Reumatska groznica

1. UVOD

Reumatska groznica (RG) je sistemsko oboljenje koje karakterišu nesupurativne zapaljenske lezije na srcu, zglobovima, potkožnom tkivu i centralnom nervnom sistemu. U svom klasičnom obliku to je akutno, febrilno i najčešće samoizlečivo oboljenje. Ipak može doći do hroničnog progredijentnog oboljenja srčanih valvula (zalisaka), što dovodi do teške insuficijencije srca, potpune nesposobnosti i do smrti više godina nakon akutne epizode bolesti. Manifestacije RG su krajnje varijabilne: u osnovi, ona je klinički sindrom za koji nije razvijen nikakav specifični dijagnostički test. Svakom napadu RG, i primarnom i recidivnom, bezuslovno prethodi akutna infekcija ždrela izazvana betahemolitičnim streptokokom grupe A (BHSA). U osoba koje su preležale RG pri ponovnoj BHSA -infekciji ždrela često dolazi do recidiva RG. Kao RG dijagnostikujemo samo akutna oboljenja koja ispunjavaju revidirane Džonsove (Jones) kriterijume.

Značaj RG za opštu populaciju je u tome što bolest najčešće pogađa decu, hospitalizacija je obavezna, u velikom procentu se kao komplikacija javljaju oštećenja srca te takvu decu treba doživotno kontrolisati i lečiti, radna sposobnost im je smanjena a neretko i životni vek. Ovakvi pacijenti značajno opterećuju porodični i zdravstveni budžet.

Reumatska groznica nije zarazno oboljenje ali kako je već istaknuto bez BHSA infekcije ždrela nema ni RG. Vreme između akutnog faringitisa uzrokovanog BHSA i pojave simptoma RG označava se kao „latentni period“ i traje od 1 do 5 nedelja, jedino kod tzv. “čiste horeje“ može da traje 1-6 meseci. Patogeneza RG nije do kraja razjašnjena. Za razumevanje njenog nastanka može da pomogne Coburnova formula:

BHSA inf. ždrela + senzibilizacija organizma + faktor X = RG;

pri čemu je faktor X sve ono nepoznato ili nedovolno poznato u čoveku, što posle akutne BHSA infekcije ždrela i naknadne senzibilizacije organizma dovodi do RG. Na pojavu RG značajno utiču svi činioci epidemijskog procesa odnosno i uzročnik (infektivni agens), i sredina i domaćin.
1.1. Faktori uzročnika

Ranije se smatralo da skoro svi M tipovi BHSA koji mogu da izazovu akutnu anginu i/ili faringitis mogu da dovedu i do RG. Pokazalo se da te tvrdnje ne stoje. Od ranije je bilo poznato da su recimo na Trinidadu streptokokne piodermije veoma česte kao i akutni glomerulonefritis, a RG se veoma retko javlja iako su izolovani uzročnici bili BHSA. Ovo je upućivalo na to da su neki tipovi ovih patogena nefritogeni ali ne i reumatogeni. Kholy i sar. su 1978. godine objavili podatke o tzv. faktoru zamućenja seruma (Serum Opacity Factor – SOF), koji je otkriven još 1940. godine, ali nije dovođen u vezu sa RG: Hemijski SOF je lipoteihoična kiselina i sastavni je deo streptokoknih fimbrija. On omogućava vezivanje BHSA za epitelne ćelije sluzokože usta čoveka. Drugi važan sastavni deo streptokoknih fimbrija je M protein koji je odgovoran za rezistenciju na fagocitozu. SOF je intimno povezan sa M antigenom, a tipovi BHSA koji ga imaju izazivaju zamućenje serumskog bujona (tečna podloga za rast bakterija) i oko bakterijskih kolonija koje su porasle na serumskom agaru (čvrsta podloga). Prema sadržaju SOF, M tipovi se dele u dve kategorije:
• tipovi prve kategorije nemaju SOF i tu spada većina tipova M streptokoka povezanih sa anginom-faringitisom,
• tipovi druge kategorije ga imaju i ovi streptokoki su odgovorni za piodermije.

To znači da postoje SOF negativni tipovi BHSA, koji su reumatogeni odnosno mogu da dovedu do RG, i nefritogeni „pioderma“ tipovi koji ne dovode do RG ali mogu izazvati akutni glomerulonefritis kao nesupuratvnu komplikaciju streptokokne infekcije. Dokazana je činjenica da samo ona streptokokna oboljenja ždrela koja dovode do značajne proizvodnje antitela mogu dovesti do RG, a SOF pozitivni tipovi BHSA imaju smanjenu imunogenost. Ipak postoje neki intermedijarni tipovi M streptokoka koji produkuju SOF a mogu da izazovu RG.

Pojava dve uzastopne BHSA infekcije u toku 4-5 nedelja povećava rizik i ubrzava pojavu RG. Kod ponovljene streptokokne angine/faringitisa napad RG može da nastupi neposredno ili u nakon kratkog vremena. Kako je RG posledica streptokokne infekcije ždrela, njena epidemiologija je deo epidemiologije ovih infekcija.