Fizioterapija degenerativne bolesti
diskusa lumbalne kičme
SAŽETAK
Degenerativno oboljenje intervertebralnog diskusa je najčešće oboljenje
lumbalne kičme koje dovodi do nastanka bola i ukočenosti u donjem
dijelu leđa, osjećaja nestabilnosti, smanjene pokretljivosti, smanjene
mišićne snage i elastičnosti, narušenog hoda i ravnoteže. Lezija
intervertebralnog diskusa pored bolova, prouzrokuje strah, nesposobnost
za rad, socijalnu i životnu nesigurnost a najvećem broju slučajeva pogađa
osobe iznad 30 godine života. Fizioterapija zauzima posebno mjesto u
liječenju pacijenata sa degenerativnom bolešću diskusa. Ciljevi
fizioterapije u liječenju lumbalne degenerativne bolesti diskusa i njenih
posledica, jesu smanjenje tegoba, olakšanje oporavak i poboljšanje
kvalitet života pacijenta. Metode fizioterapije koje se primjenjuju su,
kineziterapija, fizikalni modaliteti, hidrokineziterapija i mehanoterapija, a
sve u cilju oporavka pcijenta i postizanja dugoročnih rezultata. Važan dio
fizioterapijskog liječenja zauzima edukacija pacijenta o zaštitnim
položajima koji će smanjiti nepovoljno djelovanje mehaničkih sila na
degenerativno izmijenjen diskus i spriječiti pojavu recidiva bolesti.
Edukacija pacijenata zajedno sa metodama fizioterapije čini kompletan
tretman koji poboljšava trenutno stanje pacijenta, otklanja tegobe na duži
vremenski period i spriječava progresiju bolesti, a sve ovo vodi vraćanju
pacijenta u društvenu zajednicu.
SADRŽAJ
1. Uvod …………………………………………………………… 1
2. Anatomija i fiziologija intervertebralnog diskusa …………… 2
3. Degenerativna bolest intervertebralnog diskusa lumbalne
kičme …………………………………………………………… 4
3.1 Etiologija i patogeneza …………………………………… 4
3.2 Klinička slika
…………………………………………… 6
3.3 Stanja uzrokovana degeneracijom diskusa
lumbalne kičme …………………………………………… 6
3.3.1 Lumbalna diskus hernija …………………………… 7
3.3.2 Lumbalna stenoza
…………………………… 8
3.3.3 Lumbalna radikulopatija
…………………… 9
3.4 Dijagnoza ………………………………………………….. 11
3.5 Liječenje ………………………………………………….. 12
4. Fizioterapija degenerativne bolesti intervertebralnog diskusa
lumbalne kičme
………………………………………….. 13
4.1 Ocjena pacijenta ………………………………………….. 13
4.2 Ciljevi fizioterapije
………………………………….. 17
4.3 Metode fizioterapije
………………………………….. 18
4.3.1 Kineziterapija
………………………………….. 18
4.3.2 Fizikalni modaliteti
………………………….. 26
4.3.3 Hidrokineziterapija
………………………….. 28
4.3.4 Mehanoterapija ………………………………….. 29
4.4 Fizioterapija stanja uzrokovanih degeneracijom diskusa
lumbalne kičme ………………………………………….. 30
4.4.1 Fizioterapija diskus hernije
………………….. 30
4.4.2 Fizioterapija spinalne stenoze
………………….. 31
4.4.3 Fizioterapija radikulopatije
………………….. 31
5. Edukacija pacijenata
………………………………….. 32
6. Prikaz pacijenata
………………………………………….. 34
6.1 Prikaz 1 ………………………………………………….. 34
6.2 Prikaz 2 ………………………………………………….. 38
6.3 Prikaz 3 ………………………………………………….. 42
7. Zaključak
………………………………………………….. 47
8. Prilozi ………………………………………………………….. 48
9. Literatura
………………………………………………….. 56
2. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA INTERVERTEBRALNOG
DISKUSA
Intervertebralni disk je sačinjen od nekoliko struktura, uključujući nucleus
pulposus, koji predstavlja tečni popunjeni centralni dio diska, i anulus
fibrosus, seriju elastičnih vlakana koja okružuju jezgro
.
Disk je obložen i
iznad i ispod sa hrskavičavim pločama. Ove ploče su vezane za površinu
tijela vertebralnih pršljenova. Unutrašnja tečnost jezgra je okružena sa
zonom iregularnih traka vezivnog tkiva koje su takođe bogate tecnošću i
okružene su sa lamelama anulus fibrosusa. Ukupan oblik jezgra oponaša
tijelo i zauzima 25% od ukupne površine diska. Fluidna masa nucleus
pulposus je sastavljena od koloidalnog gela. Relativna veličina nucleus
pulposusa i njegov kapacitet da preuzme vodu je najveći u cervikalnom i
lumbalnom dijelu kičme. Pogodno je za njegovu suštinsku funkciju da
bude otporan i da redistribuira kompresivne sile unutar kičme. Zbog
njihovog visokog sadržaja vode i plastične prirode, njegove funkcije
slijede zakone hidrodinamike. Tipično, nucleus pulposus zauzima
ekcentričnu poziciju u granicama anulusa, uglavnom blizu zadnje margine
diska. Kao avaskularan, nukleus zavisi od ishrane i od njegove razmjene
tečnosti kroz hrskavičave krajnje ploče sa vaskularizovanim tijelom
pršljena. Tendencija imbibitacije tečnosti kroz jezgro je najveća kada je
težina reducirana (kao na spavanju). Kao rezultat, mladi su obično viši ¼,
1/3 inch-a izjutra u odnosu na ostatak dana. Tokom dana tečnost diska je
izražena da bi kompletirala nutritivni ciklus. Pored toga što je izražena
tečnost može biti premještena pod pretpostavkom specifične posture.
Primjeri ovoga uključuju gubitak normalne lordoze u vezi sa savijenim
položajem tokom rada u bašti ili bočni pomak u vezi sa niskom povredom
leđa. Mukopolisahardni gel mijenja svoje biohemijske karakteristike usled
oštećenja i starosti. Ove biohemijske povrede smanjuju sposobnost
vezivanja vode nukleusa. Normalno, jezgro sadrži 70%-85% vode, tako da
djeluje kao distributer sile na nivou kičmenog stuba. Kako disk postaje
suvlji tako se smanjuje i njegova elastičnost, gubi svoju sposobnost
čuvanja energije i da distribuira stresove i stoga je manje sposoban da
izdrži opterećenje.
Anulus fibrosus je sačinjen od fibroidne hrskavice sa snopovima
kolagenih vlakana raspoređenih u unakrsni obrazac, koji im omogućava da
izdrže visoko naprezanje. Ova vlakna se pokreću ukoso između tijela
pršljenova tako da se vlakna u jednom sloju pokreću u suprotnom smjeru
od vlakana u susjednim slojevima. Pored apsorbovanja sile, anulus sadrži
nukleus koji djeluje kao oslonac pokreta za tri ravni kretanja raspoloživih
na svakom nivou kičmenog stuba. Jedna od glavnih funkcija anulusa je da
izdrži napetost bilo da je zatezanje usled horizontalne ekstenzije
komresovanog nucleusa, od torzionog stresa stuba, ili od razdvajanja
vertebralnih tijela na konveksnoj strani spinalne fleksije.
Mladi disk održava pozitivan pritisak unutar jezgra nukleus pulpozusa,
koji se povećava sa povećanjem opterećenja koja djeluju na kičmu.
Pritisak iznosi približno 1.5 puta preko čitavog diska. Pritisak ima
terapeutsku važnost tokom osmišljanja aktivnosti i programa vježbi za
ljude koji imaju problema sa diskusom. Pritisci unutar diskusa su uveliko
proučavani u različitim položajima i posturama. Kičmeni stub sa zdravim
nukleusom održava konstantni pritisak kako bi razdvojio dva susjedna
pršljena. Sa kompresivnim silama u angularnim (ugaonim) kretanjima u
bilo kom pravcu, dobijene intradiskalne promjene usled pritiska su takve
da disk favorizuje kretanje do prethodnog neutralnog položaja. Potrebna je
elastičnost nukleusa između susjednih površina anularnih vlakana, koja bi
trebala da bude u vertikanom smjeru kako bi dozvolila angularni pokret
između pršljenskih tijela.
Gubitak balansa između rastegljivosti i stabilnosti anularnih vlakana je
vjerovatno i doprinoseći faktor nastanka poremećaja diskusa. Zbog
elastičnosti anularnih vlakana i pokreta koje anulus dozvoljava u
vertikalnom smjeru između pršljenskih tijela, nukleus u zdravom disku
takođe može mijenjati oblik ili se kretati u okviru ograničenja od strane
anulusa. Njegov volumen ipak može ostati isti. Nukleus se tokom fleksije
pomjera prema nazad, dok se tokom ekstenzije pomjera prema naprijed.
Od kliničkog značaja je činjenica da promjene u povezanim strukturama
dovode do patoloških promjena u povezanim strukturama. Osteoporoza
pršljenskih tijela, nastaje zbog smanjenja mogućnosti da se savladaju
vertikalne sile udružene sa erozijom diska, unutar pršljenskog tijela i ta
pojava se zove vakum fenomen.
oboljenja diskusa. Pored procesa starenja, važnu ulogu u razvoju i
progesiji degenerativnih promjena u diskusu, imaju mehaničke sile koje
vrše konstantno vertikalno opterećenje i time otežavaju snadbijevanje
diskusa vodom putem difuzije tečnosti iz vertebralne hrskavične ploče.
Usled toga intervertebralni diskus gubi svoja hidrodinamska elastična
svojstva neophodna za obavljanje statičke i dinamičke funkcije kičme. Na
ranu pojavu degenerativnih promjena lumbalnog dijela kičme utiče i loše
držanje tijela, naročito hiperlordoza, skolioza, stečene ili urođene
anomalije kao i deformiteti kako kičme tako i donjih ekstremiteta koji
narušavaju normalnu statiku kičme. Nasledni faktori i konstitucionalne
slabosti diskusa, takođe imaju određenu ulogu. Trauma kao mehanički
faktor, rijetko je inicijalni uzrok lezije diskusa, ali ponavljane
mikrotraume ubrzavaju proces degeneracije diskusa i ostalih struktura
dinamičkog vertebralnog segmenta. Kao posledica degenerativnih
promjena u diskusu, gubi se razlika u građi između nukleusa i anulusa,
tako da se diskus pretvara u krtu fibroznu tvorevinu koja postaje osjetljiva
i na najmanje mehaničko opterećenje. Pod dejstvom mehaničkih sila
nukleus pulposus se razmekšava a u anulusu fibrosusu se stvaraju pukotine
ili fisure u koje se utiskuju dijelovi mase nukleusa. Ove promjene se
najčešće dešavaju na dorzalnom ili dorzolateralnom dijelu diskusa.
3.2 Klinička slika
Glavni simptom akutne lezije diskusa jeste bol u lumbalnom predjelu koji
ima svoje karakteristike u pogledu nastanka, intenziteta, lokalizacije i
distribucije, zbog čega mu se pridaje poseban dijagnostički značaj. U
tipičnim slučajevima, bol u lumbalnom dijelu nastupa naglo, obično
poslije podizanja tereta ili naglog nekontrolisanog pokreta, a ponekad i
bez jasnog povoda. Bol je vrlo intenzivan, oštar i pojačava se pri svakom
pokretu, kašljanju, kijanju, smjehu ili defekaciji, zbog povećanja pritiska
likvora u subarahnoidalnom prostoru čime se povećava kompresija na
spinalni nerv. Ukoliko se bol smanjuje pri mirovanju i ne širi se duž noge,
najvjerovatnije je uzrokovan protruzijom intervertebralnog diskusa. Ako
se bol širi duž noge, najvjerovatnije je uzrokovan poremećajem
senzibiliteta koji može biti narušen zbog diskus hernije i kompresivne
radikulopatije.
