Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Uvod

Hirurgija jeste deo medcinske nauke, koja se bavi lečenjem povreda,

oboljenja i deformiteta ljudskog organizma. Cilj hirurgije jeste isceljenje
rane.   Hiljadama   godina   unazad,lečenje   hiruških   pacijenata   zasnivalo   se
samo   na       iskustvu   i   empirijskom   zaključivanju.   Vreme   hirurgije,   kao
nauke   počinje   sa     naučnim   otkrićima   anatomske   i   fiziološke   funkcije
čoveka   i   infekcije.   Glavni   cilj       hirurgije   je   uspostavljanje   fiziološke
funkcije,   ranije   obolelog   ili   povređenog     tkiva,   pa   se   na   osnovu   toga
vremenom razvijao niz operativnih tehnika sprovođenih radi potpunog ili
delimičnog izlečenja obolelih ili povređenih tkiva i organa.

Operativna tehnika u hirurgiji debelog creva se sastoji iz

mnogobrojnih operacija kolona i rektuma koje se zasnivaju na lokalizaciji i
opsegu obolelih delova. Da bi se operacije uspešno sprovele potrebno je
poznavati kompletnu anatomiju   kolona i rektuma, kao i vaskularnog i
limfnog sistema koji prate debelo crevo. Bolesti koje najčešće zahtevaju
neku   od   operativnih   metoda   jesu   razni   oblici   karcinomi,   teži   oblici
zapaljenskih   procesa   kao   što   su   ulcerozni   kolitis,   Crohn-ova   bolest,
divertikulitis, kao i polipoidne promene na zidu debelog creva.

U zavisnosti od lokalizacije i vrste oboljenja sprovode se operativne

metode   koje   uglavnom   obuhvataju   odklanjanje   obolelog   dela   creva   i
okolnih   limfnih   žlezda.   Metode   koje   se   najčešće   primenjuju   i   koje   su
pokazale   uspešnost   u   lečenju   debelog   creva   su:   leva   hemikolektomija,
desna   hemikolektomija,   resekcija   poprečnog   kolona,   subtotalna
kolektomija,   totalna   kolektomija,   prednja   niska   resekcija   rektuma   po
Dixon-u i amputacija rektuma po Miles-u.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Istorijat

Zbog lošeg poznavanja hirurške anatomije,operativno lečenje bolesti

debelog creva je imalo sporu evoluciju.



1739. Faget je uradio prvu ekstraperitonealnu perinealnu eksciziju
rektuma



1770. Littre konstruisao prvu cekostomu



1855. Luke izvodi prvu sigmoidostomu



1884. Maydl inaugurisao savremenu tehniku formiranja
kolostome



1883. Czerny uvodi abdominoperianalnu eksciziju kod karcinoma
rektuma. (abdominalna i perinealna faza). Posle toga ta operacija je
poznata kao Quenova.



1908. Ernest Miles uveo je abdominoperinealnu operaciju u lečenju
karcinoma rektuma.



1923. Hartmann – resekcija bez anastomoze (resekcija sigme i
gornjeg rektuma)



1900. Kraske i Hochenberg su inaugurisali prvu
tansabdominealnu resekciju rektuma. Pedesetih godina Dixon
razradjuje u praksi ovu metodu (prednja resekcija rektuma sa
anastomozom Dixonova operacija ili operacija Mayo klinike).

AUTOMATSKI ŠIVAČI – STAPLERI



Hurtle 1908 (Budimpešta) začetnik stapler tehnike



Aladar Petz 1921, 1934. Ulrich izvršio modifikaciju



Boborov i Gricman 1950. na Institutu za eksperimentalnu hirurgiju
u Moskvi konstruisali stapler koji je pravio mehaničke linearne
anastomoze



1960. konstruisali stapler koji je pravio inverzione kružne TT
anastomoze.



RAVITCH U SAD USAVRŠIO STAPLER-SEČIVO I ŠARŽER.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Sakulacije, koje se nazivaju haustrama, formiraju se skraćivanjem kolona pomoću

tenija, a takođe i skupljanjem cirkularne muskulature. Haustere nisu fiksirane anatomske
strukture i pojavljuju se u longitudinalnom smeru.

Slika 2. Poprečni presek kolona

Rektum se nastavlja na sigmoidalni deo kolona i prelazi distalno u analni kanal koji se

završava   analnim   otvorom.   Rektum   je   dugačak   12-15   centimetara.   Tenije   se   prostiru   u
rektosigmoidni   spoj   formiraju   longitudinalni   mišićni   sloj   koji   potpuno   obuhvata   rektum.
Gornji   deo   rektuma   je   prekriven   peritoneumom   napred   i   bočno,   ali   pozadi   je   rektum
postavljen retroperitonealno sve do rektosigmoida. Prednji retroperitonealni prevoj se spušta
nisko u karlicu na oko 7 centimetara iznad analne granice. Prednji peritonealni prevoj leži iza
mokraćne bešike kod muškaraca, a iza uterusa kod žena. Rektalne Hauston-ove valvule su tri
ispupčena sluzokožna nabora u rektumu koji su poređani spiralno, dva na levoj i jedan na
desnoj strani.

Slika 3. Anatomija i vaskularizacija rektuma

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

2.Fiziologija debelog creva

Tanko crevo uspešno rastvara i apsorbuje hranljive sastojke iz unete hrane i prenosi

ostatak u kolon gde se vrši dalji proces. Čvrste materije koje napuštaju ileum su krupne,
nesvarljive biljne materije kao što je celuloza. Kolon ekstrahuje elektrolite i vodu iz ilealne
tečnosti, pretvarajući je u kašasti feces koji se sakuplja dok ne postane pogodan za defekciju.
Apsorpcija glikoze, aminokiselina, lipolitičkih produkata ili vitamina nisu od značaja u
debelom crevu.

Količina i sastav gasova u crevima veoma su različiti u zdravih osoba. Tanko crevo

sadrži oko 100 ml gasa, a kolon nešto malo više. Izvesna količina gasa se apsorbuje kroz
mukozu i izbacuje preko pluća, a ostatak od 400-1200 ml/dnevno eliminiše se flatusom. Gas
u crevima sadrži 30-90 % nitrogena (N

). Ostale intestinalne gasove sačinjavaju kiseonik

), ugljen-dioksid (CO

), vodonik (H

) i metan (CH

Motorna aktivnost kolona se klasifikuje kao propulzivna i nepropulzivna.

Nepropulzivna   aktivnost   je   najčešći   tip   u   stanjima   gladovanja   i   sastoji   se   iz   anularnih
kontrakcija na različitim mestima, na izgled nasumice, prouzrokujući pomeranje fecesa u
jednom ili drugom pravcu. Ova vrsta aktivnosti meša sadržaj kolona i na taj način olakšava
apsorpciju vode i elektrolita. Propulozni pokreti se povećavaju postprandijalno a sastoji se iz
tri   vrste   pokreta:   segmentalne   propulzije,   multihaustralne   propulzije   i   peristaltika.
Segmentalna propulzija se dešava kada se sadržaj hauste pokrene postepeno prema distalnoj
haustri.   Multihaustralna   propulzija   je   simultana   kontrakcija   nekoliko   susednih   haustri
zajedno.   Peristaltika   je   lagana,   progresivna   prstenasta   kontrakcija   kojoj   prethodi   mišićna
relaksacija, a praćena je kontinuiranom kontrakcijom koja drži segment praznim više od
jednog sata. Musltihaustralna kontrakcija i peristaltika izazivaju kretanje fekalne mase za 20
ili više santimetara u toku jednog pokreta.

Obrok izaziva niz promena u motilitetu kolona koje sačinjavaju povećano pražnjenje

ileusa   kroz   ileocekalnu   valvulu,   povećanu   nepropulzivnu   aktivnost   kolona,   povećano
propulzivno pokretanje mase i nagona za defekaciju. Ovo se dešava posredstvom neuralnih
impulsa ili pomoću hormona ili oslobođenim hormonima iz gornjih partija tankog creva kao
odgovor na uzimanje hrane. Nagon za defekaciju se oseća kada mala količina fecesa uđe u
rektum i stimuliše receptore za rastezanje u zidu rektuma. Da bi se defekacija obavila čovek
treba da zauame položaj sa savijenim bedrima, čime se povećava intra-abdominalni pritisak
putem kontrakcije abdominalnog zida. Unutrašnji i spoljašnji sfinkteri se opuštaju i rektalni i
rektosigmoidalni   sadržaj   se   izbacuju   kontrakcijom   kolona   i   povećanjem   abdominalnog
pritiska.   Pelvični pod se opušta i rektum gubi svoju krivinu, tako da se feces izbacuje iz
anusa. Posle toga sfinkteri ponovo vraćaju svoj tonus i rektum ostaje prazan.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Oboljenja fiksiranih delova kolona mogu da prouzrokuju bol koji se odmah oseća više

prema napred. Bol koji potiče od sigmoidnog kolona, je često lokalizovan u levom, donjem
kvadrantu abdomena. Pretakanje može biti bučno i praćeno grčevima. Konstipacija ili
opstrukcija su univerzalni znak kompletne opstrukcije.

Fizikalni pregled otkriva abdominalnu distenziju, a mogu se videti i peristaltički talasi

ako je abdominalni zid tanak. Auskultatorno se mogu čuti visoki metalni zvukovi sa
krkorima. Znaci generalizovanog ili lokalizovanog peritonitisa govore u prilog gangrene ili
perforacije zida creva. U rektumu se može naći sveža krv u slučajevima invaginacije i
karcinoma rektuma ili kolona. Sigmoidoskopijom se može otkriti neoplazma.

Rendgenski znaci:

Distendirani kolon često prouzrokuje tzv. sliku rama koji se

ocrtava u abdominalnoj šupljini. Kolon se može razlikovati od tankog creva na osnovu
haustralnih otisaka, koje kod kolona ne ukrštaju čitav lumen. Irigoskopija će potvrditi
opstrukciju kolona i pokazati njenu tačnu lokalizaciju. Međutim barijumska klizma može biti
opasna ako je oštećena vaskularizacija kolona, što povećava opasnost od perforacije. Barijum
ne treba davati oralno u slučaju suspektne opstrukcije kolona.

Diferencijalna dijagnoza

Razlikovanje opstrukcije tankog creva od opstrukcije debelog creva:

U cilju

diferencijacije opstrukcije tankog creva od opstrukcije debelog creva treba izvršiti rendgenski
pregled. Opstrukcije debelog creva se uglavnom razvijaju lagano, prouzrokuju slabije bolove
i ne prouzrokuju povraćanje uprkos znatne distenzije.

Paralitički ileus:

Pokazatelji paralitičkog lieusa su znaci peritonitisa ili podaci o

abdominalnoj traumi. Abdomen je miran i bez grčeva. Može se naći osetljivost pri pritisku
abdomena.

Pseudo-opstrukcija:

Veoma je važno prepoznati distenziju kolona u slučajevima kada

nema opstruktivne lezije. uglavnom se javlja u bolesnika sa sistemskim toksičnim
oboljenjima kao što su pneumonija ili uremija ili u bolesnika koji su imobilisani zbog
preloma kičme. Dugotrajna konstipacija, naročito u starijih bolesnika na kućnoj nezi, može
dovesti do pseudo-opstrukcije.

Komplikacije

Odlaganje lečenja opstrukcije kolona može dovesti do vaskularne kompromitacije

crevnog zida sa ishemičnom nekrozom, perforacijom i peritonitisom. Ako dođe do rupture
cekuma, stopa mortaliteta je visoka.

Lečenje

Primarni cilj lečenja je dekompresija opstruiranog dela creva, da bi se izbegla

perforacija. Da bi se to postiglo skoro uvek je potrebna operacija. Otklanjanje lezije koja je
prouzrokovala opstrukciju je od sekundarnog značaja i često je bolje odložiti radikalnu
operaciju za kasnije. Opstruktivne lezije cekuma daju klasičnu sliku opstrukcije tankog creva.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

U ovim slučajevima, sa odgovarajućom preoperativnom dekompresijom tankog creva

i resekcijom desnog kolona sa ileo-transverzostomijom moguće je izlečiti bolesnika. Ako
oboleli deo kolona nije potrebno resecirati, treba uraditi latero-lateralnu ileo-
transverzotomiju. Ako je moguće ileostomiju treba izbegavati.

Najbolja dekompresivna operacija za opstrukciju acedentnog kolona, hepatične

fleksure i desne polovine kolona transverzuma je cekostomija. U slučajevima kada je
ileocekalna valvula kompetentna, a ileum proksimalno i kolon distalno od opstrukcije nisu
edematozni ili dilatirani, najbolje je uraditi hitnu desnu hemikolektomiju i anastamozu
između ileuma i kolona transverzuma.

U slučajevima opstrukcije distalno od lijenalne fleksure cekostomija i kolostomija na

transverzumu dovode do dekompresije. Zbog distenzije creva u starijih osoba i u bolesnika sa
velikim rizikom, cekostomija je zbog svoje jednostavnosti operacija izbora, jer se može raditi
i u lokalnoj anesteziji. Cekostomija ima prednost, jer ne smeta kasnijoj ekstenzivnoj resekciji
levog kolona. Kolostomija na transverzumu, potpuno skreće fekalni tok i omogućava bolju
dekompresiju. Bolje je uraditi kolostomiju na transverzumu od cekostomije u sledećim
slučajevima: opstrukcije zbog divertikulitisa, u cilju otklanjanja inpaktiranog barijuma ili
fecesa proksimalno od mesta opstrukcije i u slučajevima kad se cekostomijom ne postigne
dekompresija.

3.2.Karcinom kolona i rektuma

Karcinom je najčešći uzrok smrti kod muskog i ženskog pola među svim visceralnim

malignitetima. Incidencija se povećava sa starošću počevši od 40 godina naviše i dostiže svoj
vrh između 60 i 75 godina. Karcinom kolona je češći u žena, dok je karcinom rektuma češći
kod muškaraca. Sinhroni multipli karcinomi, na primer dva ili više karcinoma koji se
istovremeno javljaju, su nađeni u 1-4 % bolesnika.

Slika 5. Cekostomija. A: Kroz malu inciziju iznad cekuma tuba je
ubačena u lumen cekuma i osigurana sa enfuismenom. B: Zatvaranje
peritoneuma. Cekum se fiksira za peritoneum.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Vensko širenje tumora se javlja u 15-35 % slučajeva čak i kada se ne javljaju udaljene

metastaze. U toku operacije, podvezivanjem velikih vena pre prepariranja tumora, sprečava
se hematogeno širenje.

3. Metastaza u regionalne limfne žlezde –

Ovo je najčešća forma širenja tumora.

Prilikom operacije treba odstraniti susedne limfne žlezde. 50-60 limfnih čvorova se obično
identifikuje u običnom uzorku, a druge žlezdane metastaze se mogu naći u više od polovine
slučajeva. Veličina tumora nije u direktnom odnosu sa stepenom zahvaćenosti limfnih žlezda.

4. Gravitacione metastaze –

Do rasejavanja karcinoma može doći kada se tumor

proširi kroz serozu, a tumorozne ćelije bivaju prenešene na udaljene delove peritonealne
šupljine. Obično su zahvaćeni retrovezikalni i retrouterini prostor i prilikom digitalnog
rektalnog pregleda ove metastaze se mogu osetiti kao čvrsta pregača (Blumer-ova pregača) a
kasnije kao sleđena karlica. Iz razloga što se ovarijalne metastaze jevljaju u 3-4% slučajeva
prilikom resekcije creva treba uraditi u žena posle menopauze obostranu ovariektomiju.

5. Perineuralno širenje –

Ako su metastazom zahvaćeni perineuralni prostori to

dozvoljava tumoru da se širi duž nerava koji inerviraju kolon. Ovakav razvoj kncera ima
veoma lošu prognozu.

6. Intraluminalne metastaze –

Maligne ćelije koje otpadaju sa površine tumora

mogu biti odnete sa fekalnim masama i implantirati se i nižim delovima kolona. Ovaj naćin
širenja je izuzetno redak, osim na mestima hiruške anastamoze creva, gde se maligne ćelije
inplantiraju i prouzrokuju Anastomotični recidiv.

Slika 7. Karcinom kolona koji je potpuno okružio lumen

B.Rektum:

1. Direktno širenje –

Longitudinalno širenje obično ne prevazilazi dužinu od 6

santimetara. Lateralno širenje u susedne organe se dešava kada tumor u toku rašćenja probije
zid creva. Karcinom rektuma može da zahvati vaginalni zid, mokraćnu bešiku, prostatu i
sakrum, a može se proširiti i duž levatora.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

2. Limfatično širenje –

Karcinom prvo zahvata susedne limfne čvorove, a zatim se

postepeno širi proksimalno na limfne žlezde. Ponekad metastaza zahvata žlezde koje su izvan
normalnog žlezdanog niza. retrogradno limfatično širenje se dešava u 5% slučajevai to samo
kada je karcinom daleko napredovao.

3. Hematogene metastaze –

U 10–15 % slučajeva karcinom rektuma je već zahvatio

metastazom jetru preko portalnih vena u momentu kada se otkrije. Metastaza u plućima se
razvija ređe, a takođe mogu zahvaćeni mozak i kičma.

4. Perineuralno širenje –

Karcinom rektuma se može širiti perineuralnom invazijom.

Ako se to dogodi procenat lokalnih recidiva je visok.

Slika 8. Adenokarcinom rektuma, kolonoskopski prikaz

Klinička slika

Simptomi i znaci:

Adenokarcinomi kolona i rektuma rastu lagano. Srednje vreme koje

je potrebno da se tumor dvostruko uveća se procenjuje na 620 dana, što govori u prilog
dugogodišnjeg asimptomatskog rasta. Za vreme ove asimptomatske faze dijagnoza se može
postaviti prilikom rutinskog pregleda. Simptomi , ukoliko se eventualno jave, zavise od
anatomske lokalizacije tumora, vreste opsega zahvaćenosti tkiva i komplikacija koje
uključuju perforaciju, opstrukciju i hemoragiju.

Desni kolon ima veliki kalibar, tanak i restegljiv zid i tečan fekalni sadržaj. Zbog ovih

anatomskih karakteristika i zato što karcinom desnog kolona ima tendenciju da primi
pečurkast oblik, ovi tumori mogu dostići znatnu veličinu pre nego što se dijagnostikuje. U
ovakvim slučajevima bolesnik se najčešće obraća lekaru zbog zamorenosti i slabosti usled
teške anemije. Obimnije krvarenje u stolici se retko javlja, ali se zato sigurno može javiti
okultno krvarenje. Bolesnici se obično žale na neodredjene tegobe u desnoj polovini trbuha,
koje se obično javljaju posle jela. Poremećene crevne navike nisu karakteristične za karcinom
desnog kolona, dok su opstrukcije veoma retke.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

2. Kolonoskopija –

Pomoću fiberoptičkog instrumenta treba pregledati lezije na

svakom delu kolona, napraviti biopsiju i citološko ispitivanje. Ove preglede treba uraditi
samo kada je rendgenska dijagnoza nesigurna. Ovi se pregledi naročito primenjuju kada se
irigografskim pregledom ne može isključiti kancer u levom kolonu bolesnika sa očiglednim
karcinomom desnog ili transverzalnog kolona.

3. Cistoskopija –

Cistoskopija je indikovana ako simptomi ili fizikalni znaci izazivaju

sumnju da je tumorom zahvaćena mokraćna bešika.

4. Elektrokaridografija –

EKG treba rutinski uraditi svim bolesnicima sa

karcinomom kolona i rektuma.

Lečenje

Karcinom kolona:

Lečenje karcinoma kolona se sastoji iz široke hiruške resekcije

obolelog kolona i uklanjanja regionalnih limfnih žlezda. Primarni tumor se obično resecira
čak i u slučajevima kada su se pojavile udaljene metastaze, počto prevencija opstrukcije
kolona i krvavljenje može da olakša tegobe bolesniku u toku nekoliko godina. Terapija
zračenjem i hemoterapija se primenjuju u bolesnika sa inoperabilnim karcinomom kolona.

Abdomen se detaljno pregleda da bi se utvrdila mogućnost vađenja tumora, da se

potraže multipli primarni karcinomi kolona, udaljene metastaze i druga oboljenja organa
abdomena. Glavna je briga da se za vreme operacije spreči širenje tumora putem nepotrebne
palpacije, a krvni sudovi koji ishranjuju oboleli segment kolona se odvajaju i ligiraju u
početku operacije, da bi se sprečilo širenje tumoroznih ćelija u portalnu cirkulaciju i limfni
sistem.

Najčešći operativni zahvati koji se primenjuju u lečenju karcinoma kolona su desna

hemikolektomija, leva hemikolektomija, parcijalna resekcija kolona, subtotalna kolektomija i
totalna kolektomija.

Slika 9. Opseg hiruške resekcije zbog karcinoma kolona na različitim

mestima. Anastamoze su prikazane na malim slikama.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Opšti principi resekcionih metoda na kolonu:

Operativni pristup je donja i

srednja   gornja   laparotomija.   Trbušni   zid   se   otvara   po   slojevima   uz   adekvatnu
hemostazu   i   uz   ekartiranje   rouvim   ekarterima   do   peritoneuma.   Isti   se   odigne
pincetama, pazljivo preseče makazama ili skalpelom, mobiliše peanima, pa se na njemu
napravi potrebna veličina reza ektom ili obostrano tupim pravim makazama, kako bi se
napravilo potrebno polje rada. Pre otvaranja peritoneuma, izoluje se koža fiksiranjem
bočnih   kompresa   za   potkožno   tkivo,   kako   bi   se   predupredila   intraoperativna
kontaminacija unutrašnjeg tkiva sa sekretom znojnih žlezda iz dezinfikovane kože. Po
otvaranju   peritoneuma   pojedinačnim   dubokim   ekarterima,   automatskim   trbušnim
ekarterom i vlažnim trbušnim kompresama operatoru se omogucava pristup debelom
crevu.

Patološki promenjen deo creva se preparira. Krvni sudovi na mezokolonu se

podvezuju i presecaju, posto se na njih postave lake kleme za preparisanje.
Podvezivanje se vrsi atraumatskim resorptivnim koncem 3/0- 0. Resekcija obolelog
segmenta se vrši do u zdravo. Distalna margina je 5 cm. Deo creva na kome će se uraditi
reseciranje mobilise se crevnim klemama ili pravim dugačkim koherovim hvataljkama,
preseca se pravim makazama. Presečene površine se dezinfikuju povidon rastvorom
kao i resecirane šupljine.

Slika 10. Levo-Dobro omogućen pristup operatoru; Desno-Preparacija i podvezivanje krvnih sudova.

Slika 11. Levo-Akt resekcije kolona; Desno-Anastamoza između preostalih dela creva

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Kada se završi odvajanje onda se pristupa sledećem aktu koji se sastoji iz same

resekcije obolelog dela rektuma, gde se resecira do u zdravog. Deo rektuma koji se
imobiliše   se   klemuje   crevnim   klemama   i   preseca   se   pravim   makazama.   Presečene
površine se dezinfikuju povidon rastvorom   kao i resecirane šupljine. Sledeći akt je
sistematska   lateralna   limfadenektomija   zati   se   pristupa   aktu   anastamoziranja,
kreiranja kolo-rektoanastamoze i to uvek u jednom sloju, uvek prvo zadnji zid bez
vezivanja,   sa   markacijom   šavova   na   malim   pravim   peanima.   Nakon   završene
anastamoze pristupa se usaglašavanju brojnog stanja gaza, drenaži i zatvaranju trbuha
po slojevima.

Opšti principi amputacionih operacija na rektumu:

Pacijent se postavlja u

Kraskeov položaj – položaj na leđima, sa uzdignutim i razmaknutim nogama, savijenim
u kuku i postavljenim na nogare stola, donja trećina stola je skinuta, pod karlicu se
postavlja   jastuče.   Prvi   akt   jeste   abdominalni   akt   koji   je   isti   kao   i   kod   resekcionih
metoda,   zatim   sledi   perinealni   akt   gde   se   uzima   potpuno   novi   set   instrumenata   za
perinealni akt. Sledeći akt jeste disekcija anusa, analnog kanala, distalnog rektuma i
izvlačenje   čitavog   operativnog   preparata   kroz   perinealni   otvor.   Nakon   zavrsenog
izvlačenja preparata, radi se zatvaranje perinealnog otvora i kreiranje arteficijalnog
anusa.

Lečenje komplikacija

Opstrukcija:

U slučajevima akutne opstrukcije levog kolona, potrebno je izvršiti

hirušku dekompresiju kolona pre definitivne operacije. U slučaju potpune opstrukcije,
Intubacija gornjih partija intestinalnog trakta je korisna ali nedovoljna. Cekostomija će
osloboditi opstrukciju, osim ako postoje velike količine fekalnih masa distalno od cekuma,
kada je bolje uraditi kolostomiju u predelu kolon transverzuma. Opstruirajuće karcinome
desnog kolona u najvećem broju slučajeva treba resecirati i crevo anastamozirati u jednom
aktu.

Perforacija:

Perforaciju karcinoma kolona treba rešiti resekcijom obolelog segmenta

creva ako je to moguće; proksimalni kraj kolona se eksteriorizira i napravi kolostomija, a
distalni se eksteriorizira i zatvori. Sekundarna anastamoza se pravi pošto se smiri zapaljenje.
Ako se zbog perforacije formira lokalizovani apsces, on se mora drenirati i pri tom
uspostaviti proksimalna kolostomija sa namerom da se kasnije resecira segment kolona
zahvaćen tumorom.

Direktno širenje:

Kada se karcinom kolona širi prema prema susednim organima kao

što su tanka creva, slezina, uterus ili mokraćna bešika, obolele organe ili njihove delove treba
resecirati u bloku zajedno sa kolonom.

Ostali tumori kolona i rektuma:

Karcinoidi

debelog creva su retki a većina od njih se razvija u rektumu. Tumori koji

su manji od 2 santimetra, obično su asimptomatski, ponašaju se benigno i mogu se lečiti
lokalnom ekscizijom.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Limfosarkomi

su najčešći nekarcinomatozni maligni tumori debelog creva.

Benigni limfomi

su najčešće ne-epitelijalni tumori kolona i rektuma. To su solitarne

polipozne lezije bez peteljke.

Lipome

je teško radiografski razlikovati od mukoznih neoplazmi. Obično su ovi

tumori asimptomski, ali mogu prouzrokovati invaginaciju ili mehaničku opstrukciju ako su
lokalizovani pored ileocekalne valvule.

Leomiomi

Su mnogo ređi u kolonu nego u želucu i tankom crevu. Tumori kolona su

manje skloni da prouzrokuju obilnija krvarenja nego tumori u gornjim partijama creva. Neki
leomiomi mogu maligno alterirati.

Hemangiomi

mogu biti multipli i obilno krvariti. Selektivnom mezenteričnom

arteriografijom se može odrediti mesto krvarenja.

Ostali benigni tumori kao što su endometriomi, neurofibromi, teratomi, enterocistomi

(duplikacija rektuma) i razni polipoidni tumori.

3.3.Polipi kolona i rektuma

Polip

je tkivna masa koja štrči u lumen creva, može da bude sesilni ili na peteljci.

Priroda im se identifikuje samo histološkim pregledom po polipektomiji. Polipi se dele na
neoplastične i neneoplastične.

Slika 12. Polipi na debelom crevu

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, irigografije i kolonoskopije.

Dijagnozu potvrđuje histološka analiza odstranjenog polipa.

Lečenje se sastoji od transendoskopske polipektomije.

3.4.Divertikularna bolest debelog creva

Divertikularna bolest je stanje u kojem na debelom crevu nastaju proširenja crevne

sluzokože, koja se nazivaju divertikulumi. Divertikulumi nastaju na mestu prolaska krvnih
sudova kroz mišićni sloj, a ako se upale, to stanje je poznato kao divertikulitis. Divertikulumi
debelog creva su vrlo česta pojava, naročito kod osoba starijih od 60 godina. Otkriva se samo
oko 20% slučajeva, a oko 4% se ispoljava simptomima. Najčešća je multipla divertikuloza
debelog creva.

Vlaknaste supstance u ishrani smanjuju pritisak u debelom crevu (koji pogoduje

nastanku ovog oboljenja) i njihova nedovoljna zastupljenost mogući je pomažući faktor za
nastanak divertikuloze.

Slika 13. Divertikularna bolest debelog creva

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Klinička slika

Simptomi i znaci:

Glavni simptom je bol ili kolika u donjem delu trbuha, posebno

levom, koji pogoršavaju obroci, a donekle olakšava defekacija. Kontinuirane epizode mogu
trajati nedeljama ili mesecima. Česte su promene u pražnjenju creva, zatvor

(mada se može

javiti i proliv) i nadimanje. Divertikulitis je najčešća komplikacija divertikuloze debelog
creva i karakterišu ga bol, temperatura

i nadimanje trbuha. Krvarenje, obično kod starijih

osoba, nastaje naglo, po pravilu je masivno, bezbolno, intermitentno (povremeno) ili
kontinuirano u toku nekoliko dana i prestaje spontano u oko 80% slučajeva.

Dijagnostika

Postavlja se irigografski (rentgensko snimanje uz korišćenje kontrasta). Sedimentacija

i   kompletna   krvna   slika   su   normalni   u   nekomplikovanoj   divertikulozi.  Kolonoskopija
(uvođenje posebnog instrumenta u debelo crevo) je neophodna kada se na irigografiji nađu i
druge   promene,   ili   kad   postoji   anemija.   Kolonoskopija   je   kontraindikovana   u   akutnom
divertikulitisu.   Neophodna   je   kada   se   na   osnovu   irigografije,   urađene   po   smirivanju
zapaljenjskog   procesa,   ne   može   utvrditi   razlika   izmedju   divertikuloze   i   karcinoma   ili
Kronove   bolesti.   Ultrazvuk,   posebno   CT   (kompjuterizovana   tomografija-skener),   od
posebnog su značaja za otkrivanje komplikacija (apscesi, fistule).

U krvarenju iz divertikuluma dijagnoza se postavlja kolonoskopski. Opstrukcija

zahteva kolonoskopiju da bi se isključio karcinom.

Lečenje

Ako su simptomi blagi, treba povećati količinu vlaknastih supstanci u ishrani. To

znači jos i mnogo voća, povrća i tečnosti. Lekar može propisati i lekove koji stimulisu crevnu
peristaltiku ili one koji je usporavaju, što zavisi od simptoma. Simptomi koji upućuju na
upalu ili infekciju, zahtevaju bolničko lečenje.

3.5.Divertikulitis

Akutni divertikulitis kolona je posledica rupture divertikuluma i ispravnije je nazvati

ga peridivertikulitis. Isticanje sadržaja kolona može se raširiti na čitavu peritonealnu šupljinu,
ali je češće lokalizovano na zid kolona, parakolično tkivo i susedne organe.

Klinička slika

Simptomi i znaci:

Oko 50% bolesnika sa akutnim divertikulusom nema prethodne

simptome obolelog kolona. Akutni napad se manifestuje lokalizovanim abdominalnim bolom
koji može biti slab ili jak, sličan bolu kod akutnog apendicitisa, osim što je lokalizovan u
donjem levom kvandrantu abdomena.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Slika 14. Resekcija u dva vremena zbog divertikulitisa kolona (Hartman).
I zahvat: Zahvaćeni segment (zasečen) je odvojen na distalnom kraju i
izvučen napolje kroz abdominalni zid. Tada će biti odstranjen pomoću
transekcije na proksimalnoj ivici, ostavljanje kolostomije na prednjem
abdominalnom zidu. Gornji kraj rektosigmoidnog ostatka se zatvara.
Alternativno, on se može eksteriorizirati kao mukus fistula. II zahvat:
Razdvojeni krajevi se mobiliziraju i anastamoziraju.

Slika   15.   Operacija   u   tri   vremena   za   resekciju   segmenta   zahvaćenog
divertikulitisom.   I   zahvat:   Kolostomija   na   transverzumu.   II   zahvat:
Resekcija   zahvaćenih   segmenata   i   anastamoza   zdravih   krajeva.   III
zahvat: Zatvaranje kolostomije na transverzumu

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Definitivnu resekciju kolona na mestu gde se stvaraju divertikulumi treba uraditi u

svim slučajevima. Treba resecirati samo kolon sigmoideum i kolon descedens, čak i u
slučajevima kada je zahvaćen čitav kolon divertikuluma, pošto divertikulumi u proksimalnim
delovima debelog creva retko kasnije čine probleme.

2.Opstrukcija –

Opstrukcija najbolje leči proksimalnom kolostomijom sa ili bez

istovremene resekcije obolelog dela debelog creva. Primarna anastamoza posle resekcije
kolona zbog opstrukcije se ne preporučuje.

3.Fistula –

Fistule mokraćne bešike ili vagine se obično leče operacijama u više akta.

Primarna derivacija se kasnijom resekcijom i anastamozom a zatim zatvaranje kolostomije je
uobičajen način lečenja. U nekih bolesnika lečenje se može završiti sa dva operativna
zahvata- npr. resekcija sa kolostomijom, a zatim reanastamoza.

4.Perforacija –

Kod ovog teškog urgentnog stanja operaciji treba pristupiti čim se

stanje bolesnika malo popravi. Perforirani segment treba eksteriorizirati ili resecirati, ali
anastamozu creva treba odložiti za kasnije.

5.Divertikulitis desnog kolona –

Oko 1% hirurški lečenih divertikuluma javlja se u

cekumu. U tim slučajevima najčešće preoperativna dijagnoza je apendicitis. Prilikom
operacije se često ne može razlikovati opsežna indurirana masa od karcinoma. U svakom
slučaju treba uraditi desnu kolektomiju.

3.6.Ulcerozni kolitis

Ulcerozni kolitis je nespecifično zapaljenjsko oboljenje alimentarnog trakta. Ovaj

zapaljenski proces zahvata strukture debelog creva. Ulcerozni kolitis je izuzetno sličan
Crohnovoj bolesti, tako da kod oko 10% bolesnika ove dve bolesti se ne mogu razlikovati.

Učestalost

U zemljama Zapada incidencija ulceroznog kolitisa je stabilna i iznosi 5 - 10

slučajeva na 100 hiljadu stanovnika, iako za našu zemlju ne postoje tačni epidemiološki
podaci, pretpostavlja se da je incidenca približna onoj u razvijenim zamljama. Prevalencija je
10 - 20 puta veća. Zastupljenost polova je približno ista. Ulcerozni kolitis može da se ispolji u
bilo kom životnom dobu, najčešće između 15. i 35. godine.

Uzrok nastanka

Različita klinička istraživanja su pokazala da genetski faktor ima veoma bitnu ulogu u

nastanku ove bolesti. Postoji visok stepen konkordantnosti obolevanja monozigotnih
blizanaca. Mnogobrojni infektivni, bakterijski i virusni agensi predlagani su kao uzrok, ali
bez definitnih dokaza.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Primenjeni kao terapija održavanja znatno, za 80%, smanjuju recidiviranje ulceroznog

kolitisa. Ne preporučuje se primena aminosalicilata uz kortikosteroide, u akutnoj fazi, jer
nema dokaza da povećavaju uspešnost lečenja. Neželjena dejstva pri primeni sulfasalazina -
mučnina,   glavobolja,   kožni   osipi,   reverzibilni   sterilitet   kod   muškarca   i,   vrlo   retko,
hemolitična anemija i agranulocitoza -pripisuju se sulfapiridinu. U tim slučajevima koriste se
preparati   mesalazina   ili   olsalazina.   Imunosupresivni   lekovi,   azotioprin   i   6-merkaptropin,
imaju   isti   aktivni   metabolit;  osnovna  im  je   primena   u   hronično   aktivnoj   bolesti   kao   i   u
održavanju remisije.

3.7.Granulomatozni kolitis

(Crohn-ova bolest)

Kronova bolest je nespecifično zapaljenjsko oboljenje digestivnog trakta. Ova bolest

može da zahvati bilo koji njegov deo, u velikoj većini slučajeva ileum (deo tankog creva) i
kolon ( debelo crevo). Kronova bolest je izuzetno slična sa ulceroznim kolitisom, tako da kod
oko 10% bolesnika ove dve bolesti se ne mogu razlikovati.

Učestalost

U razvijenim zemljama zapadne Evrope učestalost Crohnove bolesti je 2-6 slučajeva

u populaciji od 100 hiljada stanovnika. Prevalencija je 10-20 puta veća. Zastupljenost polova
je približno ista. Crohnova bolest može da se ispolji u bilo kom životnom dobu, najčešće
između 15. i 35. godine.

Uzrok nastanka

Različita klinička istraživanja su pokazala da genetski faktor ima veoma bitnu ulogu u

nastanku   ove   bolesti.   Postoji   visok   stepen   konkordantnosti   obolevanja   monozigotnih
blizanaca. Mnogobrojni infektivni, bakterijski i virusni agensi predlagani su kao uzrok, ali
bez definitnih dokaza. M. paratuberculosis izaziva kod preživara Johneovu bolest, hronično
zapaljenjsko   oboljenje   ileuma,   slično   Crohnovoj   bolesti.   Kao   predisponirajući   faktori
Crohnove   bolesti   pominju   se   dijeta   sa   dosta   rafiniranih   šećera   i   upotreba   kontraceptiva.
Pušenje je, takođe, jedan od mogućih sinergetičkih okidača u nastanku ove bolesti.

Opis bolesti

Crohnova bolest je najčešće lokalizovana na završnom delu ileuma, uzlaznom delu

debelog creva, čitavom debelom crevu ili ileumu i jejunumu(delovi tankog creva). Zid creva
je u celini otečen i zadebljan. Postoje duboke ranice (ulkusi), obično su u vidu žlebova.
Duboki ulkusi mogu da prodru kroz zid creva i uzrokuju apscese ili fistule.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Fistule mogu da nastanu izmedu susednih vijuga creva ili zahvaćenih segmenata creva

i mokraćne bešike, vagine ili kože perineuma.

Slika 17. Crohn-ova bolest-endoskopski snimak

Klinička slika

Crohnova bolest je hronično oboljenje sa nepredvidljivim pojačanjima i

poboljšanjima kliničkog toka. Način ispoljavanja i simptomi zavise od zahvaćenog regiona
creva i opsežnosti bolesti.

Kliničke osobenosti Crohnove bolesti su najčešće proliv, obično bez krvi, i bol u

trbuhu (> 75%), zatim povišena telesna temperatura (>50%), kao i opšta slabost, a moguć je i
gubitak u težini. Ponekad, posebno kod dece i starih jedini simptomi mogu da budu povišena
telesna temperatura i gubitak u težini.

Dijagnoza

Dijagnozu treba uzeti u obzir kod svih bolesnika s prolivom, sa ili bez krvi, i bolom u

trbuhu. Moguća su atipična ispoljavanja, povišena telesna temperatura neobjašnjenog porekla
bez crevnih simptoma ili vancrevna ispoljavanja, recimo artritis ili oboljenje jetre. Kako
Crohnova  bolest  može  da   zahvati  i   tanko   crevo,   treba   je  uzeti   u   obzir   u   svim  oblicima
malapsorpcionih   sindroma,   intermitentnoj   crevnoj   opstrukciji   i   abdomenskim   fistulama.
Analize krvi su nespecifične. Mogu da pokažu umerenu anemiju (normohromnu, normocitnu
ili   hipohromnu),   povišenu   sedimentaciju,   leuko   i   trombocitozu,   hipoproteinemiju.   Proliv
može da dovede do poremećaja elektrolita, a malapsorpcija u Crohnovoj bolesti do steatoreje.
Proširenost   bolesti   utvrđuje   se   rendgenskim   pregledom   tankog   creva   barijumom   i
irigografijom.   Ovi   mogu   da   pokažu   promene   izgleda   sluznice,   duboke   ulceracije   i
patognomični ,,znak vrpce ili žice ". Promene često zahvataju ileum i kolon u kontinuitetu. U
hroničnim slučajevima mogu da nastanu strikture. Lezije creva su obično diskontinuirane.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Lečenje

Lečenje lakših oblika je simptomatsko. Primenjuju se infuzije rastvora, lekovi za

zaustavljanje krvarenja, antibiotici, analgetici. Obustavlja se oralna ishrana. U teškim
oblicima ishemijskog kolitisa i u slučajevima komplikacija, neophodna je hirurška resekcija
creva.

3.9.Hemoroidi

Hemoroidi ili šuljevi su otečeni, ali normalno prisutni krvni sudovi u i oko anusa

(čmara) i donjeg dela rektuma, koji su prošireni pod pritiskom, slično kao i proširene vene na
nogama. Najčešći uzrok nastanka hemoroida je naprezanje prilikom defekacije, a mogu biti i:
trudnoća, nasledstvo, starenje, hronični zatvor, proliv, dugotrajno sedenje, analne infekcije.

Hemoroidi mogu biti spoljašnji ili unutrašnji. Unutrašnji nastaju blizu početka

analnog kanala, a spoljašnji na analnom otvoru. Unutrašnji hemoroidi potiču od unutrašnjeg
venskog hemoroidnog pleksusa u gornjem delu analnog kanala i rektumu. Oni se uvećavaju,
zahvataju kožom prekriveni donji deo analnog kanala i čine vidljivim spoljnji hemoroidalni
venski pleksus.

Hemoroidi su vrlo česti i kad žena i kod muškaraca. Polovina populacije starosti iznad

50 godina ima hemoroide. Učestalost ove bolesti je 2 na 1000 ljudi. Hemoroidi su posebno
česti kod trudnica.

Pritisak ploda na tu regiju, hormonske promene, kao i sam plod uzrokuju povećanje

hemoroidalnih krvnih sudova. Kod većine žena koje imaju hemoroide povezane s trudnoćom,
oni su privremeni problem.

Slika 18. Prikaz unutrašnjih i spoljašnjih hemoroida

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Klinička slika

Na početku i na kraju defekacije moguće je bezbolno svetlocrveno krvarenje, često u

vidu štrcanja. Krv je na stolici, nije pomešana s njom. Čest je prolaps šuljeva pri defekaciji,
koji može da postane stalan. Hemoroidi uglavnom nisu opasni i ne ugrožavaju ljudski život.
Uglavnom   simptomi   nestaju   unutar   nekoliko   dana.   Nekada   simptomi   i   nisu   prisutni.
Simptomi unutrašnjih hemproida su: stolica prekrivena svetlom krvi, krv na WC papiru ili na
WC   šolji.   Međutim,   unutrašnji   hemeroidi   mogu   izaći   iz   anusa   i   tada   mogu   biti   bolni.
Simptomi   spoljašnjih   hemoroida   uključuju   bol   oko   anusa.   Čitavo   područje   oko   analnog
otvora je osetljivo, bolno i svrbi.

Dijagnoza

Pažljivi pregled i ispravna dijagnoza važna je prilikom svakog krvarenja iz rektuma ili

nalaza krvi u stolici. Krvarenje može biti simptom i drugih bolesti gastrointestinalnog trakta,
pa tako i tumora debelog creva. Rektalni pregled često je dovoljan za dijagnozu. U predelu
anusa naći će se otečeni krvni sudovi, a i potrebno je da doktor napravi digitorektalni pregled
(pregled zadnjeg creva prstom) tražeći abnormalnosti. Pretrage koje ponekad treba napraviti
radi bolje vizualizacije područja su: anoskopija (pregled instrumentom za vizualizaciju
unutrašnjosti anusa) i proktoskopija (celog rektuma).

Terapija

Blagi slučajevi hemoroida mogu se lečiti konzumiranjem veće količine tečnosti i

ishrane bogate vlaknima. Hemoroidalne kreme ili čepići mogu pomoći u smanjenju otoka i
bola. Korisno je kupanje u toploj kadi. Ponekad je stanje takvo da zahteva hiruršku
intervenciju. U lečenju se sve više primenjuje i laserska koagulacija hemoroida.

Komplikacije

Kao posledica produženog krvarenja može nastupiti anemija zbog nedostatka gvozđa.

Prevencija

Moguće je prevenirati ponovni nastanak hemeroida, promenom stila života, u smislu

promene ishrane (više vlaknaste hrane - voće, povrće) i unošenje veće količine tečnosti (8 - 9
časa dnevno). Takav način ishrane pogoduje nastanku mekše stolice, a time je olakšano
pražnjenje creva i smanjenje pritiska, koji kad je povišen pogoduje nastanku hemoroida.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Tehnika presecanja kolona

Presecanje kolona sa otvaranjem njegovog lumena traži primenu adekvatne hirurške

tehnike koja će istovremeno garantovati sigurno kreiranje anastamoze. Presecanje kolona
sastoji se iz dve faze: presecanje i odvajanje vaskularne arkade i presecanje samog zida
kolona. Vaskularnu arkadu čine odgovarajuća arterija i vena. Udaljena je nekoliko milimetara
od mezenteričnog ruba kolona i sa njim je više ili manje paralelna. Nalazi se u duplikaturi
mezokolona. Iz arkade izlaze pod pravim uglom vaskularni ogranci koji ulaze u zid creva i
omogucavaju njegovu irigaciju. Zid kolona se preseca se po pravilu vertikalno na uzdužnu
osovinu creva i to uvek skalpelom. Primenu električnog noža treba izbegavati u hirurgiji
kolona.

Anastamoze na kolonu

Nakon resekcije kolona potrebno je uspostaviti intestinalni kontinuitet kreiranjem

odgovarajuće anastamoze. U najvećem broju slučajeva radi se o anastamozi između
reseciranih krajeva kolona ili između tankog creva i kolona. Anastamoza mora biti
uspostavljena samo između resekciranih površina koje su dobro vaskularizovane i vitalne.
Prema načinu uspostavljanja kontinuiteta razlikujemo četiri tipa anastamoze:

terimnoterminalni;

terminolateralni;

laterolateralni;

lateroterminalni.

4.1.Desna hemikolektomija

Desna hemikolektomija predstavlja odstranjivanje desnog kolona tj. delova desnog

kolona.   Nakon   desne   hemikolektomije   kontinuitet   creva   uspostavlja   se   između   ileuma   i
preostalog dela poprečnog kolona. prvi akt operacije sastoji se u indentifikaciji desne količne
i ileokolične arterije. Njih treba preparirati i ligirati što je moguće centralnije u odnosu na
gornju   mezenteričnu   arteriju.   Ligira   se   arterija   i   prateća   vena,   zatim   se   između   ligatura
preseku. prilikom preparacije i ligiranja desne količne arterije u području tzv. trouglastog
polja   sekundarnog   peritoneuma   koje   čini   mezokolon   ascedens,   potrebno   je   strogo   voditi
računa o položaju srednje količne arterije. Ako pri izvođenju resekcije nije moguće očivati
srednju količnu arteriju, tada je potrebno granicu resekcije poprečnog kolona pomeriti bliže
levoj fleksuri kolona. pri tome je od najveće važnosti izvesti resekciju poprečnog kolona u
njegovom   dobro   vaskularizovanom   delu.   Nakon   što   je   prekinuta   vaskularizacija   desnog
kolona, sledi drugi akt operacije.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Drugi akt se sastoji u inciziji parijetalnog peritoneuma u području cekalne jame i

desnog   parakolitičnog   prostora   sve   do   visine   desne   fleksure   kolona.   Na   taj   se   način
omogućuje   mobilizacija   cekuma   i   ascedentnog   kolona,   uključujuči   terminalni   ileum.
Mobilizacija kolona od zadnje strane  trbušnog zida mora biti pažljiva. Obično ne čini većih
teškoća, jer retko vezivno tkivo retroperitonealnog prostora omogućuje lako odvajanje kolona
od  podloge.  Ako  se  desna hemikolektomija  vrši  zbog  karcinoma,  potrebno  je odmah  na
početku mobilizacije desnog kolona ligirati crevo oralno i aboralno od tumora i serozu pokriti
gazom ukoliko je tumor došao do nje i čak prešao njenu granicu. Na taj način se smanjuje
opasnost od intraoperativne endoluminarne i peritonealne diseminacije tumorskih stanica.
nakon   što   je   završena   mobilizacija   ascedentnog   kolona   od   njegove   podloge   potrebno   je
osloboditi   desnu   fleksuru   kolona.   Ona   je   fiksirana   za   zadnju   stranu   trbušnog   zida
peritonealnom duplikaturom koloparijetalnog ligamenta. On je po pravilu avaskularan i lako
ga   je   preseći.   Pošto   je   oslobođena   desna   fleksura,   potrebno   je   u   daljnjoj   fazi   operacije
osloboditi desni deo poprečnog kolona od gastrokoličnog ligamenta. Nakon odvajanja desnog
dela poprečnog kolona sledi dalja faza operacije.

Ona se sastoji u devaskularizaciji terminalnog ileuma u dužini od 10 – 15 cm. Kada je

terminalni   ileum   u   odgovarajućoj   dužini   devaskularizovan,   resecira   se   na   granici
devaskularizovanog i vaskularizovanog dela. Pre resekcije na devasularizovani deo postavi se
čvrsta crevna stezaljka, a na vaskularizovani deo, oko 10 cm oralno od mesta planirane
resekcije,   elastična   stezaljka.   Nakon   presecanja   terminalnog   ileuma,   nastavlja   se     sa
presecanjem mezokolona. Preseca se izmešu ligatura. Ako se hemikolektomija vrši zbog
karcinom, tada je resekciju mezokolona potrebno vršiti što šire i potrebno je obuhvatiti i
limfne   žlezde.   Presecanje   se   vrši   na   uzdužnu   osovinu   creva.   Time   je   završena   potpuna
mobilizacija i devaskularizacija desnog kolona koji je spreman za resekciju. Za kreiranje
anastamoze  potrebno  je ispreparirati  čitavu  cirkunferenciju  poprečnog  kolona.  Zbog  toga
disecirani, devaskularizovani rub creva koji će se upotrebiti za kreiranje anastamoze ne sme
biti širi od 3 – 5 mm. Nakon samog akta reseciranja kolona sledi poslednji akt kreiranja
anasamoze.

Slika 19. A - Šematski prikaz desne hemikolektomije, B – Prikaz

anastamoze između preostalih delova kolona.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

4.3.Leva hemikolektomija

Leva hemikolektomija uključuje resekciju kolona koji irigira donja količna arterija.

Drugim rečima, ona odstranjuje levu polovinu porečnog kolona, čitav descedentni kolon i
oralni krak sigmoidnog kolona (ograničena leva hemikolektomija) ili čitav sigoidni kolon sa
uspostavljanjem intraperitonealne kolorektalne anastamoze (tipična leva hemikolektomija).
Ograničena   leva   hemikolektomija   prvenstveno   je   indicirana   kod   bolesnika   sa   benignim
lezijama koja traži primenu leve hemikolektomije. kod malignog procesa sme se primeniti
samo   kod   početnih,   malih   lezija   koje   histološki   pokazuju   znakove   zrelog,   dobro
diferenciranog   karcinoma.   U   svim   drugim   slučajevima   karcinoma   levog   kolona   treba
primeniti tipičnu levu hemikolektomiju. Takvom operacijom omogučuje se uklanjanje sve tri
etaže limfnih žlezda sa pripadajućim mezenterijumom.

Ograničena leva hemikolektomija

Operacija započinje mobilizacijom sigmoidnog kolona od parijetalnog peritoneuma

leve ilijakalne jame. Nakon što se sigmoidni kolon nategne prema napred, omogućuje se
presecanje sekundarnih priraslica koje slepljuju mezosigmu za parijetalni peritoneum leve
ilijakalne jame. Pomenute priraslice su avaskularne tako da ih je lako preseći. Kad je izvršena
mobilizacija   mezokolona   sigmoidnog   kolona,   prelazi   se   na   drugi   akt.   On   se   sastoji   u
mobilizaciji descedentnog kolona od zadnje strane trbušnog zida odnosno retroperitoneuma.
Sledeći   akt   je   oslobađanje   leve   fleksure   kolona.   Ona   je   obično   čvrsto   fiksirana
vaskularizovanim frenokoličnim ligamentom i postavljena ispod levog rebarnog luka. Zato
najpre treba osloboditi levi deo poprečnog kolona. Pošto se odredi mesto resekcije poprečnog
kolona   i   resecira   veliki   omentum,   od   mesta   planirane   resekcije   preseče   se   gastrokolični
ligament u smeru leve fleksure kolona.To presecanje vrši se između ligatura. Na taj način se
mobilizira   i   oslobodi   deo   levog   poprečnog   kolona   osim   leve   fleksure.   Sada   je   moguće
obuhvatiti levom šakom mobilizirani i oslobođeni levi deo poprečnog kolona i mobilizirani
deo   descedentnog   kolona.   Opreznim   povlačenjem   oba   kraka   creva   prema   dole   i   napred
moguće   je   dislocirati   levu   fleksuru   kolona   nadole,   olakšati   presecanje   frenokoličnog
ligamenta i osloboditi levu fleksuru kolona. Pri oslobođenju fleksure od donjeg pola slezine
treba imati u vidu činjenicu da je kapsula slezine često srasla sa kratkim splenokoličnim
priraslicama. Nakon oslobađanja čitavog levog kolona sledi presecanje mezosigme od kolena
sigmoidnog kolona u smeru levog ruba završne aorte. Presecanje mezokolona treba vršiti
postupno, između ligatura. Zatim treba nastaviti presecanjem mezokolona levo uz aortu na
gore. Presecanje mezokolona nastavlja se u mezokolon transverzum u smeru mesta njegove
planirane resekcije.

Poslednji akt operacije sastoji se u presecanju zida u području sigme i poprečnog

kolona, i odstranjenju levog kolona, nakon postavljanja crevnih stezaljki.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Nakon izvršene resekcije, pri kojoj treba strogo voditi računa o dobroj vaskularizaciji

resekcionih površina, sledi uspostavljanje anastamoze izmešu oralnog kraja reseciranog
poprečnog kolona i aboralnog kraja resecirane sigme. Anastamoza se po pravilu kreira kao
terminoterminalna i šije u jednom sloju šavovima od spororesorbujućeg materijala (Dexon,
Vicryl 3-0). Nakon završene anastamoze plasira se dren.

Na kraju treba naglasiti da ograničena leva hemikolektomija uključuje odstranjivanje

samo parakoličnih limfnih žlezda intermedijarnih. Zbog toga su vrlo ograničene mogućnosti
njenog radikaliteta, što znatno ograničava mogućnost njene primene u lečenju malignih lezija
levog kolona.

Tipična leva hemikolektomija

Za razliku od ograničene leve hemikolektomije ima najširu primenu u hirurškom

lečenju malignih lezija levog kolona. Najčešće su to karcinomi područja leve fleksure ili
descedentnog dela kolona. Ta operacija omogućava, osim uklanjanja primarne tumorske
lezije, odstranjenje sve tri etaže limfatičke drenaže levog kolona.

Operacija započinja , kadgod je to moguće, primarnom ligaturom i resekcijom donje

mezenterične vene i arterije. U tu svrhu treba vijuge tankog creva potisnuti u desni deo
abdomena   i   zaštititi   ih   vlažnim   kompresama.   Poprečni   kolon   treba   povući   na   van   kroz
operativnu ranu i prebaciti na gore čime se nategne njegov mezokolon. U nastavku treba
crevo ligirati vrpcama oralno i oboralno od tumora i obaviti ga kompresama. takve je ligature
lako   postaviti   u   koliko   je   tumor   lokalizovan   na   mobilnim   delovima   kolona.   Ukoliko   je
lokalizovan   na   njegovim   fiksiranim   delovima   biće   potrebno   najpre   izvršiti   ograničenu
mobilizaciju   dela   kolona   sa   tumorom,   a   zatim   izvršiti   ligiranje.   Najpre   treba   izvršiti
preparaciju, ligiranje i resekciju donje mezenteričke vene. Ona se lako prikaže poprečnom
incizijom peritoneuma uz donji rub pankreasa. Incizija započinje od levog ruba ascedentnog
kraka duodenuma 5-6 cm u levo. U dubini se lako uoči vena koja se uz donji rub pankreasa
ligira   i   resecira.   Sledi   uzdužna   incizija   peritoneuma   ispred   aorte   sve   do   njene
bifurkacije.Nakon   što   se   aorta   oslobodi   periaortalnog   vezivnog   tkiva   u   kojem   se   nalaze
centralni   limfonodi   levog   kolona,   arterija   mezenterika   seligira   i   resecira.   Nakon   što   je
izvršena ligatura i resekcija donje količne arterije, incizija peritoneuma, kojom je oslobođena
aorta, nstavi se nadole ispred promontorija uz desni rub rektuma u smeru karlice, do visine
njenog peritonealnog dna. Zatim se prelazi na oslobađanje i mobilizaciju sigmoideuma i
mezosigme od parijetalnog peritoneuma leve ilijakalne jame. Sada ne analogno desnoj strani
načini   incizija   peritoneuma   uz   levi   rub   intraabdominalnog   dela   rektuma   do   visine
peritonealnog   dna   karlice.   Opreznom   disekcijom   5   cm   iznad   peritonealnog   dna   karlice
ispreparira se intraabdominalni deo rektuma u šitavoj cirkumferenciji, koja je u gotovosti
pokrivena   serozom.   Pri   tome   treba   ligirati   i   resecirati   vaskularnu   peteljku   gornjih
hemoroidalnih žila. U toj se visini postave podržni šavovi na rubove rektuma. Ztim sledi
presecanje   mezosigme.   Presecanje   se   vrši   između   ligatura,   a   nastavlja   se   u   inciziju
koloparijetalnog   peritoneuma   uz   lateralni   rub   descedentnog   kolona.   Sada   je   moguće
osloboditi čitav descedentni kolon sa njegovim mezokolonom od retroperitoneuma sve do
aorte.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Resekcija sigmoidnog kolona

Resekcija sigmoidnog kolona, ako se radi o zahvatu u svrhu lečenja karcinoma sigme,

dolazi u obzir samo kod bolesnika sa dugim sigmom koja dopušta adekvatnu resekciju koja
mora da obuhvati 5-8 cm creva oralno i najmanje 5 cm aboralno od makroskopske granice
tumora. Pri tome treba naglasiti da visina aboralne resekcijske površine sigme zavisi od
integriteta gornje hemoroidalne arterije. Ako je u interesu radikaliteta potrebno žrtvovati
gornju hemoroidalnu arteriju, tada se nanastamoza izmešu reseciranih krajeva creva mora
kreirati u visini rektosigmoidnog prelaza. Takvom niskom resekcijom garantuje se dobra
vaskularizacija aboralne resekcijone površine i sigurno kreiranje anastamoze. U takvim se
slučajevima zapravo radi o visokoj prednjoj resekciji sigme i kreira po terminoterminalnom
tipu pojedinačnim šavom od spororesorbujućeg materijala (Dexon, Vicryl).

Ipak, takva operacija ima vrlo ograničen radikalitet, jer omogućuje odstranjenje samo

prve dve etaže limfnih žlezda.Zbog toga se resekcija sigme, ako se primenjuje u lečenju
karcinoma, mora smatrati po pravilu palijativnom operacijom.

4.4.Hartmann-ova operacija

(segmentalna resekcija sigme i gornjeg rektuma)

Reč je o resekciji sigme i gornjeg rektuma bez uspostavljanja intestinalnog

kontinuiteta. Zbog toga Hartmann-ova operacija traži kreiranje kolostomije po tipu
levostranog terminalnog ilijakalnog anusa.

Slika 22. A- Šematski prikaz resekcije sigmoideuma; B- Prikaz

anastamoze između rektuma i preostalog dela kolona.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Ta je operacija indicirana u bolesnika kad zbog adipoznosti ili drugih razloga nije

moguće nakon izvršene prednje resekcije rektuma kreirati kolorektalnu anastamozu. Takođe
ova operacija je indicirana u bolesnika u opštem teškom stanju , kada kreiranje kolorektalne
anastamoze predstavlja rizik. Osnovno indikacijsko područje za primenu Hartmann-ove
operacije predstavlja akutni perforirajući divertikulitis sigme, perforirajući karcinom sigme i
nekrozirajući volvulus sigme.

Hirurška tehnika

Operativni pristup je isti kao i kod resekcije rektuma. Operacija započinje

mobilizacijom sigme presecanjem priraslica u parakoličnom prostoru između parijetalnog
peritoneuma, mezosigme i eventualno samog creva. Zatim se mezosigma počevši od kolena
sigmoidnog kolona preseče između ligatura, a zatim resecira. Nakon toga se koliko je
potrebno mobilizira rektum u odnosu na presakralnu fasciju. Rektum se resecira 5 cm
aboralno od granice lezije. Oralna granica resekcije nalazi se u području kolena sigme.

Slika 23. A- Resekcija sigmoidnog kolona sa lokalizovanim tumorom;

B- Hartmanova operacija, formiranje kolostome; C- Kolorektalna

anastamoza.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

To se olakšava opreznim povlačenjem kolena sigme prema napred i desno pa je na taj

način moguće preseći sve avaskularne priraslice i mezokolon sigme osloboditi sve do incizije
njegovog radiksa o parijetalni peritoneum. Kad je na taj način sigma potpuno oslobođena i
mobilizirana, sledi presecanje mezosigme i kolena sigme. Presecanje se vrči između ligatura.
Ispred i nešto niže od promontorija nalaze se gornje hemoroidalne žile koje ulaze odnosno
izlaze iz zida dela rektuma. One se prepariraju, ligiraju i između ligatura preseku. Nakon toga
je moguće odvojiti čitav zadnji zid intraperitonealnog dela rektuma od presakralne fascije.
Uvek   treba   računati   na   metastaze   u   intramedijarnim,   paraaortalnim   i   centralnim
limfonoidima. Zbog toga je indicirana limfanedektomija spomenutih grupa limfnih žlezda.
zbog toga je potrebno čitavo tanko crevo potisnuti u desni deo trbuha i zaštititi ga vlažnim
kompresama. Time se omogućava oslobađanje aorte i odstranjivanja periaortralnog vezivnog
tkiva sa limfnim žlezdama incizijom parijetalnog peritoneuma počev od njene bifurkacije do
donje mezenterične arterije. Isto tako treba disekcijom osloboditi koren mezenterične arterije
prema periferiji tako da se prikaže polazište leve količne arterije. Neposredno periferno od
njenog polazišta mezenterička arterija se ligira i između ligatura preseče. U istoj se visini
resecira i donja mezenterična vena. Ovakva centralna ligatura mezenteričkih krvnih žila sa
disekcijom   aorte   osigurava   odstranjenje   intermedijarnih,   paraaortralnih   i   centralnih
limfonoida drenažnog područja gornjeg i srednjeg dela rektma. Ukoliko tumor nije prodreo
kroz   zid   rektuma   nije   poptrebno   insistirati   na   disekciji   aorte   i   centralnoj   ligaturi   donjih
mezenteričnih žila.

Dalji tok operacije zavisi od lokalizacije tumora. Ako je tumor lokalizovan na

intraperitonealnom delu rektuma ili rektosigmoidnom prelazu, a udaljen je 12 ili više cm od
anusa često je moguće izvršiti resekciju rektuma sa naknadnim kreiranjem kolorektalne
anastamoze.

Slika 24. A- Prikaz prednje resekcije rektuma; B- Niska

kolorektalna anastamoza

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

4.6.Abdominoperinealna operacija po Miles-u

Pacijent je postavljen na operacionom stolu u tzv. ginekološkom položaju pri čemu je

glava pacijenta postavljena znatno niže od karlice. Takav položaj osigurava da vijuge tankog
creva spadnu u gornji abdomen čime se olakšava zahvat na rektumu. Pod sakrum se postavi
jastučić čime se karlica uzdigne od podloge stola, a perinealna regija dođe na sam rub stola.
Na taj način je izvođenje perinealnog akta operacije olakšano. Preoperativno treba uvesti
trajni kateter, a kod muškaraca se penis i skrotum fiksiraju flasterom za kožu desne
ingvinalne regije kako ne bi smetali prilikom izvođenja perinealnog akta operacije.

Hirurška tehnika

Za operativni pristup najčešće se primenjuje donja medijalna laparatomija koja se

levo uz pupak proširi na gore. Najpre treba izvršiti tačnu eksploraciju. Utvrditi položaj lezije,
njen odnos sa okolinom i utvrditi prisustvo eventualnih metastaza.

Nakon što je eksploracijom utvrđeno da nema prepreka izvođenju

abdominoperinealne operacije, vijuge tankog creva se potisnu u desni gornji deo trbuha i
zaštite vlažnom kompresom. Nakon što se izvrši identifikacija donje mezenterične arterije i
vene, iste se ligiraju i reseciraju. Najbolje je taj postupak izvesti na mezenteričnoj arteriji
distalno od polazišta leve količne arterije. Na taj način je maksimalno očuvana irigacija
descedentnog kolona i oralnog kraka sigme. Time je omogućena široka ekscizija
pripadajućeg mezenterija silaznog kolona i sigme sa odstranjenjem limfnih žlezda oko korena
donjih mezenteričnih žila i duž aorte. U nastavku treba u visini promontorija i ispred njega
ligirati i preseći gornju hemoroidalnu arteriju i venu.

Zatim treba izvršiti disekciju rektuma, pri čemu treba upozorizi na tri važna momenta.

Prvo, preparirajući bočne zidove ekstraperitonealnog dela rektuma treba uvek identifikovati
oba uretera koji u tom delu prolaze lateralno od rektuma. To je potrebno kako bi se izbeglo
njihovo oštećenje prilikom operacije. Drugo, oslobođenje rektuma od presakralne fascije
uspeva lako, jer je zadnji zid rektuma povezan sa presakralnom fascijom avaskularnim retkim
vezivnim tkivom. Ipak pri tome treba izbeći leziju presakralnih vena, jer se krvarenje iz njih
tehko kontroliše. Treće, disekciju rektuma treba vršiti neposredno uz njegov zid. Ako se taj
momenat ne poštuje uslediće povreda erigentnih živaca sa poremećajem seksualne funkcije.
Disekciju rektuma treba provesti duboko u kralicu spreda do apeksa prostate (kod žena do
zadnjeg foringsa vagine). Pozadi disekcija rektuma mora biti izvršena do visine vrha
kokcigealne kosti. Nakon što je završena disekcija rektuma abdominalnim putem, rektum se
resecira u visini rektosigmoidnog prelaza. Lumen presečenog aboralnog dela se slepo zatvori
drugim pojedinačnim šavom na čije krajeve se zaveže tampon od gaze. Zatim se resecira i
slepo ušiveni krajretuma zajedno sa tamponom u retrorektalni prostor.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Ako se jave znaci infekcije perinealne rane, potrebno je ranu odmah široko otvoriti,

drenirati i ostaviti da zaraste. Ako je operater iz već navedenih razloga bio prisiljen da
perinealnu ranu tamponira, tada tampon treba odstraniti 3-4 dana nakon operacije, i to
najbolje u kratkotrajnoj opštoj anesteziji.

Nakon završenog preinealnog akta sledi izvođenje terminalne levostrane ilijakalne

kolostomije. Mesto kolostomije treba uvek utvrditi preoperativno imajući u vidu anatomiju
trbuha. Pacijenta treba gledati u ležećem, sedećem i uspravnom položaju i obeležiti
najprikladnije mesto za kreaciju kolostomije. Treba izbegavati njeno formiranje u dubini
nabora trbušnog zida. Takođe treba izbegavati njen previsoki ili preniski prelateralni položaj.
Optimalan je onaj koji se nalazi u području levog mišiće rektusa, na granici srednje i leve
inerspinatne linije.

4.7.Intestinalne stome

Intestinalna stoma je otvor na crevu koji se izvodi na površinu abdominalnog zida.

Ona može biti privremena ili stalna. Ezofagostomija, gastrostomija, jejunostomija i
cekostomija su obično privremene, ali ileostomija, kolostomija i neke stome na urinarnom
traktu često ostaju kao stalne. Ilieostomija i kolostomija su svakako najčešće vrste stoma.

Enterostomije neguje obično sestra koja je specijalno izvežbana i školovana za takvu

vrstu nege. Mnogi terapeuti i sami imaju stomu. Enterostomni terapeut se brine za sledeće
usluge:   (1)   preoperativnu   obuku   i   savetovanje   bolesnika   i   porodice;   (2)   neposrednu
postoperativnu   negu   stome;   (3)   vežbanje   pacijenta   u   korišćenju   opreme   i   nadgledanje
samopomoći;   (4)   permanentno   podešavanje   pribora   za   negu;   (5)   savetuje   iz   dana   u   dan
bolesnike koji žive sa stomom; (6) postupak oko nege kože, kontrole neugodnih mirisa i
drugih   problema;   (7)   prepoznavanje  većih   problema  u   vezi   sa   stomom;   i   (8)   dugotrajnu
emocionalnu, moralnu i fizičku potporu.

Slika 26. Formiranje terminalne levostrane ilijakalne kolostomije

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Ileostomija

Stalna ileostomija se obično radi posle proktokolektomije zbog ulceroznog kolitisa.

Bolesnici sa Crohn-ovom bolešću, familijarnom polipozom i drugim stanjima može takođe
biti potrebna ileostomija. Preko ileostomije se neprekidno izbacuju male količine tečnog
sadržaja. Pribor za negu se mora nositi sa sobom čitavo vreme.

Optimalno mesto za ileostomu je desni donji kvadrant. Ileum se provlači kroz

muskulus rektus abdominis, evertira se i mukoza ušije za kožu. Privremena oprema se sastoji
iz plastične kese pričvršćene za gumeni obruč, koji se stavlja na stomu. Gumeni obruč koji
čvrsto prianja štiti kožu od iritacije. Moderna oprema leži u ravni abdomena, prijanja za kožu
bez spojnica, neupadljiva je i štiti od neugodnih mirisa. Menja se u većini slučajeva svakih 3-
5 dana. Prazni se u intervalima u toku jednog dana kroz otvor na dugmetu kese.

Komplikacije

Disfunkcija ileostome –

Profuzno vodeno pražnjenje iz ileostome praćeno grčevitim

abdominalnim bolovima je posledica parcijalne opstrukcije ileuma. Ovaj sindrom se javlja u
ranom postoperativnom toku zbog serozitisa na površini eksterioriziranog ileuma. Rana
postoperativna disfunkcija se leči infuzijama tečnosti i elektrolita, a nežno ubacivanje
katetera u ileostomu olakšava izlaženje sadržaja iz creva.

Intestinalna opstrukcija –

Uzroci postrukcije creva mogu biti zbog adhezivnih brida,

volvolusa ili paraileostomne hernijacije.

Stenoza -

Kružna ožiljna formacija na koži ili potkožnom nivou je uobičajena

komplikacija ileostome. Lečenje se sastoji iz malih lokalnih plastičnih postupaka.

Slika 27. Ileostomija posle kolektomije. A - Abdominalna incizija za kolektomiju prikazana je

isprekidanom linijom, a mesto za ileostomiju pomoću crne tačke. B – ileum se izvlači kroz

abdominalni zid. C i D – ileostomija se evertira i njene ivice ušivaju za ivicu operativne rane.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

5.Instrumenti u hirurgiji

debelog creva

Za operacije debelog creva od instrumenata su nam potrebna i opšti i specijalni

instrumenti.

Opšti instrumenti:

3 rajtangle

3 jaka peana

3 fina peana ili 3 moskita

6 bathaus kleme (kandžice)

1 zidna kuka

1 Farabef kuka

2 oštre kuke

2 velika instrumenta za velike štilove

2 mala instrumenta za male štilove

2 iglodržača

2 skalpelodržača (običan i kopljasti skalpel)

patene

makaze za prepariranje

makaze za konac

kutija za konce

4 anatomske pincete

2 hirurške pincete

gaze

tupferi

Specijalni instrumenti:

dugački jaki peani

dugačke rajtangle

aspirator

automatski ekarter

puno trbušnih kompresa

dosta zagrejanog fiziološkog rastvora

dugački nastavak za EKT (za elektrokoagulacioni nož)

buldog za zaustavljanje krvavljenja

dugačak iglodržač

duge anatomske pincete

2 prava peana

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

prave makaze

irigator

G-kleme

spekulum

stapleri (cirkularni i linearni, cirkularni br. 33 za jednokratnu upotrebu, linearni br
30, 45 i 55)

Konci:

za podvezivanje krvnih sudova se koristi lanligatura ili VICRYL 2/0 ili 3/0

za šivenje anastamoze i kolostome se koristi VICRYL 2/0 i 3/0

za šivenje drena se koristi SILK 0, 1 ili 2

za zatvaranje fascije koristi se VICRYL 0, 1, 2 ili PROLEN 1

za kožu SILK 2/0 ili 3/0

Slika 28. Instrumenti u hirurgiji debelog creva. A – opšti i specijalni instrumenti. B – linearni

stapleri. C – cirkularni stapleri

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

7.Opšti principi postoperativne

zdravstvene nege

Postoperativna nega teških bolesnika posle velikih hiruških zahvata obično prolazi

kroz nekoliko dobro definisanih faza. Lečenje ovih bolesnika je utoliko bolje ukoliko za to
postoje uslovi i optimalne mogućnosti za njihovu negu. Faze progresivne nege i optimalnih
mogućnosti za njihovo ostvarenje su prikazane u tabeli broj 1.

Faze

Optimalne mogućnosti

Postanestetička opservacija

Soba za oporavak (Recovery
Room)

Intenzivna nega

Odeljenje intenzivne nege

Intermedijarna nega

Nega na hirurškom odeljenju

Konvalescentna nega

Kućna ili produžena nega

Za vreme postanestetičke opservacije i intenzivne nege, pažnja se specifično

usmerava na prevenciju, rano otkrivanje i brzo lečenje teških i po život opasnih komplikacija
koje mogu nastati nekoliko časova ili dan posle operacije. Takve komplikacije su uglavnom
odgovorne za morbiditet i mortalitet u postoperativnom periodu.

Bolesnike operisane pod opštom anestezijom treba opservirati u sobi za oporavak sve

dok se njihova svest i vitalni znaci ne stabilizuju. Posle oporavka od opšte anestezije,
bolesnici bez komplikacija, koji do nekle mogu da vode računa sami o sebi, mogu se negovati
na hirurškim odeljenjima. Međutim, bolesnici sa velikim rizikom ili sa velikim hirurškim
zahvatima zahtevaju pažljivu opservaciju i poseban tretman u postoperativnom periodu. Ovaj
nivo nege može se postići i na hirurškom odeljenju uz pomoć specijalno obučenih sestara i
službe za održanje vitalnih funkcija.

Postoperativno lečenje kod operacija kolona i rektuma

Nakon resekcionih operacija pacijent tokom prvih 5 dana prima antibiotike širokog

spektra uz metronidazol. Poželjna je preoperativna antibiotska profilaksa.

Budući da pacijenti, posebno nakon niske resekcije rektuma, pokazuju često smetnje

mikacije u neposrednom postoperativnom toku, potrebna je aplikacija katetera (zatvoreni

Tabela 1.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

sistem) koji se uvodi neposredno pre operacije, a skoda nakon 5-6 dana nakon operacije.
Stimuliranje stolice ne sme se sprovoditi klizmom zbog opasnosti popuštanja šavne linije.
Zbog toga je bolje davati blage laksative. Od prvog postoperativnog dana potrebna je
mobilizacija pacijenta u krevetu, a od trećeg ustajanje iz kreveta. Kod pacijenata u kojih
bolest pokazuje B i C stadijum indicirano je u nastavku onkološko lečenje.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

1/1/2006

1/1/2007

1/1/2008

1/1/2009

1/1/2010

Ukupan br. operacija na debelom crevu za

period od 2006. do 2010. godine

Ukupan br. operacija na debelom

crevu za period od 2006. do 2010.

godine

Grafikon 2. Grafički prikaz broja operacija debelog creva urađenih za period od 01.01.2006. do 01.01.2010.

godine u Paraćinskom Zdravstvenom Centru - odeljenju opšte hirurgije.

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva

Diplomski rad

Zaključak

Operativne tehnike u hirurgiji debelog creva su zapravo skup

određenoih operativnih metoda koje se primenjuju u cilju normalnog
uspostavljanja kontinuiteta creva i normalne funkcije creva narušene nekom
od mnogobrojnih bolesti koje mogu, ako se ne leče na vreme imati smrtni
ishod.

Mnoge resekcione operativne metode u hirurgiji kolona i rektuma

obuhvataju prvenstveno odkalnjanje obolelih delova ili potpunog odklanjanja
bilo kolona ili rektuma u zavisnosti od oboljenja.

Prognoza bolesnika nakon operacija na debelom crevu zavisi od

vremena otkrivanja bolesti bilo malignog ili benignog, ili pak nekog težeg
oblika zapaljenskog procesa. Statistički bolju prognozu imaju oboljenja koja
su loklalizovana na ascendentnom delu kolona zbog povoljnije limfne i krvne
drenaže.

Operativni zahvati, obično, se rešavaju u jednom aktu, osim u

slučajevima   akutne   intestinalne   opstrukcije,   kada   se   u   prvom   aktu   uradi
kolostomija,   a   definitivno   zbrinjavanje   (resekcija)   u   drugom   aktu   nakon
oporavka pacijenta. Ukoliko, se radi o nekom obliku tumora može se desiti da
se tumorska masa široko infiltrira na okolne organe, i da udaljene metastaze.
U   takvim   slučajevima   obično   se   čini   palijativni   operativni   zahvat   u   cilju
uspostavljanja ili održavanja intestinalng kontinuiteta i izbegnu komplikacije
tipa opstrukcije, perforacije i krvarenja.

Ova grana operativnih tehnika se svakako najčešće susreće u današnje

vreme sa velikim brojem obolelih od karcinoma kolona i rektum, pa se s'tim
svakako treba pratiti korak savremene medicine radi što uspešnijeg lečenja i
izlečenja bolesnika, kao i dijagnostikovanja i ranijeg otkrivanja bolesti.

Broj obolelih od karcinoma debelog creva je u porastu i mortalitet je

visok. U cilju prevencije treba identifikovati faktore rizika i primeniti aktivniju
zdravstenu politiku koja teži uklanjanju tih činilaca. Dalje, treba raditi na
razvijanju motivacije pacijenta da se podvrgnu skrining metodama u
asimptomatskoj fazi bolesti, kao i na razvoju što neinvazivnijih metoda ranog
otkrivanja karcinoma kolona. Naravno, neophodna je stalna edukacija
zdravstvenih radnika i usavršavanje zdravstvene službe.