne bolesti srca.

Psihisocijalni faktori

Infarkt srca je čest kod psihosocijalnih opterećenja, mada nema jasnih statističkih dokaza za
to. Tip A koronarne ličnosti (ambiciozni, svadljivi) ima dvostruki rizik od koronarne bolesti
srca.

Gojaznost

Gojaznost povećava rizik od koronarne bolesti srca udružena
sa drugim faktorima rizika (hiperholesterolemija,
hipertenzija). Bitna je građa tela: kod gojaznog stomaka, a
manje količine sala oko kukova (lošiji odnos bokovi : struk)
povećava se rizik od oboljenja srca (kod žena ako je taj odnos
> 0,85).

Estrogeni

Oralni kontraceptivi povećavaju LDL-holesterol i arterijski krvni pritisak, pogoršavaju
toleranciju glukoze i povećavaju mogućnost zgrušavanja krvi. U kombinaciji sa nikotinom i
arterijskom hipertenzijom rizik se jasno povećava. Kod odsustva dodatnih riziko faktora,
oralni kontraceptivi su mali faktor rizika za koronarnu bolest srca. Takođe i kod nedostatka
estrogena raste rizik od koronarne bolesti (u menopauzi). Dok je kod žena <40 god. manja
incidenca infarkta srca, rana menopauza (npr. hirurško odstranjivanje jajnika) prevremeno
izjednačava rizik od koronarne bolesti srca sa muškim polom. Međutim, uzimanje preparata
estrogena nakon menopauze radi smanjivanja rizika od koronarne bolesti srca se ne savetuje.

Bubrežna insuficijencija

Kod dijaliziranih bolesnika se rizik od koronarne bolesti srca povećava više od 10 puta.
Uzroci su verovatno multifaktorijalni (hipertenzija, homocystein, drugi faktori rizika).

Alkohol

Redovno konzumiranje alkohola u umerenim količinama snižava mortalitet od koronarne
bolesti (nivo HDL holesterola raste). Crveno vino ima koronaroprotektivno dejstvo za razliku
od piva i rakije. Ne utiče na ukupan mortalitet. Kod konzumiranja velikih količina alkohola
raste rizik od koronarne bolesti srca i ubrzava se cerebralna (moždana) ateroskleroza.

4.1 STABILNA ANGINA PECTORIS

Nastaje u toku fizičkog opterećenja, kada su potrebe srca (miokarda) za kiseonikom

povećane, a isporuka od strane srčanih krvnih sudova mala.

UZROCI:



Telesni napor

: pre izometrijski (dizanje tegova, džudo, rvanje) nego izotonički napor

(šetnja, trčanje).



Psihički napor

: bol često dugo traje kao nakon organskih uzroka. Infarkt srca - treba

isključiti.



Hladnoća, toplota, vlažnost

: nastaje sužavanje krvnih sudova (vazokonstrikcija) sa

povećanjem krvnog pritiska. Toplota i vlažnost povećavaju frekvencu srca, a povećanjem
frekvence povećava se i potreba srca za kiseonikom.



Hrana

: povećana količina krvi u trbuhu takođe ubrzava srčani rad.



Polni odnosi:

20-60% svih koronarnih bolesnika imaju anginu u toku orgazma. Smrt je

retka.

SIMPTOMI:



Bol u grudima je izazvana naporom





Lokalizacija bola:

- u većini slučajeva bol nastaje iza grudne kosti, retko na

levoj strani grudnog koša. Retko se javlja bez bola, već
samo kao zračenje bola: bol u vratu u toku šetnje, bol u
levom ramenu u toku napora.

često širenje u levu ruku, rame, vrat ili bradu (loša

dijagnoza se može postaviti ako se javi kao zubobolja!),

retko u desnu stranu.

Bolovi u stomaku: gotovo uvek iznad pupka.



Kvalitet bola:

u većini slučajeva potmuo, u vidu pritiska, sa tegobama u grudnom

košu.

“Levinov znak”: bolesnik steže pesnicu i stavlja je na grudi kada opisuje bol.

Retko se javlja bol u vidu pečenja. Oštar bol govori protiv angine.

Bol ne zavisi od položaja tela.



Jačina bola

: često neprijatan bol, ali nije maksimalno jak. Ako je bol užasno jak, to

govori protiv angine: infarkt srca, disekcija (cepanje) aorte ili pleuritis (zapaljenje plućne
maramice).



Trajanje bola

: Bol ima kreščendo-karakter i prestaje kada pacijent miruje ili nakon ling.

Nitroglicerina (NTG).

Posebni tipovi angine pectoris:



Ekvivalentna angina: bez bola u grudima, ali sa gušenjem (dispneom) u miru ili

smanjenom tolerancijom napora (hibernirajući myo).



Atipičan bol: bol nezavisan od napora, ne prolazi na NTG ili ima atipičan karakter ili

lokalizaciju (u ručnom zglobu, u trbuhu u vidu pritiska).



Noćna angina: ima dva tipa: 1. Decubitus angina: u toku prve faze noći kada poraste

venski priliv krvi u srce, a time i pritisak na zid komora srca. Proširena komora ima
poremećenu funkciju. 2. Angina u toku REM-faze spavanja: zbog povišenja pritiska i
frekvenca pulsa u toku sna.



“Nema” miokardna ishemija: oko 1/3 pacijenata sa stabilnom anginom pektoris i skoro

svi pacijenti sa nestabilnom AP imaju faze ishemije miokarda bez bolova. Oko 25% svih
infarkta srca je klinički nemo. Jedva 5% svih pacijenata sa koronarnom stenozom ima samo
ishemiju bez bola, naročito dijabetičari i pušači. “Nema” ishemija je jedan od indikatora rizika
IM-a u narednim godinama.

4.2 NESTABILNA ANGINA PECTORIS

Nestabilna angina pestoris nastaje
kod visokog stepena suženja srčanih
krvnih sudova i javlja se najčešće u
miru. Često predhodi akutnom infarktu
srca.

Oblik nestabilne angine pectoris
je vazospastična (Prinzmetalova)

Slika: EKG u opterećenju tzv. ergometrija



EKG U OPTEREĆENJU: (ergometrija) – osoba hoda po pokretnoj traci ili vozi

bicikl, dok se postepeno povećava opterećenje. Na taj način se izaziva ishemija, te ako
postoji suženje neke od srčanih arterija, na EKG-u će se videti znakovi ishemije. Ova
metoda se koristi i za stepenovanje težine ishemije kod već postojeće koronarne
bolesti. Ova metoda otkriva suženja koronarnih arterija koja su >od 40%.



Stres EHO test: koristi se kod pacijenata kod kojih se iz bilo kojih razloga ne može

uraditi ergometrijski test. Daje se Dobutamin, lek koji jača snagu srčane kontrakcije i
frekvencu srca i na taj način povećava zahtev srčanog mišića za kiseonikom. Srce se
posmatra ultrazvukom i ako se smanji pokretljivost zida miokarda, to je znak
postojanja ishemije.

Slika: scintigrafija srca



SCINTIGRAFIJA SRCA: Postupak za prikazivanje prokrvljenosti srčanog mišića i za

ocenjivanje funkcije srčanih komora tokom opterećenja korišćenjem radio-nuklearnog
kontrastnog sredstva. Ispitaniku se daje radiofarmak, obično venskim putem pa se
nakon nekog vremena, koliko je potrebno za raspodelu markera po telu, vrši snimanje.
Snimanje se obavlja posebnim uređajem koji prati prostornu i vremensku raspodelu
radiofarmaka u telu i na taj način se dobija slika srca gde se radiofarmak nakupio.

Senzitivnost za otkrivanje koronarnog oboljenja srca je veća nego kod EKG-a pod
opterećenjem.

Slika: kateterizacija srca Slika: koronarografija srca (strelica pokazuje

mesto suženja koronarne arterije)



KORONAROGRAFIJA: Snimanje krvnih sudova srca se izvodi u bolničkim

uslovima. Bolesnik je svestan svo vreme pregleda, dobija lokalnu anesteziju u preponu
ili ruku u zavisnosti od mesta, tj. krvnog suda preko koga se ulazi u arterijski sistem.
Pregled je bezbolan ili bolesnik oseti sasvim mali bol sličan onom kada se dobija
injekecija. Vrši se punkcija arterije iglom preko koje se navlači fina žičica vodič koja
ulazi u krvni sud. Zatim se ubaci kateter za koronarografiju. On se pod neprekidnom
rentgenskom kontrolom dovede do ušća koronarnih arterija, kroz njega se ubrizga
kontrast i nalaz se snimi na film ili kompakt disk. Na ovaj način se dobija slika srčanih
krvnih sudova sa njihovim eventualnim suženjima. Nakon završetka procedure koja
obično traje oko 15 min, vadi se kateter, a na mesto uboda se vrši kompresija (pritiska
se) oko 10 min. da bi se zaustavilo krvarenje.

U zavisnosti od nalaza koronarografije, preporučuje se jedan od tri načina lečenja:
medikamentozna terapija, balon dilatacija koronarne arterije sa ili bez ugradnje stenta
ili hirurško lečenje aortokoronarnim bajpasom.
Medikamentozna terapija dovodi do povećanja protoka krvi kroz koronarne arterije.
Kod balon dilatacije koronarne arterije suženo mesto se širi balonom sa utiskivanjem

blokerima kontraindikovano ili se napadi angine ponavljaju i pored terapije
beta blokerima. Ključni su u terapiji nestabilne angine pectoris jer otklanjaju
spazam krvnih sudova.

←

STATINI: su lekovi koji snižavaju nivo LDL (štetnog) holesterola i triglicerida.

←

ACE INHIBITORI: smanjuju arterijski krvni pritisak, rasterećuju srce, povoljno
utiču kod srčane slabosti.

←

AT INHIBITORI: deluju isto kao i ACE inhibitori, a daju se kada bolesnik ne
toleriše ACE inhibitore

5.3 INVAZIVNA TERAPIJA:



PTCA



Ugradnja STENTa

PTCA

Perkutana transluminalna koronarna angioplastika (PTCA) se izvodi radi otvaranja
zapušenih koronarnih arterija i obezbeđivanja protoka krvi u njima. Indikacije za PTCA su
kod bolesnika sa jednim ili više simptoma suženja jedne ili više koronarnih arterija; koji
imaju loše medikamentozno kontrolisanu anginu pektoris ili anginu koja se javlja u miru i
ograničava dnevne aktivnosti bolesnika, kao i kod osoba sa akutnim infarktom srca.



Dva sata pre procedure pacijent uzima Aspirin tbl (ili ticlopidin (Ticlodix) ili clopidogrel

(Plavix)), a intravenski se daje Heparin. Pacijent za vreme procedure ostaje budan što mu
omogućava da prati uputstva lekara (da diše duboko ili zadrži dah itd). Specijalni kateter
se plasira preko preponske ili arterije na ruci do srčanih krvnih sudova. Uz pomoć
rentgena lekar može videti gde je mesto suženja koronarne arterije. Zatim se plasira žica
vodič i preko nje balon do mesta suženja koronarne arterije, naduva se u trajanju od 1-2
minuta i na taj način pritiskajući okolno masno tkivo širi koronarnu arteriju i poboljšava
protok krvi kroz nju. Nakon potpunog ispražnjenja balon se vraća preko katetera vodiča, a
žica ostaje. Stenozirana regija se angiografski ponovo snimi i dokaže da li se povećala
prohodnost krvnog suda, a time i uspeh PCI (rezidualne stenoze, trombi, disekcija,
spazmi, perforacija). Uspeh nakon dilatacije ili rekanalizacije krvnog suda procenjuje se
uz pomoć TIMI klasifikacije:

TIMI I: okluzija sa opisom malog dela distalnog preseka krvnog suda.

TIMI II: opisivanje krvnog suda distalno od stenoze sa produženim protokom

kontrastnog sredstva za razliku od drugih krvnih sudova.

TIMI III: normalan utok i izlaz kontrasta.

Zadovoljavajući uspeh je ako je rezidualna stenoza < 30%, postoji normalni protok, nema
visokostepene ili komleksne disekcije odnosno tromba. Balon kateter se odstranjuje. Radi se
angiografska kontrola. Koronarna vodič-žica i vodič-kateter se izvade.

Kod nezadovoljavajućeg rezultata radi se redilatacija odgovarajućim kateterom.

PCI kod višesudovne bolesti



Anatomska revaskularizacija: dilatacija svih stenoza od >70% nezavisno od veličine

krvnog suda i snabdevanja myo.



Funkcionalna revaskularizacija: dilatacija samo stenoza, u najmanju ruku srednje veličine,

koje snabdevaju vitalne delove miokarda.



Ciljna revaskularizacija: dilatacija samo stenoze(a) koje su odgovorne samo za područje

dokazane ishemije. Kod perzistirajuće ishemije ili angine pectoris: PCI se radi kod više
stenoza istovremeno.

Lekar određuje da li je neophodno uraditi još neku proceduru npr. aterektomiju
(odstranjivanje aterosklerotskog plaka). Ova procedura se koristi kada postoji
nagomilavanje kalcijuma u aterosklerotičnom plaku, kada je plak isuviše čvrst ili je
koronarna arterija potpuno zatvorena). Nekada se lekar odluči na ugradnju stenta.

Za vreme PTCA procedure, pacijent može osetiti bol u grudima jer je koronarna arterija
potpuno zapišena dok je balon naduvan. Nakon procedure vrši se pritisak na mesto
punkcije krvog suda 5-15 minuta, a nakon toga pacijent mora da leži na leđima i ne sme



suženje venskih bypassa



akutni koronarni sindrom



suženje malih krvnih sudova



akutno začepljenje krvnog suda

Restenoze (ponovna suženja) nakon stenta:



učestalost: 17-32%



uzroci: bujanje ćelija unutrašnjeg sloja zida koronarne arterije.



rizik je povećan kod: dijabetičara; zatim kod uskih krvnih sudova (<3mm) itd.

Zbog ove komplikacije koriste se stentovi sa lekovima koji smanjuju mogućnost
bujanja ćelija zida krvnog suda.

Nakon procedure pacijent mora uzimati dvojnu antitrombocitnu terapiju: acetilsalicilna
kiselina (Midol, Cardiopirin) i clopidogrel (Plavix) u trajanju od 9-12 meseci.

6. AORTOKORONARNA BYPASS OPERACIJA SRCA



Ovom operacijom vrši se premošćavanje suženih srčanih arterija pomoću

venskih grafta tj. delića venskih krvnih sudova koji se uzimaju iz noge, ruke ili
se koristi grudna arterija tzv. artria mamaria interna (IMA).



Nekoliko arterija može biti premošćeno u toku jedne operacije.



Mortalitet (stopa smrtnosti) je u većim centrima mali (<1%) u bolesnika kod

kojih srce nije jako oštećeno, a funkcija pluća, bubrega, jetre i drugih organa je
uredna.



Pošto se otvara grudni koš, oporavak traje nešto duže.

7. PROGNOZA KORONARNE BOLESTI

Kod oko 1/3 pacijenata koji boluju od koronarne bolesti prva manifestacija je naprasna smrt,
kod isto toliko bolesnika infarkt srca, sa fatalnim tokom. 50% svih smrtnih slučajeva od
koronarne bolesti su naprasni.

Kod stabilne AP i kod poznatog stanja na koronarnim arterijama, za predviđanje prognoze je
važno kako bolesnik podnosi opterećenje, da li se javlja ishemija u miru, kakva je funkcija
leve komore, ima li faktora rizika. Za pacijente ispod 60 god. mortalitet (stopa smrtnosti) je
ispod 1% godišnje.

Kod nestabilne AP rizik od infarkta srca je oko 7-16%, a mortalitet 3-4%/god. Loša prognoza
je kod:



Produžene faze “neme” ishemije u 24 h EKG-u.



Postojanih bolova u grudima u miru: 50% infarkta srca nastaje u okviru 4 nedelje.

9. LITERATURA

MEDICINSKA FIZIOLOGIJA, 11. Izdanje, Guyton AC, Hall JE, Izdavač: Savremena
administracija, Beograd, 2007.
ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA, Aleksandar Stajkovac, Mihajlo Bajić, Srboljub
Živanović, Ivan Andjelković, Beograd 1996

SADRŽAJ

1. UVOD

1.1 ATEROSKLEROZA

1.2 ŠTA SE DEŠAVA SA KRVNIM SUDOVIMA U PROCESU

ARTEROSLEROZE

2. FAKTORI RIZIKA ZA RAZVOJ ATEROSKLEROZE

3. NAČIN MANIFESTACIJE KORONARNE BOLEST SRCA

4. ANGINA PECTORIS

4.1STABILNA ANGINA PECTORIS

4.2 NESTABILNA ANGINA PECTORIS

TERAPIJA KORONARNE BOLESTI SRCA

5.1 CILJ MEDIKAMENTOZNE TERAPIJE JE: